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F I B R O B R O N C O S C O P I AP E D I Á T R I C A

Monog FBC 2-128p 9/2/04 16:22 Página 01


Universidad de Málaga. Servicio de Pediatría.

Hospital Universitario Carlos Haya (Materno-Infantil). Málaga.

DirectoresDr. Javier Pérez FríasDra. Estela Pérez RuizDra. Ana Cordón Martínez

F I B R O B R O N C O S C O P I AP E D I Á T R I C A


Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© 2004 ErgonC/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 84-8473-235-5Depósito Legal: M-2933-2004


ÍNDICE

1 Broncoscopia. Del clasicismo al siglo XXI. Una historiade la fibrobroncoscopia pediátricaJ. Pérez Frías, E. Pérez Ruiz, A. Cordón Martínez, C. Serrano

7 Sala de endoscopia pediátricaJ. Pérez Frías, E. Pérez Ruiz, A. Cordón Martínez, C. Serrano

11 Indicaciones y contraindicacionesA. Cordón Martínez, E. Pérez Ruiz, J. Pérez Frías

19 Broncoscopios flexibles pediátricos y accesoriosJ. Sirvent Gómez

27 Sedación en fibrobroncoscopia pediátricaA. Valdivielso Serna, J.R. Villa Asensi

35 Manejo y complicaciones del fibrobroncoscopioO. Asensio de la Cruz

43 Anatomía y patología de la via aérea superiorM.I. Barrio Gómez de Agüero

53 Vía aérea inferior. Anatomía aplicada y hallazgos patológicosen el niñoE. Pérez Ruiz, A. Cordón Martínez, C. Serrano, J. Pérez Frías

67 Lavado broncoalveolar en la infanciaA. Escribano Montaner


81 Biopsia bronquial y transbronquialA. Moreno Galdó, S. Liñán Cortés, S. Gartner, N. Cobos Barroso

91 Mantenimiento y cuidados del fibrobroncoscopioA. Andrés Martín

111 Cirugía toracoscópica en niñosM.D. Argos Rodríguez, A. Ruiz Orpez, A. Unda Freire


Dr. Anselmo Andrés MartínUnidad de Neumología Pediátrica. Serviciode Pediatría. Hospital Universitario de Valme.Sevilla

Dra. Mª Dolores Argos RodríguezUnidad de Endocirguía. Unidad Clínicade Cirugía Pediátrica. Hospital UniversitarioMaterno-Infantil. Málaga

Dr. Óscar Asensio de la CruzUnidad de Neumología Infantil. Hospitalde Sabadell. Barcelona

Dra. Mª Isabel Barrio Gómez de AgüeroUnidad de Neumología. Hospital InfantilLa Paz. Madrid

Dra. Ana Cordón MartínezUnidad de Neumología Infantil. HospitalRegional Universitario Carlos Haya.Materno-Infantil. Universidad de Málaga

Dr. Nicolás Cobos BarrosoUnidad de Neumología Pediátrica y FibrosisQuística. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

Dra. Amparo Escribano MontanerUnidad de Neumología Infantil. HospitalClínico Universitario. Universidadde Valencia. Valencia

Dra. Silvia GartnerUnidad de Neumología Pediátrica y FibrosisQuística. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

Dr. Santos Liñán CortésUnidad de Neumología Pediátrica y FibrosisQuística. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

Dr. Antonio Moreno GaldóUnidad de Neumología Pediátrica y FibrosisQuística. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

Dr. Javier Pérez FríasUnidad de Neumología Infantil. HospitalRegional Universitario Carlos Haya.Materno-Infantil. Universidad de Málaga

Dra. Estela Pérez RuizUnidad de Neumología Infantil. HospitalRegional Universitario Carlos Haya.Materno-Infantil. Universidad de Málaga

Dr. Antonio Ruiz OrpezUnidad de Endocirguía. Unidad Clínicade Cirugía Pediátrica. Hospital UniversitarioMaterno-Infantil. Malaga

Dra. Carmen SerranoUnidad de Neumología Infantil. HospitalRegional Universitario Carlos Haya.Materno-Infantil. Universidad de Málaga

AUTORES


Josep Sirvent GómezUnidad de Neumología y Alergia Pediátrica.Hospital Materno-Infantil. ComplexoHospitalario “Juan Canalejo”. A Coruña

Dr. Alejandro Unda FreireUnidad de Endocirguía. Unidad Clínicade Cirugía Pediátrica. Hospital UniversitarioMaterno-Infantil. Málaga

Dr. Alberto Valdivielso SernaUnidad de Tratamiento del Dolor. Serviciode Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospitaldel Niño Jesús. Madrid

Dr. José Ramón Villa AsensiSección de Neumología Pediátrica. Hospitaldel Niño Jesús. Madrid


INTRODUCCIÓNLa broncoscopia es el procedimiento invasi-

vo más habitual en la práctica neumológica. Am-bas, la broncoscopia rígida y la flexible, son pro-cedimientos diagnósticos y terapéuticos ruti-narios en los adultos, si bien, hasta el momentoactual y por diversas cuestiones que comenta-remos más adelante, no lo son tanto en la neu-mología infantil. Sus indicaciones incluyen ennuestro campo la ayuda diagnóstica para múlti-ples procesos, entre los que destacan infeccio-nes, enfermedades pulmonares difusas y mal-formaciones de la vía aérea. No tan comunes,pero de gran importancia son las aplicacionesterapéuticas del láser, stens y dilataciones bron-quiales para solventar obstrucciones de la víaaérea causadas por anomalías o procesos de di-ferentes características, congénitos, inflamato-rios, infecciosos o, raramente en la infancia, ne-oplásicos(1).

No cabe la menor duda de que la fibro-broncoscopia (FBC) pediátrica es un procedi-miento diagnóstico e intervencionista seguro yeficaz, aun en recién nacidos y prematuros(2).Cada vez más, como consta en las publicacio-nes que aparecen día a día(3), los pediatras son-deamos nuevas aplicaciones, perfilándose po-sibles indicaciones y nuevas recomendacionespara el futuro.

La técnica y sus aplicaciones clínicas tienensus orígenes en 1897, cuando Gustav Kilian em-pleó un endoscopio digestivo rígido para ex-plorar las vías aéreas. Chevalier Jackson perfec-cionó el instrumental hasta conseguir el bron-

coscopio rígido, que fue el único tipo de ins-trumento disponible para la evaluación de la víaaérea hasta la década de los setenta (1970), cuan-do Shigeto Ikeda desarrolló el broncoscopio fle-xible de fibra óptica (FB).

El fibrobroncoscopio ha sido empleado confines clínicos y de investigación en enferme-dades pulmonares pediátricas desde hace 25años. Su empleo en la práctica clínica no só-lo ha mejorado nuestro conocimiento y mane-jo de gran variedad de procesos pulmonaresy de la vía aérea del niño, sino que el estudiodel material del lavado broncoalveolar (LBA) ylas biopsias obtenidas por fibrobroncoscopiahan contribuido enormemente al conocimien-to de los fenómenos inflamatorios e infeccio-sos pulmonares infantiles. Las mejoras y des-arrollo de nuevos fibrobroncoscopios, en eladiestramiento de fibrobroncoscopistas, en lapreparación del paciente y la sedoanalgesia,en la monitorización, en el perfeccionamien-to de las técnicas endoscópicas y de las téc-nicas diagnósticas complementarias mínima-mente invasivas y no invasivas, marcan la con-tinua redefinición y desarrollo de las aplica-ciones en la práctica clínica e investigación pe-diátrica del fibrobroncoscopio(4).

Uno de los padres de la broncoscopia pe-diátrica fue, y es, Robert E. Wood(5); quien es-tableció –1980s– que la broncoscopia flexible,con la debida atención a las características pro-pias del paciente pediátrico y contando con losinstrumentos apropiados, era un procedimientoseguro y útil en el campo de la neumología in-

BRONCOSCOPIA. DEL CLASICISMO AL SIGLOXXI. UNA HISTORIA DE LAFIBROBRONCOSCOPIA PEDIÁTRICA

Javier Pérez Frías, Estela Pérez Ruiz, Ana Cordón Martínez,Carmen Serrano

Sección de Neumología Infantil. Hospital Materno-Infantil. Universidad de Málaga.


fantil. En su primera serie publicada con mil pro-cedimientos se objetivaron hallazgos endoscó-picos que justificaron la indicación primaria enel 76% de los casos. La broncoscopia obtuvomayor rendimiento diagnóstico en la evaluaciónde pacientes que presentaban estridor, atelecta-sias, sibilancias persistentes, o sospecha de cuer-po extraño, y también en los pacientes tra-queotomizados. Desde entonces y cada vez más,el amplio campo de aplicaciones y las relativa-mente escasas complicaciones, sustentan el em-pleo del fibrobroncoscopio en la evaluacióndiagnóstica de lactantes y niños afectos por unaamplia variedad de problemas pulmonares(6).

A finales de la década de los 90 un estudiocolaborativo de la ERS(7) indicaba que la bron-coscopia en niños era un procedimiento bienarraigado en varios centros europeos, mientrasque en otros estaban iniciándose en el empleoe esta técnica. Cincuenta y un centros partici-paron en el estudio. Las controversias fuerontambién variadas, principalmente sobre los re-gímenes de sedación, controversias que aún con-tinúan en las más recientes revisiones del mis-mo grupo(8). Otras conclusiones de ambos artí-culos fueron que el LBA diagnóstico o la ex-tracción de impactos mucosos y cuerpos extra-ños, para la mayoría de los autores, deberían re-alizarse con un control óptimo de la vía aéreabajo anestesia general; si bien hay que consi-derar el empleo de la máscara laríngea como se-guro y cómodo para el paciente y podría ser em-pleado como una alternativa a la intubación en-dotraqueal en dichos casos(9).

Material en la FBC pediátricaActualmente disponemos de una amplia va-

riedad de instrumentos auxiliares para llevar acabo diferentes procedimientos diagnósticos yterapéuticos a través del fibrobroncoscopio.

Si bien la broncoscopia flexible tiene un pa-pel relevante en la patología respiratoria del ni-ño, se encuentra técnicamente limitada; porejemplo, la ausencia o el pequeño diámetro delcanal de succión en los fibrobroncoscopios ul-trafinos comercializados, ha limitado su empleoen neonatos y lactantes. Disponemos de variosmodelos ultrafinos (1,8; 2,3 y 2,7 mm de diá-

metro externo); estos instrumentos facilitan eva-luaciones y procedimientos que eran difíciles,si no imposibles, de realizar con los fibrobron-coscopios previos; entre las más recientes in-dicaciones se incluyen la intubación endoscó-pica nasotraqueal con tubos endotraqueales detan sólo 3,0 mm (DI), la inspección de los seg-mentos de los lóbulos superiores en niños conpesos inferiores a 2,5 kg, y la evaluación de lasvías aéreas inferiores a través de tubos endo-traqueales de 2,5 mm (DI) o de cánulas de tra-queotomía de escaso diámetro ( 3,1 mm DI).Como se indicó en párrafos anteriores, pese aque algunos de estos instrumentos no poseencanal de succión, por lo que no permiten la as-piración de las secreciones o la obtención demuestras, son de gran utilidad en el manejo clí-nico, muy especialmente en las unidades decuidados intensivos, de lactantes y niños pe-queños en situaciones críticas(10). Nuevos fi-brobroncoscopios ultrafinos con canal de suc-ción permiten ya la obtención de LBA en las ví-as aéreas de los neonatos y prematuros de me-nos de 1.000 g de peso(11).

El fibrobroncoscopio, en las unidades de adul-tos, está dejando paso gradualmente al video-broncoscopio; básicamente este instrumento esun broncoscopio flexible equipado en su extre-me distal con un sistema electrónico de vídeo(videochip). Las imágenes son capturadas digi-talmente y transmitidas, sin necesidad de fibraóptica, a un procesador de vídeo para visuali-zarse en un monitor. La ventaja radica en dispo-ner de canales de trabajo de mayor diámetro sise requiere, en la mejor calidad de las imágenesy el que puedan ser vistas simultáneamente porvarios espectadores, lo que supone una estupendaherramienta con fines docentes y que, además,pueden ser almacenadas en múltiples soportesdigitales. Las desventajas incluyen el alto costedel videobroncoscopio, el añadido del equipovideograbador y del computador necesario parasu optimización, además de la escasez o ausen-cia de modelos pediátricos disponibles y la ne-cesidad de más espacio para las exploraciones yalmacenamiento del equipo.

En las unidades infantiles, obligatoriamen-te con menos procedimientos y disponibilida-

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des presupuestarias, hasta que estos proble-mas técnicos y económicos se resuelvan los fi-brobroncoscopios tradicionales continúan sien-do de inestimable valor para la visualizaciónde la vía aérea del niño, bien bajo visión di-recta o con la ayuda de cámaras acopladas asu cabeza.

Diagnóstico y terapéutica fibrobroncoscópicaen el niño

La fibrobroncoscopia con fines diagnósticosen enfermedades respiratorias pediátricas se re-aliza cada vez en más servicios hospitalarios denuestro país, y los avances técnicos han permi-tido también la realización de broncoscopiascon fines terapéuticos y la investigación de nue-vas aplicaciones.

Indicaciones con beneficio clínico docu-mentado incluyen la investigación endoscópicaen casos de obstrucción progresiva o inexplica-ble de la vía aérea, congénita o adquirida; in-fecciones pulmonares en pacientes inmunode-ficientes, que no responden al tratamiento anti-biótico empírico pueden intentar ser diagnosti-cados etiológicamente con la ayuda del bron-coscopio y la realización del lavado broncoal-veolar (LBA), si bien estas mismas técnicas noparecen aportar la misma fiabilidad para el ma-nejo de la tos crónica, sibilancias y casos se-leccionados de asma o fibrosis quística, paralo cual una recomendación formal requiere másestudios.

La utilidad de la biopsia transbronquial es-tá documentada en los trasplantes pulmonarespediátricos, pero su papel en el diagnóstico dela patología pulmonar intersticial crónica en ni-ños permanece aún sin determinar.

Para ciertas indicaciones en niños se puedeprecisar el endoscopio rígido, y el broncosco-pista pediátrico debería ser entrenado para suempleo. Es una de nuestras asignaturas pen-dientes.

Las complicaciones de las broncoscopias pe-diátricas son poco frecuentes, pero, aparte decasos de desaturación transitoria y en general le-ves, se han descrito cuadros graves por infec-ciones nosocomiales o reacciones a anestésicostópicos. En cualquier caso los beneficios pare-

cen superar claramente a los riesgos, si bien lavariabilidad de los hallazgos entre observado-res, y la ausencia de un proceder común hacennecesaria una revaluación a medio plazo, cuan-do la broncoscopia infantil deje de ser un pro-cedimiento restringido a las grandes unidadesde neumología pediátrica(12).

Como acabamos de exponer, la exploraciónbroncoscópica de rutina para detectar anorma-lidades endobronquiales, el LBA para la identi-ficación de infecciones y de ciertas enferme-dades no infecciosas, y el uso del broncoscopioen el lavado y biopsia de lesiones visibles enla vía aérea y lesiones pulmonares parenqui-matosas no visibles broncoscópicamente, sonprácticas habituales, tanto en niños, como enadultos. No obstante, existen procedimientosendoscópicos considerablemente menos exten-didos y, desde luego, no realizados rutinaria-mente por los endoscopistas pediátricos; la si-guiente exposición tiene que ver con la posi-ble aplicación, o no, de algunos de ellos en elcampo de la pediatría.

Aspiración broncoscópica con aguja. Unavariedad de tests para el estadiaje de las neo-plasias broncopulmonares incluye mediastinos-copia, toracoscopia, (cirugía toracoscópica vi-deoasistida), aspiración con aguja transbron-quial, aspiración con aguja transtorácica y usode ultrasonidos por vía endoscópica para guiarla aspiración con aguja fina. Cada uno de es-tos procedimientos requiere una habilidad es-pecífica, tienen riesgos particulares y conside-raciones técnicas que los hacen más o menosadecuados para masas en localizaciones de-terminadas(13). En pediatría estos procedimien-tos son casi anecdóticos, dada la rareza de lasneoplasias pulmonares en la infancia y sólo serecogen casos pediátricos incluidos en series depacientes adultos.

La aspiración broncoscópica con aguja enadenopatías o lesiones localizadas paratra-queales, subcarinales y en áreas perihiliares, es,como queda dicho, de utilidad en el diagnósti-co y estadiaje de neoplasias torácicas en adul-tos. La técnica también puede ser aplicada enniños y lo es para el diagnóstico de lesiones en-dobronquiales submucosas y nódulos o masas

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periféricas. La punción broncoscópica se ha usa-do para drenar quistes broncogénicos y me-diastínicos localizados adyacentes a la vía aé-rea principal, o más frecuente, para monitorizarendoscópicamente la vía aérea durante la anes-tesia, para la escisión y extirpación quirúrgica(14).Las complicaciones son raras e incluyen neu-motórax y hemomediastino. Más comúnmente,el paso inadvertido de la aguja a través de la pa-red del canal de trabajo del pequeño broncos-copio flexible, conlleva daños importantes y cos-tosas reparaciones en el mismo.

Fluorescencia broncoscópica. Es una técni-ca que detecta cambios neoplásicos precozmentepor la diferenciación en la autofluorescencia dela mucosa normal y anormal. La mucosa quecontiene células malignas produce una dismi-nución de autofluorescencia. Los cambios mu-cosos observados de rutina (luz blanca) puedenser comparados con aquéllos observados utili-zando fuentes de luz verde que resalta la auto-fluorescencia. Por la misma razón que el apar-tado anterior tiene, por ahora, escasa utilidad enniños.

Ultrasonografía broncoscópica. La aplica-ción clínica del examen por ultrasonido endos-cópico del árbol traqueobronquial continúa enperíodo de investigación. La mayor ventaja deésta técnica es la posibilidad de visualizar porultrasonidos las estructuras que rodean la vía aé-rea y que no pueden verse a través del bron-coscopio. Estudios preliminares han mostradosu capacidad de identificar estructuras medias-tínicas, incluyendo nódulos linfáticos, grandesvasos y esófago.

Broncoscopia virtual. No implica al fibro-broncoscopio ni la inserción de instrumentos enla vía aérea. Las imágenes, similares a las ob-tenidas con el verdadero broncoscopio, son cre-adas de datos digitalizados obtenidos de la TACtorácica. Obviamente la principal ventaja delbroncoscopio virtual es la posibilidad de visua-lizar la anatomía endobronquial sin realizar labroncoscopia. Aparte de la información obteni-da de la broncoscopia virtual, se requerirá la re-alización de una broncoscopia convencional yotros procedimientos asociados a ella, para ob-tener muestras de tejido para el diagnóstico his-

tológico, por ejemplo. Por ahora la broncosco-pia virtual continúa siendo una herramienta deinvestigación en manos del radiólogo, aunquepuede ser de especial interés en niños muy pe-queños.

Broncoscopia terapéutica. La broncoscopiaterapéutica se utiliza comúnmente para extraercuerpos extraños retenidos, secreciones respi-ratorias, tapones mucosos, y coágulos sanguí-neos de la vía aérea. Lo habitual, como en eladulto, es la realización conjunta con la diag-nóstica, aunque, dadas las especiales caracte-rísticas del niño y la necesidad de realizar losprocedimientos terapéuticos casi siempre bajoanestesia general, no es raro realizar un primerprocedimiento diagnóstico bajo sedoanalgesiaprevio al terapéutico.

Broncoscopia láser. El tratamiento bron-coscópico de neoplasias malignas de la vía aé-rea se considera en aquellos pacientes con le-siones no resecables quirúrgicamente. La ma-yoría de los tratamientos con láser utilizan elláser Nd-YAG. En adultos la terapia láser pue-de aplicarse para tratar tumores benignos y ma-lignos que obstruyen la vía aérea principal.La técnica láser también ayuda en la inserciónde stents en la vía aérea. Tanto el broncosco-pio rígido como el flexible pueden servir paraaplicarlo, aunque el primero lo ha logrado másrápidamente.

En los niños la cirugía láser por endoscopiapuede realizarse de forma segura y eficaz(15). Elláser de CO2 se ha utilizado para el tratamientode patología traqueobronquial y han sido tra-tados con éxito mediante láser cuatro tipos dis-tintos de patologías: casos seleccionados de es-tenosis traqueobronquial secundaria a traumay/o ventilación mecánica neonatal, granulomastraqueobronquiales postraumáticos (debido acuerpos extraños o traqueotomías), granulomasde origen infeccioso (tuberculosis), y raros ca-sos de tumores traqueobronquiales(16).

Dilatación de estenosis de la vía aérea. Elbroncoscopio rígido por sí mismo puede usarsecomo instrumento para dilatar las estenosis be-nignas o malignas de la vía aérea. La dilatacióncon balón a través del broncoscopio rígido o fle-xible es mejor en estenosis de escasa longitud

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Todos los tipos de procedimientos de dilataciónson efectivos si la causa de la estenosis son mem-branas o pseudomembranas de corta longitud,pero las constricciones transmurales o de seg-mentos largos requieren tratamiento quirúrgi-co o la colocación de un sistema dilatador per-manente (stent).

Prótesis de la vía aérea (stents). Los stents dela vía aérea hechos de metal, silicona, u otrosmateriales están disponibles en varias formas ytamaños, pueden colocarse en la vía aérea obs-truida para proporcionar alivio de los síntomasocasionados por alteraciones benignas o malig-nas. Son más efectivos en los pacientes con pro-blemas de tráquea o bronquios principales, queen aquéllos con afectación de bronquios loba-res o distales.

El broncoscopio rígido es indispensable pa-ra la inserción, manipulación y recambios de losstents de silicona; los metálicos se pueden in-sertar con la ayuda del broncoscopio flexible.Las complicaciones del stent de silicona inclu-yen migración e inclusión de mucosa dentro dela luz del stent. Los metálicos parecen estimu-lar el crecimiento de tejido de granulación, loque los hace difícil de retirar o reemplazar. Eluso de stent en niños es poco común, refleján-dose en las pocas series de pacientes recogi-das en la literatura. Los stents expandibles me-tálicos son efectivos en aliviar traqueomalaciasy broncomalacias en pacientes seleccionados.Sólo en aquellos pacientes en los que la terapiaconvencional ha fracasado debería considerar-se la colocación de un stent(17) ya que el uso destents traqueales en pacientes pediátricos no es-ta carente de riesgos(18).

Extracción de cuerpos extraños traqueo-bronquiales. Algunos estudios insisten en el he-cho de que la broncoscopia rígida es ideal pa-ra la extracción de cuerpos extraños aspirados,especialmente en pacientes pediátricos(19). Ar-tículos recientes concluyen que la extracciónmediante broncoscopio flexible de algunos deellos puede realizarse de forma segura con mí-nimos riesgos y complicaciones(20). No obstan-te, advertimos que debería tenerse preparado elbroncoscopio rígido por si fracasa la extraccióncon el flexible. En pacientes adultos con cuer-

pos extraños en la vía aérea el broncoscopioflexible pediátrico puede utilizarse para extraeraquellos impactados muy distalmente en la víaaérea como para ser accesibles al broncosco-pio rígido.

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Las normas de cómo ha de ser la sala ideal debroncoscopia han sido desarrolladas por la SE-PAR en un documento titulado “Requisitos míni-mos para una unidad de endoscopia respirato-ria”(1) y muy recientemente el tema ha sido am-pliamente revisado por una task force del grupopediátrico de la ERS y publicado en su revista(2).A estos dos importantes documentos nos vamosa referir, sobre todo, para el tema que nos ocupa,con algunas acotaciones dirigidas a clarificar pun-tos de vista locales y del ámbito pediátrico.

INTRODUCCIÓNEl constante avance en el diseño y fabrica-

ción de materiales y utillaje, así como la incor-poración de sofisticadas tecnologías de imagen,está revolucionando el campo de la endoscopiarespiratoria. Para que la práctica de los diferen-tes métodos endoscópicos conlleve las máximasgarantías de eficacia y seguridad, tanto para elpaciente, como para el personal que las realiza,son necesarios:1. Profesionales suficientemente preparados:

neumólogos, otorrinos, cirujanos torácicos,personal de enfermería y auxiliar.

2. Material y utillaje aptos para estos fines.3. Espacios físicos dentro del hospital (salas de

endoscopia, quirófanos, etc.).4. La creación de un organismo de homolo-

gación en todo el estado, garantizando asísu adecuado control de calidad.La normativa elaborada por el grupo de tra-

bajo del Área de Técnicas Diagnósticas y Tera-péuticas de la SEPAR pretende servir de guía a

aquellos centros hospitalarios que oferten en susservicios los diagnósticos y tratamientos endos-cópicos de la patología del aparato respiratorio.Contempla los requisitos en cuanto a personal,espacio físico, utillaje y aparatos necesarios pa-ra la realización de estos métodos con el má-ximo provecho y seguridad.

Fibrobroncoscopia y broncoscopia rígidaLa broncoscopia es un procedimiento diag-

nóstico y terapéutico que ocupa un lugar pri-mordial entre las exploraciones instrumentalesen neumología. Es una técnica poco invasiva,con baja incidencia de complicaciones, que pre-cisa para su realización de un personal espe-cializado, un equipo de endoscopia adecuadoy un lugar idóneo, que permita optimizar la ex-ploración y solventar las complicaciones quepuedan surgir durante la misma.

¿Dónde debe realizarse la broncoscopia?La broncoscopia debe realizarse en un hos-

pital, aunque sea con carácter ambulatorio. Elhospital no sólo ofrece los medios adecuadospara una correcta exploración endoscópica y unóptimo procesamiento de las muestras obteni-das, sino también los adecuados para solven-tar las complicaciones potenciales derivadas delprocedimiento, ofreciendo al paciente las má-ximas garantías. En el hospital la exploración de-be realizarse, fundamentalmente, en la unidadde endoscopia y a veces en el quirófano (rígida-terapéutica, láser, perioperatoria en el pacienteintubado) o unidad de cuidados intensivos (in-

SALA DE ENDOSCOPIA PEDIÁTRICA

Javier Pérez Frías, Estela Pérez Ruiz, Ana Cordón Martínez,Carmen Serrano

Sección de Neumología Infantil. Hospital Materno-Infantil. Universidad de Málaga.


tubados en ventilación mecánica que no pue-dan desplazarse).

Espacio físico necesario para la realizaciónde broncoscopias

El espacio físico depende del nivel de asis-tencia del hospital, de la facilidad de trabajo enlos quirófanos y del número de endoscopias arealizar. Si el número de broncoscopias es limi-tado, como suele ser la norma en pediatría, elespacio puede y debe compartirse con otras es-pecialidades (p. ej., ORL, endoscopia digestivaalta). Los espacios que se reseñan a continua-ción son aplicables a una unidad en la que sepractican más de 1.000 broncoscopias al año,por lo tanto, más que probablemente estén so-bredimensionados para una unidad exclusiva-mente pediátrica. Es importante tener en cuen-ta que en las salas de broncoscopia tiende a au-mentar el instrumental auxiliar (monitores de TV,vídeos, etc.) y el personal que observa la bron-coscopia (residentes, asistentes, estudiantes, etc.).Debe contar con:- Una sala de espera para enfermos no graves

y acompañantes: 8 m2.- Recepción, secretaría, archivos: 10 m2.- Área de espera para enfermos graves y re-

cuperación (debe tener fuentes de oxígenoy vacío): 7 m2.

- Una o dos salas de broncoscopia (con fuen-tes de oxígeno y vacío, una con paredes ypuertas protegidas para uso de aparatos deradioscopia): 20 m2 cada una.

- Una sala de limpieza y desinfección delinstrumental (precisa suficiente ventilación):6 m2.

- Una sala de informes y valoración de histo-rias clínicas: 8 a 16 m2.

- Uno o dos despachos médicos: 9 m2 cadauno.

- Un almacén: 8 m2.- Un vestidor-aseo: 8 m2.- Un vertedero-armario de limpieza: 3 m2.

Ubicación de la unidad de broncoscopiaSería conveniente que se localizara conti-

guamente al área de hospitalización del servi-cio de pediatría/ intensivos, pero se tiende a ubi-

car todas las técnicas endoscópicas –especial-mente digestivas y neumológica– en áreas con-tiguas, según determinados requerimientos deinfraestructura y funcionamiento. Lo ideal se-ría que todas las actividades endoscópicas se re-alizaran en una zona común y con fácil acce-so a las secciones de hospitalización y cuidadosintensivos del hospital, con objeto de facilitar eltratamiento de cualquier complicación grave.

EquipamientoEn las salas de broncoscopias debería haber:

• Mesa de la exploración (ésta utilizable paraTV fluoroscópica).

• Armario para almacén de broncoscopios ymateriales accesorios.

• Negatoscopio.• Fuentes de O2 y de vacío.• Equipo de televisión en color y vídeo para

broncoscopia.• Se debería poder disponer, asimismo, de un

aparato de radioscopia con intensificador deimagen.

• Carro móvil de broncoscopias.• Pulsioxímetro.• Carro de parada.

Instrumental y accesoriosBroncoscopio rígido

Con diversos calibres, siendo las medidas en-tre 3 y 6 mm las adecuadas para la mayoría delos niños y adolescentes. Debe usarse, en ge-neral, el broncoscopio más ancho que con fa-cilidad se pueda pasar a través de las cuerdasvocales. Para una completa realización de la téc-nica debe disponerse de lentes con, al menos,ángulos de visión de 0°, 30° y 90° en todas lasmedidas necesarias.

El equipo básico consiste en:• Broncoscopio rígido con un adaptador pa-

ra el cable de iluminación, el canal de ven-tilación y diversos instrumentos para la ven-tilación asistida.

• Lentes de diversos ángulos de visión.• Fórceps ópticos.• Sonda para la aspiración de secreciones. • Varilla de soporte para algodón, para lim-

pieza y compresión de sangrados.

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BroncofibroscopiosDeberá haber, por lo menos tres, pero ide-

almente cuatro: dos o tres para niños y uno ne-onatal. De los pediátricos, dos serán para al-ternar durante las exploraciones programadas yel tercero para ser usado en exploraciones ur-gentes en otras áreas (cuidados intensivos, qui-rófanos). Los diámetros serán 2,8; 3,5 y 4,5 mm.

Fuentes de luz fría. Sería aconsejable dispo-ner en la unidad de 2 fuentes de luz. Para lasbroncoscopias a realizar en la unidad se debe-ría usar siempre una fuente más o menos fija,disponiendo y siempre de otra accesoria, quetambién debería estar disponible para las bron-coscopias a realizar en otras áreas.

Otros utensilios complementarios:• Pinzas de biopsia de diferentes tipos.• Pinzas para extracción de cuerpos extraños.• Agujas de punción transbronquial.• Catéteres para cepillado bacteriológico.• Catéteres-sonda para lavado broncoalveolar. • Cepillos para cepillado citológico.

• Sondas para control de la hemoptisis.• Medicación anestésica.• Material fungible.

PersonalEl personal dedicado a la realización de fi-

brobroncoscopias puede variar en función de lademanda asistencial, nivel de especialización(hospital de referencia, comarcal, etc.) y mediosdisponibles. Básicamente debe constar de unoo dos neumólogos infantiles, una enfermera yuna auxiliar de clínica. Son siempre bienveni-dos los residentes.

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INTRODUCCIÓNDesde que en 1978 Robert E. Wood esta-

bleció las primeras indicaciones de la fibro-broncoscopia en los pacientes pediátricos(1), has-ta las recientes recomendaciones que la ERS re-coge en la Task Force(2), los avances técnicos(3),con la miniaturización de los broncoscopios, lasmejoras en la sedación y el entrenamiento delos profesionales, han permitido que el campode aplicaciones se amplíe, tanto en su vertientediagnóstica, como en la terapéutica(4-7).

La fibrobroncoscopia se considera ya un pro-cedimiento seguro, que permite obtener infor-mación anatómica y dinámica de las vías aére-as, así como el conocimiento de las reaccio-nes inflamatorias e infecciosas pulmonares conla obtención de muestras biológicas de pacien-tes pediátricos desde la edad neonatal, inclusoen pacientes graves.

INDICACIONESLa fibrobroncoscopia estará indicada siem-

pre que los beneficios que aporte superen losriesgos que conlleva su realización y siempreque la información que esperamos obtener nopueda ser alcanzada por métodos menos inva-sivos.

Las indicaciones, fundamentalmente, persi-guen fines diagnósticos, bien mediante la vi-sualización de las vías aéreas ante la existen-cia de síntomas o signos respiratorios persisten-tes, o para la obtención de muestras biológicas–lavado broncoalveolar (LBA), biopsia bronquial,

broncoaspirado (BA), cepillado bronquial o bron-cografía selectiva– en determinadas patologí-as. Las aplicaciones con fines terapéuticos aúnson limitadas por el escaso desarrollo del ins-trumental accesorio necesario, fibrobroncosco-pios ultrafinos con canal de trabajo que permi-tan su empleo en la edad pediátrica, así comopor el mejor control ventilatorio y de actuaciónante posibles complicaciones que se obtiene enestos procedimientos con el broncoscopio rígi-do (Tabla 1).

ExploratoriasSemiología respiratoria persistenteo preocupante

Estridor. La presencia de estridor u otros sín-tomas indicativos de obstrucción de la vía aéreasuperior, constituye uno de los motivos más fre-cuentes para la realización de una fibrobron-coscopia. El estridor durante el primer año devida, generalmente, traduce la presencia de unalaringomalacia(8), por lo que, en ausencia de otrosdatos clínicos, no sería preciso la realización deexploración endoscópica, quedando limitadaslas indicaciones a aquellos casos en que el es-tridor se acompañe de otros síntomas que noshagan sospechar la presencia de otra etiología(7,9).Entre los datos asociados destacamos: estridorprogresivo o de aparición tardía, alteraciones dela deglución o el llanto, dificultad respiratoria,apnea o desaturaciones, retraso ponderal o supresencia en niños con patología de base (car-diopatía, síndromes polimalformativos, etc.)(10).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

A. Cordón Martínez, Estela Pérez Ruiz, Javier Pérez Frías

Hospital Materno-Infantil. Carlos Haya. Málaga.


La coexistencia de entre un 17 y un 68% ,segúnautores, de lesiones de las vías aéreas superiore inferior en los pacientes explorados, confir-man a la fibrobroncoscopia como técnica su-perior a la laringoscopia en la evaluación de pa-cientes con estridor(11-13).

Sibilancias persistentes. La presencia de si-bilancias persistentes, con escasa respuesta altratamiento broncodilatador y antiinflamatoriohabitual, tras descartarse el diagnóstico de fi-brosis quística o asma, así como la presencia desibilancias localizadas, pueden traducir la pre-sencia de cuerpos extraños no sospechados, mal-formaciones congénitas traqueobronquiales(9),traqueobroncomalacia secundaria a compre-siones extrínsecas o fístula traqueoesofágica. Laevaluación fibrobroncoscópica en pacientes consibilancias inexplicables o persistentes, eviden-cia alteraciones en más del 50%(7), permitiendoademás, evaluar la presencia de datos anatómi-cos sugerentes de reflujo gastroesofágico(14,15) omediante el estudio de marcadores, como el ín-dice de macrófagos cargados de lípidos, pará-metro aún pendiente de validar(16,17).

Tos crónica. Ante la presencia de tos atípicay persistente, en pacientes con estudios de ima-gen, espirometría y datos hematológicos nor-males, sin respuesta a medidas farmacológicashabituales, la fibrobroncoscopia nos permitirádescartar la presencia de cuerpos extraños en-dobronquiales, presencia de traqueobroncoma-lacia localizada(7), y anomalías congénitas de lavía aérea; permitiendo, además, la realizaciónde LBA para evaluar otras etiologías, como lamicroaspiración.

Hemoptisis. El papel de la fibrobroncosco-pia en los pacientes con hemoptisis se limita,generalmente, a la inspección de la vía aéreapara localizar el punto sangrante y a intentos te-rapéuticos, como la instilación local de adre-nalina o taponamiento, en aquellos casos de san-grado poco cuantioso y en pacientes hemodi-námicamente estables, ya que para hemoptisisfrancas el broncoscopio rígido permite un me-jor control de la ventilación y un mayor espec-tro de instrumental accesorio que nos ayude acontrolar el cuadro y las posibles complicacio-nes que surjan durante el proceso(6). Ante sos-

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TABLA 1. Indicaciones de la fibrobroncoscopiapediátrica

Diagnóstica1. Exploratoria

Semiología respiratoria persistente o preocupanteEstridorSibilancias persistentesTos crónicaHemoptisisAnomalías de la fonaciónSospecha de aspiración de cuerpo extraño

Anomalías radiológicas persistentes o recurrentesAtelectasias persistentes o recurrentesNeumonías persistentes o recurrentesHiperclaridad pulmonar localizada

Patología respiratoria neonatalMalformacionesMalaciaComplicaciones/secuelas de laventilación asistida

Situaciones patológicas especialesTuberculosis pulmonarFibrosis quística

Trasplante pulmonarProblemas relacionados con las vías aéreasartificiales

Fallo repetido de extubaciónComprobación de la permeabilidad yposición del tubo endotraquealEvaluación del paciente crónico contraqueostomía

Evaluación de traumatismos en la vía aéreaEvaluación del daño secundario aquemaduras o inhalaciones tóxicas

2. Obtención de muestras biológicasInfiltrados pulmonares en el pacienteinmunodeprimidoNeumonías o infiltrados persistentes difusosNeumopatía intersticial crónicaPatología obstructiva endo-extraluminalSituaciones patológicas especiales

Tuberculosis pulmonarFibrosis quística

TerapéuticaIntubación traqueal difícilAdministración de fármacosLavados broncoalveolares seriados Extracción de tapones de moco o coágulosExtracción de cuerpos extraños distales


pecha de hemorragia pulmonar difusa la pre-sencia de macrófagos cargados de hemosideri-na en el LBA nos permite confirmar el cuadro(7).

Alteraciones de la fonación. La presencia dedisfonía, llanto anómalo o cuadros que induz-can sospecha sobre la presencia de alteracionesde la dinámica laríngea, como asma o estridoratípicos en adolescentes o en pacientes con pa-rálisis cerebral, la fibrobroncoscopia nos per-mitirá descartar la parálisis o paresias de cuer-das vocales, o disfunción de las mismas(7,18,19).

Sospecha de aspiración de cuerpo extraño.Ante cuadros claros de aspiración de cuerpo ex-traño la fibrobroncoscopia, generalmente, se em-plea como técnica complementaria al broncos-copio rígido, que continúa siendo de elecciónen estos casos, permitiendo el FBC la explora-ción de las vías aéreas más distales(3), inaccesi-bles al rígido, y evaluar la presencia de cuerposextraños residuales(20). Sin embargo, ante cua-dros dudosos, la fibrobroncoscopia permite lainspección inicial de las vías aéreas y la con-firmación diagnóstica o exclusión de la aspira-ción(21). La extracción de cuerpos extraños conel fibrobroncoscopio se ha realizado con már-genes de seguridad adecuados, aconsejándoseque el endoscopista esté entrenado en el em-pleo de ambos broncoscopios por la posibilidadde obstrucción traqueal por pérdida del cuerpoextraño durante su extracción con el fibrobron-coscopio(22), lo que limita su aplicación en mu-chos centros.

Anomalías radiológicas persistentesAtelectasias persistentes. La presencia de ate-

lectasias durante un período de tiempo prolon-gado pese a tratamiento médico, y sin clara pa-tología de base, precisaría de la fibrobroncos-copia para descartar factores anatómicos o pre-sencia de cuerpo extraño, pudiendo obtener,además, resultados terapéuticos tras la aspira-ción de impactos mucosos(7).

Neumonías recurrentes. Con iguales objeti-vos que en el caso de atelectasias persistentes(7),se añade el potencial diagnóstico mediante elbroncoaspirado y el LBA(23), técnicas también in-dicadas en las neumonías agudas con mala evo-lución.

Hiperclaridad pulmonar localizada. La exis-tencia de zonas de atrapamiento aéreo locali-zadas pueden ser causadas por la obstrucciónbronquial parcial como consecuencia de la as-piración de cuerpo extraño, compresiones bron-quiales extrínsecas o broncomalacia localiza-da(7,10).

Problemas relacionados con las vías aéreasartificiales

Fallo repetido de extubación. En pacientessometidos a ventilación mecánica, con presen-cia de atelectasias que impidan la adecuada ven-tilación o condicionan el fracaso de la extuba-ción, la exploración endoscópica permite des-cartar la presencia de factores, como estenosispor intubación prolongada(24,25), lesiones secun-darias a la aspiración de secreciones a través deltubo endotraqueal, zonas malácicas, anomalíasanatómicas o compresiones bronquiales extrín-secas, permitiendo establecer medidas terapéu-ticas oportunas. Asimismo, nos permite la as-piración de secreciones o impactos mucosos,consiguiéndose habitualmente la solución de lasatelectasias por estas causas en corto plazo(26,27).

Comprobación de la permeabilidad y posi-ción del tubo endotraqueal. En pacientes intu-bados la fibrobroncoscopia permite la localiza-ción del TET, así como su permeabilidad(26) encasos de intubaciones difíciles o en pacientescríticos(28).

Evaluación del paciente crónico con tra-queostomía. En portadores de cánula de tra-queostomía, la exploración endoscópica per-mite la medición de la distancia desde el esto-ma cutáneo hasta carina para la elección del ta-maño apropiado de la cánula o el uso de cánu-las especiales en determinados casos, estable-cer el diámetro de la vía aérea previo a los cam-bios de cánula o en el planteamiento de la de-canulación, evaluar la presencia de granulomaso la obstrucción de la cánula(29).

Otras indicacionesTuberculosis pulmonar. La fibrobroncos-

copia permite evaluar la presencia de granu-lomas endobronquiales, compresión bronquialpor adenopatías, fistulización de las mismas y

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presencia endobronquial de tejido de granu-lación, en aquellos pacientes afectos de tu-berculosis que presenten datos clínicos o ra-diológicos sugerentes de obstrucción bron-quial, reforzando la indicación de corticoidesasociados al tratamiento específico al eviden-ciarse lesión endobronquial. Por otra parte, larecuperación de muestras de broncoaspiradopara la detección de micobacterias no se mues-tra más rentable que el aislamiento en jugogástrico(30,31).

Evaluación de lesiones traumáticas en la víaaérea. En los pacientes con lesiones traumáticasde la vía aérea o en traumatismo faciales seve-ros, así como en pacientes quemados y con le-siones por inhalación de sustancias tóxicas, lafibrobroncoscopia puede contribuir inicialmen-te a la intubación de los pacientes, a la delimi-tación de las lesiones y al control evolutivo delas mismas(10).

Bronquitis plástica. En pacientes con drepa-nocitosis y síndrome respiratorio agudo, la ex-ploración endoscópica detectó la presencia demoldes característicos (bronquitis plástica) rea-lizándose estudio microbiológico de las mues-tras obtenidas por LBA, modificándose el ma-nejo terapéutico en función de los resultados delmismo(4,32).

Obtención de muestrasInfiltrados pulmonares en el pacientes in-

munodeprimido. La presencia de infiltrados lo-calizados agudos sin respuesta al tratamientoempírico en 48 horas, o de infiltrados difusoscon insuficiencia respiratoria previa al inicio deltratamiento, indica la realización de LBA, y enocasiones de biopsia transbronquial para estu-dio anatomopatológico y microbiológico(23).

Neumopatía intersticial crónica. En el estu-dio de la neumopatía intersticial crónica el LBA(23)

nos puede proporcionar el diagnóstico en casosde histiocitosis, proteinosis alveolar y hemosi-derosis pulmonar, pudiéndose obtener tambiéndatos diagnósticos mediante realización de biop-sia transbronquial en las enfermedades granu-lomatosas (sarcoidosis, TBC miliar), neumoníaeosinofílica, neumonía intersticial linfoide, en-fermedad injerto contra huésped pulmonar, al-

veolitis alérgica extrínseca, microlitiasis alveo-lar, linfangitis carcinomatosa y vasculitis.

Patología obstructiva intraluminal. La tomade muestras por biopsia de lesiones intrabron-quiales nos puede proporcionar el diagnósticode granulomas tuberculosos o de patología tu-moral, poco frecuente en estas edades, comopapilomas, hamartomas o carcinoma bron-quial(10).

Situaciones patológicas especialesFibrosis quística. La obtención de muestras

por LBA para estudio microbiológico en pa-cientes con FQ, estaría indicada en niños pe-queños incapaces de producir esputo y en niñoscon mala evolución y ausencia de resultados mi-crobiológicos en esputos o aspirados nasofarín-geos(7). Actualmente se discute la repercusión te-rapéutica que tendría la detección precoz de co-lonizaciones, así como en caso de discrepanciacon los resultados microbiológicos de los cul-tivos nasofaríngeos. Los datos obtenidos en elLBA de pacientes afectos de FQ, en estadios pre-coces de la enfermedad(33), están permitiendodiseñar aproximaciones terapéuticas que tratande modificar la evolución pulmonar de la en-fermedad(23,34).

Seguimiento del trasplante pulmonar o demédula ósea. En la actualidad, la exploración fi-brobroncoscópica permite la detección precozy el diagnóstico diferencial, en pacientes tras-plantados, entre procesos infecciosos y el re-chazo pulmonar agudo mediante la realizaciónde LBA(23,35) y biopsia transbronquial, bien demanera selectiva en pacientes con datos clíni-cos compatibles o como parte integrante de losprotocolos de seguimiento del paciente tras-plantado(36-38), siendo aún discutido si la detec-ción precoz de grados mínimos de rechazo agu-do, intensificándose el tratamiento en fases asin-tomáticas, modificarían la supervivencia de lospacientes(39,40). Por otra parte, la inspección dela vía aérea permite evaluar la permeabilidad delas anastomosis bronquiales y zonas distalesisquémicas que pudieran originar zonas este-nóticas(41,42).

Bronquitis crónica. Diversos autores propo-nen la realización de biopsias bronquiales o ce-

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pillados para la detección de alteraciones utraes-tructurales ciliares en el diagnóstico de defectosparciales de la motilidad ciliar(43) como parte dela evaluación de pacientes con infecciones si-nopulmonares recurrentes, con imposibilidadde realizar técnicas diagnósticas menos invasi-vas o como técnica complementaria durante laexploración endoscópica(44).

TerapéuticaIntubación traqueal difícil. En caso de intu-

bación traqueal difícil en pacientes con altera-ciones del macizo craneofacial o cervicotoráci-cas, congénitas o secundarias a otros procesos,o indicación de intubaciones selectivas, el fi-brobroncoscopio puede actuar como guía sobrela que se desliza el TET, consiguiéndose su em-plazamiento bajo visión directa(45-47).

Administración de fármacos. En casos se-leccionados, el canal de trabajo del fibrobron-coscopio puede emplearse para la instilación lo-cal de fármacos, como DNasa en atelectasiasgraves(48), anfotericina B en aspergilosis bronco-pulmonar, material adhesivo para el cierre defístulas bronquiales(49) o surfactante en pacien-tes con distrés respiratorio del adulto(50).

Lavados broncoalveolares seriados. La reali-zación de lavados broncoalveolares seriadospuede ser de utilidad en las neumonías lipoide-as(23), formando parte del protocolo terapéuti-co en la proteinosis alveolar(51).

Aspiración de secreciones intrabronquiales.La aspiración de secreciones bronquiales, im-pactos de moco o coágulos contribuyen a laresolución de atelectasias que motiven dificul-tad para la ventilación o extubación del pa-ciente(52-54).

Extracción de cuerpos extraños distales.Aunque algunos autores consideran que la fi-brobroncoscopia es un método seguro para laextracción de cuerpos extraños(22), la mayoríade centros la consideran limitada a su locali-zación o revisión tras la rígida, para descartarla existencia de cuerpos residuales; tambiénpara la extracción de cuerpos enclavados enregiones distales(3), empleándose, generalmen-te, de manera conjunta con el broncoscopio rí-gido(7).

MisceláneasTitulación de PEEP. La medición y registro fo-

tográfico de tráquea y bronquios principales sepropone para titular la presión positiva al final dela espiración óptima en pacientes en regímenesde ventilación mecánica invasiva o en BiPAP(4).

Permeabilidad de la vía aérea. La colocaciónde prótesis endobronquiales, dilataciones conbalón o la realización de técnicas de reperme-abilización con láser de zonas de estenosis con-génitas o secundarias, se realizan de manera pre-ferente con el broncoscopio rígido, por las ven-tajas previamente descritas en el manejo delcuerpo extraño, si bien la realización con elbroncoscopio flexible es posible(3,55-59).

CONTRAINDICACIONESAl disponer de fibrobroncoscopios de menor

tamaño, que nos permiten realizar exploracio-nes en vías aéreas muy pequeñas, directamen-te o a través de tubos endotraqueales y/o más-caras faciales(60), que nos permiten disminuir lasalteraciones ventilatorias durante la exploración,las contraindicaciones de la fibrobroncoscopiase ven limitadas a pacientes con compromisosevero de la oxigenación, diátesis hemorrágicano controlada e inestabilidad hemodinámica.

Se siguen considerando contraindicacionesrelativas: la presencia de hipertensión pulmonargrave o de cardiopatías congénitas cianosantescon aumento de vasos colaterales bronquiales,insuficiencia respiratoria grave, alteraciones dela coagulación no corregidas o tos incoercibledurante el procedimiento(7).

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INTRODUCCIÓNGustav Killian es considerado el padre de

la broncoscopia. En 1897, en Friburgo (Ale-mania) usó un esofagoscopio para extraer unhueso del bronquio principal derecho de ungranjero de 63 años. Un año más tarde acuñóel término directe bromkoskopie para descri-bir la extracción de cuerpos extraños traqueo-bronquiales en otros 3 pacientes. Así nacía elbroncoscopio rígido (BR) y al tiempo definía suprincipal campo de actuación como instru-mento terapéutico(1).

Fue en 1968 cuando el japonés S. Ikeda,aplicando la tecnología de la fibra de vidrio co-mo transmisora de imágenes, consigue el di-seño del primer broncoscopio flexible (BF). Seinicia la era de la fibrobroncoscopia (FBC). Lasencillez de su uso por parte del mismo clíni-co y los constantes avances tecnológicos hanpermitido que esta técnica suponga una ver-dadera revolución en la práctica de la neumo-logía, convirtiéndose en una herramienta coninfinitas posibilidades diagnósticas y terapéu-ticas(2).

Pero aun pasarían unos años hasta que eldesarrollo de instrumentos adaptados al pe-queño tamaño de la vía aérea infantil, permi-tiera la aplicación de la broncoscopia flexiblecomo técnica exploradora también del niño (Ro-bert E Wood, 1978)(3). Desde entonces, la in-dustria no ha dejado de proporcionarnos nue-vos diseños de BF que se adaptan cada vez me-jor a las necesidades de nuestros pequeños pa-cientes (Figura 1).

BRONCOSCOPIOS RÍGIDOS Y FLEXIBLESHoy día, pasado más de un siglo desde la des-

cripción de la directe bromkoskopie, la explora-ción de las vías aéreas puede hacerse tanto conbroncoscopios rígidos como flexibles. Cada tipode instrumento presenta una serie de ventajas yde inconvenientes, que los hace no excluyen-tes entre sí sino complementarios (Tabla 1).

Broncoscopio rígido• Sólo puede introducirse por vía oral, bajo

anestesia general.• El procedimiento es necesario realizarlo en

una aérea específica de endoscopia o en qui-rófano.

• Su alcance distal es limitado, lo que dificul-ta la exploración más allá de los bronquiossegmentarios.

• Si está provisto de la lente de Hopkins, la re-solución de la imagen obtenida es superiora la del BF.

BRONCOSCOPIOS FLEXIBLES PEDIÁTRICOSY ACCESORIOS

Josep Sirvent Gómez

Unidad de Neumología y Alergia Pediátrica. Hospital Materno-Infantil.Complexo Hospitalario Universitario “Juan Canalejo”. A Coruña

FIGURA 1. Fibrobroncoscopios pediátricos.


• Dispone de un variado arsenal de instru-mentos accesorios, lo que facilita la realiza-ción de procedimientos terapéuticos.

Broncoscopio flexible• Puede introducirse a través de todas las po-

sibles vías de abordaje de la vía aérea, re-quiriendo sólo sedación profunda.

• En el niño en ventilación espontánea la en-trada habitual es la nasal, tras anestesia tó-pica con lidocaína.

• En el niño con ventilación asistida se pue-de acceder a la vía aérea a través de másca-ras laríngeas, tubos endotraqueales, cánulasde traqueostomía e incluso el mismo BR. Pa-ra limitar la obstrucción resultante de la in-troducción del BF se requiere la existenciade un espacio circundante suficiente entrela vía aérea artificial y el fibrobroncoscopio;esto evita riesgos al paciente y daños al ins-trumento.En líneas generales, la fibrobroncoscopia,

por su sencillez y bajo riesgo, es la herramien-ta de elección para fines diagnósticos, tanto pa-ra la exploración visual de las vías aéreas comopara la obtención de muestras biológicas (lava-do broncoalveolar, cepillado o biopsia bron-quial). Por el contrario, el BR resulta superior enintervenciones terapéuticas tales como extrac-ción de cuerpos extraños, terapia láser o inser-ción de endoprótesis(4,5). Por tanto, en el mo-mento actual el broncoscopista ideal sería aquel,que formado en las dos técnicas, lograra la com-

binación de las grandes posibilidades diagnós-ticas del broncoscopio flexible con las cada vezmás desarrolladas posibilidades terapéuticas delbroncoscopio rígido(6).

BRONCOSCOPIOS FLEXIBLES.CARACTERÍSTICAS

El fibrobroncoscopio, es en esencia un ins-trumento flexible, fabricado con haces de fibraóptica fuertemente unidos entre sí, protegidospor una cubierta exterior de vinilo también fle-xible. Los haces de fibra óptica tienen la propie-dad de transmitir la luz y proporcionar una ima-gen magnificada a través de un sistema de len-tes. Cuando la luz pasa a través de la fibra, ocu-rre un proceso de reflexión interna total, en vir-tud del cual, cada rayo de luz se refleja cientoso miles de veces dentro de la fibra óptica. Cadafibra del haz está revestida con otro tipo de vi-drio para lograr el aislamiento óptico completoy mejorar el coeficiente de reflexión de la fibra,así se elimina la perdida de luz y se mejora sig-nificativamente la transmisión de la misma.

La imagen óptica entra por un extremo delos haces (el distal) y es transmitida hasta el otroextremo. Esta transmisión de la imagen requie-re que los haces estén alineados de forma pre-cisa, a diferencia de la sola transmisión de la luz.Así, para reproducir la imagen con precisión, lasfibras ópticas se organizan de forma idéntica enambos extremos del instrumento, de ahí quese les denominen haces coherentes (coherentbundle)(7).

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TABLA 1. Diferencias entre el broncoscopio rígido y el flexible

Rígido Flexible

Inserción Oral Nasal, tubo endotraqueal,máscara laríngea, oral, traqueostomía,

Ventilación Asistida BR espontánea/asistidaSedación/anestesia Anestesia general Sedación profundaVisión 600% (Lente Hopkins) 25%Alcance periférico +/- +++Accesorios +++ +/-


Partes del fibrobroncoscopio(7)(Figura 2)Cordón o tubo flexible. Es el componente

insertado propiamente en el árbol traqueobron-quial con una longitud variable (entre 55 y 60cm) para los de uso pediátrico. El diámetro ex-terno del tubo marca el punto de referencia pa-ra la elección de los distintos modelos de BF dis-ponibles, en relación con el tamaño del niño. Elinstrumento pediátrico estándar tiene un diá-metro externo en torno a los 3,6 mm, pero exis-ten BF con diámetro de 4,9 mm que se puedenusar a partir de los 4 años de edad (o un pesosuperior a 20-25 kg), y BF “ultra finos” con diá-metros que oscilan entre 1,3 y 2,8 mm, con losque se puede explorar a recién nacidos inclu-so prematuros.

Extremo proximal. En el cabezal del BF seencuentra el ocular, con un anillo giratorio pa-ra el ajuste de dioptrías; el campo de visión através del visor es redondo, con una amplitudde unos 120° y una magnificación de la ima-gen de un 25%. También en esta zona del ins-trumento se sitúan la válvula de succión, quepermite la aspiración simultanea durante el pro-cedimiento, y una palanca o elevador, que con-trola la angulación de los 2,5 cm distales delendoscopio. La mayoría de los BF tienen ade-más una palanca bloqueadora del extremo dis-tal, que fija la angulación de la punta en la po-sición deseada, aunque esto rara vez se usa. Un

poco más abajo del cabezal, se encuentra la en-trada del canal operador o de trabajo, lo cualpermite trabajar simultáneamente a otro miem-bro del equipo.

Extremo distal (Figura 3). Los últimos 2,5cm del BF se fabrican con mayor flexibilidaddebido a una serie de anillos metálicos, unidosentre sí mediante bisagras, las cuales son re-guladas a su vez por dos alambres conectadoscon la palanca elevadora del cabezal. De es-te modo, el broncoscopista puede flexionar avoluntad la punta del BF, lo que facilita la vi-sión desde distintos ángulos. El grado de fle-xión máxima varía de 120 a 180° (el superior),y de 60 a 130° (el inferior). A nivel distal tam-bién se encuentra el objetivo o receptor de laimagen.

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FIGURA 2. Componentes del broncoscopio flexible.

Válvula de succión Canal de trabajo

Cordón/tuboflexible

Extremo distal(angulación dirigible)

Cabezal

Ocular

FocoPalanca controladora

angulación distal

FIGURA 3. A: Detalle del extremo distal del BF.B: Angulación dirigible del extremo distal.

A B


La disposición de los distintos elementos delextremo distal del BF se muestra en la figura 4:haces conductores de la luz desde una fuenteexterna (luz guía), haces receptores de la ima-gen (lente objetivo) y el canal de trabajo.

Canal de trabajo. Situado en el interior deltubo flexible, paralelo a los haces de luz. Per-mite la aspiración de secreciones, la instilaciónde fármacos y el paso de material accesorio di-verso (catéteres telescopados, cepillos, pinzasde biopsia, etc.). En el BF pediátrico estándar sudiámetro es de 1,2 mm, igual que en los BF másfinos que disponen de canal (habitualmente losde 2,8 mm de diámetro externo), y de 2,2 mmen los BF de diámetro externo superior (4,9 mm).

Fibrobroncoscopios bedside(8,9)

La casa Pentax comercializó el sistema de-nominado Bedsidescopes que consiste en un fi-brobroncoscopio flexible, que puede conec-tarse a la fuente de luz clásica, pero que en ca-so de necesidad puede usarse a la cabecera delenfermo (por ejemplo, en las UCI) sin trasladarla fuente de luz, pues dispone de una bateríaque actúa como aquella.

VIDEOFIBROBRONCOSCOPIOS (VBC)Los VDC se consideran la 3ª generación de

broncoscopios tras el rígido y el flexible. La exi-gencia de una mejor calidad de imagen moti-vó este avance tecnológico, cuyo primer pro-totipo fue presentado por Ikeda en 1987. Coneste sistema se elimina el haz de fibra óptica,que se reemplaza por el sistema CCD (chargecouped device), un sensor o chip colocado en

la punta del broncoscopio que, haciendo las ve-ces de una cámara de televisión en miniatura,transmite la imagen a través del broncoscopiohasta un videoprocesador, para posteriormenteremitirla a un monitor de TV2.

La aparición de los VBC abre un nuevo de-bate sobre las ventajas e inconvenientes de es-te nuevo sistema frente a los fibrobroncoscopiosclásicos(10). Las ventajas de los VBC serían:• Una mayor resolución de imagen, permi-

tiendo detalles de la mucosa, vasos sanguí-neos, pliegues bronquiales, etc., superior alfibrobroncoscopio.

• La imagen se visualiza siempre en un moni-tor de TV lo que permite que sea observadapor otras personas (incluso a distancia, enotros monitores). Esto facilita el compartiropiniones y particularmente la enseñanza.

• La imagen obtenida puede ser parada y ma-nipulada.

• El canal de trabajo queda alejado de la vis-ta del explorador, teniendo menos riesgo decontaminación.Las desventajas que se apuntan de los VBC

frente a los fibrobroncoscopios son:• Algunos autores dudan que la punta del VBC

(donde si sitúa el sistema CCD) sea tan ma-nejable como la del broncoscopio flexible.

• Técnicamente el sistema CCD aun no se haincorporado a instrumentos de menos de 3,8mm de diámetro exterior.

• El sistema CCD es monocromo. Para obte-ner la imagen en color, la mucosa bronquialse ilumina con los tres colores básicos (rojo,verde y azul), y la luz reflejada es mezclada

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FIGURA 4. Esquema de los componentes en el extremo distal de los BF pediátricos.

4,9 mm3,6 mm

2,8 mm

2,2 mm 1,2 mm 1,2 mm


en el videoprocesador. La reconstrucción delcolor supone un problema en ciertas situa-ciones, como en casos de hemorragias bron-quiales profusas. El color de la imagen en losfibrobroncoscopios es mejor o “más conse-guido”, mientras que en los VBC es un “pseu-docolor” o una reconstrucción a partir de loscolores básicos.

• En situaciones especiales, como en las UCI,el explorador sólo necesita la fuente de luzy el fibrobroncoscopio a la cabecera del en-fermo para realizar la exploración. Esta fa-cilidad de maniobra se pierde con el equipoque requiere el VBC.

• Los costes de mantenimiento y las necesi-dades de espacio, para el almacenamientodel equipo, son mayores en los VBC, y su du-ración aun está por demostrar respecto a ladel fibroncoscopio.No obstante estos pros y contras, todo hace

prever la transformación gradual de la FBC tra-dicional en videobroncoscopia.

FIBROBRONCOSCOPIOSCON VIDEOADAPTADOR

Un sistema “intermedio” entre el fibrobron-coscopio clásico y el VBC, consiste en incorpo-rar un videoconvertidor a los primeros (dispo-nible por las casas comerciales Olympus y Pen-tax para sus fibrobroncoscopios respectivos). Bá-sicamente consiste en una conexión con el sis-tema CCD, que va desde el visor del fibrobron-coscopio hasta el videoprocesador, conectadoa su vez al monitor de TV (Figura 5). La calidadde imagen obtenida es intermedia entre la delsistema clásico y la del eléctrico(11).

TIPOS Y ELECCIÓN DEL BRONCOSCOPIOFLEXIBLE

Los broncoscopios flexibles pediátricos dis-tribuidos más ampliamente en nuestro país co-rresponden a las casas comerciales Olympus yPentax. Consultadas sus respectivas paginas weben las tablas 2 y 3 se detalla los modelos queofertan en la actualidad y sus características(8,12).

Tenemos que comentar que aun no existe elbroncoscopio pediátrico flexible ideal, pues loprimero es que debe adaptarse al tamaño del ni-

ño. Esto determina que si el diámetro externo esmuy pequeño, para aplicarlo a recién nacidos yprematuros, el instrumento no tiene canal de tra-bajo o es excesivamente fino, lo que limita la ex-ploración a ser meramente visual y no permitir larealización de técnicas asociadas. Si el diáme-tro externo es mayor, se gana en calidad de ima-gen y en posibilidades de instrumentalizacióndiagnóstica y terapéutica, pero se sacrifica la apli-cación en niños recién nacidos y prematuros. Porlo tanto, es deseable que nuestra dotación sea unacombinación de BF que podamos utilizar en lasdiferentes situaciones clínicas.

MATERIAL AUXILIAR Y ACCESORIOSAdemás de los fibrobroncoscopios (apunta-

mos que lo ideal es disponer de tres: el neona-tal, el estándar y el de 4,9 mm) es necesario dis-poner de una serie de accesorios. Algunos soninherentes a la propia exploración: fuente de luz,oxímetro de pulso, monitor de electrocardio-grama, fuentes de oxígeno y aspiración, carrode parada convenientemente preparado y ac-tualizado, etc. Y otros que van a depender de latécnica a realizar asociada a la FBC: tubos paraaspiración bronquial y lavado broncoalveolar,cepillos, pinzas para biopsias, pinzas o redeci-llas para extracción de cuerpos extraños, caté-teres con balón hinchable, etc.(10,13).

Hemos de tener en cuenta el diámetro delcanal de trabajo del fibrobroncoscopio ya quesólo podremos utilizar instrumentos cuyo diá-metro sea igual o inferior a:• 1,2 mm en los BF de 2,8 y 3,6 mm de diá-

metro exterior.• 2 mm en los BF de 4,9 mm de diámetro ex-

terior.

Pinzas de biopsiaExisten diversos tipos de pinzas en función

de su posible utilidad, para la obtención de frag-mentos de mucosa bronquial, lesiones endo-bronquiales, y parénquima pulmonar. Las pin-zas básicas son:• Pinzas de cocodrilo. Son las más utilizadas.

No producen más sangrado que las lisas. Seemplean en biopsias de mucosa bronquial ytransbronquiales.

23


24

FIGURA 5. Esquema del fibrobroncoscopio clásico, del videofibrobroncoscopio, y delvideoadaptador para el fibrobroncoscopio clásico transformándolo en un videofibrobroncoscopio.

Fibrobroncoscopio

Fuente de luz

Fuente de luz

Fuente de luz

Monitor TV

Videoprocesador

Monitor TV

Videoprocesador

Videobroncoscopio

CCD

CCD

Transmisión de la señal CCD

Fibrobroncoscopio + videoadaptador

Transmisión de la señal CCD

TABLA 2. Modelos de Fibrobroncoscopios pediátricos Olympus

Modelo ∅∅ tubo inserción ∅∅ canal TET Utilidad

BF-P40 5,0 2,2 >5 >4 años o 20 kgBF-P160* 4,9 2 >5 >4 años o 20 kgBF-3C40 3,6 1,2 >4 EstándarBF-3C160* 3,8 1,2 >4 EstándarBF-XP40 2,8 1,2 >3 Recién nacidoBF-N20 2,0 – >2 Prematuros

*Videofibrobroncoscopios


• Pinzas con bordes liso.• Pinzas con aguja central. Ideales para las

biopsias de lesiones de la mucosa traquealy bronquios principales, o lesiones en las quelas pinzas normales resbalan fácilmente (laaguja sujeta la lesión y el fórceps la muerde)

• Pinzas fenestradas o no. Las fenestradas per-miten la recuperación de mayor volumen detejido.

• Pinzas giratorias o basculantes.El uso de uno u otro tipo de pinza depende-

rá de las preferencias personales del endosco-pista y del tipo de lesión a biopsiar.

CepillosLos cepillos pueden ser protegidos (catéter

telescopado) o desprotegidos. El cepillo prote-gido lo emplearemos para estudios microbioló-gicos, mientras que el desprotegido nos servirápara la toma de muestras citológicas y eviden-ciar signos de inflamación, infección o malig-nidad. No es una técnica muy utilizada en losniños por su escasa rentabilidad diagnóstica.

La mayoría de modelos de cepillos solo pa-san por el canal de trabajo de 2 mm.

Agujas de aspiraciónLas agujas de aspiración transbronquial se

emplean para el diagnóstico de nódulos y le-siones pulmonares que se sitúan próximas al ár-bol bronquial, sobre todo en caso de nóduloslinfáticos mediastínicos, hiliares o subcarinales.Se emplean agujas de diferentes longitudes (12-15 mm), metálicas o de teflón, y habitualmen-te desechables.

Exigen un canal de trabajo de 2 mm.

Cestas y fórceps para la extracciónde cuerpos extraños

El uso de cestas y fórceps para la extracciónde cuerpos extraños en los adultos está bien do-cumentado. En los niños el BR es el más utili-zado para esta técnica. Sin embargo, en oca-siones puede ser útil el disponer de accesoriosque nos permitan, con el fibrobroncoscopio, re-cuperar fragmentos pequeños o en sitios remo-tos no accesibles con el BR.

Otros accesoriosLos catéteres con balón distal se pueden

usar en la realización de broncografía selec-tiva, lavado bronquial protegido y tapona-miento de lesiones hemorrágicas. Los mode-los existentes requieren un canal de trabajo de2 mm.

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TABLA 3. Modelos de Fibrobroncoscopios pediátricos Pentax

Modelo ∅∅ tubo inserción ∅∅ canal TET Utilidad

FB-15V 4,9 2,2 >5 >4 años o 20 kgEB-1570K 5,1 2,0 >5 >4 años o 20 kgFB-10V 3,5 1,2 >4 EstándarFB-8V 2,8 1,2 >3 Recién nacido

*Videofibrobroncoscopios


8. Catálogo de productos Pentax. Disponible enwww. Pentax. com

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12. Catálogo de productos Olympus. Disponible enwww. Olympus.es

13. Catálogo de productos MTW endoscopia.

26


INTRODUCCIÓNLa exploración de la vía aérea con broncos-

copio flexible manteniendo la ventilación es-pontánea exige gran colaboración del paciente,hecho difícil de conseguir en el paciente pe-diátrico a no ser que se recurra a sedación pro-funda. Siendo un procedimiento moderadamentedoloroso, se precisa cierto grado de analgesia.A pesar de la sedación y la analgesia, la inva-sión de vía aérea desencadena reflejos protec-tores locales, secreción de mucosidad y tos queentorpecen la exploración, molestan al pacien-te y pueden llegar a lesionar la mucosa respi-ratoria por el impacto del broncoscopio. La abo-lición de estos reflejos se consigue con la insti-lación de anestésicos locales. Analizamos a con-tinuación el uso de los diferentes fármacos ne-cesarios.

Dependiendo de los fármacos y, sobre todo,de las dosis utilizadas podemos conseguir unasedación más o menos profunda. La AcademiaAmericana de Pediatría define los diferentes ni-veles de sedación según, la siguiente clasifica-ción:

Sedación consciente. Estado de disminuciónde la conciencia controlado médicamente quepermite al paciente mantener los reflejos pro-tectores, respirar de forma independiente y man-tener la respuesta a la estimulación física o a ór-denes verbales, como “abre los ojos”.

Sedación profunda. Estado en el que el pa-ciente mantiene un estado de disminución de laconciencia profundo del que no es fácil des-pertarle. Puede acompañarse de una reducción

de los reflejos protectores, no responde a estí-mulos físicos y puede tener problemas para man-tener una vía aérea permeable.

Anestesia general. Estado de inconscienciacontrolado médicamente acompañado de unapérdida de los reflejos protectores, incluyendola incapacidad de mantener una vía aérea pa-tente de forma independiente.

La progresión desde una sedación superfi-cial o analgesia a una anestesia general es uncontinuo que no puede definirse con puntos decorte precisos. Este continuo depende más de ladosis utilizada que del fármaco.

FÁRMACOS UTILIZADOSComo hemos visto, la broncoscopia es un

procedimiento que puede producir ansiedad,miedo, dolor y respuestas locales, como la tos.No hay ningún fármaco que sea ansiolítico, am-nésico y analgésico a la vez, por lo que, gene-ralmente, se prefiere utilizar una mezcla de fár-macos sedantes y analgésicos junto con aneste-sia local para lograr un mejor control del pa-ciente. Los fármacos más utilizados son los si-guientes (Tabla 1).

SedantesLos sedantes constituyen un amplio grupo de

fármacos que se emplean para mejorar la tole-rancia ambiental, preservando la facultad de des-pertar (“sedación consciente”) o no, asociada ala pérdida parcial o total de la reactividad frentea estímulos (“sedación profunda”). El sedante ide-al debe ajustarse a las condiciones indicadas en

SEDACIÓN EN FIBROBRONCOSCOPIAPEDIÁTRICA

Alberto Valdivielso Serna*, José Ramón Villa Asensi**

*Unidad de Tratamiento del Dolor, Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos.**Sección de Neumología Pediátrica. Hospital del Niño Jesús. Madrid.


la tabla 2. Para la sedación aplicada a procedi-mientos diagnóstico-terapéuticos de corta o me-diana duración, el midazolam y el propofol seaproximan bastante al sedante ideal.

Midazolam: es agonista de la subunidad mo-duladora del receptor GABAA y favorece la en-

trada de Cl– a través de los canales de la mem-brana neuronal con niveles subóptimos de GA-BA. El resultado es la inhibición de la transmi-sión neuronal postsináptica.

Farmacocinética y farmacodinámica: el co-mienzo de acción es rápido (2-3 minutos), mo-vilizándose rápidamente desde el SNC a los te-jidos de baja perfusión, con una duración eficazde 20 a 30 minutos, decreciendo hasta desapa-recer a los 60 minutos. Dependiendo de la do-sis, produce escalonadamente sedación cons-ciente (ansiolisis), efecto anticonvulsivante, am-nesia anterógrada, sedación profunda (hipnosis),efecto relajante muscular central y anestesia.Junto con ligera depresión miocárdica, producevasodilatación arterial y venosa descendiendola tensión arterial hasta un 15%. Estos efectosson bien tolerados en pacientes euvolémicos ypueden obviarse con la infusión lenta, evitandola administración en bolus. La infusión rápidade dosis altas puede depresión respiratoria (DR).

Posología: por su rápido comienzo de accióny su corta duración se emplea para la sedación

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TABLA 1. Principales fármacos utilizados en sedoanalgesia para la broncoscopia

Fármaco Dosis Inicio de acción Duración Antagonista

SedantesMidazolam 0,2 mg/kg/dosis 1-5 min 90 min Flumazemilo

(Anexate) 0,01 mg/kg

Propofol 3 mg/kg carga + < 1 min 30 minperfusión a5-10 mg/kg/hora

AnalgésicosFentanilo 2 µg/kg primera 3-5 min 40-60 min Naloxona 0,01 mg/kg

dosis + dosis repetidasde 0,5-1,2 µg/kg

Remifentanilo 0,1-0,25 µg/kg/min en 2-5 min 2-3 minperfusión

Ketamina 0,5-1 mg/kg dosis + 2-4 min 10-20 mindosis repetidas de0,35-0,5 mg/kg

TABLA 2. Condiciones del sedante ideal

1. Comienzo de acción rápido

2. Vida media corta

3. Eliminación mediante metabolitos inactivos

4. Metabolismo y eliminación no condicionadaa órganos susceptibles de fracaso (hígado yriñón)

5. Carente de interacciones medicamentosas

6. Suficiente efecto sedante sin repercusiónhemodinámica o respiratoria

7. Ausencia de toxicidad hepática, renal,medular o suprarrenal


en procedimientos. Se comienza preparando unadosis iv de 0,5 mg/kg diluida en SSF, de la quese administran 4 ml (0,2 mg/kg) lentamente (1-2 minutos), titulando posteriormente la intensi-dad de la sedación con dosis 1/2 o 1/4 de la ini-cial hasta llegar al grado de sedación deseado.A continuación puede instaurarse una perfusióncontinua si el procedimiento se alarga más de15-20 minutos.

Precauciones: los pacientes con escasa re-serva respiratoria (broncodisplasia pulmonar, en-fermedad pulmonar obstructiva crónica y en ge-neral insuficiencia respiratoria aguda o crónicade cualquier etiología), patología neurológica oafectación del nivel de conciencia, pueden su-frir DR.

Propofol: pertenece al grupo de los alqui-lofenoles (2,6-diisopropilenol). Interactúa conel complejo receptor GABA, potenciando la in-hibición de la actividad de las sinapsis espina-les y paraespinales. La inducción del efecto hip-nótico es suave, rápida y de corta duración, pro-duciendo un despertar rápido y sin efectos resi-duales. Estas características hacen del propofolel fármaco ideal para procedimientos cortos oambulatorios que requieren sedación.

Farmacodinamia y farmacocinética: pasa rá-pidamente al SNC, iniciándose el efecto rápi-damente (15-45 segundos). El volumen de dis-tribución es grande, y la duración muy corta des-apareciendo el efecto a los 5-10 minutos. El 98%circula ligado a las proteínas. Tiene un metabo-lismo y aclaramiento superior al flujo hepático,metabolizándose, probablemente, por otras ví-as (riñón, pulmón o aparato digestivo). Depen-diendo de la dosis, produce sedación consciente,sedación profunda y anestesia en último lugar.Dosis de inducción rápidas producen vasodi-latación venosa, disminución de las resistenciasperiféricas y del inotropismo. En pacientes hi-povolémicos o con inestabilidad cardiovascularla tensión arterial puede disminuir hasta un 30%.Produce también bradicardia con baja respues-ta al estímulo hipotensor (efecto vagolítico). Enperfusión continua la depresión hemodinámicaes escasa y no mayor que la inducida por mi-dazolam. Con dosis de carga rápidas produceDR, pero al igual que con el midazolam apenas

existe riesgo si se administra lentamente.Posología: en procedimientos cortos es muy

útil, debido a su rapidez, tanto para alcanzarel efecto máximo, como para el despertar. La do-sis de carga es de 3 mg/kg administrada en unos5 minutos seguida de una perfusión continuaentre 5-10 mg/kg/hora.

Precauciones: se ha descrito dolor en el si-tio de infusión que puede prevenirse utilizandouna vía de buen calibre (no hace falta una víacentral) o administrando previa o simultánea-mente, 0,5-1 mg/kg de lidocaína al 1%. El usoprolongado de propofol (más de 48 horas) a do-sis superiores a 4 mg/kg/hora, se ha asociadocon acidosis láctica y fallo miocárdico grave. Sibien no está suficientemente claro que estasalteraciones sean debidas al propofol, las ins-trucciones del fabricante restringen su empleopara sedación prolongada en UCI en niños me-nores de 3 años.

AnalgésicosEn procedimientos dolorosos se precisa un

analgésico potente, de inicio rápido y corta du-ración. Se utilizan opioides, fundamentalmen-te, meperidina y fentanilo, siendo este últimoel que más rigurosamente cumple los requeri-mientos necesarios. Entre los analgésicos noopioides otro fármaco a considerar es la keta-mina.

Fentanilo: es un agonista µ puro que por suscaracterísticas es ideal para la analgesia de cor-ta duración.

Farmacocinética y farmacodinamia: el iniciode la analgesia es rápido en 30 segundos, al-canzándose el efecto máximo en 3-5 minutos,con una duración de aproximadamente 40-60minutos. Un hecho importante es que la vidamedia farmacocinética no se corresponde conla biológica, debido a que la duración del efec-to depende de la redistribución del opioide ha-cia tejidos poco vascularizados (músculo y gra-sa). Durante la administración iv de dosis altas,repetidas o perfusiones continuas prolongadasel opioide queda secuestrado en los tejidos, queconvertidos en un depósito periférico van libe-rando fentanilo hacia el plasma con riesgo deefecto rebote por elevación de las concentra-

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ciones séricas horas después la última dosis. De-bido a la menor posología y escasa duración,esta situación es difícil que ocurra en procedi-mientos diagnóstico-terapéuticos.

Posología: en procedimientos se preparan5 µg/kg diluidos en suero salino fisiológico has-ta 10 ml de modo que cada ml supone una do-sis de 0,5 µg/kg. Se comienza con una dosis ivde 2 µg/kg administrada lentamente (1-2 minu-tos), titulando la analgesia con dosis 1/2 o 1/4 dela inicial hasta llegar al efecto deseado.

Precauciones: dosis mayores de 5 µg/kg ad-ministradas con rapidez pueden producir rigi-dez súbita de la pared tóraco-abdominal lle-gando a impedir la ventilación, efecto reversi-ble con naloxona, benzodiacepinas o relajantesmusculares. Con dosis similares se ha descritoespasmo de glotis en neonatos.

Remifentanilo: es un opioide de uso recien-te cuya principal característica es que gracias asu pequeño volumen de distribución (mayor ac-ceso a los receptores) y su rápido aclaramiento,tanto el inicio, como la desaparición del efec-to son muy rápidos (1 y 3-5 minutos respectiva-mente). Se usa, fundamentalmente, en aneste-sia quirúrgica asociado a propofol o anestésicosinhalados. Tiene el inconveniente de su eleva-do coste frente al fentanilo. Aunque el perfil far-macocinético parece ser similar en todas las eda-des, no existe suficiente experiencia clínica enmenores de un año, y apenas existen datos so-bre su uso en niños mientras que el fentanilo esel segundo opioide después de la morfina másestudiado y utilizado en el niño. Otra desven-taja es que el margen de dosificación es muy es-trecho con riesgo importante de sobresedacióny DR, y también un despertar anticipado conagitación o movimientos inesperados antes dehaber terminado el procedimiento.

Ketamina: es un analgésico no opioide deri-vado de la fenilcidina (O-clorofenil-2-metila-minociclohexano). A dosis bajas produce anes-tesia disociativa, a dosis intermedias analgesia,sedación y amnesia anterógrada y a dosis altasanestesia general. Su mecanismo de acción escomplejo y poco conocido estando implicadoslos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), mo-noaminérgicos, opioides, muscarínicos y los ca-

nales del Ca2+ voltaje dependientes. Puede oca-sionar alucinaciones acústicas y visuales quese presentan al despertar durante las primeras 24horas. La administración de dosis superiores a2 mg/kg favorece su aparición y la premedica-ción con benzodiacepinas la previene. Aunquetiene efecto inotrópico negativo, no produce de-presión hemodinámica, ya que activa el sistemasimpático a través del SNC y periféricamente (im-pide la recaptación de aminas simpaticomimé-ticas) aumentando la frecuencia cardiaca, las re-sistencias periféricas y la tensión arterial. Puedeelevar la presión intracraneal por vasodilatacióncerebral, aumento de la tensión arterial y acti-vación de los receptores colinérgicos centrales.Aunque disminuye la frecuencia respiratoria ydeprime los reflejos protectores de la vía aérea,tiene propiedades broncodilatadoras, mantieneel tono muscular de la pared torácica y la vía aé-rea superior, por lo que, en general, preserva lafunción respiratoria, razón por la que es un fár-maco bien aceptado por los médicos poco ave-zados en el uso de sedantes y analgésicos opioi-des. También aumenta la secreción salivar y tra-queobronquial por estímulo colinérgico.

Indicaciones y posología: indicada en la se-doanalgesia de procedimientos diagnósticos oterapéuticos breves en pacientes con inestabili-dad hemodinámica, hiperreactividad bronquialy riesgo de DR. Al tener efecto sedante y anal-gésico, no se precisa combinar con un opioide.La dosis iv es de 0,5-1 mg/kg, titulando con do-sis 1/2 o 1/4 de la inicial hasta llegar al efecto de-seado. El inicio de la acción es a los 30 segun-dos con un pico máximo en un minuto. La du-ración eficaz es de 10-15 minutos con total des-aparición del efecto a los 30 minutos. Se ad-ministra conjuntamente con midazolam (0,05mg/kg) (para evitar fenómenos emergentes) yatropina (0,01 mg/kg) para disminuir la hiper-secreción bronquial.

Precauciones: en neonatos, prematuros y lac-tantes menores de 6 meses es menos efectiva, yla dosis necesaria para obtener sedación pro-funda puede producir DR, sobre todo en la ad-ministración intravenosa en bolus. Puede pro-vocar laringoespasmo en pacientes con infla-mación de la vía aérea superior. Disminuye los

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reflejos protectores de la vía aérea y puede pro-ducir vómito y broncoaspiración pulmonar sihay estómago lleno o reflujo gastroesofágico.

Contraindicaciones: a) absolutas: hiperten-sión mal controlada. Fallo miocárdico o ines-tabilidad hemodinámica muy evolucionada (de-pleción de catecolaminas endógenas). Hiper-tensión arterial pulmonar. Riesgo de hiperten-sión intracraneal; b) relativas: procesos quirúr-gicos o médicos de la vía aérea superior (infec-ción respiratoria activa, o laringotraqueomala-cia). Heridas con apertura del globo ocular opresión intraocular elevada. Pacientes con fa-cilidad para convulsionar.

Sedoanalgesia inhalatoriaÓxido nitroso: constituye un recurso am-

pliamente utilizado para sedoanalgesia am-bulatoria, especialmente en odontología, aun-que también es aplicable a todo tipo de pro-cedimientos, incluyendo la broncoscopia. Tie-ne efecto ansiolítico y analgésico, siendo suprincipal ventaja su rápido inicio y duración(3-5 minutos) y la ausencia de efectos hemo-dinámicos. Se administra inhalado mezcladocon oxígeno entre el 30 y el 50% medianteuna mascarilla ajustada. Ya que deprime la res-puesta ventilatoria a la hipoxia, un equipo in-adecuado o defectuoso puede producir la ad-ministración inadvertida de una mezcla hipó-xica, requiriendo una cuidadosa monitoriza-ción de la SO2 y está contraindicado en pa-cientes con neumotórax, íleo paralítico, enfi-sema, otitis media y traumatismo craneoence-fálico (por su mayor coeficiente de solubilidaddifunde por áreas del cuerpo con contenidoaéreo). La principal ventaja es la administra-ción por vía inhalatoria, que no exige de en-trada una vía venosa; sin embargo, en toda se-dación profunda y más en el caso de la bron-coscopia, se requiere disponer de una vía ve-nosa por seguridad. El principal problema esque la exposición crónica puede producir to-xicidad hepática, neurológica y efectos tera-togénicos, precisando un sistema de extrac-ción y depuración.

Sevofluorano: preferentemente empleado poranestesistas, al igual que el N2O el inicio de la

acción es muy rápido, al igual que la duracióndel efecto. Apenas tiene repercusión cardiovas-cular ni efecto tóxico renal o hepático, y no tie-ne las contraindicaciones del óxido nitroso. Aun-que la exposición crónica no produce toxicidad,precisa un sistema de depuración.

La sedoanalgesia inhalatoria precisa que elanestésico mantenga una concentración apro-piada y constante en la vía aérea. En el caso dela broncoscopia se necesita un sistema de vehi-culización adecuado bien con intubación o conmascarilla laríngea. Esto impide explorar con de-tenimiento la vía aérea superior. El aporte me-diante máscara facial o tubo nasofaríngeo pue-de llegar a proporcionar una concentración su-ficiente, pero a menudo es necesario suplementarla sedoanalgesia con sedantes o analgésicos víaintravenosa, sobre todo si se alarga la explora-ción más de 4-5 minutos.

Anestésicos localesBloquean los canales del sodio en las vías

de conducción, impidiendo reversiblemente latransmisión del impulso y produciendo anal-gesia limitada a una zona concreta. El efectoanalgésico es de muy buena calidad, con míni-mos efectos secundarios a no ser que acciden-talmente sean inyectados en la circulación, pro-duciendo toxicidad neurológica (parestesias, vér-tigo, alteraciones en la visión, tinnitus, temblo-res, contracciones musculares y en último ex-tremo, estatus convulsivo y DR) y cardiovascu-lar (depresión cardiocirculatoria con vasoplejía,bradicardia y parada cardiaca).

En la fibrobroncoscopia se utilizan median-te instilación directa en la vía aérea para evitarlas molestias inherentes a paso del broncosco-pio por la vía aérea superior (fosa nasal y farin-ge) y la aparición de reflejos protectores de lavía aérea inferior (tráquea, carina y bronquios)principalmente tos, broncoespasmo y laringo-espasmo. Se emplea lidocaína al 2 y al 1%. Ladosis máxima es de 5-7 mg/kg. La absorción anivel de la mucosa del árbol traqueobronquiales relativamente rápida, penetrando velozmen-te en el espacio vascular de modo que, aun-que parte del anestésico es recuperada medianteaspiración, hay que ser muy cuidadoso con la

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posología para evitar toxicidad sistémica. La do-sis se divide en dos partes iguales. La primera endilución al 2% se reserva para instilar en la re-gión nasofaríngea y en la entrada de la glotis. Elresto en dilución al 1% repartiéndose en cuatrodosis iguales para traquea, carina y bronquiosprincipales.

Es necesario tener en cuenta que los anesté-sicos tópicos pueden tener efecto sobre la la-ringe, y en ocasiones simular falsamente una la-ringomalacia, por lo que algunos autores sugie-ren que se examine la laringe antes de aplicarla anestesia tópica.

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD1. Preparación del enfermo: para evitar el ries-

go de aspiración pulmonar, el niño sometidoa procedimientos que requieren la adminis-tración de sedantes y analgésicos, no debehaber tomado alimentos sólidos o leche enlas últimas 6-8 horas, reduciendo este tiem-po a 4 horas si está lactado a pecho. Se per-mite la ingesta de líquidos claros (agua, dex-trosa o zumos sin residuos sólidos) hasta las3 horas previas. Se recomienda premedicarcon atropina oral (0,02 mg/kg) para evitar fe-nómenos vagales e hipersecreción. Cuandose utiliza ketamina, la atropina se administraen combinación por vía intravenosa.

2. Estudio previo: al igual que en un estudio pre-anestésico, se indagará acerca de situacionesespecíficas que pueden provocar complica-ciones durante la sedación: depresión respi-ratoria (historia de pausas de apnea, estadode la vía aérea, hiperreactividad bronquial,nivel de conciencia y, en general, reserva neu-rológica, respiratoria y hemodinámica); ries-go de aspiración (reflujo gastroesofágico y he-morragia digestiva activa digestiva) o de san-grado pulmonar (coagulación muy alteradao paquetas inferiores a 50.000/mm3). En al-gunos de estos pacientes será preferible rea-lizar la exploración con intubación traqueal.Se confeccionará una anamnesis sobre en-fermedades previas o subyacentes, funciónhepática, renal y posibles alergias.

3. Material y personal: aunque se puede reali-zar en una cama de UCI, lo óptimo es dis-

poner de una sala especialmente diseñadapara la realización de procedimientos. De-be haber, al menos, dos fuentes de O2 y dosde vacío. Para la administración de oxígenodurante la broncoscopia puede utilizarseuna sonda nasal o mascarilla facial. Am-bos métodos permiten la adecuada explo-ración de la vía aérea superior (apnea obs-tructiva, estridor de causa mecánica y ma-lacia de la vía aérea superior) y no limitanel diámetro del broncoscopio. La mascari-lla facial permite, además, la ventilación ma-nual y la aplicación de CPAP. La utilizaciónde mascarilla laríngea o la intubación na-sotraqueal ofrecen más seguridad y facilitanla sedoanalgesia inhalatoria, pero limitan eltamaño del broncoscopio e impiden la ex-ploración de la vía aérea superior. Ambastécnicas deben reservarse para pacientes conalto riesgo de DR o patología pulmonar quepredisponga a la desaturación durante labroncoscopia.Se precisa aparataje para monitorizar la fre-cuencia cardiorrespiratoria, ECG, tensiónarterial, StcO2, (pulsioximetría), capnogra-fía (opcional), además de fármacos y ma-terial para una eventual reanimación car-diopulmonar. Además de los fármacos se-dantes y analgésicos necesarios para el pro-cedimiento, se incluirán corticoides, bron-codilatadores y bloqueantes neuromuscu-lares. Aunque consideramos necesario dis-poner de flumazenil y naloxona, la prác-tica demuestra que en caso de DR es mu-cho más eficaz un buen manejo de la víaaérea (ventilación con ambú y mascarillao intubación) hasta que el paciente se re-cupera. El personal médico y de enferme-ría encargados de la sedoanalgesia serándiferentes de los que realizan la explora-ción. Deben tener conocimientos específi-cos acerca de la farmacología de sedan-tes y analgésicos opioides y experiencia pa-ra resolver las posibles complicaciones, es-pecialmente las relativas a la vía aérea, sien-do, por tanto, profesionales formados en elcampo de cuidados intensivos o de la anes-tesiología.

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PROCEDIMIENTOPrevio consentimiento informado para se-

doanalgesia, se obtendrá una vía venosa. La pre-sencia de los padres hasta que el niño se duer-ma es beneficiosa y permite utilizar dosis me-nores de fármacos. Inicialmente la administra-ción de oxígeno suplementario se realiza me-diante una sonda nasal con un flujo de 2 a 4litros por minuto. La broncoscopia se inicia cuan-do el enfermo está en sedación profunda y consuficiente analgesia. Para ello se combinan se-dantes (midazolam o propofol) y analgésicos(fentanilo) titulando ambos efectos según ya seha se expresado anteriormente. En caso de uti-lizar ketamina no es necesario asociar un opioi-de. Antes de la introducción del broncoscopiose instila lidocaína al 2% en la fosa nasal co-rrespondiente. Introducido el broncoscopio ymientras no se use la aspiración, se puede su-plementar con un pequeño flujo de oxígeno (1litro por minuto) a través del canal de trabajo.Cuando se alcanza a ver la glotis se instila lo-calmente una dosis adicional de lidocaína al 2%a través del canal de trabajo del broncoscopio,lo que facilita la entrada en la tráquea y pre-viene la aparición de laringoespasmo. Al llegara la tráquea se instilan preventivamente una odos dosis de lidocaína al 1%. Si durante la ex-ploración efectúa movimientos respiratorios in-coordinados premonitorios de tos se adminis-trará una o dos dosis adicionales de lidocaína al1%, sin rebasar nunca la dosis máxima previa-mente calculada. Si durante la exploración seproduce desaturación, puede deberse a causasinherentes al procedimiento o a exceso o défi-cit de sedación. En el primer caso puede ser portos o broncoespasmo, para lo cual se adminis-tra lidocaína al 1% o broncodilatadores (beta-adrenérgicos, corticoides o ketamina) o por ocu-pación de la vía respiratoria por el broncosco-pio que no permite la adecuada oxigenación delpaciente, en este caso se puede administrar oxí-geno a través del canal de trabajo del fibro-broncoscopio y en ocasiones es necesario parael procedimiento sacando el broncoscopio has-ta que el paciente se recupere.

Una sedación escasa produce una mala to-lerancia del procedimiento con tos y/o bron-

coespasmo. En este caso se aumentará el nivelde sedación administrando dosis adicionales desedante (propofol, midazolam o ketamina). Sila desaturación es por exceso de sedación, ha-brá que retirar el broncoscopio y ventilar conambú o mascarilla hasta que disminuya el ni-vel. En algunos casos puede ser necesario pro-ceder a intubación. En ocasiones el propio bron-coscopio puede obstruir la vía aérea y si la ex-ploración no es lo suficientemente rápida ha-brá desaturación.

En pacientes con compromiso respiratorio lahipoxemia y la ulterior DR pueden prevenirseventilando con ambú y mascarilla durante el pro-cedimiento, pasando el broncoscopio a travésde un orificio situado en la conexión en T delsistema. La caída de la StcO2 por debajo del 85%implica la extracción del broncoscopio y venti-lación manual hasta la recuperación, reanu-dándose posteriormente la exploración. A veceses necesario utilizar una mascarilla laríngea ointubación traqueal para realizar el procedi-miento con el mínimo riesgo.

SEGUIMIENTO POSTBRONCOSCOPIAFinalizada la broncoscopia los padres per-

manecen con el niño mientras recupera la con-ciencia. Cuando esté despierto, reconozca asus padres y realice movimientos con inten-cionalidad, se da por terminado el procedi-miento de sedoanalgesia. En el caso de la se-dación con midazolam se prevé un tiempo de30-45 minutos y de 15-30 para el propofol. Noobstante, se prolongará la vigilancia hasta queel paciente esté estable durante una o dos ho-ras (riego de laringo o broncoespasmo), moni-torizando periódicamente los signos vitales, es-pecialmente la StcO2. Es recomendable conti-nuar con la administración de oxígeno duran-te ese período de vigilancia. No se ofrecerá nin-gún alimento (peligro de aspiración por la anes-tesia glótica) ni se permitirá la deambulaciónsin ayuda, hasta pasadas dos horas. En deter-minados casos y dependiendo del tipo de pa-tología subyacente, será necesario dejar al pa-ciente entre 12 y 24 horas en observación conel correspondiente control radiológico (riesgode neumotórax), especialmente si se ha reali-

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zado biopsia y de temperatura (riesgo de neu-monía postbroncoscopia).

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MANEJOEl eje del fibrobroncoscopio está formado

por 2 haces de fibra de vidrio y un canal de tra-bajo-succión, todo ello dentro de una cubiertaexterna. La luz es llevada por un haz hasta lapunta y la imagen traída hasta la óptica de laempuñadura o vídeo por el otro haz. Los fibro-broncoscopios estándar pediátricos tienen undiámetro externo de 3,5-3,7 mm, aunque re-cientemente ha salido al mercado uno de 2,8mm. Los 2 cm del extremo distal del mismo pue-den flexionarse unos 160 grados en una direc-ción y 60 en la opuesta. El canal de succión tie-ne unos 1,2 mm de diámetro interior y puedeser utilizado, tanto para aspirar, como para ins-tilar líquidos, aire, oxígeno o para colocar pe-queños instrumentos, como catéteres, pinzas....

Dado que el fibrobroncoscopio es flexible,es difícil forzarlo a ir a donde él no quiera ir,que es a donde tu lo diriges. Esto hace que seaimprescindible destreza en su manejo para ha-cer un buen uso y, a su vez, aumentar la segu-ridad del paciente. La punta del broncoscopiopuede ser flexionada en un solo plano, al mo-ver el pulgar hacia arriba o hacia abajo sobreel control que para este efecto que se encuen-tra en la empuñadura. El plano de flexión de lapunta se indica por una pequeña marca en for-ma de punta en el perímetro de la imagen mi-rando a través del fibrobroncoscopio. La mar-ca, además, indica la dirección de máxima fle-xión. El movimiento en otras direcciones lo con-seguiremos rotando el eje del fibrobroncosco-pio. El material de construcción del fibrobron-

coscopio es muy sensible y costoso, por lo quedebemos limitar la estrangulación del mismo afin de evitar lesiones irreversibles del mismo,sólo permitiéndose el giro de pocos grados sinriesgo. Los grados de giro extra se conseguiránal girar todo el fibrobroncoscopio al rotar la em-puñadura. Sin embargo, y especialmente en ni-ños en que su tamaño nos lo puede permitir alno necesitar introducir todo el fibrobroncosco-pio en su vía aérea, el realizar un bucle o “s”con el eje del fibrobroncoscopio acortando ladistancia entre la mano de la empuñadura y laque dirige la punta del eje, nos permitirá apli-car suficiente tuerca a la rotación a la punta pa-ra rotar más de 180° sin necesitar rotar la em-puñadura (Figura 1).

El broncoscopio debe ser mantenido por laempuñadura con la mano derecha entre los de-dos 3, 4 y 5 y la palma de la mano. Con esta dis-posición quedan liberados de esta función el de-do pulgar y el índice que tendrán una funciónmuy importante durante el procedimiento. Elpulpejo del dedo pulgar colocado sobre la pa-lanca que acciona la flexión de la punta y el ín-dice sobre la palanca de succión. Si la coloca-ción de fibrobroncoscopio es neutra el accionarla palanca de flexión hacia arriba hará que lapunta se dirija hacia abajo, de la misma formaque su accionamiento hacia abajo hará que sedirija hacia arriba. Donde esté la marca en el vi-sor nos indicará hacia dónde tendremos másmargen de flexión.

Con la otra mano realizaremos la introduc-ción del fibrobroncoscopio en la vía aérea man-

MANEJO Y COMPLICACIONESDEL FIBROBRONCOSCOPIO

Óscar Asensio de la Cruz

Unidad de Neumología Infantil. Hospital de Sabadell. Barcelona


teniendo el eje entre los dedos índice, medio yel pulgar, lo que nos permitirá ejercer la rota-ción necesaria del bucle para dirigir la punta delfibrobroncoscopio donde nos interese.

Una vez introducido el fibrobroncoscopioen la vía aérea mover el fibrobroncoscopio endiferentes direcciones será necesario para el ob-jetivo fundamental de tener la vía aérea cen-trada en el campo visual y alejarse de las pare-des. A partir de aquí una adecuada coordina-ción entre la mano y el ojo hará que dirijamosmás o menos rápidamente el fibrobroncoscopiohacia donde deseemos.

1. Inserción del fibrobroncoscopioHay diferentes posibilidades para ello, pero

probablemente la más informativa, más seguray la que nos permite un acceso más directo so-bre la glotis es la vía transnasal. Tras la aneste-sia tópica mediante gotas o gel de lidocaína (in-troducida mediante un escobillón de maderaque tiene un diámetro parecido al fibrobron-coscopio, lo que permite además de anestesiarla zona comprobar el paso a través de la fosa na-sal y coana), introducimos mediante visión di-

recta la punta del fibrobroncoscopio en la fosanasal. Posteriormente iremos introduciéndolo yacon visión a través del fibrobroncoscopio paraevitar lesiones innecesarias de forma lenta a tra-vés del espacio mayor que encontremos. Porlo general, en los niños es a través del meato me-dio entre los cornete inferior y medio.

Si se observa la luz del broncoscopio enla nariz es que la dirección tomada no es la co-rrecta.

En ocasiones puede ser muy complicado elpaso, en estas situaciones suele ser útil retirar elfibrobroncoscopio colocarlo en situación neu-tra sin flexiones y utilizándolo como si fuera unasonda nasogástrica introducirlo a ciegas hasta laorofaringe, para después, ya con visión directaexplorar la laringe y continuar. Revisando la fo-sa nasal al retirar el fibrobroncoscopio al acabarel procedimiento. La adecuada lubrificación delfibrobroncoscopio es importante. Utilizamos unlubrificante en spray que funciona muy bien,aunque deja por unos segundos el fibrobron-coscopio que responde mal a la flexión. Hay queasegurarse que la lubrificación solo sea de lapunta del fibrobroncoscopio, ya que si se ex-tiende al resto del fibrobroncoscopio puede di-ficultar su manejo, al igual que si afecta al sue-lo de la sala ser peligroso para el equipo ex-plorador. Nunca debemos forzar la entrada delfibrobroncoscopio ya que en ocasiones el pasoes imposible o podría poner en peligro la inte-gridad de la fosa nasal o del fibrobroncoscopio.En esta situación, tras anestesia tópica de la fo-sa nasal contralateral deberemos intentarlo, yaque de forma habitual nos sorprenderá un fácilpaso a su través.

La introducción por la nariz a cualquier edadsiempre condiciona una presión en la fosa na-sal bien anestesiada, mucho más tolerable si es-tá informada. En caso necesario puede ser útilponer anestesia tópica adicional especialmenteen la pared faríngea posterior.

La vía oral puede ser utilizada pero sólo encasos excepcionales. Siempre deberá usarse elbloqueador de mordiscos ya que este costaríaunos 3 millones de pesetas = ± 20.000 euros.Esto es válido incluso cuando se hace a travésdel tubo endotraqueal. Aún así, la vía oral tiene

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FIGURA 1.


otros inconvenientes como un ángulo más difi-cultoso de acceso a la laringe, la presencia deun músculo tan potente como la lengua que pue-de dificultar el acceso, así como un mayor re-flejo nauseoso difícil de suprimir.

En pacientes previamente intubados puederealizarse la técnica a través del tubo endotra-queal (TE), por lo general, pudiendo introducirun fibrobroncoscopio con diámetro externo 1mm inferior al del TE, si la diferencia es mayorse facilita la ventilación concomitante; en estoscasos es esencial el uso de un adaptador en Tcon una abertura superior que permita la ven-tilación sin fugas durante la exploración. En ca-sos de intubación dificultosa el fibrobroncosco-pio puede usarse como fiador del TE. En estoscasos se debe ser extremadamente cuidadoso alintroducir el TE en la vía aérea alrededor del fi-brobroncoscopio con movimientos giratorios,asegurándose de que la punta del fibrobron-coscopio está bien centrada en la luz de la tra-quea, por tanto sin grados de flexión que pue-dan facilitar la rotura (“el pelado”) de la puntadel fibrobroncoscopio.

Con mascarilla laríngea también se puedeutilizar, pero siempre que se pueda la fibro-broncoscopia es mejor y más segura realizarlasin vías aéreas artificiales, que por lo menos, di-ficultarán la maniobrabilidad del fibrobroncos-copio, no pudiendo realizar bien la maniobradel bucle, limitando el flujo aéreo, etc.

En pacientes traqueostomizados, el fibro-broncoscopio puede insertarse a través del tubode traqueostomía, estoma o a través de la la-ringe y posteriormente al lado y a lo largo deltubo traqueal. En ocasiones se deberá cambiarpor un tubo más estrecho para facilitar el paso.

2. Paso translaríngeoUna vez superadas las coanas, por lo gene-

ral, ya se hace visible “al fondo“ la laringe. Enniños con abundante tejido adenoideo, en oca-siones, es un paso bastante ciego a través de untejido frágil que en ocasiones sangra levemen-te. En otros casos las amígdalas palatinas y es-pecialmente la amígdala lingual pueden des-plazar la epiglotis posteriormente. Por lo gene-ral, es buena idea, tal como dice R. Wood “bau-

tizar” la laringe con algo de anestesia nada másverla y posteriormente dedicarse a revisar la oro-faringe, la movilidad de las cuerdas la consis-tencia, tamaño y respuesta al llanto, tos o vozde las estructuras laríngeas, mientras la aneste-sia va haciendo su efecto. En general, en el mo-mento de instilar la anestesia es una buena ideasiempre después con la misma jeringa instilaraire para vaciar el canal de trabajo de restos dela dosis.

Cuando se considere que la laringe está bienanestesiada es el momento de entrar en la trá-quea. Hay que colocar el fibrobroncoscopiocentrado en el ángulo de la comisura anteriorde las cuerdas vocales, para después, aprove-chando una inspiración, introducir el fibro-broncoscopio realizando una flexión posteriorpara entrar bien en la zona subglótica hasta unos2-3 cm de las cuerdas. La revisión de esta zo-na sobrepasada la realizaremos al retirar le fi-brobroncoscopio. La tos podría golpear la zo-na subglótica o las cuerdas con la punta delfibrobroncoscopio y provocar lesiones.

Una vez en la tráquea el paciente puede pre-cisar dosis adicionales de anestesia, especial-mente en la zona de la carina muy reflexógena.

Debe en este momento revisarse el estadodel paciente, monitorización, ventilación...

3. Exploración de la vía aérea inferiorDebe observarse el movimiento de la tráquea

con la respiración, presencia de cartílagos, parsmembranacea, el eje de la misma, visualizaciónde la carina, posibles compresiones-desplaza-mientos, zonas pulsátiles, etc. Si hay secrecio-nes, succionarlas manteniendo la punta del fi-brobroncoscopio lejos de la pared, con presio-nes suficientes, pero no de forma muy conti-nuada. Revisaremos el aspecto de la mucosa in-troduciendo lentamente el fibrobroncoscopio,estimulara menos la tos. Pacientes con inflama-ción pueden precisar más dosis de anestésicoslocales.

La secuencia de examen es arbitraria, perose debe tener una sistemática de estudio y rea-lizarla así habitualmente. En casos de recogidade muestras se realizarán del segmento o lóbu-lo más afecto, siendo este el último en explorar.

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En función del peso del niño podremos vi-sualizar más o menos segmentos. Un endosco-pista experimentado debe poder realizar una ex-ploración completa una vez entrado en tráqueaen unos 30 segundos. Tiempo de apnea asumi-ble en casos de vías aéreas muy pequeñas. Enestos casos puede administrarse oxígeno adi-cional por el canal de trabajo y previamente sedebe hiperoxigenar. En RN de menos de 1 kgse puede entrar en los bronquios principales yvisualizar la entrada de los lóbulos. En mayo-res de 2,5 kg se pueden examinar prácticamentetodos los segmentos, excepto los de lóbulos su-periores. Más allá de los 6-8 kg no deben exis-tir problemas en explorar todos los segmen-tos. En pacientes mayores en los que el fibro-broncoscopio prácticamente entra en su totali-dad o con la utilización de fibrobroncoscopiosmás gruesos en los que el bucle es más difícilde realizar, el rotar todo el fibrobroncoscopio ymoverse a un lado u otro de la cabeza, nos per-mitirá más fácilmente la exploración del bron-quio principal opuesto.

En ocasiones la punta del fibrobroncoscopioqueda impactada de secreciones que no se pue-den eliminar mediante succión. En estos casos,si tras un pequeño lavado con suero no mejora,con delicadeza puede utilizarse alguna subdi-visión bronquial o la misma carina, para frotandola punta, eliminar los restos de secreciones osangre.

En ocasiones la conexión del canal de tra-bajo a la línea de aire o de oxígeno a 1-2 l porminuto puede ejercer una presión positiva quenos permita observar mejor una zona flácida ocon secreciones (no encontrar la laringe).

Cuando retiremos el fibrobroncoscopio dela vía aérea lo debemos hacer de forma cuida-dosa, aunque el paciente no esté muy bien, man-teniendo el fibrobroncoscopio centrado y con-sumiendo, al menos, unos 5 segundos. La reti-rada rápida puede ser causa de trauma y com-plicaciones. La retirada puede ser un buen mo-mento para la revisión del espacio subglóticoy la nasofaringe. Aspirar el exceso de secrecio-nes puede mejorar la evolución postbroncoscó-pica y es recomendable si el paciente nos lo per-mite.

Un entrenamiento adecuado en la técnica esnecesario para la realización de una correctafibrobroncoscopia. Se considera que se obtienela máxima información de una fibrobroncosco-pia cuando el operador tiene una experiencia demás de 100 exploraciones. A parte de la forma-ción teórica y práctica en cursos, será necesariouna práctica permanente. En según qué entornoshospitalarios esta práctica sólo se obtendrá de lacolaboración con los broncoscopistas de adul-tos o de la práctica en modelos animales. Últi-mamente han aparecido en el mercado modelosanatómicos artificiales, así como simuladores vir-tuales que pueden mejorar esta situación.

COMPLICACIONESLas complicaciones en la broncoscopia son

cada vez menos frecuentes, especialmente des-de la mayor utilización de la fibrobroncoscopia.Su frecuencia dependerá de las técnicas utili-zadas, las características de los pacientes in-cluidos y los años de experiencia aportados.

Aunque en la práctica en la mayoría de oca-siones las complicaciones son por mecanismosmixtos, con fines didácticos las podríamos divi-dir en fisiológicas, infecciosas, mecánicas, anes-tésicas y otras.

1. Complicaciones fisiológicasLas complicaciones fisiológicas van a de-

pender de respuestas normales exageradas delorganismo a la agresión de la exploración, pu-diendo condicionar: hipoxia, hipercarbia, arrit-mias y laringobroncoespasmo.

La más frecuente, en general, leve y transito-ria es la hipoxia. Sería facilitada por patologíabroncopulmonar de base, como consecuencia dela sedación-anestesia y por la obstrucción bron-quial por la presencia del cuerpo extraño que esel fibrobroncoscopio, secreciones, líquido, etc.

La prevención será básica para la dismi-nución de su frecuencia. El acortar el tiempode la exploración, controlar el acúmulo de se-creciones, ajustar las cantidades de líquido pa-ra el lavado broncoalveolar y, sobre todo, elaporte de suplementos de O2 en función de lasnecesidades, manteniendo, por ejemplo, unacánula nasal en los casos de exploración con

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sedación consciente serán condiciones a ga-rantizar.

La hipercarbia es una situación menos fre-cuente y más difícil de detectar. Habría que con-trolar los aportes de O2 y una adecuada seda-ción-anestesia. En general, una retirada del fi-brobroncoscopio y una adecuada ventilacióncorregiría la situación clínica.

Las arritmias son debidas, por lo general, ala estimulación vagal, una inadecuada aneste-sia tópica (bradicardia), una hipoxia que podríacondicionar una alteración miocárdica, una in-adecuada sedación o por la estimulación direc-ta del fibrobroncoscopio sobre la mucosa.

El laringo-broncoespasmo es más frecuenteen pacientes con hiperreactividad de base, porlo que en pacientes seleccionados será precisala premedicación. El laringo-broncoespasmo esmás fácil desencadenarlo si hay una inadecua-da, por poco eficaz, anestesia tópica.

2. Complicaciones infecciosasLas complicaciones infecciosas son poco fre-

cuentes, a pesar de ello, y aunque la fibrobron-coscopia no es un procedimiento aséptico, he-mos de ser cuidadosos con la técnica: lavado en-tre usos, lavado precoz después de la técnica, pa-ra evitar la desecación y solidificación de las se-creciones en el fibrobroncoscopio y la explora-ción ordenada de los lóbulos de menos afectadosa más. La infección yatrógena es posible, pero po-co frecuente, y se observa fiebre transitoria hastaen un 20% de los casos con procedimiento aña-dido de lavado broncoalveolar (LBA) especial-mente sí existe infección crónica de base.

Se aconseja la profilaxis antibiótica de la en-docarditis en los cardiópatas. Dentro de las com-plicaciones infecciosas deberíamos incluir lascomplicaciones infecciosas que puede sufrir elequipo que realiza la fibrobroncoscopia, por loque se aconseja seguir las recomendaciones dela CDC en este sentido, de utilizar medidas uni-versales de prevención y de usar bata, gorro,mascarilla, guantes y gafas.

3. Complicaciones mecánicasLas complicaciones mecánicas son las de-

rivadas del traumatismo del fibrobroncosco-

pio sobre la mucosa de la vía aérea o como con-secuencia de la obstrucción condicionada porla introducción del fibrobroncoscopio en la víaaérea.

El neumotórax es una complicación rara enpediatría, su frecuencia aumentaría con la prác-tica de procedimientos tipo biopsia bronquial,transbronquial, etc. Pueden ser otras causas deneumotórax el mal uso del fibrobroncoscopiocomo el ejercer una presión incontrolada de lapunta del mismo, la realización de movimien-tos bruscos, especialmente si hay tos y el usode O2 o aire a presión a través del canal de tra-bajo.

La hemoptisis es también poco frecuente, ex-cepto en los procedimientos (tipo cepillado ybiopsias), ello se vería facilitado por la presen-cia de tejido de granulación, tumoraciones, bron-quiectasias o diátesis hemorrágicas.

No habría que confundirlo con sangradosde la vía aérea superior mucho más frecuentes.Por lo general, cederán espontáneamente en po-cos minutos, pero en caso de hemorragia in-tensa pueden ser de utilidad el lavado con sue-ro helado o con adrenalina 0,1 ml (1/1.000), lacompresión mediante una sonda de Fogarty de3 Fr y la intubación selectiva guiada. La bron-coscopia rígida puede ser necesaria para ex-plorar la zona del sangrado y la aspiración decoágulos grandes.

El traumatismo laríngeo prácticamente hadesaparecido desde el uso de fibrobroncos-copio. Aun así hay que manejar con destrezael fibrobroncoscopio, para prevenir los posi-bles traumatismos. Habría que tener precau-ción cuando la punta está cerca de la laringeo en el espacio subglótico con el reflejo de latos, ya que puede actuar de percutor sobre lavía aérea. La presencia de lesiones preexisten-tes, estenosis, serían situaciones facilitadorasdel traumatismo. Si durante el procedimientoaparece distrés, estridor, deberíamos desistir desu práctica.

El traumatismo nasal y la epistaxis serían lacomplicación más frecuente, por lo que es pru-dente informarlo por adelantado a los padres.Por lo general, la compresión y/o la adrenalinatópica son suficientes.

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Las lesiones de mucosa bronquial, indepen-dientemente de las realizadas por procedimientosdirigidos sobre la misma, son causadas por laaspiración vigorosa ejercida erróneamente so-bre la pared y por la tos. Ello condicionaría unedema y leve sangrado. La aspiración vigorosapuede ser incluso responsable del colapso desegmentos distales.

4. Complicaciones anestésicasLas complicaciones anestésicas pueden ser

debidas a un exceso o a una insuficiencia dela misma, pudiendo condicionar depresión res-piratoria o dolor, estrés, disfunción autonómi-ca, como la bradicardia y el laringoespasmo.Para evitarlo será crucial el escoger adecuada-mente la medicación y su dosis. Fraccionar ladosis total y utilizarlo según necesidad y mo-nitorizar al paciente. En ocasiones puede sernecesario la utilización de antídotos para re-vertir los efectos de los mórficos y las benzo-diacepinas. Tras la administración de naloxo-na se puede observar el pasar de la SEDACIÓNa la irritabilidad.

Éstas pueden deberse al mismo fármaco. Lalidocaína puede condicionar una estimulacióndel SNC, con convulsiones, irritabilidad y esca-lofríos. Estos efectos secundarios pueden debersea una sobredosificación o a una idiosincrasia.En caso de sueño prolongado durante horas de-be asegurarse un aporte adecuado de manteni-miento. Las reacciones alérgicas son raras en ni-ños, pero siempre será importante preguntar porantecedentes patológicos, ya que el riego au-menta en los ya explorados previamente. Algu-nos anestésicos pueden provocar una liberacióndirecta de histamina.

Otras complicaciones pueden ser las deri-vadas de la no adecuada fijación e inmoviliza-ción del paciente a la mesa de exploración (ca-ídas al suelo), arrancamiento de fibrobroncos-copio. La frecuencia de las complicaciones va-ria ampliamente según diferentes autores, de-pendiendo del número de pacientes, tipo de ins-trumento utilizado, las características de los pa-cientes incluidos y tipo de procedimiento reali-zado. Aunque es una constante la disminuciónprogresiva de las mismas.

Las complicaciones en función de la grave-dad las podríamos clasificar en mayores y me-nores (Tabla 1) Las mayores se presentarían en-tre el 0,3 y el 1,5% de los procedimientos y lasmenores entre el 0,8 y el 27%.

En una reciente revisión de Blic et al. 2002,sobre 1.328 procedimientos realizados en con-sulta externa y mayoritariamente bajo sedaciónconsciente y suplementación pautada de O2,presentaron alguna complicación el 7% de losmismos. Complicaciones mayores en el 1,7 yun 5,2% complicaciones menores. Siendo lasmás frecuentes la desaturación, tos, laringoes-pasmo epistaxis y neumotórax. Las complica-ciones mayores asociadas a desaturaciones se-veras se asociaban a edades inferiores a los 2años y a pacientes con anomalías laringotra-queales. Siendo las desaturaciones más fre-cuentes en los pacientes sometidos a sedacio-nes más profundas, no existiendo diferenciassignificativas en el resto de complicaciones. Un18% presentaron fiebre tras el lavado bronco-alveolar.

En resumen, tendríamos que insistir en quelos principios básicos para evitar las complica-ciones y seguir disminuyendo la frecuencia de

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TABLA 1.

Complicaciones mayoresMuerteNeumotórax,Hemorragia pulmonarFallo respiratorioAbsceso pulmonar

Complicaciones menoresDesaturaciónRetirada de fibrobroncoscopioBradicardia, taquicardiaLaringoespasmo o broncoespasmo transitoriosEpistaxisComplicaciones anestésicasVómitosSíncope vasovagal


las mismas es conocerlas, esperarlas y adelan-tarse a ellas. Monitorizar adecuadamente al pa-ciente, suplementar O2 y tener disponible la me-dicación y equipo necesario para su tratamien-to, nos debe permitir observar que la mayoríapueden ser prevenidas.

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Por definición, la broncoscopia fue ideadapara la exploración de la vía aérea inferior, sinembargo, salvo en el caso de realizarse a travésde intubación o traqueostomía vamos a co-menzar la exploración con un recorrido a travésde la vías altas superiores, por lo que debemosestar familiarizados con la anatomía y la pato-logía de esta zona.

En ocasiones vamos a encontrar hallazgosque pueden ser casuales o ser los únicos res-ponsables de la patología respiratoria del pa-ciente(1). No obstante, no debemos de concluirla exploración por el hecho de encontrar unapatología en la zona superior, ya que puede noser un hallazgo aislado, sino que puede ir aso-ciado a otras patologías de la vía aérea inferior(2).En general, la patología encontrada en la vía aé-rea superior es la responsable de la sintomato-logía respiratoria que justificó la solicitud de lafibrobroncoscopia entre un 7-20%(3,4).

ANATOMÍAFosas nasales

Las cavidades nasales están formadas porla pirámide nasal, cuyo papel es funcional y es-tético, las fosas nasales y las cavidades acceso-rias o senos(5).

La pirámide nasal está formada por una por-ción fija osteocartilaginosa y una porción mó-vil, únicamente cartilaginosa.

Las fosas nasales permiten el paso del airedesde el exterior a la faringe a través de las co-anas. La parte anterior se denomina vestíbulonasal y el resto cavidad nasal. Entre estas dos

zonas existe un estrechamiento producido porla prominencia del cartílago triangular (plicanasi). En las paredes laterales de las fosas na-sales están los cornetes, que son tres promi-nencias óseas cuya función es crear unas tur-bulencias para que el aire no pase directamen-te a la faringe. Debajo de ellos se encuentranunos repliegues donde desembocan los senosparanasales. En el superior drenan las celdas et-moidales posteriores y el seno esfenoidal. En elmedio, el seno frontal, celdas etmoidales ante-riores y seno maxilar. En el inferior los conductoslagrimonasales.

FaringeLa faringe es una estructura músculomem-

branosa que comparte su función con los apa-ratos respiratorio y digestivo.

La faringe superior o rinofaringe está locali-zada entre la base del cráneo y el plano hori-zontal del velo del paladar blando. En ella des-embocan las trompas de Eustaquio y detrás lafosita de Rosenmüller. En su pared posterior es-tá la amígdala faríngea o adenoides.

La faringe media u orofaringe se encuentraentre el cavum y la base de la lengua. En sus pa-redes laterales se encuentran la amígdalas pa-latinas.

La faringe inferior o hipofaringe se prolongahacia el esófago. Se extiende desde el borde su-perior de la epiglotis hasta el borde inferior delcartílago cricoides. Se comunica con la laringeen su parte anterior a través del vestíbulo larín-geo. En sus partes laterales forma unos fondos

ANATOMÍA Y PATOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Mª Isabel Barrio Gómez de Agüero

Unidad de Neumología. Hospital Infantil La Paz. Madrid.


de saco alrededor de la laringe: los senos piri-formes.

La anatomía de estas estructuras se refleja enfigura 1.

LaringeLa laringe es una estructura anatómica for-

mada por un armazón cartilaginoso.El esqueleto de la laringe está formado por

los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides, epi-glotis y los cartílagos corniculados de Santori-ni y de Wrisberg o cuneiformes.

La epiglotis es un elemento cartilaginoso ova-lado que tapa la abertura que comunica la hi-pofaringe con la laringe, permitiendo la entradade aire en la inspiración e impidiendo que pa-sen alimentos durante la deglución mediante unmovimiento basculante. Se articula por el ex-tremo inferior con el ángulo interno del tiroidesy por los bordes laterales con los aritenoides,mediante el ligamento ariepiglótico.

El cartílago tiroides está formado por dos lá-minas rectangulares en forma de libro abierto.Se articula en el extremo inferior con el cartí-

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FIGURA 1. Vías aéreassuperiores (Tomado deImágenes de ayudavisual. Sistemarespiratorio. GrupoMenarini).

FIGURA 2. Corte medialde la laringe.

Epiglotis

Huesofrontal

Senofrontal

Huesonasal

Cartílagonasal

Vestíbulo

Maxilarsuperior

Lengua

Faringe

Paladar óseo

Paladar blando

Orificio de la trompade Eustaquio

Ramas posterolaterales dela arteria esfenopalatina

Hueso esfenoidal

Seno esfenoidal

Orificio del seno esfenoidal

Hueso etmoides

Cornetesuperior

Cornetemedio

Corneteinferior

Cartílagotiroideo

Cartílagocorticoides

Corniculado

Ligamentovocal

Sáculo

Cuneiforme

Cartílagocuneiforme

Cartílagocorniculado

Aritenoides


lago cricoides por medio de dos prolongacio-nes, astas menores.

El cartílago cricoides, situado bajo el cartí-lago tiroides, es de forma circular y forma unanillo completo. Es el elemento de unión de lalaringe y la tráquea.

Los cartílagos aritenoides están situados so-bre la parte posterior y superior del cricoides.Tienen forma de pirámide triangular. La base searticula con el cricoides y presenta dos apófisis:vocal y muscular.

Los cartílagos corniculados están situadosencima de los aritenoides. Los cuneiformes deWrisberg o de Morgagni están situados en el es-pesor de los repliegues aritenoepiglóticos, suprominencia en los mismos se denomina tubér-culos cuneiformes (Figura 2).

La luz laríngea se divide en tres espacios:• Supraglótico: formado por las estructuras que

están por encima de las cuerdas vocales: epi-glotis, bandas ventriculares, ventrículos deMorgagni y aritenoides.

• Glótico: es la zona donde se encuentran lascuerdas vocales (el ligamento vocal y el mús-culo vocal). Se reconoce una parte membra-nosa, correspondiente al ligamento vocal y unaparte cartilaginosa correspondiente a los ari-tenoides. El espacio por debajo del epitelio dela cuerda se denomina espacio de Reinke.

• Subglótico: el situado debajo de las cuerdas.La figura 3 muestra la visión broncoscópica

de la laringe.

PATOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIORSíntomas

Los síntomas(6) que van a orientar sobre laexistencia de patología en las vías respiratoriasaltas son dificultad respiratoria en mayor o me-nor grado acompañada de:

EstridorEs indicativo de un estrechamiento impor-

tante de la laringe o de la tráquea (pueden estarasintomáticos incluso con más del 50% de obs-trucción).

Se produce por un aumento de la velocidady la turbulencia del flujo aéreo y la vibración delos pliegues ariepiglóticos o las cuerdas.

Es el síntoma más frecuente, suele ser ins-piratorio o bifásico.

Aunque la fibrobroncoscopia no está nece-sariamente siempre indicada en todos los pa-cientes con estridor, sí se debe realizar siem-pre si presenta síntomas persistentes o progresi-vos, si se asocia con afonía, desaturaciones, ap-neas o dificultades en la alimentación(7).

En niños mayores es raro, por lo que siem-pre es una indicación de endoscopia, salvoque hayan sido sometidos a una intubación re-ciente.

En la tabla 1 se indican las causas de estri-dor. En el 96% de los casos se encuentra causajustificada(8).• Afonía o ronquera.• Trastornos en la alimentación, aspiraciones.

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FIGURA 3. Visiónbroncoscópica de lalaringe.

Valécula

Cuerdas vocales

Plieguefaringoepiglótico

Apófisis vocalde aritenoides

Tubérculoscuneiformes

Glotis posterior Hipofaringe

Epiglotis

Comisuraanterior

Cuerdavocal falsa

Pliegueariepiglótico

Senopiriforme

Aritenoides


PATOLOGÍA SUPRAGLÓTICALaringomalacia

Es la causa más frecuente de estridor per-sistente en la infancia(9).

Más que una malformación, se debe consi-derar como una disfunción anatómica que con-lleva a un retraso en la maduración de las es-tructuras de soporte muscular de la laringe y, co-mo consecuencia, a un prolapso de las mismashacia el interior de la glotis durante la inspira-ción(10).

La clasificación más usada actualmente es laque considera 3 tipos(11):• Tipo I: aritenoides laxos (el más frecuente,

57%).• Tipo II: repliegues ariepiglóticos cortos re-

dundantes.• Tipo III epiglotis laxa, redundante.

Generalmente, es benigna y autolimitada,aunque puede haber formas severas que re-quieran tratamientos agresivos.

Suele manifestarse en las primeras sema-nas, aumentando progresivamente en los pri-meros meses, mejorando entre los 18 m y los5 años.

El estridor es agudo y variable: empeora conel ejercicio, llanto, alimentación y decúbito su-pino. Mejora en decúbito prono y lateral, ex-tensión del cuello y el reposo.

Puede asociarse a pectus excavatum transi-torio, reflujo gastroesofágico (80%) que condi-cione fallo del crecimiento y otras anomalías la-ríngeas.

Las causas son desconocidas se piensa queexistiría una alteración embriológica y una al-teración neurológica a nivel de laringe. No seha podido demostrar alteración en la histologíadel cartílago.

El diagnóstico se realizará por la clínica(anamnesis, exploración), radiología simple odinámica. Puede realizarse esofagograma (des-cartar hendiduras posteriores, fístula) y otras ex-ploraciones: ecografía, TAC, RNM en relación ala clínica, pero el diagnóstico de confirmaciónes la endoscopia flexible.

En la fibrobroncoscopia flexible se puede evi-denciar: forma en omega (puede también en-contrarse en un 30-50% de niños normales asin-tomáticos), prolapso en la inspiración de tejidoredundante en región supraaritenoidea o plie-gues ariepiglóticos redundantes.

La laringomalacia se puede asociar a pato-logía subglótica o traqueal, como hemangio-ma o traqueomalacia hasta en un 15% de los ni-ños(12), por lo que siempre hay que realizar unaexploración completa.

El tratamiento no es necesario en casos le-ves sin repercusión general, sólo recomendardeterminadas posturas y actitudes. Sin embar-go, en casos severos, con repercusión respira-toria, ponderal o apneas obstructivas, debenplantearse otros tratamientos. En la actualidadla supraepiglotoplastia (resección del tejido su-praglótico excesivo) –mediante láser de CO2 omicrocirugía–(13), y en algunos casos, la ventila-ción no invasiva con BiPAP, han sustituido a latraqueostomía.

Epiglotis bífidaEs muy poco frecuente, puede asociarse a

diversos síndromes y a hipotiroidismo o altera-ción hipotalámica. En casos severos se realizacirugía.

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TABLA 1. Causas de estridor

Colapso dinámico LaringomalaciaTraqueomalaciaAmbos

Lesión fija Estenosis subglótica o edemaHipertrofia adenoideaParálisis de cuerdasEstenosis traquealHemangiomaCompresión traqueal vascular

Otras PapilomatosisObstrucción nasalTumor laríngeo

Mixta

Sin causa evidente


Quistes sacularesEmbriológicamente son similares al laringo-

cele (quiste aéreo), pero éstos están rellenos dematerial mucoso espeso.

Membrana laríngeaGeneralmente anterior. Rara.

PATOLOGÍA GLÓTICAParálisis de cuerdas

Es la segunda causa más frecuente de estri-dor tras la laringomalacia(14).

La glotis está inervada por el nervio recu-rrente laríngeo, rama del vago, el recorrido delizquierdo es más largo y más vulnerable. Sue-len afectarse más los abductores. Puede ser uni-lateral o bilateral. En la infancia suele ser unamanifestación asociada a una enfermedad mul-tisistémica, en general neurológica (Arnold-Chia-ri, siringomielia) y menos frecuente cardiovas-cular (CIV, ligadura de DAP), pulmonar o aso-ciada a otras anomalías laríngeas o traumáticas.

Signos y síntomasLa parálisis bilateral se presenta con estridor

inspiratorio, puede llegar a ocasionar una obs-trucción grave con necesidad de intubación, pe-ro en otros casos puede mantenerse una actitudexpectante. La parálisis unilateral ,suele ser pre-dominantemente izquierda, debido al mayor re-corrido del nervio laríngeo recurrente izquier-do. Este hecho puede suceder en correccionesde cirugía cardiaca donde puede lesionarse elrecurrente izquierdo, situado alrededor del ar-co aórtico.

El diagnóstico se realiza con fibrobroncos-copia, con la mínima sedación posible, las cuer-das se sitúan en posición paramedial. En los ni-ños, dado que las causas más frecuentes de pa-rálisis de cuerdas son las centrales, éstas se si-túan en posición de aducción, mientras que enlos adultos, la abducción es la posición más fre-cuente al ser de origen periférico(15).

Debe realizarse radiografía de tórax paradescartar problemas mediastínicos y valorarla realización de resonancia nuclear magné-tica para excluir anomalías neurológicas aso-ciadas.

La parálisis unilateral, en general, no requieretratamiento, sólo en algunos casos precisa re-educación de la voz.

En las formas bilaterales, pueden existir re-soluciones espontáneas en 6-12 m o intermi-tentes (en relación a un mal funcionamiento deválvula de derivación en Arnold-Chiari), por loque se aconseja una actitud conservadora sintraqueostomía, manteniendo la intubación, has-ta que se realicen técnicas de descompresión dela fosa posterior o se asegure el buen funcio-namiento de la válvula de derivación.

En el curso de infecciones respiratorias pue-den presentarse descompensaciones, requi-riendo traqueostomía en más del 50% de loscasos bilaterales frente al 0-36% de las unila-terales(16).

Existen también opciones quirúrgicas contécnicas de aritenoidectomía parcial o comple-ta o cordotomía posterior, con buenos resulta-dos, aunque a veces es difícil de determinar elbalance apropiado entre el mantenimiento deuna adecuada permeabilidad de la vía aérea yla preservación de la voz.

Disfunción de cuerdasEs una patología descrita principalmente en

niñas, adolescentes y en la mayoría de los ca-sos, con antecedentes de asma, que presentanepisodios inexplicables de disnea y estridor. Ge-neralmente, es de causa funcional. La historiaclínica y la espirometría con depleción de la ra-ma inspiratoria pueden orientarnos al diagnós-tico, aunque la fibrobroncoscopia realizada du-rante los episodios, en la que se aprecia una

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TABLA 2. Síntomas de la parálisis de cuerdasvocales

Clínica Unilateral Bilateral

Estridor + ++Apnea - +Cianosis - +Afonía. Llanto anómalo + -Aspiración, disfagia,tos ineficaz +/- +/-


aducción de las cuerdas en la inspiración es laque confirmará esta patología(17,18).

Membranas laríngeasLas glóticas son las más frecuentes. A veces

sólo muestran afonía y en las más extensas, di-ficultad respiratoria. Suelen ser anteriores. Enocasiones son gruesas y afectan también a lasubglotis. El tratamiento es quirúrgico.

TumoresLos tumores laríngeos son muy raros en ni-

ños. La disfonía persistente hace que deba te-nerse en cuenta esta posibilidad. En el 98% delos casos son tumores benignos. El más frecuentees la papilomatosis, junto con los hemangiomasy tumores neurogénicos(19).

PATOLOGÍA SUBGLÓTICAHemangioma subglótico

Es un tumor vascular congénito presente alnacimiento sólo en un 30% de los casos. Sonpoco frecuentes. En un 50% se asocian a an-giomas cutáneos, principalmente los de distri-bución en barba(20). La frecuencia es de 2/1 enmujeres.

Pueden presentar estridor congénito o au-mentar en los primeros meses de vida. Evolu-cionan como los angiomas superficiales, con unaumento, incluso hasta los 12-18 m de vida conregresión posterior antes de los 5 años. La in-tensidad de la clínica es muy variable.

Durante la fase proliferativa, están aumen-tados diversos marcadores celulares de la an-giogénesis, como el BFGF (basic fibroblastgrowth factor) que se puede determinar en ori-na. Histológicamente se sabe que los heman-giomas en la infancia tienen un fenotipo vascu-lar único, que recuerda más a la microvascula-rización placentaria que a la cutánea y que sedemuestra con marcadores como la glucosetransporter 1(GLUT-1) merosina y antígeno Le-wis Y(21).

El diagnóstico puede hacerse en base a lasospecha clínica y la presencia de un estrecha-miento radiológico asimétrico, confirmándolocon la endoscopia en la que se aprecia una ma-sa submucosa de coloración rosada o ligera-

mente azulada de consistencia blanda en la re-gión subglótica. No suele ser necesaria la biop-sia de la lesión.

Dado que se trata de una lesión autolimita-da, si la obstrucción es leve, puede hacerse unmanejo conservador, pero el tratamiento de-penderá de la intensidad de la clínica y los me-dios disponibles(22,23).

Los tratamientos más utilizados son:• Corticoides: se utilizan dosis entre 2 y

5mg/kg/día reduciendo la dosis a partir delas 3 semanas según la evolución clínica.

• Interferón alfa 2a: se utiliza por su actividadantiangiogénica cuando falla la respuesta acorticoides. Se aplica de forma subcutáneadiariamente durante varios meses, y debenser vigilados sus efectos sobre la analíticasanguínea (hemograma y enzimas hepáticas)y neurológicos (diplejía espástica).

• Láser: se han utilizado diversas modalidades,CO2, argón, neodymium-YAG. A veces re-quieren diversas sesiones mientras dura la fa-se proliferativa. Pueden ocasionar estenosissecundarias.

• Otros tratamientos: crioterapia, radiación lo-cal, escleroterapia.

• Cirugía: a veces es necesaria en los pacien-tes que no responden a los tratamientos ha-bituales o los que presentan una extensiónextratraqueal. La traqueostomía puede es-tar indicada en algunos casos de forma tran-sitoria, hasta que se consiga una resoluciónespontánea.

Estenosis subglóticaDurante muchos años se empleó el térmi-

no de estenosis subglótica para reflejar un es-trechamiento a nivel de la vía aérea superior,pero en la actualidad se prefiere denominarestenosis laringotraqueal, ya que puede afec-tar a la glotis, subglotis o tráquea, aunque lazona subglótica es la localización más fre-cuente.

Puede ser de origen:• Congénito

Es simétrica. La consistencia puede ser fina(similar al edema subglótico) o gruesa, más raradebida a malformación del cartílago cricoides.

48


• AdquiridoEs el más frecuente. Es asimétrico. La etio-

logía suele ser secundaria a intubación. Aunquetambién secundarias a infección/inflamación,quemaduras y tumores, traumatismos.

El síntoma más común es el estridor bifási-co asociado a grados variables de obstrucción,así, puede variar desde una obstrucción graveya desde el nacimiento, hasta de forma casualal encontrar dificultades para la intubación du-rante una cirugía programada. Pude manifestarsecomo una laringitis recurrente al aumentar eledema por una infección respiratoria.

El diagnóstico es endoscópico para diferen-ciarlo de otras patologías. El sistema de gradua-ción de Cotton es el más utilizado (Figura 4).

El tratamiento(24,25) puede ser:• Conservador en las formas más leves: gra-

do I, ya sean formas congénitas o adquiridas.Si el paciente está intubado se reintubará conun tubo de menor calibre, siempre que seaposible, para asegurar la ventilación y aspi-ración de secreciones.

• Endoscópico: se empleará en los grados I-II.Presenta distintas modalidades, desde la in-cisión de la membrana con bisturí conven-cional, exéresis mediante fórceps, electrocoa-gulación, crioterapia o coagulación con láser.

• Traqueostomía: es necesaria a veces ,comoun paso inicial previo, hasta que la situación

clínica permita con mayor seguridad una re-construcción quirúrgica.

• Split cricoitiroideo(26): consiste en la realiza-ción de una laringofisura anterior y mediaque abarca el cricoides y los 2 primeros ani-llos traqueales, dejando intubado al pacien-te 10 días a modo de tutor. Está indicado enneonatos de peso mayor de 1.500 g, con in-tolerancia a la extubación. Estenosis gradosI-II que no requieran ventilación mecánicay con necesidad de oxígeno de < 30%.

• Reconstrucción laringotraqueal: en gradosII-III y fracasos de las técnicas previas, se pue-de recurrir a varias técnicas quirúrgicas: la-ringofisura anterior con injerto de cartílagocostal o laringofisura anterior y posterior, quese realizará en diagnóstico tardío, traqueos-toma, grados III con afectación glótica y gra-do IV interponiendo dos injertos. Los resul-tados de estas técnicas rondan el 75-85% deéxitos, con esto se destierra la necesidad detraqueostomía permanente en este tipo depatología.

• Resección cricotraqueal: debe ser valoradade forma cuidadosa, ya que existe riesgo dedehiscencia de suturas, daño en los nerviosrecurrentes laríngeos y posible interferenciaen el crecimiento normal laringotraqueal.

• Mitomicina-C: es un antibiótico antineoplá-sico que inhibe la proliferación de fibro-

49

FIGURA 4. Escala degraduación de Myer-Cottonpara la estenosis subglótica.

GRADO I Sin obstrucción 50% obstrucción

GRADO II 51% obstrucción 70% obstrucción

GRADO III 71% obstrucción 95% obstrucción

GRADO IV Sin luz detectable


blastos. Se usa como toques locales en el ca-so de que exista tejido de granulación.

• Stent: el más utilizado es el tubo en T deMontgomery, que sirve como stent y tubo detraqueostomía.

Hendidura laríngea posteriorEs una anomalía poco frecuente, debida al

fallo de fusión de la lámina dorsal del cricoidesy del septun traqueoesofágico. Puede estar li-mitada a la laringe o extenderse a la tráquea cer-vical y torácica. Puede darse de forma aislada oasociada a otras anomalías (65%): atresia eso-fágica, fístula traqueoesofágica, labio leporino,paladar hendido, cardiopatías, anomalías di-gestivas o asociada al síndrome de Opitz-Fríaso Pallister-Hall.

Se manifiesta clínicamente como estridor, as-piraciones y llanto débil, aunque los casos levespueden ser asintomáticos e incluso pasar des-apercibida en la endoscopia.

Si no se hace un examen cuidadoso de la re-gión interaritenoidea con palpación, ya que lamucosa esofágica puede prolarsar en el defec-to y ocultarlo.

En la tabla 3 se muestra la clasificación deBenjamin e Inglis que relaciona la sintomatolo-gía y el tratamiento(27).

La corrección quirúrgica se realiza vía la-ríngea anterior. En los tipos I y II puede llevar-se a cabo sin traqueostomía. Los Tipos III y IV re-querirán traqueostomía y gastrostomía periope-ratorias y frecuentemente cirugía antirreflujo.Los más extensos se abordarán mediante farin-goesofagotomía lateral posterior(28).

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50

TABLA 3. Hendidura laringotraqueal.Clasificación de Benjamin e Inglis

Tipo I Hendidura supraglótica ointeraritenoidea

Tipo II Hendidura cricoidea parcial

Tipo III Hendidura cricoidea total, con o sinextensión a la tráquea cervical

Tipo IV Hendidura cricoidea total conextensión a tráquea intratorácica


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51


El estudio de la apariencia broncoscópicanormal de la vía aérea inferior es básico duran-te la iniciación en el procedimiento, ya que lasdesviaciones de la normalidad, a veces sutiles,sólo podrán apreciarse tras un correcto conoci-miento del aspecto macroscópico, estático y di-námico, de las estructuras a explorar. Debe po-nerse, además, especial énfasis en las variacio-nes de la anatomía normal, en las diferenciasentre la población pediátrica y adulta, y en lasrelaciones del árbol traqueobronquial y las es-tructuras colindantes.

Hoy día, la docencia se ve facilitada por laposibilidad de grabar las imágenes obtenidascon la ayuda de vídeo-procesadores conectadosa los fibrobroncoscopios, o por la obtención di-recta de las imágenes en formato digital que per-miten los vídeo-broncoscopios. Las unidades do-centes podrían, además, mejorar el aprendiza-je si dispusieran de modelos anatómicos o ani-males, aunque el futuro parece señalar comomás apropiados para este objetivo, el desarrollode simuladores virtuales adaptados para la edadpediátrica(1).

ANATOMÍA APLICADA DE LA TRÁQUEALa tráquea tiene una posición privilegiada

en las vías aéreas principales: un tercio de lamisma es extratorácica y los dos tercios restan-tes intratorácicos; comienza a nivel del bordeinferior del cartílago cricoides (4ª-5ª vértebrascervicales) y se extiende hasta la bifurcación deambos bronquios principales (5ª vértebra torá-cica). Su longitud, diámetro interno, ángulo debifurcación e incluso su extensión intratorácicay extratorácica, varían a lo largo de la vida (Ta-bla 1); su calibre es distinto a diferentes nivelesy experimenta, además, cambios con los mo-vimientos respiratorios(2).

En una visión transversal, sus dos tercios an-teriores están constituidos por 18-24 elementoscartilaginosos con forma de C, que quedan uni-dos en sus extremos posteriores por una paredmembranosa (Figura 1a). Esta constitución da lu-gar a la apariencia de una herradura, principal-mente en el adulto, ya que en el niño adopta unaforma más bien redondeada, debido a que loscartílagos son más blandos y maleables, lo cualpredispone, en cierta forma, a algún grado de co-

VÍA AÉREA INFERIOR. ANATOMÍA APLICADAY HALLAZGOS PATOLÓGICOS EN EL NIÑO

Estela Pérez Ruiz, Ana Cordón Martínez, Carmen Serrano,Javier Pérez Frías

Unidad de Neumología Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya.Materno-Infantil. Universidad de Málaga.

TABLA 1. Variaciones anatómicas de la tráquea en relación con la edad

Recién nacido Niño de 10 años Adulto

Longitud 3,1 cm 7-10 cm 9-15 cm

Diámetro 6 mm 10 mm 13-22 mm


lapso durante los aumentos de la presión intra-torácica, como sucede durante la tos. Su carinade bifurcación en ambos bronquios principaleses un punto clave de referencia endoscópica (Fi-gura 1b); el color de su mucosa es rosa pálido,con un trazado superior de finos vasos(3).

ANATOMÍA APLICADA BRONQUIALLos bronquios son estructuras tubulares de

forma circular, a las que dan soporte anillos car-tilaginosos incompletos, ya que están abiertospor su porción posterior, zona en la que una ban-da de fibras musculares y elásticas móviles, unelos extremos completando los anillos. Al igualque sucedía en la tráquea, esta parte membra-nosa experimenta cambios durante la respira-ción, ensanchándose en inspiración, y adop-tando, por tanto, una estructura circular, y pro-truyendo hacia el interior en espiración, cam-bios más aparentes con la tos o maniobras deespiración forzada. Más periféricamente, el car-tílago se desguaza en placas irregulares, rode-ando circularmente la pared los elementos mus-culares y elásticos(3,4).

La pequeña capa de líquido periciliar, les daun aspecto brillante, el cual, es particularmen-te intenso en las porciones de mucosa que ofre-

cen una superficie plana. Los bronquios tiendena reaccionar rápidamente al traumatismo físicoque puede representar el broncoscopio, con hi-peremia, equimosis o incluso un leve sangrado;el moco, dado que forma parte de los meca-nismos normales de limpieza, es normal queexista, pero sólo en pequeña cantidad(4).

La nomenclatura bronquial está basada en laspioneras clasificaciones de Ch. Jackson y S. Ike-da, entre otros; no obstante, aunque son nece-sarias para el estudio anatómico detallado del ár-bol bronquial, su utilidad en la práctica clínicabroncoscópica actual es limitada, ya que en lamayoría de los casos, incluyendo al paciente adul-to, la identificación de las anormalidades exis-tentes en los bronquios segmentarios y sus co-rrespondientes carinas, suele ser suficiente(2). Lanomenclatura de los bronquios lobares y seg-mentarios se detallan en la tabla 2 y figura 2(2-5).Convencionalmente se han utilizado las letras “a”,“i” y “α” para denominar a un bronquio, respec-tivamente, posterior, lateral o inferior y “ b” “ii” y“β” para un bronquio anterior, medial o superior(5).

Árbol bronquial derechoEl bronquio principal derecho tiene aproxi-

madamente 1,5 cm de longitud en adultos. Se

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FIGURA 1. A: Tráquea. Se distinguen sus cartílagos con forma C invertida y su porción membranosaposterior; B: Tráquea a nivel de la carina de bifurcación en bronquios principales derecho eizquierdo.

A B


localiza más superior que el izquierdo y tiendea orientarse más verticalmente, con un ángulode 25-30° de la línea media (Figura 2)(2,3). A par-tir de la salida del bronquio del lóbulo supe-

rior derecho (Figura 3a), el bronquio principalderecho recibe el nombre de bronquio inter-mediario, el cual termina, a su vez, en el pun-to de origen del bronquio del lóbulo medio, acuyo nivel puede existir un área de estrecha-miento súbito (Figura 3b).

Continuando distalmente, se inicia el bron-quio del lóbulo inferior derecho, el cual se di-vide en 5 bronquios segmentarios; su porciónsuperior –6– y medial –7–, (este último tambiénllamado paracardiaco), emergen separadamen-te del resto (pirámide basal con los segmenta-rios 8, 9 y 10) (Figura 3c).

Árbol bronquial izquierdoEl bronquio principal izquierdo, emerge des-

de la tráquea con un ángulo de 45° en relacióna la línea media (Figura 2). Es más estrecho ymucho más largo que su homólogo derecho, conuna longitud media en el adulto de unos 4 cm(2),acabando en la bifurcación del bronquio del ló-bulo superior izquierdo y bronquio del lóbuloinferior izquierdo (Figura 4a).

El bronquio del lóbulo superior izquierdo, sedivide, a su vez, en superior (segmentarios 1+2y 3) y lingular (segmentarios 4 y 5) (Figura 4b).El bronquio del lóbulo inferior izquierdo, es al-go más largo que su homólogo derecho, dife-renciándose de éste en que tras la salida delbronquio superior –6– (Figura 4a), sólo presen-

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TABLA 2. Nomenclatura lobar y segmentaria bronquial

Árbol bronquial derechoBronquios lobares Bronquios segmentarios NumeraciónLóbulo superior derecho Apical, posterior, anterior 1, 2, 3Lóbulo medio Lateral, medial 4, 5Lóbulo inferior derecho Superior, medial, 6, 7

Anterior, lateral, posterior 8, 9, 10

Árbol bronquial izquierdoBronquios lobares Bronquios segmentarios NumeraciónLóbulo superior izquierdo Ápico-posterior, anterior 1, 2, 3Língula Superior, inferior 4, 5Lóbulo inferior izquierdo Superior, anterior, lateral, posterior 6, 8, 9, 10

FIGURA 2. Anatomía y nomenclaturasegmentaria bronquial (Tomado de Prakash UBSed. Bronchoscopy. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 2.).

Pulmón derecho

RB1

RB3

RB4 RC1

RB5

RB8

RB9

RB2

Maincarina

RC2

RB6

RB7

RB10 LB10

LB7

LC2

LB1

LC1

LB2

LB3

LB4

LB5

LB8LB6

LB9

Pulmón izquierdo


ta tres bronquios segmentarios (8, 9 y 10) (Figu-ra 4c), ya que uno de ellos resulta de la combi-nación de dos (7+8). Debe saberse, además, queexiste una marcada variabilidad en los subseg-mentos basales de este lóbulo.

RELACIONES DE LAS VÍAS AÉREASINFERIORES, CON LAS ESTRUCTURASVECINAS

La posición central de las vías aéreas infe-riores en el mediastino, puede conllevar su afec-tación por anomalías de las estructuras vecinas,como vasos, esófago, timo, ganglios linfáticos.Por esta razón, tan importante como el conoci-

miento de la anatomía tráqueo-bronquial nor-mal y de sus frecuentes variaciones anatómicas,lo es también la familiarización con las estruc-turas que se encuentran adyacentes, e inclusoen íntima yuxtaposición con las vías aéreas.

La porción posterior de la tráquea está encontacto estrecho con el esófago. Normalmen-te, el arco aórtico comprime la porción antero-lateral izquierda de la tráquea, en su porciónmedia-inferior, mientras que en su tercio distalanterior derecho, se yuxtaponen la vena cavasuperior y la vena ácigos. A nivel de la carinaprincipal, el arco aórtico y la arteria innomina-da (tronco braquiocefálico), descansan direc-

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FIGURA 3. A: Bronquio del lóbulo superior derecho, con sus tres bronquios segmentarios (1, 2, 3);B: Bronquio intermediario: se observa la salida del bronquio del lóbulo medio (LM), segmento 6 ysegmentarios restantes del lóbulo inferior derecho (LID); C: Bronquio del lóbulo inferior derecho:paracardiaco (7) y pirámide basal (8, 9, 10).

A B C

FIGURA 4. A: Bronquio principal izquierdo. Se observa la salida del bronquio de lóbulo superior (LS),língula (L), superior (6) y pirámide basal (8-10) del lóbulo inferior izquierdo; B: Bronquio de lóbulosuperior izquierdo (LS) y língula (L); C: Bronquio del lóbulo inferior izquierdo. Pirámide basal (8, 9, 10).

A B C


tamente en la porción anterior de la tráquea.También es de importancia recordar que la ra-ma derecha de la arteria pulmonar, se encuen-tra en contacto directo con el bronquio del ló-bulo superior derecho(2,3,6). Algunas de las rela-ciones con las estructuras cardiovasculares, semuestran en la figura 5.

VARIANTES DE LA RAMIFICACIÓNBRONQUIALBronquio traqueal

Representa el 80% del total de las variacio-nes anatómicas. Siempre ocurre en el lado de-recho (de hecho, en humanos, es siempre el bron-quio del lóbulo superior derecho), emergiendo,generalmente, de la pared lateral de la tráquea aunos 2 cm por encima de la carina principal, lacual se forma, entonces, con el bronquio princi-pal izquierdo y el bronquio intermediario(7).

Suele asociarse con otros problemas congé-nitos, como anomalías costales o vertebrales, ycon algunos síndromes como el de Down, Klip-pel-Feil, Complejo VATER y otros(8).

Divertículo traquealSuele observarse en el tercio inferior de la

tráquea, dorsalmente y a la derecha, como unadepresión aplanada, con su revestimiento mu-coso intacto y desprovisto de estructura carti-laginosa. Suele tratarse de un bronquio acceso-rio muy rudimentario(9).

Bronquios accesoriosEstas variantes no suelen tener significación

clínica, siendo, por lo general, un hallazgo en-doscópico fortuito. Es relativamente frecuente,por ejemplo, la existencia de un 4° bronquio ac-cesorio en el bronquio del lóbulo superior de-recho.

ANOMALÍAS TRAQUEALESTraqueomalacia

Se denomina así, a una flacidez exageradade la tráquea, que motiva un colapso anormalde la misma durante el ciclo respiratorio, prin-cipalmente durante la espiración, debido al au-mento de la presión intratorácica. Este efecto seexagera, además, al aumentar los esfuerzos res-piratorios, como ocurre durante el llanto, la ali-mentación, la tos o un episodio de infección res-piratoria intercurrente, pudiendo conducir a unadisnea y dificultad respiratoria graves. Puede es-tar o no asociada con broncomalacia(9).

Ha sido clasificada en tres tipos, los cualespueden ocurrir separadamente o coexistir (Fi-gura 6)(10):• Tipo I: forma primaria, poco frecuente, ha-

llada virtualmente en grado variable en to-dos los pacientes afectos de atresia esofági-ca y fístula tráqueo-esofágica, no necesaria-mente localizada en la zona de la fístula, si-no pudiendo afectar a toda la tráquea e in-cluso a bronquios. Puede encontrarse tam-bién asociada a mucopolisacaridosis, sín-dromes de Down, Larsen y otros(11). Existeuna notable alteración en la relación cartí-lago/membrana (anchura/profundidad), deldiámetro antero-posterior traqueal, por lasanomalías intrínsecas del cartílago.

• Tipo II: más frecuente que la de tipo I, ge-neralmente localizada en un área determi-nada, secundaria a compresión extrínseca,

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FIGURA 5. Relaciones de las vías aéreas y lasestructuras colindantes. Ao: aorta; IBr: bronquiointermediario; RMBr: bronquio de lóbulo medio;LBr: bronquio principal izquierdo; LUBr:bronquio de LSI; T: tráquea; LA: aurículaizquierda; RPA: arteria pulmonar derecha; LPA:arteria pulmonar izquierda. Las flechas indicanlas áreas potenciales de compresión (Tomado deSchidlow DV, Smith DS eds. A practical guide topediatric respiratory diseases. Philadelpia:Hanley & Belfus; 1994. p. 199).

RPA

Ao

L.U. Br.I. Br.

L. Br.

R.M. Br

RPA

LPA


pudiendo ser, por tanto, congénita –princi-palmente por anomalías de los grandes va-sos mediastínicos(12)– o adquirida. Dado queen este tipo la resistencia del cartílago pue-de ser inicialmente normal, la relación car-tílago/membrana podría conservarse a pesarde la obvia deformidad.

• Tipo III: es un tipo adquirido descrito, prin-cipalmente, en pacientes sometidos a tra-queostomías y en recién nacidos con venti-lación asistida prolongada(13).La fibrobroncoscopia, realizada en pacien-

tes con ventilación espontánea, permite la vi-sualización directa del área malácica y estimarsu grado de anormalidad funcional, es decir, elgrado de aproximación de la pared anterior yposterior traqueal durante la espiración, por loque es probablemente el método más común-mente empleado para el diagnóstico, y una delas principales indicaciones de esta técnica(14).Se ha propuesto un score de gravedad del co-lapso espiratorio, comparable al utilizado parala estenosis subglótica; leve: obstrucción < 70%;

moderada: > 70%, pero < 90% y grave: > 90%.La subjetividad de cada broncoscopista, pudie-ra, no obstante, conducir a un diagnóstico ex-cesivo de esta entidad, por lo que se ha pro-puesto, incluso, que debería ser sólo diagnos-ticada si puede verse endoscópicamente, que laporción membranosa contacta con la pared car-tilaginosa durante el ciclo respiratorio(15).

El tratamiento conservador es posible en lamayoría de los pacientes, ya que los síntomasa menudo se resuelven dentro de los 2 prime-ros años de vida. Con el crecimiento, la funciónde la vía aérea gradualmente mejora, ya que eldiámetro traqueal se incrementa y el área anor-mal se fortalece. Los pacientes con problemasobstructivos graves, refractarios a las medidasconservadoras, son los que plantean la necesi-dad de algún tratamiento quirúrgico, como lasconocidas aortopexias o la introducción en-doscópica en la zona malácica de distintos ti-pos de dilatadores –stents–, entre otras técni-cas(16,17).

Estenosis traquealPuede deberse a causas congénitas, intrínse-

cas o extrínsecas, y a causas adquiridas. La gra-vedad de sus síntomas y el momento de su pre-sentación dependerán, por tanto, de la etiologíay de la localización de la estenosis, pudiendomanifestarse como dificultad respiratoria neo-natal grave, incluso mortal, o permanecer laten-te hasta la edad adulta, siendo la manifestaciónmás frecuente, la respiración ruidosa. El estridor,usual síntoma de presentación, puede ser bifási-co, si la estenosis afecta las porciones intratorá-cicas y extratorácicas de la tráquea, o primaria-mente espiratorio, si la estenosis se localiza a ni-vel de tráquea extratorácica(18,19).

Estenosis intrínseca congénitaUna de sus formas más frecuentes de pre-

sentación son los anillos cartilaginosos com-pletos, es decir, con ausencia de la porción mem-branosa posterior, aunque también los hay “ca-si completos”, con porción membranosa estre-cha. Suelen asociarse a anomalías topográficasbronquiales, anomalías congénitas cardiacas,vasculares, digestivas, pulmonares y a diversos

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FIGURA 6. Tipos de Traqueomalacia –I, II, III–según Mair y Parsons. T/E: relación normaltráquea-esófago.

T/E I

II III


síndromes, como el de Down, Vater, etc.(9,19).Fueron originalmente descritos por Cantrell yGuild quienes los clasificaron en tres tipos (Fi-gura 7)(20,21):• Tipo I: hipoplasia generalizada de la tráquea,

debida a la extensión de los anillos a todo lolargo de la misma; es una forma rara; losbronquios principales y el resto del árbolbronquial son, usualmente, normales.

• Tipo II: estenosis en embudo, con estrecha-miento progresivo desde el cricoides hastala carina, siendo el punto de máxima estre-chez justo por encima de la misma.

• Tipo III: estenosis de segmento corto, o enreloj de arena; es la más común, asienta encualquier nivel y afecta a uno o varios ani-llos traqueales.

Estenosis intrínseca adquiridaCiertas patologías infecciosas, inflamato-

rias o tumorales, pueden dar lugar a distintosgrados de compromiso obstructivo en las ví-as aéreas, tal y como sucede en casos de pa-pilomatosis, tuberculosis, quemaduras o trau-matismos cervicales, enfermedad de Wegener,

amiloidosis… o incluso iatrogénicas secunda-rias a tubos endotraqueales, traqueostomías,etc. (9,19).

Estenosis por compresión extrínseca• Anomalías de los vasos mediastínicos. Aun-

que hasta un 3% de la población puede pre-sentarlas, sólo en un pequeño número se pro-duce la compresión sintomática de la vía aé-rea, pudiendo manifestarse con una sinto-matología mínima, como un hallazgo acci-dental observado en la broncoscopia, o co-mo una compresión extrínseca grave que re-quiere intervención. Podrían dividirse en lasproducidas por anillos vasculares que ro-dean por completo la región tráqueo-esofá-gica y en compresiones vasculares no cir-cunferenciales. Dentro de los anillos, el do-ble arco aórtico y el arco aórtico derechocon arteria subclavia aberrante izquierda,son los más comunes, y dentro de las com-presiones, las producidas por la salida distaldesde el tronco aórtico de la arteria innomi-nada y el sling de la arteria pulmonar iz-quierda(12,21-23) (Figura 8). Debe añadirse, que

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FIGURA 7. Tipos de estenosis traqueal congénita según Cantrell y Guild.

I II III


la estenosis traqueal, no sólo se debe a lacompresión extrínseca, sino también a la pre-sencia de anormalidades intrínsecas, comoanillos cartilaginosos completos (descritoshasta en un 50% de pacientes con sling dela arteria pulmonar izquierda, configurandoel complejo ring-sling), bronquio traquealderecho y otras(20).

• Otras causas. Habrá que sospechar la pre-sencia de una posible estenosis traqueal, encasos de grandes masas o quistes mediastí-nicos, quistes broncogénicos, teratomas, hi-groma quístico, linfomas, hiperplasia tímica,megaesófago, hipertensión pulmonar, hi-pertrofia de aurícula izquierda, pectum ex-cavatum, escoliosis grave, etc.(10,20,21).El tratamiento debe reservarse para los pa-

cientes con obstrucción respiratoria grave, yaque hoy se sabe, por ejemplo, que sin cirugía,algunos pacientes con anillos cartilaginosos tra-queales completos evolucionan bien, ya que losanillos crecen con el niño, aunque éste siga sinaceptar tubos intra-traqueales apropiados parasu edad(24). El desarrollo de la broncoscopia te-rapéutica, está permitiendo el tratamiento en-doscópico de muchas de estas anomalías, me-diante dilataciones con balón neumático o pró-tesis. Existen, así mismo, distintas posibilidadesquirúrgicas en función del tipo de estenosis: así,las estenosis intrínsecas de segmento corto, queafectan a pocos anillos, pueden manejarse conresección y anastomosis término-terminal, mien-tras que las que se extienden alrededor de la mi-tad de la longitud de la tráquea, pueden tratar-

se con alguna forma de reconstrucción, comola traqueoplastia deslizada o la inserción de al-gún tipo de injerto(16,17,25). Las estenosis asocia-das a anomalías de los vasos mediastínicos, di-fieren en su manejo; la mayoría de los casosde arteria innominada, pueden tratarse de for-ma conservadora, aunque, en casos graves, seha llevado a cabo una aortotroncopexia o bien,su reimplantación más proximal en la aorta(26);el sling de la arteria pulmonar precisa reim-plantación en el tronco de la arteria pulmonar,ya que sin cirugía la mortalidad es alta y el do-ble arco aórtico se trata por resección del arcono dominante(27,28).

Fístula tráqueo-esofágica congénitaSuele formar parte de un grupo de malfor-

maciones tráqueo-esofágicas responsables dedificultad respiratoria neonatal. Se clasifican endistintos tipos anatomopatológicos, represen-tando la asociación de atresia esofágica y fístu-la tráqueo-esofágica distal, el 85% de los ca-sos(9,19).

Una forma particular infrecuente (3% del to-tal) es la fístula traqueal aislada, sin atresia eso-fágica, también llamada fístula en H; los pa-cientes suelen presentar una historia de tos y so-focación con la ingesta de fluidos e infeccionesrespiratorias recurrentes, aunque su diagnósticopuede retrasarse hasta la edad adulta(29); en loslactantes, el llanto puede poner de manifiestouna marcada distensión gástrica.

Hoy día, en la mayoría de los pacientes esposible la ligadura y sección de la fístula y la

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FIGURA 8. Compresiones vasculares de las vías aéreas. A: Sling de la arteria pulmonar; B: Salidadistal de la arteria innominada; C: Doble arco aórtico.

A B C


anastomosis término-terminal de los extremosesofágicos. Sin embargo, cuando la separaciónentre los dos extremos es demasiado larga, pue-de requerirse la interposición de un injerto, usán-dose colon o algún material sintético. La liga-dura operatoria y sección de la fístula en H a tra-vés de un abordaje transcervical, suele ser su-ficiente(30).

Traqueobroncomegalia.Síndrome de Mounier-Khun

Es una enfermedad rara de etiología incier-ta, caracterizada por una marcada dilatación dela tráquea y de los bronquios principales, perocon la transición brusca a un calibre normal anivel de las vías aéreas periféricas. Algunos au-tores apoyan la hipótesis de un defecto congé-nito del tejido conectivo, debido a que se handescrito casos asociados a cutis laxa en niños osíndrome de Ehlers-Danlos en adultos, y una for-ma familiar de posible patrón recesivo(31,32). Sinembargo, también se aboga por formas adquiri-das, ya que se están publicando casos en pre-maturos ventilados y como complicación de pro-blemas respiratorios crónicos(33).

Suele estar motivada por una atrofia longi-tudinal de las fibras elásticas y musculares de latráquea y ambos bronquios principales, lo queda lugar a la dilatación de sus porciones mem-branosa y cartilaginosa. Esta atrofia motiva eldesarrollo de protrusiones de tejido músculo-membranoso entre los anillos cartilaginosos, amodo de divertículos, en las formas más graves.La debilidad de las paredes ocasiona el colap-so de la vía aérea, dando lugar a atrapamientoaéreo y a una mayor dificultad para eliminar lassecreciones, favoreciendo la infección; es posi-ble que como consecuencia se produzca la afec-tación parenquimatosa de los estados más avan-zados, en forma de bronquiectasias, enfisema yfibrosis pulmonar.

El diagnóstico más aceptado de tráqueo-broncomegalia, es que el diámetro transverso deestas estructuras, supere, al menos, tres desvia-ciones estándar de la media(32), evidenciándoseen la tomografía computarizada, cómo la trá-quea es igual o superior al ancho de un cuerpovertebral(34). Los estudios radiográficos dinámi-

cos y los broncoscópicos muestran la tráqueay los bronquios principales distendidos en la ins-piración profunda, y colapsados en la espira-ción. No existe tratamiento específico.

Agenesia de tráqueaBásicamente, el defecto consiste en la au-

sencia total o parcial de la tráquea por debajode la laringe o cricoides. Se describen tres ti-pos(35):• Tipo I (Figura 9a). Atresia en la porción pro-

ximal de la tráquea, con presencia de su por-ción distal y de la carina, unida, general-mente, al esófago mediante una fístula (20%de los casos).

• Tipo II (Figura 9b). Los bronquios se unen di-rectamente al tercio medio del esófago me-diante una fístula (60% de los casos).

• Tipo III (Figura 9c). Agenesia de tráquea y co-municación de ambos bronquios, indepen-dientemente, con el esófago (20%). Son fre-cuentes las malformaciones extrapulmona-res como cardiopatías congénitas, malfor-maciones gastrointestinales, o genitourina-rias. Clínicamente los pacientes tienen pro-blemas respiratorios al nacimiento y fallecena las pocas horas.

Fístula traqueobroncobiliarLas fístulas tráqueo o bronco-biliares, son

anomalías congénitas muy raras; pocos días des-pués del nacimiento aparecen síntomas de as-piración y bronconeumonía con dificultad res-piratoria, secreciones respiratorias abundantesbiliosas –que pueden ser confundidas con ex-pectoración purulenta–, vómitos y malnutrición.El riesgo de daño irreversible en el árbol bron-quial debido a la inundación del mismo por lasecreción biliar, es muy elevado con el diag-nóstico tardío, algo frecuente en los pocos ca-sos que han sido publicados(36). No se ha des-crito su asociación con otras malformacionesrespiratorias o gastrointestinales. La broncosco-pia es diagnóstica, revelando un orificio acce-sorio a nivel traqueal, por lo general en la cari-na de bifurcación principal, o a nivel bronquial;el trayecto fistuloso puede canularse con un ca-téter de Fogarty bajo control broncoscópico. La

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evidencia de pigmento biliar en el esputo, pue-de obtenerse con algo tan sencillo como las ti-ras reactivas de los análisis de orina. El trata-miento es la extirpación mediante toracotomía.

ANOMALÍAS BRONQUIALESBroncomalacia

Se define como una debilidad anormal de lapared bronquial. Hoy se está reconociendo co-mo una entidad más frecuente de lo que se ha-bía considerado, debido a la mayor utilizaciónde la fibrobroncoscopia en la evaluación de loslactantes y niños con sibilancias persistentes(37).Puede asociarse o no a traqueomalacia, y se des-cribe con mayor frecuencia en el bronquio prin-cipal izquierdo, probablemente por la mayorlongitud de ese bronquio sin puntos de bifurca-ción, en relación al bronquio principal dere-cho(6,37). Se ha descrito, además, en pacientescon síndrome de Down, Larsen, Frins y otros,y puede jugar un papel en el desarrollo del en-fisema lobar congénito(38).

Existe una forma generalizada grave de bron-comalacia con ausencia marcada o deficien-cia del cartílago, que, generalmente, afecta a lasvías aéreas distales más allá de la 1ª divisiónbronquial, conocida como síndrome de Wi-lliams-Campbell(39). La distribución simétrica dela deficiencia de cartílago, ha hecho que se pos-tule un origen congénito o del desarrollo, comobase de este trastorno.

Casi todos los pacientes con broncomalacialobar o segmentaria inician los síntomas antesde los 6 meses de vida, a veces tras el primerepisodio de infección de las vías aéreas supe-riores. Al igual que sucede con la traqueomala-cia, suele producirse una mejoría con la edad,y sólo algunos pacientes con problemas respi-ratorios significativos, requieren tratamientomientras ocurre. Los pacientes publicados consíndrome de Williams-Campbell presentan tos,sibilancias y episodios recurrentes febriles des-de la primera infancia; pueden encontrarse enestadios finales, crepitantes generalizados, acro-paquias, hiperinsuflación pulmonar, cor pul-monale e insuficiencia respiratoria(19); no obs-tante, la evolución puede ser variable, desde unarápida progresión y deterioro hasta un procesomás benigno con una supervivencia más pro-longada(39).

“El gold standard” de la broncomalacia esun colapso espiratorio bronquial, objetivado através de la evaluación broncoscópica en pa-cientes con ventilación espontánea. La de-mostración por broncografía de áreas alter-nantes de dilatación y colapso de los bronquiossegmentarios durante la inspiración y espira-ción, es característica del síndrome de Williams-Campbell, aunque las nuevas técnicas de ima-gen, usando TC de cortes finos y tecnología he-licoidal, proporcionan mejores herramientaspara el diagnóstico.

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FIGURA 9. Tipos de agenesia de tráquea.

A B C


El tratamiento es habitualmente conservador,aunque en formas localizadas, con marcada mor-bilidad respiratoria, se están desarrollando téc-nicas de aplicación endoscópica como dilata-ción con balón neumático(40) o la inserción deprótesis(41), aplicados a través de broncoscopiarígida.

Estenosis bronquialLa estenosis aislada congénita de un bron-

quio, sin asociación a otras formas de esteno-sis traqueal es rara(20); asienta, por lo general, enlos bronquios principales y puede predisponera infecciones crónicas y recurrentes en el áreadistal al estrechamiento, como consecuencia deldeterioro del drenaje de las secreciones. El diag-nóstico es broncoscópico. La resección quirúr-gica no suele poder realizarse por la inaccesi-bilidad y el pequeño tamaño de la lesión, por loque la infección crónica y la bronquiectasia dis-tal a la estenosis, clásicamente han necesitadola resección del segmento pulmonar afectado(9,19).Hoy día, el desarrollo de las técnicas endoscó-picas intervencionistas, está permitiendo un ma-nejo diferente, mediante dilataciones con balónneumático y prótesis(40,41).

La estenosis bronquial secundaria es muchomás frecuente, normalmente causada por la com-presión extrínseca de quistes, tumores y ano-malías vasculares. La compresión y/o infiltraciónbronquial por adenopatías mediastínicas tuber-culosas, es una forma particularmente frecuen-te de la primoinfección tuberculosa en el niño.Su apariencia endoscópica ha dado lugar a unagradación de las lesiones, abogándose, inclusopor algunos autores, la instauración de trata-miento con esteroides(42,43). Además, hoy día, es-tán apareciendo nuevas formas de estenosis bron-quial pediátrica, como las derivadas del trau-matismo en las vías aéreas secundario a venti-lación asistida prolongada o a la cirugía del tras-plante pulmonar(44).

Cuerpos extrañosLas vías aéreas del niño son asiento frecuente

de cuerpos extraños de toda índole. Hoy díase sigue debatiendo la utilidad del fibrobron-coscopio en la extracción de los mismos, dadas

las facilidades técnicas que ofrece la broncos-copia rígida sobre la flexible(45-47). Ocasional-mente, sin embargo, un cuerpo extraño alojadoen las vías aéreas distales, puede ser muy difícilde localizar y extraer con broncoscopia rígida;de ahí, que parezca sensato abordar el manejode este problema con personal entrenado en am-bas técnicas y en áreas donde ambos instru-mentos puedan trabajar de forma complemen-taria, secuencial o simultáneamente.

Bronquio puenteEs una anomalía publicada de forma espo-

rádica, consistente en una ramificación bron-quial anómala, que se origina del bronquio prin-cipal izquierdo y cruza el mediastino a modode puente antes de entrar en el pulmón contra-lateral; es decir, el lóbulo medio, lóbulo inferiorderecho e incluso el pulmón derecho entero, es-tán abastecidos por un bronquio que emergemás distalmente de la vía aérea que el normal.Dada su rareza su causa no ha sido establecida,aunque la vascularización pulmonar podría ju-gar algún papel en su desarrollo, dada su fre-cuente asociación con el sling de la arteria pul-monar. Los casos publicados tienen asociadas,además, distintas anomalías congénitas, comodrenaje venoso anómalo pulmonar, ano imper-forado, anomalías vertebrales, riñón en herra-dura, o anillos cartilaginosos traqueales com-pletos(48-49).

Tumores bronquialesOcasionalmente los bronquios del niño, pue-

den ser asiento de tumores, tanto benignos (pseu-dotumor inflamatorio, hamartoma, adenomabronquial entre las causas más frecuentes), y ma-lignos, tales como carcinoma mucoepidermoi-de, blastoma, sarcoma o linfoma(50-52).

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El lavado broncoalveolar (LBA) es un proce-dimiento sencillo y bien tolerado, que permiteobtener información acerca de los constituyen-tes celulares y bioquímicos de una amplia ex-tensión de tejido pulmonar, a través de la insti-lación y posterior aspiración de líquido en unoo varios segmentos o subsegmentos pulmona-res.

A pesar de los muchos estudios efectuadosen la infancia, hasta el año 2000 no existía nin-guna normativa pediátrica que estandarizara sumetodología y aplicaciones clínicas. Desde eseaño, gracias a la labor desarrollada por el Gru-po de Trabajo en LBA en niños, de la SociedadEuropea Respiratoria Europea (ERS)(1) dispone-mos de una Guía Pediátrica en la que se reco-gen estos aspectos, los valores de referencia pa-ra la población infantil y las futuras líneas de in-vestigación. A ella haremos constante referen-cia en este capítulo.

ASPECTOS TÉCNICOSLa realización de un LBA se ha de apoyar

siempre en un estudio clínico previo que lo jus-tifique. Se debe disponer de radiografías de tó-rax y, a ser posible, de una tomografía axial com-putarizada (TAC) que permitan delimitar el seg-mento más idóneo donde efectuarlo.

Lo más habitual es que se plantee en el cur-so de una fibrobroncoscopia convencional, porlo que, además del instrumental necesario paraella, sólo se precisarán jeringas para la instila-ción y aspiración del líquido y recipientes es-tériles para recoger y transportar el material re-

cuperado. Los pasos a dar son idénticos a lospropugnados para la fibrobroncoscopia, aunquecon ciertas precauciones(1,2):• Se debe efectuar antes que otras técnicas

(biopsia, cepillado o punción) que puedenprovocar hemorragias y falsear los resulta-dos del lavado.

• Si se van a solicitar estudios bacteriológicosdebe ser también lo primero a realizar, an-tes de explorar el árbol bronquial, evitandoaspirar previamente secreciones, con el finde impedir o reducir la contaminación delcanal de succión por la flora orofaríngea(3,4).

• Se debe evitar la instilación de anestesia tó-pica en el segmento que va a ser lavado, yaque podría inhibir el crecimiento bacterianoen los cultivos(5).

Lugar del lavadoEl LBA se puede realizar en cualquier terri-

torio pulmonar. En pacientes con patología pul-monar localizada debe efectuarse en el segmentoo lóbulo más afectado o de previsible mayor ren-dimiento (zona de mayor actividad inflamatoriapor una TAC previa).

Cuando se trata de una enfermedad difusacualquier zona es idónea para realizar este es-tudio, ya que, según los trabajos de Midulla etal.(6), los resultados del LBA son reproduciblessea cual sea el lugar escogido para hacerlo. Enestos casos, los segmentos más apropiados sonel lóbulo medio (LM) y/o la língula, tanto por suaccesibilidad y facilidad para la impactación delfibrobroncoscopio (FB), como por la mayor re-

LAVADO BRONCOALVEOLAR EN LA INFANCIA

Amparo Escribano Montaner

Unidad de Neumología Infantil. Hospital Clínico Universitario.Universidad de Valencia.


cuperación del líquido instilado en ellos(7), quese va a ver favorecida por la gravedad al quedarsituado anterior y superiormente en el pacien-te en posición supina. Sin embargo, dependiendode la naturaleza de la enfermedad y de su hete-rogeneidad, el lavado de más de una zona delpulmón podría reducir las posibilidades deerror(8). En los lactantes es más fácil realizar elLBA en el lóbulo inferior derecho(1).

Líquido utilizado y métodos de instilacióny recuperación

Debe emplearse suero salino isotónico esté-ril (ClNa 0,9%), a temperatura ambiente(2,9,10), ocorporal(1). Se introduce en forma de embolada,seguida por la instilación de una cantidad de ai-re suficiente para asegurar que se vacía todo elcanal de succión. La recuperación se efectúamediante aspiración manual con la misma je-ringa(5,9,11,12), aunque puede ser más efectivo uti-lizar un sistema de varios recipientes de plásti-co conectados entre sí, unido a su vez, por unode sus extremos, con el canal de succión del FB,y por el otro, con un aspirador, al que se aplica,de forma intermitente, una presión negativa en-tre -25 y -100 mm Hg(1). Una llave de tres pasospermite la utilización consecutiva del canal desucción del FB para introducir el líquido desdela jeringa o para aspirarlo hacia el recipiente deplástico. Se debe evitar una excesiva presión ne-gativa que podría ocasionar el colapso de la víaaérea distal impidiendo la recuperación del lí-quido del lavado.

Volúmenes de líquido a utilizarNo existe acuerdo acerca de la cantidad de

líquido o del número idóneo de alícuotas a uti-lizar, que permita obtener datos significativosdel compartimento alveolar en niños de dife-rentes pesos y edades.

Se han utilizado varios protocolos• Algunos usan, como en el adulto, 2 a 5 frac-

ciones del mismo volumen (10-20 ml), in-dependientemente del peso y edad del ni-ño(6,7,13).

• Otros calculan entre 0,25-1ml/kg/alícuo-ta(14,15), con volúmenes finales que oscilan

entre el 10-15% de la capacidad residual fun-cional (CRF)(10,11).

• En algunos casos los volúmenes se corrigende acuerdo a la edad, de forma que en losniños menores de 20 kg se utiliza un total de3 ml/kg dividido en tres fracciones iguales,mientras que los niños con un peso superiora 20 kg reciben alícuotas de 20 ml, hasta unvolumen final de 3 ml/kg(10,12,16).

Tan solo dos estudios evalúan la influenciadel volumen utilizado en los resultadosdel LBA

Midulla et al.(6) observan que el recuento ce-lular diferencial apenas se ve afectado por él,que la segunda fracción proporciona resultadossimilares a los de las siguientes muestras y quedos alícuotas son suficientes para separar lamuestra bronquial de la alveolar. Por ello pro-pugnan, para simplificar la técnica, la utiliza-ción de un volumen fijo por alícuota.

Pohunek et al.(7) también recomiendan utili-zar volúmenes fijos, de 20 ml, que proveen unacorrecta información de los compartimentosbronquial y alveolar.

Sin embargo Ratjen et al.(16) consideran quedurante la infancia las vías aéreas crecen para-lelamente al tamaño corporal, por lo que el vo-lumen necesario para lavar los bronquios debeadecuarse a la edad y peso de cada niño.

En cualquier caso, los escasos trabajos queen los últimos años han tratado de aplicar pro-tocolos de LBA en niños sanos para obtener va-lores de referencia, utilizan volúmenes calcula-dos de acuerdo al peso(10,12,16,17).

Procesamiento del líquido recuperadoEl LBA puede ser considerado técnicamente

aceptable si el líquido recuperado es ≥ 40% delinstilado y contiene escasas células epiteliales1.Algunos autores aceptan como muestra ade-cuada una recuperación de, al menos, el 10%(18).En los niños normales se logra aspirar entre el43 y el 85% del volumen introducido, aunquela primera muestra suele ser claramente menor(36-40%) que las restantes(10,12,16,17).

En general, se considera que la primera alí-cuota es una muestra bronquial. Contiene más

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neutrófilos y menos linfocitos que las restan-tes(6,7,17), por lo que si se mezcla con ellas pue-de interferir el análisis global(8). Por ello, la ma-yor parte de autores(6,15,17) separan esta 1ª alí-cuota y la destinan a cultivos microbiológicos,mientras que todas las restantes, como ofre-cen resultados comparables(7,17), se procesanmezcladas en un solo pool(7, 10,11,16,17). En los ca-sos en que se sospeche inflamación bronquial(asma, bronquitis) el análisis celular de la pri-mera muestra podría ofrecer información al res-pecto(7).

Evaluación del líquido recuperadoEl líquido obtenido durante el LBA (LLBA)

debe procesarse lo antes posible, dentro de las4 horas posteriores a su obtención(2,8). Se debeanotar el volumen instilado y el recuperado, elrecuento celular total, el porcentaje de los dis-tintos tipos de células y, para los componentesno celulares, la concentración por ml del LLBA.Se pueden analizar diversos componentes: cé-lulas, sustancias químicas en solución, micro-organismos, partículas minerales, etc.

CÉLULASSe debe tener en cuenta el método emplea-

do en la cuantificación y tipificación celular,ya que puede afectar significativamente los re-sultados(2,19). La viabilidad celular se valora conel azul de Tripan. Valores inferiores al 85% se de-ben habitualmente a un defecto de la técnica odel transporte. El recuento se realiza con la cá-mara de Neubauer, separando las células me-diante centrifugación: 300-400 G durante 5-10minutos. El sobrenadante se utiliza para el estu-dio de las sustancias químicas en solución y elconcentrado celular se resuspende en SF, PBS osolución de Hank. Se ajusta a 1-1,15 millones decélulas por ml y de 70.000 a 100.000 células deesta resuspensión se utilizan para obtener mues-tras celulares con citocentrifugación a 500 G du-rante 5-10 minutos. Pueden utilizarse tambiénfiltros millipore o realizarse simples extensionessobre cubreobjetos para su lectura directa en elmicroscopio(20). Según el método pueden variarlos porcentajes, aunque sin influir en la valora-ción diagnóstica. Tras la ticción con May-Grun-

wald-Giemsa se hace el recuento porcentual enun mínimo de 300 células. Se pueden hacer tam-bién ticciones para estudios especiales.

Las subpoblaciones linfocitarias se estudiancon anticuerpos monoclonales (técnicas de in-munofluorescencia o inmunoenzimáticas)(2,12).En la figura 1 se resume el procesamiento habi-tual del LBA para el análisis celular(2).

Valores de normalidadNo existe acuerdo unánime en la literatura

sobre los valores normales de la celularidad enel LBA por varias razones(1):1. Los estudios realizados en niños son esca-

sos. El primer estudio fue publicado por Cle-ment et al.(21), en 11 pacientes con estridor yaunque desde 1994, son varios los gruposque han publicado series de niños sanos dediferentes edades(6,10,17,20,22,23), casi todas ellascontiene un escaso número de casos. La ta-bla 1 muestra un resumen de los mismos.

2. La mayor parte de los estudios parten de unapoblación control, no de niños totalmentesanos.

3. La técnica de LBA empleada en ellos no esidéntica.Recuento celular total: se observa, como en

el adulto, una amplia variabilidad interindivi-dual(6,17), lo que dificulta su utilización para di-ferenciar la existencia o no de patología pul-monar. El número de células es mayor en los ni-ños de menor edad(17), lo que podría estar en re-lación con el proceso de crecimiento activo,bronquial y alveolar, que se da en este grupo deedad(6) pero, en general, tanto la concentracióntotal de células, como el porcentaje de los dis-tintos tipos, son similares a los encontrados enel adulto(1,10,24) (Tabla 1).

Tipos de células: el porcentaje de linfocitoses similar al de los adultos(10,17,21). Riedler et al.(10),encuentran una correlación positiva con la edad,sobre todo, durante los 2 primeros años de vi-da. Sin embargo, en los estudios de Ratjen etal.(12,17) el número de linfocitos está aumentado.

Los neutrófilos son más numerosos en los ni-ños menores de 12 meses, quizás porque en ellosel porcentaje de líquido bronquial es mayor queel alveolar en la muestra del LLBA(6,17).

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Poblaciones linfocitarias: son las que ofre-cen mayor diferenciación con el adulto. Lo másllamativo es la disminución del cocienteCD4/CD8, que obedece a un aumento absolutode los CD8, dado que los recuentos CD4 son si-milares a los del adulto(10,12). Este cociente estambién inferior al encontrado en sangre peri-férica durante la infancia. Las células T helperson aproximadamente la mitad de las células Tcitotóxicas, con una relación entre ellas de 0,58comparada con 1,8-2,7 encontrada en adultos(10).Esto podría reflejar el proceso de maduracióndel sistema inmune en los pulmones del niño, ola respuesta a las frecuentes infecciones viralesrespiratorias que éstos sufren, ya que una de lasfunciones fundamentales de los CD8 es la eli-

minación de organismos infecciosos, como losvirus.

En la tabla 2 se expresan los valores encon-trados en niños normales.

SUSTANCIAS QUÍMICASSe estudian en el sobrenadante obtenido

después de la centrifugación y hasta el mo-mento se han mostrado poco útiles en la prác-tica clínica habitual. Según las posibilidadesdel centro se pueden determinar: inmunoglo-bulinas, albúmina, proteínas, lípidos, antipro-teasas, haptoglobulina, surfactante, etc. La cuan-tificación de estas sustancias plantea proble-mas, dado que se desconoce el grado de dilu-ción del fluido alveolar en el suero salino ins-

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FIGURA 1. Procesamiento del líquido del lavado broncoalveolar para estudio celular.

Recepción líquido de LBA

Centrifugación a 300-600 G durante 5-10 min

Suspensión celular en 1,5 ml de suero, PBS o sol, de Hank, sin Ca ni Mg

Recuento en cámara de Neubauer, número total de células

Ticción con azul Tripan, viabilidad celular

Ajuste de células 1-1,5 millones por ml

Citocentrifugación (70-100.000 células a 500 G, 5-10 min)

Sobrenadante Botón celular

Marcadores celulares con anticuerposmonoclonales

Poblaciones linfocitarias

May-Grunwald-Giemsa % células PerlsHemosiderófagos

Aspecto cuantificación


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TABLA 1. Recuento celular diferencial en LBA de diferentes estudios de niños “normales”(1)

Clement et al.(20) Ratjen et al.(17) Riedler et al.(10) Midulla et al.(6) Tessier et al.(21)

N° de niños 11 48 18 16 11

Edades 1-15 3-5 1#-10 2#-3 4-16

N° alícuotas 6 3 3 2 6

Volumen SF 10% CRF 3 ml/kg 3 ml/kg 20 ml 10% CRF

Líquido de LBArecuperado %

Media ± DS No hecho 58±15 No hecho 43,1±12,2 69,7±9,6Mediana No hecho No hecho 62,55 42,5 68Rango No hecho No hecho 42,5-71,5* 20-65 52-87

x 104 cels/mlMedia ± DS 25,5±13,6 10,3±11,1 No hecho 59,9±32,9 35,1±18,4Mediana 24 7,3 15,5 51 30,5Rango 7,0-50,0 0,5-57,1 7,5-25,8* 20-130 9-68

Macrófagos %Media ± DS 89,7±5,2 81,2±12,7 No hecho 86±7,8 89,9±5,5Mediana 89 84 91 87 92,5Rango 85-97 34,6-94 84,2-94* 71-98 77-98

Linfocitos %Media ± DS 8,7±4,6 16,2±12,4 No hecho 8,7±5,8 8,9±5,6Mediana 10 12,5 7,5 7 8Rango 1-17 2-61 4,7-12,8* 2-22 2-22

Neutrófilos %Media ± DS 1,3±0,9 1,9±2,9 No hecho 5,5±4,8 1,2±1,2Mediana 1 0,9 1,7 3,5 1Rango 0-3 0-17 0,6-3,5* 0-17 0-3

Eosinófilos %Media ± DS No hecho 0,4±0,6 No hecho 0,2±0,3 0Mediana No hecho 0,2 0,2 0 0Rango No hecho 0-3,6 0-0,3* 0-1 0

*Primer a tercer percentiles.


tilado. Los intentos de relacionar la sustanciainvestigada con un control (urea, albúmina, po-tasio, azul de metileno...) no han dado buenosresultados(2,25). La urea parece estar presente aiguales concentraciones en el suero y en el flui-do alveolar, por lo que podría ser la sustanciade referencia(26). Sin embargo, durante el pro-cedimiento, difunde al LLBA en función deltiempo y pueden encontrarse altas concentra-ciones en enfermedades que alteren la perme-abilidad(26). La albúmina difunde mucho máslentamente, pero su concentración se ve casisiempre alterada en enfermedades pulmona-res. Otro problema es el volumen de suero uti-lizado, habiéndose demostrado en adultos quea menor volumen (100 ml) la proporción deproteínas es mayor(2). A falta de una sustanciade referencia la medición de los constituyen-tes no celulares debería ser aportado en con-centración por mililitro del LLBA(1).

Valores de normalidadEn los niños, la concentración de las pro-

teínas derivadas del suero es mayor que en losadultos(16), independientemente de la edad,mientras que la producción local de mediado-res no difiere(27). Esto puede indicar un aumen-to de la permeabilidad alvéolo-capilar en el ni-ño, o ser debido a las presiones más negativasusadas para vencer la alta resistencia generadapor el menor canal de succión del fibrobron-coscopio pediátrico(1). La concentración de fi-bronectina y de ácido hialurónico es similar ala de los adultos(6), mientras que la de surfac-tante es mayor en los niños entre 3-8 años queen los de mayor edad(27).

MICROORGANISMOSEl fibrobroncoscopio arrastra microorga-

nismos de la flora orofaríngea y contamina lavía aérea, normalmente estéril. Por ello, los cul-tivos bacterianos habituales del líquido eflu-yente son difíciles de interpretar. Para el diag-nóstico de infecciones bacterianas se debe re-alizar una ticción de Gram y un cultivo cuan-titativo del LLBA. En adultos, se valoran comosignificativos los aislamientos de 10.000ufc/ml(2). La elección de este punto de corte,

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TABLA 2. Poblaciones linfocitarias en el niño(1)

Ratjen et al.(17)Riedler et al.(10)

N° niños 28 10

Rango de edad 3-14 3-10

CD3 %Media 85,8 No hechoMediana 87 81Rango 72-92 75,5-88*

CD4 %Media 35,1 No hechoMediana 34,5 27Rango 10-57 22-32*

CD8 %Media 56,8 No hechoMediana 57 45Rango 30-84 33,8-57*

CD4/ CD8 %Media 0,7 No hechoMediana 0,6 0,6Rango 0,1-1,9 0,4-1*

CD19 %Media 0,9 No hechoMediana 0,5 5Rango 0-7 4-9,5*

CD25 %Media 1,9 No hechoMediana 2 2Rango 0-4 0-3*

CD3/HLA DR %Media 1,4 No hechoMediana 1 No hechoRango 0-7 No hecho

CD56 %Media 7,8 No hechoMediana 5 4

*Primer a tercer percentiles.LA-DR antígeno leucocitario humano.


u otros, es discutible ante el desconocimientode la dilución de la secreción respiratoria en ellíquido recuperado. La detección de más del1% de células escamosas epiteliales puede in-dicar una excesiva contaminación de la mues-tra por secreciones orofaríngeas. Existen otrosmétodos capaces de medir el crecimiento bac-teriano(28) y técnicas para minimizar la conta-minación, tales como el LBA o los catéteresprotegidos(29), pero no pueden aplicarse en elniño a causa del pequeño tamaño del canal delfibrobroncoscopio.

En las neumonías localizadas existe la po-sibilidad de realizar un doble lavado: en el lu-gar afecto y en un segmento contralateral sa-no(30).

La detección de microorganismos que no for-man parte de la flora normal siempre implica in-fección clínica (Pn. carinii, My. tuberculosis, Le-gionella pneumophyla, virus). La trascendenciaclínica del hallazgo de citomegalovirus (CMV)es difícil de valorar, lo mismo que el de hon-gos patógenos no obligados.

CITOCINASDesempeñan un papel esencial en la infla-

mación y en la regulación de la respuesta in-mune y su estudio en el LBA constituye uno delos campos de investigación más prometedo-res(31-33). Su detección puede realizarse median-te análisis biológicos, inmunoanálisis o técnicasde biología molecular(2).

INDICACIONES Y APLICACIONESDIAGNÓSTICASInfecciones pulmonares

El LBA se ha usado ampliamente en el diag-nóstico de las infecciones pulmonares(11,13,15,34),pero su sensibilidad y especificidad varían enfunción de que se trate de un enfermo inmu-nocompetente, o no, del microorganismo cau-sal, de la técnica empleada y de la utilización,o no, de antibioterapia previa(2).

En niños inmunocomprometidosEs una de las principales aplicaciones del

LBA en la infancia(1), con un alto rendimientodiagnóstico (alrededor del 80%)(15,34).

El hallazgo de Pneumocystis carinii, uno delos patógenos más comúnmente identifica-dos(11), de My. tuberculosis, Legionella, Nocar-dia, Histoplasma, Cryptococcus, Blastomycesy Coccidioides es significativo de infección pul-monar, con un valor similar al obtenido con labiopsia a cielo abierto(1). Tan sólo en los casosen que se sospeche una infección vírica o fún-gica, la muestra tisular es más fiable, por lo que,si no está contraindicada, puede ser aconseja-ble la práctica simultánea de una biopsia trans-bronquial(2). La detección de organismos, co-mo Aspergillus, Candida, Mycobacterias atípi-cas, CMV y flora común del tracto respiratoriosuperior no les implica necesariamente comoagentes etiológicos de la enfermedad(1). Los re-cuentos celulares diferenciales también pue-den servir en el diagnóstico de infiltrados pul-monares(35).

En niños inmunocompetentesPuede recurrirse al LBA, cuando se sospecha

infección y otras técnicas de recogida de secre-ciones son poco eficientes o no pueden utili-zarse. Sin embargo, dada la posibilidad de con-taminación, se han de efectuar siempre cultivoscuantitativos e investigar la presencia de bac-terias intracelulares en el examen directo de lamuestra(1). En algunos casos se podría realizarun doble lavado, en un lóbulo sano y en el afec-to, con ánimo de aclarar dudas sobre la posiblecontaminación del fibrobroncoscopio por floraorofaríngea(30).

La utilización del LBA en la obtención demuestras para el diagnóstico de tuberculosis esdiscutida, dado que no aumenta la sensibilidaddel lavado gástrico(36,37). A pesar de ello, cuan-do se utilizan ambos procedimientos se doblael rendimiento diagnóstico del cada uno por se-parado(38).

Otras enfermedadesEl LBA puede ser diagnóstico en enfermeda-

des, como la proteinosis alveolar, hemorragiaalveolar e histiocitosis pulmonar.

En la proteinosis es típico el aspecto ma-croscópico lechoso del LLBA, la presencia dematerial extracelular lipoproteináceo PAS (+) y

73


azul alcián (-) y de los característicos cuerposlamelares al microscopio electrónico(39).

El aspecto rojizo del LLBA, que aumenta enlas sucesivas alícuotas, podría ser indicativo dehemorragia. Con la ticción de Perls(40) se puedenidentificar los hemosiderófagos, aunque su au-sencia no excluye la posibilidad de hemorra-gia alveolar reciente (menos de 48 horas) o re-mota (más de 12 días)(2). En 1999, Ahrens et al.presentan los primeros valores de referencia enniños, junto a un escore diagnóstico de la en-fermedad(41).

En la histiocitosis la fórmula celular delLBA es inepecífica(2). La identificación de cé-lulas de Langerhans mediante el empleo deanticuerpos monoclonales OKT-6 o/y micros-copia electrónica, hacen sospechar la exis-tencia de una histiocitosis X(42). Se requiere lapresencia de ≥ 5% de células CD1a (+) paraconfirmar el diagnóstico, ya que hasta un 3%de ellas pueden estar presentes en sujetos nor-males(42).

El hallazgo de macrófagos cargados de lípi-dos se han asociado a síndromes aspirativos(43,44),pero su valor diagnóstico cada día está más dis-cutido(45,46).

En la enfermedad pulmonar intersticial (EPI)el valor del LBA es controvertido. A pesar de ellosus resultados permiten diferenciar la existenciao no de esta patología y su estadio evolutivo(47),aportan información sobre el patrón celular ypueden ayudar a valorar el proceso inflamato-rio alveolar y a orientar el diagnóstico(1). En ni-ños inmunocomprometidos o con SIDA, el LBApuede evitar la biopsia en el diagnóstico de laneumonía intersticial linfoide, pero aunque re-fleja el grado de inflamación pulmonar(48) no dainformación sobre el curso evolutivo posterior(49).En la neumonitis por hipersensibilidad existe lin-focitosis, como en el adulto, pero la relaciónCD4/CD no se encuentra elevada. La valoraciónde las células natural killer y de la expresión delantígeno-DR en los leucocitos humanos pareceser útil(50).

Como resumen de sus indicaciones podría-mos plantear un LBA(1) en:• Niños inmunocomprometidos, trasplantados

o con problemas oncológicos que comien-

zan a presentar de forma aguda taquipnea,disnea e hipoxemia con hallazgos radiográ-ficos de nuevos infiltrados intersticiales di-fusos en la RX de tórax. En este caso la téc-nica se debe efectuar antes de iniciar anti-bioterapia y siempre que no exista mejoríatras 48 horas de tratamiento, tanto si teníano no, un LBA positivo previo.

• Neumonías intersticiales crónicas o en bron-coneumonías recurrentes o crónicas en ni-ños VIH (+) en las que no se detecta el po-sible organismo causal por técnicas no in-vasivas.

• EPI de niños inmunocompetentes y en lostrasplantados con patología pulmonar, jun-to a biopsia transbronquial o abierta.

NeonatosEl LBA es una técnica muy útil para la in-

vestigación de procesos respiratorios en este gru-po de edad. Es segura y fácil de realizar, inclu-so en los niños sometidos a ventilación mecá-nica. Hasta el momento sólo se cuenta con va-lores de referencia obtenidos en recién nacidosventilados, mediante lavado no broncoscópico(LBA-NB), por lo que no pueden considerarseestrictamente normales(1). En Pediatric Pulmo-nology(51) existe una excelente revisión al res-pecto.

APLICACIÓN DEL LBAEN LA INVESTIGACIÓNFisiopatología del asma

Cada vez son más los estudios en los queel LBA ayuda a comprender el papel de la in-flamación en la patogenia del asma. Se ha com-probado la correlación existente entre el nú-mero de mastocitos y eosinófilos encontradosen el LLBA y la proteína catiónica eosinofíli-ca (PCE), la PC20 y el FEV1 en los adultos(52).Se han detectado diferencias en el perfil celu-lar del LLBA de lactantes sibilantes atópicos,atópicos sin sibilancias y de los que presentansibilancias asociadas a infección vírica, apo-yando así la existencia de distintos mecanis-mos patogénicos en el asma infantil(53). A tra-vés de los lavados bronquiales se sabe que lainflamación de las vías aéreas está presente en

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los lactantes de muy corta edad y difiere de lospatrones vistos en el adulto con asma(54), pre-dominando en los primeros los neutrófilos, fren-te a los eosinófilos propios del adulto(55). Si aesto se une que la inflamación neutrofílica esmayor en los niños con un asma más grave oprolongado(56,57) y que se correlaciona con losniveles de PCE, parece claro su significativo pa-pel en la génesis de la inflamación de la vía aé-rea en el asma(58).

Estos diferentes patrones celulares se hanencontrado también en los lavados de los ni-ños con bronquiolitis por VRS y en los que su-fren una reagudización asmática(59), observán-dose además, que VRS induce, en un grupo deellos, respuestas T(H)2 lo que explicaría el li-gazón, observado en algunos casos, entre am-bas entidades(60).

El trabajo ya citado de Marguet et al.(57) si-gue insistiendo en las diferencias existentes en-tre los lavados de los niños sibiladores, los as-máticos, los tosedores crónicos y los fibróticosquísticos. De hecho, en los niños con tos cró-nica inexplicable los neutrófilos son tambiénlas células predominantes y sólo una minoríatiene una inflamación asmática(61). Estudios lle-vados a cabo en niños con asma(62,63) demues-tran que la PCE sólo se encuentra elevada enlos asmáticos con atopia y no en los atópicosno asmáticos(61) o que, en el asma alérgico, essignificativa la presencia de eosinófilos alveo-lares. Todo ello corrobora la asociación de-mostrada por Ferguson et al, hace más de 10años, entre eosinofilia bronquial, hiperrespuestaa la histamina y asma en el niño(64). Aún así, lainvestigación queda abierta, ya que en un re-ciente trabajo que estudia la producción de ci-toquinas por las células T en las vías aéreas deniños con y sin asma, se llega a la conclusiónque el interferón gama se detecta en mayor can-tidad en los asmáticos atópicos que en los ató-picos no asmáticos o en los controles, sugiriendoque la respuesta Th2 puede no ser la única enel asma(65).

Fisiopatología de la fibrosis quísticaLa fibrosis quística se asocia a una infla-

mación neutrofílica de la vía aérea. Con áni-

mo de profundizar en el conocimiento de es-te proceso, Ratjen et al.(66) valoran la informa-ción aportada por la primera muestra de lava-do y por el pool restante, llegando a la con-clusión de que la inflamación es más impor-tante en la primera fracción. Concluyen queun análisis secuencial del LLBA aumentaría lasensibilidad de estos estudios. Se ha demos-trado también que lo más adecuado es efec-tuar varios lavados en distintas zonas del pul-món, ya que en estos pacientes, la distribuciónbacteriana no es homogénea por lo que, la in-formación aportada por un solo lóbulo puedeno ser informativa(67). LBA cadenciales, en ni-ños menores de 3 años de edad, no han podi-do objetivar que exista relación entre los sín-tomas respiratorios y la infección bronquial, oentre la inflamación de la vía aérea y la fun-ción pulmonar(68), lo que deja un campo abier-to a nuevas investigaciones que aporten infor-mación sobre los mecanismos tempranos deobstrucción bronquial en esta enfermedad.También se han investigado distintas proteínasdel surfactante, encontrando una disminuciónprecoz de las mismas, inversamente propor-cional a la inflamación(69).

En niños con cáncerLas infecciones respiratorias graves son la

mayor causa de morbilidad y mortalidad en ni-ños que reciben tratamiento inmunosupresor.Algunos estudios han podido demostrar la exis-tencia de anomalías en las proteínas del LLBA,abogando a favor de la existencia de una dis-regulación local de los mecanismos defensivosen estos pacientes(70,71).

APLICACIONES TERAPÉUTICASLa utilización terapéutica del LBA no está

bien definida.Una aplicación generalizadamente acepta-

da es el tratamiento de la proteinosis alveolar,para lo que se precisan catéteres endotraquea-les de doble luz con manguito(39).

La utilidad de los lavados en el tratamientode las atelectasias no está clara, aunque algunosautores la aplican con éxito(72), incluso sin utili-zar el fibrobroncoscopio(73).

75


Existen múltiples aportaciones de lavados te-rapéuticos en pacientes con fibrosis quística quepresentan graves impactos mucosos. En general,el pequeño canal del fibrobroncoscopio es in-suficiente en los niños pequeños para aspirar elmoco espeso y viscoso que invade sus vías aé-reas.

EFECTOS SECUNDARIOSEl LBA es un procedimiento seguro que no

incrementa el riesgo de la fibrobroncoscopia ypuede ser aplicado a niños de cualquier edad opatología pulmonar(1,11,14,15,74), o incluso con hi-poxemias relativamente graves(75).

En lactantes o niños pequeños la impacta-ción del fibrobroncoscopio es más proximal, porlo que la proporción de pulmón lavado y obs-truido es mayor. Esto explica en ellos la mayortendencia a la hipoxia, causada por el disba-lance entre ventilación y perfusión, circunstan-cia que se evita con la aplicación de O2 duran-te la realización de la técnica.

Aunque en la mayor parte de casos no sedescriben efectos adversos(6,14,15) en un peque-ño porcentaje pueden producirse elevacionespasajeras de la temperatura, generalmente, nosuperiores a 38,5°, 4-6 horas después del pro-cedimiento(12,17).

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La práctica de la broncoscopia flexible enlos niños ha experimentado un importante pro-greso, siendo actualmente una técnica impres-cindible para el estudio y tratamiento de múlti-ples enfermedades respiratorias. Recientemen-te se han estandarizado los procedimientos pa-ra su realización, tanto por grupos de expertosinternacionales(1), como nacionales(2). Actual-mente es posible no sólo visualizar lesiones yobtener muestras para cultivo y citología con larealización de un aspirado bronquial o un lava-do broncoalveolar, sino también utilizar el bron-coscopio flexible para la realización de manio-bras terapéuticas y la obtención de biopsias, tan-to de los bronquios o de lesiones de los mismos(biopsia bronquial o endobronquial), como delparénquima pulmonar (biopsia transbronquial).

BIOPSIA BRONQUIALEl término biopsia bronquial o biopsia en-

dobronquial incluye la biopsia de lesiones en-dobronquiales y la biopsia de la mucosa bron-quial (Figura 1).

Puede ser indicación de biopsia bronquialcualquier alteración de la pared bronquial des-de engrosamientos, o irregularidades de la mu-cosa hasta la presencia de masas. En niños sepuede utilizar para el diagnóstico de enferme-dades granulomatosas (tuberculosis o sarcoido-sis). Otras indicaciones menos frecuentes en ni-ños son: tumores endobronquiales, sarcoma deKaposi y enfermedades crónicas fúngicas(3).

La técnica de la biopsia en las lesiones en-dobronquiales es sencilla. Se dirige el broncos-

copio a la lesión y se introduce la pinza por elcanal del broncoscopio hasta que sobresalga al-gunos milímetros del mismo. Se abre la pinza yse continua introduciendo hasta hacer contac-to con la lesión. Se cierran las pinzas y se reti-ran sin mover el broncoscopio. El fragmento detejido obtenido se introduce en formol al 10%.La maniobra se repite en la misma zona hastalograr 3 a 5 muestras óptimas. En ocasiones sepueden obtener estudios negativos en lesionesaccesibles, debido a la presencia de necrosis oinflamación superficial, o a tratarse de lesionesmuy sangrantes que impiden repetir la toma. Al-

BIOPSIA BRONQUIAL Y TRANSBRONQUIAL

Antonio Moreno Galdó, Santos Liñán Cortés, Silvia Gartner,Nicolás Cobos Barroso

Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitari Valld’Hebron. Barcelona.

FIGURA 1. Esquema que muestra la diferentelocalización en que se realizan la biopsiabronquial de la mucosa en una carinasegmentaria o subsegmentaria (A); la biopsiabronquial de una lesión endobronquial (B); y labiopsia transbronquial o biopsia pulmonarbroncoscópica en posición subpleural (C).

AB

C


gunas veces si la lesión está situada en la pa-red lateral del bronquio puede ser difícil reali-zar la biopsia.

En lesiones muy vascularizadas es aconse-jable instilar 1-2 ml de adrenalina 1/20.000 pre-viamente a la práctica de la biopsia, aunque enestos casos hay que valorar cuidadosamente larelación riesgo-beneficio antes de realizarla. Seha descrito un fallecimiento por hemorragia ma-siva en un paciente adulto tras la biopsia de unalesión de la mucosa bronquial que en la autop-sia se comprobó que correspondía a una arteriaintrabronquial anómala(4).

La realización de una biopsia de la mucosabronquial es una técnica clínica bien estableci-da para obtener células ciliadas para el diag-nóstico de la discinesia ciliar primaria(1), aunqueel cepillado nasal parece ser la técnica más re-comendable en estos pacientes(5).

Además, la biopsia de la mucosa tiene apli-caciones experimentales para el estudio de lainflamación bronquial en niños con asma o fi-brosis quística(6-8). La biopsia de la mucosa ha-bitualmente incluye el epitelio, la membrana ba-sal y la lámina propia, y con poca frecuenciamúsculo liso(9).

La biopsia endobronquial se considera el pa-trón de referencia para estudiar la inflamaciónde la pared bronquial con el que se comparanpara su validación otros métodos indirectos me-nos invasivos, tales como el lavado broncoal-veolar y el esputo inducido. Su práctica, ini-cialmente realizada en pacientes adultos se es-tá extendiendo a pacientes pediátricos(9). Se hapublicado una normativa realizada por un gru-po de expertos en la que se dan recomendacio-nes éticas y metodológicas para la realizaciónde estos estudios(10). Se considera que los estu-dios de investigación en niños deben estar apro-bados por un Comité de ética y que en niñosla broncoscopia no puede realizarse únicamentecon propósitos de investigación. No hay en cam-bio contraindicaciones éticas para realizar unabiopsia endobronquial si se está realizando alniño una broncoscopia indicada clínicamenteo si el niño está intubado para la realización deotro procedimiento (intervención quirúrgica),que permite introducir el broncoscopio a través

del tubo endotraqueal(10). Es más discutido enesta situación y probablemente no éticamenteaceptable, la realización de una biopsia trans-bronquial que tiene unos riesgos superiores a losde la biopsia bronquial.

Recientemente, se ha propuesto también quela biopsia de la mucosa bronquial puede teneraplicación clínica en el estudio de niños con sín-tomas respiratorios crónicos de etiología no acla-rada(11).

Para la realización de una biopsia de la mu-cosa bronquial en niños es preferible la utiliza-ción de sedación profunda o anestesia general,ya que así se evitan los movimientos del pacientedurante el procedimiento y se aumenta la segu-ridad del mismo(10-12).

Para la realización de la biopsia es necesa-rio emplear pinzas de biopsia estándar de 1,8mm de diámetro iguales a las utilizadas en pa-cientes adultos, por lo que sólo se puede reali-zar utilizando el broncoscopio de 4,9 mm de ta-maño con un canal de trabajo de 2-2,2 mm. Lautilización de una mascarilla laríngea para la se-dación y anestesia permite utilizar este bron-coscopio para realizar la biopsia en niños a par-tir de 2-2,5 años de edad(11). Las pinzas más pe-queñas disponibles para el broncoscopio de 3,6mm no permiten obtener una muestra suficien-temente representativa. Algunos autores han uti-lizado el broncoscopio rígido para la realizaciónde este tipo de biopsias(6,12).

Se recomienda que se utilicen pinzas de unsolo uso o pinzas reutilizables, que no se em-pleen en más de cinco procedimientos. La biop-sia se realiza bajo visión directa en una carinabronquial segmentaria o subsegmentaria, entrela segunda y la quinta generación(10), usualmenteen niños entre la tercera y la cuarta(11). La pin-za debe colocarse abierta sobre una carina bron-quial y cerrarse, aunque no con una fuerza ex-cesiva para no producir artefactos en la mues-tra. Se debe mantener unos segundos en posi-ción, antes de retirarla(10). Normalmente se re-alizan un mínimo de tres biopsias. El tamañode las muestras que se obtienen oscila entre1-2 mm.

La biopsia de la mucosa bronquial es bientolerada y no se han descrito casos de neumo-

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tórax ni de sangrado importante, no siendo ne-cesaria la utilización de adrenalina instilada(11,12).Por este motivo algunos autores consideran queno es necesario disponer de forma rutinaria depruebas de coagulación en la valoración de lospacientes previa a la realización de la prueba(10),aunque puede ser prudente obtenerlas. No esnecesario la realización rutinaria de una radio-grafía de tórax tras la práctica de una biopsia en-dobronquial(1).

Una técnica alternativa a la realización de labiopsia de la mucosa es la práctica de un cepi-llado bronquial. Puede ser útil para el diagnósti-co de tuberculosis endobronquial, para la medi-da de la frecuencia de batido ciliar en el estudiode la discinesia ciliar primaria, y para estudiosexperimentales en asma bronquial, aunque conesta técnica es más difícil obtener material ade-cuado que con la biopsia realizada con pinzas(9).

BIOPSIA TRANSBRONQUIALLa biopsia transbronquial o biopsia pulmo-

nar broncoscópica constituye un método relati-vamente no invasivo y seguro de obtener pa-rénquima pulmonar para su estudio, pudiendoevitar la necesidad de realizar una toracoto-mía(13,14) (Figura 1).

La biopsia pulmonar broncoscópica fue des-crita por primera vez por Howard Andersen en1965(15), utilizando el broncoscopio rígido. En1974 Levin et al. describieron la realización dela biopsia con ayuda del broncoscopio flexible,lo que permitió la generalización de esta téc-nica entre los neumólogos(16). El desarrollo delos broncoscopios de tamaño pediátrico ha per-mitido extender la aplicación de esta técnica alos niños. Las primeras experiencias pediátricascon la biopsia transbronquial fueron publicadaspor Fizpatrick et al. en 1985(17).

La biopsia transbronquial en pacientes bienseleccionados tiene pocas complicaciones; elneumotórax ocurre en menos del 5% de los ca-sos y un sangrado clínicamente importante enmenos del 2%(18).

Aunque la muestra es pequeña, el patólogopuede llegar a proporcionar bastante informa-ción útil a partir de ella. En la mayoría de las se-ries se alcanza una cifra de diagnósticos correc-

tos entre el 50-70%. La mayor frecuencia de diag-nósticos positivos se obtiene en los pacientes coninfiltrados difusos, siendo menos útil en casos denódulos periféricos solitarios(18). Su utilidad diag-nóstica se incrementa cuando se combina conotras técnicas, como el lavado broncoalveolar.

En los últimos años se ha dado un mayor im-pulso a la utilización de esta técnica, por la ne-cesidad de monitorizar los episodios de recha-zo en los pacientes trasplantados de pulmón,por lo que el mayor porcentaje de biopsias enlos niños se realiza en los pacientes trasplanta-dos de pulmón(19). No obstante, la biopsia trans-bronquial puede ayudar también al diagnósticode otras patologías pulmonares pediátricas(3).

IndicacionesLa indicación general para su realización es

la investigación de infiltrados pulmonares loca-lizados o difusos, con patrón intersticial, alveo-lar, miliar o nodular fino, tanto en pacientes in-munocompetentes, como en inmunodeprimidos,siempre que no sea posible su diagnóstico porotros métodos diagnósticos menos invasivos.

La biopsia transbronquial puede ser útil enla investigación de los nódulos pulmonares lo-calizados, sobre todo con la ayuda de la fluo-roscopia, aunque en estos casos suele ser másútil la biopsia pulmonar transtorácica.

Utilidad diagnóstica en las diversas patologíasLa biopsia transbronquial es la técnica de

elección para el diagnóstico y la vigilancia delos episodios de rechazo agudo en los niños tras-plantados de pulmón. Se realizan las biopsiassiempre que hay sospecha de rechazo agudo yde forma electiva a los 7-15 días del trasplan-te, 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 12 meses(20).Algunos equipos de trasplante a partir de los 6meses indican la realización de la biopsia úni-camente si hay sospecha de rechazo agudo. Lasensibilidad de la biopsia transbronquial para eldiagnóstico del rechazo pulmonar agudo es del72-94% y la especificidad del 90-100%. La biop-sia transbronquial tiene menos valor para el diag-nóstico de rechazo crónico o bronquiolitis obli-terante, ya que la distribución de la enfermedades muy parcheada.

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El resultado de la biopsia transbronquial enlas neumopatías intersticiales puede ser un diag-nóstico etiológico específico o hallazgos no es-pecíficos. Con la aplicación de criterios diag-nósticos estrictos, la positividad diagnóstica dela biopsia transbronquial en estos pacientes hasido del 19 al 39%(18).

En las enfermedades granulomatosas, talescomo la sarcoidosis o tuberculosis miliar o enla linfangitis carcinomatosa se pueden conse-guir un alto porcentaje de diagnósticos positi-vos. Otras enfermedades en las que la biopsiatransbronquial puede proporcionar un diagnós-tico positivo son la alveolitis alérgica extrínse-ca, la neumonía eosinofílica, vasculitis, protei-nosis alveolar, histiocitosis X, microlitiasis alve-olar, neumonía intersticial linfoide y enferme-dad injerto contra huésped pulmonar.

La biopsia transbronquial puede ser tambiénútil para diagnosticar algunas enfermedades pul-monares en el paciente inmunodeprimido(21). Laneumonía por Pneumocystis carinii puede diag-nosticarse en un 60-90% de los casos, aunquese ha visto que el lavado broncoalveolar pro-porciona mejores resultados para su diagnósti-co y no se realiza sistemáticamente una biopsiatransbronquial si se sospecha este patógeno.

En las infecciones por Aspergillus en pa-cientes leucémicos el lavado broncoalveolar enuna serie proporcionó el diagnóstico en el 50%de los casos, mientras que la biopsia transbron-quial fue sólo positiva en el 23,1% de los casos.

El diagnóstico de la infección por citomega-lovirus es difícil mediante la broncoscopia. Larecuperación de citomegalovirus de muestras delavado broncoalveolar es probable que puedarepresentar una contaminación. Para establecerun diagnóstico cierto se necesita la demostra-ción de inclusiones intranucleares de citome-galovirus en la biopsia pulmonar, por lo que labiopsia transbronquial puede ser útil, aunque lafrecuencia de resultados positivos es del 11 al55% dada la naturaleza focal de la infección.

En nuestra experiencia la biopsia transbron-quial, además de en el seguimiento de los pa-cientes trasplantados de pulmón, nos ha sido útilen el diagnóstico de las siguientes patologías:alveolitis alérgica extrínseca, tuberculosis pul-

monar, infección por micobacterias atípicas, in-fección por citomegalovirus, y enfermedad in-jerto contra huésped pulmonar(22).

ContraindicacionesSon contraindicaciones absolutas la inesta-

bilidad hemodinámica, hipoxemia marcada re-fractaria, la diátesis hemorrágica no corregida,o la no autorización del paciente para la reali-zación del procedimiento.

Son contraindicaciones relativas: la presen-cia de hipertensión pulmonar grave o de car-diopatías congénitas cianosantes con aumentode vasos colaterales bronquiales, la insuficien-cia respiratoria grave, la incapacidad de con-trolar la tos del paciente durante el procedi-miento y la presencia de alteraciones de la co-agulación (hemofilia, uremia, plaquetopenia,tratamiento anticoagulante).

Condiciones para la exploraciónSon aplicables las medidas generales de to-

da broncoscopia flexible.Se debe explicar la técnica a los padres y

al niño o niña en términos adecuados para suedad y solicitar el consentimiento informado.

El procedimiento se puede realizar de formaambulatoria si se trata de pacientes previamen-te no hospitalizados. Sólo un 10-20% de los pa-cientes adultos, según sus condiciones basa-les, precisan ingresar para la realización de laprueba. En niños se recomienda que se man-tengan en observación hasta el día siguientede la realización del procedimiento(1).

Es necesaria la realización previa de radio-grafía de tórax, hemograma con plaquetas, prue-bas de coagulación, y en caso de alteración dela función renal urea, creatinina y electrolitosséricos.

Antes de realizar la biopsia se deben corre-gir las alteraciones de los tiempos de coagula-ción hasta rango normal, y se administrarán pla-quetas hasta conseguir un recuento superior a60.000/mm3. Hay que tener en cuenta que enlos pacientes urémicos el riesgo de sangradoes mayor.

Si el niño toma anticoagulación oral, hay quesuspenderla y esperar a que el tiempo de pro-

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trombina se normalice antes de la biopsia. Si noes posible suspender la anticoagulación, hay quepasar a heparina de bajo peso molecular sub-cutánea o a heparina intravenosa transitoria-mente y suspenderla varias horas antes de labiopsia comprobando que el tiempo de cefali-na está en rango normal.

La exploración se puede realizar con anes-tesia local y sedación “consciente” o con anes-tesia general, bien sea con la utilización de in-tubación traqueal o con mascarilla laríngea(3).Nosotros preferimos realizarla en los niños conanestesia general, ya que la colocación de untubo endotraqueal o una mascarilla laríngea per-miten un mejor manejo de la vía aérea en casode que el paciente sangre y facilitan la insercióny retirada repetidas del broncoscopio. El tuboendotraqueal permite la introducción de unasonda gruesa de aspiración en caso de sangra-do importante. La ventajas de la mascarilla la-ríngea son que permite inspeccionar también lascuerdas vocales y la tráquea, y que se puede uti-lizar un tamaño mayor de broncoscopio que conel tubo endotraqueal en los niños pequeños. Encualquier caso, son indicaciones absolutas pa-ra la realización de una anestesia general la exis-tencia de una vía aérea inestable, la presenciade problemas en la oxigenación o ventilación ylos pacientes difíciles de sedar.

Equipo y material necesarioFluoroscopia

Aunque no es totalmente imprescindible,la fluoroscopia facilita la realización de la téc-nica, ya que permite visualizar la localizaciónde las pinzas en el momento de hacer la biop-sia y la distancia de éstas con la pleura (Figura2). Su empleo es más importante en los niñosque en el adulto, debido a que en el niño el tó-rax es más pequeño y el pulmón más flexible, yhay menos sensibilidad táctil con las pinzas debiopsia. El uso de la fluoroscopia disminuye, engran parte, el riesgo de neumotórax(23).

Tipo de broncoscopioLa biopsia se puede realizar utilizando un

broncoscopio rígido, tal como se describió ini-cialmente, o con el broncoscopio flexible.

• Broncoscopio flexible: en los niños a partirde 4 años, con el empleo de la mascarilla la-ríngea o con sedación, es posible utilizar elbroncoscopio de 4,9 mm, que permite el pa-so de las pinzas estándar. En algunos casoshemos podido utilizar, para la realización dela biopsia, este broncoscopio en niños de 2años de edad con la utilización de la mas-carilla laríngea. Si las biopsias se realizancon intubación traqueal únicamente se pue-de utilizar este broncoscopio en los niñosque puedan ser intubados con un tubo en-dotraqueal de 6 mm de diámetro interno osuperior.En los niños más pequeños deberemos utili-zar el broncoscopio de 3,6 mm.El broncoscopio de 2,2 mm no tiene canalde succión, por lo que no es posible con élla biopsia transbronquial broncoscópica, pe-ro se ha ideado un método indirecto en elque se emplea este broncoscopio, que pos-teriormente describiremos.

• Broncoscopio rígido: el broncoscopio rígidoofrece una buena protección de la vía aéreay control de la ventilación. Algunos autoreslo consideran de elección para la realización

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FIGURA 2. La fluoroscopia facilita la realizaciónde la biopsia transbronquial al permitirvisualizar la localización de las pinzas en elmomento de hacer la biopsia, y su distancia conla pleura.


de las biopsias en los niños pequeños, ya quepermite utilizar las pinzas estándar de ma-yor tamaño(3). Con el broncoscopio rígido esmás dificultoso posicionar las pinzas en elsegmento deseado y acceder a los lóbulossuperiores. También el riesgo de neumotó-rax es mayor.

Pinzas de biopsiaCon el broncoscopio de 4,9 mm o con el

broncoscopio rígido se pueden utilizar las pin-zas de biopsia estándar de adulto de 1,8 mm dediámetro. Existen diferentes tipos: dentadas o de“cocodrilo” y de bordes lisos. Las dentadas tie-nen un mayor efecto de desgarro sobre el tejidopulmonar. Se cree que las de bordes lisos, encambio, pueden proporcionar una muestra ma-yor y con más tejido alveolar que las dentadas,que proporcionarían más muestra de pared bron-quiolar. No se ha demostrado, de todas formas,que un tipo de pinza tenga mayor utilidad diag-nóstica que otro.

Para el broncoscopio de 3,6 mm se han des-arrollado unas pinzas de biopsia de bordes lisosde 1,1 mm de diámetro, que pasan por el canalde 1,2 mm. Son menos utilizadas, ya que la can-tidad de tejido que extraen es menor y no tanadecuada y estandarizada para estudio histo-lógico. No obstante, en algunos centros de tras-plante pulmonar pediátrico utilizan estas pinzasde forma rutinaria obteniendo muestras ade-cuadas para el seguimiento de los pacientes demás corta edad (comunicación personal S. Swe-et, St. Louis Children’s Hospital). Nosotros he-mos utilizado estas pinzas obteniendo muestrasadecuadas para el examen histológico en niñostrasplantados de pulmón de 5 y 13 meses deedad. De acuerdo con ello, en un estudio laspinzas pequeñas fueron capaces de proporcio-nar muestras adecuadas para el diagnóstico his-tológico, al menos, con tanta frecuencia comolas pinzas más grandes, obteniendo suficientetejido alveolar(24).

Otros materialesSe debe disponer de suero fisiológico frío y

adrenalina para aplicarlos en caso de hemo-rragia.

Como es lógico, la sala de exploración de-be disponer de monitorización adecuada y dematerial de reanimación cardiopulmonar.

Técnica de la biopsiaIntroducimos el broncoscopio y lo situamos

aproximadamente 1-2 cm por encima del lóbu-lo pulmonar a biopsiar. Con ayuda de la fluo-roscopia, la pinza de biopsia se introduce enel segmento pulmonar deseado y se avanza concuidado hasta que se nota resistencia o hastaque estemos aproximadamente en la periferiadel pulmón, justo por debajo de la pleura. Enese momento la pinza se retrocede 1 ó 2 cm yse abre. Entonces, se avanza a la posición sub-pleural con una ligera presión, se cierra la pin-za mientras el paciente está en espiración y seretira con suavidad. Si el paciente está en ven-tilación mecánica o manual, se interrumpe laventilación momentáneamente antes de cerrarla pinza.

Tras cada biopsia que se obtiene se realizaun lavado con suero fisiológico (ayuda a la he-mostasia y previene la formación de coágulosen el canal de aspiración).

Tras realizar las biopsias, se comprueba queno exista sangrado antes de retirar el broncos-copio.

Con la fluoroscopia se comprueba tras la téc-nica si se ha producido neumotórax. Se reali-zará radiografía de control a las 2-4 horas paradescartar neumotórax(1).

Con respecto a la localización, si la afecta-ción es focal, se realizará la biopsia en el seg-mento o lóbulo pulmonar alterado. Si la afecta-ción es difusa, se suele realizar la biopsia en ellóbulo inferior derecho que es la localizaciónmás fácil y segura. Es conveniente evitar el ló-bulo medio y la língula, porque hay más riesgode neumotórax.

Las biopsias siempre se realizarán en un so-lo pulmón en cada sesión, para evitar la posibi-lidad de provocar un neumotórax bilateral.

Existe cierta controversia en cuanto al nú-mero de biopsias que son necesarias. Es razo-nable obtener 4-6 buenas muestras de tejido (nointentos) para el estudio histológico. Las biop-sias se obtienen de diferentes segmentos del ló-

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bulo biopsiado. Si se necesita enviar muestra amicrobiología se obtiene una muestra más.

Biopsia transbronquial por método indirectoCon este método descrito por Mullins et al.(25)

es posible realizar la biopsia en niños pequeños,en los que no es posible utilizar el broncosco-pio de 4,9 mm, con las pinzas estándar de 1,8mm de diámetro, sin necesidad de recurrir albroncoscopio rígido bajo anestesia general. Esseguro y se toman muestras adecuadas. Esta téc-nica se ha empleado en niños de hasta 3 mesesde edad.

Se utiliza una sonda de aspiración de 12 ó14 F, que se corta para que mida 30-35 cm, y sesumerge en agua estéril calentada a 50-60 °Cpara mejorar su flexibilidad. Una seda de 4 ce-ros se ata en el extremo distal de la sonda y sepasa a través de la luz de la misma hasta su ex-tremo proximal. Esta seda permitirá dirigir la di-rección de la parte distal de la sonda si es ne-cesario. Una vez que está preparada la sonda,el broncoscopio de 2,2 mm se lubrifica y se in-troduce la sonda hasta la parte proximal del bron-coscopio. Este y la sonda juntos se introducenhasta el lóbulo pulmonar deseado. Tras com-probar la localización adecuada con el bron-coscopio, la sonda se avanza hasta sobrepasarel extremo final del broncoscopio, y el bron-coscopio se retira. Ahora ya se introduce la pin-za de biopsia a través de la sonda y se toma lamuestra guiada por fluoroscopia. Si sangra, sepuede aspirar con una sonda de 5 ó 6 F a travésde la sonda más ancha. Tras cada toma de biop-sia se vuelve a introducir el broncoscopio paradirigir a un nuevo sitio de biopsia.

Este método, bastante engorroso, tiende ausarse menos por el grupo que lo describió a fa-vor de la utilización de las pinzas pequeñas de1,1 mm de diámetro (S. Sweet, comunicaciónpersonal).

Procesamiento y validez de las muestrasEl tejido que se obtiene consiste en varias

muestras de pulmón de 1-2 mm de longitud. Noestá claro si las pinzas de biopsia atraviesan lapared bronquiolar distal o pinzan el tejido pul-monar entre dos ramificaciones bronquiales(13).

Las muestras se deben enviar en formol al10% al laboratorio de anatomía patológica. Lamuestra una vez extraída se debe colocar in-mediatamente en suero salino o formol, ya quela exposición de la muestra al aire origina ate-lectasias y artefactos de desecación(18). Se sue-le colocar la muestra en suero salino y poste-riormente añadirle una cantidad equivalente deformol al 20%. Para desprender la muestra delas pinzas nos podemos ayudar si es necesariode una aguja de punción intramuscular.

Si se quiere enviar una muestra para culti-vo microbiológico se recoge una muestra por se-parado que se suele enviar en suero salino es-téril. No se deben fragmentar las muestras a en-viar a anatomía patológica, ya que aunque serecogen varias muestras puede que sólo una odos contengan áreas anormales suficientes pa-ra realizar un diagnóstico.

El aspecto macroscópico del tejido obteni-do no se correlaciona con su validez histológi-ca. El hecho de que un fragmento flote en la su-perficie del líquido indica que se ha obtenidotejido que contiene aire, pero no garantiza suvalidez. Por el contrario, una muestra de biop-sia que se hunde puede contener material útil,ya que una infiltración patológica extensa deltejido pulmonar puede llenar o comprimir losespacios aéreos.

Se considera que una muestra es suficientecuando, al menos, hay presente un fragmentode parénquima pulmonar con alvéolos, aunquealgunos autores consideran que se necesitan co-mo mínimo 20 alvéolos para considerar ade-cuada una biopsia. Ocasionalmente una mues-tra de biopsia puede no tener alvéolos y ser útil,por ejemplo, si contiene fragmentos de paredbronquial en la que se aprecien lesiones espe-cíficas, tales como granulomas.

En la muestra pueden aparecer artefactos quedificultan el trabajo del patólogo: el más fre-cuente y presente, hasta cierto grado, en casi to-das las muestras es la presencia de atelectasias,que pueden hacer si son muy intensas que nose distingan bien los compartimentos intersti-ciales y aéreos. También es frecuente la hemo-rragia intraalveolar relacionada con la biopsiamisma; es necesaria la presencia de hemoside-

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rina además de hematíes para considerar signi-ficativa esta hemorragia(18).

Complicaciones de la biopsia transbronquialLa biopsia transbronquial tiene más riesgos

que una broncoscopia flexible normal con re-alización de lavado broncoalveolar.

Las complicaciones específicamente aso-ciadas con la biopsia transbronquial son el neu-motórax y la hemorragia.

La complicación más frecuente es la apari-ción de neumotórax. Con el broncoscopio rígi-do se han descrito incidencias del 8-10% en lasprimeras series, aunque en series posteriores es-pecialmente evitando el lóbulo medio y la lín-gula y con control fluoroscópico se ha dismi-nuido su frecuencia(3). Con el broncoscopio fle-xible la incidencia oscila entre menos del 1 y el3,5%, según las series y la utilización o no decontrol fluoroscópico. La presentación del neu-motórax es más frecuente en caso de lesionesbullosas pulmonares, localización periférica dela lesión, ventilación mecánica y en pacientesinmunodeprimidos(13,14).

Además de revisar el tórax con la escopia in-mediatamente tras el procedimiento, es conve-niente realizar una radiografía de tórax poste-riormente de forma rutinaria.

Raramente se ha descrito la aparición de en-fisema subcutáneo o mediastínico, aunque nose han observado efectos graves secundarios de-rivados de estas complicaciones.

Al realizar la biopsia siempre se produce unmínimo sangrado que es autolimitado. Se ha des-crito un sangrado moderado (> 25 mL) a grave(> 100 mL) en el 0,6 al 5,4% de los pacientes, ha-biéndose descrito algún fallecimiento (1-2/1.000procedimientos)(13). Es importante realizar una ade-cuada selección de los pacientes y no realizar labiopsia en pacientes con un riesgo de sangradoaumentado. Son factores de riesgo para la pre-sentación de un mayor sangrado: pacientes in-munodeprimidos, uremia, linfoma, leucemia, tras-plante renal y trastornos de la coagulación.

Las medidas a emplear en caso de hemorra-gia importante serían las siguientes:• Realizar lavados con suero fisiológico frío

o suero fisiológico frío con adrenalina (1 mL

de adrenalina 1:1.000 diluido en 20 mL desuero fisiológico; realizar los lavados con alí-cuotas de 2-3 mL).

• Enclavar el broncoscopio en un bronquiosegmentario o subsegmentario y aspirar deforma continua durante 3-5 minutos con loque las paredes del bronquio se colapsan so-bre el extremo distal del broncoscopio y sesuele detener la hemorragia.

• Colocar al paciente en decúbito lateral, conel pulmón que sangra en posición declive.En conclusión, la biopsia bronquial y la biop-

sia transbronquial nos proporcionan una infor-mación útil para el estudio de los pacientes condeterminadas enfermedades respiratorias, conun buen margen de seguridad. Es posible queen el futuro la creciente utilización de la biop-sia bronquial en protocolos experimentales, ayu-de a definir mejor la naturaleza de la enferme-dad asmática en los niños, así como que se ex-tienda su empleo al estudio de niños con sín-tomas respiratorios crónicos de origen no acla-rado. La biopsia transbronquial es particular-mente útil en el seguimiento de los niños tras-plantados de pulmón y puede ser también deayuda en el diagnóstico de algunos pacientescon patología difusa pulmonar.

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INTRODUCCIÓNEl fibrobroncoscopio (FBC) y el resto del equi-

po empleado en la exploración de la vía aérea,son instrumentos quirúrgicos que deben ser tra-tados con exquisito cuidado. Existen funda-mentalmente dos aspectos que diferencian el fi-brobroncoscopio del resto de los instrumentosquirúrgicos: el primero es que la broncoscopiano es un procedimiento estéril, y por tanto noes necesario mantener de forma imperativa laesterilidad. El segundo, que la mayoría de losinstrumentos quirúrgicos, incluyendo el bron-coscopio rígido, son muy duraderos y puede em-plearse con ellos el autoclave. Sin embargo, elFBC es muy delicado y exige un cuidado espe-cial. La mayoría de los instrumentos usados conel broncoscopio rígido pueden ser esterilizadoscon el resto de los instrumentos quirúrgicos e in-cluso con el broncoscopio flexible.

Cuando hablamos de mantenimiento del fi-brobroncoscopio tenemos que considerar doscircunstancias: en primer lugar, los cuidados ru-tinarios del instrumento, y en segundo la pre-vención del daño al mismo(1). La llave de los cui-dados rutinarios incluye la limpieza, desinfec-ción, esterilización, almacenaje y transporte delinstrumento (Tabla 1), que generalmente es re-alizado por personal no médico. Por el contra-rio, la responsabilidad de la prevención del da-ño al instrumento es del broncoscopista, y esteposible daño suele ir asociado a la propia ex-ploración endoscópica, en la misma sala de ex-ploración, en la Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) o en quirófano.

CUIDADOS RUTINARIOS1. Limpieza y desinfección del FBC

La realización de la FBC tiene unos riesgosinherentes al procedimiento en sí (que no noscompete analizar en este capítulo), y otros quese puede asociar a la transmisión de ciertas en-fermedades. Un FBC contaminado puede intro-ducir bacterias en las muestras a analizar, cau-sando confusión en los cultivos y sometiendoa los pacientes a tratamientos innecesarios, y

MANTENIMIENTO Y CUIDADOSDEL FIBROBRONCOSCOPIO

Anselmo Andrés Martín

Unidad de Neumología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitariode Valme. Sevilla.

TABLA 1. Aspectos del cuidado rutinario yprevención del daño al fibrobroncoscopio

Cuidados rutinarios LimpiezaDesinfecciónEsterilizaciónAlmacenajeTransporte

Prevención del daño Manejo inadecuado delFBCLubricaciónDaños causados por elpacienteFluoroscopiaPunción-aspiración*Láser*Electrocirugía*

*Técnicas poco empleadas habitualmente enpediatría.


además, puede infectar a éstos, con gérmenesresistentes o ser vehículos para las infeccionescruzadas(2).

Desde hace una década se ha demostrado laexistencia de contaminación por Mycobacteriasy por Pseudomonas en los fibrobroncoscopios(3-

8) y aunque las infecciones asociadas al uso delmismo son raras, no hay que infravalorar la po-sibilidad de su existencia, sobre todo en formade “pseudo-epidemias”, es decir, contamina-ciones a pacientes no infectados, a causa de unamala limpieza y desinfección del fibrobroncos-copio (Tabla 2), sobre todo por mycobacteriumtuberculosis, Pseudomonas aeruginosas, Serra-tia marcenscens, Proteus spp(8,9), Mycobacteriumchelonae(7) y otras mycobacterias(8), así como porTrichosporon mucoides en niños(10). Además, re-cientemente se han descrito contaminacionespor Pseudomonas aeruginosas y Serratia mar-cescens asociadas a defectos en los propios fi-

brobroncoscopios (Olympus BF-1T160 y BF-160), a nivel de las válvulas de succión y biop-sia, que impidieron la correcta desinfección delos mismos(11). Por todo esto, el problema sani-tario que puede representar una mala técnica dedesinfección y esterilización debe ser corregidoantes de que éste suceda. Considerando que enEE.UU. se realizan una 500.000 broncoscopiasanuales, el potencial contaminador del bron-coscopio es enorme, si no se realiza una lim-pieza y desinfección adecuadas(10,11).

A pesar de la importancia de esta circuns-tancia, sabemos que la limpieza, desinfeccióny esterilización del FBC es un tema complejo,todavía no resuelto en su totalidad, y que noexiste un método de desinfección ideal(12) ni unprotocolo universalmente aceptado. El métodoideal sería aquel que en un corto espacio detiempo fuese capaz de lograr una desinfecciónde alto nivel, sin dañar el instrumental, que nosea perjudicial para el paciente, ni para el quelo maneja ni para el medio ambiente y tuvieraun costo económico razonable(12).

Los fibrobroncoscopios deben ser esteriliza-dos entre cada paciente, aunque esto es com-plicado y poco práctico(2), sobre todo en aque-llas instituciones que realizan diariamente nu-merosas exploraciones (este no es un problemaimportante en la práctica pediátrica). Como al-ternativa segura los broncoscopios pueden serlimpiados manualmente para retirar tejido or-gánico, flasheados con agua con o sin deter-gentes, y sumergidos posteriormente en pro-ductos químicos como el gluraldehido, lo cualasegura su correcta desinfección(2). La limpie-za manual seguida de la desinfección con agen-tes químicos como el gluraldehido es el méto-do de procesamiento que actualmente se reco-mienda, tanto para el broncoscopio flexible, co-mo para el rígido y para los instrumentos acce-sorios de los mismos(2). Aunque la limpieza pre-via es engorrosa y requiere tiempo (Tabla 3), esnecesaria antes de introducir el broncoscopioen el desinfectante o en las máquinas de pro-cesamiento automático.

Como hemos comentado, el primer paso arealizar es la correcta limpieza del FBC, ya quesi no se los limpia bien, posteriormente su des-

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TABLA 2. Causas potenciales de pseudoinfeccionescausadas por el fibrobroncoscopio

Dependientes del fibrobroncoscopio yaccesorios

Fisuras y suciedad en el canal de succiónVálvula succiónVálvula del canal de biopsiaFórceps de biopsias y cepillo de citologíaCepillo de limpieza

Dependientes de las máquinas automáticas dedesinfección

Fallos en el ciclo de desinfecciónSuciedad en los tubos Agua contaminada en el ciclo de enjuagueDilución del detergente

Soluciones contaminadasDetergenteAnestesia localSoluciones antimicrobianas

MisceláneasInsuficiente tiempo de desinfecciónInadecuado aprendizaje del personal


infección es difícil. Mediante la limpieza se eli-minarán la mayoría de los microorganismos quese encuentran en la superficie sobre la que ac-tuamos(13), así como los restos de materia orgá-nica como sangre y secreciones(12), que puedenquedar adheridos al instrumental y que interfie-

ren e incluso invalidan los procesos posterio-res de desinfección y esterilización. Para evitarque estos restos se deshidraten y se adhieran alas superficies del FBC, es aconsejable realizarla limpieza inmediatamente después de utilizarel broncoscopio.

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TABLA 3. Limpieza y desinfección del fibrobroncoscopio

Material necesario Fregadero amplio, agua caliente y fríaBata. Guantes de látex o similarMascarilla respiratoria de alta protección y gafasEsponjas y gasasRecipiente de gran tamañoJeringas de 20 mlJabón antiséptico o enzimático o limpiador orgánicoSolución desinfectante glutaraldehido fenolatoCepillos de limpieza adecuados a cada modelo de FBCTapón de ventilación (ETO)Comprobador de fugasOpcional: aparato de ultrasonidos

Limpieza Es un paso previo y obligado a la desinfecciónLimpieza manual, con la solución de jabón antiséptico o enzimático, de laparte externa del FBC con la esponja o gasas, y el interior del canal,receptáculos de las válvulas con los cepillos adecuadosAspiración o inyección de glutaraldehido fenolato a través del canal desucciónAclarar con abundante agua todos los materialesAccesoriosLa limpieza de las pinzas de biopsia, agujas de punción, etc. Se haráprimero de forma manual y después mediante el uso de ultrasonidos

Desinfección MaterialCubeta grande con tapa herméticaDesinfectanteAgua estéril en el último aclarado o aspiración de alcohol de 70 °CEeloj avisadorToma de vacío y aspiradorPistola de aire comprimidoMétodo manualInmersión del FBC, válvula de succión y accesorios en glutaraldehidofenolato durante 20 minutosAclarar abundantemente con aguaAspiración de 250 cc de agua estéril o suero a través del canal de succiónSecado del tubo de inserción, del ocular y del canal de aspiraciónOpcionalMáquinas automáticas


El modo más usual de proceder consiste enlimpieza manual con jeringas utilizando aguadestilada estéril con o sin detergentes enzimáti-cos y cepillos que limpien los trozos de tejido omaterial orgánico que pueden haber quedadoen los canales del FBC, válvula de succión, etc.Esta limpieza debe ser enérgica, por dentro y porfuera con detergentes enzimáticos(14). Despuésdel cepillado de los canales y diversas partes delFBC, se sumerge el broncoscopio y los acceso-rios empleados (pinzas, cepillos, etc.) en sus-tancias químicas, generalmente glutaraldehidoal 2%, durante un tiempo que oscila de 20 a 30minutos. Posteriormente se realiza limpieza consoluciones alcohólicas y clareado con abundanteagua estéril(2) y no con solución fisiológica(14). Elcabezal de los broncoscopios no sumergiblesdebe ser limpiado con una gasa embebida endetergente(14). Es recomendable también la lim-pieza de las pinzas de biopsia con detergentesenzimáticos y posterior desinfección en auto-clave(14). Una vez terminado y secado, se alma-cena como veremos más adelante.

La sala de lavado, desinfección y esteriliza-ción debe ser amplia, cómoda y muy organiza-da. Se aconseja seguir un esquema(2) donde sepueden distinguir los distintos compartimentosde la zona de esterilización. La cadena se iniciapor la limpieza en una gran cubeta, seguida dela inmersión en desinfectante en 3 cubetas de 3,5

litros de agua cada una. A continuación se pasaal enjuague con agua estéril y al secado con airecomprimido que se completa por estufa(2) (Figu-ra 1). En esta sala de lavado estarán colocados losprocesadores automáticos de limpieza. Además,podemos considerar la posibilidad de emplear di-versos accesorios para tener ordenadas las cube-tas con los diversos líquidos a emplear y protegi-das, por ejemplo con el Auto-desinfector 3 deOlympus. Mediante este sistema se minimiza elcontacto del usuario con el desinfectante y se dis-minuye la emisión de vapores.

2. DesinfecciónEl broncoscopio se considera como un ins-

trumento de riesgo intermedio (son aquellos apa-ratos que se colocan en contacto con membra-nas mucosas pero no se introducen en zonas es-tériles del cuerpo) y por lo tanto, en su esterili-zación los agentes químicos usados deben em-plearse el tiempo adecuado. La desinfección esel resultado de suprimir, mediante calor o sus-tancias químicas, la mayoría de los microorga-nismos, aunque sin garantías absolutas de totalerradicación(13). Dado que la desinfección porcalor no es aplicable a los FBC, cuando nos re-ferimos a ella equivale a hablar de su realiza-ción mediante sustancias químicas

Ya hemos comentado que la desinfección esla eliminación de microorganismos potencial-mente patógenos mediante productos químicosllamados desinfectantes(12). La desinfección de al-to nivel es el procedimiento químico mediante elcual se consigue destruir todos los microorganis-mos potencialmente patógenos, excepto algunasesporas bacterianas. Para otros autores la desin-fección de alto nivel es aquella que elimina el100 % de Mycobacterium tuberculosis(12).

Los agentes químicos que se emplean paradesinfectar son múltiples (Tabla 4). Los más usa-dos son los aldehidos, y dentro de ellos el glu-taraldehido alcalino al 2% o el glutaraldehidofenolato, son los más recomendables, aunquetambién puede usarse el ácido peracético y elperóxido de hidrógeno(12). La desinfección sepuede llevar a cabo por dos métodos; por in-mersión (método manual) o mediante la utili-zación de máquinas automáticas.

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FIGURA 1. Sala de limpieza y desinfección. Seaprecia una cubeta grande con líquido delimpieza. A la izquierda se ve una máquina deprocesamiento automática de limpieza.


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TABLA 4. Efectividad de los agentes de desinfección (Tomada de Díaz Jiménez JP y Rodríguez AN)(2)

Compuesto Duración min Eficacia Riesgos Comentarios

Glutaraldehido 20 Muy efectivo contra Dermatitis, sinusitis, No es inflamable,alcalino 2% bacterias y virus, conjuntivitis, puede no es corrosivo,

aceptable contra dañar el endoscopio penetra fácilmente,mycobacterias, se puede enjuagaresporicida. Penetra fácilmente. Debemateria orgánica renovarse cada 15 días

Glutaraldehido Desconocida Menos esporicida. Corrosivoácido ¿20? No se conoce

actividad virucida.El poder bactericidaparece similar alalcalino

Glutaraldehido 10 Bactericida, Menos tóxico. No dañafenolato fungicida, virucida, el endoscopio.

activo contra La actividad sinérgicamycobacterias. disminuye el tiempo¿Más esporicida de desinfección. Másque el alcalino? estable, mayor vida útil

Yodo povidona 10 Inactivada Reacciones alérgicas Pegajoso, difícil derápidamente por en el personal. enjuagarmaterial orgánico, Tiñe de amarillofalla contra bacilos las lentesgram negativos,poca actividadcontramycobacterias yvirus. Activocontra VIH

Hipocloritos 20-30 Germicida, virucida. CorrosivosInactivado pormateria orgánica.Inestable

Clorexidina Bactericida, poca Inefectivo, se hahexaclorofeno actividad contra visto implicado en

virus y sepsis por grammycobacterias negativos e

infecciones cruzadasAlcohol 70% Poca actividad Inefectivo. Muy útil para

virucida, inefectivo Inflamable, secar instrumentoscontra esporas. puede dañar el Inactivo frente a endoscopiomaterial orgánico

Ácido peracético 10 Bactericida, Muy efectivo, Menos caro que elvirucida, activo alternativa al glutaraldehidocontra glutaraldehidomycobacterias,esporicida


El método de desinfección por inmersión esel más empleado para la desinfección, siendo elglutaraldehido el producto de referencia(12). Elglutaraldehido fenolato se recomienda en dilu-ción 1:8. Otros agentes químicos (ácido para-cético, ácido peroxigénico, hexaclorofeno, io-doferos y detergentes) tienen actividad aunquemenos eficaces que los dos primeros. Anterior-mente se aconsejaba el uso de yodo-povidonadiluida en alcohol etílico al 70%(15), pero ac-tualmente no se recomienda su empleo(2), comotampoco se recomienda el uso de las solucio-nes de formaldehído, por su toxicidad y el tiem-po necesario para esterilizar(2).

A partir de 1960 se introduce el glutaralde-hido alcalino, que era menos tóxico y más efec-tivo que el formaldehído. El uso del glutaralde-hido ácido era ya conocido como desinfectan-te, pero su actividad esporicida no se demos-tró hasta que el pH de la solución se hizo al-calino(2). En la forma ácida, la solución es esta-ble y puede guardarse indefinidamente, pero noes esporicida. Al alcalinizarse aparece actividadesporicida, pero la solución se vuelve más in-estable y se reduce su vida útil. En la prácticaesto se ha resuelto “activando” las soluciones deglutaraldehido ácido inmediatamente antes deser usadas. Estas soluciones activadas no pue-den ser empleadas una vez que ha pasado unao dos semanas(2). Se recomienda mantener elFBC en glutaraldehido durante 30 minutos, y esrecomendable el cambio de solución despuésde 20 ciclos de desinfección o después de 14días de su elaboración(6,8).

El glutaraldehido se considera un desinfec-tante de alto nivel, es decir, activo contra espo-ras, bacilos tuberculosos, bacterias no esporu-ladas, hongos y virus de cubierta lipídica y nolipídica(2). La actividad bactericida del glutaral-dehido es rápida y actúa frente a bacterias talescomo S. aureus, E. coli y P. aeruginosa en cues-tión de minutos. Para que sea eficaz frente a lasMycobacterias debe emplearse durante 30 mi-nutos(2), y hay quien considera que son nece-sarios hasta 45 minutos para erradicar las Myco-bacterias(5). Es efectivo igualmente contra hon-gos y virus, incluyendo el VIH, HBV y poliovi-rus. Se ha visto que el VIH puede persistir des-

pués de 15 minutos en glutaraldehido alcalinoal 1% en presencia de materia orgánica(16).

El glutaraldehido tiene también una activi-dad dual contra el biofilms. Los biofilms se des-arrollan mediante la aposición de células via-bles que se unen a una superficie, en este casoel endoscopio, en la cual la célula tiene un me-tabolismo activo, es decir, esta viva y crece. Es-te agente químico tiene la habilidad de penetraren el biofilms e inhibe las células microbianasprotegidas por éste(2).

El mayor problema del uso del glutaraldehi-do es la toxicidad sobre la piel, ojos y vía res-piratoria. Estos problemas pueden aparecer enel personal que se encarga de la limpieza delendoscopio, y son dosis-dependiente. Por elloes aconsejable el uso de guantes de goma y ga-fas protectoras, así como una adecuada venti-lación de las áreas de limpieza.

Se han realizado numerosos intentos parapotenciar los afectos antimicrobianos del gluta-raldehido, mediante la adicción de agentes ca-tiónicos inorgánicos o de fenol. La mezcla glu-taraldehido-fenolato puede usarse en dilucionesmenores, siendo menos irritante. Tiene la ven-taja de tener una vida útil de hasta 6 semanasy reduce el tiempo de esterilización en un 33%.El uso del glutaraldehido fenolato en dilución al1:16 demostró una desinfección completa fren-te a M. tuberculosis, C. albicans y S. aureus(16),pero con fallos de desinfección frente a P. aeru-ginosa y S. marscecens. Estos mismos autores,utilizando glutaraldehido fenolato en dilución1:8 empleado durante 10 minutos, consiguieronla desinfección completa de los fibrobroncos-copios contaminados frente a los anteriores gér-menes(17).

Los nombres comerciales de los preparadosde glutaraldehido más comunes son: Instrunet(Inibsa), Glutaspore (glutaraldehido al 2%), Ins-trunet esporicida (glutaraldehido fenolato) (In-ibsa), Vides, Sporicin y Vides.

Técnica de limpieza y desinfección del FBCy accesorios

La metodología expuesta puede variar segúndiversos autores y consensos, pero con pocasmodificaciones (Tabla 3).

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A. Material necesarioSe limita a una pileta y agua corriente, jabón

antiséptico, solución desinfectante, guantes degoma, jeringuillas de 20 ml, esponja y cepillode cerdas blandas, gasas, compresas, cepillo delimpieza para el canal interno y para la apertu-ra del canal del FBC, recipiente de gran tamañocon capacidad para alojar la parte proximal y eltubo de inserción del FBC (Figura 2).

B. Limpieza del FBC y accesoriosUna vez retirado el FBC de la vía aérea del

niño, y desconectado de la fuente de luz, el tu-bo de inserción y la porción proximal se limpiafrotando suavemente con una esponja y jabónantiséptico(13). Después se aclara bien con agua.A continuación, se limpia el canal de succióncon ayuda de un cepillo especial, con jabón olimpiador orgánico, al igual que se limpia la vál-vula de succión, desmontando todos sus com-ponentes y el receptáculo para la misma del FBC(Figura 3). La limpieza del canal de succión y laválvula es especialmente difícil(5), pero muy ne-cesaria puesto que ahí es donde más fácilmen-te quedan restos que pueden dificultad la este-rilización posterior del glutaralhehido, facili-tando la infección posterior. Una vez en estepunto, podemos optar por dos modalidades(13):a. Conectar el FBC a la bomba de succión y as-

pirar 250 ml de glutaraldehido fenolato al1/16(13).

b. Instilar por el canal interno del FBC, mediantejeringas de 20 ml, 2-3 emboladas de la mis-ma solución de glutaraldehido fenolato.La limpieza de los accesorios no desecha-

bles (pinzas de biopsia, cepillos de legrado, etc.)se realiza con agua y jabón, frotando con un aesponja, y con la ayuda de un cepillo de lim-pieza se eliminan los restos orgánicos (sangre,secreciones, etc.), que pueden estar adheridosen sus extremos más distales. En los accesoriosque sean desmontables, las maniobras de lim-pieza se realizarán de forma separada para ca-da uno de los componentes.

C. Desinfección del FBC y accesoriosUna vez realizada la limpieza del FBC, és-

te se sumerge en una solución de glutaraldehi-do fenolato al 1/16 durante 10 minutos(13). A los10 minutos, se han destruido todos los patóge-nos vegetativos como la Pseudomona aerugi-nosa, virus (polio tipo I, adenovirus tipo II, her-pes simple tipo I y II, influenza A, varicela, co-ronavirus, citomegalovirus, rinovirus tipo XIV) yel 99,8% de los mycobacterium tuberculosis(1).Para eliminar el 100% de los M. tuberculosis senecesita sumergir el instrumento en glutaralde-hido durante 45 minutos y a 25 °C(5). Hoy día,la práctica de realizar la inmersión en glutaral-dehido durante 20 minutos es la más acepta-ble(1). No olvidemos que este producto es irri-tante de la piel y mucosas, y corroe las partes de

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FIGURA 2. Detalle de lacubeta de limpieza y delfibrobroncoscopio.Limpieza de la válvulade succión.


acero del instrumento si se mantiene sumergidomás de 24 horas.

La válvula de succión se sumerge en la mis-ma solución durante el mismo tiempo. A con-tinuación, se aclara la parte externa del FBC conabundante agua, y se aspiran 250 ml de aguadestilada o suero estéril. El ocular y el tubo deinserción se secan con una gasas o similar y elcanal de succión se seca dejándolo conectadoa la bomba de succión y aspirando aire duran-te 3-5 minutos.

El instrumental accesorio (pinzas, jeringuillade anestesia, etc.), tras su limpieza, se sumergenen la misma solución desinfectante durante 10minutos. Posteriormente se aclaran con agua yse seca.

3. Procesadores automáticosExiste también la posibilidad del uso de pro-

cesadores automáticos de limpieza y desinfec-ción, generalmente empleadas en institucionesque realizan gran número de exploraciones (Fi-guras 4, 5 y 6). Aunque su uso es útil, existen va-rios inconvenientes, particularmente el costo ele-vado de los mismos y la necesidad de una fuen-

te de agua estéril y disponer de varios modelosde broncoscopios(2). Desde el punto de vista téc-nico, existe una dificultad en lavar los canalesde succión de pequeño calibre (propios de losfibrobroncoscopios pediátricos), y la posibilidadde contaminación e infecciones cruzadas es lomás peligroso de estas máquinas(5,7,8,18), aunqueeste peligro es evitable si se toman las medidasnecesarias. El cepillado y la limpieza manualprevia sigue siendo necesario aunque se utili-cen máquinas automáticas.

En el uso de procesadores automáticos delimpieza y esterilización deben realizarse las si-guientes consideraciones:1. Los usuarios de broncoscopios deben obte-

ner y revisar los protocolos de desinfeccióntanto del broncoscopio que se está utilizan-do, como del sistema automático que se es-té empleando para la limpieza y desinfección.

2). Los fabricantes, tanto de fibrobroncoscopioscomo del sistema automático, deben cola-borar para desarrollar y validar protocolosválidos que sean modelo específicos.

3. El usuario debe ser informado y entrenadodurante la instalación del sistema de lim-

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FIGURA 3. Diversosaspectos de la limpiezadel fibrobroncoscopio,sobre todo del canal desucción y válvula,aspectos muyimportantes para lacorrecta esterilizaciónposterior.


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FIGURA 4. Dos modelosde máquinasautomáticas de limpiezay desinfección, así comodetalle de la colocaciónde losfibrobroncoscopios ensu interior. Obsérvesecomo se pueden colocartambién las pinzas debiopsia y otrosaccesorios.

FIGURA 5. Detalle de lacolocación de losfibrobroncoscopios en elinterior de las máquinasde limpieza automáticay sus conexiones a lasolución desinfectante,de limpieza, agua estéril,etc. Obsérvese como sepueden colocar tambiénlas pinzas de biopsia yotros accesorios.

FIGURA 6. Detalle delas conexiones delinterior de las máquinasde limpieza automática.Obsérvese las diversasconexiones a la solucióndesinfectante, delimpieza, agua estéril,etc.


pieza, para cada modelo de broncoscopio yasí puntualizar las diferencias según distin-tos modelos.

4. Se deben proveer manuales de instrucción,tanto del broncoscopio como del sistema au-tomático.

5. Los sistemas de conexión deben estar per-fectamente diferenciados (codificados porcolor) para asegurar la correcta utilización.

6. Se deben asegurar sistemas de control de ca-lidad, de tal modo que periódicamente se re-alicen inspecciones visuales, pruebas de in-tegridad de los broncoscopios y cultivos debase.En la actualidad se dispone de un número

de aparatos que realizan la limpieza y desin-fección de los FBC sumergibles y sus accesorios.Entre ellos tenemos(2,13):a. Mini ETD (Olympus). De tamaño compacto,

con reprocesador termoquímico automáticoy compartimentos también para pequeñosbroncoscopios. Según el fabricante, con elEndo termo desinfector ET 2 (ETD-2) no haynecesidad de limpiar el FBC antes manual-mente o de cepillar el canal previamente.Tiene test y control de fugas automático, ci-clo automático de limpieza y desinfeccióntermoquímica, sistema de irrigación de to-dos los canales; ciclo de enjuague con aguadesinfectada y ventilación, y por último se-cado automático.

b. Trolley KC-10 (Olympus). El FBC queda to-talmente sumergido en el desinfectante y unabomba hace circular el mismo por todos loscanales del endoscopio.

c. Autodesinfector Key-Med (Olympus). Asocialimpieza con jabón antiséptico, desinfeccióny aclarado con agua. Tiene posibilidad deutilizar dos ciclos oscilantes de 8,4 a 9,5 mi-nutos y de mantener el instrumento en la so-lución desinfectante todo el tiempo que sedesee.

d. Lavador y desinfector EW-10 (Olympus). Au-tomático y programable, permite ajustar eltiempo de desinfección a las necesidades delcaso e incorpora un test de pérdidas o fugas.

e. Limpiador ultrasónico KS-1 y KS-2 (Olym-pus), diseñados especialmente para los ac-

cesorios, con tanque de 7 litros de capaci-dad que permite introducir elementos volu-minosos.

f. El sistema Steris Symtem 1 (SterisR)(19). Uti-liza como agente esterilizante una fórmulapatentada de ácido peracético concentrado(fuerte oxidante y biocida), detergentes, neu-tralizantes y anticorrosivos, el Steris 20R. Esun sistema de esterilización químico, en elcual el instrumental sale húmedo y sin en-vasar. Dispone de un registro gráfico que ga-rantiza la calidad del proceso.A pesar de todas las ventajas que tienen es-

tos procesadores automáticos, el cepillado y lalimpieza manual previa sigue siendo necesariaaunque se utilicen estas máquinas automáticas.

4. EsterilizaciónLa esterilización es el proceso fisicoquímico

dirigido a destruir toda flora microbiana, in-cluidas las esporas bacterianas altamente resis-tentes(12). Los métodos de esterilización se cla-sifican en: • Térmicos (calor seco o húmedo: autoclave).• Gaseoso (óxido de etileno o ETO y vapor de

baja temperatura con formaldehído).• Químico (SterisR Sistem).• Radiación ionizante, filtración, etc.

La esterilización está indicada para el ins-trumental considerado crítico (cuando se usa elFBC de forma terapéutica, agujas de biopsia ode punción, cepillos, sondas, asas de electro-coagulación, etc.).

La esterilización gaseosa con óxido de eti-leno (ETO) está indicada para materiales reutili-zables que no soportan altas temperaturas. Es-te tipo de esterilización es efectiva ante todotipo de gérmenes y no es corrosiva. Sin embar-go, tiene una serie de inconvenientes:a. Un tiempo de esterilización (4 horas) y de

aireación largo (12 horas en cámara ade-cuada), que obliga a una gran dotación deFBC para realizar exploraciones secuencia-les. Al ser tóxico, no debe emplearse el ins-trumento antes de las 12 horas de finalizarla esterilización. Por ello algunos autoresaconsejan someter sólo periódicamente elFBC a este método de esterilización(13), por

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ejemplo después de una exploración en su-jetos con tuberculosis pulmonar o VIH posi-tivos.

b. La técnica es muy precisa según el fabri-cante del FBC (Olympus, Pentax, Fuji, etc.).No seguir las instrucciones adecuadas encuanto a presión, concentración del gas,etc. puede implicar importantes desperfec-tos en la cubierta externa(20) y en las fibrasópticas del FBC.

c. La esterilización del material accesorio pue-de realizarse con óxido de etileno.Los agentes químicos germicidas se usan pa-

ra propósitos de esterilización, pero la mayorparte de las veces se emplean como desinfec-tantes(2). Aunque el glutaraldehido puede actuarcomo esterilizador si se usa durante períodosapropiados de tiempo, se considera de forma ge-neral que la esterilización por gas (óxido de eti-leno) es la aplicable al BFC. Existe un sistemaquímico, el SterisR Sistem que usa ácido pera-cético (véase procesadores automáticos)(19).

5. Almacenaje y transporte. Cuidados a teneren cuenta

Después de la desinfección y esterilización,el FBC debe guardarse hasta su próximo uso.Previamente al almacenaje, el instrumento de-be ser secado con especial atención al extremo

distal, lentes y contacto eléctrico. En el alma-cenaje del FBC es conveniente mantenerlo enposición recta, ya sea horizontalmente o col-gado en posición vertical (lo más frecuente), pe-ro seco, tanto en su superficie externa como enel canal interno. Para esto son muy prácticosunos armarios especiales que permiten guardarel FBC colgado de su extremo proximal (Figu-ras 7 y 8), lo cual tiene la ventaja de facilitarla eliminación de gotas de líquido que hayanpodido quedar en el interior del canal huecoy se evitan curvaturas viciosas del tubo de in-serción. En este mismo armario se guardan laspinzas, cepillos, etc., y debe ser lo más seco po-sible.

Si el instrumento se guarda en un cajón, de-be procurarse la menor flexión del mismo y, pro-teger la punta del mismo, para evitar el daño ala hora de cerrar el cajón. No debe almacenar-se en la propia maleta de transporte(1), ya que és-ta suele estar contaminada frecuentemente ypuede contaminar el broncoscopio.

Con frecuencia es necesario transportar elinstrumento fuera de la sala de endoscopia, so-bre todo cuando es necesario realizar las ex-ploraciones endoscópicas en las Unidades deCuidados Intensivos Pediátricos (UCI-P) o en qui-rófano (por ejemplo para intubación selectiva).Si la distancia es corta, podemos llevar en bron-

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FIGURA 7. Almacenajedel fibrobroncoscopio.Armario para guardar losdiversosfibrobroncoscopios yaccesorios.


coscopio en la mano, evitando flexionarlo enextremo. Si la distancia es larga, es preferible eluso de la maleta de transporte (Figura 9), te-niendo cuidado al cerrar la misma, comprobandoque el instrumento está bien colocado, para evi-tar el daño de las fibras ópticas si la punta so-bresale por el lateral de la maleta (Figura 10). Es-to condicionaría un daño similar al del pacien-te si muerte el fibrobroncoscopio. También exis-ten unas torres de transporte que permiten tras-

ladar a quirófano o a la UCI, el monitor, fuentede luz, video, y diversos accesorios (Figura 11),siendo muy práctico este sistema, pues permi-te una autonomía total y realizar la exploraciónendoscópica a la cabecera del niño, allá dondeesté, independientemente del sitio del hospitalen el que esté ingresado.

Con una periodicidad que dependerá deluso, deben practicarse cultivos bacteriológicosdel canal del FBC. Para ello introducimos suero

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FIGURA 8. En loshospitales pediátricos esfrecuente compartir elarmario para almacenarlos fibrobroncoscopioscon los endoscopiosdigestivos y loscolonoscopios.

FIGURA 9. Maleta detransporte de unfibrobroncoscopiopediátrico.


fisiológico estéril mediante una jeringuilla, a tra-vés de la válvula de succión, y tras mantenerlo15 minutos, se recoge el contenido en un tuboestéril enviándose a microbiología. La periodi-cidad de este control microbiológico del FBCoscila de 6 meses(13) hasta un mes(12) (Tabla 5).

Los test de fuga deben realizarse de formaimperativa en las Unidades de Endoscopia Res-piratoria (Figura 12). Para ello se asegura queel testigo y la válvula de aireación estén com-pletamente secos. La puesta a presión del apa-rato antes de sumergirlo impide al agua pene-trar a través de las diferentes fundas y así opa-cificar las fibras ópticas. El test debe durar al-rededor de 3 minutos, que es el tiempo necesa-rio para localizar una emisión de burbujas, quenos indicará la presencia de una fuga. Si no hayfugas se restablece la presión esperando 30 se-gundos antes de desconectar el testigo del apa-rato. No es recomendable limpiar el FBC du-rante el test. En caso de aparecer fugas, se re-comienda sacar el aparato del agua sin limpiar-lo y enviarlo a mantenimiento para su repara-ción, sin utilizarlo antes. La reparación precozahorra tiempo y no es tan costosa como si secontinúa trabajando con el aparato(2). Esto sig-nificaría inseguridad en las exploraciones y em-peoramiento progresivo del estado de las fibras,lo que supone una posterior reparación más cos-

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FIGURA 10. Mecanismodel daño a las fibras delfibrobroncoscopio alemplear la maleta detransporte sin comprobaral cerrarla, que elbroncoscopio estácorrectamente colocado.

FIGURA 11. Torre de transporte de los accesoriosnecesarios para realizar una endoscopiarespiratoria fuera de la sala de endoscopia.Nótese que salvo el propio broncoscopio, latorre incluye el resto del material necesario:monitor, fuente de luz, video, etc.


tosa. Debe realizarse cada semana(13). Tambiénpuede realizarse el test de fuga de forma manual(Tabla 6).

6. Recomendaciones finalesExisten diversas normativas y revisiones so-

bre la limpieza, desinfección y esterilizacióndel fibrobroncoscopio y sus accesorios, que pue-den ser consultadas(12-14,21,22), las cuales se re-sumen en:1. Limpieza del FBC mediante una técnica de-

purada y previo al procedimiento de desin-fección. Se debe lavar con jabón antisépticolas superficies del FBC y accesorios, limpiarel canal interno, aberturas, conector de suc-

ción y válvula de succión, con los cepillosde limpieza. La aspiración a través de la vál-vula de succión y la inyección de glutaral-dehido fenolato a través del canal y el lava-do de los accesorios con cepillo y glutaral-dehido fenolato debe ser repetido tres vecesy seguido de clareado con abundante agua.

2. Desinfección. Inmersión del FBC, válvula desucción y accesorios en glutaraldehido fe-nolato al 1:8 durante 20 minutos, seguido deaclarado externo con abundante agua, aspi-ración de agua estéril a través del canal desucción y secado del tubo de inserción ocu-lar. El canal hueco se seca conectándolo ala bomba de succión durante 3 a 5 minutos.

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TABLA 5. Control bacteriológico

Material necesario Talla estérilJeringa de 10 mlSuero fisiológicoTubos de ensayo estériles

Procedimiento Colocar los FBC sobre la talla estérilColocar la punta del FBC en el interior del tubo estérilPreparar la jeringa con suero fisiológico estéril y con ella llenar el canal del FBCRecoger el suero ene l tubo estéril mediante inyección con la jeringaProcesar la muestra para cultivos de bacterias, Mycobacterias y hongos

FIGURA 12. Diversosdetalles del test de fuga.


3. Esterilización con óxido de etileno al finaldel día o, periódicamente. Hay quién lo re-aliza sistemáticamente tras la broncoscopiaen caso de enfermos con VIH o TBC pul-monar.

4. Mantenimiento. Guardar todos los materia-les secos, hacer la prueba de pérdida, hacercontroles periódicos con cultivos, verificarel correcto estado de los cepillos y meca-nismos de apertura de las pinzas de biopsia.

B. PREVENCIÓN DEL DAÑOEn la prevención del daño al fibrobroncos-

copio, el broncoscopista tiene una gran res-ponsabilidad, puesto que si la limpieza y des-infección suele correr a cargo del personal au-xiliar, en estos momentos, la responsabilidad esenteramente suya. No nos vamos a referir a las

complicaciones que sufre el niño secundaria-mente a la exploración endoscópica (desatura-ciones, epístaxis, hemoptisis, etc.) sino al ma-nejo inadecuado del instrumento y los posiblesdaños al mismo.

7. Manejo inadecuado del fibrobroncoscopioLas fibras ópticas del FBC y el mecanismo

de flexión distal son muy frágiles. Si no se tie-ne gran cuidado en el manejo del instrumento,se rompen fácilmente, con lo que disminuye latransmisión de luz y aparecen puntos negros enla imagen o en el monitor de TV, dificultandola visión e interpretación de las lesiones en-doscópicas.

La avería del sistema de flexión distal (Figu-ra 13) impide la progresión del FBC en los bron-quios laterales. Para evitar esto es fundamental

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TABLA 6. Test de fugas

Material necesario Aparato para realizar el test de fugasCubeta llena de agua para sumergir el fbcFuente de luz con impulsor de aire, o impulsor manual, según los modelos

Procedimiento Sumergir el FBC en la cubeta de aguaConectar el aparato para realizar el test de fugas al FBCIntroducir aire a presión (con el impulsor de la fuente de luz o manual)Si existe una fuga se observará un burbujeo procedente de la parte dañada

FIGURA 13. Detalle delextremo distal yproximal delfibrobroncoscopio.Situación de la manoizquierda a la hora decolocarla en el extremoproximal delendoscopio.


evitar la flexión brusca o exagerada del tubo yno forzar su extremo distal. No se debe forzar elpaso de cepillos o pinzas de biopsia con el ex-tremo distal del broncoscopio flexionado. Estedebe enderezarse lo suficiente para permitir elpaso fácil de la pinza o el cepillo a la hora detomar muestras. Por otra parte, se ha descritotambién la retroflexión inadvertida del FBC deforma excesiva(23), lo cual puede lesionar las fi-bras distales.

El objetivo, la lente ocular y los filamentosde cuarzo (Figura 13) son sensibles al traumadurante su uso rutinario. El golpe accidental enel extremo distal del instrumento puede produ-cir la rotura de la lente. Para prevenir el daño,debemos saber los movimientos que pueden da-ñar al broncoscopio. Así, una excesiva angu-lación en la parte proximal, como ocurre cuan-do la distancia de las manos del explorador ala nariz del niño no es la adecuada (Figura 13),lesionará las fibras ópticas, con la consiguien-te disminución de la calidad de la imagen me-diante la formación de puntos negros en el mo-nitor de TV.

El canal de trabajo del instrumento está fo-rrado por un delicado tubo de plástico. Si esetubo es perforado, fracturado o lacerado, los lí-quidos penetran entre los filamentos de cuarzo,dañando la visión e imposibilitando el examenbroncoscópico. Este tubo de plástico se lesio-na con el uso de los instrumentos que se em-

plean normalmente, como las pinzas de biop-sia y sobre todo por las agujas de punción-as-piración.

La parte proximal es muy vulnerable al da-ño, porque los accesorios que penetran en el ca-nal de trabajo, presionan y chocan contra el án-gulo del mismo. Para prevenir este daño, la par-te flexible de la porción proximal debe perma-necer recta durante la inserción de los acceso-rios en el canal de trabajo. Igual sucede con elextremo distal: no debe estar flexionado a la ho-ra de pasar las pinzas de biopsia, agujas de pun-ción, etc.

Otro aspecto muy importante a considerares el tamaño de los accesorios a emplear y elcanal de trabajo del fibrobroncoscopio. Este ca-nal de trabajo varia según el modelo de bron-coscopio. Así, por ejemplo, en el modelo es-tándar pediátrico es de 1,2 mm. Algunos acce-sorios no pueden penetrar por este fino canal detrabajo, necesitando instrumentos con un canalde trabajo de mayor diámetro, por ejemplo de2 mm(24).

8. LubricaciónSi se produce una solución de continuidad

en la cubierta externa de plástico, la penetraciónde líquidos dañará las fibras de vidrio. Para evi-tar esto es fundamental no forzar el paso del FBCa través de cánulas o tubos endotraqueales (TET)demasiados estrechos, curvados o con secre-

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FIGURA 14. Lubricante empleado en la exploración endoscópica. Detalle del fibrobroncoscopio através del TET. Es fundamental que el tamaño del TET permita el paso del FBC con holgura. Podemosayudarnos con el empleo de lubricantes adecuados.


ciones solidificadas. El uso de lubricantes convaselina, empleados anteriormente para facili-tar la inserción del FBC en los TET pequeños em-pleados en los niños intubados, pueden dañarla cubierta externa del tubo de inserción(13), porlo que se recomienda emplear derivados silico-nados o K-Y (Figura 14).

El fibrobroncoscopio debe ser lubricadocuando se introduzca por el orificio de una tra-queostomía o por un tubo endotraqueal (TET)(Figura 14). Es relativamente frecuente necesitarrealizar una fibrobroncoscopia en un niño intu-bado, y además de la pieza adaptadora para po-der ventilar al niño y realizar la exploración (Fi-gura 15), necesitamos que ese TET tenga un diá-metro mínimo por el cual puede introducirse elinstrumento, sin riesgo de lesionar la cubiertaexterna y sin riesgos para la ventilación del pa-ciente. El tamaño mínimo del TET para permi-tir el paso del fibrobroncoscopio pediátrico es-tándar de 3,6 mm, debe ser del 4,5 para evitarel daño al instrumento y permitir oxigenar ade-cuadamente al niño(25). La pieza adaptadora pa-ra los niños con ventilación mecánica está pro-vista de tres entradas. Una para conectar al TET.La segunda para conectar al respirador o al AM-BU y la tercera, sellada con una membrana desilicona perforada, permite el paso del FBC, mi-nimizando las fugas(26,27).

9. Daño causado por el pacienteLa cooperación del paciente es esencial pa-

ra evitar el daño al instrumento, y esto no siem-pre es posible con el niño. Por ello, en los po-cos casos en que es necesario realizar una in-serción oral, debemos emplear unos dispositi-vos de protección dental adecuados (Figura 16),o en su defecto, los protectores que se usan en

107

FIGURA 15. Detalle dela exploraciónendoscópica en laUnidad de CuidadosIntensivos Pediátricos.Obsérvese la conexiónespecial que permiteventilar al niño (conAMBU o conectado a unrespirador) y explorar almismo tiempo la víaaérea, sin “fugas” deaire, y permitiendo unaadecuada oxigenación.

FIGURA 16. Detalle de los protectores bucales yel tamaño del FBC. Son imprescindibles si la víade acceso es oral, para evitar morder elbroncoscopio, con el importante daño que elloconlleva.


reanimación cardiopulmonar para evitar la ca-ída de la lengua, y en último extremo, protegerel fibrobroncoscopio con un TET. Si no se em-plean estos protectores, el niño fácilmente mo-dera el fibrobroncoscopio, deteriorando las fi-bras, con un elevado coste de reparación. El usode la vía oral con protección del FBC median-te TET no impide el daño del mismo(28), siendola vía nasal la empleada fundamentalmente enniños, aunque en adultos hay autores que pre-fieren la vía oral(29).

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109


INTRODUCCIÓNLa toracoscopia es un procedimiento diag-

nóstico y terapéutico con un mínimo acceso deltórax y mínimo traumatismo quirúrgico.

Fue inicialmente descrita por Jacobeus en1910, en pacientes con tuberculosis pulmonar,para lisis de adherencias pleurales, y la reali-zaba con un cistoscopio modificado. Posterior-mente, conforme fue adquiriendo experienciacon la técnica, la realizaba para diagnósticode tumores intratorácicos(1,2).

Mientras que la expansión de la cirugía en-doscópica en adultos fue rápida, en niños po-cos procedimientos se realizaron antes de 1970,principalmente por la necesidad de materialadaptado a los mismos(1).

La primera referencia de toracoscopia en ni-ños fue realizada por Klimkovich y colaborado-res en 1910, en casos de masas mediastínicas,quistes y masas pulmonares, anomalías pulmo-nares, neumotórax espontáneo y empiema. Tresaños más tarde Rodgers y Talbert describieron eluso de esta técnica para biopsia pleural y pul-monar, en un grupo de nueve niños entre 17 me-ses y 15 años, con un diagnóstico certero en to-dos ellos. La incorporación del procedimientoha sido lenta, pero con un tremendo incremen-to en los últimos años, por el progreso en el ma-terial(1,2).

El proceso de la cirugía endoscópica constade varios pasos: conseguir un acceso, visualizarel sitio operatorio, planear y realizar la inter-vención, extraer tejidos, suturar, conseguir he-mostasia, y documentar el procedimiento.

VENTAJASLas ventajas de la toracoscopia sobre la to-

racotomía son evidentes, y son las siguientes(3,4):• Menos dolor que la cirugía abierta, ya que

3 ó 4 heridas de 0,5 o 1 cm son mucho me-nos dolorosas que una incisión de toracoto-mía (que conlleva sección de piel y múscu-los amplia). Esto conlleva a una menor ne-cesidad de analgésicos en el postoperatorio,y permite una iniciación precoz de fisiote-rapia respiratoria o de tratamiento de qui-mioterapia o radioterapia.Pacientes con reservas pulmonares limita-das están menos comprometidos con 3 ó 4pequeñas incisiones que con una toraco-tomía(5).

• Menor pérdida de sangre.• Estancia hospitalaria más corta, por lo tan-

to, disminuyen los costes.• Retorno precoz a las actividades habituales.• Proporciona una excelente visualización de

todo el hemitórax explorado.• Produce menos deformidades cosméticas en

el tórax(6).• Es segura y fácilmente convertible a cirugía

abierta en caso necesario o como ayuda pa-ra cirugía videoasistida (la toracotomía pue-de ser de menor tamaño).

INDICACIONESMasas mediástinicas: resección o biopsia

Es importante una precisa localización de lalesión, evaluando con una tomografía axial com-putarizada (TAC), además el tamaño y el posi-

CIRUGÍA TORACOSCÓPICA EN NIÑOS

Mª. Dolores Argos Rodríguez, Antonio Ruiz Orpez, Alejandro Unda Freire

Unidad de Endocirugía. Unidad Clínica de Cirugía Pediátrica.Hospital Universitario Materno-Infantil. Málaga.


ble origen de la masa: especial cuidado en con-firmar que la masa no sea de origen vascular(5).

La mayoría de las lesiones quísticas del me-diastino son quistes broncogénicos, que puedenser resecados completamente.

La seguridad en el diagnóstico varía del 88al 100%. No mortalidad o morbilidad significa-tiva(2).

NeumoníasPara diagnóstico de neumonía difusa o lo-

calizada.Inicialmente se propuso para pacientes in-

munodeprimidos con enfermedad difusa inters-ticial, ya que en estos pacientes la morbilidadde una biopsia pulmonar por toracotomía eramuy alta (50%)(7).

Ahora se ha extendido la indicación parabiopsia en procesos neumónicos que no res-ponden a tratamiento antibiótico adecuado.

La biopsia puede obtenerse con pinza debiopsia, coagulando luego el lecho para evitarhemorragia, y sellando con adhesivo de fibri-na si hay fuga de aire. Para obtener mayoresmuestras es más seguro seccionar con una En-do-Gia, que realiza además una doble suturamecánica evitando así la hemorragia y la fu-ga de aire(2,7).

Enfermedad pleuralLa intervención precoz en casos de empie-

ma acelera la curación del niño, y acorta la es-tancia hospitalaria, y, por lo tanto, reduce cos-tes, con mínima morbilidad y no mortalidad.

El manejo del empiema en niños es contro-vertido. Un empiema loculado diagnosticadocon ecografía o TAC, y que no mejora con dre-naje torácico o terapia fibrinolítica, es una in-dicación de tratamiento quirúrgico por toracos-copia(8,9).

El desbridamiento toracoscópico, lavado ydrenaje, permite una completa evacuación delempiema bajo visión, así como la extracción dela fibrina que tapiza el pulmón, consiguiendoasí la reexpansión del mismo. Esto es mucho másefectivo y la recuperación del paciente es mu-cho más rápida si el procedimiento se realiza enla fase fibrinopurulenta del empiema(2,10,11).

La toracoscopia permite también la coloca-ción del tubo de drenaje pleural en la posiciónmás adecuada, nos da información del estadodel pulmón y su capacidad de reexpansión, ypodemos visualizar si hay fístulas broncopleu-rales para sellarlas antes de finalizar el procedi-miento(10).

Con el tratamiento toracoscópico ha dismi-nuido considerablemente la necesidad de trata-mientos más agresivos, como la decorticación(2).

NeumotóraxLa causa más frecuente de neumotórax es-

pontáneo en niños es el asma y la fibrosis quís-tica. El tratamiento debe ir dirigido a reexpandirel pulmón y evitar recurrencias.

Las indicaciones de toracoscopia pueden ser:más de un episodio ipsilateral de neumotórax,neumotórax contralateral, fístula de aire que per-siste más de 4 días después del tratamiento ini-cial del neumotórax o severa insuficiencia res-piratoria con el primer episodio.

Se debe realizar una inspección de toda lasuperficie del pulmón (de vértice a base). Si en-contramos bullas las resecaremos con Endo-Giao Endo-Loop.

Podemos efectuar una pleurodesis mecánicao química con esclerosantes. La pleurodesis me-cánica la efectuaremos con un trozo de malla deMarlex sujeto a una pinza, y con ella frotaremosla superficie de la pleura visceral. La pleurode-sis con sustancias esclerosantes puede hacersecon: talco, tetraciclina o nitrato de plata, que pro-vocan inflamación aséptica y adherencias den-sas. El talco tiene la más baja recidiva de todoslos agentes químicos y es barato. Su eficacia escomparable a la de la abrasión. Como desven-taja tiene el riesgo de empeorar la función pul-monar. Hay una fuerte evidencia en la literatu-ra de que, aunque la pleurodesis con talco pue-da causar un deterioro de la función pulmonar,estos cambios restrictivos no causan síntomas, ya largo plazo el resultado es bueno(2,6).

Complicaciones y recurrencias son más fre-cuentes en niños con una enfermedad pulmo-nar de base, por lo que hay que tener especialcuidado en no añadir lesiones a la pleura vis-ceral o al pulmón durante el procedimiento(2,6).

112


Otras indicacionesPuede haber muchas indicaciones de tora-

coscopia en niños, y van aumentando con elprogreso de la técnica. Las más frecuentes son:ligadura del conducto arterioso, timectomía, re-paración de hernia diafragmática o eventracióndiafragmática, traumatismos torácicos, patolo-gía esofágica (duplicaciones, achalasia), vago-tomía, lobectomía.

Disquectomía para la corrección de la es-coliosis(12).

Se ha descrito neumonectomía toracoscópi-ca videoasistida por tumor carcinoide del bron-quio derecho intermedio proximal(13).

CONTRAINDICACIONESLa única contraindicación absoluta de la to-

racoscopia es la imposibilidad para crear una ven-tana pleural. La presencia de densas adherenciaspleurales por infección crónica o por infiltracióntumoral, puede hacer imposible la separación en-tre la pleura parietal y la visceral. Afortunada-mente esto es extremadamente raro en niños(4).

Otras contraindicaciones son los problemasanestésicos: los pacientes deben tolerar la ven-tilación de un solo pulmón, y mantener acepta-bles saturaciones de oxígeno arteriales, pH y pre-sión sanguínea sistémica. Si no mantienen estosparámetros hay que indicar cirugía abierta. Pa-cientes con un solo pulmón o con pobre reser-va pulmonar no son candidatos(14).

No hay contraindicación por la edad o pesodel paciente, depende del estado del paciente ydel material disponible. Se han descrito procedi-mientos toracoscópicos en prematuros menoresde 1,5 kg, para ligadura del conducto arterioso.

Otros autores contraindican la toracoscopiaen niños menores de 6 meses o en pacientes quepesen menos de 8 kg(4).

Una contraindicación relativa puede ser lapresencia de coagulopatía severa en pacientescon sepsis o cáncer.

SELECCIÓN PREOPERATORIAEs muy importante hacer una correcta indi-

cación de cirugía toracoscópica para obtenerbuenos resultados. No todo lo que se puede ha-cer por toracoscopia se debe hacer.

Debemos realizar un control analítico com-pleto del paciente: hemograma, estudio de co-agulación, gasometría y EAB, así como solicitarsangre en previsión.

En casos de masas o lesiones es importantesu localización exacta con TAC o resonancia nu-clear magnética (RNM), así como intentar defi-nir su origen y su contenido.

El consentimiento informado debe incluir laposibilidad de conversión a toracotomía, si elprocedimiento no puede ser realizado con éxi-to o si hay complicaciones(14).

La incidencia de conversión a cirugía abier-ta es del 11,3%, y las causas pueden ser: no vi-sión por adherencias pleurales, fístula pulmo-nar, o imposibilidad de localizar la lesión en elparénquima pulmonar(14), o cuando la toracos-copia pueda ser peligrosa, como en algunos ca-sos de quistes mediastínicos profundos, espe-cialmente los localizados en subcarina(5).

TÉCNICA QUIRÚRGICAAnestesia

Anestesia general con intubación selectivadel pulmón sano. Al no expandir el pulmón afec-to se facilita la cirugía toracoscópica, y se ne-cesita menor presión de neumotórax. Esto sóloes posible en niños mayores debido al tamañode los tubos de intubación.

En niños pequeños existen dos opciones:• Intubación endobronquial selectiva: es de

gran ayuda la broncoscopia flexible paraasegurar la posición correcta del tubo. Siésta no se puede realizar: control fluoros-cópico.

• Bloqueo bronquial: con un catéter de Fogarty,que ocluye el bronquio del pulmón afectocon el balón.En niños mayores un tubo endotraqueal de

doble luz permite ventilar un pulmón y luegopasar a ventilar el otro sin necesidad de cambiarel tubo(15).

Es importante la monitorización de la pre-sión arterial y la saturación de oxígeno(14).

Posición del pacienteUna colocación incorrecta del paciente pue-

de hacer imposible la operación.

113


Primero debe realizarse una adecuada loca-lización de la lesión en dos planos, para así ele-gir el mejor espacio intercostal y ángulo de en-trada, para conseguir una buena visualizacióny manipulación de la lesión(4).

La posición más frecuente es en decúbito la-teral, o inclinado 30° en ántero o póstero-late-ral. La colocación de un rodillo debajo del tó-rax aumenta el espacio intercostal, lo que faci-lita la entrada de los trócares(4).

ProcedimientoPrimero realizaremos el neumotórax con agu-

ja de Veress, cuidando de aspirar antes de insu-flar el CO2, para estar seguros de no haber pun-cionado hígado, bazo o vasos pulmonares (conla intubación selectiva que causa colapso pul-monar se puede elevar el hemidiafragma, por lotanto se puede puncionar hígado o bazo). Otratécnica para realizar el neumotórax es la técni-ca de Hasson (abierta), más segura, ya que se abrepor planos hasta la pleura, y se coloca el trócar yla cámara, haciendo ya el neumotórax bajo vi-sión, así evitamos lesionar vasos o el pulmón(4).

La presión de insuflación de CO2 general-mente varía entre 4 y 8 mm Hg.

El neumotórax, generalmente, es bien tole-rado. Debe ser realizado cuidadosamente paraevitar embolismo de aire (en vaso intercostal opulmonar). Si esto se produce debe evacuarseel neumotórax y restaurar la ventilación de am-bos pulmones(15).

Posteriormente colocaremos los puertos deentrada, entre dos a cuatro según la compleji-dad de la intervención. Suelen colocarse en lí-nea axilar media, anterior y posterior (según lalocalización de la lesión a tratar), y entre el 4°a 8° espacio intercostal.

El tamaño de los trócares dependerán de laedad del niño y de la técnica quirúrgica que va-yamos a realizar. Niños pequeños sólo admiti-rán trócares de 2, 3 ó 5 mm (la mayoría del ins-trumental pasa por éstos diámetros), y sólo enniños mayores podremos colocar trócares de 10ó 12 mm (para uso de Endo-Gia o bolsa extrac-tora de material).

Uno de los trócares se usa para la óptica ycámara, generalmente es el del centro, y a am-

bos lados se sitúan los puertos de trabajo (pin-za de disección, tijera, etc.). Entre los tres for-man un ángulo ( de mayor o menor grado).

Una vez realizada la cirugía procede reali-zar una inspección de todo el hemitórax, paraver si hay hemorragia o fuga pleural, y así pro-ceder a su resolución(2).

Puede colocarse un catéter epidural en la re-gión paravertebral para analgesia postoperato-ria(2).

Por último la colocación del drenaje torá-cico bajo visión y exteriorización del mismo poruno de los orificios de los trócares.

Extracción del CO2 y trócares y cierre de losorificios.

Es útil la inyección de anestesia local en losorificios de punción para evitar el dolor posto-peratorio.

COMPLICACIONES• Neumotórax recurrente o persistente. Se tra-

ta con colocación de nuevo tubo (si ya se haretirado el anterior), o conexión de aspira-ción al tubo. A veces es necesaria otra tora-coscopia.

• Hemorragia por lesión de grandes vasos. Po-demos realizar coagulación del vaso (elec-trocoagulación, láser, bisturí armónico), ocolocar clips. Raramente hay que convertira toracotomía.

• Embolismo por aire o CO2 (en vasos pulmo-nares o hígado): puede ocurrir cuando haycolapso cardiovascular (creación del neu-motórax). El tratamiento es aspirar inmedia-tamente por la aguja de insuflación.

• Lesión del diafragma, hígado o bazo con agu-ja de insuflación o trócares. Lo mejor es evi-tarlo recordando que éstos órganos están ahí.

• Por último, una complicación potencialmentefatal es la fibrilación cardiaca por uso delcauterio monopolar demasiado cerca del co-razón, pericardio o vago(4).

CONCLUSIONESEs una técnica segura y efectiva, con resul-

tados excelentes.Permite diagnósticos fiables, entre el 88 y el

100%.

114


Permite resección de lesiones mediastínicascon pocas complicaciones y con una breve es-tancia hospitalaria.

Con una cuidadosa selección y preparaciónde los pacientes, así como una meticulosa téc-nica quirúrgica obtendremos muy buenos re-sultados.

No se ha reportado mortalidad directamen-te relacionada con la técnica en niños(9).

Las complicaciones son menores y ocurrenen un pequeño porcentaje de procedimientos.

El futuro de la toracoscopia en niños de-penderá de la creación de nuevos y mejores ins-trumentos(4).

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SYMBICORT TURBUHALER 80/4,5 microgramos, polvo para inhalación. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada dosis liberada (dosis liberada por la boquilla) contiene como principios activos: budesónida, 80 microgramos/dosis y formoterol fumarato dihidrato, 4,5microgramos/dosis.Symbicort Turbuhaler 80/4,5 microgramos, polvo para inhalación libera la misma cantidad de budesónida y formoterol que los monoproductos Turbuhaler correspondientes, es decir, budesónida 100 microgramos/dosis (cantidad dosificada) y formoterol 6 microgramos/dosis(cantidad dosificada) que equivalen a una dosis liberada de 4,5 microgramos de formoterol.Ver lista de excipientes. Formoterol (D.C.I.) también se denomina como eformoterol (B.A.N.). FORMA FARMACEUTICA. Polvo para inhalación, blanco. DATOS CLINICOS. Indicaciones terapéuticasSymbicort Turbuhaler está indicado en el tratamiento habitual del asma, cuando se considere adecuado combinar un corticoide inhalado y un beta2 agonista de acción larga: - pacientes que no estén controlados adecuadamente con corticoides inhalados y con beta2 agonistas inhalados deacción corta “a demanda” ó -pacientes que estén adecuadamente controlados con corticoides inhalados y con beta2 agonistas de acción larga. Nota: El uso de Symbicort 80/4,5 microgramos no está indicado en pacientes con asma grave. Posología y forma de administración. SymbicortTurbuhaler no está recomendado en el tratamiento inicial del asma. Cuando se inicie un tratamiento con productos en combinación, las dosis de sus componentes, en este caso, de los componentes del Symbicort Turbuhaler, deberían individualizarse y ajustarse en función de la gravedad dela enfermedad. Es decir, si un paciente precisa dosis diferentes a las contenidas en Symbicort Turbuhaler, se le debe prescribir un beta-agonista y/o corticoide inhalado, por separado, a la dosis necesaria. Dosis recomendadas:Adultos y adolescentes (de 12 años de edad en adelante): 1-2inhalaciones, dos veces al día. Niños (de 6 a 11 años de edad): 2 inhalaciones dos veces al día. El médico debe evaluar periódicamente a los pacientes de tal forma que la dosis de Symbicort Turbuhaler administrada sea la óptima. La dosis debería ser la mínima necesaria para controlar lossíntomas. Cuando se mantenga el control de los síntomas con la dosis mínima recomendada, el paso siguiente sería probar con un corticoide inhalado solo. En la práctica habitual, cuando se ha conseguido controlar los síntomas con dos inhalaciones al día, y cuando el médico considereque es necesario un broncodilatador de acción larga para mantener el control de los síntomas, se podría intentar reducir la dosis hasta la mínima eficaz administrando Symbicort Turbuhaler una sola inhalación al día. Niños menores de 6 años: Symbicort Turbuhaler no está recomendado enniños menores de 6 años de edad. Grupos especiales de pacientes: No es necesario ajustar la dosis en ancianos. No se dispone de datos sobre el empleo de Symbicort Turbuhaler en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Dado que la budesónida y el formoterol se eliminan principalmentea través de metabolismo hepático, se puede esperar que los niveles séricos de ambos sean mayores en los pacientes con cirrosis hepática grave. Instrucciones para el uso correcto del Turbuhaler: Turbuhaler es un inhalador que se activa por la inspiración del paciente, es decir, que cuandoel paciente inspira a través de la boquilla, el fármaco es transportado con el aire inspirado por las vías respiratorias. Nota: Es importante instruir al paciente para que: • Lea cuidadosamente las instrucciones del prospecto que acompaña a cada inhalador; • Inspire fuerte y profundamente através de la boquilla para asegurar que en los pulmones se alcance una dosis óptima liberada; • Nunca espire a través de la boquilla; • Se enjuague la boca con agua tras haber inhalado la dosis prescrita para disminuir el riesgo de aparición de candidiasis orofaríngea. Debido a la pequeñacantidad de fármaco administrada por el Turbuhaler, los pacientes no suelen notar sabor a ningún medicamento. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a budesónida, formoterol o lactosa inhalada. Advertencias y precauciones especiales de empleo Se recomienda reducir gradualmentela dosis cuando se interrumpa el tratamiento. Los pacientes deben consultar con su médico si consideran que el tratamiento no es eficaz o sobrepasan la dosis recomendada de la combinación fija. El incremento del uso de broncodilatadores como medicación de rescate indica un empeoramientode la enfermedad de base y obliga a reevaluar el tratamiento del asma. Debe advertirse a los pacientes que el empeoramiento repentino y progresivo del control del asma supone una amenaza potencial para la vida y que debe buscar atención médica urgente. En estos casos puede sernecesario aumentar la dosis de corticoides o añadir al tratamiento antiinflamatorios sistémicos, por ejemplo, corticoides orales, o bien tratamiento antibiótico, si hay signos de infección. No se dispone de datos sobre el uso de Symbicort Turbuhaler en el tratamiento del ataque agudo de asma,por lo que se debe aconsejar a los pacientes que tengan siempre disponible su medicación de rescate. No se debe iniciar tratamiento con Symbicort Turbuhaler durante un episodio de exacerbación del asma. Después de la inhalación de Symbicort Turbuhaler se puede producir un broncoespasmoparadójico con aumento de las sibilancias, tal como sucede con otros tratamientos inhalados. Si el broncoespasmo es grave, se debe reevaluar el tratamiento e incluso cambiarlo, si fuera necesario. Cualquier corticoide inhalado puede producir efectos sistémicos sobre todo cuando se prescribendosis altas durante largos periodos de tiempo. La probabilidad es menor cuando el tratamiento se inhala que cuando se administra vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen inhibición de la función adrenal, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, descenso en la densidadmineral ósea, cataratas y glaucoma. Por tanto, es importante que la dosis del corticosteroide inhalado se ajuste a la dosis mínima con la que se puedan controlar eficazmente los síntomas. Se debe vigilar estrechamente el crecimiento de niños y adolescentes tratados con corticoides a largoplazo por cualquier vía de administración, y sopesar los beneficios del tratamiento frente al posible riesgo de que se produzca un retraso del crecimiento. Si se piensa que un paciente presenta una insuficiencia adrenal consecuencia de la administración previa de corticoides sistémicos, sedebe tener cuidado cuando se le cambie a una pauta con Symbicort Turbuhaler. Los beneficios clínicos que se consiguen con la budesónida inhalada generalmente minimizan la necesidad de administrar esteroides orales, aunque los pacientes que han recibido corticoides orales y cambian ala vía respiratoria pueden seguir en riesgo de presentar una insuficiencia adrenal durante un cierto tiempo. En una situación similar se encuentran los pacientes que previamente han recibido altas dosis de corticoides como medicación de urgencia. Por tanto, ante situaciones urgentes oprogramadas que produzcan estrés, siempre deberá tenerse en cuenta la posibilidad de que el paciente presente una insuficiencia adrenal residual y se valorará la necesidad de iniciar tratamiento con corticoides. Dependiendo del grado de insuficiencia adrenal, se valorará la necesidad deque un especialista evalúe al paciente antes de que éste sea sometido a procedimientos programados. Se debe indicar al paciente que se enjuague la boca con agua después de cada inhalación con el fin de minimizar el riesgo de infección orofaríngea por Candida. Debe evitarse el tratamientoconcomitante con ketoconazol u otros inhibidores potentes de CYP3A4 (ver apartado Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Si no fuera posible, debe pasar el mayor tiempo posible entre la administración de medicamentos que interaccionan entre sí. SymbicortTurbuhaler debe administrarse con precaución en pacientes con tirotoxicosis, feocromocitoma, diabetes mellitus, hipopotasiemia no tratada, miocardiopatía obstructiva hipertrófica, estenosis aórtica subvalvular idiopática, hipertensión arterial grave, aneurisma u otras alteraciones cardiovascularesgraves, tales como cardiopatía isquémica, taquiarritmias o insuficiencia cardiaca grave. Se debe tener precaución con los pacientes con intervalo QTc prolongado, ya que formoterol puede también prolongar este intervalo. El tratamiento con dosis altas de ß2-agonistas puede producir hipopotasiemiapotencialmente grave que se puede agravar por la administración simultánea de otros medicamentos que reducen el potasio. Se debe tener especial precaución con los pacientes con un ataque agudo de asma, ya que la hipoxia y otros tratamientos concomitantes, como los derivados xantínicos,los esteroides y los diuréticos, pueden potenciar la hipopotasiemia. En estos casos se recomienda controlar los niveles séricos de potasio. Debido al efecto hiperglucémico de los ß2-agonistas, se recomiendan controles de la glucemia en diabéticos. Symbicort Turbuhaler contiene lactosa (<1mg/inhalación), pero normalmente no causa problemas a las personas con intolerancia a la lactosa. Debe informarse a los deportistas que este medicamento contiene componentes que pueden producir un resultado positivo en los controles de dopaje. Interacción con otros medicamentosy otras formas de interacción. Interacciones farmacocinéticas. El ketoconazol (200 mg diarios en dosis únicas) aumentó hasta 6 veces los niveles séricos de la budesónida administrada simultáneamente vía oral (dosis única de 3 mg). Cuando el ketoconazol se administró 12 horas despuésde la budesónida, la concentración sérica de la budesónida se multiplicó hasta tres veces de media. No se dispone de datos similares cuando la budesónida se administra inhalada, aunque se puede esperar que los niveles séricos aumenten también considerablemente; por tanto, se deberíaevitar la administración de ambos fármacos simultáneamente. Si esto no fuera posible, debería prolongarse el intervalo de tiempo entre la administración de los dos medicamentos o bien reducirse la dosis de budesónida. Es probable que otros inhibidores potentes de CYP3A4 aumentensustancialmente los niveles plasmáticos de budesónida. Interacciones farmacodinámicas. Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden reducir o inhibir el efecto del formoterol. Por tanto, Symbicort Turbuhaler no debe administrarse junto a bloqueantes beta-adrenérgicos (incluyendo colirios),salvo que su uso esté justificado. La administración simultánea de quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazinas, antihistamínicos (terfenadina), inhibidores de la monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos pueden prolongar el intervalo QTc y aumentar el riesgo de arritmias ventriculares.Asimismo, la L-dopa, L-tiroxina, oxitocina y el alcohol pueden reducir la tolerancia cardíaca a los fármacos ß2 simpaticomiméticos. La administración simultánea de inhibidores de la monoaminooxidasa, incluyendo los medicamentos con propiedades similares como la furazolidona y procarbazina,pueden provocar hipertensión. Existe un riesgo elevado de arritmias en pacientes que sean anestesiados con hidrocarburos halogenados. El uso concomitante de otros fármacos beta-adrenérgicos puede tener un efecto potencialmente aditivo. La hipopotasiemia puede aumentar el riesgo dearritmias en pacientes tratados con glucósidos digitálicos. No se conocen interacciones de la budesónida con otros fármacos indicados en el tratamiento del asma. Embarazo y lactancia. Embarazo: No se dispone de datos clínicos sobre la administración de Symbicort Turbuhaler o deltratamiento simultáneo de formoterol y budesónida durante el embarazo. No se han realizado estudios de toxicidad reproductiva en animales con esta combinación. No se dispone de datos suficientes del empleo del formoterol en mujeres embarazadas. En estudios de reproducción en animales,el formoterol produjo reacciones adversas cuando el nivel de exposición al fármaco fue muy alto (ver apartado Datos preclínicos sobre seguridad). No se ha encontrado teratogenia asociada a la budesónida inhalada en los datos procedentes de aproximadamente 2000 embarazos expuestos.En estudios en animales, los glucocorticosteroides han producido malformaciones (ver apartado Datos preclínicos sobre seguridad), pero no es probable que esto sea relevante para humanos tratados con las dosis recomendadas. Los estudios en animales han demostrado que el exceso deglucocorticoides durante el periodo prenatal se relaciona con un riesgo mayor de retraso del crecimiento intrauterino, enfermedad cardiovascular en el adulto y cambios permanentes en la densidad del receptor glucocorticoideo, en la producción de neurotransmisores y en el comportamiento,incluso con dosis por debajo de la teratogénica. Sólo se debería utilizar Symbicort Turbuhaler durante el embarazo cuando los beneficios superen los riesgos potenciales. Debe utilizarse la dosis mínima eficaz de budesónida necesaria para mantener controlado el asma. Lactancia: No sesabe si el formoterol o la budesónida se excretan en la leche materna, aunque se han detectado pequeñas cantidades de formoterol en la leche de las ratas lactantes. Symbicort Turbuhaler sólo se debería administrar a mujeres en periodo de lactancia si el beneficio esperado para la madresupera cualquier posible riesgo para el niño. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Symbicort Turbuhaler no afecta a la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. Reacciones adversas. Puesto que Symbicort Turbuhaler contiene budesónida y formoterol,puede producir el mismo perfil de reacciones adversas que estos dos fármacos. No se ha observado una mayor incidencia de reacciones adversas tras la administración simultánea de los dos compuestos. Las reacciones adversas más frecuentes son una extensión del efecto farmacológicode los beta2 agonistas, como temblor y palpitaciones, que suelen ser leves y habitualmente desaparecen a los pocos días de iniciar el tratamiento. Las reacciones adversas que se han asociado a budesónida y formoterol son las siguientes:

Algunas reacciones adversas consideradas como muy raras pueden ser de naturaleza potencialmente grave e incluyen: Budesónida: Síntomas psiquiátricos comodepresión, alteraciones del comportamiento (principalmente en niños), signos o síntomas de efectos sistémicos de los glucocorticosteroides (incluyendo hipofunción dela glándula adrenal), reacciones inmediatas o retardadas de hipersensibilidad (incluyendo dermatitis, angioedema y broncoespasmo), hematomas. Formoterol: Angor,hiperglucemia, alteraciones del gusto, variaciones de la presión arterial. Igual que sucede con otros tratamientos inhalados, en casos muy raros se puede producir unbroncoespasmo paradójico (ver apartado Advertencias y precauciones especiales de empleo). Con la administración de otros β2 agonistas, se han comunicado arritmiascardíacas como fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y extrasístoles. Sobredosis. La sobredosis de formoterol probablemente producirá los efectos típicosde los agonistas ß2-adrenérgicos: temblor, cefalea, palpitaciones y taquicardia, hipotensión, acidosis metabólica, hipopotasiemia e hiperglucemia. En esta situaciónpodría estar indicado tratamiento de soporte y sintomático. No obstante, dosis de 90 microgramos administradas durante 3 horas a pacientes con obstrucción bronquialaguda no dio lugar a problemas de seguridad. No se espera que la sobredosis aguda con budesónida, incluso con dosis muy elevadas, produzca problemas de carácterclínico. Cuando se utiliza crónicamente a dosis muy altas, pueden aparecer efectos propios de la administración sistémica de corticoides, como hipercorticismo y supresiónadrenal. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS. Propiedades farmacodinámicas. Código ATC: R03AK. Mecanismos de acción y efectos farmacodinámicos. SymbicortTurbuhaler contiene formoterol y budesónida; ambos componentes tienen diferentes mecanismos de acción y sus efectos son aditivos en la reducción de las exacerbacionesdel asma. El mecanismo de acción de ambos se describe a continuación. Budesónida: La budesónida inhalada a las dosis recomendadas tiene acción antiinflamatoria a

nivel pulmonar, lo que produce una reducción de los síntomas y de las exacerbaciones del asma con menos efectos adversos que los corticoides vía sistémica. No se conoce el mecanismo exacto responsable de este efecto antiinflamatorio. Formoterol: El formoterol es un agonista selectivoß2-adrenérgico que relaja el músculo liso bronquial en pacientes con obstrucción reversible de las vías respiratorias. El efecto broncodilatador se inicia rápidamente (1-3 minutos tras la inhalación), y se mantiene hasta 12 horas después de la inhalación de una dosis única. Symbicort Turbuhaler:Se ha demostrado en ensayos clínicos que cuando se añade formoterol a budesónida mejoran los síntomas y la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones del asma. El efecto de Symbicort Turbuhaler sobre la función pulmonar fue el mismo que el de la combinación no fija de budesóniday formoterol y mayor que el de la budesónida sola en un estudio de 12 semanas de duración. No se produjo ningún signo de que el efecto antiasmático se perdiera con el paso del tiempo. En un estudio realizado con 85 niños de 6-11 años y de 12 semanas de duración, en el que se administróSymbicort Turbuhaler a dosis de 2 inhalaciones de 80/4,5 microgramos dos veces al día, se demostró que la función pulmonar de los niños mejoró con una buena tolerancia del fármaco. Propiedades farmacocinéticas. Absorción. Symbicort Turbuhaler y los correspondientes monoproductoshan demostrado ser bioequivalentes con respecto a la exposición sistémica de la budesónida y el formoterol, respectivamente. Se observó un pequeño aumento de la supresión de cortisol tras la administración de Symbicort Turbuhaler en comparación con los monoproductos, aunque seconsidera que la diferencia no afecta a la seguridad clínica del producto. No se evidenciaron interacciones farmacocinéticas entre la budesónida y el formoterol. Los parámetros farmacocinéticos de la budesónida y el formoterol por separado y el de Symbicort Turbuhaler, son comparables,aunque tras la administración de la combinación fija, el AUC de la budesónida es ligeramente mayor, su tasa de absorción más rápida y su Cmax más alta que la de los monocomponentes; en el caso del formoterol, la Cmax fue similar. La budesónida inhalada se absorbe rápidamente y la Cmax

se alcanza a los 30 minutos de la inhalación. En estudios clínicos se ha observado que después de la inhalación a través del Turbuhaler, alrededor del 32% al 44% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. La biodisponibilidad sistémica es de aproximadamente el 49% de la dosisliberada. Cuando se administra una misma dosis, la deposición pulmonar en niños de 6 a 16 años permanece dentro del mismo rango que en adultos, aunque no se han determinado las concentraciones plasmáticas resultantes. El formoterol inhalado se absorbe rápidamente, y la Cmax sealcanza a los 10 minutos de la inhalación. En estudios clínicos se ha observado que después de la inhalación a través del Turbuhaler alrededor del 28% al 49% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. La biodisponibilidad sistémica es de aproximadamente el 61% de la dosis liberada.Distribución y metabolismo. La unión a proteínas plasmáticas del formoterol es aproximadamente del 50%, y su volumen de distribución de 4 l/kg; la unión a proteínas plasmáticas de la budesónida es del 90%, y el volumen de distribución de aproximadamente 3 l/kg. El formoterol se inactivaa través de reacciones de conjugación (se forman los metabolitos activos O-desmetilado y desformilado, pero se presentan principalmente como conjugados inactivos). La budesónida sufre una extensa biotransformación de primer paso en el hígado (aproximadamente el 90%), obteniéndosemetabolitos de baja actividad glucocorticosteroide. La actividad glucocorticosteroide de los metabolitos principales, 6-ß-hidroxi-budesónida y 16-α-hidroxi-prednisolona, es inferior a un 1% de la presentada por budesónida. No existen indicios de interacciones metabólicas ni de reacciones dedesplazamiento entre el formoterol y la budesónida. Eliminación. La mayor parte de una dosis de formoterol se transforma por metabolismo hepático y se elimina vía renal. Tras la inhalación de formoterol, el 8-13% de la dosis liberada se excreta sin metabolizar en la orina. El formoterolposee un alto grado de aclaramiento sistémico (aproximadamente 1,4 l/minuto) y una vida media de 17 horas. La budesónida se elimina a través de un proceso metabólico catalizado principalmente por el enzima CYP3A4. Los metabolitos de la budesónida se eliminan como tales o en formaconjugada en la orina, habiéndose detectado solamente cantidades insignificantes de budesónida no modificada en la orina. La budesónida posee un alto grado de aclaramiento sistémico (aproximadamente 1,2 l/minuto) y una vida media tras la administración intravenosa de 4 horas. No seha estudiado la farmacocinética del formoterol en niños. No se tienen datos de la farmacocinética de la budesónida o el formoterol en pacientes con insuficiencia renal. Los niveles plasmáticos de budesónida y formoterol pueden aumentar en pacientes con enfermedad hepática. Datos preclínicossobre seguridad. La toxicidad que se observó en animales tras la administración de budesónida y formoterol en combinación o por separado constituye una exacerbación de su actividad farmacológica. En estudios de reproducción en animales, los corticoides como la budesónida, inducenmalformaciones, como paladar hendido o malformaciones esqueléticas, aunque estos resultados experimentales en animales no parecen ser relevantes para el hombre a las dosis habitualmente recomendadas. Los estudios con formoterol han demostrado una reducción de la fertilidad enratas macho tras la administración sistémica de altas dosis de formoterol, así como pérdidas de implantación del óvulo, menor supervivencia post-natal temprana y menor peso al nacimiento con dosis de formoterol considerablemente más altas de las habitualmente utilizadas en la clínica.Sin embargo, estos resultados experimentales en animales no parecen ser relevantes para el hombre. DATOS FARMACEUTICOS. Lista de excipientes. Lactosa monohidrato. Incompatibilidades. No procede. Periodo de validez: 2 años. Precauciones especiales de conservación. Noalmacenar por encima de 30ºC. Almacenar con la tapa firmemente cerrada. Naturaleza y contenido del recipiente. Symbicort Turbuhaler es un inhalador multidosis de polvo seco que libera la dosis por simple inspiración del paciente. El inhalador es blanco con una rosca roja. El inhaladorestá formado por distintos materiales de plástico (PP, PC, HDPE, LDPE, LLDPE, PBT). Cada inhalador contiene 60 ó 120 dosis. En cada envase se incluyen 1, 2, 3, 10 ó 18 inhaladores. No se comercializan todos estos tamaños de envase. Instrucciones de uso y manipulación. No requieremanipulación especial. REGIMEN DE PRESCRIPCION Y DISPENSACION. Con receta médica. CONDICIONES DE PRESTACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Aportación reducida (cícero). PRESENTACION Y PRECIOS. Envase con 120 dosis. PVP: 54,63 €; PVP iva: 56,82 €.TITULAR DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION. AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A. C/ Serrano Galvache, 56. Edificio Roble - 28033 Madrid. NUMERO(S) DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION. Nº Registro: 63.956. FECHA DE LA PRIMERAAUTORIZACION/RENOVACION DE LA AUTORIZACION. Junio 2001. FECHA DE LA REVISION DEL TEXTO. Febrero 2003. Symbicort y Turbuhaler son Marcas Registradas. FA Completa/FT Febrero 03 Pediatría/SmPC 2002-07-05

Frecuentes(>1/100) Sistema nervioso central: CefaleaSistema cardiovascular: PalpitacionesSistema músculo-esquelético: TemblorTracto respiratorio: Candidiasis orofaríngea,

irritación leve de garganta, tos, ronqueraPoco frecuentes Sistema cardiovascular: Taquicardia

Sistema músculo-esquelético: Calambres muscularesSistema nervioso central: Agitación, inquietud,

nerviosismo, náuseas, mareo,alteraciones del sueño

Raras(<1/1000 Piel: Exantema,urticaria, pruritoTracto respiratorio: Broncoespasmo


RILAST TURBUHALER 80/4,5 microgramos, polvo para inhalación. RILAST TURBUHALER 160/4,5 microgramos, polvo para inhalación. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA:Rilast Turbuhaler 80/4,5 microgramos, polvo para inhalación: Cada dosis liberada (dosis liberada por la boquilla) contiene como principios activos: budesónida, 80 microgramos y formoterolfumarato dihidrato, 4,5 microgramos. Rilast Turbuhaler 80/4,5 microgramos, polvo para inhalación libera la misma cantidad de budesónida y formoterol que los monoproductos Turbuhalercorrespondientes, es decir, budesónida 100 microgramos (cantidad dosificada) y formoterol 6 microgramos (cantidad dosificada) que equivalen a una dosis liberada de 4,5 microgramosde formoterol. Rilast Turbuhaler 160/4,5 microgramos, polvo para inhalación: Cada dosis liberada (dosis liberada por la boquilla) contiene como principios activos: budesónida, 160microgramos y formoterol fumarato dihidrato, 4,5 microgramos. Rilast Turbuhaler 160/4,5 microgramos, polvo para inhalación libera la misma cantidad de budesónida y formoterol quelos monoproductos Turbuhaler correspondientes, es decir, budesónida 200 microgramos (cantidad dosificada) y formoterol 6 microgramos (cantidad dosificada) que equivalen a una dosisliberada de 4,5 microgramos de formoterol. Ver Lista de excipientes. Formoterol (D.C.I.) también se denomina como eformoterol (B.A.N.). FORMA FARMACEUTICA: Polvo para inhalación,blanco. DATOS CLINICOS: Indicaciones terapéuticas: • Rilast Turbuhaler 80/4,5 microgramos, polvo para inhalación. • Rilast Turbuhaler 160/4,5 microgramos, polvo para inhalación.ASMA: Rilast Turbuhaler está indicado en el tratamiento habitual del asma, cuando se considere adecuado combinar un corticoide inhalado y un beta agonista de acción larga: pacientesque no estén controlados adecuadamente con corticoides inhalados y con beta2 agonistas inhalados de acción corta “a demanda” ó pacientes que estén adecuadamente controladoscon corticoides inhalados y con beta2 agonistas de acción larga. Nota: El uso de Rilast Turbuhaler 80/4,5 microgramos no está indicado en pacientes con asma grave. • Rilast Turbuhaler160/4,5 microgramos, polvo para inhalación. EPOC: Tratamiento sintomático de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave (FEV1 inferior al 50% de los valoresnormales), y un historial de exacerbaciones repetidas, que presenten síntomas significativos a pesar de encontrarse bajo tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores de acciónlarga. Posología y forma de administración: Rilast Turbuhaler no está recomendado en el tratamiento inicial del asma. Cuando se inicie un tratamiento con productos en combinación,las dosis de sus componentes, en este caso, de los componentes del Rilast Turbuhaler, deberían individualizarse y ajustarse en función de la gravedad de la enfermedad. Es decir, si unpaciente precisa dosis diferentes a las contenidas en Rilast Turbuhaler, se le debe prescribir un beta-agonista y/o corticoide inhalado, por separado, a la dosis necesaria. Dosis recomendadas:• Rilast Turbuhaler 80/4,5 microgramos, polvo para inhalación. ASMA: Adultos y adolescentes (de 12 años de edad en adelante): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. Niños (de 6 a 11años de edad): 2 inhalaciones dos veces al día. El médico debe evaluar periódicamente a los pacientes de tal forma que la dosis de Rilast Turbuhaler administrada sea la óptima. La dosisdebería ser la mínima necesaria para controlar los síntomas. Cuando se mantenga el control de los síntomas con la dosis mínima recomendada, el paso siguiente sería probar con uncorticoide inhalado solo. En la práctica habitual, cuando se ha conseguido controlar los síntomas con dos inhalaciones al día, y cuando el médico considere que es necesario unbroncodilatador de acción larga para mantener el control de los síntomas, se podría intentar reducir la dosis hasta la mínima eficaz administrando Rilast Turbuhaler una sola inhalación aldía. Niños menores de 6 años: Rilast Turbuhaler no está recomendado en niños menores de 6 años de edad. • Rilast Turbuhaler 160/4,5 microgramos, polvo para inhalación. ASMA:Adultos y adolescentes (de 12 años de edad en adelante): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. El médico debe evaluar periódicamente a los pacientes de tal forma que la dosis de RilastTurbuhaler administrada sea la óptima. La dosis debería ser la mínima necesaria para controlar los síntomas. Cuando se mantenga el control de los síntomas con la dosis mínimarecomendada, el paso siguiente sería probar con un corticoide inhalado solo. En la práctica habitual, cuando se ha conseguido controlar los síntomas con dos inhalaciones al día, y cuandoel médico considere que es necesario un broncodilatador de acción larga para mantener el control de los síntomas, se podría intentar reducir la dosis hasta la mínima eficaz administrandoRilast Turbuhaler una sola inhalación al día. Niños (de 6 años de edad en adelante): Existe una concentración menor disponible para niños de 6-11 años. EPOC: Adultos: 2 inhalaciones,dos veces al día. Grupos especiales de pacientes: No es necesario ajustar la dosis en ancianos. No se dispone de datos sobre el empleo de Rilast Turbuhaler en pacientes con insuficienciarenal o hepática. Dado que la budesónida y el formoterol se eliminan principalmente a través de metabolismo hepático, se puede esperar que los niveles séricos de ambos sean mayoresen los pacientes con cirrosis hepática grave. Instrucciones para el uso correcto del Turbuhaler: Turbuhaler es un inhalador que se activa por la inspiración del paciente, es decir, que cuandoel paciente inspira a través de la boquilla, el fármaco es transportado con el aire inspirado por las vías respiratorias. Nota: Es importante instruir al paciente para que: • Lea cuidadosamentelas instrucciones del prospecto que acompaña a cada inhalador. • Inspire fuerte y profundamente a través de la boquilla para asegurar que en los pulmones se alcance una dosis óptimaliberada. • Nunca espire a través de la boquilla. • Se enjuague la boca con agua tras haber inhalado la dosis prescrita para disminuir el riesgo de aparición de candidiasis orofaríngea.Debido a la pequeña cantidad de fármaco administrada por el Turbuhaler, los pacientes no suelen notar sabor a ningún medicamento. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a budesónida,formoterol o lactosa inhalada. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Se recomienda reducir gradualmente la dosis cuando se interrumpa el tratamiento. Los pacientesdeben consultar con su médico si consideran que el tratamiento no es eficaz o sobrepasan la dosis recomendada de la combinación fija. El incremento del uso de broncodilatadorescomo medicación de rescate indica un empeoramiento de la enfermedad de base y obliga a reevaluar el tratamiento del asma. Debe advertirse a los pacientes que el empeoramientorepentino y progresivo del control del asma supone una amenaza potencial para la vida y que debe buscar atención médica urgente. En estos casos puede ser necesario aumentar ladosis de corticoides o añadir al tratamiento antiinflamatorios sistémicos, por ejemplo, corticoides orales, o bien tratamiento antibiótico, si hay signos de infección. No se dispone de datossobre el uso de Rilast Turbuhaler en el tratamiento del ataque agudo de asma, por lo que se debe aconsejar a los pacientes que tengan siempre disponible su medicación de rescate.No se debe iniciar tratamiento con Rilast Turbuhaler durante un episodio de exacerbación del asma. Después de la inhalación de Rilast Turbuhaler se puede producir un broncoespasmoparadójico con aumento de las sibilancias, tal como sucede con otros tratamientos inhalados. Si el broncoespasmo es grave, se debe reevaluar el tratamiento e incluso cambiarlo, sifuera necesario. Cualquier corticoide inhalado puede producir efectos sistémicos sobre todo cuando se prescriben dosis altas durante largos periodos de tiempo. La probabilidad esmenor cuando el tratamiento se inhala que cuando se administra vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen inhibición de la función adrenal, retraso del crecimiento en niños yadolescentes, descenso en la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma. Por tanto, es importante que la dosis del corticosteroide inhalado se ajuste a la dosis mínima con la que sepuedan controlar eficazmente los síntomas. Se debe vigilar estrechamente el crecimiento de niños y adolescentes tratados con corticoides a largo plazo por cualquier vía de administración,y sopesar los beneficios del tratamiento frente al posible riesgo de que se produzca un retraso del crecimiento. Si se piensa que un paciente presenta una insuficiencia adrenal consecuenciade la administración previa de corticoides sistémicos, se debe tener cuidado cuando se le cambie a una pauta con Rilast Turbuhaler. Los beneficios clínicos que se consiguen con labudesónida inhalada generalmente minimizan la necesidad de administrar esteroides orales, aunque los pacientes que han recibido corticoides orales y cambian a la vía respiratoriapueden seguir en riesgo de presentar una insuficiencia adrenal durante un cierto tiempo. En una situación similar se encuentran los pacientes que previamente han recibido altas dosisde corticoides como medicación de urgencia. Por tanto, ante situaciones urgentes o programadas que produzcan estrés, siempre deberá tenerse en cuenta la posibilidad de que elpaciente presente una insuficiencia adrenal residual y se valorará la necesidad de iniciar tratamiento con corticoides. Dependiendo del grado de insuficiencia adrenal, se valorará lanecesidad de que un especialista evalúe al paciente antes de que éste sea sometido a procedimientos programados. Se debe indicar al paciente que se enjuague la boca con aguadespués de cada inhalación con el fin de minimizar el riesgo de infección orofaríngea por Candida. Debe evitarse el tratamiento concomitante con ketoconazol u otros inhibidores potentesde CYP3A4 (ver apartado Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Si no fuera posible, debe pasar el mayor tiempo posible entre la administración demedicamentos que interaccionan entre sí. Rilast Turbuhaler debe administrarse con precaución en pacientes con tirotoxicosis, feocromocitoma, diabetes mellitus, hipopotasiemia notratada, miocardiopatía obstructiva hipertrófica, estenosis aórtica subvalvular idiopática, hipertensión arterial grave, aneurisma u otras alteraciones cardiovasculares graves, tales comocardiopatía isquémica, taquiarritmias o insuficiencia cardiaca grave. Se debe tener precaución con los pacientes con intervalo QTc prolongado, ya que formoterol puede también prolongareste intervalo. El tratamiento con dosis altas de β2-agonistas puede producir hipopotasiemia potencialmente grave que se puede agravar por la administración simultánea de otrosmedicamentos que reducen el potasio. Se debe tener especial precaución con los pacientes con un ataque agudo de asma, ya que la hipoxia y otros tratamientos concomitantes, comolos derivados xantínicos, los esteroides y los diuréticos, pueden potenciar la hipopotasiemia. En estos casos se recomienda controlar los niveles séricos de potasio. Debido al efectohiperglucémico de los β2-agonistas, se recomiendan controles de la glucemia en diabéticos. Rilast Turbuhaler contiene lactosa (<1 mg/inhalación), pero normalmente no causa problemasa las personas con intolerancia a la lactosa. Debe informarse a los deportistas que este medicamento contiene componentes que pueden producir un resultado positivo en los controlesde dopaje. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Interacciones farmacocinéticas: El ketoconazol (200 mg diarios en dosis únicas) aumentó hasta 6 veceslos niveles séricos de la budesónida administrada simultáneamente vía oral (dosis única de 3 mg). Cuando el ketoconazol se administró 12 horas después de la budesónida, la concentraciónsérica de la budesónida se multiplicó hasta tres veces de media. No se dispone de datos similares cuando la budesónida se administra inhalada, aunque se puede esperar que los nivelesséricos aumenten también considerablemente; por tanto, se debería evitar la administración de ambos fármacos simultáneamente. Si esto no fuera posible, debería prolongarse el intervalode tiempo entre la administración de los dos medicamentos o bien reducirse la dosis de budesónida. Es probable que otros inhibidores potentes de CYP3A4 aumenten sustancialmentelos niveles plasmáticos de budesónida. Interacciones farmacodinámicas: Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden reducir o inhibir el efecto del formoterol. Por tanto, Rilast Turbuhalerno debe administrarse junto a bloqueantes beta-adrenérgicos (incluyendo colirios), salvo que su uso esté justificado. La administración simultánea de quinidina, disopiramida, procainamida,fenotiazinas, antihistamínicos (terfenadina), inhibidores de la monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos pueden prolongar el intervalo QTc y aumentar el riesgo de arritmias ventriculares.Asimismo, la L-dopa, L-tiroxina, oxitocina y el alcohol pueden reducir la tolerancia cardíaca a los fármacos β2 simpaticomiméticos. La administración simultánea de inhibidores de lamonoaminooxidasa, incluyendo los medicamentos con propiedades similares como la furazolidona y procarbazina, pueden provocar hipertensión. Existe un riesgo elevado de arritmiasen pacientes que sean anestesiados con hidrocarburos halogenados. El uso concomitante de otros fármacos beta-adrenérgicos puede tener un efecto potencialmente aditivo. Lahipopotasiemia puede aumentar el riesgo de arritmias en pacientes tratados con glucósidos digitálicos. No se conocen interacciones de la budesónida con otros fármacos indicados enel tratamiento del asma. Embarazo y lactancia: Embarazo: No se dispone de datos clínicos sobre la administración de Rilast Turbuhaler o del tratamiento simultáneo de formoterol ybudesónida durante el embarazo. No se han realizado estudios de toxicidad reproductiva en animales con esta combinación. No se dispone de datos suficientes del empleo del formoterolen mujeres embarazadas. En estudios de reproducción en animales, el formoterol produjo reacciones adversas cuando el nivel de exposición al fármaco fue muy alto (ver apartado Datospreclínicos sobre seguridad). No se ha encontrado teratogenia asociada a la budesónida inhalada en los datos procedentes de aproximadamente 2000 embarazos expuestos. En estudios


�� Sistema nervioso central: �� Sistema cardiovascular: ��

Sistema músculo-esquelético: ��Tracto respiratorio: �� !��

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Raras Piel: Exantema, urticaria, prurito(<1/1000) Tracto respiratorio: Broncoespasmo

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en animales, los glucocorticosteroides han producido malformaciones (ver apartado Datos preclínicos sobre seguridad), pero no es probable que esto sea relevante para humanos tratadoscon las dosis recomendadas. Los estudios en animales han demostrado que el exceso de glucocorticoides durante el periodo prenatal se relaciona con un riesgo mayor de retraso delcrecimiento intrauterino, enfermedad cardiovascular en el adulto y cambios permanentes en la densidad del receptor glucocorticoideo, en la producción de neurotransmisores y en elcomportamiento, incluso con dosis por debajo de la teratogénica. Sólo se debería utilizar Rilast Turbuhaler durante el embarazo cuando los beneficios superen los riesgos potenciales.Debe utilizarse la dosis mínima eficaz de budesónida necesaria para mantener controlado el asma. Lactancia: No se sabe si el formoterol o la budesónida se excretan en la leche materna,aunque se han detectado pequeñas cantidades de formoterol en la leche de las ratas lactantes. Rilast Turbuhaler sólo se debería administrar a mujeres en periodo de lactancia si elbeneficio esperado para la madre supera cualquier posible riesgo para el niño. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinas: Rilast Turbuhaler no afecta a la capacidadpara conducir o utilizar maquinaria. Reacciones adversas: Puesto que Rilast Turbuhaler contiene budesónida y formoterol, puede producir el mismo perfil de reacciones adversas queestos dos fármacos. No se ha observado una mayor incidencia de reacciones adversas tras la administración simultánea de los dos compuestos. Las reacciones adversas más frecuentesson una extensión del efecto farmacológico de los β2-agonistas, como temblor y palpitaciones, que suelen ser leves y habitualmente desaparecen a los pocos días de iniciar el tratamiento.Las reacciones adversas que se han asociado a budesónida y formoterol son las siguientes:

Algunas reacciones adversas consideradas como muy raras pueden ser de naturaleza potencialmente grave e incluyen: Budesónida: Síntomas psiquiátricos como depresión, alteracionesdel comportamiento (principalmente en niños), signos o síntomas de efectos sistémicos de los glucocorticosteroides (incluyendo hipofunción de la glándula adrenal), reacciones inmediataso retardadas de hipersensibilidad (incluyendo dermatitis, angioedema y broncoespasmo), hematomas. Formoterol: Angor, hiperglucemia, alteraciones del gusto, variaciones de la presiónarterial. Igual que sucede con otros tratamientos inhalados, en casos muy raros se puede producir un broncoespasmo paradójico (ver apartado Advertencias y precauciones especialesde empleo). Con la administración de otros β2-agonistas, se han comunicado arritmias cardíacas como fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y extrasístoles. Sobredosis: Lasobredosis de formoterol probablemente producirá los efectos típicos de los agonistas β2-adrenérgicos: temblor, cefalea, palpitaciones y taquicardia, hipotensión, acidosis metabólica,hipopotasiemia e hiperglucemia. En esta situación podría estar indicado tratamiento de soporte y sintomático. No obstante, dosis de 90 microgramos administradas durante 3 horas apacientes con obstrucción bronquial aguda no dio lugar a problemas de seguridad. No se espera que la sobredosis aguda con budesónida, incluso con dosis muy elevadas, produzcaproblemas de carácter clínico. Cuando se utiliza crónicamente a dosis muy altas, pueden aparecer efectos propios de la administración sistémica de corticoides, como hipercorticismoy supresión adrenal. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Código ATC: R03AK. Mecanismos de acción y efectos farmacodinámicos: Rilast Turbuhalercontiene formoterol y budesónida; ambos componentes tienen diferentes mecanismos de acción y sus efectos son aditivos en la reducción de las exacerbaciones del asma. El mecanismode acción de ambos se describe a continuación. Budesónida: La budesónida inhalada a las dosis recomendadas tiene acción antiinflamatoria a nivel pulmonar, lo que produce unareducción de los síntomas y de las exacerbaciones del asma con menos efectos adversos que los corticoides vía sistémica. No se conoce el mecanismo exacto responsable de esteefecto antiinflamatorio. Formoterol: El formoterol es un agonista selectivo β2-adrenérgico que relaja el músculo liso bronquial en pacientes con obstrucción reversible de las vías respiratorias.El efecto broncodilatador se inicia rápidamente (1-3 minutos tras la inhalación), y se mantiene hasta 12 horas después de la inhalación de una dosis única. Rilast Turbuhaler: • RilastTurbuhaler 80/4,5 microgramos, polvo para inhalación. • Rilast Turbuhaler 160/4,5 microgramos, polvo para inhalación. ASMA: Se ha demostrado en ensayos clínicos que cuando seañade formoterol a budesónida mejoran los síntomas y la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones del asma. El efecto de Rilast Turbuhaler sobre la función pulmonar fue elmismo que el de la combinación no fija de budesónida y formoterol y mayor que el de la budesónida sola en un estudio de 12 semanas de duración. No se produjo ningún signo de queel efecto antiasmático se perdiera con el paso del tiempo. En un estudio realizado con 85 niños de 6-11 años y de 12 semanas de duración, en el que se administró Rilast Turbuhaler adosis de 2 inhalaciones de 80/4,5 microgramos dos veces al día, se demostró que la función pulmonar de los niños mejoró con una buena tolerancia del fármaco. • Rilast Turbuhaler160/4,5 microgramos, polvo para inhalación. EPOC: En dos estudios de doce meses en pacientes con EPOC grave, se evaluó el efecto sobre la función pulmonar y el porcentaje deexacerbaciones (definido como cursos de esteroides orales y/o cursos de antibióticos y/o hospitalizaciones). En el momento de inclusión en los ensayos, la mediana del FEV1 era del36% de los valores normales previstos. El número promedio de exacerbaciones por año (tal como se ha definido anteriormente), mostró una reducción significativa con Rilast Turbuhaleren comparación con el tratamiento con formoterol sólo o placebo (tasa media de 1,4 en comparación con 1,8-1,9 en el grupo placebo/formoterol). El número medio de días con tratamientocorticoide oral por paciente durante los 12 meses, se redujo ligeramente en el grupo tratado con Rilast Turbuhaler (7-8 días/paciente/año comparado con 11-12 y 9-12 días en los gruposplacebo y formoterol respectivamente). En cuanto a los cambios en los parámetros de la función pulmonar, tales como FEV1, el tratamiento con Rilast Turbuhaler no fue superior altratamiento con formoterol sólo. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: Rilast Turbuhaler y los correspondientes monoproductos han demostrado ser bioequivalentes con respectoa la exposición sistémica de la budesónida y el formoterol, respectivamente. Se observó un pequeño aumento de la supresión de cortisol tras la administración de Rilast Turbuhaler encomparación con los monoproductos, aunque se considera que la diferencia no afecta a la seguridad clínica del producto. No se evidenciaron interacciones farmacocinéticas entre labudesónida y el formoterol. Los parámetros farmacocinéticos de la budesónida y el formoterol por separado y el de Rilast Turbuhaler, son comparables, aunque tras la administraciónde la combinación fija, el AUC de la budesónida es ligeramente mayor, su tasa de absorción más rápida y su Cmax más alta que la de los monocomponentes; en el caso del formoterol,la Cmax fue similar. La budesónida inhalada se absorbe rápidamente y la Cmax se alcanza a los 30 minutos de la inhalación. En estudios clínicos se ha observado que después de lainhalación a través del Turbuhaler, alrededor del 32% al 44% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. La biodisponibilidad sistémica es de aproximadamente el 49% de la dosisliberada. Cuando se administra una misma dosis, la deposición pulmonar en niños de 6 a 16 años permanece dentro del mismo rango que en adultos, aunque no se han determinadolas concentraciones plasmáticas resultantes. El formoterol inhalado se absorbe rápidamente, y la Cmax se alcanza a los 10 minutos de la inhalación. En estudios clínicos se ha observadoque después de la inhalación a través del Turbuhaler alrededor del 28% al 49% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. La biodisponibilidad sistémica es de aproximadamenteel 61% de la dosis liberada. Distribución y metabolismo: La unión a proteínas plasmáticas del formoterol es aproximadamente del 50%, y su volumen de distribución de 4 l/kg; la unióna proteínas plasmáticas de la budesónida es del 90%, y el volumen de distribución de aproximadamente 3 l/kg. El formoterol se inactiva a través de reacciones de conjugación (se formanlos metabolitos activos O-desmetilado y desformilado, pero se presentan principalmente como conjugados inactivos). La budesónida sufre una extensa biotransformación de primer pasoen el hígado (aproximadamente el 90%), obteniéndose metabolitos de baja actividad glucocorticosteroide. La actividad glucocorticosteroide de los metabolitos principales, 6-ß-hidroxi-budesónida y 16-α-hidroxi-prednisolona, es inferior a un 1% de la presentada por budesónida. No existen indicios de interacciones metabólicas ni de reacciones de desplazamientoentre el formoterol y la budesónida. Eliminación: La mayor parte de una dosis de formoterol se transforma por metabolismo hepático y se elimina vía renal. Tras la inhalación de formoterol,el 8-13% de la dosis liberada se excreta sin metabolizar en la orina. El formoterol posee un alto grado de aclaramiento sistémico (aproximadamente 1,4 l/minuto) y una vida media de 17horas. La budesónida se elimina a través de un proceso metabólico catalizado principalmente por el enzima CYP3A4. Los metabolitos de la budesónida se eliminan como tales o enforma conjugada en la orina, habiéndose detectado solamente cantidades insignificantes de budesónida no modificada en la orina. La budesónida posee un alto grado de aclaramientosistémico (aproximadamente 1,2 l/minuto) y una vida media tras la administración intravenosa de 4 horas. No se tienen datos de la farmacocinética de la budesónida o el formoterol enpacientes con insuficiencia renal. Los niveles plasmáticos de budesónida y formoterol pueden aumentar en pacientes con enfermedad hepática. RILAST TURBUHALER 80/4,5 microgramos:No se ha estudiado la farmacocinética del formoterol en niños. Datos preclínicos sobre seguridad: La toxicidad que se observó en animales tras la administración de budesónida yformoterol en combinación o por separado constituye una exacerbación de su actividad farmacológica. En estudios de reproducción en animales, los corticoides como la budesónida,inducen malformaciones, como paladar hendido o malformaciones esqueléticas, aunque estos resultados experimentales en animales no parecen ser relevantes para el hombre a lasdosis habitualmente recomendadas. Los estudios con formoterol han demostrado una reducción de la fertilidad en ratas macho tras la administración sistémica de altas dosis de formoterol,así como pérdidas de implantación del óvulo, menor supervivencia post-natal temprana y menor peso al nacimiento con dosis de formoterol considerablemente más altas de lashabitualmente utilizadas en la clínica. Sin embargo, estos resultados experimentales en animales no parecen ser relevantes para el hombre. DATOS FARMACEUTICOS: Lista deexcipientes: Lactosa monohidrato. Incompatibilidades: No procede. Periodo de validez: 2 años. Precauciones especiales de conservación: No almacenar por encima de 30ºC.Almacenar con la tapa firmemente cerrada. Naturaleza y contenido del recipiente: Rilast Turbuhaler es un inhalador multidosis de polvo seco que libera la dosis por simple inspiracióndel paciente. El inhalador es blanco con una rosca roja. El inhalador está formado por distintos materiales de plástico (PP, PC, HDPE, LDPE, LLDPE, PBT). Cada inhalador contiene 60 ó120 dosis. En cada envase se incluyen 1, 2, 3, 10 ó 18 inhaladores. No se comercializan todos estos tamaños de envase. Instrucciones de uso y manipulación: No requiere manipulaciónespecial. REGIMEN DE PRESCRIPCION Y DISPENSACION: Con receta médica. CONDICIONES DE PRESTACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: Aportación reducida (cícero).PRESENTACION Y PRECIOS: Rilast Turbuhaler 80/4,5 microgramos, polvo para inhalación: Envase con 120 dosis. PVP: 54,63 €; PVPiva: 56,82 €. Rilast Turbuhaler 160/4,5 microgramos,polvo para inhalación: Envase con 120 dosis. PVP: 67,77 €; PVPiva:70,48 €. TITULAR DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION: Laboratorio Epsilon, S.A. Parque Norte. EdificioRoble. C/ Serrano Galvache 56, 28033 Madrid. NUMERO(S) DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION: RILAST TURBUHALER 80/4,5 microgramos: Nº Registro: 64.354.RILAST TURBUHALER 160/4,5 microgramos: Nº Registro: 64.353. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACION/RENOVACION DE LA AUTORIZACION: Noviembre 2001. FECHA DELA REVISION DEL TEXTO: Rilast Turbuhaler 80/4,5 microgramos, polvo para inhalación: Febrero 2003. Rilast Turbuhaler 160/4,5 microgramos, polvo para inhalación: Mayo 2003. Rilasty Turbuhaler son Marcas Registradas. FA 80-160/FT Febrero 03 Pediatría/SmPC 2002-07-05 y FT Abril 03 EPOC/SmPC 2003-02-07.


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