6/5/2013

1

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Thank you

For inviting the Office of the Medicaid Inspector General to speak today.

6/5/2013

2

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Today’s Agenda

2013‐14 OMIG Work Plan

Integrity Takes Effort By All Parties

Conclusion

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

MISSION STATEMENT

Our mission is to enhance the integrity of the New York State Medicaid program by preventing and detecting fraudulent, abusive, and wasteful practices within the Medicaid program and recovering improperly expended Medicaid funds while promoting high‐quality patient care.

6/5/2013

3

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

We Have A Statewide Presence

Regional Offices:

Capital District

Buffalo

Rochester

Syracuse

Westchester

New York City (2)

Long Island

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

We produce a significant number of audit reports: 

1,659 final audit reports in our last reporting year.

We trigger hundreds of millions in collections: $410 million in our last reporting year.

We prevent billions from going out the door: 

Educating providers through compliance updates, webinars, and public speaking. 

We Get Results

6/5/2013

4

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Case in Point: Social Adult Day Care

You may have read articles in the New York Daily News and The New York Times two weeks ago concerning social adult day care in the metropolitan New York City area.  Well before any reporter was looking into this, OMIG had included this issue in our Work Plan (page 4), and had been investigating the relationship between social adult day care and managed long‐term care plans.

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Social Adult Day Care (continued)

Based on the federal complaint, OMIG issued a Notice of Immediate Agency Action (NOAA) (April 15, 2013) in a recent case involving social adult day care in metropolitan New York City.

6/5/2013

5

6/5/2013 9Fighting Fraud. Improving Integrity and Quality. Saving Taxpayer Dollars.Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

2013‐14 OMIG WORK PLAN

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

2013‐14 Work Plan

OMIG’s active Business Line Teams (BLTs) focus on areas of interest to LeadingAge NY members:

Residential Health Care Facilities

Home and Community Care Services

Physicians, Dentists, and Laboratories

Pharmacies and Durable Medical Equipment

Transportation  

6/5/2013

6

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Residential Health Care Facilities

Covers nursing facilities and assisted living programs

Initiatives for nursing facilities include:

Base year audits

Rate appeals

Monitoring inappropriate use of atypical antipsychotics (in conjunction with Pharmacies and Durable Medical Equipment BLT) 

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Base Year Audits

Example of Recent Base Year Audit (January 2013):

Elmhurst Care Center, Inc. (Buffalo): $1.638 million

Non‐base year expenses

Working capital interest expenses overstated

Organization/start‐up costs duplicated

Full audit is posted on OMIG’s Web site

6/5/2013

7

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Rate AuditExample of Recent Rate Audit (April 2013):

Elderwood Health Care at Oakwood (Williamsville): $619,427

Overpayments ranged from $1.21 to $2.43 per day

Audit also covered adjustments to mortgage interest and amortization adjustments, return on real property equity disallowances, and return on average equity disallowances

Open BLTCR appeals worth $194,917 in the facility’s favor were processed by OMIG resulting in a net overpayment of $424,510

Full audit is posted on OMIG’s Web site

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Antipsychotics in RHCFs

On March 6, 2013, OMIG and the Department of Health sent a joint letter to all nursing home administrators, warning that the “inappropriate use of these medications in elderly demented individuals is a significant resident safety issue that requires your immediate attention.”

6/5/2013

8

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Antipsychotics in RHCFs (continued)

DOH nursing home surveyors are trained and responsible to complete quality reviews for unnecessary medications with an increased focus on, and awareness of, the use of antipsychotic medications.

The CMS initiative is aimed at reducing the usage of unnecessary antipsychotic drugs by no less than 15 percent.

The good news: We saw a reduction.

The bad news: We still have a way to go. 

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Further Initiatives for Nursing Facilities (continued)

Dropped ancillary services

Notice of rate changes (rollovers)

Bed reservations

Clinical audits of patient review instruments (PRIs)

Reviews of minimum data set (MDS) submissions

Review of reported RHCF capital costs

Medicaid Rate Part B offset reviews

6/5/2013

9

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Initiatives for Assisted Living Programs

OMIG will review costs associated with Assisted Living Program (ALP) providers to ensure that costs are aligned with regulations, and that proper documentation is in place.

Inappropriate fee‐for‐service billings for ALP residents

Fee‐for‐service reviews of ALP resident care

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Home and Community Care Services

This BLT covers five program areas:

Certified home health agencies (CHHAs)

Long‐term home health care programs (LTHHPs)

Personal care aides (PCAs)

Traumatic brain injury (TBI) programs

Private duty nursing (PDN) services

6/5/2013

10

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Home and Community Care Services (continued)

All five programs—CHHA, LTHHCP, PCA, TBI, PDN—will see audits that will examine the following issues:

Provision of services

Consistency with patient care plans/service plans

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Home and Community Care Services (continued)

Spend down reviews 

Improper billing for inpatients and nursing facility residents

Dual‐eligibles

6/5/2013

11

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Home and Community Care Services (continued)

LTHHCP and CHHA Rates:

CHHA Conflict and Exception Reporting 

Episodic payment system (EPS) for CHHAs

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Home and Community Care Services (continued)

Home and Community Care protocols are posted on OMIG’s Web site.  

So are CHHA protocols

6/5/2013

12

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Episodic Payments

Effective May 1, 2012, DOH implemented an episodic payment system (EPS) for CHHA providers for services provided to Medicaid patients receiving home care. This is:

Based on prices for 60‐day episodes of care, adjusted for patient acuity and regional wage differences

Monitored via edits placed on number of service units per revenue codes, enacted in September 2012

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Physicians, Dentists, and Laboratories

The Physicians, Dentists, and Laboratories BLT will impact this group as well:Dental review: OMIG will audit dentists to ensure that they are billing RHCFs and ALPs for what is covered in the rates and not direct‐billing Medicaid

Excluded providers: OMIG will match excluded provider lists from the Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS), as well as OMIG’s own, to ensure that excluded providers are not billing the Medicaid program

6/5/2013

13

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Pharmacy and Durable Medical Equipment

The Pharmacy and Durable Medical Equipment BLT is concerned with:

Use of atypical antipsychotics, a class of prescription drugs used for the treatment of schizophrenia and bipolar disorder. Also, when used in off‐label situations, these medications have a high risk of death for individuals with dementia who receive them to control behavior.  OMIG will review the use of these prescriptions in RHCFs.  

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Pharmacy and Durable Medical Equipment (continued)

Durable medical equipment: OMIG will verify that DME claims in RHCFs and ALPs are appropriately billed in accordance with Medicaid regulations.

DME providers are evaluated for enrollment based on need in the area.  OMIG looks at the density of providers in the geographic area to determine need. OMIG also does site visits on potential enrollees to the program to ensure that DME providers meet criteria.

6/5/2013

14

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Transportation

Claim review and investigation: OMIG will review and investigate claims for transportation services to verify whether the services were provided and were medically necessary.

Transportation system match: OMIG will continue the system match initiative, which looks at transportation providers who used disqualified drivers.

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Protocols Available for Review

We also have two fee‐for‐service transportation protocols posted: 

Transportation ambulette

Transportation taxi/livery

6/5/2013

15

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Recent Case: $4 Million Audit

On May 6, OMIG issued a final audit to Alert Ambulette in Brooklyn, focusing on transportation problems.  Most of those issues were:

Missing/inaccurate information on Medicaid claims, including no driver’s license numbers or vehicle license plate numbers

Driver not licensed by the New York City Taxi and Limousine Commission

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

OMIG Cost Recovery Activities

Self‐Disclosure: OMIG encourages providers who discover overpayments to investigate and report matters that involve possible fraud, waste, abuse, or inappropriate payments that they identify through self‐review, compliance programs, or internal controls, to report those directly to OMIG.

External audits by outside agencies: OMIG will continue to assist external agencies in their audits of the Medicaid program, and assure that proper corrective action is taken on any audit findings.

6/5/2013

16

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Cost Saving Activities

Prepayment Review: Areas of activity include:

Dual‐eligible (Medicare/Medicaid)

Consumers in the cancer treatment program

Private duty nurses

CHHAs and home health agencies

Misuse of National Provider Identifiers (NPIs) as a prescribing, referring, or servicing provider

DME claims submitted with no diagnostic code

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Third‐Party Activities

Estate and casualty recovery: OMIG is working with counties and the Department of Health to centralize estate and casualty recoveries, as specified in Medicaid Redesign Team initiative 102.

Pre‐payment insurance verification: By identifying third‐party coverage and updating the third‐party file on eMedNY prior to making payments through Medicaid, claims on the Medicaid program are rejected until third‐party resources are utilized.

6/5/2013

17

6/5/2013 33Fighting Fraud. Improving Integrity and Quality. Saving Taxpayer Dollars.Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

INTEGRITY TAKES EFFORT BY ALL PARTIES

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Resources To Help You Improve

Everyone has heard that “an ounce of prevention is worth a pound of cure.” 

We know that providers are working on their compliance efforts.  

OMIG has added more resources into our compliance efforts: Expanded the Bureau of Compliance Added new resources to the Compliance Library on OMIG’s Web site (www.omig.ny.gov) 

Dedicated e‐mail address: compliance@omig.ny.gov Dedicated phone number: 518‐408‐0401

6/5/2013

18

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

More Transparency Than Ever Before

As of today, OMIG has posted more protocols than ever before—with 14 protocols on our Web site.

The one of most interest to this group is for certified home health agencies (CHHAs).  

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

OMIG has a new customer‐centered Web site:Specific provider section with one‐stop shopping.Exclusion checks right up frontFaster response time – the page loads quicker

OMIG Improves Its Web Site

6/5/2013

19

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

OMIG’s has developed tools for providers to help improve compliance efforts.  Our Improved Compliance Section:Has certification information.CIAsRevised Compliance Library.  

OMIG Improves its Compliance 

Web Information

6/5/2013 38Fighting Fraud. Improving Integrity and Quality. Saving Taxpayer Dollars.

Conclusion

6/5/2013

20

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Reaching Out

OMIG continues to work with providers on compliance education and developing useful tools—exchange of ideas is important

Bottom line: improper payments must be recovered and returned to the Medicaid program

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

How You Can Work With Us

40

6/5/2013

21

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

We Want to Hear from YOU

Our new, improved Web site: www.omig.ny.gov

Join our Listserv

Follow us on Twitter: @NYSOMIG

Like Us on Facebook, Google Plus

Dedicated e‐mail: information@omig.ny.gov

More than 4,500 final audit reports

Audit protocols

And much, much more!

Fighting Fraud.  Improving Integrity and Quality.  Saving Taxpayer Dollars.

Contact Information

James C. Cox

Medicaid Inspector General

New York State Office of the Medicaid Inspector General

800 North Pearl Street

Albany, NY 12204

518‐473‐3782