Final vol iv ijcfn 1

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

ISSN: 2182 -0290 Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

ISSN: 2182 -0290

Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016

Jan - Jun



1032



Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

Editor-in-Chief

Luis Alberto Coelho Rebelo Maia

Associated Editors

Ana Amaro – Beira Interior University

Clara Margaça - Beira Interior University

Daniel Martins – Coimbra University

Mónica Sousa – Aveiro University

Sofia Silva - Beira Interior University

Property

Editora Éditos Prometaicos

GNPF Gabinete de Neuropsicologia, Psicopedagogia e Formação Profissional

INTERNATIONAL ADRESS – Rua Mateus Fernandes, nº 135, 1B, 6200 Covilhã - Portugal Telefones / Fax: (+351) 275 324 495, (+351) 91486 81 82.

Email: [email protected]; Blog: http://gabinetedeneuropsicologialuismaia.blogspot.com/

Journal site: http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscience

Edition

Éditos Prometaicos

Legal Registration

989-95463 Portugal

ISSN

2182 -0290

1033

https://www.facebook.com/ana.amaro.39566

https://www.facebook.com/claramargaca

https://www.facebook.com/daniel.martins.7792052

https://www.facebook.com/profile.php?id=100000134806950

mailto:[email protected]

http://gabinetedeneuropsicologialuismaia.blogspot.com/



Scientific Board

- J.E. Pinto-da-Costa, PhD., Forensic Medicine, Full Professor of Neuropsychopathology, Psychofarmacology, Universidade Lusíada, Porto

and Judicial Psychology and Forensic Medicine in University Portucalense Infante D. Henrique, Porto – Portugal

- Albertino Graça, PhD., Principal of UNI-Mindelo University, Cape Verde Islands

- M. Joaquim Loureiro, PhD., Full Professor in Psychology, University of Beira Interior - Portugal

- J.L. Sánchez Rodríguez. PhD., Dr. Medicina y Cirugía. University of Salamanca. Profesor de la Facultad de Psicología. Departamento de

Psicología Básica, Psicobiología y Metodología de las C.C. – España

- José Vasconcelos-Raposo, PhD., Full Professor in Psychology, Sports & Health. University UTAD - Vila Real - Portugal

- Pedro Guedes de Carvalho, PhD., CIDESD, Beira Interior University - Portugal

- Daniel Marinho, PhD., CIDESD, Beira Interior University - Portugal

- Luísa Branco, PhD., Professor in Education, Philology & Citizenship Education - Portugal Beira Interior University - Portugal

- J. Marques-Teixeira, PhD., Psychiatrist and Psychotherapist, Professor of Neurosciences in University of Porto - Portugal

- J.M. Barra da Costa, PhD., Former Inspector Chief of Judicial Police - University Professor and Criminal Profiler - Portugal

- Jorge Oliveira, PhD., Professor School of Psychology and Life Sciences – ULHT - Director of Centre for the Study of Cognitive and

Learning Psychology (ULHT) – Portugal

- Luísa Soares, PhD., University of Madeira, M-iti (Madeira Interactive Technologies Institute) – Portugal

- Paula Saraiva Carvalho,PhD., Professor in Psychology, University of Beira Interior - Portugal

- Nuno Cravo Barata, PhD., Research Assistant and Professor at Universidade Portucalense¸ Instituto Piaget; Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto - Portugal

- Paulo Lopes, Psychologist, PhD., Neuropsychology Salamanca University, Professor at School of Psychology and Life Sciences and

Director of the MSc of Applied Neuropsychology (ULHT); Ares do Pinhal - Addiction Rehabilitation Association – Portugal

- Pedro Gamito, PhD., (University of Salford, UK), Title of Aggregate in Rehabilitation (Technical University of Lisbon, Portugal). Full

Professor and Head of Computational Psychology Laboratory of Psychology School and Life Sciences and Associate Director of

COPELABS – Portugal

- Ricardo João Teixeira, PhD., Main Researcher at Aveiro University; Psychologist/Psychotherapist at Clínica Médico-Psiquiátrica da

Ordem (Porto); Invited Assistant Lecturer at School of Allied Health Sciences, Polytechnic Institute of Porto; PhD in Psychology by

Minho University - Portugal

- Graziela Raupp Pereira, PhD., Professor at Santa Catarina State University - Brasil

1034



Author Guidelines

The Iberian Journal of Clinical and Forensic

Neuroscience publish papers on a broad range of topics

of general interest to those working on the

neuroscientific field.

The Journal of Clinical and Forensic

Neuroscience publishes theory-driven patient studies,

studies about forensic field applied to neuroscience as

well as basic studies in the large neuroscience area.

The journal publishes group and case studies addressing

fundamental issues concerning the brain functional

relations with behavior, epidemiology, basic science, etc.

The journal is dedicated to a fast and proficient turn-

around of papers, targeting to complete reviewing in

under 60 days. Submissions should be made in a word

format document (editable) to

[email protected]

(Luis Maia, Editor in Chief), or

[email protected].

Papers will be valued by the Editorial Board and referees

in terms of scientific value, readability, and importance

to a wide-ranging circulation.

Papers should be submitted following APA norms (APA

Publication Manual published by the American

Psychological Association), and preferentially

presented in written English language. Abstracts

should be available in English, Portuguese and Spanish

idiom as well as key words.

The Journal operates in a policy of anonymous peer

review.

Each submission should follow the procedure of sending

by email two documents: a) a Title page with all

information about authors’ affiliations and indications of

the correspondent author; b) a second document,

containing the entire article, WIHTOUT ANY

IDENTIFICATION of the authors, to assure the blind

review process.

After the effective publication of articles, authors assume

that the copyright are totally trespassed to Iberian

Journal of Clinical and Forensic Neuroscience editors.

We invite you to discuss, exchange ideas and have free access to the journal also in facebook page

https://www.facebook.com/iberianjournalofclinicalandforensicneuroscience?fref=ts

or the official internet page http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscience

1035


http://www.amazon.co.uk/gp/product/1433805618?ie=UTF8&tag=thebritishpsy-21&linkCode=xm2&camp=1634&creativeASIN=1433805618

http://www.amazon.co.uk/gp/product/1433805618?ie=UTF8&tag=thebritishpsy-21&linkCode=xm2&camp=1634&creativeASIN=1433805618


http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscience



Editorial

Strengthening of a new era in Neuroscience in

Portugal and Worldwide

With the launch of this scientific periodic we

intended to be accessible to all readers (scientists or

not) and we are aware that the project proposed is

of great magnificence.

We do it because it is not understandable that in

Portugal (in particular) and in Iberian Peninsula, as

well as even worldwide, there are many reasons to

refer to the initiatives of the Portuguese level

research projects and subsequent disclosure might

abound.

Much less can it be said when mentioning the

private initiative of a group of colleagues in the

public and private sector representation and

without support of a public institution (such as a

university, institute or foundation).

With this number of the Iberian Journal of Clinical

and Forensic Neuroscience we intend to strenght a

new cycle.

We are a humble group, supported by a more

humble editor (Edicts Prometáicos), however we

realize our value. What we want to assign to us, and

at the same time, how much we can work with and

for you, demonstrate captivating our colleagues and

friends ... even more.... We are so humble and

small, but at the same time as small as what our

eyes can reach: the infinity!

The survey of the magazine's website

http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscien

ce, allow colleagues understand our lines of

editorial guidance. Efforts will be made to reach the

maximum possible audience so try that, over time,

to develop a culture of publication of articles in

English language, and may opt for a bilingual

edition, English - Portuguese, given the versatility

that online publication allows.

Thus, please, invite anyone, even anyone to submit

their articles for publication in our emails at

[email protected] or

[email protected]. The only

conditions we put while we ensure is that only

papers with high scientific quality are published -

literary, may come from various quarters and

collaborations (students, home schooled,

researchers, teachers, etc..). One thing we assure

you, we are tired of "Sacred Cows", and at this

stage, as Chaplin referred, everyone must submit

their tune as soon as possible before, when they

realize, the curtains have been closed but the

audience already has abandoned the auditorium

and the "Holders of Knowledge" be afraid of the

darkness of his own loneliness!

We end with the allusion to one of the most known

neuropsychologists of the World, for many, the true

Father of Neuropsychology: Alexander Romanovich

Luria – “A neuropsychologist should be able to

evaluate a patient with what can only press the

gown itself!” So, again we let a challenge, a

neuroscientist should be able to present only what

1036







neuroscience has more valuable, the mind, and

therefore your CNS, your brain, or, if you will, in

ordinary language, only need your head!

A kiss and a hug to all neuroscientific colleagues.

Luis Maia, PhD, Editor-in-Chief, Iberian Journal of

Clinical and Forensic Neuroscience.

Covilhã, Portugal, May, 30th, 2016.

1037

Contents

Editorial - -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1036 Luis Maia

Integrated Therapeutic Program for Anterior Circulate Ligament Injury. Kiluange de Melo Araújo, Li

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1039 Feng, Xiao Jun

The impact of tics disorder in the development of a child. --------- 1061 Carla Vale Lucas & Luísa Soares

Intervenção Neuropsicológica: Esclerose Múltipla (EM). Andreia Pereira & Luis Maia ------- 1080 -

Reabilitação Neuropsicológica na Velhice: um enfoque na Doença de Alzheimer. Cátia Rebelo &

------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1093 Luis Maia

Reabilitação Neuropsicológica na Esquizofrenia. -------------- 1114 Cristina Ribeiro & Luis Maia

1038



Special Invited Article

Integrated Therapeutic Program for Anterior Circulate Ligament

Injury

Kiluange de Melo Araújo ([email protected]; [email protected]), Tongji Medical College of

Huazhong University of Science and Technology (Orthopedic department). (*)

Li Feng ([email protected]), Tongji Medical College of Huazhong University of Science and

Technology (Orthopedic department).

Xiao Jun ([email protected]), Tongji Medical College of Huazhong University of Science and

Technology (Orthopedic department).

(*) Correspondence concerning to this article should be addressed to Kiluange de Melo Araújo

([email protected]; [email protected]).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Abstract

This is study about the application of an Integrated Therapeutic Program based on natural Herbal &

alternative and Complementary medicine for the overall improvement of the healing process in patients with

Anterior Circulate Ligament Injury (ACLI), in which we did a qualitative analysis of the efficiency of this

therapeutic program by comparing the results of ACLI Quality of Life Questionnaire, Brief Pain Inventory,

Squad Test and Standing Stork Test, applied to patients with ACLI that attended the main hospitals and private

physiotherapy clinics in Cape Verde and the patients who received the treatment by the proposed therapeutic

program.

Some of the results that most stood out in the research were the significant difference between the

measurements as well as a better improvement in the results of the experimental group than control group.

Also was no significant difference between the experimental group and their teammates without ACLI.

Keywords: Anterior Circulate Ligament Injury, Brief Pain Inventory, ACL quality of Life Questionnaire, Squats

Test and Standing Stork Test.

1039



Resumo

Este é um estudo sobre a aplicação de um programa terapêutico integrado baseado em medicinas naturais e

complementares para a melhoria global do processo de cura em pacientes com lesão do ligamento anterior

cruzado (LLAC), no qual fizemos uma análise qualitativa da eficiência deste programa terapêutico,

comparando os resultados do questionário da qualidade de vida da lesão do ligamento anterior cruzado,

inventário breve de dor , teste de agachamento e teste de cegonha em pé, aplicada a pacientes com LLAC que

frequentaram os principais hospitais e clínicas de fisioterapia privadas em Cabo Verde e os pacientes que

receberam o tratamento pelo programa terapêutico proposto.

Alguns dos resultados que mais se destacaram na pesquisa foram a diferença significativa entre as medições,

bem como uma melhoria nos resultados do grupo experimental em relação ao grupo controle. Também foi a

diferença significativa entre o grupo experimental e seus companheiros de equipa sem LLAC.

Palavras-chave: Lesão do ligamento anterior cruzado, inventário breve de dor, questionário da qualidade de

vida da lesão do ligamento anterior cruzado, teste de agachamento e teste de cegonha em pé.

Resumen

Se trata de un estudio sobre la aplicación de un programa de tratamiento integral basado en la medicina

natural y complementaria a la mejora global del proceso de curación en pacientes con lesión del ligamento

cruzado anterior (Llac), en el que se realizó un análisis cualitativo de la eficacia de este programa terapéutico,

la comparación de los resultados del cuestionario de calidad de vida de la lesión del ligamento cruzado

anterior, breve inventario del dolor, la prueba y la prueba de la cigüeña de pie en cuclillas aplicado a pacientes

con LLAC que asistieron los principales hospitales y clínicas de fisioterapia privada en Cabo Verde y los

pacientes que fueron tratados por el programa terapéutico propuesto.

Algunos de los resultados que se destacaron en la encuesta fueron la diferencia significativa entre las

mediciones, así como una mejora en los resultados del grupo experimental en comparación con el grupo

control. También había una diferencia significativa entre el grupo experimental y sus compañeros de equipo

no Llac.

Palabras clave: Lesión del ligamento cruzado anterior, breve inventario de la calidad del cuestionario de dolor

de la vida de la lesión del ligamento cruzado anterior, prueba en cuclillas y de pie prueba de la cigüeña.

_________________________________________________________________________

1040

Introduction

Scientific and technical advances have among

its objectives the preservation of life and

human health, as well as finding various

means to these ends is always present.

Among the means to achieve these

purposes, the Physical activity with

therapeutic purposes and Herbal & Natural

Alternative and Complementary (HNAC) won

at present a great therapeutic importance.

Despite the enormous scientific advances in the

medical field, science has shown us that

there is much to know and learn about the

human body and its regenerative ability and

healing. Every day appear new cures and

new approaches about the rehabilitation

process of certain diseases.

Contrary to the methods commonly used in

most physical therapy clinics in Cape Verde

for treating Anterior Circulate Ligament

Injury (physical agents such as ultrasound,

Therapeutic Laser and Physical Exercises and

the use of drugs), this research aims to

present an Integrator Therapeutic Program

based in HNAC, as is the use of acupuncture,

seat baths, 5 Tibetans and exercise with

therapeutic purposes for the overall

improvement of the healing process in

patients with Anterior Circulate Ligament

Injury (ACLI) in Cape Verde.

The anterior circulate ligament (ACL), which has

a huge importance in stabilizing the knee

joint, is often injured, both athletes and non-

athletes, with the consequent functional

disability and pain (Cirstoiu, C., et al. 2011;

Farshad, M., et al. 2011). The morbidity is

wide spectrum of injury may, in an extreme

situation, causing the early termination of

sports careers, but on the other hand,

surgical reconstruction and rehabilitation

can be so effective that allow the athlete to

return to the level of competition pre- lesion

(Tjoumakaris, F. P., et al. 2012). This bonding

is important not only in preventing the

previous trans-location and internal rotation

of the tibia but also provides rotational

stability to the joint (Silvers, H. J. and B. R.

Mandelbaum 2007; Cimino, F., et al. 2010).

The evaluation of the lesion should be made

as early as possible and the diagnosis is

based on symptoms (pain, swelling and

sensation of unsteadiness), physical

examination (Lachman test, anterior drawer,

pivot shift and Jerk or pivot-shift reverse)

imaging and any exploratory arthroscopy

(Cirstoiu, C., et al. 2011; Cimino, F., et al.

2010). The inability of the patient perform

hyper-extension and the description of a

"click" at the moment of injury are two

characteristic symptoms (Cimino, F., et al.

2010). A physical examination performed

1041



correctly has a sensitivity of 82% and

specificity of 94% (Cimino, F., et al. 2010).

The lesions may result from contact or non-

traumatic injury situations, the latter being

the most frequent mechanism, with an

overall incidence of 70-80% (Shimokochi, Y.

and S. J. Shultz 2008; Ageberg, E. and T.

Friden 2008). The non-contact injuries result

from sudden downturns, changes in the

direction of movement, disruption of

rotational movements and support after a

jump, increasing the risk if the foot is in

closed-loop position (Cirstoiu, C., et al. 2011;

Yoo, J. H., et al. 2010).

During such movements, anterior forces in tibial

and internal / external rotation, the valgus

position of the knee, hip and knee in full or

nearly full extension and contraction of the

quadriceps muscle can cause large tension

level ACL (Shimokochi, Y. and S. J. Shultz

2008; Zhang, Y., et al. 2011). The ACL contact

injuries are determined by the knee position

and the nature of the external force can not

be the target of preventive exercises except

the avoidance of risk situations (Yoo, J. H., et

al. 2010).

In ACLI, the sensory system is disturbed with

loss of mechanic-receptors and decrease of

the afferent feedback, resulting in defects in

neuromuscular function of the thigh muscles

(Ageberg, E. and T. Friden 2008; Konishi, Y.

and T. Fukubayashi 2010). After unilateral

lesion, both knees are affected due to

physical inactivity, changes in gait deficits in

sensory feedback and modification of central

motor programs (Ageberg, E. and T. Friden

2008). The instability of the knee can result

in a changed position of this articulation in

relation to the hip and the foot, resulting in

postural changes, not only in the knee as

well as the adjacent joints (Trulsson, A., et al.

2010). Briefly, ACLI results in atrophy and

muscle weakness (especially at the femoral

quadriceps and calf muscle triceps), poor

knee function (with decreased physical

activity and increased risk of osteoarthritis)

and a consequent decrease in the quality of

life and short-long-term (Frobell, R. B., et al.

2010; Hasegawa, S., et al. 2011).

Following the back pain, knee injuries are the

most common neuromuscular problems at

the level of primary health care, with a

prevalence of 48 per 1,000 patients / year

(van Grinsven, S., et al. 2010). About 66% of

1042



patients with complete ACL rupture have

meniscus cartilage-associated lesions

(Silvers, H. J. and B. R. Mandelbaum 2007).

Most injuries occur during sports activities,

especially in individuals between 15 and 25

years of age, with an incidence 4-6 times

higher in female athletes, but with a larger

absolute number of injured male athletes

(van Grinsven, S., et al. 2010; Barrett, A. M.,

et al. 2011). The inter-gender difference is

due to anatomical, environmental factors,

hormonal, bio-mechanical and

neuromuscular, and only the latter can be

influenced by the application of preventive

programs (Silvers, H. J. and B. R.

Mandelbaum 2007; Yoo, J. H., et al. 2010).

On average, an athlete is between 6-9

months out of competition, and half of the

cases result in premature end of sporting

career and in 36% there is a significant

reduction in activity level (Silvers, H. J. and B.

R. Mandelbaum 2007; Kvist, J., et al. 2005).

Osteoarthritis of the knee occurs ten times

more in cases with a history of ACLI,

occurring in about 90% of these situations, it

is not preventable through ACL

reconstruction (Yoo, J. H., et al. 2010;

Mihelic, R., et al. 2011; Micheo, W., et al.

2010). The time between the injury and the

reconstruction, the patient's age and the

concomitant injury to the meniscus are risk

factors for the development of osteoarthritis

(Mihelic, R., et al. 2011). Cartilage

degenerative changes manifest themselves,

in average 7 years after injury (Mihelic, R., et

al. 2011).

Prevention is a key component in reducing the

impact of ACLI in athletes, particularly

women, have an important role in different

variables, as it reduces the costs for the

treatment, the absence of competition time

and the residual disability (Yoo, J. H., et al.

2010). If prevention programs do not

provide objective improvements in sports

performance, athletes are not usually

motivated to integrate.

Treatment of a patient with ACLI may be

surgical or non-surgical, and a decision is

made according to the patient's age, the

activity level of the individual and the

preference of the patient, although not the

exact criteria are defined for that decision

(Cook, C., et al. 2008; Thomee, P., et al.

2008). When the patient is a young athletes,

as a rule, surgical reconstruction method is

1043



chosen in order to restore knee kinematics,

reduce the risk of further injury as well as

the progression of degenerative lesions

(Legnani, C., et al. 2011).

Social reasons and psychological obstacles, such

as fear of re-injury and pain, decisively

influence the return to activity, is common,

despite the objective recovery of joint

stability, a lack of confidence in the injured

knee and the fear of re-injury (van Grinsven,

S., et al. 2010; Kvist, J., et al. 2005). Patients

who use negative strategies for dealing with

pain and with the worst living conditions

have shown the worst results in terms of

surgery and rehabilitation (Thomee, P., et al.

2007). In this context, self-determination is

crucial to the success of recovery, being

decisive in the effort expended, the

persistence in the face of difficulties, the

nature of patterns of thinking and emotional

reactions (Peter Kelder, 1999). It is necessary

to take into account the patient's

expectations and adjust them to reality, with

particular emphasis young people, because

usually have overly high expectations

(Mascarenhas, R., et al. 2012).

Treatment of ACLI, as indeed other lesions in

Cape Verde, takes place generally in the

base of conventional medicine, it naturally

without taking into account the so-called

traditional medicine, connected to popular

tradition of curing methods "homemade"

and unconventional still very practiced in

rural areas and has been advised against, as

a rule.

Materials and methods:

Our sample consists of 26 patients in both sexes

(13 Male and 13 Female) that are part of our

experimental group and 52 patients who are

part of our control group. The 52 patients

who are part of our control group are from

both sexes and are divided into 4 categories

(1st = Male Control Group; 2nd = Female

Control Group; 3rd = Male Teammates of the

Experimental Group and 4th = Female

Teammates of the Experimental Group). The

sample is also divided into two age

categories (1st from 18 to 25 and 2nd from

26 to 35 years old)

Were included in this research every athletes

patient (that are part of any sports team in

1044



Cape Verde), with ACL Injury that began to

attend physiotherapy treatments from 3 of

the main Hospitals and 17 of the main

private clinics in Cape Verde that started in

November 2014 and continued until April

2015 at least. Were considered an exclusion

criteria, patients who had any kind of heart

problems, any type of malignant tumor, as

well as patients over the age of 35 years or

who were not athletes

To know whether the treatment was effective

and to see if there was significant

differences between the two therapeutic

models adopted, was applied in two

moments (1st-3 weeks after they started the

treatments and 2nd after 5 months of

treatment) to the experimental group (those

who did the treatment for ACL Injury

through therapeutic program proposed by

this research) and control group (patients

with ACL Injury that made treatment in the

main hospitals and private clinics from Cape

Verde) the ACL Quality of Life Questionnaire,

the Brief Pain Inventory, the Squad Test and

the Standing Stork Test. By the other hand,

once our experimental group was composed

by athletes at the end of 5 months we also

apply the Squad Test and the Standing Stork

Test to some of their teammates (who had

the same age category and don't have ACL

Injury).

It is a descriptive analysis in which used

primarily descriptive analysis through cross

tabulation. The decision rule used to

determine whether the treatment was

effective or not and to know whether there

were significant differences between both

groups, were:

For the Squad Test, having the variables "1st

Male Squats Test (ST1MA)" and "2nd Male

Squats Test (ST2MA)" both encoded (1 =

Very Poor; 2 = Poor; 3 = Below Average; 4 =

Average; 5 = Above Average; 6 = Good; 7 =

Excellent), which indicate the result of the

same test applied in two different times, it

was made the difference between the two

variables starting from the second moment

(ST2MA-ST1MA). The result obtained was

quantified on a scale 0 to 6 and assigned the

following qualifications (0 = No effect; 1 =

Very Low Effect; 2 = Low Effect; 3 = Normal

Effect; 4 = Good Effect; 5 = Very Good Effect

and 6 = Extremely Effect). The same

procedure was applied to the variables 1st

Male Squats Test B (ST1MB) and 2nd Male

1045



Squats Test B (ST2MB); 1st Female Squats

Test (ST1FA) and 2nd Female Squats Test

(ST2FA) & 1st Female Squats Test B (ST1FB)

and 2nd Female Squats Test B (ST2FB). In

this investigation we will take into account

only the Very Good Effect and Extremely

Effect cases (table VI).

Table VI: Qualitative effect of the Standing Stork Test and the Squats Test in both Experimental Group

and Control Group

Patients Code in 2 Categories

Total

Experimental

Group

Control

Group

Grade of the Anterior Circulate Ligament Injury

Grade2 22 22 44

Grade3 4 4 8

Time with ACLI (in days) without starting

rehabilitation

2 23 23 46

3 3 3 6

Genus

Female 13 13 26

Male 13 13 26

Qualitative Effect (Male Standing Stork Test)

Good Effect 2 4 6

Excellent Effect 11 4 15

Qualitative Effect (Female Standing Stork Test)

Good Effect 10 6 16

Excellent Effect 3 0 3

Qualitative Effect (Male A Squats Test)

Very Good Effect 1 0 1

Extremely Effect 4 0 4

Qualitative Effect (Male B Squats Test)



Qualitative Effect (Female A Squats Test)





Qualitative Effect (Female B Squats Test)



For the Standing Stork Test, having the variables

"1st Male Standing Stork Test (SST1M)" and

"2nd Male Standing Stork Test (SST2M)" both

encoded (1 = Poor; 2 = Below Average; 3 =

Average; 4 = Above Average; 5 = Excellent),

indicating the result of this test in two different

times, the significance was established by the

difference between the two variables starting

from the second moment (SST2M-SST1M). The

result obtained was quantified on a scale of 0 to

3 and assigned the following qualifications (0 =

No effect; 1 = Low Effect; 2 = Good Effect and 3

= Excellent Effect). The same procedure was

applied to the variables 1st Female Standing

Stork Test (SST1F) and 2nd Female Standing

Stork Test (SST2F). In this investigation we will

take into account only the Good Effect and

Excellent Effect cases (Table VI).

With regard to application of the Squad Test

and the Standing Stork Test to some of team-

mates of our experimental group the criteria to

establish the significance was identical to the

above mentioned except that in this case we

used only data obtained in seconds tests

applied to the experimental group and the data

obtained in a single test done to team-mates. In

this investigation we will take into account for

the Squad Test only the Good and Excellent

cases and for the Standing Stork Test only the

Above Average and Excellent cases Table VII)

1046



Table VII: Standing Stork Test and Squats Test Results between Experimental Group and their

Teammates

Patients Codes

Total Male Experimental

Group

Female

Experimental

Group

Male Teammates Female

Teammates

Male Standing Stork

Test

Above

Average 6 6 3 13 28

Excellent 3 7 0 0 10

Female Standing

Stork Test

Above

Average 2 0 2 0 4

Excellent 11 13 9 13 46

Male Squats Test (A)

Good 1 1 2 1 5


Female Squats Test

(A)

Good 0 0 2 1 3


Male Squats Test (B)

Good 3 2 3 4 12

Excellent 3 5 0 1 9

Female Squats Test

(B)

Good 2 0 2 2 6


Age in 2 Categories

18 to 25 5 6 5 6 22

26 to 35 8 7 8 7 30

Regarding ACL Quality of Life Questionnaire,

this was applied in two moments (1st day of

treatment and 5 months after the start of it).

The result obtained was quantified in scales (as

the various questions the scales changed) and

they were assigned various qualifications

depending on each question. The level of

significance of the questionnaire has been

established by the values assigned to the

difference between the questions asked in the



2nd moment of applying the questionnaire with

the same made in 1st moment. In this

investigation we will take into account only the

Very Significant and Extremely Significant cases

Table VIII).

Table VIII: Level of Significance of the ACL Quality of Life Questionnaire

Level of Significance of the ACL Quality of Life

Questionnaire

Patients Code in 2 Categories

Total Experimental

Group Control Group

A1

Very Significant 1 6 7

Extremely Significant 25 20 45

A2



A3



A4



A5



A6 No Significance 26 26 52

A7



A8 Very Significant 13 5 18

A9







A12



A13





A16





A19



A20

Significant 9 10 19



A22




A24









Results and discussion:

As regards the Brief Pain Inventory to find out

the level of Pain Severity, we calculated by

adding the scores for questions 2, 3, 4 and 5

and then dividing by 4. This gives the severity

score out of 10. And to know the level of Pain

Interference we calculated by adding the scores

for questions 8a, b, c, d, e, f and g and then

dividing by 7. This gives an interference score

out of 10. (Table IX and X).

Table IX: Brief Pain Inventory analysis result #1

Patients Code in 2

Categories

Total

Experimental

Group

Comtrol

Group

Significance of Pain Interference


Normal Significance 12 10 22

Very Low Significance 0 3 3

Significance of Pain Severity

Extremely Significante 3 0 3


Normal Significance 0 18 18

Pain Severity Score 1st Moment

Pain Above Average 21 24 45

Pain as bad as you can imagine 5 2 7

Pain Severity Score 2nd Moment

No Pain 24 6 30

A little pain 2 20 22

Pain Interference Score 1st Moment

Interferes 12 10 22

Interferes very much 14 16 30

Pain Interference Score 2nd Moment

Does not interfere 26 20 46

Interferes a little 0 6 6

1050



Table X: Brief Pain Inventory analysis result #2

Patients Code in 2

Categories

Total Experimental

Group

Comtrol

Group

Pain Interference

Score 1st Moment

Interferes 12 10 22

Interferes very much 14 16 30

Pain Interference

Score 2nd Moment

Does not interfere 26 20 46

Interferes a little 0 6 6

Pain Severity Score

1st Moment

Pain Above Average 21 24 45

Pain as bad as you can

imagine 5 2 7

Pain Severity Score

2nd Moment

No Pain 24 6 30

A little pain 2 20 22

With the purpose to know the method of

diagnosed; the frequency and type of treatment

most used by hospitals and private clinics in

Cape Verde in the treatment of ACL Injury, as

well as knowing the level of expertise of

physiotherapists in Cape Verde of the therapies

applied by the proposed program, a

questionnaire was applied to the different

mentioned institutions. In this questionnaire we

will examine only the items related to the ACL

injury, their respective diagnoses applied by

different institutions, as well as targets



therapeutic methods of this investigation (Table XI and XII).

Table XI: ACL injury frequency, form of treatment and diagnosis in major private therapy clinics and

hospitals and in Cape Verde

Very

Often Always

Frequency of Sprain Injuries treated in patients attending PPC&H-CV 4 13

Frequency of Therapeutic massage used by the PPC&H-CV in the

treatment of Musculoskeletal and Osteoarthritis injuries. 2 18

Frequency of patients seeking the PPC&H-CV for treatment of anterior

circulate ligament injury. 20

Frequency of Drawer test as a diagnostic method used by the PPC&H-CV

in the detection of Anterior Circulate Ligament injury. 20

Frequency of Lachman test as a diagnostic method used by the PPC&H-

CV in the detection of Anterior Circulate Ligament injury. 20

Frequency of Pivot Shift Test as a diagnostic method used by the PPC&H-

CV in the detection of Anterior Circulate Ligament injury. 1 17

Frequency of Radiography as a diagnostic method used by the PPC&H-CV

in the detection of Anterior Circulate Ligament injury. 1 1

Frequency of Cryotherapy used by the PPC&H-CV in Anterior Circulate

Ligament Injury. 16 4

Frequency of Laser therapy used by the PPC&H-CV in Anterior Circulate

Ligament Injury. 2

Frequency of Therapeutic ultrasound used by the PPC&H-CV in Anterior

Circulate Ligament Injury. 12 2



Frequency of Acupuncture used by the PPC&H-CV in Anterior Circulate

Ligament Injury. 1 1

Frequency of Physical exercises with therapeutic purposes used by the

PPC&H-CV in Anterior Circulate Ligament Injury. 2 18

Frequency of Diathermy-therapy used by the PPC&H-CV in Anterior

Circulate Ligament Injury. 1

Frequency of Surgeries used by the PPC&H-CV in Anterior Circulate

Ligament Injury. 2

Frequency of Damp Heat used by the PPC&H-CV in Anterior Circulate

Ligament Injury. 3

Table XII: Knowledge of the main therapeutic treatments applied in the program by the major private

therapy clinics and hospitals and in Cape Verde

Yes No

Have you heard of Seat Bath as a therapeutic methods? 5 15

Have you heard of Acupuncture as a therapeutic methods? 20 0

Have you heard of 5 Tibetans as a therapeutic methods? 1 19

You know in what consists Seat Bath therapy? 2 18

You know in what consists Acupuncture therapy? 4 16

You know in what consists 5 Tibetans therapy? 3 17



Such as we can observe in table VI in both tests

and in both sexes the treatment effect was

better in the Experimental group. And it is to be

noted that all patients in the Experimental

Group reached in the Standing Stork Test

results of Good Effect or Excellent Effect. The

same didn't happen in the Control Group case,

because from the 13 Female only 6 reached

Good Effect and none has achieved Excellent

Effect. With regard to 13 Males from the

Control Group only 4 reached Good Effect and 4

Excellent Effect.

The Male A Squats Test (refers to results

achieved by male groups from both the

Experimental Group and the Control Group in

patients with age between 18-25 years of age),

5 patients in the Experimental Group 4 had

Extremely Effect and 1 Very Good Effect while

any element of Control Group found in the

categories mentioned.

On Male B Squats Test (refers to results

achieved by both male groups of the

Experimental Group and the Control Group in

patients with age between 26-35 years old), of

8 patients in the Experimental Group 3 had

Extremely Effect and 3 Very Good Effect as that

of the 8 patients in the Control Group nobody

obtained Extremely Effect and 3 obtained Very

Good Effect.

In the Female A Squats Test (refers to results

achieved by both the Experimental Group and

the Control Group in patients with age between

18-25 years old), it can be concluded that both

groups improved considerably their results

although there isn't a great difference between

them. Once, Of 6 Experimental Group patients,

4 had Extremely Effect and 2 Very Good Effect

as that of the 5 patients in the Control Group 4

achieved Extremely Effect and 1 obtained Very

Good Effect.

The Female B Squats Test (refers to results

achieved by both the Experimental Group and

the Control Group in patients with age between

26-35 years old), it can be concluded that the

Females of the Experimental Group all 7 are in

the categories mentioned having 1 achieved

Extremely Effect and 6 Very Good Effect, while

that of the 8 patients in the Control Group

nobody obtained Extremely Effect and 6 have

obtained Very Good Effect.

In the table VII, when comparing the result

reached in the Standing Stork Test and Squats

Test between the Experimental Group and their

Teammates, we noticed that there was a

1054



difference between the two groups, but we

don't consider to be significant because both

were between Good and Excellent, just as there

is a balance between the categories. Which

leads us to assume that the treatment applied

to our experimental group had positive effect

In the table VIII and IX, in the ACL Quality of Life

Questionnaire in both groups virtually there

was an improvement in quality of life after both

therapeutic models adopted. Since in the vast

majority of the questions there were cases of

Very Significant and Extremely Significant.

Although both groups have improved while

quality of life reflected in the questionnaire, we

can also note that the values of significance in

the Experimental Group are superior to the

Control Group. In the case of questions 25, 27

and 33 of this questionnaire did not show

significant improvements since it is groups of

athletes who have received psychological

counselling from the first moment. Being no

evident differences between the two moments

of the application questionnaire.

Table IX and X, the Brief Pain Inventory values

show that there was a considerable

improvement as the manifestation of pain in

both groups since the first moment of

application of the questionnaire until the

second time. Taking the Experimental group

better improvement performance in minimizing

the effects of pain. Which reinforces the

position that the proposed program influences

positively in the healing process of patients with

Previous Circulate Ligament Injury attending the

Hospitals and Private Physiotherapy clinics in

Cape Verde.

Table XI and XII, shows us the frequency of ACL

injury in major private therapy clinics and

hospitals and in Cape Verde, their form of

treatment and diagnosis. As we can observe in

Cape Verde the ACL injury is a common injury

and the main methods of diagnosis are Drawer

test, Lachman test and Pivot Shift Test.

Even though Radiography and Magnetic

Resonance because are efficient as a diagnosis

method, they are very expensive and they can

be only found in hospitals. In the case of

Magnetic Resonance only one clinic has it. The

questionnaire revealed that not all the

institutions knew and applied the therapeutic

methods used in this investigation and that not

everyone who knew these methods they knew

where they were.

1055



Perspective and acknowledgements:

High incidence of ACLI and consequent

morbidity associated, as well as the absence of

consensus on the approach to this problem,

justified the preparation of this updated

literature review in order to systematize various

aspects related to the prevention and

rehabilitation of ACLI.

There is in Cape Verde any integrator program

of HNAC, nor is it a widespread recognition of

their reason for being.

It turns out, however, that despite the

enormous efforts and Cape Verde advances in

the field of physiotherapy unfortunately

patients with this injury are required in many

cases, to carry out the treatment (surgery and

physiotherapy) abroad.

Taking into account the clinical importance of

this injury, the uncertainty as to the best

approach to it and the lack of any integrator

program in Cape Verde of HNAC, it is justified to

make an literature updated and review of this

subject, as well as create and apply a

therapeutic program based on HNAC for the

rehabilitation of ACLI, enabling clinician's to a

global and systematized comprehension.

Conclusions:

The program based on Herbal & natural

alternative and Complementary

Medicine is characterized by a focus on

the improvement of healing process in

patients with Anterior Circulate

Ligament Injury attending the Hospitals

and Private Physiotherapy clinics in

Cape Verde.

Indicators assessing the physical

condition of the patients studied

improved clearly, without complications

arose in the patients in the study, which

confirms the accuracy of the stated

hypothesis.

Recommendations:

After analyzing the results obtained in the

research process as well as the conclusions at

which we have arrived in a general way, we

submit for consideration the following

recommendations:

Propose to the national group of

therapeutic Areas the possibility of

including the proposed program in the

1056



network of therapeutic areas of Cape

Verde.

Studies with the proposed program in

patients with other kind of knee injuries,

in a way that allows to verify their

possible effectiveness in them.

Teach other physiotherapists or physical

rehabilitators, working in the different

centers and areas where they deal with

ACL injuries, with the goal to learn how

to work with the program.

Disseminate the results obtained in this

research so that they are known by

people who suffer from this injury and

other interested.

References:

Cirstoiu, C., et al. (2011). "The advantage of

arthroscopic anterior cruciate ligament

reconstruction with autograft from the

tendons of the semitendinosus - gracilis

muscles for the recovery of the stability of

the knee." Maedica (Buchar) 6(2): 109-

113.

Farshad, M., et al. (2011). "Reconstruction

versus conservative treatment after

rupture of the anterior cruciate ligament:

cost effectiveness analysis." BMC Health

Serv Res 11: 317.

Tjoumakaris, F. P., et al. (2012). "Complications

in brief: Anterior cruciate ligament

reconstruction." Clin Orthop Relat Res

470(2): 630-636.

Silvers, H. J. and B. R. Mandelbaum (2007).

"Prevention of anterior cruciate ligament

injury in the female athlete." Br J Sports

Med 41 Suppl 1: i52-59.

Ageberg, E., et al. (2009). "Knee extension and

flexion muscle power after anterior

cruciate ligament reconstruction with

patellar tendon graft or hamstring tendons

graft: a cross-sectional comparison 3 years

post surgery." Knee Surgery, Sports

Traumatology, Arthroscopy 17(2): 162-

169.

1057



Cimino, F., et al. (2010). "Anterior cruciate

ligament injury: diagnosis, management,

and prevention." Am Fam Physician 82(8):

917-922.

Shimokochi, Y. and S. J. Shultz (2008).

"Mechanisms of noncontact anterior

cruciate ligament injury." J Athl Train

43(4): 396-408.

Ageberg, E. and T. Friden (2008). "Normalized

motor function but impaired sensory

function after unilateral non-

reconstructed ACL injury: patients

compared with uninjured controls." Knee

Surgery, Sports Traumatology,

Arthroscopy 16(5): 449-456.

Yoo, J. H., et al. (2010). "A meta-analysis of the

effect of neuromuscular training on the

prevention of the anterior cruciate

ligament injury in female athletes." Knee



Zhang, Y., et al. (2011). "Biomechanical

simulation of anterior cruciate ligament

strain for sports injury prevention."

Comput Biol Med 41(3): 159-163.

Konishi, Y. and T. Fukubayashi (2010).

"Relationship between muscle volume and

muscle torque of the hamstrings after

anterior cruciate ligament reconstruction."

J Sci Med Sport 13(1): 101-105.

Trulsson, A., et al. (2010). "Postural orientation

in subjects with anterior cruciate ligament

injury: development and first evaluation of

a new observational test battery." Knee



Frobell, R. B., et al. (2010). "A randomized trial

of treatment for acute anterior cruciate

ligament tears." N Engl J Med 363(4): 331-

342.

Hasegawa, S., et al. (2011). "Effect of early

implementation of electrical muscle

stimulation to prevent muscle atrophy and

1058



weakness in patients after anterior

cruciate ligament reconstruction." J

Electromyogr Kinesiol 21(4): 622-630.

van Grinsven, S., et al. (2010). "Evidence-based

rehabilitation following anterior cruciate

ligament reconstruction." Knee Surgery,

Sports Traumatology, Arthroscopy 18(8):

1128-1144.

Barrett, A. M., et al. (2011). "Anterior cruciate

ligament graft failure: a comparison of

graft type based on age and Tegner

activity level." Am J Sports Med 39(10):

2194-2198.

Kvist, J., et al. (2005). "Fear of re-injury: a

hindrance for returning to sports after

anterior cruciate ligament reconstruction."

Knee Surgery, Sports Traumatology,


Mihelic, R., et al. (2011). "Long-term results of

anterior cruciate ligament reconstruction:

a comparison with non-operative

treatment with a follow-up of 17-20

years." Int Orthop 35(7): 1093-1097.

Micheo, W., et al. (2010). "Evaluation,

management, rehabilitation, and

prevention of anterior cruciate ligament

injury: current concepts." Pm r 2(10): 935-

944.

Cook, C., et al. (2008). "Continental variations in

preoperative and postoperative

management of patients with anterior

cruciate ligament repair." Eur J Phys

Rehabil Med 44(3): 253-261.

Thomee, P., et al. (2008). "Self-efficacy of knee

function as a pre-operative predictor of

outcome 1 year after anterior cruciate

ligament reconstruction." Knee Surgery,

Sports Traumatology, Arthroscopy 16(2):

118-127.

Legnani, C., et al. (2011). "Management of

anterior cruciate ligament rupture in

patients aged 40 years and older." J

Orthop Traumatol 12(4): 177-184.

1059



Thomee, P., et al. (2007). "Determinants of self-

efficacy in the rehabilitation of patients

with anterior cruciate ligament injury." J

Rehabil Med 39(6): 486-492.

Mascarenhas, R., et al. (2012). "Bone-patellar

tendon-bone autograft versus hamstring

autograft anterior cruciate ligament

reconstruction in the young athlete: a

retrospective matched analysis with 2-10

year follow-up." Knee Surgery, Sports

Traumatology, Arthroscopy 20(8): 1520-

1527.

Peter Kelder, (1999). Ancient Secret of the

Fountain of youth, Book 2 Copyright ©

Harbor Press, Inc., Licença editorial para a

Editora Nova Cultural Ltda

1060



“I HAVE A WISH: NOT HAVE TICS AND STOP WORRYING”

The impact of tics disorder in the development of a child

Carla Vale Lucas & Luísa Soares,

University of Madeira, Madeira Interactive Technologies Institute, Portugal

Correspondence concerning this article should be addressed to Luísa Soares E-mail: [email protected]

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------

Abstract

In this paper, we present a clinical case of a 10-year-old boy with a chronic tic disorder, and

symptoms of excessive worry and repetitive behaviours, that lead us to think in the existence of

comorbid diagnoses of generalized anxiety disorder and obsessive-compulsive disorder. We reflect

on the impact of having a tic disorder in the child development, and the intervention needed to

promote well-being and adjustment. We also reflect on the task that clinicians have in

differentiating the normal, transient and developmentally appropriate expression of fear, worry,

and repetitive behaviours, from other pathological symptoms. Within the principles of cognitive

behavioural therapy and narrative therapy, we will present a proposal of intervention that aims to

psycho-educate about tics and emotions; help to relieve symptoms or achieve symptom control;

develop strategies to cope with stress and anxiety; enhance the child sense of competence, and

help parents deal with the children symptoms, promoting his development.

Keywords: Chronic motor tic disorder, anxiety, worry, ritualistic behaviour, case study, cognitive-

behavioural therapy, narrative therapy.

Resumo

Neste artigo, apresentamos um caso clínico de um menino de 10 anos de idade, com um tique

nervoso crónico e sintomas de preocupação excessiva com comportamentos repetitivos, que nos

levam a pensar na existência de diagnóstico de comorbidade de transtorno de ansiedade

generalizada e perturbação obsessivo compulsivo. Refletimos sobre o impacto de ter um tique

nervoso no desenvolvimento da criança, bem como a intervenção necessária para promover o

1061




bem-estar e de ajuste. Refletimos também sobre a tarefa que os médicos têm em diferenciar a

expressão normal, transitória e adequadas ao desenvolvimento de medo, preocupação e

comportamentos repetitivos, de outros sintomas patológicos. Dentro dos princípios da terapia

cognitivo-comportamental e terapia narrativa, iremos apresentar uma proposta de intervenção

que visa psico-educar sobre tiques e emoções; ajudar a aliviar os sintomas ou conseguir o controlo

dos sintomas; desenvolver estratégias para lidar com o estresse e ansiedade; aumentar a sensação

de criança da sua competência, e ajudar os pais a lidar com os sintomas da criança, promovendo o

seu desenvolvimento.

Palavras-chave: desordem motora crônica - tique, ansiedade, preocupação, comportamento

ritualístico, estudo de caso, terapia cognitivo-comportamental, terapia narrativa.

Resumen

En este trabajo, se presenta un caso clínico de un niño de 10 años de edad con un trastorno de tic

crónico y síntomas de preocupación excesiva y comportamientos repetitivos, que nos llevan a

pensar en la existencia de diagnósticos comórbidos del trastorno de ansiedad generalizada y

desorden obsesivo compulsivo. Se reflexiona sobre el impacto de tener un trastorno de tic en el

desarrollo del niño, y la intervención necesaria para promover el bienestar y el ajuste. También se

reflexiona sobre la tarea que tienen los médicos en la diferenciación de la expresión normal,

transitorio y apropiado para el desarrollo del miedo, preocupación, y conductas repetitivas, de

otros síntomas patológicos. Dentro de los principios de la terapia cognitivo-conductual y la terapia

narrativa, vamos a presentar una propuesta de intervención que tiene como objetivo psico-educar

acerca de los tics y las emociones; ayudar a aliviar los síntomas o lograr el control de síntomas;

desarrollar estrategias para lidiar con el estrés y la ansiedad; mejorar el sentido infantil de la

competencia, y ayudar a los padres a tratar con los síntomas de los niños, y la promoción de su

desarrollo.

Palabras clave: Trastorno Motor crónico, ansiedad, preocupación, comportamiento ritualista,

estudios de caso, terapia cognitiva-conductual, terapia narrativa en tic.

____________________________________________________________________________

1062



Introduction

Tics are stereotyped, rapid, recurring motor

movements and/or vocalizations that are

nonrhythmic, involuntary, and sudden in onset

(Coffey & Shechter, 2005; Hoekstra, Lundervold, Lie,

Gillberg, & Plessen, 2013). They occur frequently in

childhood and adolescence, especially from the

ages of 6 to 14 years old. Children with tics often

experience accompanying problems that may have

more impact on their well-being and quality of life

than the tics itself. The presence of tics is associated

with a range of internalizing and externalizing

difficulties, as well as problems in peer

relationships. It has been found the existence of

comorbidity between tic disorders, that are

neuropsychiatric disorders, with other psychiatric

disorders, as generalized anxiety and obsessive-

compulsive disorder, between others (Cardona,

Romano, Bollea, & Chiarotti, 2004; Hoekstra et al.,

2013). .

Anxiety disorders are common among

children with a prevalence of 4% and 20%. The

presence of anxiety disorders in children is a strong

predictor of anxiety disorders in adulthood

(Peterson & Wainer, 2011)], thus needing to be

carefully diagnosed and addressed. Therefore it’s

important to differentiate the normal, transient and

developmentally appropriate expression of certain

symptoms from pathological ones. For instance,

during middle childhood, fear, anxiety and ritualistic

behaviours are frequent experiences. They are

particularly intense, decreasing most rapidly

between 7 to 10 years of age. However, sometimes

they become more intense, impairing the normal

functioning of the child.

We will present a study case of a 10 year old

boy, that has a chronic motor tic disorder, with

other comorbidity symptoms, as exc

Excessive worrying and ritualistic behaviours,

that lead us to think in the possible comorbidity

with generalized anxiety and obsessive compulsive

disorder, or in the possible early onset of those.

Also we will reflect on the need for an early

diagnose and intervention, considering the course

of some disorders, that cause impairment in the

daily functioning, in mental health and child

development, giving possible strategies to better

intervene within this set of symptoms. The

therapeutic intervention proposed is based in the

cognitive-behavioural and narrative therapy

principles, aimed at helping him cope with the

symptoms presented and to build a new and more

adaptive narrative towards the problems faced. We

will underline the stories that the child has been

saying to himself, before and during the therapeutic

process, which has an influence in the way he sees,

remembers, and faces the future.

This is the study case of Alan, who in the

early beginning of the evaluation process stated

needing help to achieve his three big wishes: “I

have a wish to not have tics, stop worrying and

never die”.

1063



Alan’s history

Alan is a 10-year-old boy, shy, quiet and a

good student. Lives with both his parents and his

younger sister.

Alan’s parents seek for psychological

counselling due to several difficulties, namely lack

of motivation towards school and other activities,

an increase of tics presented as well of anxiety

symptoms, like worries, and also the beginning of

night rituals. These difficulties appeared in the last

four months. Parents also state that Alan doesn't

have the confidence to defend himself, being

described as an insecure child.

He participates in several activities / groups.

Frequently he assumes a leader position, given by

the teachers, due to his calm temperament.

However, he feels overwhelmed in fulfilling this

position.

He didn’t present any particular problems in

his development. Parents only reported the

presence of tics since he was 7 years old. These tics

often appear and disappear, changing throughout

time. Also he has difficulties on sleeping when

anxious. And since 3 years ago, he sleeps with his

father, while his sister sleeps with the mother.

From the analysis of family history, anxiety is

a common feature in Alan’s mother and her

brother, who performs ritualistic behaviours since

childhood.

Assessment and case conceptualization

A comprehensive, detailed history was

essential to assess Alan’s psychological well-being

and adjustment, and to better understand the

symptoms presented, as well the application of

psychological diagnostic tests among other

exercises and observation.

We collected information from Alan’s parent’s

though semi-structured interviews and also we got

in touch with Alan’s teacher. The following

instruments were applied: the Child Behaviour

Checklist (CBCL 4-18) for ages 4-18

(Achenbach,1991), a parent-report questionnaire

on which the child is rated on various behavioural

and emotional problems; the Coloured Progressive

Matrices, CPM, (Raven, Raven, & Court, 2009), an

instrument used to assess non-verbal intelligence

and especially logical reasoning; the Family

Drawing Test of Corman (1985), used to address

the perception of the child about family

relationships; and Roberts-2 (Roberts & Gruder,

2005), providing a measure of the child social

understanding, as expressed in free narrative,

reflecting both developmental and clinical concerns.

The results of Alan’s CBCL 4-18 were not

clinically significant, although presenting some

elevations in the internalization scales, as well in

the thought problems scale. Parents stated that he

can’t get his mind off certain thoughts / obsessions,

given as an example “when he gets nervous he

cannot stop thinking”; and also “he repeats certain

1064



acts over and over / compulsions” (i.e. “he has to do

some sequence of gestures at night, like a ritual”).

The higher values achieved in the Coloured

Progressive Matrices showed that Alan has very

good abilities in logical reasoning. In the Corman

Family drawing test, he doesn’t draw himself, only

his sister and parents. The mother is the character

more invested, both in the drawing and in the

interview. He identifies himself with the father,

described as the saddest, because “he thinks his

daughter doesn’t like him, since she is always with

the mother”. The sister is negatively invested due to

her bad behaviour.

Alan’s profile in Roberts-2 was not clinical,

although with elevations in the clinical scales of

anxiety, depression and rejection. Nonetheless, he

has also good adaptive scales that seem to be

helping him cope with these emotions. He has high

abilities in identifying problems, a good indicator of

his cognitive development that is congruent with

the values in CPM. He seems being able to ask for

help. He revels some assertiveness and auto-

affirmation. He has also the ability to find age

appropriate solutions for the problems, exception

made to a situation related to the fear of dying.

Alan’s narratives are creative. He had no

problem projecting himself. In the narratives he

tries different scenarios until finding a solution. The

narrative themes are always motives of anxiety /

worries, like losing his mother; his parents getting

separated; academic worries like not understanding

something or losing an academic year; colleagues

stop liking him, being poor; and not corresponding

to the expectations of authoritarian figures,

characteristics that are congruent with the high

values achieved in the limit setting scale.

Other exercises as drawings, games and

written tasks were used to better establish a

therapeutic relationship and understand his worries

and other key aspects about his socio-emotional

development. He showed having a stable

behaviour, attention, and collaboration in the

sessions, verbal understanding and expression. He

is very perfectionist and rigorous in his work (i.e.

drawings) and self-cautious. He doesn’t present

difficulties in identifying and acknowledging

emotions. While expressing emotions and thoughts

the tics usually arise. He cannot control touching his

face and moving his neck and other superior

muscles members. In other activities the tics seem

to disappear. He says that when he is anxious he

feels a bigger tension in his body (neck,

shoulders, back, legs, foot, and wrists).

He states having an intense worry and fear

about dying. He has also other fears that he liked to

manage such as sleeping alone, losing someone,

friends making fun of him or disliking him, not

having good grades or not knowing the answer to a

question.

The three big wishes that Alan has are: stop

having tics, stop worrying about things and never

die.

1065



Analysis and description of the problem

Alan presents motor tics since he is 7 years

old. Those tics involve multiple muscle groups (like

shoulder shrugging, head turning, touching his face,

moving other superior members) and also involve

other movements with a purpose, like touching

objects. Last year, in school, he had tics as knocking

things, books, his own head and also spitting,

especially when facing evaluating situations. In the

current year they had disappear on this context.

Other tics are still present at home, even when he is

relaxed. These tics get intensify in stressful

situations (i.e. new situations, moments of

evaluation, or while expressing his thoughts or

emotions). Sometimes Alan tends to avoid these

new situations, feeling insecure (i.e. situations like

meeting new people, starting new activities, sharing

his opinion and asking questions).

Parents often call Alan’s attention for

stopping the tics. Alan can hold off them for a short

period of time. However, he only feels relief when

he carries out these movements, thus being

described as a response to an inner urge. Alan

wishes the tics to stop, especially because of his

colleagues. He is afraid that they start making fun of

him, not respecting him. This fear is intensified

since Alan is anticipating going to a new and bigger

school.

Since four months ago, he started feeling

demotivated towards school, decreasing grades,

being more worried and showing more irritable

behaviour than usual, especially with the parents

and sister. Also he started presenting repetitive

behaviours, carried out in a rigid and compulsive-

like manner (rituals). Accordingly to the parents “he

does some sequence of gestures at night, as a ritual,

before sleeping. He has a particular way of dressing

his pyjama, he has to wash his teeth more than one

time, to reassure that they are well washed; he

knocks with his hand in the furniture and opens and

closes plenty times the doors of the wardrobe. After

that he gives a goodnight kiss to his mother,

knocking her two times in the arm. He does the

same with his sister, and also to his father, but with

him, he says he only needs to knock one time”.

When he does this ritual he feels calmer, whereas

when he doesn't do that he starts to feel agitated,

needing to perform that sequence again. Exception

was made to one time he was able to sleep away

from the parents, and managed to cope with the

distress felt.

Alan’s symptoms in a developmental

perspective

Alan, as a 10-year-old boy, started crossing

the bridge between childhood and adolescence.

This period is packed with physical, cognitive, social,

emotional and moral changes. Logical thinking and

reasoning is a hallmark on this period (Muris,

Merckelbach, Meesters, & Brand, 2002).. Alan has

very good abilities in these domains, and appears to

have a big sense of justice and a strict moral code,

showed also in the narratives created: "The boy

went home saying that he had won a trophy (...)

Then he felt so guilty. He told to the juries the truth

1066



and then they took the trophy away from him (...).

He was very sad, but he knew he was doing the right

thing” (Alan’s Roberts-2).

In this developmental stage the world starts

to be seen as a more complex place. Changing

demands at school sometimes show up some of the

child weaknesses. Until this year Alan perceived

himself as academically competent. However he

started having difficulties in addressing all the

compelling demands of the present scholar year. As

soon as he started having these difficulties, the

anxiety and the worries increased, negatively

influencing his self-image and self-efficacy. This is

well expressed in Alan’s narrative in Roberts-2 test:

“Once upon a time, there was a boy who loved

school and was very concerned about it. He never

had bad grades (...) But one day he could not

manage to bring the homework done. The teacher

got very upset, because he usually was the best

student.”

In this period the social relationships become

also more challenging and more competitive. Alan

struggles with the fear of others make fun of him,

due to his tics.

Since self-image is a learning product,

childhood influences are very important. We

continually take in information and evaluate

ourselves in multiple domains such as physical

appearance, performance, and relationships. For

instance, parents are a mirror that reflects back an

image of us. Also our experiences with others, like

teachers, friends, and other family members, add

more images to that mirror. Therefore,

relationships reinforce what we think and feel

about ourselves. With a positive self-image, we

recognize our assets and potentials. With a negative

self-image, we focus on our faults and weaknesses.

So it’s important to see what reflection is Alan

getting from adults, family and friends, tic related

and otherwise. Also it seems important to help him

preserve his self-image and self-esteem. What he

thinks about himself affects how he feels and

interacts with others and the world. Alan during the

last months was feeling less competent in school;

physically impaired by tics; and sometimes feeling

that colleagues do not respect him.

Throughout this developmental stage it’s

expected that children wish to do things more

independently. Nevertheless they face the fear of

not being able to do it. Thus it is normal the

tendency to check out situations, as a way to

make sure they are safe. So during middle

childhood, fears, worries and ritualistic behaviour

are particularly intense, decreasing most rapidly

between 7 to 10 years of age (Laing, Fernyhough,

Turner, & Freeston, 2009; Muris, Merckelbach,

Gadet, & Moulaert, 2000).

Fears are concerns regarding danger or threat

to survival. While fears with imaginary themes as

ghosts and monsters prevail in early childhood,

realistic fears involving bodily injury / physical

danger increase with age, culminating in fears of

social and medical situations (Laing, et al., 2009). In

1067



Alan the fears are about death, night and other

social fears.

Worrying, is much more future orientated,

anticipating threats with the purpose of preparing

for those threats (Verstraeten, Bijttebier, Vasey, &

Raes, 2011). As children mature, the worries are

increasingly overshadowed by competency and

social evaluative concerns. The most common

worries (harm befalling a loved one, health, social

relations, and school performance) are apparent

throughout childhood and adolescence (Laing, et

al., 2009). Alan seems to have similar worries. The

next narrative gives an example of one of those

worries. “Once there was a family who had lost the

mother. After the mother died the father of the boys

started selling fabrics, but the father was not able to

sell them, and they were poor. But one day the

youngest son (...) started selling fabrics to people

that he found in a party, thus coming back home

with lots of money. Then the boy told his father

what he had done and the father was very pleased”.

(Adapted from Alan’s narrative in robert-2)

The worries could have an adaptive

function and resemble problem solving, directed at

avoiding or coping with negative outcomes.

However sometimes worrying thoughts can become

excessive, with the danger constantly being

rehearsed (Szabó & Lovibond, 2004, Verstraeten et

al., 2011).

The worrisome thoughts become

prominent in children after age 7 because after this

period the understanding of multiple possibilities

increases and children can consider large number of

possibilities via deductive reasoning (Muris et al.,

2000; 2002). This can be linked to Piaget´s Theory of

cognitive development. At age 7, children enter the

concrete operational stage. They are now able to

decentration. They can focus their attention on

several attributes of an object or event

simultaneously and understand the relationships

among dimensions or attributes (Muris, et al., 2002,

Szabó & Lovibond, 2004). Because of Alan’s ability

to reason about future possibilities, to consider

multiple outcomes, and to elaborate potential

negative consequences, worrying thoughts

increased. In fact, in Alan’s Roberts-2 test he

rehearses possible aversive events and outcomes,

and at the same time searching for ways to avoid or

to face them.

Its important to state that the problem

solving skills are still developing until the reach of

the formal-operational stage. In this period

children are increasingly able to use flexible and

abstract reasoning, to test mental hypotheses, and

consider multiple outcomes for events (Szabó &

Lovibond, 2004; Verstraeten et al., 2011). The

development delays in normal problem solving or

coping processes are thought to play an important

role in the causality or maintenance of excessive

worrying. Thus being an area that should be

addressed (Szabó & Lovibond, 2004).

Excessive worrying is a common feature in

several anxieties and mood disorders and is often

associated with other disorders (Szabó & Lovibond,

1068



2004). It doesn’t lead to engage in adaptive

problem solving at the same level as individuals

who worry less (Silverman, Greca, & Wasserstein,

1995).

Therefore, Alan looks to be at some risk of

developing anxiety disorder, due to the excessive

worrying, creating non realist and catastrophic

situations, that for now and due to his abilities he is

managing to solve. However, worrying intensively

could prevent him from deploying adaptive coping

resources, which could lead to the development

and maintenance of the anxiety (Szabó & Lovibond,

2004; Verstraeten et al., 2011).

The behavioural etiology of anxiety disorder

is based on the paradigm of learned avoidance. The

cognitive etiology is based on the non-realistic

perceptions and in the interpretation of the

threatening facts. The self-dialogue of anxious

children is full of predictions of failure and danger.

Anxious children are usually pessimists about the

events magnitude and normally they have an error

in the information processing - catastrophization.

They overestimate the external events and

underestimate their abilities in confronting with

them (Peterson & Wainer, 2011).

Some studies suggest that anxieties are

superimposed on developmental fears and

contribute to a radicalization of those fears, but also

that conditioning, modelling, and informational

experiences contribute to the manifestations of

common anxiety phenomena in childhood (Muris et

al. 2000).

In this way, the ritualistic behaviours

presented by Alan may represent efforts to relieve

tension and anxiety. The study of Laing et al. (2009)

reported that worry intensity is, in fact, a stronger

predictor of the propensity to perform ritualistic

behaviour, more than fear.

Rituals are seen as typical of childhood,

decreasing significantly around age 6 and continue

declining throughout childhood and adolescence

(Laing, et al., 2009). Young pre-schoolers frequently

demand uniformity, constancy and attention to

details. Later in childhood, rituals can take more

complex forms, rule-based games, or behaviours

intended to ward off or “undo” negative

consequences, as stated by Laing et al. (2009).

Rituals have an adaptive function at this time,

providing increased feelings of self-efficacy in an

environment perceived as out of control,

sometimes being used as a way to control anxiety

(Laing, et al., 2009). However, in Alan the rituals

are not yet decreasing, and instead they seem to be

becoming more secretive and isolated to some

contexts. Thus attending to Alan’s increased

reasoning and cognitive abilities, and his greater

understanding of the contingencies of daily life, the

performance of ritualistic behaviours may become

an increasingly maladaptive reaction to anxiety as

childhood progresses, and so needing to be

addressed.

Diagnostic hypotheses

Alan presents motor tics, anxiety symptoms,

as worrying (excessive concerns about different life

1069



aspects), and obsessive-compulsive symptoms /

rituals (repetitive behaviours that are carried out in

a rigid and compulsive-like manner). These

symptoms are causing clinically significant distress

and are accompanied by lack of motivation.

There is enough evidence to support a

chronic motor tic disorder diagnose. Also, attending

to the symptoms of excessive worrying and rituals

we could think in generalized anxiety disorder and

obsessive-compulsive disorder as comorbid

diagnostic hypotheses or the early onset of them.

Chronic motor tic disorder

Accordingly to DSM-IV-TR (2000), Alan

presents a chronic motor tic disorder, with multiple

motor tics - sudden, rapid, recurrent nonrhythmic,

stereotyped motor movements. It does not fill the

criteria for Tourette’s disorder. Alan’s tics occur

many times a day, nearly every day, or

intermittently throughout a period more than one

year. He didn’t had a period of more than three

consecutive months without tics, which excludes

the transient tic disorder diagnose. Alan presents

the tics at least 3 years long, which is causing

marked distress and some impairment in important

areas of the functioning (i.e. school relationships),

criteria aligned with DSM-IV-TR (2000).

Tics occur frequently in childhood and

adolescence, especially from the ages 6 to 14 years

old (Cardona, Romano, Bollea, & Chiarotti, 2004).

Accordingly to Coffey and Shechter (2005),

males are at least three to four times more likely

than females to manifest tics disorders. The tics are

sometimes enhanced by stress and excitement. The

tics are experienced as irresistible, but can be

suppressed for varying periods of time..

The findings of Cardona et al. (2004) suggest

that an elevated percentage of individuals could

present a tic disorder (and some obsessive

compulsive symptoms) without any clear pattern of

comorbidity. However, other studies have

suggested a wide range of behavioural and

emotional disturbances co-occurring with tic

disorder, also in children with milder tic symptoms,

such as attention deficit hyperactivity disorder,

obsessive compulsive disorder, mood disorders as

separation anxiety disorder and generalized anxiety

(Cardona et al., 2004; Coffey & Shechter, 2005).

Accordingly to the findings of the same study some

types of behaviours and psychopathologies seem to

be related to the duration of the tic disorder,

instead of the tic disorder itself or the children’s

age (Cardona et al., 2004)].

Generalized anxiety disorder (GAD)

Excessive and uncontrollable worrying was

introduced in the DSM-IV (1994), as the cardinal

diagnostic feature of generalized anxiety disorder,

in both adults and children. To be diagnosed with

GAD the child or adolescent must experience

excessive worry that impair daily functioning and

continues for at least six months (Donnelly, &

McQuade, 2005), time criteria not entirely filled in

Alan’s case.

Pathological worries of children with GAD

tend to include more domains of concerns (such as

1070



family members health, school performance, social

relationships), be associated with a greater distress,

more difficult to control, and occur more frequently

than those of healthy children (Donnelly, &

McQuade, 2005; Silverman, Greca, & Wasserstein,

1995), which seems to be Alan’s case.

Obsessive-compulsive disorder (OCD)

The essential feature of OCD includes the

recurrence of obsessions and or compulsions severe

enough to be time consuming (more than an hour

per day) and cause marked impairment or

significant distress. Obsessions are recurrent and

persistent thoughts, urges, impulses, or images that

are experienced as intrusive and inappropriate and

which cause anxiety and distress. Compulsions are

repetitive behaviours or mental acts that the person

feels driven to perform in response to an obsession.

Those compulsions are aimed at preventing some

feared event or situation, or in order to get

something “just so” (Donnelly, & McQuade, 2005).

To hypothesize the OCD diagnose, firstly it is

important to verify if the behaviours presented are

whether a ritual or a complex motor tic. Tics are

usually not heralded by preceding thought or

obsession (Donnelly & McQuade, 2005). In Alan’s

we verify preceding thoughts / worries, that lead us

to think in this diagnose. Also to think in this

diagnose it’s important to distinguish between

ritualistic behaviours non associated with

compulsions that are common in young children

(Donnelly & McQuade, 2005), from those associate

with compulsions, that are accompany by the

experience of anxiety or distress while performing

them. In Alan’s case the ritualistic behaviours are

accompanied by feelings of distress.

Tic-related OCD occurs more often in males

than in females, with males outnumbering females

by 3:2 ratio. It has an earlier age at onset than non-

tic-related OCD, especially a pre-puberal onset. The

mean age of onset is 10.3 years. The symptoms are

presented 5-8 years before they come to clinical

attention (Cardona et al., 2004; Donnelly &

McQuade, 2005; Hanna, Piancentini, Cantwell,

Fischer, Himle, & Etten, 2002).. Genetic studies

have shown a shared underlying susceptibility

between tics and childhood-OCD (Hoekstra et al.,

2013).

Prognostic

Accordingly to Coffey and Shechter (2005),

tics may persist into adulthood. Nevertheless the

tics severity often decreases significantly in

adolescence. This doesn’t mean full remission

and well-being. However is not the severity of tic

disorders, but the comorbid between tic, OCD and

other psychopathologies that could influence the

development of emotional and behavioural

difficulties in childhood / adulthood, thus leading to

an enhance of distress, maladjustment, as well as

problems in peer relationships (Cardona et al.,

2004; Hoekstra et al., 2013). Most patients with

very mild symptoms need only monitoring,

education, guidance, and support. Moderate to

severe symptoms usually should be treated with

medication, especially if the symptoms significantly

1071



interfere with adaptation to family, school, peer

relationships, or interfere with the developmental

progress (Coffey & Shechter, 2005)]. If needed and

if there is impairment in school or with academic

performance, clinicians should be available to

provide consultation, guidance, and education to

teachers.

As described by Laing et al. (2009) young

children reporting high levels of anxiety, excessive

worry, and ritualistic behaviours may be more likely

to remain susceptible to these experiences

throughout ontogeny. Hence when left untreated,

the presence of anxiety is associated with later

mental health difficulties (adult anxiety disorders,

depression, substance use problems), as stated by

Kendall, Settipani and Cummings (2012). Thus is

crucial to early intervene.

Therapeutic Intervention

The majority of tics do not need treatment.

The treatment of tic disorder justifies it self when it

has consequences at social level and personal level.

Still, Alan is facing some other difficulties managing

symptoms of anxiety and others. Those difficulties

are a risk factor for the early onset of other

psychopathologies. Also Alan has other risk factors,

like behavioural inhibition; shyness; perfectionism;

lack of confidence, between others. Nevertheless,

he has also protective factors such as his cognitive

abilities, the problem-solving ability that is still

developing, and the family support. Likewise he is

willingly to participate in the therapy activities; he

self-disclosed about his worries and is mentally

engaging with the therapeutic materials, which are

good variables to the coping process. Therefore it’s

important to exist a psychological intervention, and

only if needed add some medication.

Therefore, Alan’s therapeutic intervention

should aim at psychoeducating about tics and

emotions; helping him relieve symptoms or achieve

symptom control (such as worry and obsessive

compulsive symptoms); developing strategies to

cope with stress and anxiety; enhancing Alan’s

developmental progress and his sense of

competence; helping him to construct a new

narrative that enable him to face the problems

faced.

Also the intervention should aimed at helping

parents to deal with the symptoms, promoting

Alan’s development and self-efficacy, and helping

parents cope with their own biases cognitions that

are feeding Alan’s anxious symptoms.

Psycoeducating the child and family about

tic disorders is essential, as also to psychoeducate

teachers and peers, when possible. Accordingly to

Antunes (2009), tics are not the true problem, thus

the problem is in the people who berates the tics,

the colleagues that make fun, the family members

that say “stop with that”. It’s urgent to provide

patients and parents with current information

about the causes of tics (genetic factors and brain

neurochemical imbalances) and emphasize that

they are not signs of psychological or emotional

illness, a common misperception. Learning about

the importance of genetic factors and clarifying that

1072



the patient’s symptoms are not voluntary often

relieves a sense of guilt in both patient and parents

(Coffey & Shechter, 2005; Shprecher & Kurlan,

2009). This is especially important since Alan’s

parent often ask him to stop the tics. The best way

to deal with the tics is ignoring them (when socially

acceptable). Also it is important to recognize the

moments when the tics appear mostly, as a way to

better find strategies to cope with them.

Psycoeducating about anxiety and teaching

how to recognise the signs of anxiety, is another

step in the process. Other will be to teach strategies

to manage anxiety in different situations, and also

to diminish the tendency to worry. The reduction of

anxiety symptoms is associated with decrease in

negative automatic thoughts and increase of

anxiety control, accordingly to Kendall, Settipani

and Cummings (2012). Worried children may

benefit from a focus on increasing positive problem-

solving skills (generating alternative solutions to

problems, playfulness, and effectiveness of

solutions) and problem-solving beliefs, like

confidence and perceived control (Broeren, Muris,

Bouwmeester, Heijden, & Abee, 2011; Parkinson, &

Creswell, 2011; Verstraeten et al., 2011).

Since we cannot forget that patients with tic

disorders have some personal and emotional

vulnerability (Coffey & Shechter, 2005), helping

Alan restore or maintain his self-esteem and

promote his self-efficacy in coping with emotions

are core elements of the intervention. Thus the

reduction in negative self-talk is crucial, mediating

treatment gains (Kendall, Settipani, & Cummings,

2012). Also it’s important to promote Alan’s

autonomy at different levels (i.e. sleeping), helping

him to continue his normal course of development.

Theoretical frame for intervention

Attending to the developmental stage of

Alan, his cognitive and verbal abilities, his

involvement towards the therapeutic process, it

seems that cognitive-behavioural therapy and

narrative therapy are appropriate choices. It’s

important to work both at an individual and family

level.

Narrative therapy aims at deconstructing the

non-functional narratives of Alan and elaborate new

ones, more adaptive and flexible, as stated by

Gonçalves and Henriques (2005). The writing of

letters is a useful tool (White & Epston, 1990).

Therapeutic letters provide a bridge between

sessions and a mean to anchor new stories that

promote personal agency, continuing the

meaning-making that occur in a therapeutic

conversation (Paré & Rombach, in press). Thus the

use of externalization techniques and the

identification of unique outcomes constitute

important elements in the narrative process.

Cognitive-behavioural therapy (CBT) is an

effective intervention towards anxiety and

obsessive-compulsive symptoms. It’s used to treat

60% to 65% of youth anxiety disorder, showing

meaningful reduction in anxiety symptoms

(Donnelly, & McQuade, 2005; Kendall, Settipani, &

Cummings, 2012). Cognitive-behavioural therapy

1073



examines distortions in the ways of looking at the

world and ourselves. It also aims to identify

automatic negative thoughts that contribute to

anxiety, thus developing coping mechanisms

(Verstraeten et al., 2011). Also behavioural

paradigms are indicated for a number of difficulties

in tic disorder patients. They can be used to help

“de-stimulate” and contain some of the symptoms

when needed (Coffey & Shechter, 2005).

Relaxation techniques, such as deep

breathing, guided imagery, and use of relaxation

tapes, can be useful for the anxious or stressed tic

disorder patients. Habit reversal, using competing

response to oppose motor tics, may have utility in

the treatment. Opposing muscles are contracted

following the urge to have a tic. This competing

response theoretically prevents the emergence of

the tic. Since emotional conflicts and stress

frequently increases symptom intensity and

frequency, time-limited withdrawal from stressful

situations can be beneficial, as stated by Coffey and

Shechter (2005).

Graduate exposure and response prevention

is useful in treating anxiety and obsessive

compulsive symptoms. Thus, after the identification

of fears, obsessions and compulsions, it will be

helpful to make a stimulus hierarchy and then

exposure tasks (Donnelly, & McQuade, 2005).

Besides the individual intervention following

these principles, it is important to intervene with

family. The family system seems to have slowed or

altered his development, due to the focus on Alan’s

difficulties (tics, worries and rituals). They are

struggling with fears about Alan’s future and how to

help promote his development.

Parent factors can influence both the

development and maintenance of anxiety in youth

by predicting danger, restricting independence,

preventing child distress, and modelling avoidance

(Kendall, Settipani, & Cummings, 2012). Alan’s

parents seem to be feeding the fear of night, and by

doing enhancing others anxious symptoms as the

night rituals, not promoting the development of

Alan’s coping strategies.

Therefore besides the traditional parental

involvement in treatment, which usually focus on

parental management skills of tics and OCD

symptoms and addresses family accommodation of

symptoms, it is useful to incorporate cognitive

approaches to parent training. This approach

involves teaching parents how to identify

rationale and flexible cognitive appraisals and

cognitive processes, which may have an influence

on the development of children’s own cognitive

biases and OCD severity (Farrell, Waters, & Zimmer-

Gembeck, 2012). Note that Alan’s mother admits

being too anxious, having difficulties managing her

own anxiety.

So the parent involvement in the therapeutic

process could augment treatment response via

helping children practice their coping strategies

(acquired in CBT and narrative therapy), as pointed

out by Kendall, Settipani and Cummings (2012).

1074



Small changes in Alans’ narratives during the

therapeutic process

Alan’s therapeutic intervention is on-going. It

counts with 9 sessions, and it is being guided by the

above principles. Some improvements were seen;

especially in Alan’s confidence and the way he faced

some fears. One of the key elements of the

intervention was the writing of therapeutic letters,

mostly as homework.

In one of the letters written he stated: “Hello

horrible fears. I want to say that you don't scare me

too much now, because I ‘am trying to eliminate

you. My psychologist and I found a way of erasing

you, step by step, every day. The method is paying

off (...). It is working better than I though. So I’m

going to tell you about that: We fill 2 balloons and

draw in them the face of the fears. After blowing up

the balloons, we pick the remaining’s and glue them

in a cardboard. We write by pencil the name of the

fears, and every time they get less intense, I will

erase letter by letter their name. So, goodbye

horrible fears.”

In another session, Alan brought the

following letter:

“Hello horrible fear. You don’t scare me so

much now, because I’m being able to control you.

For me, you are a child’s fear, and I'm getting

bigger. So you don't scare me as before”.

During one session, Alan wrote a coping card

towards a fear that was not allowing him to go to

the bathroom in the upper floor of the house: “To

face this fear I need to disobey him. If it still stands

in front of me, I need to tell him to get out of my

way. Still, if he doesn't leave I can go around him,

and if that doesn't work I need to tell him that if he

doesn't get out of my way I will urinate there, and

that definitely will put anyone away, fear or

person.”

By the time we finish writing this article, Alan

could identify his biggest achievements, since the

beginning of therapeutic process. “I did it! I don’t have to

knock with the hand in the shoulder of my parents and

sister to go to sleep! Now, I also don't fear that a

creature get out from the mirror. I don’t have anymore

fear of water or sea creatures, and also the fear of going

alone to the upper floor of my house disappear (...) I did

it!”

The therapeutic change is taking place. Thus our

goal is helping Alan towards consolidating these changes

and increasing the unique outcomes.

Final reflections

Tics are like sobs. They cannot be

controlled.

Alan lives constantly with tics, especially in

stressful situations. Alan’s biggest wish is to not

have tics, because he is afraid of his colleagues

making fun of him, nor respecting him. This issue

must be taken into consideration and reflected

about, thus being necessary to psychoeducate

Alan’s, his family and society towards a better

knowledge about what it means to have a tic

disorder.

Moreover as clinicians we should be aware

that young school age children with tics are more

1075



vulnerable to the development of emotional and

peer problems over time. This is not due to the tic

disorder itself, but the misconceptions about the

disorder and also the comorbid psychopathologies,

that lead to difficulties in adjusting to the

environment, thus being essential to address these

comorbidities. Besides the tic disorder, Alan

presented intense worry and some obsessive-

compulsive symptoms, which he wishes to face.

Sometimes making an accurate diagnose is

difficult, due to the thin line that separates normal

from pathological symptoms. Accordingly to

Donnelly and McQuade (2005), clinicians need to

maintain a high level of suspicion for anxiety

disorders when evaluating children. They have high

prevalence and often mimic or are comorbid with

other childhood disorders. Also children need to be

evaluated within a bio psychological framework, in

which genetic vulnerability, biological etiologies, life

experience, social and family contexts, and

developmental phase should be attended to better

understand the expression of pathological

symptoms. Given the uniqueness of each child and

the complex interplay among the internal and

external variables that drive anxiety and other

symptoms, a multimodal approach to diagnosis and

treatment is critical (Donnelly & McQuade, 2005). In

this study case, we suggested a behavioural

cognitive and narrative approach, as it has been

found to be effective, especially, in anxiety

disorders and obsessive-compulsive symptoms.

Therefore its important to intervene in early

life, as a way to develop adequate and more flexible

responses to anxiety, so it can be possible to deal

with the complex environmental demands of later

childhood. This will result also in a decrease in

ritualistic behaviour with age or other unhealthy

behaviours (Laing, et al., 2009)]. Thus being said,

the key aspects of the therapeutic intervention

process are to help Alan to learn how to manage

emotions not falling into intense worrying or

avoiding situations; increase his positive problem-

solving skills and believes; reduce negative self-talk;

promote his autonomy and mastery.

According to Bronfenbrenner, the

development of a child is influenced by the varied

systems of the child’s environment and also by the

interrelationships among those systems. The

environment influences the child and the child

influences the environment. So in this process,

family is not the only one responsible for the

“construction”, but it puts “bricks that are decisive”.

Therefore it’s crucial to have a supportive family

environment in which a child can comfortably

approach their parents to let them know about the

problematic situations or the symptoms they face

(Shprecher & Kurlan, 2009).

Alan started the therapeutic process with the

statement: “I have a wish to not have tics, stop

worrying and never die”. The process of change

takes time, and is being made step by step, with

many achievements and setbacks. He needs to learn

how to live with tics, and how to cope with the other

1076



symptoms presented, like anxiety and obsessive-

compulsive symptoms. The writing of therapeutic

letters is being extremely useful in the therapeutic

process, whereas he is using it to re-write his own

history. Thus, Alan is creating new narratives, more

adaptive and flexible, about how he feels towards

himself and about the future.

References

Achenbach, T. (1991). Manual for the child behavior

checklis/4-18 and 1991 profile. Burlington:

University of Vermont, Department of

Psychia.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders

4th ed. Text revision DSM-IV-TR. Washington,

DC.

American Psychiatric Association (APA) (1994).

Diagnostic and Statistical Manual for mental

Disorders, 4th ed, revised. APA, Washington,

DC.

Antunes, N. L. (2009). Mal-Entendidos. Lisboa: Verso

de Kapa.

Broeren, S., Muris, P., Bouwmeester, S., Heijden, K.,

& Abee, A. (2011). The role of Repetitive

Negative Thoughts in the Vulnerability for

Emotional Problems in Non-Clinical Children.

Journal Child Family Studies, 20, 135-148. DOI

10.1007/s10826-010-9380-9

Cardona, F., Romano , A., Bollea, L., & Chiarotti, F.

(2004). Psycholopathological problems in

children affected by tic disorders. Study on a

large italian population. European Child &

Adolescent Psychiatry, 13, 166-171. DOI

10.1007/s00787-004-0392-0

Coffey, B. J., & Shechter, R. (2005). Tic and

Tourette's disorder. In W. Klykylo, & J. Kay,

Clinical child psychiatry (pp. 415-430).

Dayton, Ohio, USA: University School of

Medicine.

Corman, L. (1985). Le test du dessin de famille.

Paris: Press Universitaires de France.

Donnelly, C. L., & McQuade, D. V. (2005). Anxiey

Disorders in Childhood and Adolescence. In

W. M. Klykylo, & J. Kay, Clinical Child

Psychiatric (pp. 235-262). John Wiley & Sons,

Ltd.

Farrell, L. J., Waters, A. M., & Zimmer-Gembeck, M.

J. (2012). Cognitive biases and obsessive-

compulsive symptoms in children:

examining the role of maternal cognitive bias

and child age. Behavior Therapy, 43, 593-605.

DOI: 10.1016/j.beth.2011.10.003

Gonçalves, M. & Henriques, M. (2005). Terapia

narrativa da ansiedade. Coimbra: Quarteto.

Hanna, G., Piancentini, J., Cantwell, D., Fischer, D.,

Himle, J., & Etten, M. V. (2002). Obsessive-

compulsive disorder with and without tics in

a clinical sample of children and adolescents.

Depression and anxiety, 16, 59-63. DOI:

10.1002/da.10058

1077



Hoekstra, P., Lundervold, A., Lie, S., Gillberg, C., &

Plessen, K. (2013). Emotional development in

children with tics: a longitudinal population-

based study. European Child & Adolescent

Psychiatry, 22, 185-192. DOI:

10.1007/s00787-012-0337-y

Kendall, P. C., Settipani, C. A., & Cummings, C. M.

(2012). No need to worry: the promising

future of child anxiety research. Journal of

Clinical Child & Adolescent Psychology , 41

(1), 103-115. DOI:

10.1080/15374416.2012.632352

Laing, S., Fernyhough, C., Turner, M., & Freeston ,

M. (2009). Fear, Worry, and ritualistic

behaviour in Childhood: Developmental

trends and interrelations. Infant and Child

Development, 18, 351-366. DOI:

10.1002/icd.627

Muris, P., Merckelbach, H., Gadet, B., & Moulaert,

V. (2000). Fears, worries, and scary dreams in

4-to 12-year-old children: their content,

developmental pattern, and origins. Journal

of Clinical Child Psychology, 29, 43-52. DOI:

10.1207/S15374424jccp2901_5

Muris, P., Merckelbach, H., Meesters, C., & Brand,

K. (2002). Cognitive development and worry

in normal children. Cognitive therapy and

research (6), 775-787. DOI:

10.1023/A:1021241517274

Paré, D.A. and Majchrzak Rombach, M.A. (in

press) Therapeutic letters to young

persons. In C.F. Sori and L. Hecker (Eds.)

The Therapists Notebook for Children and

Adolescents. Binhampton, NY: Haworth

Press. Retrieved from

http://www.glebeinstitute.com/writings/Th

erapeutic%20Letters.pdf

Parkinson, M., & Creswell, C. (2011). Worry and

problem-solving skills and beliefs in primary

school children. British Journal of Clinical

Psychology, 50, 106-112. doi:

10.1348/014466510X523887.

Peterson, C. S., & Wainer, R. (2011). Terapias

cognitivo-comportamentais para crianças e

adolescentes. Porto Alegre: Artmed.

Raven, J., Raven, J. C., & Court, J. H. (2009). CPM-P,

Matrizes Progressivas Coloridas (Forma

paralela) . Lisboa, Portugal : CEGOG.

Roberts, G. E., & Gruder, C. (2005). Roberts-2

Manual. WPS.

Shprecher, D., & Kurlan, R. (2009). The management

of tics. Movement Disorders, 24 (1), 15-24.

DOI: 10.1002/mds.22378

Silverman, W. K., Greca, A. M., & Wasserstein, S.

(1995). What do children worry about?

Worries and their relation to anxiety. Child

Development, 66, 671-686. DOI:

10.1111/j.1467-8624.1995.tb00897.x

Szabó, M., & Lovibond, P. (2004). The cognitive

content of thought-listed worry episodes in

clinic-referred anxious and nonreferred

children. Journal of Clinical Child and

1078



Adolescent Psychology, 3, 613-622.

DOI:10.1207/s15374424jccp3303_18

Verstraeten, K., Bijttebier, P., Vasey, M. W., & Raes,

F. (2011). Specificity of worry and rumination

in the development of anxiety and depressive

symptoms in children. British Journal of

Clinical Psychology, 50, 364-378. DOI:

10.1348/014466510X532715

1079



Intervenção Neuropsicológica:

Esclerose Múltipla (EM)

Andreia Pereira1

Luis Maia, 2

1. Masters Std in Clinical Psychology, Beira Interior University, Portugal.

2. Beira Interior University, Portugal, PhD, Neuropsychology Professor, [email protected].

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------

Abstract: The present work is an exploration of multiple sclerosis, which is one of the major

neurodegenerative diseases that affect young adults. Different aspects related to the formation and

evolution of the disease, characteristics of different types, etiological factors, differential diagnosis and risk

factors are also reported. Although some of the aspects are explained and measured. The highlight of the

central issue is the neuropsychological intervention in the disease, where are considered different models,

typology and intervention areas, from rehabilitation and changes in lifestyle until the use of

pharmacological measures.

Keywords: Multiple Sclerosis; neuropsychological intervention; neurodegenerative diseases.

Resumo

Este trabajo es una exploración de la esclerosis múltiple, que es una enfermedad neurodegenerativa que

afecta a gran adultos jóvenes. Están dirigidos diferentes aspectos del proceso de formación y evolución de

la enfermedad, las características de diferentes tipos, factores etiológicos, diagnóstico diferencial y factores

de riesgo. Aunque se explican algunos aspectos de la evaluación, el objetivo de este trabajo es la

intervención neuropsicológica en esta enfermedad, que se ocupa de diferentes modelos, tipos y áreas de

intervención, desde la rehabilitación y los cambios en el estilo de vida con el uso de medidas

farmacológicas.

Palabras clave: Esclerosis múltiple; la intervención neuropsicológica; enfermedades neurodegenerativas.

1080



Resumen

El presente trabajo consiste en una exploração da Esclerose Múltipla, sendo this uma das Principais doenças

neurodegenerativas Que os afeta Adultos Jovens. Sao abordados Diferentes Aspectos Relacionados com o

processo de Formação e evolução da doença, Características das Diferentes tipologias, fatores etiológicos,

diagnostico diferencial e Factores de risco . Apesar de alguns Aspectos da avaliação serem explicitados, o

foco deste trabalho é a Intervenção neuropsicológica nesta patología , onde são abordados Diferentes

Modelos , tipologias correo áreas de Intervenção , desde un Reabilitação e como alterações ninguna Estilo

de Vida até ao USO de : medidas farmacológicas.

Keywords: Esclerose Múltipla; Intervenção neuropsicológica; doenças neurodegenerativas

.____________________________________________________________________________________

Introdução

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença

crónica auto-imune que atinge o sistema

nervoso central, caracterizada por inflamação,

desmielinização, gliose e neurodegeneração. A

sua etiologia é multifactorial com maior

incidência de factores genéticos e ambientais

(Compston & Coles, 2002 cit in Pedro, Pais-

Ribeiro & Pinheiro, 2011; Lutton, Winston &

Rodman, 2004), afectando com maior

frequência adultos jovens e nas últimas

décadas maioritariamente o sexo feminino

(Alonso & Hernán, 2008). É uma doença

progressivamente incapacitante e

imprevisível, pelo que se estima que

aproximadamente 50% das pessoas

necessitem de um objeto auxiliador de

marcha 15 anos após o início da doença (Irani,

2005; Marrie, 2004).

A Esclerose Múltipla pode caracterizar-se

pela presença de lesões na substância branca,

lesões que resultam de inflamações, da

desmielinização, destruição axonal,

astrocitose e/ou atrofia tecidual (Rodrigues,

Nielson e Marinho, 2008). Estas lesões,

também denominadas de placas, localizam-se

predominantemente na substancia branca, no

tronco encefálico e na medula espinal,

podendo agregar-se e originar placas de

grades dimensões (Daroff, Fenichel, Jankovic

& Mazziotta cit in Fernandes, 2012; Alonso &

Hernán, 2008).

1081



Este processo de desmielinização está

dependente da activação periférica de

linfócitos T que expressam moléculas de

adesão na superfície, permitindo o atravessar

da barreira hematoencefálica. No sistema

nervoso central, estes linfócitos promovem a

proliferação de linfócitos T citotóxicos, a

síntese de anticorpos e a activação da

microglia, o que resulta na destruição da

bainha de mielina e dos oligodendrócitos

(Comabella & Khoury, 2012). Após este

episódio, a velocidade de transmissão do

impulso nervoso diminui, resultando daí as

manifestações clínicas (i.e. os sintomas) da

EM. A reversibilidade dos sintomas pode ser

total ou parcial dependendo de vários factores

como a redistribuição dos canais de sódio ao

longo do segmento desmielinizado e/ou a

capacidade de remielinização dos

oligodendrócitos (Comabella & Khoury, 2012;

Disanto, Morahan, Barnett, Giovannoni &

Ramagopalan, 2012; Menge et al., 2008).

A progressão da EM depende do nível dos

processos de inflamação dos neurónios e do

ritmo da desmielinazação, estando assim

definidos 4 subgrupos da doença: Evento

Clínico Isolado; Esclerose Múltipla Forma

Surto-Remissão (EMSR); Esclerose Múltipla

Progressiva Primária (EMPP) e Esclerose

Múltipla Progressiva Secundária (EMPS). O

subgrupo de forma benigna também chamado

de evento clínico isolado (CIS – Clinically

Isolated Syndrome), é caracterizado pela

ocorrência de um único surto, não se

verificando manifestações dos sintomas

durante vários anos (Compston & Coles, 2002

cit in Pedro et al., 2011; Alonso & Hernán,

2008).

O subgrupo de forma surto-remissão

(EMSR), frequentes no primeiro estádio da

doença em cerca de 85 a 90% dos indivíduos

com EM, resulta de um processo inflamatório

agudo na mielina dos neurónios afectados

originando uma disfunção neurológica aguda,

seguida por períodos de recuperação variável

de uma restituição integral de funções a um

aumento cumulativo de defeito neurológico

que pode evoluir para EMPS (Mitchell et al.,

2005 cit in Pedro et al., 2011; Lutton et al.,

2004).

O subgrupo de EMPP ocorre quando há

desmielinização lenta, discreta mas

1082



progressiva, constatando-se uma instalação

gradual dos sintomas e da perda de funções,

não existindo surtos. O subgrupo de EM

progressiva secundária, também denominada

de forma progressiva com surtos, inicia-se de

recidivas-remissão com a instalação de uma

perda progressiva de funções (Compston &

Coles, 2002 cit in Pedro et al., 2011; Menge et

al., 2008).

No que concerne ao seu diagnóstico

diferencial, a EM pode apresentar sintomas ou

características semelhantes às de outras

doenças desmielinizantes como a

neuromielite ótica e encefalomielite

disseminada aguda, doenças que envolvam o

sistema nervoso central como a vasculite

sistémica e neoplasias ou outras lesões que

afetem as estruturas cerebrais (Nylander &

Hafler, 2012).

Existem alguns factores de risco que

parecem estar associados à EM como: a

residência em locais de latitudes elevadas, o

que parece ser explicado pelos défices em

vitamina D característicos nessas regiões;

história familiar de EM; infecções virais (e.g.

vírus herpes humano, vírus varicela zóster); e

stress físico e emocional (Owens, Gilden,

Burgoon, Yu & Bennett, 2011; Marrie, 2004;

Lutton et al., 2004).

Avaliação neuropsicológica

No que diz respeito à sintomatologia, podem

identificar-se o envolvimento do sistema motor,

sensorial, visual e autónomo. As manifestações

mais comuns incluem fadiga, as alterações

cognitivas, as dificuldades na resolução de

problemas, a dor e desconforto motor, a fraqueza

muscular, parestesias, a ataxia, alterações de

equilíbrio e dificuldades na marcha (Compston,

2004 cit in Fernandes, 2012; Gondolfi et al., 2014;

Schuhfried, Mittermaier, Jovanovic, Pieber &

Paternostro-Sluga, 2005).

Várias metodologias podem ser utilizadas para a

avaliação da Esclerose Múltipla como exames

neurorradiológicos, análise do líquido

cefalorraquidiano (LCR) e potenciais evocados

(Daroff, Fenichel, Jankovic & Mazziotta, 2012 cit in

Fernandes, 2012), sendo que o diagnóstico é

realizado com base na revisão de 2010 dos critérios

de McDonald, através do exame clínico, de testes

1083



laboratoriais e disseminação espacial e temporal

(Polman et al., 2011 cit in Fernandes, 2012).

Os potenciais evocados permitem avaliar a

função das vias aferentes e/ou eferentes e o

aumento das respetivas latências que traduzem as

consequências da desmielinização na condução do

impulso eléctrico (Daroff, Fenichel, Jankovic &

Mazziotta, 2012 cit in Fernandes, 2012). A eletrose

das proteínas do LCR é utilizada especialmente para

a exclusão de diagnósticos alternativos (Lutton et

al., 2004).

Também a ressonância magnética, sendo um dos

métodos de avaliação responsável pelo diagnóstico

cada vez mais precoce, tem um papel fundamental

na avaliação desta patologia por recolher

informação acerca da substancia branca (Compston

& Coles, 2002 cit in Pedro et al., 2011). Sabe-se

porém que podem também existir pequenas

alterações na substancia cinzenta, particularmente

no córtex cerebral e nos núcleos da base. Por

norma as lesões são pequenas, de forma circular ou

ovalada e são maioritariamente observadas nas

regiões periventriculares, justacorticais e

infratentoriais (Saharaian & Eshaghi, 2010).

Também uma avaliação da memória (Introzzi,

Juric, Andrés & Richard’s, 2007), dos processos

cognitivos, das funções executivas e da existência

de alguma psicopatologia (Olivares-Pérez et al.,

2009) pode revelar-se fundamental para o

delineamento de um processo de intervenção mais

eficaz e integrado.

Reabilitação neuropsicológica

A patogénese da Esclerose Múltipla envolve

interacções complexas entre o sistema imunitário e

o sistema nervoso central o que conduz a uma

necessidade de intervenção em diferentes alvos

terapêuticos. Entende-se que o objetivo principal da

intervenção é a diminuição do risco de ocorrência

de novos surtos e da progressão da incapacidade

neurológica, sendo que a intervenção sintomática é

igualmente importante, uma vez que permite o

treino das funções, conduzindo a uma maior

qualidade de vida (Bem-zacharia, 2011; Lutton et

al., 2004; Rodrigues et al., 2008).

Diversos autores propõem que os programas de

intervenção devem integrar componentes físicos,

psicológicos e sociais, com o intuito de ajudar o

individuo a adquirir estratégias de auto-organização

e autocontrolo. Os componentes físicos são

baseados na organização biológica, os componentes

psicológicos integram a construção, manutenção e

realização das funções cerebrais que atuam na

direcção, organização e avaliação das interacções

1084



individuais, e por último os componentes sociais

estão relacionados com vários ambientes que

acabam por influenciar o dia-a-dia do individuo,

estimulando-o nas diversas vertentes (Ford &

Urban, 1998 cit in Pedro et al., 2011).

Assim, o tratamento dos sintomas inclui por

norma: medidas não farmacológicas, como a

reabilitação e as alterações no estilo de vida e

suporte psicossocial (Rodrigues et al., 2008); e

medidas farmacológicas e/ou procedimentos

cirúrgicos (Bem-zacharia, 2011).

No que diz respeito à reabilitação e às alterações

no estilo de vida, sabe-se que é cada vez mais

comum que os pacientes com Esclerose Múltipla

mantenham as suas funções durante períodos mais

prolongados de tempo, o que consequentemente

lhes possibilita estilos de vida mais ativos

(Rodrigues et al., 2008). É neste seguimento que se

revela importante a implementação de programas

que visem o melhorar ou o manter do nível de

actividade física, de forma a facilitar a

funcionalidade (Pedro et al., 2011).

Existe uma multiplicidade de modelos teóricos

que podem ser aplicados com o intuito de

promover um estilo de vida mais saudável e um

aumento da qualidade de vida como a Teoria da

Aprendizagem Social (Bandura, 1986), o Modelo de

Crenças da Saúde (Janz & Becker, 1984), a Teoria da

Ação Planeada (Ajzen & Fishbein, 1980 cit in Joyce-

Moniz & Barros, 2005) e o Modelo Transteórico da

Mudança Comportamental (Prochaska, Di Clemente

& Norcross, 1992). Todos estes modelos reforçam a

importância da motivação para a adopção do

comportamento (Miller & Rollnick, 1991 cit in Pedro

et al., 2011).

Um outro modelo vastamente utilizado em

pacientes com Esclerose Múltipla é o Modelo de

Auto-regulação de Maes e Karoly (2005). A

aplicação deste modelo em pacientes com esta

patologia é frequente, visto que o mesmo envolve a

definição pelo indivíduo de metas pessoais e

comportamentais que orientam o delineamento

de estratégias, permitindo um constante feedback

importante para a monitorização do processo

terapêutico e para a auto-avaliação.

O indivíduo é percebido por estes autores como

um sistema auto-regulado que cria e mantem a

dinâmica da organização interna e de interacção

externa, assim o aparecimento de uma doença ou

situações súbitas de surtos são consideradas

situações de desestabilização do sistema, situações

que vêm alterar esta dinâmica, existindo por

conseguinte a necessidade de a reorganizar (Maes

1085



& Karoly, 2005). Neste sentido, a auto-regulação

surge como uma abordagem facilitadora para o

indivíduo, enfatizando o seu papel ativo na

alteração dos seus pensamentos, emoções e

comportamentos em prol do alcance dos seus

objectivos de vida, objectivos esses que por norma

tendem a coincidir com os objectivos terapêuticos

(Maes & Karoly, 2005; Vohs & Baumeister, 2004 cit

in Pedro et al., 2011).

No que diz respeito às funções mnésicas e

portanto aos processos de codificação e

organização/armazenamento e recuperação da

informação, estudos demonstram que a memória

episódica, a memória semântica e a memória a

curto prazo e parecem estar afetadas em pacientes

com esta patologia (Gold & Leiguarda, 1992 cit in

Introzzi et al., 2007; Drake, Carrá & Allegri, 2001).

Alguns estudos indicam que este défice se deve

principalmente a falhas nos processos de

recuperação da informação (Coolidge et al., 1996 cit

in Introzzi et al., 2007), no entanto estudos recentes

apontam para a influência dos processos de

codificação como principal responsável pelos

défices mnésicos (Drake et al., 2001).

Também outros processos cognitivos,

relacionados com uma desconexão entre as

estruturas corticais e subcorticais como o tálamo e

os gânglios da base parecem estar afectados na

Esclerose Múltipla, o que facilmente se entende

pela desmielinização subcortical e degeneração

axonal, (Gold & Leiguarda, 1992 cit in Introzzi et al.,

2007; Comi, Rovaris, Leocani, Martinelli & Filippi,

2000).

As funções neuropsicológicas mais

frequentemente afectadas são a

atenção/concentração, a velocidade de

processamento, os défices de memória e as funções

executivas (Drake et al., 2001). Pelo que se revela

fundamental intervir na reabilitação destas funções

através das diversas técnicas e teorias auxiliares

que estão ao dispor dos neuropsicólogos (Introzzi

et al., 2007).

No que diz respeito a perturbações

psicopatológicas em comorbilidade com a EM,

encontram-se por vezes diagnósticos de processos

depressivos e ansiogénicos associados à doença. Se

isso se verificar no processo de avaliação é essencial

que também nestes processos incida o processo de

intervenção neuropsicológica, uma vez que estes

processos psicopatológicos podem agravar o ritmo,

nível ou gravidade da patologia (Sánchez-López,

Olivares-Pérez, Nieto-Barco, Hernández-Pérez &

1086



Barroso-Ribal, 2004; Simioni, Ruffieux, Bruggimann,

Annoni & Schluep, 2007).

Nos primeiros anos da doença, a ocorrência de

surtos, com duração mínima de 24 horas, é uma

condição espectável dentro da patologia. Estas

manifestações podem estar presentes durante dias

e semanas sendo seguidas de períodos de remissão,

onde o paciente atinge uma recuperação parcial ou

total (Irani, 2005). A frequência destes surtos é

irregular, mas por norma não excede os 1 ou 2 por

ano. Na prática clínica, os surtos são utilizados para

definir a actividade da doença e a eficácia do

processo terapêutico (Irani, 2005; Cohen & Rudick,

2011).

A técnica de neuroprotecção, estratégia

terapêutica que tenta impedir ou atrasar a perda

neuronal e portanto a evolução da doença, através

do uso dos canabinóides como moléculas

promissoras com potencial para reduzir a

excitotoxidade, o influxo de cálcio e as lesões

oxidativas, diminuindo os processos inflamatórios, é

uma das técnicas muito utilizadas na Esclerose

Mútipla (Cohen & Rudick, 2011; Gomes & Lima,

2008). Desta forma, os canabinóides representam

um papel importante dada a excitotoxidade e

neurodegeneração característica desta patologia,

atuando no retardo da progressão da doença e na

protecção dos oligodendrócitos (Pertwee, 2002).

Neste sentido a ressonância magnética, para

além de ser utilizada para a realização do

diagnóstico e prognóstico, desempenha também

um papel fundamental no acompanhamento

evolutivo da Esclerose Múltipla (Saharaian &

Eshaghi, 2010; Irani, 2005) pela informação

referente às anormalidades na substancia branca.

Tem contribuído também para a utilização de

medicamentos que têm ajudado a modificar o

desenvolvimento progressivo da doença, atuando

no retardamento da incapacidade (Compston &

Coles, 2002 cit in Pedro et al., 2011; Gomes &

Lima, 2008).

Relativamente às medidas farmacológicas, o

principal objectivo do uso dos fármacos é a

intervenção na progressão da doença e na

acumulação de incapacidade neurológica

(Compston, 2004 cit in Fernandes, 2012). O

primeiro tratamento modificador surgiu na década

de 90, com a aprovação do primeiro interferão beta

(IFN-B) pela FDA (Food and Drug Admnistration).

Actualmente existem várias terapêuticas aprovadas

1087



ou em estudo pela European Medical Agency (EMA)

para esta patologia, como a betaferon, avonex e

copaxone (fármacos de primeira linha), tysabri e

gilenya (fármacos de segunda linha) e novantrone

(que está associada a alguns efeitos secundários

graves mas que muitas vezes são utilizados fármaco

de terceira linha) (H-peter, Vermersch & Olsson,

2011).

O tratamento farmacológico dos episódios de

disfunção neurológica, é realizado com 1 grama de

metilprednisolona, administrado diariamente por

via intravenosa ou dividido em doses durante 3 a 5

dias, dependendo da gravidade. Nos surtos mais

graves e com prognóstico de recuperação mínima

tende a administrar-se corticoides durante 7 dias,

sendo que a plasmaferese é também considerada

em muitos casos (Bem-zacharia, 2011). Sabe-se que

a selecção dos fármacos deve ser individualizada e

depende de vários factores, como a preferência e a

tolerância de cada doente e curso clínico e

imagiológico da doença. Deve ter-se em conta

também o modo de administração, a tolerabilidade

e o perfil de segurança do agente farmacológico

(Compston, 2004 cit in Fernandes, 2012).

Conclusão

Sendo a Esclerose Múltipla uma das doenças

neurodegenerativas mais prevalentes em adultos

jovens (Alonso & Hernán, 2008), é de extrema

importância repensar esta patologia nas suas

diferentes vertentes. Desta forma, vários aspectos

devem ser considerados e integrados na avaliação e

particularmente na intervenção com estes

pacientes, desde os aspectos neurológicos até aos

possíveis diagnósticos de psicopatologia (Drake et

al., 2001; Introzzi et al., 2007).

A intervenção neuropsicológica com estes

pacientes deve então fazer convergir os

componentes biológicos, neurológicos e

neuroanatómicos, centrando-se nas principais

estruturas envolvidas, da mesma forma que deve

trabalhar na reabilitação das funções para a

adaptação do sujeito à vida diárias, procurando um

alívio dos sintomas e maioritariamente com vista no

objectivo primordial de retardar o avanço da

patologia e o aumento da incapacidade (Bem-

zacharia, 2011).

Assim e dada imprevisibilidade e instabilidade

característica desta patologia, releva-se

fundamental a criação de uma boa relação

terapêutica com o neuropsicólogo. Para a

promoção da confiança e motivação no paciente

para o processo terapêutico é da responsabilidade

1088



do neuropsicólogo expressar empatia, provocar a

discrepância para induzir estimulação, evitar a

argumentação cíclica, minimizar as resistências e

promover a auto-eficácia (Miller & Rollnick, 1991 cit

in Pedro et al., 2011).

Referências

Alonso, A. & Hernán, M. (2008). Temporal trends in

the incidence of multiple sclerosis: a systematic

review. Neurology, 71(2), 129–135.

Bandura, A. (1986). Social foundations of thought

and action: a social cognitive theory. Englewood

Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Ben-zacharia, A. (2011). Therapeutics for Multiple

Sclerosis Symptoms. Mount Sinai Journal of

Medicine, 78, 176–191.

Cohen, J. & Rudick, R. (2011). Multiple Sclerosis

Therapeutics. Cambridge University Press: New

York.

Comabella, M. & Khoury, S. (2012).

Immunopathogenesis of multiple sclerosis.

Clinical Immunology, 142(1), 2–8.

Comi, G., Rovaris, M., Leocani, L., Martinelli, V. &

Filippi, M. (2000). Assessment of the damage of

the cerebral hemispheres in MS using

neuroimaging techniques. Journal of the

Neurological Sciences, 172(1), 63-66.

Disanto, G., Morahan, J., Barnett, M., Giovannoni,

G. & Ramagopalan, S. (2012). The evidence for a

role of B cells in multiple sclerosis. Neurology,

78(11), 823–832.

Drake, M., Carrá, A. & Allegri. R. (2001). Trastornos

de memoria en esclerosis múltiple. Revista

Neurológica Argentina, 26, 108-112.

Fernandes, M. (2012). Tratamento Farmacológico

da Esclerose Múltipla Forma Surto-Remissão

(Dissertação de Mestrado). Universidade da

Beira Interior, Covilhã, Portugal.

Gandolfi, M., Geroin, C., Picelli, A., Munari, D.,

Waldner, A., Tamburin, S., Marchioretto, F. &

Smania, N. (2014). Robot-assisted vs. sensory

integration training in treating gait and balance

dysfunctions in patients with multiple sclerosis: a

randomized controlled trial. Frontiers in Human

Neuroscience, 8, 318.

1089



Gomes, C. & Lima, G. (2008). Elementos básicos

da auto-imunidade em reumatologia. Revista

Brasileira de Medicina e na Pediatria Moderna,

9 (4), 123-125.

H-peter, H., Vermersch, P. & Olsson, T. (2011).

Principles of a new treatment algorithm in

multiple sclerosis. Expert Review

Neurotherapeutics, 11(3), 351–362.

Introzzi, I., Juric, L., Andrés, M. & Richard’s, M.

(2007). Análisis de processos de codificación y

recuperación en pacientes con esclerosis

múltiple (EM). Revista Chilena de

Neuropsicología, 2, 34-43.

Irani, D. (2005). Immunological mechanisms in

multiple sclerosis. Clinical and Applied

Immunology Reviews, 5(4), 257–269.

Janz, N. & Becker, M. (1984). The health belief

model: a decade later. Health Education

Quarterly, 11, 11-47.

Joyce-Moniz, L. & Barros, L. (2005). Psicologia da

doença para cuidados de saúde:

desenvolvimento e intervenção. Porto: ASA

Editores.

Lutton, J., Winston, R., & Rodman, T.C. (2004).

Multiple Sclerosis: etiological mechanisms and

future directions. Experimental Biology and

Medicine, 229(1), 12-20.

Maes, S. & Karoly, P. (2005). Self-regulation

assessment and intervention in physical health

and illness: a review. Applied Psychology, 54,

267-299.

Marrie, R. (2004). Environmental risk factors in

multiple sclerosis aetiology. Neurology, 3,

709–718.

Menge, T., Weber, M., Hemmer, B., Kieseier, B.,

Büdingen, H-C., Warnke, C., Zamvil, S., Boster, A.,

Khan, O., Hartung, H-P & Stuve, O. (2008).

Disease-modifying agents for multiple sclerosis:

recent advances and future prospects. Drugs,

68(17), 2445–2468.

Nylander, A. & Hafler, D. (2012). Multiple sclerosis.

Journal of Clinical Investigation, 122(4), 1180–

1188.

1090



Olivares-Pérez, T., Nieto-Barco, A., Betancort-

Montesinos, M., Pérez-Martín, Y., Hernández-

Pérez, M. & Barroso-Ribal, J. (2009). Ansiedad y

depresión en la esclerosis múltiple remitente-

recidivante: relación con las alteracionaes

neuropsicológicas y la percepción subjectiva de

deterioro cognitivo en pacientes con

discapacidad mínima/leve. Revista Chilena de

Neuropsicología, 4(1), 44-51.

Owens, G., Gilden, D., Burgoon, M., Yu, X. &

Bennett, J. (2011). Viruses and multiple sclerosis.

The Neuroscientist, 7(6), 659–676.

Pedro, L., Pais-Ribeiro, J. & Pinheiro, P. (2011).

Programa de intervenção segundo o modelo de

auto-regulação na esclerose múltipla. In Ribeiro,

J., Leal, I., Pereira, A., Torres, A., Direito, I. &

Vagos, P. Actas do 9 Congresso Nacional de

Psicologia da Saúde.

Pertwee, R. (2002). Cannabinoids and multiple

sclerosis. Pharmacology & Therapeutics, 95, 165-

174.

Prochaska, J., Di Clemente, C. & Norcross, J. (1992).

In search of how people change: Applications to

addictive behaviors. American Psychologist, 47,

1102-1114.

Rodrigues, I., Nielson, M. & Marinho, A. (2008).

Avaliação da fisioterapia sobre o equilíbrio e a

qualidade de vida em pacientes com esclerose

múltipla. Revista de Neurociências, 16(4), 269-

274.

Sahraian, M. & Eshaghi, A. (2010). Role of MRI in

diagnosis and treatment of multiple sclerosis.

Clinical neurology and neurosurgery, 112(7),

609–615.

Sánchez-López, M., Olivares-Pérez, T., Nieto-

Barco, A., Hernández-Pérez, M. & Barroso-

Ribal, J. (2004). Esclerosis múltiple y depresión.

Revista de Neurología, 38 (6), 524-529.

Schuhfried, O., Mittermaier, C., Jovanovic, T.,

Pieber, K. & Paternostro-Sluga, T. (2005). Effects

of whole-body vibration in patients with multiple

sclerosis: a pilot study. Clinical Rehabilitation,

19(8), 834-842.

Simioni, S., Ruffieux, C., Bruggimann, L., Annoni, J. &

Schluep, M. (2007). Cognition, mood and fatigue

1091



in patients in the early stage of multiple sclerosis. Swiss Medical Weekly, 137, 496-501.

1092



Theoretical Essay

Reabilitação Neuropsicológica na Velhice: um enfoque na Doença de

Alzheimer

Cátia Rebelo, 1 & Luis Maia, 2

1. Masters Std. in Clinical Psychology, Beira Interior University, Portugal.


Neuropsicologia do

envelhecimento

As mais variadas investigações

das neurociências permitiram verificar

que o desenvolvimento

neuropsicológico dos indivíduos

decorre por estágios, no percurso da

sua via. Sendo que ao longo deste

percurso se vão transformando

gradualmente, de um estádio para o

outro. É de salientar que neste

processo também se verificam

diferenças entre os indivíduos,

derivado das características de cada

um, das experiencias de vida, bem

como, do ambiente em que vive. Pode-

se considerar esses estádios

equiparados às etapas evolutivas

principais: desenvolvimento,

maturidade e envelhecimento. No

último estádio, a forma como o cérebro

funciona depende do que o individuo

fazia nos outros estádios prévios, ou

seja, da estimulação que dava ao

cérebro (Dusjardin & Lemaire, 2008).

O cérebro comanda todas as

atividades do corpo, para o

cumprimento e funcionamento pleno

das tarefas, conta com a atividade dos

seus duzentos bilhões de neurônios,

tornando-se essencial que estes

neurónios sejam preservados para que

possam realizar um normal

funcionamento. Na última fase do

desenvolvimento neuropsicológico,

ocorre uma deterioração

geneticamente programada, sendo que

há um envelhecimento celular e uma

escassez na capacidade das células de

1093



se renovar e regenerar. Este tipo de

decadência para além de ser inevitável

é também ditado por regras biológicas

(Plancher, Nicolas & Piolino, 2008;

Rocha, 2012).

Assim na fase do

envelhecimento ocorrem mudanças em

diversos âmbitos neurobiológicos e

neurofisiológicos (sinapses diminuídas,

lentidão do fluxo axoplasmático,

decréscimo na plasticidade),

neuroquímicos (alterações na

circuitária 0colinérgica; ao nível das

monoaminas) e estruturais (neocórtex,

complexo hipocampal, núcleos da

base). Relativamente à morfologia do

cérebro do indivíduo idoso, em especial

de um idoso com envelhecimento

patológico, verificam-se diferenças

quando comparado com o cérebro de

um indivíduo jovem, ou seja, redução

do tamanho e do peso cerebral,

alargamento ventricular e dos sulcos e

afinamento dos giros. (Melo, 2008;

Santos, Andrade & Bueno, 2009).

Estas alterações biológicas em

elevadas quantidades, desencadeiam

apoptose, radicais livres, mudanças

protéicas e outros danos secundários,

levando assim à presença de défices

físicos, cognitivos e comportamentais

no idoso. O cérebro do indivíduo idoso,

apresenta giros mais finos e separados por

sulcos mais profundos e abertos, existindo

uma menor espessura das regiões corticais,

ou seja, uma diminuição do número de

neurônios e sinapses. Verifica-se uma

existência de sintomas psicológicos e

físicos, tais como, os lapsos de memória,

uma lentificação do raciocínio, episódios

passageiros de confusão, tremor,

dificuldade de locomoção, insônia noturna

com sonolência diurna e falta de equilíbrio

(Dusjardin, et al., 2008).

No que concerne a demência

nos idosos, esta abrange défices no

âmbito social, ocupacional, em funções

cognitivas e em atividades instru-

mentais da vida diária. A sua principal

característica prende-se com o declínio

da memória associado a défice de, pelo

menos, uma outra função cognitiva

(linguagem, gnosias, praxias ou funções

executivas) com intensidade suficiente

para interferir no desempenho social

ou profissional do indivíduo

(Schlindwein-Zanini, 2010).

À medida que envelhecemos

ocorrem algumas alterações em

diferentes áreas da nossa cognição e de

nosso comportamento, seguindo uma

ordem temporal. Deste modo poderia

ser esperado que ocorresse primeiro,

alterações em tarefas viso-espaciais e

viso-construtivas do que em tarefas

1094



verbais. Os idosos com mais de 65 anos

de forma geral queixam-se de

dificuldades com a memória e outras

habilidades cognitivas comparadas com

seu próprio desempenho em anos

anteriores (Ávila, Miotto, 2003).

Ponderando sobre a prevalência

de doença de Alzheimer e outras

demências que afetam a cognição, a

queixa sobre a memória é

compreensível e requer atenção

precauciosa. Salienta-se ainda que os

défices nas funções cognitivas em

idosos podem proporcionar,

dependendo de seu grau, perda da

independência, aumento da taxa de

mortalidade e baixa na qualidade de

vida. Desta maneira, compreende-se o

esforço científico que tem sido

atribuído aos variadíssimos estudos

para se conseguir a melhor

compreensão do declínio cognitivo dos

idosos saudáveis (Ávila, et al., 2003;

Plancher, et al., 2008).

No que diz respeito aos últimos

estudos realizados no âmbito das

neurociências têm-se reunido

evidências de que o comprometimento

cognitivo leve seria uma condição de

alto risco para o desenvolvimento da

doença de Alzheimer. Os estudos pós-

morte encontraram nos cérebros de

uma grande percentagem de idosos

com comprometimento cognitivo leve

as alterações morfológicas compatíveis

com a doença de Alzheimer (Santos, et

al., 2009).

Alzheimer

A doença de Alzheimer, é uma

doença cerebral degenerativa que afeta

principalmente os idosos. Caracteriza-

se por uma perda gradual de memória

e de outras funções cognitivas,

resultando em défices nas atividades

de vida diária, sociais e ocupacionais do

indivíduo (Cunha, Cunha, Silva & Couto,

2011; Hwang, Cha & Cho, 2015).

A neuropatologia da doença de

Alzheimer carateriza-se por dois

mecanismos críticos que determinam a

morte neuronal, sendo que num

primeiro momento verifica-se a

formação de placas amilóides pela

gamasecretase e beta secretase, e num

segundo momento dá-se a

hiperfosforilação da proteína, que leva

à formação de emaranhados

neurofibrilares dentro dos neurônios. A

ocorrência deste procedimento leva à

atrofia cerebral, num momento inicial

em áreas do lobo temporal, mais

propriamente no hipocampo e córtex

1095



entorrinal (áreas relacionadas com o

processamento de memória recente) e

também a atrofia do núcleo de

Meynert, bem como dos núcleos

septais, no prosencéfalo basal. Estes

núcleos são responsáveis pela

formação de acetilcolina, que consiste

num neurotransmissor mediador da

atividade cognitiva. Após estas

ocorrências o processo

neurodegenerativo vais ocorrendo de

forma progressiva, acometendo todo o

córtex cerebral, delimitando o declínio

das demais funções cognitivas, bem

como também os distúrbios de

comportamento. Deste modo, as

mudanças neuropatológicas ocorrem

antecipadamente ao diagnóstico clínico

da doença de Alzheimer. Porém a

capacidade cerebral pode ser

compensada até o momento em que a

função cognitiva comece a apresentar

falhas evidentes, até que o paciente se

encontre na fase severa (Azevedo,

Landim, Fávero & Chiappetta, 2009;

Lalanne & Piolino, 2013, Oliveira, 2010).

Na doença de alzheimer a

atrofia cerebral dá-se

predominantemente na região do lobo

temporal e parietal, sendo depois

estendida ao lobo frontal. Neste

sentido, os emaranhados

neurofibrilares, aparecem no córtex

frontal com o progresso da doença. No

entanto, constata-se uma gravidade

neuropatológica na região frontal

(Ávila, et al., 2003; Ladislau, Guimarães

& de Souza, 2015; Lee, Gambete,

Gayraud, Barkat-Defradas, 2013).

Apesar da memória e da

linguagem terem recebido mais

atenção nas investigações

neuropsicológicas, as funções

executivas também aparecem com

particular vulnerabilidade desde o

início da doença. Há evidências de que

alguns pacientes apresentam maior

grau de défices nas funções executivas

do que outros (Ávila, et al., 2003).

Fases da Doença de Alzheimer

Existem 3 fases na Doença de

Alzheimer com aproximadamente 2 a 3

anos cada. Na fase leve, ou inicial,

ocorre um défice na memória recente e

remota, levando a alterações na

personalidade, estágios de

irritabilidade, hostilidade, apatia e

frustração. Ao nível da comunicação, o

individuo apresenta desordens

respetivas ao conteúdo da linguagem,

associadas a défice no raciocínio

linguístico e disfonia; possui

dificuldades em encontrar a palavra

1096



correta ou lembrar nomes de objetos

ou pessoas. No que concerne as

habilidades visuoespaciais, estas

também se apresentam alteradas, o

paciente faz construções incorretas e

desordenação topográfica. Para além

destas incapacidades, o paciente

também não é capaz de solucionar

problemas, uma vez que se apresenta

confuso e com dificuldade em tomar

decisões. Relativamente ao sistema

motor geralmente encontra-se com um

funcionamento normal, com alguns

sinais extrapiramidais. É de ressaltar

que nesta fase e apesar destas

limitações iniciais, o paciente possui

consciência e perceção das suas

dificuldades fazendo frequentemente

recurso a estratégias para compensá-

las (Azevedo, et al., 2009; Grande,

2013; Thivierg 2013).

Na fase moderada, ou

intermediária, constata-se uma

acentuação do ligeiro défice de

memória e aprendizagem. Como um

maior comprometimento da memoria

verifica-se também mudanças de

personalidade, indiferença, hostilidade,

julgamento social pobre, baixa

afetividade. A comunicação, também

apresenta um comprometimento mais

acentuado relativamente à fase

anterior, sendo possível verificar na

comunicação do paciente uma

desorganização ao nível do conteúdo e

alguns défices estruturais que

prejudicam a coerência. Também se

confirma uma desorientação espacial,

construção pobre e dificuldades

percetivas. O período de fala é mais

fluente, porém menos coerente,

apresentando agitação, derivado ao

sistema motor da fala apresentar

tremores (Azevedo, et al., 2009; Soto,

Andrieu, Gares, Cesari, Gillette-

Guyonnet, Cantet, Vellas &

Nourhashémi, 2015).

Na fase grave, ou final, é

quando se verifica um maior

comprometimento global das funções

intelectuais, levando o paciente a um

estado de dependência total. Neste

momento a sua personalidade mostra-

se totalmente desorganizada.

Relativamente à comunicação esta

encontra-se deteriorada com ecolalias,

perseveração e mutismo. O paciente

encontra-se incapaz de solucionar de

solucionar os seus problemas e de

realizar de forma independente as

atividades de vida diárias (higiene

pessoal, alimentação, entre outras). Ao

nível do tónus muscular apresenta

rigidez na região dos quadris e postura

1097



em flexão, características da síndrome

da imobilização (Azevedo, et al., 2009).

Os pacientes com doença de

alzheimer após um estágio amnéstico

inicial irão começar a apresentar um

défice na atenção dividida, antes

mesmo do comprometimento da

linguagem e das funções viso-espaciais.

Este défice origina dificuldades em

atividades da vida diária apresentadas

pelos pacientes desde o início da

doença. Estas dificuldades manifestam-

se no acompanhamento de conversas

que envolvem mais de uma pessoa, ou

em lugares com muito barulho.

Acredita-se se as mesmas são

decorrentes de défices de função

executiva, como é o caso da atenção

dividida ou da memória operativa. Esta

dificuldade agrava-se

consideravelmente quando a situação

social é complexa ou nova. É de

salientar que alguns pacientes que

ainda estejam na fase inicial da doença

podem apresentar sinais destas

dificuldades (Ávila, et al., 2003;

Démonet, 2013).

No início do percurso da doença

os três subtipos de funções atencionais

(seletiva, dividida e amplitude) não

estão afetados da mesma maneira.

Assim a atenção dividida e aspetos da

atenção seletiva são particularmente

vulneráveis, apresentando-se com

algumas limitações. Porém a amplitude

atencional (memória imediata)

encontra-se relativamente preservada

(Ávila, et al., 2003; Grande, 2013).

No que concerne o processo de

avaliação é de ter em conta que pesar

de a atenção fazer parte das funções

executivas, existem testes específicos

para medirem a atenção, sendo

diferentes dos que avaliam as funções

executivas. Sendo que estas num

momento de avaliação estão mais

relacionadas com provas que requerem

a solução de problemas, com

planeamento, monitoração, estratégia,

e também atenção (Hwang, et al.,

2015).

Com a alteração da volição,

componente das funções executivas,

verifica-se que mais de 70% dos

pacientes com doença de alzheimer

leve apresentam apatia e passividade

sendo que em estas características

estão presentes em 90% dos pacientes

com a doença em estádio grave. Os

estudos neuropsicológicos e de

neuroimagem revelaram associação

destes défices de comportamento com

disfunção do sistema frontal. Nos

mesmos estudos também se observou

1098



que 25% dos pacientes com alzheimer

apresentavam desinibição e

comportamentos sociais inapropriados

(Ávila, et al., 2003).

Mais recentemente, diversos

estudos investigaram a capacidade de

consciência ou insight nestes pacientes,

referente aos seus défices cognitivos.

Esta dificuldade de consciência

relativamente às próprias dificuldades e

limitações, nomeou-se de anosognosia.

Num estudo que visou comparar

dois grupos de idosos, onde um seria

constituído por idosos com alzheimer

no estádio leve e o outro por idosos

sem a doença, verificou-se que o grupo

de idosos com alzheimer apresentou

défices mais acentuados de memória

episódica e também prejuízos viso-

espaciais. Relativamente às funções

executivas, estes apresentaram

prejuízos mais leves no início da

doença. O grupo demonstrou prejuízo

grave das funções executivas e

memória episódica de evocação com

maior preservação de memória de

reconhecimento nos estágios iniciais

(Ávila, et al., 2003; Thivierg, 2013).

Para se diagnosticar a doença de

Alzheimer é necessário que, além do

comprometimento da memória, ocorra

pelo menos mais um défice da função

cognitiva, como linguagem, atenção

seletiva e dividida, e funções

executivas, e essas informações só

podem ser obtidas por meio de

avaliações diretas com o paciente ou

com entrevistas realizadas com o

cuidador (Azevedo, et al., 2009; Cunha,

et al., 2009).

Ainda não existe tratamento

que possa curar ou reverter a

deterioração causada pela doença de

alzheimer. As formas de intervenção

disponíveis visam aliviar os défices

cognitivos e as alterações de

comportamento, através do uso de

medicamentos, e melhorar a qualidade

de vida do paciente e de sua família,

com uma abordagem multidisciplinar.

Com a farmacoterapia, o tratamento da

doença recebeu grande impulso nos

últimos anos, depois da introdução dos

medicamentos anti-colinesterásicos

associados a uma intervenção

terapêutica, levando ao melhoramento

da qualidade de vida e algum progresso

no recardo do declínio cognitivo

(Bottino, Carvalho, Alvarez, Avila,

Zukauskas, Bustamante, Andrade,

Hototian, Saffi & Camargo, 2002).

1099



Reabilitação

neuropsicológica

A reabilitação neuropsicológica

é um processo ativo com o intuito de

capacitar as pessoas com défices

cognitivos causados, por lesão ou

doença, que apresente um bom nível

de funcionamento social, físico e

psíquico. A intervenção para além de

tratar os défices cognitivos, também

sugere tratar as alterações de

comportamento e das emoções que se

encontram em padrões de

funcionamento desadaptado (Filipe,

2009).


faz-se por um meio integrado de

tratamentos, cognitivo,

psicoterapêutico (individual e familiar),

medicamentoso e atividades de

inserção social e profissional. Para que

com a implementação da reabilitação

neuropsicológica tenhamos resultados

mais eficazes e eficiente, torna-se

primordial que haja uma avaliação

neuropsicológica com diagnóstico o

mais precocemente possível. Deste

modo, podem ser estabelecidas

medidas capazes de minimizar,

temporariamente estabilizar ou atrasar

a progressão deste processo

degenerativo, como o tratamento

medicamentoso e o neuropsicológico

(Thivierge, Jean & Simard, 2014;

Santos, et al., 2009).

No que concerne a recuperação

de funções cognitivas depende tanto da

plasticidade dos neurónios, ou seja, é a

capacidade do cérebro de recuperar

uma função através de reprodução

neural e interações sinápticas, quanto

de plasticidade funcional, ou seja, é a

capacidade de recuperação de uma

função por meio de estratégias de

comportamento alteradas. É de

salientar alguns fatores que poderão

condicionar esta recuperação, um deles

será a idade, a função envolvida na

perda, mas também por fatores como

comprometimento cerebral bilateral,

presença de co-morbidades, níveis pré-

mórbidos de funcionamento cognitivo

e também outros fatores que

influenciam o individuo,

nomeadamente os fatores sociais,

econômicos e culturais (Ergis, 2012;

Santos, et al., 2009).

Assim, a reabilitação cognitiva

objetiva o restauro funcional, isto é, o

fortalecimento de padrões de

comportamento cognitivo aprendido e

1100



estratégias compensatórias,

representados pelo paciente de novos

padrões que lhe permita lidar com as

disfunções persistentes. O

neuropsicólogo deve para cada

paciente traçar um plano de

tratamento de reabilitação cognitiva

que deverá ser orientado pelo

neuropsicólogo e apoiado por equipa

multidisciplinar. As suas prioridades da

intervenção visam que o paciente

consiga ser independente nas

atividades de vida diária, consiga

melhorar o desempenho acadêmico ou

profissional e consiga desenvolver

competências de habilidades

interpessoais e socioemocionais. É

necessário salientar que, o sucesso da

reabilitação cognitiva depende do

paciente, ou seja, este deverá estar

consciente do benefício de cada

exercício e motivado para o processo

(Santos, et al., 2009).

Reabilitação

neuropsicológica na

Alzheimer

No caso das demências é

indicada a combinação de tratamentos

farmacológicos, reabilitação

neuropsicológica e apoio aos familiares

do paciente. No caso de idosos

saudáveis com queixas quanto à queda

do desempenho de tarefas do dia-a-dia,

estes também podem beneficiar de

treinos cognitivos. Deste modo, será

treinado o uso de auxílios internos e

externos para otimizar a memória e a

atenção, sendo estas as queixas mais

transversais nos idosos (Ávila, et al.,

2003; Oliveira, 2009).

É de salientar que estas

terapias, disponíveis para a doença de

Alzheimer, não impedem o curso da

doença, porém os tratamentos podem

intervir atrasando a manifestação

clínica da mesma. Para

compreendermos as implicações da

doença e da intervenção podemos

recorrer às descobertas feitas pelas

neurociências. A plasticidade cerebral

possibilita um contributo essencial para

a reorganização e evitamento de um

declínio acentuado da doença. A

doença da alzheimer destrói alguns

neurônios, comprometendo assim a

atividade de uma ou mais funções

cognitivas. Porém, o cérebro devido à

sua plasticidade neuronal, tem a

capacidade de reorganizar novas

sinapses em outras regiões para vir a

desempenhar funções parecidas que

1101



eram efetuadas nos locais lesionados,

isso se houver interações entre os

processos fisiológicos e as influências

ambientais. Sendo que o

neuropsicólogo ao estimular o paciente

vai fazer com que existam modificações

no sistema nervoso central,

nomeadamente na produção de

neurónios, permitindo assim verificar

alguns resultados com a intervenção

neuropsicológica. É por existirem estas

modificações estre cérebro e corpo que

se justifica a intervenção

neuropsicológica (Azevedo, et al., 2009;

Oliveira, 2010).

É um tratamento biopsicossocial

que envolve pacientes e familiares

como um todo, onde se propõe ensinar

a pacientes, familiares e/ou cuidadores

estratégias compensatórias,

propiciando a melhoria das funções

cognitivas e da qualidade de vida.

Assim o objetivo da reabilitação

cognitiva é permitir quer aos pacientes,

quer aos familiares conviverem,

lidarem, reduzirem ou superarem as

deficiências cognitivas resultantes de

lesão neurológica aumentando assim a

qualidade de vida. Deste modo, a

reabilitação implica maximizar funções

cognitivas por meio do bem-estar

psicológico e na capacidade de

realização de atividades de vida diária.

Para além destes objetivos a

reabilitação neuropsicológica também

procura a diminuição dos défices que

contribuem para o afastamento e

isolamento social e dependência (Filipe,

2009).

O tratamento multidisciplinar

tem como objetivo complementar o

tratamento farmacológico na doença

de alzheimer. A literatura descreve

grande variedade de métodos de

intervenção para melhorar ou manter o

desempenho cognitivo na doença.

Entre as principais técnicas que

envolvem trabalho multidisciplinar

destacam-se: treinamento cognitivo,

técnica para melhor estruturação do

ambiente, orientação nutricional,

programas de exercícios físicos,

orientação e suporte psicológico aos

familiares e cuidadores (Bottino, et al.

2002).

Antes de se iniciar qualquer

programa de reabilitação, é necessário

definir o perfil cognitivo de cada

paciente, delineando os aspetos da

cognição que estão preservados e os

possíveis deficits existentes. Além

disso, é muito importante adequar o

1102



tratamento proposto ao nível

intelectual e cultural do paciente. Um

programa pessoal de intervenção

comportamental deve atuar sobre

múltiplos fatores, nomeadamente: na

adaptação e modificação do ambiente;

na modificação das interações Sociais;

no tratamento psicoterapêutico; nos

cuidados somáticos; apoio à família e

no tratamento em instituições (Oliveira,

2010).

Um tratamento que possa curar

ou reverter a deterioração causada pela

demência, os tratamentos disponíveis,

atualmente, buscam minimizar

sintomas cognitivos e comportamentais

por meio de medicação e técnicas

cognitivas de reabilitação; melhor

estruturação do ambiente; e também

por meio de grupos informativos para

pacientes e familiares (Bottino, et al.,

2002).

Adaptação e modificação do ambiente

O ambiente onde o idoso vive

deve ser adaptado de modo a que ele

mantenha a máxima autonomia e a

mínima dependência possível. Para tal

algumas modificações podem ser feitas

na sua casa, nomeadamente a

utilização de sinalizações (riscos no

chão e marcas nas paredes), dever-se-á

também atender à iluminação

adequada derivado das modificações

óticas do idoso. A orientação

visuoespacial do idoso também merece

atenção do técnico, pode ser bastante

útil para o mesmo fazer-se uma

desobstrução de passagens, remoção

de degraus, relógios e calendários de

tamanho satisfatório, entre outras

mudanças que sejam pertinentes para

o paciente. Para além do espaço

devemos atender à organização do

vestuário e objetos relativos à sua

higiene pessoal, para que estes sejam

idealizados no sentido de promover um

melhor manuseio dos mesmos. Deste

modo torna-se essencial um programa

personalizado onde sejam ponderadas

todas as alterações a serem corrigidas

no vestuário e na forma como este

deve ser disponibilizado ao doente

(Camões, Pereira & Gonçalves, s/d).

Estratégias compensatórias

As estratégias compensatórias

são também usualmente utilizadas com

estes pacientes. Esta metodologia pode

1103



ser utilizada quando os défices de

memória não podem ser diretamente

enfrentados, podendo assim recorrer-

se a ajudas externas. Neste sentido, o

paciente poderá utilizar agendas,

blocos de notas, despertadores,

sinalizações, para que consiga

contornar os problemas mnésicos

(Santos, et al., 2009). No que concerne

a eficiência desta abordagem

demonstra-se limitada, pois alguns

pacientes apresentam défices em

outras áreas da cognição, que os

impedem de aprender a usar estes os

recursos, nomeadamente a iliteracia.

Contudo, estas estratégias são mais

eficazes quando o paciente ainda está

em fases precoces da doença, ou

quando o cuidador o auxilia no uso dos

recursos (Bottino, et al., 2002).

Modificação das interações sociais

Esta intervenção foca-se na

postura das pessoas para com o idoso,

com o intuito de favorecer sempre a

autonomia, evitar o paternalismo sem

deixar de estar atento às dificuldades

do doente, com o desenvolvimento de

competências no paciente. Uma das

estratégias para promover a autonomia

refere-se à estimulação da atenção a si

próprio, pois permite preservar a

cognição. Nesta estratégia o paciente

será treinado para a realização de

várias atividades, nomeadamente, na

alimentação, na higiene pessoal, em

tomar banho, em se vestir, em pentear-

se entre ostras. A deterioração

cognitiva impede o controlo dos

esfíncteres e o paciente passa a

apresentar incontinências (fecal e

urinária), neste sentido esta

intervenção visa o treino do paciente

através de um programa com exercícios

perineais para fortalecer a musculatura

envolvida na continência fecal e

urinária, mas, como ocorre na maioria

dos casos, não há condições

neurológicas e cognitivas para tais

exercícios. Assim o cuidador assume

um papel relevante tendo que ter

conhecimentos sobre as características

fisiológicas do paciente. (Camões, et al.,

s/d).

Reabilitação da memória

Défices na memória são os

primeiros sintomas de doença de

Alzheimer e também os que causam

maior frustração e incapacidade do

paciente, comprometendo a realização

1104



das atividades de vida diárias e sua

qualidade de vida. Com isso, o paciente

torna-se cada vez menos

independente, aumentando a

necessidade de cuidados dos familiares

e do cuidador (Avila, 2003; Bottino, et

al., 2002).

Uma das principais formas de

reabilitação da memória fundamenta-

se em trabalhar com a modalidade

específica da memória que ainda se

encontra intacta, para esta possa

compensar a modalidade que está

deficitária. Outros métodos têm como

objetivo trabalhar as habilidades

residuais da modalidade de memória

que está deficitária. Assim visa-se

melhorar as capacidades mnésicas do

paciente por meio de técnicas

específicas ou estratégias, e não em

modificar a habilidade que o paciente

possui de memorização. Vejamos o

seguinte exemplo: se um doente tem

maior facilidade para memorizar a

partir de pistas visuais, a reabilitação

não vai treiná-lo a utilizar pistas

verbais, mas ensinar-lhe estratégias

para melhorar sua performance, como

é o caso da utilização de pistas

multissensoriais. Porém, muitas das

técnicas utilizadas pelos idosos tornam-

se ineficientes, quer seja derivado ao

progresso tecnológico e científico, mas

também derivado a muitas recordações

que antes eram acessíveis facilmente,

hoje necessitam ser anotadas (Camões,

et al., s/d).

Terapia Ocupacional

Esta intervenção cognitiva pode

ser realizada de forma individualizada

ou em grupo, é feita com o intuito de

lentificar o processo degenerativo no

estágio inicial, sobretudo em interação

com estratégias medicamentosas. A

terapia individual permite direcionar o

tratamento conforme a necessidade do

paciente, já a terapia em grupo

proporciona um contato entre os

pacientes, o que favorece habilidades

comunicativas. Para que se obtenha um

maior sucesso terapêutico deve-se

fazer um uso combinado das

intervenções. Para além do processo

terapêutico, e não menos importante é

a avaliação, pois permite ao

profissional verificar quais as

componentes que estão deficitários e

quais as que estão preservados,

possibilitando decidir em que direção o

tratamento será realizado. Esta

1105



intervenção é possível fazer-se em

pacientes com prejuízos cognitivos de

leves a moderados, sendo que recorre

a estratégias compensatórias, uma vez

que os pacientes ainda têm

capacidades para aprender (Corrêa &

Silva, 2009).

Terapias de Orientação da

Realidade

A terapia de orientação da

realidade tem como princípio expor

dados de realidade ao paciente de

forma organizada e sistemática, com o

intuito de criar estímulos ambientais

que facilitem a orientação e levando

em consideração que a realidade não

consiste apenas em orientação

temporal. Assim esta terapia tenta-se

comprometer com o indivíduo no

trabalho de adaptação às interações

sociais e também para o melhoramento

da comunicação através linguagem

clara ou não verbal. Visa também o

treino de habilidades cognitivas,

proporcionando atividades adequadas

às suas dificuldades. Os pacientes que

beneficiam desta estratégia

apresentam melhora significativa na

orientação verbal, na atenção e

interesse no ambiente e no

desempenho em escalas de interação

social e funcionamento intelectual

(Bottino, et al., 2002).

Reeducação comportamental ativa

Esta estratégia é idêntica à

apresentada à anterior, tratando-se

também de uma forma de orientação

da realidade. O primordial objetivo é

que o paciente consiga se adaptar e

uma consiga uma maior autonomia,

permitindo uma diminuição dasua

sensação de inferioridade e

dependência. Esta estratégia visa

promover uma intensificação das

interações sociais e objetais no

ambiente para se conseguir o máximo

de independência do paciente. Num

momento inicial dever-se-á fazer um

inventário das atitudes que se deseja

modificar. Posto isto deve-se investigar

as modificações ambientais e pessoais

de modo a obter os objetivos finais.

Com o decorrer da terapia visa-se que o

paciente aumente a troca verbal, a

frequência de contactos sociais e o

incremento da autonomia da marcha e

mobilidade (Camões, et al., s/d).

1106



Terapia de Reminiscência

A terapia de reminiscência, que é uma

variação da terapia de orientação para

a realidade, tem como objetivo

estimular o resgate de informações por

meio de figuras, fotos (livro de

memórias), músicas, jogos e outros

estímulos relacionados à juventude dos

pacientes. Essa técnica tem sido muito

utilizada para resgatar emoções vividas

previamente, gerando maior

sociabilização e entretenimento como

parte da terapia (Bottino, et al., 2002).

Intervenção com as famílias dos pacientes com alzheimer

A intervenção com as famílias é

de extrema importância, pois a

qualidade de vida de pacientes com

demência depende, daqueles que são

responsáveis por seu cuidado. Deste

modo, a maioria das abordagens

terapêuticas inclui trabalhos com

grupos de familiares e cuidadores. Esta

terapia visa ajudar a família a lidar

melhor com sua sobrecarga emocional

e ocupacional gerada pelo cuidado

intensivo. O plano de intervenção com

a família deverá assentar nos seguintes

pontos: informações sobre a doença e

os recursos disponíveis na comunidade;

aconselhamento sobre como lidar com

situações do dia-a-dia e a possibilidade

de trocar experiências e falar de seus

sentimentos com pessoas que vivem

situações semelhantes (Bottino, et al.,

2002; Turró-Garriga, Soler-Cors, Garre-

Olmo, López-Pousa, Vilalta-Franch, &

Monserrat-Vila, 2015).

Conclusão

Há múltiplos fatores associados

ao processo de envelhecimento,

nomeadamente fatores moleculares,

celulares, sistêmicos,

comportamentais, cognitivos e sociais.

Estes interagem e regulam tanto o

funcionamento típico quanto o atípico

do indivíduo que envelhece. É

fundamental que o neuropsicólogo/

psicólogo, assim como os próprios

idosos, os seus familiares e cuidadores

tenham uma visão integrada destes

fenômenos.

Muitos avanços têm sido feitos

no sentido de apoiar medidas que

proporcionem um funcionamento

saudável nesta faixa etária, bem como

de intervir nos fenômenos associados

ao envelhecimento patológico, como é

1107



o caso da reabilitação neuropsicológica

associada ao tratamento

farmacológico.


é um tratamento biopsicossocial que

envolve os pacientes e seus familiares

levando em conta as alterações físicas e

cognitivas dos pacientes, o ambiente

em que vivem, os fatores subjetivos e a

sua biografia. A reabilitação

neuropsicológica é um processo ativo

que visa capacitar pessoas com défices

cognitivos causados por lesão ou

doença, para que essas adquiram um

bom nível de funcionamento social,

físico e psicológico. Dessa maneira, a

reabilitação visa maximizar as funções

cognitivas bem como o bem-estar

psicológico, da habilidade em

atividades de vida diária e do

relacionamento social. Além disso,

também busca a diminuição dos défices

que ocasionam afastamento e

isolamento social, dependência e

discriminação.

Em doentes com demência, as

melhorias conseguidas são

temporárias, pois as alterações das

áreas cerebrais que suportam as

funções cognitivas são progressivas e

os resultados de qualquer intervenção

terapêutica serão cada vez menos

eficazes, o que não significa que a

intervenção não seja necessária, mas é

importante sabermos as limitações e

que existem questões por responder,

como por exemplo por quanto tempo o

paciente vai conseguir manter aquela

função.

Antes de se iniciar qualquer

programa de reabilitação, é necessário

definir o perfil cognitivo de cada

paciente, delineando os aspetos da

cognição que estão preservados e os

possíveis deficits existentes. Além

disso, é muito importante adequar o

tratamento proposto ao nível

intelectual e cultural do paciente. Um

programa pessoal de intervenção

comportamental deve atuar sobre

múltiplos fatores, nomeadamente: na

adaptação e modificação do ambiente;

na modificação das interações sociais;

no tratamento psicoterapêutico; nos

cuidados somáticos; apoio à família e

no tratamento em instituições. O

desenho do programa de intervenção

deverá ser explicado ao doente e aos

familiares, bem como os seus objetivos.

A plasticidade cerebral

possibilita um contributo essencial para

a reorganização e evitamento de um

1108



declínio acentuado da doença. A

doença da alzheimer destrói alguns

neurônios, comprometendo assim a

atividade de uma ou mais funções

cognitivas. Porém, o cérebro devido à

sua plasticidade neuronal, tem a

capacidade de reorganizar novas

sinapses em outras regiões para vir a

desempenhar funções parecidas que

eram efetuadas nos locais lesionados,

isso se houver interações entre os

processos fisiológicos e as influências

ambientais. Sendo que o

neuropsicólogo ao estimular o paciente

vai fazer com que existam modificações

no sistema nervoso central,

nomeadamente na produção de

neurónios, permitindo assim verificar

alguns resultados com a intervenção

neuropsicológica e a sua pertinência. É

por existirem estas modificações estre

cérebro e corpo que se justifica a

intervenção neuropsicológica.

Algumas das técnicas que

podem ser utilizadas para intervir na

estimulação da memória com idosos

poderão ser: dizer 3 palavras (bola,

avião, casa) pedir ao paciente que as

decorre, durante alguns minutos falar

com ele e depois pedir que as tente

recuperar. Para o treino da memoria é

bastante comum, levar o nome de uma

música que consideramos que o

paciente a deve ter ouvido quando era

mais novo, vamos treinar com ele a

recuperação dessa memória. Numa

fase inicial da doença é possível

trabalharmos com o paciente para que

este decorre uma musica nova.

Também poderá ser trabalhado com

ele, pois nem todos gostam de músicas,

as suas histórias de vida, tendo em

consideração que estas podem ser

memórias falsas. É de salientar também

que quando tentamos trabalhar a

estimulação da memória podemos

evocar memórias negativas e o

terapêutico deve ter disponibilidade

para abordar essas emoções negativas.

Para além dessas que referi, mas

menos dinâmicas para se trabalhar com

os idosos, poderá ser contar uma

história e depois pedir que seja ele a

contar a história. Também podemos

dizer 10 palavras que ele deverá

decorar e ao nosso sinal poderá dize-

las. Relativamente a esta última tarefa

existem formas diferentes de procurar

decorar as palavras, contudo a

reabilitação no idoso, não visa o

ensinamento dessas estratégias, mas

sim a estimulação da habilidade /

competências para memorização.

1109



Referências

Ávila, R. (2003). Resultados da

reabilitação neuropsicológica

em paciente com doença de

alzheimer leve. Rev. Psiq. Clín.,

3(4), 139-146.

Ávila, R. & Miotto, E. (2003). Funções

executivas no envelhecimento

normal e na doença de

Alzheimer. Jornal Brasileiro de

Psiquiatria., 52, 53-62.

Azevedo, P.; Landim, M.; Fávero, G. &

Chiappetta, A. (2009).

Linguagem e memória na

doença de alzheimer em fase

moderada. Rev. CEFAC.

Bottino, C.; Carvalho, I.; Alvarez, A.;

Avila, R.; Zukauskas, P.;

Bustamante, S.; Andrade, F.;

Hototian, S.; Saffi, F. & Camargo,

C. (2002). Reabilitação cognitiva

em pacientes com doença de

alzheimer - relato de trabalho

em equipe multidisciplinar. Arq

Neuropsiquiatria, 60(1), 70-79.

Corrêa, S. & Silva, D. (2009).

Abordagem cognitiva na

intervenção terapêutica

ocupacional com indivíduos com

Doença de Alzheimer. Revista

Brasileira Geriatria

Gerontologia, 12(3), 463-474.

Camões, C.; Pereira, F. & Gonçalves, A.

(s/d). Reabilitação na doença de

alzheimer. Universidade

Lusíada do Porto, Porto.

Cunha, F.; Cunha, L.; Silva, H. & Couto,

E. (2011). Abordagem funcional

e centrada no cliente na

reabilitação de idoso com

demência de alzheimer

avançada – relato de caso. Rev.

Ter. Ocup. Univ., 22(2), 145-152.

Dusjardin, K., & Lemaire, P. (2008).

Neuropsychologie du

Vieillissement Normal et

Pathologique. Paris: Masson,

300.

Ergis, A. (2012). Aspects éthiques de la

prise en charge des troubles

cognitifs des patients de la

maladie d’Alzheimer. Alzheimer,

Éthique et Société, 686.

1110



Filipe, C. (2009). Reabilitação

neuropsicológica na doença de

alzheimer - Efeitos de uma

intervenção para reabilitação de

doentes com demência de

alzheimer. (Dissertação de

mestrado). Instituto Superior

Miguel Torga, Coimbra.

Grande, P. (2013). Avaliação

neuropsicológica das funções

executivas em idosos com

comprometimento cognitivo

leve e demência do tipo

alzheimer: um estudo

comparativo. (Dissertação de

mestrado). Universidade

Federal do Paraná, Paraná.

Hwang, J.; Cha, H. & Cho, H. (2015). The

effects of cognitive

rehabilitation on Alzheimer’s

dementia patients’ cognitive

assessment reference diagnosis

system performance based on

level of cognitive functioning.

Journal of Physical Therapy

Science 27(9), 2875-2877.

Lalanne, J. & Piolino, P. (2013). Prise en

charge des troubles de la

mémoire autobiographique

dans la maladie d’Alzheimer du

stade débutant au stade sévère:

revue de la littérature et

nouvelles perspectives. Geriatr

Psychol Neuropsychiatr, 11(3),

275-285.

Ladislau, R.; Guimarães, J. & de Souza,

W. (2015). Percepção de

Expressões Faciais Emocionais

em Idosos com Doença de

Alzheimer. Psicologia: Reflexão

e Critica,28(4), 804-812.

Lee, H.; Gambette, P.; Gayraud, F. &

Barkat-Defradas, F. (2013).

Élaboration d'un outil

d'évaluation des performances

en dénomination pour les

patients bilingues atteints de la

maladie d'Alzheimer.

Rééducation Orthophonique,

253, 143-152.

Melo, M. (2008). Impacto da

estimulação cognitiva sobre o

desempenho de idosos com

demência de Alzheimer

em tarefas de memoria lógica e

recordação livre. (Dissertação

de mestrado). Universidade de

1111



Brasília Instituto de Psicologia,

Brasília.

Oliveira, A. (2010). O envelhecimento, a

doença de alzheimer e as

contribuições do Programa de

Enriquecimento Instrumental

(PEI). Cuad. Neuropsicol. 4(1),

31-41.

Plancher, G.; Nicolas, S. & Piolino, P.

(2008). Apport de la réalité

virtuelle en neuropsychologie

de la mémoire: étude dans le

vieillissement. Johm Libbey

Eurotext, 6(1), 7-22.

Rocha, M. (2012). Envelhecimento

saudável, através de

intervenção psicopedagógica,

com enfoque neuropsicológico.

Constr. Psicopedag, 20 (20).

Santos, F.; Andrade, V. & Bueno, O.

(2009). Envelhecimento: um

processo multifatorial. Psicologia

em Estudo. Maringá, 14(1), 3-10.

Schlindwein-Zanini, R. (2010).

Demência no idoso: aspectos

neuropsicológico. Rev

Neurociências, 18(2), 220-226.

Soto, M.; Andrieu, S.; Gares, V.; Cesari,

M.; Gillette-Guyonnet, S.;

Cantet, C.; Vellas, B. &

Nouhashémi, F. (2015). Living

Alone with Alzheimer's Disease

and the Risk of Adverse

Outcomes: Results from the

Plan de Soin et d'Aide dans la

maladie d'Alzheimer Study.

Journal American Geriatrics

Society, 63(4), 651-658.

Thivierg, S. (2013). Réadaptation

cognitive des activités

instrumentales de la vie

quotidienne dans la maladie

d'Alzheimer: Élaboration et

évaluation d'une intervention.

(Tése de Doutoramento).

Université Laval, Québec.

Thivierge, S.; Jean, L. & Simard, M.

(2014). A Randomized Cross-

over Controlled Study on

Cognitive Rehabilitation of

Instrumental Activities of Daily

Living in Alzheimer Disease. The

American Journal of Geriatric

Psychiatry, 22(11), 1188-1199.

Turró-Garriga, O.; Soler-Cors, O.; Garre-

Olmo, J.; López-Pousa, S.;

1112



Vilalta-Franch, J. & Monserrat-

Vila, S. (2015). Distribución

factorial de la carga en

cuidadores de pacientes con

enfermedad de Alzheimer. Rev.

Neurol., 46(10), 582-588.

1113



Reabilitação Neuropsicológica na Esquizofrenia

Cristina Ribeiro, 1 & Luis Maia, 2

1. Masters Std. in Clinical Psychology, Beira Interior University, Portugal.


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Resumo: O presente trabalho retrata a esquizofrenia e algumas abordagens da

reabilitação neuropsicológica desta perturbação. Primeiramente encontra-se uma breve

descrição do que é a reabilitação neuropsicológica, dando ênfase ao conceito de

plasticidade cerebral. Em seguida, surge uma definição de esquizofrenia e,

posteriormente, as abordagens de reabilitação em esquizofrenia, tendo como principal

enfoque a funcionalidade do sujeito. Deste modo, o presente artigo faz alusão a

conceitos como a cognição social e a intervenções de restruturação/remediação e de

compensação, bem como treino de habilidades sociais em esquizofrénicos e estratégias

compensatórias. Tendo em conta as alterações que tal patologia provoca na estrutura e

organização familiar é também pertinente abordar o papel da família/cuidadores.

Palavras-chave: Reabilitação neuropsicológica; Plasticidade cerebral; Esquizofrenia;

Cognição Social; Treino de Habilidades sociais.

Abstract:

This work depicts schizophrenia and some approaches to neuropsychological

rehabilitation of this disorder. First we present is a brief description of what is

neuropsychological rehabilitation, emphasizing the concept of brain plasticity. Then

comes a definition of schizophrenia and later rehabilitation approaches in schizophrenia,

the main approach to the subject functionality. Thus, this article refers to concepts such

as social cognition and interventions of restructuring / remediation and compensation,

as well as social skills training in schizophrenic and compensatory strategies. Taking into

account the changes that this disease causes in the family structure and organization is

also relevant to address the role of the family / caregivers.

Keywords: Neuropsychological rehabilitation; Brain Plasticity; Schizophrenia; Social

Cognition; Social skills training.

Keywords: Autism Spectrum Disorder; Neuropsychological assessment; ASD assessment;

Autism.

1114



Resumen: Este trabajo representa la esquizofrenia y algunos enfoques para la

rehabilitación neuropsicológica de este trastorno. En primer lugar se presenta una breve

descripción de lo que es la rehabilitación neuropsicológica, haciendo hincapié en el

concepto de plasticidad cerebral. Luego viene una definición de la esquizofrenia y la

rehabilitación después se acerca en la esquizofrenia, el enfoque principal para la

funcionalidad del sujeto. Por lo tanto, este artículo se refiere a conceptos tales como la

cognición social y las intervenciones de reestructuración / remediación y compensación,

así como el entrenamiento en habilidades sociales en las estrategias compensatorias de

esquizofrénicos. Teniendo en cuenta los cambios que esta enfermedad provoca en la

estructura familiar y la organización también es relevante para abordar el papel de los

familiares / cuidadores.

Palabras clave: Rehabilitación neuropsicológica; plasticidad del cérebro; esquizofrenia;

cognición social; entrenamiento en habilidades sociales.

_______________________________________________________________________

Introdução

Reabilitação neuropsicológica

De acordo com Wilson, 2003 (cit in. Rodrigues,

2013), a reabilitação neuropsicológica pode ser

definida como um conjunto de intervenções que

têm como objetivo proporcionar uma melhoria dos

processos cognitivos, emocionais e sociais de

qualquer indivíduo que tenha sofrido lesão

encefálica ou que seja portador de alguma

perturbação psiquiátrica. Esta reabilitação

possibilita uma consciencialização do paciente a

respeito das suas capacidades remanescentes, o

que conduz a uma alteração na auto-observação

(D’Almeida et al., 2004 cit. in Pontes & Hübner,

2008), tratando-se, assim, de um processo ativo que

visa a melhoria do funcionamento social, físico e

psiquico (Mc Lellan,1991 cit. in Ávila, 2003).

Deste modo, a reabilitação implica a

maximização de funções cognitivas, através do

bem-estar psicológico, da habilidade de atividades

de vida diárias e do relacionamento social (Clare &

Woods, 2001 cit. in Ávila, 2003), procurando a

diminuição dos défices que levam ao afastamento e

isolamento social, dependência e discriminação

(Kitwood, 1997 cit. in Ávila, 2003). E, por isso, a

avaliação na reabilitação cognitiva deve incluir

tanto medidas neuropsicológicas quanto

comportamentais para identificar vantagens e

debilidades cognitivas e definir as dificuldades de

vida diária. Significa, então, desenvolver as áreas

básicas da função mental: atenção, linguagem,

memória, capacidade viso-espacial (Camara et al.,

2009), objetivando-se com a estimulação cognitiva

o resgate das funções comprometidas, o estímulo

das áreas bloqueadas e o desenvolvimento de

1115



potenciais remanescentes do paciente (Camara et

al., 2009).

Considera-se, portanto, a reabilitação

neuropsicológica como um tratamento

biopsicossocial que envolve os pacientes e os seus

familiares considerando as alterações físicas e

cognitivas dos pacientes, o ambiente em que vivem,

os fatores subjetivos e a sua biografia (Ávila, 2003),

sendo mais ampla do que a reabilitação cognitiva,

uma vez que além do interesse em melhorar as

capacidades cognitivas, também enfatiza os aspetos

emocionais, psicossociais, comportamentais e

físicos, que possam estar deficitários após a lesão

cerebral (Wilson, 2008 cit. in Gindri et al., 2012).

Mesmo face a esta diferença conceitual e de

alcance, muitas vezes reabilitação neuropsicológica

e cognitiva são consideradas sinónimas.

Face ao exposto, existem dificuldades em

desenvolver estratégias padronizadas para cada

perturbação neuropsicológica, devido à diversidade

da população afetada e às características dos

défices observados (Wilson, 1991 cit in Hamdan &

Riechi, 2011). Assim sendo, a reabilitação

neuropsicológica necessita de uma larga base

teórica, uma vez que não existe um modelo ou

teoria que abranja as mais variadas perturbações

neurológicas e neuropsiquiátricas (Abrisqueta-

Gomez, 2006 cit. in Pontes & Hübner, 2008).

Plasticidade cerebral

Todo o processo de reabilitação neuropsicológica

fundamenta-se na crença de que o cérebro humano

é um órgão dinâmico e adaptativo, capaz de se

reestruturar em função de novas exigências

ambientais ou das limitações funcionais impostas

por lesões cerebrais, (Kandel, 1998, 1999 cit. in

Haase & Lacerda, 2003). Assim, quando falamos em

reabilitação psicológica é fundamental abordar os

conceitos de plasticidade cerebral e de princípio da

transferência (Meinzer et al, 2008 cit.in Rodrigues,

2013), uma vez que é a plasticidade neuronal o

fundamento científico da reabilitação (D’Almeida,

Pinna, Martins, Siebra & Moura, 2004 cit. in Maia,

Correia, & Leite, 2007). Esta diz respeito à

capacidade do cérebro para se remodelar em

função das experiências do sujeito, reformulando as

suas conexões em prol das necessidades e dos

fatores ambientais (Meinzer et al, 2008 cit.in

Rodrigues, 2013), o que explica o facto de certas

regiões do cérebro poderem substituir as funções

afetadas por lesões cerebrais (Mateer e Kerns, 2000

cit.in Rodrigues, 2013). A recuperação da função

perdida depende de alguns fatores, como a idade

do paciente, a área lesionada, o tempo de

exposição aos danos, a natureza da lesão, a

quantidade de tecidos afetados, os mecanismos

de reorganização cerebral envolvidos, bem como

os fatores psicossociais e ambientais (Rodrigues,

2013). Dados de algumas pesquisas (e.g., Gauggel,

Konrad, Wietasch, 1998, Kertesz, 1993, Meier,

Strauman e Thompson, 1987 cit. in Haase &

Lacerda, 2003) indicam que, de um modo geral, o

sexo feminino, a juventude, o nível educacional, o

estatuto sócio-económico, a menor severidade da

lesão, a preservação da capacidade de insight, a

ausência de transtornos psicopatológicos ou adição

a álcool/ drogas etc., são fatores correlacionados

com melhor sucesso após lesão cerebral adquirida.

De acordo com Dennis (2000, cit.in Haase &

Lacerda, 2003) a neuroplasticidade pode ser

concebida e avaliada a partir de uma perspetiva

1116



estrutural (configuração sináptica) ou funcional

(modificação do comportamento). E, segundo Kleim

e Jones (2008 cit. in Gindri, 2012), existem dez

princípios da plasticidade cerebral relacionada à

experiência:

1. A utilização das redes neurais é essencial para a

manutenção da funcionalidade.

2. O treino de determinada função cerebral

provavelmente irá fortalece-la.

3. A plasticidade cerebral pode ser restrita à função

treinada, dependendo da abordagem terapêutica

utilizada.

4. O treino repetido de tarefas é necessário para

que a plasticidade ocorra.

5. A intensidade do treino deve também ser

observada para a indução da plasticidade.

6. O tempo é uma variável importante na

plasticidade cerebral, pois a intensidade e a duração

do resultado comportamental e do que acontece

fisiologicamente no processo de plasticidade é

maior quanto mais próximo do período pós-lesão

for iniciada a reabilitação cognitiva.

7. O programa de reabilitação deve ser envolvente,

ou seja, deve ter significado para o paciente, para

que as informações sejam mais bem codificadas.

8. A idade do indivíduo em processo de reabilitação

tem influência na plasticidade, sendo que quanto

mais jovem o indivíduo, mais facilitada será a

estimulação da plasticidade cerebral.

9. O fenómeno da transferência ocorre quando a

estimulação de certo substrato neural promove

melhoras em outras vias neurais, ou seja, quando o

treinamento de uma habilidade funciona como um

facilitador para a melhora de outras habilidades, ou

seja, quando um domínio cognitivo, tarefa ou

habilitação não treinada melhora como o resultado

da reabilitação noutro domínio, tarefa ou

habilidade (Dahlin et al., 2009 cit in Rodrigues,

2013).

10. O fenómeno da interferência é caracterizado

quando algumas áreas do cérebro são estimuladas a

partir da interação com o ambiente ou de maneira

artificial e impedem que outras áreas se beneficiem

do processo (Kleim & Jones, 2008 cit. in Gindri,

2012).

Estes princípios vêm reforçar a diferenciação entre

plasticidade cerebral positiva e negativa. Segundo

Vance e al. (2010, cit.in Rodrigues, 2013) a

neuroplasticidade positiva ocorre quando as

mudanças morfológicas e funcionais cerebrais

levam ao aumento da reserva cognitiva. Já, a

neuroplasticidade negativa ocorre quando tais

mudanças cerebrais adaptativas conduzem à

diminuição da reserva cognitiva. Sendo que,

entende-se por reserva cognitiva o conjunto de

recursos de processos cognitivos e redes neurais

subjacentes ao desempenho em tarefas que

possibilitem ao indivíduo, após uma lesão cerebral,

melhor manejar as consequências e possíveis

limitações decorrentes do acometimento

neurológico (Stern, 2009 cit. in Rodrigues, 2013),

inúmeros fatores contribuem para a reserva

cognitiva, tais como alta e qualificada escolaridades,

alta frequência de hábitos de leitura e escrita,

sistemática e prolongada realização de atividades

físicas, entre outros.

É importante salientar que nem sempre é possível

restaurar a função cognitiva prejudicada, mas é

possível compensá-la, encontrando maneiras de

1117



minimizar os problemas quotidianos (Pontes &

Hübner, 2008).

Esquizofrenia

Considera-se a esquizofrenia como um distúrbio

psiquiátrico sério, clinicamente caracterizado por

experiências e crenças anormais, distúrbios

emocionais, afetivos e comportamentais e

funcionamento social debilitado (Moller & von

Zerssen, 1995 cit. in Pantelis, Stephen & Maruff,

2002). Pacientes esquizofrénicos apresentam

alterações no desempenho em uma grande

variedade de testes neuropsicológicos, sendo que

diversos estudos clínicos sugerem que as alterações

cognitivas podem ser observadas desde o início dos

sintomas da esquizofrenia (Meltzer, 1996 cit. in

Adad, Castro & Mattos, 2000).

Estudos sugerem que pacientes com esquizofrenia

apresentam alterações mais pronunciadas em

relação a determinados setores do funcionamento

cognitivo. Os processos de atenção e memória, bem

como as funções executivas, parecem ser afetadas

de forma diferenciada em grande parte dos

indivíduos acometidos pela doença (Gray,

Feldon,Rawlins, Hemsley & Smith cit. in Adad et al.,

2000).

No que concerne à sua origem, a esquizofrenia é

considerada uma doença multifatorial, marcada por

numerosos e múltiplos mecanismos fisiopatológicos

primários, decorrentes da interação de diversos

fatores genéticos e ambientais. Esta confluência de

fatores acaba por afetar o sistema nervoso central

(Gejman & Sanders, 2012; Minzenberg & Carter,

2012; Elissalde et al., 2011; Kulkarni, Hayes &

Gavrilidis, 2012; Rajji, Ismail & Mulsant, 2009 cit. in

Araújo, 2012).

Os défices apresentados por pacientes

esquizofrénicos, alguns já presentes antes da

eclosão da doença, parecem constituir um dos

principais determinantes da funcionalidade dos

indivíduos. Mais recentemente, têm sido descritos

défices da cognição social, que pode ser entendida

como uma dimensão separada e independente de

neurocognição ou cognição não social, podendo

constituir uma variável mediadora entre a

neurocognição e a funcionalidade (Vaz-Serra, Palha,

Figueira, Peixoto, Brissos, Casquinha, Damas-Reis,

Ferreira, Gago, Jara, Relvas & Marques-Teixiera,

2010).

Assim, os défices no domínio da cognição social em

doentes com esquizofrenia traduzem uma

insuficiência social tão marcada e relevante que,

para alguns autores, tais défices definem a

esquizofrenia (Brune, Abdel-Hamid, Lehmkamper &

Sonntag, 2007 cit in. Vaz-Serra, Palha, Figueira,

Peixoto, Brissos, Casquinha, Damas-Reis, Ferreira,

Gago, Jara, Relvas & Marques-Teixiera, 2010). Os

domínios mais frequentemente afetados são: a

resolução de problemas cognitivo-sociais, as

aptidões sociais e as aptidões de comunicação.

Estima-se que cerca de 1% da população mundial

sofra de perturbação esquizofrénica, todavia, hoje

sabe-se que o paciente pode ser autónomo por

muitos anos se for submetido a tratamento

medicamentoso, psicológico, familiar e relacional

(Salgado, 2008 cit. in Moreira, 2012).

Reabilitação na esquizofrenia

A APA (Associação Psiquiátrica Americana) resume

os passos para o tratamento de pacientes com

esquizofrenia da seguinte forma: Estabelecer e

manter a aliança terapêutica; Monitorar e

1118



acompanhar o paciente, prestando atenção aos

sintomas prodrómicos de recaída; Promover

educação sobre a esquizofrenia e seu tratamento;

Determinar a necessidade de medicação e de

intervenções psicossociais, e elaborar um plano de

tratamento; Reforçar a adesão ao plano de

tratamento; Incentivar a compreensão e a

adaptação psicossocial, e buscar uma adaptação

social compatível para cada caso; Ajudar a

reconhecer precocemente as recaídas, promover as

mudanças no tratamento e identificar fatores que

precipitam ou perpetuam os surtos; Empregar

esforços para aliviar o stress familiar e melhorar o

funcionamento familiar; Facilitar o acesso do

paciente aos diversos serviços e coordenar os

recursos destinados à saúde mental (APA, 1997 cit

in. Shirakawa, 2000). Portanto, além do tratamento

psicofarmacológico, os tratamentos psicossociais

são imprescindíveis na abordagem global do

paciente com esquizofrenia. Vários programas têm

sido desenvolvidos e avaliados para atenuar os

défices cognitivos da esquizofrenia. Esses

programas empregam métodos variados, como

exercícios práticos, treinamentos realizados em

computador, estratégias pedagógicas, estratégias

compensatórias e grupos de discussão (McGurk,

Mueser, Feldman, Wolfe & Pascaris, 2007;

Dickinson, Tenhula, Morris, Brown, Peer, Spencer,

et al. 2010).

Ao longo de várias décadas, o prejuízo funcional da

esquizofrenia tem sido tratado por intermédio de

programas de reabilitação psicossociais (Kurtz et al.,

2001 cit. in Monteiro & Louzã, 2007), no entanto, os

resultados nesta área têm sido pouco expressivos,

apontando para a possível existência de algum

outro fator a interferir nos efeitos dessas

intervenções. Atualmente, os défices cognitivos são

reconhecidos como fatores centrais desses

resultados. Considerando o fato de que estes

programas são baseados nos modelos de

aprendizagem e de que os défices cognitivos

limitam a aquisição de novas informações e

habilidades, pode-se supor que quanto mais graves

forem os défices cognitivos, principalmente aqueles

relacionados à atenção, à memória e às funções

executivas, menor é a probabilidade dos pacientes

com esquizofrenia tirarem beneficio de tais

programas. Além disso, os sintomas negativos estão

associados ao menor benefício das intervenções em

reabilitação psiquiátrica (Sharma e Antonova, 2003

cit. in Monteiro & Louzã, 2007). Estudos

experimentais com ênfase no treino cognitivo

sistemático têm revelado alguns resultados

positivos com pacientes esquizofrénicos (Kurtz et

al., 2001 cit in. Monteiro & Louzã, 2007).

Resultados em estudos de reabilitação cognitiva

em três áreas: funções executivas, atenção e

memória indicaram que os pacientes obtiveram

melhora na execução do teste de classificação de

cartas (Wisconsin Card Sorting Test), observada por

intermédio das mensurações de erros

perseverativos, categorias completas e nível

conceitual de respostas, tendo como base as

intervenções específicas, como instruções

ampliadas e reforço das contingências. Melhoria da

habilidade atencional e da memória foi observada

por meio do treino de sustentação da atenção e

procedimentos de codificação. Além disso, o treino

dessas habilidades levou a uma melhora do

1119



reconhecimento dos sinais sociais (Monteiro &

Louzã, 2007).

Estratégias Compensatórias

O modelo compensatório comumente utilizado na

reabilitação médica tem sido considerado o mais

apropriado para minimizar o impacto dos défices

cognitivos na vida diária (Bellack et al., 1999).

Embora a restauração da função (ou parte da

restauração) seja possível após acometimentos

neurológicos, na maioria dos casos de défices

cognitivos, a reabilitação não alcança essa meta.

Nestes casos, Wilson (2000 cit in. Gindri, 2012)

indica que se ensine ao paciente o uso de

estratégias e técnicas compensatórias como

alternativa para alcançar objetivos, com a finalidade

de melhorar o desempenho de comportamentos

que estejam dependentes de funções cognitivas

deficitárias. O paciente passa, então, a ser

beneficiado por recursos externos a sua cognição,

que para atuarem recrutam também funções mais

preservadas do encéfalo lesado. O uso de

estratégias compensatórias é uma técnica

amplamente utilizada na reabilitação

neuropsicológica, atuando principalmente nos

défices mnemónicos, atencionais e executivos.

Inclui a utilização de aparelhos eletrónicos,

agendas, blocos e quadros de anotações,

calendários, placas de sinalização, entre outros.

Essa técnica torna possível que pacientes que

apresentam défices cognitivos para aprender e

relembrar informações consigam novamente

organizar suas atividades diárias (Sohlberg;

McLaughlin; Pavese; Heidrich & Posner, 2000 cit in.

Gindri, 2012; Wilson, Emslie, Quirk & Evans, 2001).

Intervenção de Restituição/Remediação

Nos programas de reabilitação cognitiva para a

esquizofrenia, é fundamental estabelecer a

diferenciação entre intervenções de

restituição/remediação e intervenções de

compensação (Vieira, 2013).

Nas intervenções de restituição/remediação, os

sujeitos aprendem a executar tarefas que já faziam

antes, de forma semelhante ou não, com o

propósito de otimizar a forma como reproduzem

essas atividades (Abrahamson & Lazaroff, 2007 cit

in. Vieira, 2013). Aqui inclui-se intervenções como a

Terapia Psicossocial Integrada, Cognitive

Enhancement therapy, Neurocognitive

Enhancement Therapy, Treino de Remediação

Cognitiva, Neuropsychological Educational Aproach

to Rehabilitation, Attention Process Training,

Attention Shaping Procedure e Thinking Skills for

work program.

Intervenção de Compensação

Nas intervenções de compensação, os sujeitos

aprendem estratégias para poderem realizar

atividades de uma forma alternativa ao habitual,

com a finalidade de produzirem comportamentos

similares aos dos sujeitos saudáveis, de forma

inconsciente e automática. Estas estratégias não

têm a finalidade de restaurar um défice cognitivo

mas sim compensá-lo ou superá-lo, por meio das

competências cognitivas intactas ou suportes

ambientas (Palha & Marques-Teixiera, 2006;

Krabbendam & Aleman, 2003 cit in. Vieira, 2013).

Destacam-se enquanto estratégias para a

intervenção em esquizofrenia, o Errorless Learning

e o Cognitive Adaptation Training (Abrahamson &

Lazaroff, 2007 cit in. Vieira, 2013).

Treino de habilidades sociais

1120



Para Caballo (2006 cit in. Felipe, 2009) o

comportamento socialmente hábil refere-se a

conteúdos, que são expressões do comportamento,

e suas consequências, que são os reforços sociais.

Espera-se que este tipo de comportamento gere

mais reforço positivo que castigo. Assim, torna-se

importante avaliar o comportamento das pessoas e

as reações que seu o comportamento gera no

outro. Sendo assim, o comportamento socialmente

hábil é um conjunto de comportamentos de um

indivíduo num contexto interpessoal que expressa

sentimentos, atitudes, desejos, opiniões ou direitos

desse indivíduo de modo adequado a situação,

respeitando esses comportamentos nos demais, e

que geralmente resolve os problemas imediatos da

situação enquanto minimiza a probabilidade de

futuros problemas.

Dentro das intervenções terapêuticas desenvolvidas

para facilitar o processo de reinserção social de

sujeitos esquizofrénicos, destaca-se o treino de

habilidades sociais, que tem como objetivo

aumentar a competência social em habilidades

verbais e não-verbais presentes numa interação

social (Wallace, Liberman, MacKain, Blackwell &

Eckman, 1992 cit in. Scemes, 2012), partindo do

pressuposto que as habilidades sociais e a

competência social funcionam como fatores

protetores contra o stress e promovem o aumento

da resiliência, da interação social e da qualidade de

vida (Kopelowicz; Liberman & Zarate, 2006). Deste

modo, as habilidades são a matéria-prima da

competência social e abrangem toda a gama de

performances socias humanas: verbais, não-verbais

e comportamentos paralinguísticos (Kopelowicz,

Liberman, & Zarate, 2006), que definem a nossa

competência como ser humano pela capacidade de

nos comportarmos de forma adequada em

situações sociais (Lucca, 2004 cit in. Felipe, 2009).

Alguns itens importantes para o treino das

habilidades sociais passam por: iniciar, manter e

encerrar conversação, fazer pedidos, responder a

pedidos, pedir a alguém para mudar um

comportamento indesejável, responder a críticas e

fazer e receber elogios (Caballo, 2003; Falcone,

2002; Del Prette & Del Prette, 2001ª cit in. Felipe,

2009).

Bandeira, Machado e Pereira (2002 cit in. Felipe,

2009) clarificam que no processo de reintegração

social de pessoas esquizofrénicas, quando

realizados programas de treino em habilidades

sociais, aumenta a autonomia o que contribui para

redução da sobrecarga nos familiares cuidadores.

De acordo com Tarrier (2005 cit in. Felipe, 2009) há

evidencias que defendam a eficácia da intervenção

familiar na redução de recaídas na esquizofrenia

e aumento de habilidades e motivação para

enfrentar posteriores problemas. Posto isto,

verifica-se a importância de uma análise funcional

para uma intervenção se uma vez que, a análise

funcional permite identificar o que mantém o

comportamento e assim, alterar as condições que o

influencia (Felipe, 2009).

Papel da família/cuidadores

Conhecer os significados atribuídos à esquizofrenia

e à atenção pelos cuidadores é fundamental para

que se possam adotar estratégias em saúde que

considerem as singularidades, as biografias e as

raízes culturais destes sujeitos (Almeida, Schall,

Martins & Modena, 2010). A esquizofrenia, provoca

uma rutura na organização da dinâmica familiar,

1121



fazendo com que a pessoa enferma e seus

cuidadores repensem suas atividades diárias, papéis

e conceitos (Gomes, Mendonça e Pontes, 2002).

Nesse momento é recorrente que os cuidadores

experienciem situações novas, levando a uma

reorganização das formas de pensar, sentir e agir. O

quotidiano do cuidado e a interferência nas

atividades e na vida do cuidador trazem uma

sobrecarga que pode assumir diferentes graus de

acordo com as variáveis envolvidas na relação

cuidador/paciente (Barroso, Bandeira e

Nascimento, 2007; Grandón, Jenaro e Lemos, 2008

cit in. Almeida, Schall, Martins & Modena, 2010).

As intervenções definidas como programas de

tratamento psicopedagógico das famílias têm a

finalidade de diminuir as tensões presentes no

ambiente familiar e de melhorar o funcionamento

social do portador, assim têm os seguintes objetivos

principais: Reduzir o custo da doença (por exemplo,

uma família bem orientada contribui para reduzir as

possibilidades de recaídas e reinternações);

Orientar a família sobre o programa

medicamentoso e de atividades da vida diária;

Ajudar o portador a colaborar com o tratamento e a

assumir responsabilidades, dentro do possível;

Verificar se está a haver resposta ao tratamento e

comunicar as mudanças que surgirem; Estar

informado sobre os sinais e os sintomas precoces

de recaídas; Encorajar o portador a tornar-se

independente, para suprir as necessidades básicas;

Familiares muito exigentes devem ser orientados a

serem menos exigentes; Familiares ausentes devem

ser orientados para serem mais participantes

(Shirakawa, 2000).

Considerações Finais

Tendo em conta que a esquizofrenia é considerada

uma patologia clínica grave, que apresenta

sintomas que afetam a vida do sujeito, a

intervenção neuropsicológica passa por ajudar o

paciente a tornar-se mais funcional. As

intervenções focam-se, além do tratamento

farmacológico, em programas psicossociais que

auxiliem o sujeito a melhorar as suas capacidades

nos relacionamentos interpessoais, bem como

resolução de problemas. Visa-se, assim,

fundamental, o uso de estratégias compensatórias

que possam permitir ao paciente um quotidiano

mais próximo do normativo possível. O papel dos

cuidadores é fundamental neste processo, dado à

incapacidade de funcionalidade de alguns

pacientes. É de ressaltar que, tendo em conta a

existência de resultados contraditórios em alguns

estudos presentes na literatura, o processo de

reabilitação tem de ter sempre em conta as

particularidades do sujeito e do seu ambiente.

1122



Referências

Adad, M., A., Castro, R. & Mattos, P., (2000).

Aspectos neuropsicológicos da esquizofrenia.

Revista brasileira de psiquiatria. 22, 31-34.

Almeida, M., M., Schall, V., T., Martins, A., M., &

Modena, C., M. (2010). Representações dos

cuidadores sobre a atenção na esquizofrenia.

PSICO, 41(1), 110-117.

Araújo, A., N. (2012). Avaliação Neuropsicológica

breve na Esquizofrenia: do desempenho

cognitivo à ação dos antipsicóticos (Tese de

mestrado). Universidade Federal da Bahia,

Brasil.

Bellack, A.; Gold, J.M.; Buchanan, R.W. - Cognitive

rehabilitation for schizophrenia: problems,

prospects, and strategies. Schizophrenia

Bulletin 25 (2): 257-274, 1999.

Camara, V., D., Gomes, S., Ramos, F., Moura, S.,

Duarte, R., Costa, S., A., Ramos, P.,A.,F., Lima,

J., Camara, I.,C., G., Silva, L., Silva & Fonseca,

A., A. (2009). Reabilitação Cognitiva das

Demências. Revista Brasileira de Neurologia.

45 (1) 25-33.

Dickinson, D., Tenhula, W., Morris, S., Brown, C.,

Peer, J., Spencer, K., et al.(2010). A

randomized, controlled trial of computer-

assisted cognitive remediation for

schizophrenia. The American Journal

Psychiatry, 167, 170-180.

Felipe, G., R. (2009). Efeitos das Estratégias

Operantes em uma Pessoa com o Diagnóstico

de Esquizofrenia e Família (Tese de

mestrado). Universidade Católica de Goiás,

Brasil.

Gomes, R., Mendonca, E., A., & Pontes, M., L.

(2002). As representações sociais e a

experiência da doença. Cadernos de Saúde

Pública, 18, 5, 1207-1214.

Gindri, G., Frison, T. B., Oliveira, C. R., Zimmermann,

N., Netto, T. M., Landeira-Fernandez, J., ... &

Fonseca, R. P. (2012). Métodos em

reabilitação neuropsicológica. J. Landeira-

Fernandez; Sérgio S. Fukusima. Métodos

em neurociência. 1ed. Barueri-SP: Manole,

1, 343-375.

Hamdan, A. C., & Riechi, A., P. (2011). Avaliação e

Reabilitação Neuropsicológica:.

Desenvolvimento Histórico e Perspectivas

Atuais. 47-58.

Kopelowicz, A., Liberman, R., Zarate, R. (2006).

Recent advances in social skills training for

schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 12-23.

Maia, L., Correia, C. & Leite, R. (2007). Manual

Prático de Avaliação & Intervenção

Neuropsicológica. Covilhã: Éditos

Prometaicos.

1123



McGurk, S.,R., Mueser, K.,T., Feldman, K., Wolfe, R.,

Pascaris, A. (2007) Cognitive training for

supported employment: 2-3 year outcomes

of a randomized controlled trial. The

American Jounal of Psychiatry. 164(3):437-41.

Moreira, A., P., R. (2008). Investigação

neuropsicológica em pessoas com

esquizofrenia em tratamento no Caps II.

Universidade Católica de Brasília, Brasil.

Pantelis, C., Wood, S., J., & Maruff, P. (2002).

Schizophrenia. In Martin Dunitz, Cognitive

Deficits in Brain Disorders. Reino Unido: John

Harrison & Adrian Owen.

Pontes, L. M., & Hübner, M. M. (2008). A

reabilitação neuropsicológica sob a ótica da

psicologia comportamental. Revista de

Psicologia Clínica , 6-12.

Rodrigues, C. M. (2013). Reabilitação Neurológica:

Enquadramento Histórico, abordagens

metodológicas e técnicas de reabilitação

neuropsicológica.

Scemes, S. (2012) Avaliação da aplicação do

inventário de habilidades sociais em

pacientes com esquizofrenia (Tese de

mestrado). Universidade de São Paulo, Brasil.

Shirakawa, I. (2000). Aspectos gerais do manejo do

tratamento de pacientes com esquizofrenia.

Revista Brasileira de Psiquiatria. 22, 56-58.

Wilson, B., A., Emslie, H.,C., Quirk, K., Evans,

J.,J.(2001) Reducing everyday memory and

planning problems by means of a paging

system: a randomised control crossover

study. Journal of Neurology, Neurosurgery &

Psychiatry.70, 477-82.

Vaz-Serra, A., Palha, A., Figueira, M., L., Bessa-

Peixoto, A., Brissos, S., Casquinha, P., Damas-

Reis, F.,Ferreira, L., Gago, J., Jara, J., Relvas,

Marques-Teixiera, J. (2010) Cognição,

Cognição Social e Funcionalidade da

Esquizofrenia. Acta Médica Portuguesa, 23,

1043-1058.

Vieira, J., (2013). Reabilitação Cognitiva na

Esquizofrenia. PsiLogos. 11, 2, 22-42.

1124



See you all next number at


or at the official internet page


1125



Date post:	30-Jul-2016
Category:	Documents
Upload:	luis-maia
View:	220 times
Download:	3 times

Final vol iv ijcfn 1

Documents