FIRST-TRIMESTER ULTRASOUND:FIRST-TRIMESTER ULTRASOUND:CURRENT USES AND APPLICATIONSCURRENT USES AND APPLICATIONS

Antonette T. Dulay, MD, and Joshua A. Copel, MDAntonette T. Dulay, MD, and Joshua A. Copel, MDSeminars in Ultrasound CT MRI 29:121-131 © 2008Seminars in Ultrasound CT MRI 29:121-131 © 2008

THAÍS LANCETTA DAFLON – R3 G.O.THAÍS LANCETTA DAFLON – R3 G.O.MEDICINA FETAL - HUPEMEDICINA FETAL - HUPE

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

1° Trimestre = 2 sem antes da DUM e 12 sem após

Momento crucial no desenvolvimento

Avanços tecnológicos permitem uso da USG com múltiplos objetivos neste período da gestação

EMBRIOLOGIA BÁSICAEMBRIOLOGIA BÁSICA

4 Períodos ovariano concepção embrionário fetal

EMBRIOLOGIA BÁSICAEMBRIOLOGIA BÁSICA

Corpo lúteo = forma cística irregular dentro do ovário com “anel de fogo” ao doppler

GESTAÇÃO NORMALGESTAÇÃO NORMAL

TV preferencial no 1°tri Grande acurácia na visualização embrionária e fetal através deste

método No mínimo:

– Localizar SG– Localizar vv– Identificar embrião– Medir CCN– Av. n° de fetos– Av. atividade cardíaca– Av adicional de útero e anexos

SACO GESTACIONALSACO GESTACIONAL

1° marco da gestação

Visível com 5 sem

Cuidado!!! Coleção fluida endometrial- pseudo- saco- acompanha a gestação ectópica

SG verdadeiro = redondo, na porção média do útero ou próximo ao fundo, bordas ecogênicas, sinal decidual duplo - 2 linhas concêntricas ecogênicas circundando o SG

VESÍCULA VITELINAVESÍCULA VITELINA

1° marco dentro do SG

Quando SG>1 cm, vv tem que ser visualizada

TV- 5,5 sem

Redonda, menor que 6mm, periferia ecogênica bem definida

Sua presença descarta a suspeita de pseudo-saco

Importante documentar o n° de vesículas para gestação múltipla (2 não ocorrem em monozigóticos)

Não é mais detectável ao término do 1° tri

VESÍCULA VITELINAVESÍCULA VITELINA

EMBRIÃOEMBRIÃO Espessamento focal na periferia da vv

SG>1.8cm (TV) ou >2.5cm (abd/pélvica) - embrião tem que ser visualizado

+/- 7 sem

ATIVIDADE CARDÍACA

Embrião com 5mm= BCE+ =7 sem

Varia entre 100bpm com 6 sem até 170bpm com 8 sem

MEMBRANAS E PLACENTAMEMBRANAS E PLACENTA

Corion frondoso- anel ecogênico espesso que envolve o SG e depois desenvolve uma área focal de espessamento- desenvolverá a palcenta

Inserção placentária do cordão - 8 sem Av. da corionicidade de gestações múltiplas

IDADE GESTACIONALIDADE GESTACIONAL

Aumenta a acurácia na av. da IG

Importante precisar data em gestação de alto risco

DUM isoladamente - margem de erro de1-2 sem

DUM e USG concordantes – diferença de até 7 dias

Até 8 sem - pode ser usado o diâmetro médio do saco gestacional = média das medidas do SG em 3 planos ortogonais

CCN:– melhor avaliado a partir de 8 sem– descreve a maior medida visível do embrião – Método mais seguro de cálculo da IG

DIÂMETRO MÉDIO DO SGDIÂMETRO MÉDIO DO SG

CCNCCN

AVALIAÇÃO DE ÚTERO E ANEXOSAVALIAÇÃO DE ÚTERO E ANEXOS

Observar presença de anomalias uterinas

Presença ou não de massas anexiais suspeitas (principalmente quando dor abdominal +)

ACHADOS USG ANORMAISACHADOS USG ANORMAIS

AE= complicação + comum no 1° tri

20% dos abortos - antes de 20 sem

80% desses - antes de 12 sem

Achados USG anormais em pacientes hemodinamicamente estáveis = repetir USG em 1 a 2 sem

Clínica de ameaça de aborto( sto, dor abdominal) e pouco achado USG para IG = suspeitar de ectópica

IRREGULARIDADES DO SG E DA VVIRREGULARIDADES DO SG E DA VV

Formato irregular

Vesícula calcificada

Reação trofoblástica heterogênea

SG de localização baixa no útero

Crescimento lento do SG - 0.7mm/ d (N- 1.13mm/d)

Não visualizar VV com SG > 1cm

ACHADOS EMBRIONÁRIOS ANORMAISACHADOS EMBRIONÁRIOS ANORMAIS

Não distinguir embrião após 7 sem

Ausência de atividade cardíaca com embrião>5mm

Bradicardia(<100bpm)

Crescimento embrionário lento

O DMS deve ser no mínimo 10mm maior que o CCN( maior tx de perda quando a diferença entre o tamanho do SG e o CCN

<4mm)

SANGRAMENTO IUSANGRAMENTO IU

Penetração do córion frondoso na decídua basal

Implantação

Sangramento subcoriônico

Sto sintomático no 1° tri= 2a 3x mais AE

Hematoma subcoriônico- prognóstico varia com tamanho– Coleções menores- resolução espontânea– Coleção que ocupa 25% do SG - risco de AE de 19%

HCG E DESENVOLVIMENTO DO EMBRIÃOHCG E DESENVOLVIMENTO DO EMBRIÃO

A medida sérica do B-HCG tem correlação com o desenvolvimento embrionário

Importante para determinar gestação IU ou Ectópica

Se tópica, B-HCG decaindo- mau prognóstico

RASTREAMENTO DE ANEUPLOIDIASRASTREAMENTO DE ANEUPLOIDIAS

Período ideal

Inclui análise da TN em conjunto com marcadores séricos

Trissomia do 21 associada com HCG e subunidade B livre + PAPP-A.

Análise conjunta da PAPPA-A, BHCG livre e TN- melhor em predizer aneuploidias (85,82 e 87% de detecção da trissomia do 21 nas 11,12 e13ª sem, respectivamente)

Rastreamento deve ser feito entre 10sem+3d e 13sem e 6d ou CCN entre 38 e 84mm ( 45 e 79mm)

TRANSLUSCÊNCIA NUCALTRANSLUSCÊNCIA NUCAL

Refere-se a um espaço subcutâneo fluido entre a parte posterior do pescoço fetal e a pele

Causa desconhecida

Definição- máxima espessura entre o eco linear da pele e a borda dorsal do pescoço fetal em corte sagital

Maior prev de aneuploidias, pp Down, com valor>3mm

>4mm- não há vantagem em aguardar marcadores séricos para oferecer dx invasivo

Associada ainda com trissomia do 18 e cardiopatia congênita

TRANSLUSCÊNCIA NUCALTRANSLUSCÊNCIA NUCAL

TN alterada - pode ser oferecido método dx invasivo no 1 ou 2° tri, pesquisa anatômica direcionada e eco fetal no 2° tri

Em gestação múltipla:

– Uso viável da TN– gêmeos dicoriônicos- rastreamento com desempenho semelhante à

gestação simples– Monocoriônicos- maior prev de TN > percentil 95 em comparação à

di– Mono - qdo têm TN diferentes, fazer a média das medidas, pois o

risco de aneuploidias é igual

HIGROMA CÍSTICOHIGROMA CÍSTICO

Um ou múltiplos cistos congênitos do sist. linfático com ou sem septações internas

Mais comumente dentro dos tecidos moles da região cervical do feto Desenv atrasado ou ausente dos linf. Jugulares que drenam v jugular

interna Obstrução completa- hidropsia fetal não imune fatal Sobreviventes podem possuir um pescoço alado ou pele redundante

na região do pescoço Pode ser associado à Síndrome de Turner, e outras Deve ter diagnóstico pré-natal invasivo à disposição

HIGROMA CÍSTICOHIGROMA CÍSTICO

OSSO NASALOSSO NASAL

Avaliação do osso nasal no 1° tri envolve a determinação da sua presença ou ausência

Estudos recentes têm mostrado que a ausência do osso nasal é um marcador altamente sensível e específico para Trissomia 21

Ausência tb foi aasociada a Tri do 13 e18 e Turner

Dados se aplicam a populações de alto risco (>35 a)

Uso em população de baixo risco não é bem definido

Necessita de operadores bem qualificados

OSSO NASALOSSO NASAL

DUCTO VENOSO E DOPPLER DA DUCTO VENOSO E DOPPLER DA TRICÚSPIDETRICÚSPIDE

Av de feto com tri 21- grande associação com regurgitação tricúspide e fluxo reverso no ducto venoso

Operadores altamente qualificados são necessários paraprecisão

DIAGNÓSTICO INVASIVODIAGNÓSTICO INVASIVO

Amniocentese ou biopsia de vilo

Amniocentese:

– Após 16sem– Antes14 sem- risco de morte fetal– Antes de 10 sem – redução do LA e pé torto

Biopsia de vilo:

– Transvaginal e transabdominal- entre 11e 13 semanas – Antes está associado com defeitos nos membros – Complicações- perda fetal(3%), hemorragia, infecção,

ruptura de membranas, alfa-fetoproteína no 2°tri, e sensibilização Rh

ANÁLISE ANATÔMICA DIRECIONADAANÁLISE ANATÔMICA DIRECIONADA

Malformações maiores podem ser detectadas no 1° tri

2° tri- período ideal para identificação de anomalias fetais

Atentar para situações normais que podem simular anomalias

– 7a 9 sem- desenv do robencefalo - cisto posterior no crânio = Dandy-Walker ou hidrocefalia

– 8 a 11sem- hérnia intestinal fisiológica= Def da parede anterior

Malformações detectadas no 1° tri:– Acrania– Holoprosencefalia– Ventrículo único– Anomalias renais maiores

ACRANIAACRANIA

ECO FETAL NO 1° TRIECO FETAL NO 1° TRI

Um TN mostrou associação com cardiopatias em populações de baixo e alto risco- indicação para o eco fetal no 2° tri

Pode ser possível detectar cardiopatia congênita no primeiro trimestre Anomalias estruturais foram diagnosticadas já na 10ª sem

DOPPLER DAS UTERINAS NO DOPPLER DAS UTERINAS NO RASTREAMENTO DE EVENTOS ADVERSOSRASTREAMENTO DE EVENTOS ADVERSOS

Pode auxiliar na identificação de uma parcela da população em risco de pré-eclâmpsia grave ou restrição de crescimento

A impedância do fluxo nas artérias uterinas com o da IG

Mal funcionamento da placenta = elevada resistência vascular é mantida Doppler anormal da uterina = desenv.de doenças obstétricas como PE

DOPPLER DAS UTERINAS NO DOPPLER DAS UTERINAS NO RASTREAMENTO DE EVENTOS ADVERSOSRASTREAMENTO DE EVENTOS ADVERSOS

11a 14 semanas - elevado índice de pulsatilidade e incisura bilateral

Com avançar da gestação, há no índice de pulsatilidade média da uterina e na prev.de incisura

2° tri- 80 a 90% em predizer PE grave; 1° tri tem detecção menor

Mulheres com índices de resistência da artéria uterina > percentil 75 no 1° tri = 5,5 x risco para CIUR

DOPPLER DAS UTERINAS DOPPLER DAS UTERINAS

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

Com o avanço na tecnologia e o uso preferencial da via TV, proporcionou a melhor caracterização da viabilidade da gestação

O desenvolvimento dos métodos de rastreio no 1° tri, permite suspeita e diagnóstico invasivo de aneuploidias, favorecendo ainda a detecção de outras anomalias