Fisiopatologia da hipotensão neonatal fora do período

transicional(Pathophysiology of newborn hypotension outside

the transitional period)

Shahab Noori, Istvan SeriEarly Human Development, 2005;81:399-404

Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade MeloCoordenação: Dr. Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Pressão Sangüínea Normal

Níveis exatos da PA (pressão arterial) de acordo com a idade gestacional (IG) e pós-natal não estão bem definidos para os neonatos.Aspectos teóricos e clínicos da fisiopatologia cardiovascular no choque neonatal permanecem desconhecidos.Principais determinantes da PA no neonato e no lactente: Peso Idade gestacional e cronológica aumento progressivo da

PA

Pressão Sangüínea Normal

PA = DC (débito cardíaco) x RVS (resistência sistêmica)Em condições fisiológicas, na ausência de ductus arteriosus e passado o período neonatal imediato, o DC é similar no RN a termo e pré-termo. O DC permanece essencialmente inalterado ao longo da

infância O aumento da PA com o avanço da IG e da pós-natal resulta

primariamente do aumento da RVP.Fatores que elevam o tônus vascular RVS: Maturação do músculo liso vascular Mudanças na expressão de subtipos de receptores vasculares de

angiotensina II Maturação do SN periférico e central autonômico

Definição e fases do choque neonatal

Choque Estado de deficiência de energia celular causada pela incapacidade de suprir a demanda de O2 do tecido

O choque se apresenta em fases em que o grau de severidade se caracteriza por alterações patológicas específicas nas funções cardiovascular, renal e neuroendócrina progressivamente

Definição e fases do choque neonatal

Primeira fase: Fase compensada Compensação da PA e perfusão de órgãos vitais

(cérebro, coração e adrenais) por mecanismos neuroendócrinos através de uma redistribuição do fluxo sanguíneo de órgãos não-vitais.

Sinais clínicos: Diminuição do débito urinário e alterações na perfusão periférica

o Desvantagens: O débito urinário não é somente afetado pelo choque e a percepção de alterações na perfusão periférica é limitada em neonatos.

Definição e fases do choque neonatal

Segunda fase: Fase descompensada Progressão da fase compensada Os mecanismos neuroendócrinos compensatórios não conseguem

mais manter a perfusão de órgãos vitais com o desenvolvimento de hipotensão sistêmica e isquemia tecidual generalizada

No neonato o choque é reconhecido principalmente na fase descompensada pela presença de hipotensão, oligúria e acidose lática

o Mesmo assim, em decorrência da ausência de definição universal para hipotensão dependente da idade gestacional e pós-natal, o reconhecimento do choque pode ser retardado até que haja evidências de hipoperfusão tecidual

Definição e fases do choque neonatal

Fase final irreversível: Se o tratamento é postergado ou inefetivo Resultando em dano celular irreparável,

falência de múltiplos órgãos e morte.

Definição e relevância clínica da hipotensão neonatal

Existem várias informações sobre a relação entre PA e perfusão orgânica especialmente no RNBP; apesar disso, existem poucos dados sobre o período neonatal pós-transição (2º-28º DDV)A hipotensão leva a seqüelas neurológicas a curto e longo prazoO tratamento efetivo da hipotensão garante melhores resultados neurológicos e de sobrevivência em pré-termo e a termo

Fisiopatologia da hipotensão

HipovolemiaDisfunção miocárdicaVasorregulação periférica anormalInsuficiência adrenal relativa ou absolutaBaixa regulação dos receptores adrenérgicos

Hipovolemia

Principal causa de hipotensão na população pediátricaEm neonatos: fator etiológico primário mais freqüentemente encontrado é a vasorregulação periférica anormal associada ou não à disfunção miocárdica Considerar como causa primária a hipovolemia

quando há perda sangüínea aguda e perdas líquidas excessivas (trans-epidérmicas e urinárias)

Disfunção miocárdica

Diferenças significantes estruturalmente e funcionalmente entre pré-termos e a termos e adultos influenciam nas características da contratilidade miocárdica e na resposta miocárdica nas mudanças da pré-carga e da pós-carga.Há alterações da porcentagem dos elementos da contratilidade e volume nuclear relativo, além do tamanho e forma dos miócitos ao longo do período fetal e neonatal.

Disfunção miocárdica

Quantidade de água e outros componentes variam de acordo com a idade gestacional e continuam mudando ao longo da infância. Miócito adulto os canais de cálcio tipo L não participam da contratilidade ao contrário dos miócitos dos pré-termos e a termos.

Disfunção Miocárdica

Rowland e Gutgesell RN a termo tem estado de contratilidade basal maior que crianças mais velhas e o miocárdio imaturo é mais sensível a mudanças na pós-carga ( a contratilidade diminui significativamente com pequenos aumentos na pós-carga) Quanto menor a criança, mais sensível a mudanças na pós-carga

maior risco de injúria cerebral e hipoperfusão em RN de muito baixo peso nas suas 1as 24 horas de vida.

Injúria miocárdica: Hipoxemia significativa principalmente quando associada a

acidose metabólica leva a exaustão do mecanismo compensatório disfunção miocárdica

Vasorregulação periférica anormal

Após o período de transição, a baixa RVP é inapropriadamente mais prevalente que a vasoconstriçãoA regulação do tônus do músculo liso vascular envolve o equilíbrio entre vasodilatadores e vasoconstritores: NO, eicosanóides, vasopressina, catecolaminas e

endotelinas

Vasorregulação periférica anormal

NO: Aumento da produção no choque séptico levando à

diminuição do tônus vascular e à hipotensão Seu excesso causa lesão celular direta com formação de

radicais livres e inibindo a função respiratória mitocondrial

Vasopressina Atividade vasoconstritora com pouca significância na

regulação do tônus vascular no período pós-natal em condições normais

Pacientes hemodinamicamente instáveis ou em severa hipotensão papel importante na regulação do tônus vascular inclusive no período pós-natal

Vasorregulação periférica anormal

Eicosanóides: Derivados da membrana celular através da ação da

COX e Lipoxigenase Efeitos vasodilatadores (prostaciclinas e

prostaglandina E2) e efeitos vasoconstritores (tromboxano A2)

Importante papel na regulação do tônus vascular mas seu papel na patogênese do choque é pouco conhecido

Insuficiência adrenal relativa e absoluta

RN de MBP Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal imaturo Produção suficiente em condições fisiológicasDeficiência na produção de glicocorticóides quando doentesRN pré-termo < ou = 5mcg/dL de cortisol Estudos relacionam cortisol sérico com PA Adaptação pós-natal cardiopulmonarO aumento da PA e da atividade cardiovascular após administração de corticoesteróides são, pelo menos em parte, explicados pela restauração da atividade dos glicocorticóides e mineralocorticóides.

Baixa regulação dos receptores adrenérgicos

Evidências de que a hipotensão resistente a vasopressores/inotrópicos é causada, pelo menos em parte, pela baixa regulação de receptores adrenérgicos e sistemas de segundo mensageiro sua expressão é induzida por glicocorticóides

Diagnóstico e tratamento da hipotensão fora do período de

transição

Luiz Fernando MeirelesPaulo Roberto Vilela MendesVinícius Mil Homens Riella

Internos/ESCS/SES/DFCoordenação: Paulo R. Margotto

Early Human Development 2005; 81: 405-411

Istvan Seri, Shahab Noori

Introdução

O choque é um estado de falência energética celular, presente por diferentes patogenias: Hipovolemia, cardiogênico, falência vasorreguladora etc;Fases do choque: Compensada, descompensada, irreversível

Introdução

O profundo conhecimento sobre a patogênese do choque no período neonatal é fundamental para o seu reconhecimento e manejo clínico;As drogas mais usadas neste período são a Dopamina e a Dobutamina;Existem poucos estudos sobre o real impacto desta abordagem na morbidade e mortalidade dos recém-nascidos.

Medicações mais usadas1. Dopamina:• Droga mais usada na hipotensão em neonatos;

Exerce efeitos no sistema cardiovascular, renal e endócrino através de receptores alfa e beta adrenérgicos e serotoninérgicos;Efeitos renais: do fluxo sanguíneo renal, da filtração glomerular e da excreção de Na, P e água livre;Efeitos cardiovasculares: Atua na pré-carga, pós-carga( RVP)e contratilidade cardíaca;Devido a falta de evidências diretas em neonatos, não se ultrapassa a dose de 20µg/kg min.

Medicações mais usadas

2. Dobutamina:Amina vasoativa relativamente seletiva, age em receptores alfa e beta adrenérgicos com ação inotrópica e limitados efeitos cronotrópicos; Associado com variável diminuição da RVP e, em adultos, fluxo sanguíneo coronário e do índice de oxigenação miocárdica;Diferente da dopamina, a contratilidade cardíaca exclusivamente por receptores adrenérgicos.

Medicações mais usadas

3. Milrinona:Inibidor da fosfodiesterase-III;Efeito cardiovascular através do do AMPc intracelular e conseqüente influxo de Ca;Vantagem sobre a dobutamina- a função diastólica;Não há evidências do seu uso em cardiopatias congênitas;

Medicações mais usadas4. Epinefrina e Norepinefrina:

Não há evidências claras a respeito, embora sejam muito utilizadas em neonatos. Tem sido relatado uma melhora da função cardiovascular em casos reportados. Em estudos preliminares não foram encontrados efeitos adversos. Possivelmente devido a diminuição da sensibilidade às catecolaminas nos neonatos criticamente enfermos.

Clínica do choque neonatal1. Recém nascido de muito baixo peso (RNMBP) no pós-

natal imediato.2. RNMBP Hipotenso com ductus arteriosus patente e

hemodinamicamente significativo.3. Recém nascido a termo (RNT) ou pré-termo (RNPT)

hipotenso com depressão perinatal.4. RNPT e menos frequentemente RNT com

insuficiência adrenal relativa e resistente a vasopressor/inotrópico.

5. Neonato com SRIS (Síndrome da resposta inflamatória sistêmica) e/ou enterocolite necrosante.

Recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP) no pós-natal imediato

Comprometimento circulatório devido a imaturidade miocárdica frente ao aumento da resistência vascular pulmonar;Disfunção miocárdica leva a vasoconstrição cerebral, ao invés de vasodilatação decréscimo da perfusão cerebral apesar da manutenção da PA.Portanto, no primeiro dia de vida, a PA é um pobre indicador da perfusão cerebral.

RNMBP hipotenso com ducto arterioso patente e hemodinamicamente significativo

Solução definitiva é a oclusão do ductus arteriosus;Inibidor da COX é o tratamento de escolha (fecha-se de 3 – 5 dias,na maioria dos casos);A dobutamina não está indicada por ter efeitos imprevisíveis que podem levar a piora da perfusão sistêmica;Não se usa a dopamina pois esta pode aumentar o shunt E-D;Pode ocorrer edema pulmonar hemorrágico com o uso de PEEP de baixa pressão;

RNMBP hipotenso com ducto arterioso patente e hemodinamicamente significativo

Deve-se diminuir a FiO2, estabelecer uma hipoventilação média e uma PEEP mais alta;Mudanças bruscas do pH, do PaCO2 e PaO2 pode prejudicar o fluxo cerebral e a função miocárdica;Deve-se utilizar o ecocardiograma para avaliação do débito cardíaco, do fluxo sanguíneo sistêmico e o débito do PCA;Se não houver sucesso no tratamento clínico deve-se instituir correção cirúrgica.

Recém nascido a termo (RNT) ou pré-termo (RNPT) hipotenso com depressão perinatalSe a função do miocárdio estiver afetada pode haver vasoconstrição pulmonar e periférica e evidência clínica e ecocardigrafica de ICC, acidose láctica, hipoxemia e oligúria/anúria;Neste caso deve-se realizar restrição hídrica, dobutamina,e em casos selecionados, milrinona;Se houver associação com hipertensão pulmonar utiliza-se NO inalatório e estratégia ventilatória apropriada;Menos freqüentemente a asfixia neonatal se apresenta com vasodilatação e pouca alteração da função miocárdica. Neste caso o uso moderado de dopamina é efetivo no RVP e no suporte miocárdico e renal.

RNPT / RNT com insuficiência adrenal relativa e resistente a vasopressor/inotrópico

A expressão dos receptores adrenérgicos e o sistema intracelular de sinalização é regulada pelos glicocorticoides.Insuficiência adrenal relativa é sugerida como causa de hipotensão devido à dowregulation dos receptores adrenérgicos.Como nesses pacientes há imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal sustenta-se a efetividade do uso de esteróides por breve período.Os esteróides tem ação genômica (inibição da dowregulation) e não-genômica como aumento instantâneo do cálcio intracelular no coração e na musculatura lisa, inibição do metabolismo das catecolaminas e da liberação de fatores vasoativos locais como prostaciclina e oxido nítrico.

RNPT / RNT com insuficiência adrenal relativa e resistente a vasopressor/inotrópico

Esses efeitos resultam no rápido aumento da resposta às catecolaminas e atenuação da vasodilatação da resposta inflamatória.Esses efeitos resultam no rápido aumento da resposta às catecolaminas e atenuação da vasodilatação da resposta inflamatória.Pode-se usar a Hidrocortisona em baixas doses (1 a 2 mg/ kg dose de 8/8 ou 12/12 h por 2 a 8 doses ).Não existem estudos demonstrando a eficácia da dexametasona, além disso ela não apresenta os efeitos mineralocorticóides desejáveis da hidrocortisona.Todas as terapias com corticóides apresentam efeitos coláterais.

Neonato com SRIS como no choque séptico e/ouenterocolite necrosante

O início do suporte cardiovascular deve coincidir com a realização dos estudos laboratoriais apropriados e seguido do início da antibioticoterapia de amplo espectro;Alguns neonatos com choque séptico apresentam vasodilatação generalizada,extravasamento capilar e função miocárdica hiperdinâmica, o que leva a da resistência vascular periférica e hipovolemia relativa e absoluta;Deve-se usar solução salina em bolus, plasma fresco congelado (se coagulopatia) e manutenção da concentração de Hb apropriada para a idade;Iniciar dopamina e se a dose ultrapassar 15-40µg/kg/min adiciona-se epinefrina;

Neonato com SRIS como no choque séptico e/ouenterocolite necrosante

Ecocardiografia é de grande valor para avaliação da resposta ao tratamento;Nesses pacientes o uso de inotrópicos puros (dopamina e milrinona) devem ser desencorajados;Alguns neonatos podem apresentar baixo débito cardíaco e alta resistência vascular pulmonar e periférica. Nestes casos deve-se pensar na associação de dobutamina e nos pacientes com disfunção diastólica,milrinona.Baixas doses de hidrocortisona são iniciadas no tratamento se houver resistência aos vasopressores.O manejo do choque séptico é afetado pela idade gestacional e pós-natal, patógeno e pela resposta cardiovascular e adrenal do paciente;São de grande importância a monitorizarão constante, se possível com ecocardiograma, dos parâmetros hemodinâmicos e dos sinais de perfusão tecidual

Guia de condutasO tratamento deve ser direcionado pelas informações clínicas, hemodinâmicas e a patogênese do choque neonatal;O manejo deve ser conduzido principalmente pelo ecocardiograma funcional e menos por sinais indiretos de perfusão tecidual;Na ausência de ecocardiograma funcional a apresentação clínica pode ajudar a direcionar o tratamento;Nos neonatos hipotensos com persistência do canal arterial nos quais o fechamento farmacológico não foi eficaz, o tratamento deve ser direcionado para diminuição do shunt E-D até que se consiga tratamento cirúrgico

Guia de condutas

Baixas doses de hidrocortisona são efetivas nos pacientes resistentes às drogas vasopressoras/inotrópicas, no entanto não são livres de efeitos colaterais;Neonatos com choque séptico podem apresentar vasodilatação periférica ou vasoconstrição sistêmica ou pulmonar, e tratamento deve ser adequado pra cada situação.

Direcionamento de pesquisas

Ensaios clínicos prospectivos para fornecer dados sobre a mortalidade e morbidade associado a hipotensão neonatal e o seu tratamento;Estudos clínicos prospectivos para fornecer evidências de que a ecocardiografia funcional melhora o desfecho no choque neonatal;Estudos prospectivos para compreender a fisiopatologia e as respostas hemodinâmicas ao tratamento.