FISIOPATOLOGIA DA FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA CORONINSUFICIÊNCIA CORONÁÁRIARIA

Prof. Dr.Dalton B.PrProf. Dr.Dalton B.PréécomacomaProf. Adjunto Cardiologia PUCPRProf. Adjunto Cardiologia PUCPR

EvoluEvoluçção da Ateroscleroseão da Aterosclerose

Disfunção EndotelialDesde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década

Principal crescimento devido a acumulação de lípidesMúsculo lisoe colágeno

Trombosehematoma

Célulasespumosas

Estria degordura

Lesãointermediária

Ateroma Placafibrosa

Lesãocomplicada/ruptura

Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374

Placa estável

Placa instável

Obstrução completa - IAM

ProgressãoProgressão da da ateroscleroseaterosclerose

NormalFatty streak

Foam cells

Lipid-rich plaque

Lipid core

Fibrous cap

Thrombus

SSííndromendrome CoronarianaCoronariana AgudaAguda

http://www.tctmd.com/expert-presentations/table-2.html?product_id=8890&ppt_slide_id=127906&sort_key=3&large_image_p=1

AteroscleroseAterosclerose coroncoronááriaria

InfartoInfarto do do miocmiocáárdiordio

Coronariopatia CrônicaCoronariopatia Crônica

DistribuiDistribuiççãoão do do SangueSangue no no SistemaSistema CirculatorioCirculatorio

67% 67% VeiasVeias SistSist. /. /VenulasVenulas5% 5% CapilaresCapilares SistêmicosSistêmicos11% 11% ArtArtéériasrias SistêmicasSistêmicas5% 5% VeiasVeias PulmonaresPulmonares3% 3% ArtArtéériasrias PulmonaresPulmonares4% 4% CapilaresCapilares PulmonaresPulmonares5% 5% ÁÁtrios/Ventriculostrios/Ventriculos

Consumo O2 Oferta O2

Estreitamento coronariano > alterando o suprimento de O2(oferta)

Quando a demanda (consumo)do sangue for maior do que o suprimento, ocasiona a isquemia

Isquemia miocárdica

Vasoconstrição

espasmo

Oferta O2

Consumo O2Disfunçãoendotelial

Fissura/rupturada placa

Ativaçãoplaquetária/trombose

Progressão da aterosclerose

Inflamaçãoinfecção

Consumo OConsumo O22 Oferta OOferta O22=

ContratilidadeContratilidadeVEVE

FCFC

TensãoTensãoParede VEParede VE

FluxoFluxoCoronCoronááriorio

Tensão de O2Transp.02

IsquemiaIsquemia

Pressão VE Vol.VE

Calibre dos vasos

Distribuiçãodo fluxo

epicárdio-endo

Circ.colateral

Pressãoperfusão

FisiopatologiaFisiopatologia da da isquemiaisquemia

Redução do suprimentode O2

Aumento da demandade O2

AterotromboseAterotrombose coronarianacoronariana–– gradual e gradual e progressivaprogressiva–– SSúúbitabita e e ±± oclusivaoclusiva

OutrasOutras causascausas de de fluxofluxo coronarianocoronariano–– espasmoespasmo ativoativo–– perdaperda da da vasodilatavasodilataççãoão

FrioFrioAnemiaAnemiaMonMonóóxidoxido de de CarbonoCarbonoGrandesGrandes altitudesaltitudesEfeitosEfeitos do do fumofumo

AumentoAumento da FCda FC–– ExercExercíícioscios e e estresseestresse–– FumoFumo–– AumentoAumento do do estresseestresse do do

VEVE–– HVE e HVE e hipertensãohipertensão–– EstenoseEstenose AAóórticartica

AlimentaAlimentaççãoãoHipertiroidismoHipertiroidismo

Isquemia de baixo fluxoIsquemia de baixo fluxo = isquemia de suprimento= isquemia de suprimento»» aumento do aumento do tonustonus»» agregaagregaçção plaquetão plaquetááriaria»» formaformaçção de tromboão de trombo

–– alteraaltera: fluxo e pressão de perfusão coronariano: fluxo e pressão de perfusão coronariano–– levaleva: : --aumenta a performance sistaumenta a performance sistóólica VE (efeito lica VE (efeito GreggGregg) ) –– diminui a diminui a distensibilidadedistensibilidade diastdiast. do VE ( . do VE ( efef. . SalisburySalisbury))

–– Isquemia de alto fluxoIsquemia de alto fluxo = isquemia de demanda= isquemia de demanda»» obstruobstruçção coronariana crônicaão coronariana crônica»» exercexercííciocio»» taquicardiataquicardia»» emoemoççõesões

IAM e AI

Angina estável

Fluxo coronário total = média de 225 ml/min ( 4 – 5 % do DC total)

Débito coronário:repouso: 0,8 ml/gr/min.esforço: 4 – 6 ml/gr/min.

Extração de O2: repouso: 75 %esforço : 90 %

Consumo de O2:

repouso: 8-10 ml/100gr/min. Esforço: 50 ml/100gr/min.

Fluxo diastólico = principal Fluxo sístólico= 7 a 45 % do diast.

Fluxo coronário e consumo de oxigênio

Fluxo coronário

Fluxo coronário= Pressão de perfusão/Resistência

Fluxo coronário= PmAO- PmAD

Rep + Rpc + RexPmAO: Pressão média da aorta

PmAD: Pressão do átrio direito

Rep: Resistência das A.Coron.epicárdicas

Rpc: Resistência das A.Coron. De pequeno calibre

Rex: Resistência extravascular

Vasos de condutância = Vasos de condutância = epicepicáárdicosrdicos

Oferece pouca ou nenhuma resistênciaOferece pouca ou nenhuma resistênciaNão apresenta resposta a alteraNão apresenta resposta a alteraçções metabões metabóólicas licas

Influência autonômica :receptores alfa Influência autonômica :receptores alfa »» vasoconstrivasoconstriççãoãoreceptores beta 1 e 2 receptores beta 1 e 2 »» vasodilatavasodilataççãoão

ImportânciaImportância com com obstruobstruççãoão orgânicaorgânica ((ateroatero e e espasmoespasmo))

Aumento da estenose >>> aumenta a resistência

Grau de estenose 0 – 40% 40-70% 71 – 95% > 95% Fluxo de repouso normal normal normal reduzido Fluxo de reserva normal leve a mod. reduzido ausente

reduzido

Fluxo de repouso X Fluxo de reserva

RelaRelaçção fluxo x obstruão fluxo x obstruççãoão

4 _

3 _

2 _

1 _

20% 40% 60% 70% 100%

Exames funcionaisnormais Exames

anormais

Equação de Poiselle-Hagen:F= P ¶ . r4

8.n.L

Lesão excêntrica 3X maior área do que a

concêntrica

CONCEITOS IMPORTANTESCONCEITOS IMPORTANTES

VELOCIDADE = DISTÂNCIA / TEMPOV = D / T

FLUXO = VOLUME / TEMPOQ = VL / T

VELOCIDADE -FLUXO- ÁREA

V = Q / A

LEI DE POISEUILLELEI DE POISEUILLEFluxoFluxo emem TubosTubos CilCilííndricosndricos RigRigíídosdos

(FLUXO)Q =(FLUXO)Q = (Pi (Pi -- Po) r Po) r

DIFERENÇADE PRESSÃO RAIO

88ηηL L

VISCOSIDADE

4

COMPRIMENTO

Fluid flowing at the center travels the fastest

The longer the straw the more difficult it is to drink (length term)

F = r · ΔPL · η

Pouseuille's equation

R total = 130

130 > 100 > 25 > 5

Vasos de resistência = endocárdicos

controla a fluxo coronáriopossui tônus vasomotor muito elevadogrande capacidade de adaptaçãorecebe grande influência metabólica »» na isquemia a

adenosina leva a vasodilatação

Coronária sem obstrução

Coronária com obstrução

O controle dos pequenos vasos passa a ser a pressão atingida nos vasos epicárdicos obstruídos

Resistência extravascular

• Compressão dos vasos intramiocárdicosdurante a sístole ventricular

• Compressão dos vasos intramiocárdicosdurante a diástole pelo aumento da pressãodiastólica final do ventrículo

• A resistência extravascular é maior naregião subendocárdica

Determinantes do consumo de O2

• Tensão parietal sistólica

• Estado contrátil ou inotrópico

• Frequência cardíaca

• Metabolismo miocárdico basal

Tensão parietal sistólica

T = P x R

T: tensão parietal sistólica

P: pressão intracavitária

R: raio do ventrículo

H: espessura da parede

2H

Resistência Resistência vascvasc.coronariana .coronariana éé regulada por:regulada por:–– metabolismo metabolismo miocmiocáárdicordico–– controle neuralcontrole neural–– autoauto--regularegulaççãoão–– controle controle miogênicomiogênico–– forforçças compressivas extraas compressivas extra--vascularesvasculares

Tipo de efeito por vaso:Tipo de efeito por vaso:–– arterarterííolasolas pequenas (< 30 micra): vasodilatapequenas (< 30 micra): vasodilataçção ão

metabmetabóólicalica–– arterarterííolasolas modmod ( 30 a 60 micra): regula( 30 a 60 micra): regulaçção ão miogênicamiogênica–– arterarterííolasolas maiores ( > 100 micra): dilatamaiores ( > 100 micra): dilataçção fluxo ão fluxo

mediadomediado

Alterações metabólicas na isquemiamiocárdica

1. Acidose intracelular, com importante redução do pH

2. Acúmulo de ácido lático

3. Alterações iônicas, com perda da homeostase celular

- redução do K+ e do Mg++ intracelular

4. Redução na síntese energética (ATP)

5. Disfunção sisto-diastólica do VE

6. Manutenção destas alterações mesmo na reperfusão

Resistência vascular

Fluxo coronário

Capacidade de transporte de O2

SUPRIMENTO DEMANDA

FC

Contratilidade

Tensão sistólica da parede

Controle neural

fatores humorais

Forças compressivas extravasculares

autoregulação

controle metabólico

fase diastólica

VasomotricidadeVasomotricidade coroncoronááriaria normalnormal

CatecolaminasCatecolaminasProstaglandinasProstaglandinasAdenosinaAdenosinaHistaminaHistaminaCCáálciolcio

AgonistasAgonistas colincolinéérgicosrgicosFatoresFatores de de relaxamentorelaxamentoderivadosderivados do do endotendotééliolioFatoresFatores de de contracontraççãoãoderivadosderivados do do endotendotééliolioserotoninaserotonina

Ex.: angina estável de limiar variável

• Circ colateral bem desenvolvida atenua a isquemia

• Fluxo colateral grau III (pode eliminar a isquemia emrepouso

• Circ colateral é suficiente para manter a viabilidademiocárdica em repouso

• Reserva coronária muito reduzida

Circulação colateral

Causas Não Ateroscleróticas

• Anomalias congênitas das art. Coronárias

• Espasmo coronário

• Embolia coronária

• Trauma

• HVE

• Arterites

• Doenças metabólicas

• Dissecção de aorta e artérias

Causas Não Ateroscleróticas

• Síndrome X ou angina microvascular

• Doença de pequenos vasos

• Proliferação de íntima

• Trombose sem placa, pela disfunção endotelial

• Tóxicos

ConsideraConsideraçções finaisões finais

Moléculas de adesão

Atividade pró-coagulante

Atividade anticoagulante

Moléculas vasoativas

Liberação de citocinas

Fatores de crescimento

Silvestro A, et al. Eur Heart J 2002;4(supplB): B35-B40

DisfunDisfunçção endotelialão endotelial

Estresse oxidativo

Fatores de risco CV Infecções Estresse físico

excessivo

AteroscleroseAterosclerose

Inflamação

Obrigado