Dra. Margarita Zamora Veracruz, Ver.

Septiembre 2012

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS 2

Contenido de la presentacin

Definicin de la enfermedad

Clasificacin

Epidemiologa

Anatoma y Fisiologa del Islote Pancratico

Fisiopatologa de la DM2 Resistencia a la accin de la insulina Falla de la clula (deficiencia de insulina) Sistema incretinas

Es una enfermedad crnica y compleja debida a la combinacin de resistencia a la accin de la insulina, y ms adelante en el curso de la enfermedad deficiencia de esta hormona

Esto da como resultado un incremento en la glucosa plasmtica (hiperglucemia)

Se asocia a muerte prematura

Presencia de sntomas agudos: Poliuria, polidipsia, prdida de peso, polifagia, visin borrosa

Complicaciones a largo plazo: Vasculares: micro y macrovasculares No vasculares: catarata, hgado graso

Diabetes Mellitus 2

Clasificacin de la Diabetes Mellitus I. Tipo 1 Destruccin clulas- falta total de insulina

II. Tipo 2 Disfuncin clulas y resistencia a la insulina

III. Especficos Defectos genticos de la funcin de la cel b Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedades del pncreas excrino Endocrinopatas Inducida por drogas o sustancias qumicas Infecciones Formas poco comunes mediadas por

inmunidad Otros sndromes genticos asociados con DM

IV. Gestacional Disfuncin clulas y resistencia a insulina durante el embarazo

ADA. Diabetes Care. 2008; 31(Suppl):S55-S60.

* Some patients cannot be clearly classified as having type 1 or type 2 diabetes.2 1. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Dept of Health and Human

Services; 2008. 2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32(suppl 1):S13-S61.

Clasificacin*1 Prevalencia

Tipo 1 5%10%1

Tipo 2 90%95%1

Gestacional 0.5 al 3%

Otros tipos 1%5%1

De acuerdo a ENSANUT 2006 la prevalencia de DM2 es de 14.3% en adultos mayores de 20 aos

El Top 10: Prevalencia DM2 (20 a 79 aos)

Anatoma y Fisiologa de la clula

Islotes pancreticos

La insulina y el glucagon regulan el metabolismo de la glucosa

Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247254. Adapted from Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR, et al, eds. Joslins Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145168.

la glucosa

Produccin heptica de glucosa

Captacin de glucosa

Glucagon (clula )

Insulina (clula )

Pancreas

Hgado Msculo

Tejido Adiposo

Ayuno Posprandio

Funcin normal del islote regulacin de la glucosa

Secrecin Insulina (clula )

Secrecin Glucagon (clula )

Secrecin Insulina (clula )

Secrecin Glucagon (clula )

Alta

Baja

Adapted from Matschinsky FM, Bedoya FJ. In: DeGroot LJ, et al, eds. Endocrinology. Vol 2. 2nd ed. 1989:1290-1303.

Cambios en los niveles de glucosa

El papel de las incretinas en el sujeto sano

* The decrease in glucose production does not result in hypoglycemia because it has been produced to counteract the increase in blood glucose that accompanies caloric intake resulting in glucose homeostasis.

Pancreas

Disminuye produccin de glucosa

Aumenta la captacin de

glucosa

Incretin Effect

Fat

Liver

Insulin Secretion

Homeostasis de la

glucosa Incretins act upon pancreatic cells to increase insulin and decrease glucagon secretion

2 DPP-4 enzymes break down incretins 3

Incretins (GLP-1/GIP)

Pancreatic alpha cell

Pancreatic beta cell

GI Tract

After caloric intake, there is increased glucose absorption and increased amounts of incretins are released from the gut

1

Glucagon Secretion

DPP-4 Enzymes

Fisiopatologa

1. Resistencia a la accin de la insulina

2. Falla de la clula (deficiencia de insulina)

3. Incretinas

Accin de la insulina en el msculo y en el tejido adiposo

GLUT4 = Transportador glucosa 4

Receptor insulina

Membrana celular

Movilizacin de las vesculas de GLUT4 a la membrana celular

Insulina

Cascada de sealizacin intracelular

Integracin de GLUT 4 a la membrana celular

Entrada de la glucosa a la clula por medio de GLUT 4

Vesculas intracelulares de GLUT4

Shepard PR, Kahn BB. N Engl J Med. 1999;341:248-257. Lewis GF, et al. Diabetes. 1999;48:570-576.

La hiperinsulinemia se asocia a otros factores de riesgo Hypertension

Hipertrigliceridemia

HDL-C bajo

LDL-C alto

Diabetes tipo 2

Haffner SM et al. Am J Med. 1997;103:152-162.

0 1 2 3 4 5 6 *P

Entrada de glucosa

Transportador de

Glucosa GLUT2

Glucokinase

ADP/ATP

Cierre del Canal de Potasio (KATP)

K+

Ca2+

Apertura de canales de Ca++

SUR 1

Secrecin de la insulina por la Clula

Metabolismo de glucosa

ADP/ATP

K+ K+

Ca2+

Ca2+

Kir 6.2

Secrecin de grnulos De insulina

Ca2+ Ca2+

Secrecin de Insulina

K+ KATP channel subunits: SUR 1 = regulatory subunit; Kir 6.2 = inward rectifying channel

Adapted from Fajans SS, et al. N Engl J Med. 2001;345:971-980.

Resistencia a la insulina y disfuncin de la clula

Pncreas(Clula)

DeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687. Defronzo RA. Med Clin N Am. 2004;88:787-835.

Efecto de la incretina

En personas sanas, despus de la ingesta calrica, se liberan del intestino cantidades incrementadas de incretinas.

El papel de las incretinas en la fisiopatologa de la diabetes tipo 2

Produccin de glucosa

aumentada

Captacin de glucosa alterada

Hiperglucemia

Se reduce la accin de la incretina sobre las clulas pancreticas

3

1

Incretinas (GLP-1/GIP)

Clulas pancreticas

Clulas pancreticas

Tracto GI

Enzimas DPP4 descomponen a las incretinas

2

Enzimas DPP-4

Kim W et al. Pharmacol Rev. 2008;60:470-512.

Pncreas

Secrecin de glucagn

Secrecin de insulina

Grasa

En personas con diabetes tipo 2, la respuesta de la incretina a la ingesta calrica est severamente alterada o disminuida.

El cuarteto disfuncional

Hiperglucemia

Incremento de la produccin heptica de glucosa

Disminucin de captacin de glucosa

Disminucin de secrecin De insulina

Hgado

Adapted from Defronzo RA. Med Clin N Am. 2004;88:787-835.

Pncreas

Liplisis aumentada

Tejido Adiposo

Msculo

El quinteto disfuncional

Hiperglucemia

Hgado

Pncreas

Msculo

Disminucin del efecto de Incretinas

422US08PF00405 4/08 Adapted from Defronzo RA. Med Clin N Am. 2004;88:787-835.

Incremento de la produccin heptica de glucosa

Disminucin de la captacin de glucosa

Disminucin de la secrecin de insulina

Liplisis aumentada

Tejido Adiposo

Los ocho contribuyentes para la hiperglucemia

DeFronzo R. Webcast presented at: 68th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 6-10, 2008; San Francisco, CA. http://webcasts.prous.com/netadmin/webcast_viewer/Preview.aspx?type=0&lid=3831. Accessed January 5, 2009.

1 Efecto de incretinas

2 Secrecin de insulina por pncreas

3 Disfuncin de neurotransmisores

4 Reabsorcin de glucosa a nivel renal

5 Secrecin de glucagon por las clulas a pancreticas

6 Produccin heptica de glucosa

7 Recaptura de la glucosa por el msculo

8 Liplisis

HIPERGLUCEMIA

Escenario fisiopatolgico tpico

Adapted from DeFronzo RA. Diabetes. 1998;37:667-687.

Post-prandial

Diagnostico DM2

Progresin DM2

Basal

12

10

8 6

4Normal Obeso IGT Diagnstico

DM2 Progresin DM2

Sensibilidad Insulina

Concentracin insulina

Normal Obeso IGT

Insulina-estimulada por glucosa

Concentracin Insulina plasma

Glucosa

plasmtica mmol/L

Falla clulas

Hiperinsulinemia compensatoria

Peso

Corporal

Conclusiones

La DM2 es una enfermedad en cuya fisiopatologa estn involucrados diversos fenmenos que contribuyen a la hiperglucemia

El peso corporal es un factor determinante para que estas alteraciones se expresen y magnifiquen

La comprensin de cada uno de estos fenmenos, permitir establecer tratamientos basados en fisiopatologa, ms completos y eficaces