FISURA ANAL

RIICG MADRID M. EDUARDO

FISURA ANALHendidura en el anodermo sobre esfínter interno en el margen externo del ano.

Desgarro ó ulceración en el revestimiento epidérmico del conducto anal distal.

Tiene forma longitudinal ó elíptica y se extiende entre el margen anal y la línea pectínea sin sobrepasarla.

Nelson R. Anal fissure (chronic). En: BMJ Clinical Evidence Concise. 16th ed. London: BMJ Publishing Group Ltd.; 2006. p. 184-6.

EPIDEMIOLOGIALocalización

Línea media posterior : 99% de los hombres

90% de las mujeres.

Lockhart-Mummery y colKlosterhalfen y col

Schouten y col

Extensión 1 a 5 cm.

BHARDWAJ R, VAIZEY CJ, BOULOS PB, HOYLE CH: Neuromyogenic properties of the internal anal sphincter: therapeutic rationale for anal fissures. Gut 2000; 46;861-868.

ETIOLOGIA

Multifactorial

Trauma del anodermo

Disfuncion del esfinter anal interno

Efecto irritante

Enfermedades inflamatorias (Crohn, TBC)

Qx previas

Efecto isquemico

Nelson R. Anal fissure (chronic). En: BMJ Clinical Evidence Concise. 16th ed. London: BMJ Publishing Group Ltd.; 2006. p. 184-6.

-Incremento en la presión de reposo del esfínter anal interno.

- Presiones de reposo duplican los basales .

- Después de la distensión rectal la relajación esfinteriana es seguida por una marcada y prolongada contracción ("overshoot").

- Disminución de la perfusión sanguínea en la zona fisuraria.

- Dolor - Retraso en la cicatrización

PRESENACION CLINICA:AGUDA

Triada:

Dolor, contractura y ulceración.

Otros síntomas:

Sangrado escaso, prurito y secreción purulenta.

Madoff RD, Fleshman JW. AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology. 2003;124:235-45.

CRONICA

Elementos característicos:

- Papila hipertrófica - Hemorroides centinela.

Mantenimiento de una proctalgia defecatoria (continua o crisis agudas)Espasmo y contracturaLecho fisurario fibras del esfínter interno

Madoff RD, Fleshman JW. AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology. 2003;124:235-45.

DX DIFERENCIALPRURITO ANAL

ENFERMEDAD INFLATORIA DEL COLON CON REPERCUSION ANAL

CARCINOMA DEL ANO

TBC, HERPES, SIFILIS

LEUCEMIA

Nelson R. Anal fissure (chronic). En: BMJ Clinical Evidence Concise. 16th ed. London: BMJ Publishing Group Ltd.; 2006. p. 184-6.

CLASIFICACION

• Más frecuentes• Sin asociación patología digestiva o infecciosa

Primarias

• Relacionadas cuya sintomatología predomina (enfermedad de Crohn, TBC anal, enfermedades de transmisión sexual, síndromes linfoproliferativos, etc.)

• Postoperatorio.

Secundarias.

Nelson R. Anal fissure (chronic). En: BMJ Clinical Evidence Concise. 16th ed. London: BMJ Publishing Group Ltd.; 2006. p. 184-6.

ANATOMOPATOLOGIA:MACROSCOPICO:

Pérdida de sustancia de eje mayor longitudinal en forma de raqueta

AGUDA:

- Fondo con fibras rojas axiales- Bordes planos.

Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. CochraneDatabase Syst Rev. 2005;2:CD002199.

CRONICAS

-Ulcera profunda.- Borde fibras blancas transversales; esfínter interno. - Bordes, socavados y ulcerados.

Lesiones acompañantes :

-Papila hipertrófica - Hemorroides centinela.

Son engrosamientos probablemente vinculadosa un grado leve de infección y edema linfático

Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. CochraneDatabase Syst Rev. 2005;2:CD002199.

MICROSCOPICO:

Fondo de la fisura está formado por tejido de granulación

Brown y col. Biopsias la histología del esfínter interno:

- Fibrosis a lo largo del mismo- Formación de vacuolas claras e hialinas - Fibras musculares desprovistas de núcleo sustituidas por una capa colágeno

Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. CochraneDatabase Syst Rev. 2005;2:CD002199.

TRATAMIENTO:

1) Método clásico

2) Tratamiento con relajantes farmacológicos del EAI.

Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006;4:CD003431.

1.- METODO CLÁSICO:

Primera medida terapéutica

Objetivo terapéutico: Romper el círculo vicioso Materia fecal dura – Dolor – Espasmo esfinteriano

-Mayor consumo de líquidos-Incorporación de una dieta rica en fibra

Las fibras más útiles y fáciles de incorporar:-Salvado de trigo molido grueso - Semillas de plantago ovata y psyllium.

Disminución del espasmo esfinteriano puede facilitarse con baños de asiento calientes.

Dodi y col. Baño de asiento a 40º disminuye la presión de reposo del canal anal.

Nivel de evidencia: Clase IIGrado de recomendación: B

Orsay C, Rakinic J, Perry WB, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al; Standards Practice Task Force;American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004;47:2003-7.

RELAJANTES FArMACOLÓGICOS DEL EAI

El tratamiento farmacológico se fundamenta en:

1) La hipertonía esfinteriana esta asociada a la persistencia de la fisura.

2) Los tratamientos quirúrgicos para disminuir el tono esfinteriano pueden asociarse a disfunciones permanentes.

Entre ellos los más notorios son:

- Los nitratos orgánicos - Toxina botulínica - Bloqueadores de los canales de calcio4-

Orsay C, Rakinic J, Perry WB, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al; Standards Practice Task Force;American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004;47:2003-7.

NITRATOS ORGÁNICOS:

Nivel de evidencia: Clase IGrado de recomendación: A

El óxido nítrico es un modulador del sistema nervioso entérico inhibidor del EAI.

- Trinitrato de glicerol (nitroglicerina).-Dinitrato de isosorbide

La liberación de óxido nitrico se da como respuesta a un estímulo no adrenérgico, no colinérgico .

“Esfinterotomía química que alivia la hipertonía anal y en consecuencia mejora el flujo sanguíneo en el anodermo.”

Orsay C, Rakinic J, Perry WB, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al; Standards Practice Task Force;American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004;47:2003-7.

Loder y col. demostraron que la aplicación tópica de trinitrato de glicerina al 2% -Disminuir la presión anal de reposo.

Gorfine Un 77% de cicatrizaciones en fisuras anales y un 54% en úlceras anales 8 semanas de tratamiento con aplicaciones diarias cada 6 hs

Recaídas.

El 27% y 33%

Efectos colaterales.

-Cefaleas 29% y el 88%-Hipotensión ortostática -Sensación de escotomas.

Orsay C, Rakinic J, Perry WB, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al; Standards Practice Task Force;American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004;47:2003-7.

BLOQUEADOrES DE LOS CANALES DE CALCIO:

Nivel de evidencia: Clase IGrado de recomendación: A

La contracción del EAI es mediada por el incremento de los niveles de calcio.

-Nifedipina -Diltiazen

Promueven la cicatrización: 65 – 95%

Disminución de la presión anal de reposo que logran hasta en más del 30%Su acción se logra entre 3 y 5 horas luego de la aplicación topica

Efectos colaterales:

-Cefaleas-Hipotensión

Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006;4:CD003431.

TOXINA BOTuLÍNICA

Nivel de evidencia: Clase IIGrado de recomendación: B

Aplica por inyección intraesfinteriana

“Nivel de la placa neuromuscular evitando que las fibras presinápticas autónomas liberen acetilcolina bloqueando de esta manera la neurotransmisión.”

Parálisis temporaria del esfínter (esfinterotomía química)Mantiene un período no mayor a 3 meses.

No hay acuerdo en el sitio anatómico de inyección, las Dosis.

Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006;4:CD003431.

Cicatrización: 60 – 80%

Efectos colaterales:

-Incontinencia transitoria para gases menor al 10%

-Materia fecal menor al 5%

Recurrencias son comunes:

Cerca del 20% de pacientes no cicatrizan

Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006;4:CD003431.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Las indicaciones básicas del tratamiento quirúrgico son:

1) Persistencia del dolor

2) Falta de respuesta al tratamiento médico.

El objetivo fundamental:- Alivio sintomático

“Modificar la función del esfínter interno para evitar su espasmo y aumentar el diámetro del conducto anal para disminuir la resistencia al pasaje de material fecal”

DILATACIÓN ANAL

Descripta por Recamier en 1838 para el tratamiento de la proctalgia fugaz y de la fisura anal.

Goligher y col. recomendarón su aplicación con buenos resultados en 87-100%

Recurrencia fisuraria tiene un amplio rango entre 0% y 56%

COMPLICAICONES:

Hematomas perianales

VENTAJAS

No producir heridas en el ano Un reintegro laboral rápido.

TÁCTICAS y TECNICAS QUIRURGICAS

Brodie en 1835 fue el primero en realizar una esfinterotomía anal.

Un siglo después, Miles (Miles, W.E. Rectal Surgery. London Cassell y Co. 1939) acreditó la operación empiricamente por sus resultados

En 1948 Gabriel la exéresis de la fisurapara supuestamente facilitar la cicatrización

1951, Eisenhammer describió correctamente la esfinterotomia como sección del esfínter anal interno.propone realizar una esfinterotomía lateral y no osterior.

Parks8recomendó con mucho énfasis esta técnica en 1967.

En 1969 Notaras sugiere realizar la esfinterotomía lateral sin efectuar una incisión cutánea (técnica cerrada)

OPERACIÓN DE GABRIEL

La exéresis de la fisura incluida en un triángulo con vértice en la línea pectínea y una base amplia en la piel perianal

El triángulo debe ser amplio (la distancia entre el vértice y la base cutánea no menora 4 cm) lo que permitiría la cicatrización sin acumulación de secreciones

Desuso porque tiene un largo período de cicatrización y porque la esfinterotomíainterna puede efectuarse por heridas mucho más pequeñas y fuera del ano.

ESFINTErOTOMÍA LATErAL IzquIErDA

El paciente puede ser ubicado en decúbito dorsal con los miembros inferiores hiperflexionados (posición proctológica), en posición de Sims o en decúbito prono(navaja-sevillana).

La anestesia puede ser local, local con apoyo (neuroleptoanestesia),regional o general.

Es indistinto el cuadrante (izquierdo o derecho, horas 3 ó 9)

En la técnica subcutánea la sección muscular puede realizarse :

-Adentro (Hoffmann-Goligher) -Afuera (Notaras).

Parks a ese nivel se efectúa una incisión cutánea arciforme corta, de 2 a 4 mm, deconvexidad externa. Se moviliza el colgajo cutáneo haciaadentro y la esfinterotomía se realiza desde el borde másinferior del EI hasta el nivel de la línea pectínea bajo controlvisual (Figs. 6 a 10). Se controla la hemostasia y sesutura el colgajo con 2 o 3 puntos de material reabsorbible(Fig. 11).

Notaras80-81 efectuó una modificación técnica en que conun bisturí de cataratas realiza la esfinterotomía interna comouna tenotomía subcutánea. Para ello introduce el bisturípor el surco interesfintérico con la hoja en sentido paraleloal músculo llegando hasta el nivel de la línea pectínea.Luego se lo rota para que el filo quede hacia fuera ycon un pequeño movimiento se realiza la esfinterotomía.Goligher prefiere hacer la sección hacia adentro cuidandode no lesionar la mucosa anal lo que podría provocar unabsceso (Fig. 13) o una fístula. Para ello aconseja "dejar algunasde las fibras del músculo intactas, las más internas"y una vez retirado el bisturí desgarrarlas mediante una presiónfirme del dedo30-

Las complicaciones con la ELI son bajas. Hananel yGordon37 en 265 esfinterotomizados tuvieron 8,7% decomplicaciones menores que se solucionaron con tratamientomédico. El índice de recurrencias fue 1,1% y tuvieron4,9% cicatrizaciones retardadas (> 60 días).

Proponen por tal motivo una esfinterotomía"a medida" para cada paciente. Para ello la alturade la sección no debe sobrepasar la altura de la fisura (en lamayoría de los casos la altura es entre 5 y 10 mm). Con estatécnica en 287 pacientes no tuvieron incontinencia y solocomplicaciones menores y transitorias como controlimperfecto para gases (1,4%), ensuciamiento leve (0,35%)y urgencia defectoria (0,7%). Hubieron 4 recurrencias y 1persistencia de la fisura

ESTADO ACTuALEn una excelente revisión bibliográfica reciente la SociedadAmericana de Cirujanos de Colon y Recto resu me los conceptos actuales de la cirugía de la fisura anal85.Sus conclusiones son:- La esfinterotomía lateral interna debería ser consideradael tratamiento de elección para el manejo quirúrgicode las fisuras anales refractarias. (Nivel de evidencia

I, Grado de recomendación A).- Es superior a la técnica tipo Gabriel debido a que cicatrizamás rápido, con menos dolor y menor índice deincontinencia.- No parece haber diferencias en los resultados utilizandola esfinterotomia abierta o cerrada.- Una alternativa para la ELI es la cirugía con avancede un colgajo cutáneo hacia el conducto anal (tipo Sarner)que estaría indicado en las estenosis y en pacientessin hipertonia esfinteriana (Nivel de evidencia II, Gradode recomendación D).

B) Se recomienda la realización de una esfintorotomía lateralinterna (abierta o cerrada) en el tratamiento de la fisuraanal crónica. (Grado de recomendación B.)

C) Se sugier la realización de una fisurectomía (con osin avance mucoso) en los casos de fisura anal crónicasin hipertonía del esfinter asociada. (Grado de recomendaciónC.)