fkt2-11-changed

FOTKIRURGISKtidskrift

Nr 2/2011

Fotkirurgisk utbildning

i Sverige

Vuxna medneuromuskulära

sjukdomar

Artroskopi avachillesbursan

och achillesfästet

Målbeskrivning för ST-tjänst

i ortopedi-Fotkirurgi

VariAx Foot- Polyaxial Locking Plate System

Free to Create - Polyaxial locking technology

Asnis - Cannulated Screw System

Fast & Precise - 2.0mm - 8.0mm self-cuttingcannulated screws

T2 Ankle Arthrodesis Nail

Proven system with features providing the best possible stability

Innovative solutions for foot surgery www.strykerfoot.com

Variax Foot Asnis T2 Ankle

Stryker Kundservice Tel: 040 691 81 71 - Fax: 040 691 81 90 www.osteosynthesis.stryker.com

A surgeon is the best person to decide with the patient which treatments and products are right for them. Surgeons must always rely on their own clinical judgment when deciding which treatments and procedures to use with patients. Copyright © 2009 Stryker. Stryker Corporation or it’s divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: Stryker, Asnis, T2, Variax.

33FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

Utbildning-Fotbildning-Kvalité

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet

Adress: Fotkirurgisk TidskriftBox 89, 273 22 Tomelilla

Ansvarig utgivare: Lars-Erik Lindahl, [email protected] Redaktör: Ilka Kamrad, [email protected] Redaktionsråd: Börje Ohlsson, [email protected], Sylvia Resch, [email protected], Maria Cöster, [email protected] Lindahl, [email protected] och annonspriser: Börje Ohlsson 0708- 62 61 76,Redaktionellt material: Skickas till Ilka Kamrad, [email protected] Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november.Omslagsfoto: Börje Ohlsson Tryck: Prinfo, Ystad, 2011

Tiden går fort när man har roligt – en flos-kel som för många av oss fotintresserade kan modifieras till tiden går fort när man har roligt och mycket att göra.

Behovet av kunniga fotkirurger är stort och långt ifrån tillgodosett.

När jag inledde min ortopediska karri-är i slutet av 80-talet och början på 90-ta-let, var ofta det första ingreppen man till-läts göra ägnade åt framfoten.

Min egen debut var undervisning i matsalen i form av en sprängskiss ritad på sladdrig lätt begagnad pappersservett.

Turan-Lindgren osteotomin utfördes sedan av mig utan assistans, och till min egen häpnad med framgång.

Jag insåg genast, att den del av krop-pen som tillåter helt oerfarna kirurger utan utbildning, att omedelbart utföra mjukdelslösningar, osteotomier och för-ändring av fotens biomekanik med god chans till framgång, inte rimligen kan vara någon utmaning att ägna sig åt. Se-dan ägnade jag många år till att lära mig grunderna i alla andra komplexa spän-nande ledsystem och gick flera kurser i hur man skruvar ihop rörben, stoppade in plast och metall i knän och höfter samt petade fram räkliknande substans ur ryg-gen. Kursutbudet kändes stort och hel-täckande.

Handkirurgerna hade redan tidigare lyckats skapa en nisch med egen profes-sur och flera centra i landet. De var fri-kostiga med att lära ut grunderna till oss ortopeder och hade även fina natio-nella kurser. Efter några månaders rand-ning insåg man att handen var komplex, och en egen specialitet kändes befogad. Jag tyckte möjligen att man hade något mycket av skrå och protektionistiska drag över sin verksamhet.

Fotkirurgiska utbildningskurser existe-rade inte på nationell nivå, enstaka orto-peder som fått sin utbildning utomlands existerade men var få och sällsynta. Den allmänortopediska kunskapsnivån om

fotens biomekanik gick på många sjuk-hus att sammanfatta på en sladdrig pap-persservett. Liknelsen med björnen Balo och pantern Bagheras dialog i Djungel-boken var slående. Balo till Mowgli Jag skall lära dig allt jag kan. Baghera ut-sträckt på en gren Det kommer att gå fort.

Många år senare efter Marias och Fred-riks fotgrundkurs, diverse kurser utom-lands och besök hos etablerade fotkirur-ger, insåg jag vilken fantastisk biomeka-nisk skapelse foten utgör, och att foten faktiskt är betydligt senare än handen i människans utveckling och en av de vik-tigaste förutsättningarna för att vi kolo-niserat vår planet.

Vi är fortvarande alldeles för få fotutbil-dade ortopedkirurger i landet. Vänteti-derna till våra mottagningar är för långa, och kunskapsnivån varierande.

Idag är förutsättningarna att skaffa sig adekvat utbildning bättre. Vi har nu både nationella och internationella kurser. Ett sällskap där vi kan skaffa kontakter och utbyta erfarenheter. Vi har lätt att besöka varandra och många att rådfråga.

Det här numret fokuserar vi på kursut-bud i våra närområden norden och Eu-ropa.

Det finns nu så mycket att välja på så vi missar säkert en del som borde vara nämnt.

Känner ni att något saknas, mejla Ilka så kan vi ta med den i vår Kurs/Mötesru-ta i nästa nummer om det känns adekvat.

Åter till Hallux valgus. Ungefär hälften av all fotkirurgi i Sverige görs på denna diagnos. Vi har därför valt detta som ett huvudtema till vårat kommande nordis-ka möte. Mötet blir en halvdag längre än tidigare, då vi även vill ge möjlighet till de nordiska sällskapen att lära känna var-andras medlemmar och organisationer bättre.

Vi har hittat flera randomiserade stu-

dier bland annat en operation/inte ope-ration, och flera studier mellan olika ope-rationsmetoder. Vi kommer att ha förelä-sare ifrån samtliga nordiska länder med flera av dem som gjort studierna. Och sedan bygga vidare med falldiskussioner. Det kommer att bli mycket spännande att se om våra länder skiljer sig åt och hur ar-gumenten kommer att vara för olika tek-nikval vid patientfallen.

Fredagen ägnar vi åt en mycket svårbe-handlad grupp. Klumpfötter med focus på vuxenbesvär.

Glöm inte att rapportera era fotledsartro-deser till www.swedankle.se så att vi får så färska siffror som möjligt vid registerge-nomgången.

De tycks som att vi gör 3 artrodeser på 1 fotledsprotes. Om det är ett rimligt för-hållande vet vi inte, men det görs dubbelt så många proteser i grannländerna i för-hållande till innevånarantal. Besöker man protesgurun Pascal Rippstein tycker han att man skall göra 3 proteser/1artrodes. Ända sättet att få kunskap om detta är att vi rapporterar till samma register. Då har vi antagligen svaret inom några år. Om inte så fortsätter vi som vanligt att be-handla på tro och tyckande.

Maria skall även berätta om sin forsk-ning, vilket vi ser fram emot.

Jag ser fram emot att träffa er alla på kommande mötet 2-3 februari 2012 i Stockholm. Anmäl er gärna tidigt på då vi inte kan hålla hotellrum till alla efter 20/12 2011.

Lasse LindahlOrdförande SFS

Nr 2, 2011. Årgång 4.

INNEHÅLL nr 2/11Fotbladet......................................................................4Fotkirurgisk utbildning i Sverige...............................6Utblick utbildning........................................................10Artroskopi av achillesbursan och achillesfästet...12Fördjupning i ämnet fötter........................................15Vuxna med neuromuskulära sjukdomar................16För och emot............................................................20 Målbeskrivning ........................................................24Osteokondrala Thalusskador.................................26Bildgåtan....................................................................31

4 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader [email protected]

3rd EFAS Advanced Symposium & Workshops9-10 december, 2011, Westin Grand Munich, Munchen, TysklandContact e-mail: [email protected] ,

SFAS 15th Surgical Skill Course Forefoot28-31 januari, 2012Luzern, SchweizPhone +41 61 965 68 21 Fax +41 61 965 69 [email protected]

8:e Svenska Fotkirurgiska Sällskapets Möte2-3 februari, 2012, Stockholmhttp://eventus.trippus.se/fotkirurgi2012http://eventus.trippus.se/fotutstallare2012

14th EFAS Instructional Course 20-21 april 2012, Wien. [email protected] Tel: +353-1-230-2591, Fax: +353-1-230-2594

AOTrauma - Foot and Ankle Advanced Course30 maj-1 juni, 2012, Bristol, England. http://www.aofoundation.org

Amsterdam Foot and Ankle Course21-22 juni. 2012http://www.ankleplatform.com

9th EFAS International Congress6-8 september, 2012, Amsterdam, Holland [email protected] Tel: +353-1-230-2591, Fax: +353-1-230-2594

Kurser och möten 2011-2012

Thursday 2 february8.30-10.00Registration and exhibition10.00-11.00The history about the Nordic Foot and Ankle Associations11.00-12.00Hallux Valgus 12.00-13.30Lunch and exhibition13.30-15.00Hallux valgus studies in the nordic contries15.00-16.00Afternoon Coffe/Tee and Exhibition16.00-17.00Hallux Valgus cases and discussions17.00-19.00Check in 19.00-20.00Mingel20.00-Dinner

Friday 3 february8.30-9.00Pes equinovarus congenita9.00-9.45Pes eqino varus congenita problems in the adult patient9.45-10.30Tee/Coffe and Exhibition

10.30-11.30Cases and discussions11.30-12.00Patientrelated outcome measu-res for foot and ankle surgery.Foot and Ankle registers. 12.00 End of meeting for foreigners and lunch12.00SFS meeting

Organising Committee:Sweden: Lars-Erik Lindahl. [email protected]: Andreas Hahn. [email protected]: Oliver Michelsson. [email protected]: Johnny Frokjaer. [email protected]

Faculty:Andreas Hahn Oslo NorwayArne Johansson Skövde Swe-denBertil Romanus Göteborg Swe-denFrank Linde Århus DenmarkJan Lidström Mönldal SwedenKjetil Hvaal Oslo NorwayMaria Cöster Kalmar SwedenMarkus Torki Helsinki Finland

Preliminary Programme

KURSEN Fotsmärta – Fotkirurgi – fotrehabilitering

Behandlar bl a. framfotskirurgi, hälsenebesvär, hälsenerupturer, plattfotskirurgi, Cavovarusfoten, neurologiska foten och”sportfoten.

Kursen riktar sig till Sjukgymnaster, Ortopedingenjörer etc.och kommer att anordnas för 4e gången våren 2012,

KursledningMaria Cöster Sjg, Öl

Karin Grävare Silbernagel Sjg, Med Dr Liliane Helger Öl

Katarina Nilsson Helander Öl, Med Dr

Håll utkik efter annons!

nordisKa Fotmötet 2-3 Februari

Välkommen till Nordiskt Fotmöte 2-3 feb 2012 Stockholm

De Nordiska fotsällskapen anordnar för första gången ett gemensamt möte

Språk: Engelska

Plats: Clarion Hotel Norra Bantorget Stockholm. www.clarionsign.se

Program: Under utarbetning

ANMälAN öPPEN

deltagare http://eventus.trippus.se/fotkirurgi2012 utställare http://eventus.trippus.se/fotutstallare2012

6 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 211

1994 GRUNDADES SFS, Svenska Fotkirur-giska Sällskapet. Initiativtagare var Fredrik Montgomery och Jan Lidström. Grundar-nas tankar var att SFS skulle vara ett fo-rum för kollegor med fotkirurgiskt intresse. Inom ramen för SFS skulle man diskutera fotkirurgisk teknik, bedriva forskning och utveckling.

Under samma tidsperiod satte man ock-så upp en målsättning för fotkirurgisk ut-bildning i Sverige, där Fredrik Montgomery drog det tunga lasset.

Han startade 1995 grundläggande kur-ser i fotkirurgi på UMAS, som han ledde årligen med stor entusiasm. Många ville gå kursen och den var hela tiden fulltecknad.

Från och med 2006 har dessa kurser er-sätts av en SK-liknande ipuls-certifierad kurs, som sedan dess hållits i Kalmar. Maria Cöster är arrangör och kursledare.

Kurser

En avancerad kurs i fotkirurgi har arrang-erats vid tre tillfällen, i Mölndal 2002 , Mal-mö 2004 och Borgholm 2010, med först Jan Lidström sedan Fredrik Montgomery och slutligen Maria Cöster som kursledare.

Kortare kurser har också arrangerats. 1996 kunde man gå en kurs i rekonstruktiv fotkirurgi med Ted Hansen som gästföre-läsare, 1997 anordnades ett fotledssympoi-sum med Kaj Klaue som gästföreläsare och 1999 hölls en kurs om hälens smärtproble-matik.

I Sverige har 2009 och 2010 dissektions-kurser anordnats, båda gångerna i Göte-borg. Martin Åhlund och Jan Lidström i Göteborg fungerade som kursledare.

Mötesplats

Sedan 2004 har SFS haft egna årsmöten, som till en början arrangerades enbart av styrelsemedlemmar, men som efterhand delegerats till kollegor i olika delar av lan-det.

Mötet är tänkt som en plats att möta kol-legor, diskutera olika fotkirurgiska problem och möta industrin med nya produkter, etc. Mötena har hållits i månadsskiftet januari till februari.

Inbjudan har gått ut till samtliga ortope-der, inklusive alla privatläkare och har varit välbesökta. Programmen har planerats av organisatör och styrelsen i SFS tillsammans

Fotkirurgisk utbildning i Sverige


och varje år har vi haft olika teman inne-fattande symposier och vetenskap. Platt-fot, den neurologiska foten, fotledsartros, idrottsfoten är några av teman vi haft un-der de sju möten vi haft.

Nästa år ska årsmötet utökas till ett nordiskt sådant som ska hållas i Stockholm med Lars-Erik Lindahl som arrangör.

Det ska bli mycket spännande att få vara med på detta möte, hoppas många kom-mer att anmäla sig.

Grundkursen utvecklats

Den SK-liknande grundkursen, som år-ligen hålls i Kalmar, har vidareutveck-lats successivt. Från början var den gan-ska bred, där vi försökte täcka stora delar av fotkirurgin. Efter hand är den omarbe-tad för att passa mer för ST-läkare, och se-dan den nya ST-utbildningen blivit aktuell så försöker vi följa riktlinjerna från SOF (utom de delar vi inte finner relevanta).

Numera är en grundkurs i fotkirurgi obligatorisk (delmål 9), vilket har gjort att allt fler vill gå kursen. Tidigare hade vi un-derlag för två kurser varje år, nu börjar det närma sig tre.

Kursen är upplagd så att den har en teo-retisk del och en praktisk del innefattande undersökningsteknik och workshops med såg och skruvövningar.

.

Sex föreläsare

Vi är idag sex föreläsare, varav fyra del-tar under hela kursen. Jan Lidström, Mats Åström, Anders Eriksson och jag själv närvarar under alla de tre dagarna, med-an Agneta Folestad kommer en dag för att prata diabetesfötter. Johan Christiansson från Kalmar är med på delar av kursen. Han har de senaste åren varit ansvarig för patientdemonstrationerna.

Vi lägger mycket tid på basal kunskap, då många av deltagarna har mycket lite erfarenhet av fotkirurgi innan, och många inte har någon att fråga på sin hemmak-linik. Anatomi och biomekanik följs av röntgendiagnostik samt undersöknings-teknik och senaste åren har vi haft ett anatomi test som varit uppskattat, vilket medför att kursdeltagarna är mer pålästa innan.

Tyngdpunkten

Tyngdpunkten har sedan legat på framfo-ten omfattande hallux valgus, hallux rigi-dus, hammartå, skräddarknuta, Mortons neurom och nerventrapment. Diabetes-foten ingår i ett annat delmål i ST-hand-boken (delmål 10), men vi har inklude-rat denna del i kursen då våra ST-läkare träffar dessa patienter från första dagen på akuten.

Sista dagen på kursen tar vi upp artros i foten, plattfot, hälseneproblematik samt differentialdiagnoser vid fotledsdistorsi-on.

Under de tre dagarna diskuteras även patientfall av olika slag och i dessa ingår även frakturer. Någon regelrätt föreläs-ning om fottrauma har vi dock inte läng-re, då tiden inte räcker till för detta.

Praktiska övningar

Under de praktiska övningarna får delta-garna prova på att utföra olika osteoto-mier i framfot och på häl på plastfötter. De får också lära sig principerna för att skruvfixera en Lisfrancsskada.

Representanter från Synthes och NMS deltar och tillhandahåller såväl plastben, sågar, borrmaskiner samt osteosyntesma-terial.

Min uppfattning är att på de senaste årens kurser finns fler som har sett och även opererat på fötter innan de går kur-sen, vilket är glädjande.

Man märker också att det idag finns bättre förutsättningar på klinikerna med pennfattade sågar, mindre skruvar, etc, som gör att det bättre går att tillgodogöra sig kursen praktiskt när man kommer till-baka till sin hemklinik.

Programmet för kursen kan man hitta på ipuls.

Inte så enkelt

Praktisk utbildning i Sverige är inte så en-kelt att kunna tillgodogöra sig. Det finns helt enkelt för få fotkirurger i Sverige som

kan vara mentorer eller lärare.Under många år har man i Malmö tagit

emot doktorer för praktisk vidareutbild-ning – i övrigt tror jag inte det finns nå-got ställe som kan ta emot ST-läkare inom ramen för utbildningen idag. Själv tar jag emot färdiga specialister från regionen som vill förkovra sig inom fotkirurgi un-der kortare perioder samt utbildar dem i mitt eget team.

Fortsättningsvis kommer det att behö-vas fler ställen dit man kan vända sig för att kunna tillgodogöra sig praktisk utbild-ning i fotkirurgi och detta måste SFS hjäl-pa till att arbeta med.

Man borde också utarbeta en plan för subspecialisering i fotkirurgi för redan färdiga specialister i ortopedi, där både

teoretisk och praktisk utbildning ingår.

Maria Cöster, Ortopedkliniken,

Länssjukhuset, Kalm [email protected] Ulrika Lindrooz

8 FOTKIRURGISK TIDSKRIF 2/11

PÅ ÅRETS SOF-MöTE i Karlskrona an-ordnades i Svensk Barnortopedisk Fören-ings regi ett symposium med titeln Orto-pedi för vuxna med neuromuskulära sjukdo-mar. Ökande behov? Vem ska ansvara?”.

PROFESSOR GUNNAR HÄGGLUND var moderator även Johan Kärrholm och Jac-ques Riad deltog i panelen.

Jacques Riad gav en översikt över bl. a. de vanligaste neuroortopediska patientgrup-perna. Hans artikel återfinns på sidorna 16-18 i detta nummer.

Undertecknad bidrog med att redovisa resultatet av en kort enkät som sänts ut dels till landets ortopedklinikchefer och dels medlemmarna i SBOF (Svensk BarnOrto-pedisk Förening).

I DEN UTSÄNDA ENKÄTEN löd första frågan Vilken (ortopedisk) subspecialitet an-ser du bör ha huvudansvar för patienter med neuroortopediska problem?

Som förväntat var fotortopeder och bar-nortopeder de vanligaste förslagen, men flera verksamhetschefer föreslog också teambedömningar (oftast multidisciplinä-ra), där fotortopeder och/eller barnortope-der ingick, eller ibland till ortopedkollega ”med specialintresse”.

REDAN I KOMMENTARERNA till denna första enkätfråga konstaterades att dagens ortopediska subspecialisering inte täcker neuroortopediska patienters behov.

Vikten av teambedömningar av dessa pa-tienter betonades, även om teamens sam-mansättning kunde variera.

Den andra enkätfrågan löd: Vid vilken nivå (länsdelssjukhus, centrallasarett, re-gionsjukhus) bör patienterna bedömas?

Från svaren förstod man att handlägg-ningen av dessa patienter varierade i olika delar av landet utifrån lokala förutsättning-ar, där valet av vårdnivå (länssjukhus, cen-tralsjukhus, regionsjukhus) var av mindre betydelse än där adekvat ortopedisk kom-petens stod att finna.

I kommentarerna till denna fråga före-slogs att patienter som kunde bli aktuella för ortopedkirurgisk intervention borde erbjudas en second opinion på regionnivå.

En annan åsikt var att samla ortopediska operationer på denna patientgrupp på re-gionnivå eftersom ingreppen är så pass få.

Enkäten innehöll också tre typiska neuro-ortopediska remissfall där man skulle före-slå vilken subspecialitet som borde bedöma patienten.

Verksamhetscheferna ville oftare remitte-ra till fotortopeder medan barnortopeder-na var något mindre benägna till detta och oftare önskade bedöma patienterna själva.

EFTER PRESENTATIONERNA följde en engagerad diskussion med huvudinrikt-

Neuroortopedi – fotortopedens ansvar?

Artikelförfattaren Per Åstrand (tv) och en av moderatörerna Johan Kärrholm.

ning på hur omhändertagandet av neuro-ortopediska patienter kunde förbättras och förbättrad utbildning på området.

Det framhölls bl a att vuxna med neu-roortopediska tillstånd förmodligen alltför sällan erbjuds möjlighet till adekvat orto-pedkirurgisk hjälp, som t ex förflyttning av tibialis posterior vid equinovarusfelställ-ning efter stroke.

ETT öKANDE BEHOV av ortopediska be-dömningar av neuroortopediska patienter kommer sannolikt att uppstå, då de barn och ungdomar som hittills följts med det rikstäckande uppföljningsregistret för barn och ungdomar med cerebral pares och lik-nande tillstånd (CPUP, v.g. se t. ex. www.cpup.se), nu börjar uppnå vuxen ålder.

I och med detta kommer CPUP att utvid-gas så att även vuxna med CP kommer att genomgå regelbundna kontroller.

Möjligen kommer man då att upptäcka tidigare förbisedda behov av ortopedkirur-gisk behandling i denna patientgrupp.

Det finns också flera uppföljningspro-gram för barn med olika neurologiska sjuk-domar som är under uppbyggnad eller re-dan färdiga, vilket på motsvarande sätt tor-de innebära önskemål om fler (fot)ortope-diska konsultationer.

MAN ÅTERKOM upprepade gånger till behovet av och svårigheten med att hitta adekvata utbildningstillfällen, även om er-farna kollegor vid symposiet framhöll att man med glädje bidrar med föreläsningar vid lämpliga tillfällen.

Att från subspecialitetsnivå försöka driva utbildningsverksamhet inom neuroorto-pedi ansågs vanskligt och att det nog vore klokare att försöka påverka detta genom att involvera SOF.

Ett första steg kunde vara att undersöka hur många SOF-medlemmar som är intres-serade av neuroortopedi.

DISKUSSIONEN kom också att beröra

övergången mellan barn- och vuxenorto-pedi för neuroortopediska patienter och hur mer eller mindre smidigt denna sker. På vissa ortopedkliniker fortsätter barnor-topeder att ta hand om sina neuroortope-diska patienter även när de uppnår vuxen ålder, men på många platser är övergången mer komplicerad.

I Stockholm är situationen av det sena-re slaget, där det endast finns enstaka vux-enortopeder med bred neuroortopedisk er-farenhet att vidareremittera patienterna till när de fyllt 18 år.

Min personliga reflektion utifrån ett Stockholmsperspektiv är, att förbättrad kontakt mellan barn- och fotortopeder skulle vara extra önskvärt för vissa patient-grupper, t ex tonåringar med neuropatiska cavovarusfötter, där en gemensam behand-lingsplan vad gäller timing och val av ki-rurgiska åtgärder sannolikt underlättar för både patient och behandlande ortopeder.

Kunskapsöverföringen mellan fot- och barnortopeder skulle naturligtvis förbätt-ras och kanske en och annan barnortope-disk nyhet är värdefull även för fotorto-peder, som t ex att man idag vid knäande gång, s k ”crouch gait” hos ungdomar med CP oftare kombinerar extenderande fe-murosteotomier med distalisering av patel-larsenefästet.

SAMMANFATTNINGSVIS kunde man vid symposiet konstatera att det inom SOF finns en grupp engagerade ortopeder med ett gemensamt och genuint intresse för neuroortopediska patienter. Det är ifrån denna grupp som en förbättrat omhän-dertagande av neuroortopediska patienter kommer att formas.

Per ÅstrandOrtopedkliniken

Karolinska universitetssjukhusetStockholm

© 2011 Biomet Orthopaedics AB

biomet.com • 040 669 70 00

Biologics • Bracing • Microfixation • Orthopaedics • Osteobiologics • Spine • Sports Medicine • Trauma • 3i

Litet, starkt och endast suturtråd

JuggerKnot Soft Anchor representerar nästa generations teknologi för suturankare. Ankaret med en diameter på endast 1,4 mm är helt baserat på suturtråd och det första i sitt slag. Det prisbelönta JuggerKnot Soft Anchor-systemet som har sålts i över 40 000 exemplar är nu speciellt utvecklat för operationer i små ben och leder. Den nya modellen har suturnålar, ett kortare borrdjup och en modifierad guide för ett enklare införande.

Nu utvecklad för fot- och ankeloperationer

Mellanfotsreparation Modifierad Brostrom-Gould-operation

One Surgeon. One Patient.SM


UNDERTECKNAD har sedan mitten av 90-talet varit helt fokuserad på fotkirurgi och fotkirurgins utveckling

Vid den tiden var utbildningsmöjlighe-terna i Sverige små och jag sökte mig utom-lands.

Min upplevelse då, var att man kommit längst i USA. Orsaken till detta stod säkert att finna i den konkurrens om patienterna som fanns på den tiden och som fortfaran-de finns mellan Podiatriker och Ortopeder.

Bägge grupperna tar sig an samma pro-blem och konkurrerar i samma ekonomis-ka miljö om att få behandla patienterna.

Europa

I Europa fanns under mitten av 90 talet na-tionella föreningar, framför allt i Tyskland, Frankrike, England, Italien och Spanien, där utveckling och forskning startades upp och spreds alltmer.

Stora centra fanns i Barcelona samt i Tur-in, Milano, Bologna, osv, men var ändå re-lativt prematura jämfört med var vi idag är. De nationella föreningarna var samman-hållna i en europeisk sammanslutning EF-FAS. Det som kännetecknade denna var att aktiviteten i snitt hos de enskilda medlem-marna inom fotkirurgi var relativt låg.

En ny förening, ESFAS, bildades om jag minns rätt 1995 och hade sina första möten

med Hans Zwipp, Kaj Klaue, Leslie Klener-mann, Nokolaus Wulker och Bernard Valtin m fl. Jag anslöt mig tidigt till denna fören-ing, vars gemenskap och intresse grundades på nyfikenheten om hur fotkirurgin kan ut-vecklas och utvärderas.

Efterhand visade det sig att allt skapan-de och forskande samt nyaktivitet kom att hamna i den nya ESFAS- sammanslutning-en. och att alla pengar fanns i den gamla.

Detta gjorde att en ny sammanslutning skapades och startades genom att de bägge föreningarna fusionerades.

Av EFFAS och ESFAS blev det EFAS. Det är detta som har gjort att det funnits en del politiska oregelbundenheter i bl a med-lemsanslutningen tills nyligen.

Hitta utbildning?

Med denna bakgrund – var skulle man då på 90-talet hitta utbildningsmöjligheter inom fotkirurgin?

I Sverige har vi ingen tradition på riktiga fellowships, där man lärs upp och handleds av någon guru. Ett fellowship utomlands varar oftast ett år, ibland bara ett halvår, och ger en stadig grund att stå på.

Då fanns knappt några kurser. Jag valde själv stipendiemodellen och att gästa kolle-gor som skulle kunna bidra med kunskap och arbetsmodeller.

Söka fellowship

Via AO besökte jag ST Hansen och Steve Benirschke i Seattle. Det var antagligen de viktigaste veckorna i min utveckling, för ef-ter detta framstod fotkirurgi som en gran-dios möjlighet mer än något svårt. Denna möjlighet finns fortfarande och att ge några veckor eller månader åt sin egen utveckling på detta sätt är en möjlighet alla passione-rade borde unna sig!

Stipendier för dylika resor och ”visiting fellowships” finns att söka via EFAS (www.efas.co.uk) som har två olika resstipendier. AO/education/fellowships, (www.aofoun-dation.org/education/fellowships/pages/fellowship.aspx), via SOF (www.ortopedi.se), via Läkarsällskapet. Då bör det ingå någon slags forskning för att möjliggöras (www.sls.se) via universitetsklinikernas lo-kala stipendier m fl ställen.

Man kan ha mer än ett stipendium sam-tidigt för att finansiera sin bortovaro.

Ett mer seriöst alternativ är att söka fel-lowship hos en klinik, eller hos en kollega man respekterar och/eller vill lära sig av. Detta är möjligt framförallt i engelsksprå-kiga länder (www.jbjs.org.uk/education/fellowships/search) som Australien, USA (www.aofas.org) och i viss mån i England (www.bofas.org.uk).

Det finns flera svenskar som varit på så-dana årslånga vistelser och haft stort utby-

Internationell och europeisk utbildning och kursverksamhet i fotkirurgi:

Utblick utbildning


te och utvecklats mycket under dessa. Man är då avlönad, och enda haken brukar vara att man förutsätts jobba väldigt mycket, d v s oftast kliniskt till kvällen och sedan fors-ka…

Det finns kliniker i Sverige som tar emot fellows för kortare eller längre tid under t ex randutbildningen inom ST-blocken. Det är mer inofficiella lösningar än de internatio-nella ännu så länge.

Mest och bäst utomlands

Numer har vi ju återkommande kurser i Sverige, framförallt basic kurs, men sista åren även advanced kurs via vår förening. I år kommer det att ges en AO kurs i fotki-rurgi i november för första gången i Skan-dinavien.

Annars är det alltså i Europa och annor-städes i utlandet som utbudet av kurser och konferenser funnits och fortfarande finns.

Kurserna har alla gemensamt att de allt som oftast har mycket namnkunnig fakul-tet och oftast hålles på attraktiva platser med möjlighet till något slags aktivitet som kulturella besök eller till exempel skidåk-ning, (vilket ur ett svenskt perspektiv kan verka stötande). Exempel är Davos.

Konferenser hålls oftast på större semes-teranläggningar eller i stora städer för att möta antalet besökare och kunna bistå med härbärge. Det finns idag överenskommelser internationellt och i Europa om vad som kan anses lämpligt vid anordnandet av kur-ser och möten, en etisk kod. Detta gör att de allra yvigaste varianterna av kurser för-svunnit.

Intresseföreningar

Kurser anordnas av de nationella, regiona-la och internationella intresseföreningarna för fotkirurger. Utöver dessa finns också kurser anordnade av exempelvis AO som är en akademisk icke vinstdrivande organisa-tion och i samarbete med Synthes, som är industriell motpart.

Dessutom finns privata eller industri-sponsrade kurser i en stadigt ökande mång-fald med olika inriktningar.

Således ordnar EFAS årligen kurser an-tingen basic eller advanced i ett roterande schema, som försöker sprida gracerna över Europa.

Dessa kurser har ett upplägg som innebär att man föreläser och relativt didaktiskt går igenom olika delar av foten systematiskt. Advanced-kurserna är mer fördjupade med mer plats för diskussioner.

Liknande kurser och upplägg finns i USA visa AOFAS som därutöver har en massa lokala kurser med mer specifik inriktnin, som diabetes eller artroscopi, samt också via AONA (AO North America)

De artroscopiska kurserna som finns i Europa är flera men en av de mer kända är Niek v Dijks kurs i Amsterdam ( www.ank-leplatform.com) som även innehåller ett rikligt inslag av praktiska övningar.

Kadaverkurser

Praktiska övningar har alltmer kommit i ropet och har visat sig mycket uppskattat, speciellt om det sker på kadaverfötter.

En av de mer kända kurserna med det upplägget är Beat Hintermans kurs, tidi-gare i Oberdorf, nu i Lucern. (Den är nu-mera sponsrad och organiseras av Synthes). Krsen hålls i den fantastiska anläggningen AMTS i Lucern, som är ett sjukhus upp-byggt för att simulera sjukvård och med fantastiskt fina resurser.

Det finns också kadaverkurser i Tyskland, Spanien och England m fl länder genom deras nationella föreningar, och det finns även kadaverkurser i AO’s regi.

Anledningen till att antalet kadaverkur-ser ökar är efterfrågan. Dessutom diskute-ras att man på grund av den alltmer utöka-de arbetstidsregleringen anser att det finns risk att inte tillräckliga färdigheter inövas under utbildningen, och att man inte får det spektrum av ingrepp som anses behö-vas för att bli fotkirurgiskt specialiserad.

Denna diskussion har vi ju märkligt nog inte haft i Sverige, och man undrar hur man som svensk skall kunna uppnå de färdighe-ter som efterfrågas i andra länder med de arbetstidslagar vi har haft redan i många år, och som nu alltmer börjar sprida sig i an-dra länder?

Det pågår i den linjen ett arbete att ska-pa en certifiering av europeiska fotkirurger, vad man skall kunna, vad man skall ha-gjort, osv. Detta arbete är rätt komplicerat, eftersom det i varje land finns traditioner som behöver överbryggas för att det ska bli rimligt. I en del länder skiljer man t ex på traumakirurgi och rekonstruktiv kirurgi.

Avancerade AO-kurser

AO har i sedan 1998 vartannat år haft en advanced-kurs i fotkirurgi Davos. Initia-tivet till dessa kurser låg initialt hos Kaj Klaue och Sigvard T (Ted) Hansen – den senare har hittills deltagit varje gång.

De senaste kurserna har ändrats i sin uppläggning, och allt färre övningar har ge-nomförts i plastben och i stället har en dag vikts helt åt kadaverdissektioner och dis-kussioner om fall.

AO har globalt sett kurser i stort överallt via sin regionala organisation och det finns varje år minst tre, fyra fotkurser, både när och fjärran, ibland på främmande språk i Dresden, i Sydney och Japan m fl.

Ansökan och information finns på www.aofoundation.org.

AO och Ted Hansen står ju för en filo-sofi som initialt för 15-20 år sedan sågs som mycket aggressiv kirurgiskt. Efterhand har dock de olika skolorna närmat sig varan-dra, så det är inte lika stora skillnader an-nat än i detaljer i rekommendationerna nu mera. Detta gäller till exempel stramhet i vaden – Gastrocnemius lösning eller Stray-er och stabilisering av första strålen – Lapi-dus ffa. Och dylika ingrepps berättigande.

Deformity-Day

I Heidelberg hålls varje år i september en konferens med patientdemonstrationer och föreläsningar. Mötet kallas D-Day eller Deformity-Day och är två intensiva dagar med spännande fall och föreläsare. Lokal värd är Wolfram Wenz. Heidelbergs orto-pedklinik är sannolikt världens största och har en smått fantastisk genomströmning av konstiga fötter som behandlas och bedöms.www.deformity-day.de.

EN SÅDAN HÄR UTBLICK kan inte bli absolut komplett. Det finns helt enkelt ett för stort utbud. Tipset är att vara medlem i de internationella föreningarna (EFAS, AOFAS ffa) Därmed kommer information om kurser och möten att strömma in.

Det andra tipset om man är passionerad i sin hållning till fotkirurgi att inte bara stan-na i Sverige. Det är kul och lärorikt att se hur andra gör och hur de tänker.

Ge dig ut och upptäck!

Per-Henrik ÅgrenStockholms Fotkirurgklinik

Ortopediskt Center, Sophiahemmet Stockholm

[email protected]

Konferenser hålls oftast i stora städer – som här Geneve – vilket också innebär personliga reseupplevelser, ej att förakta.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/111212

I EN TIDIGARE ARTIKEL i Fotkirurgisk Tidskrift har bakre fotledsartroskopi be-skrivits. Användningsområdet är huvud-sakligen sjukliga förändringar i bakre fot-ledsregionen, t ex broskförändingar, Os Trigonum, Flexor Hallucis Longus skada/sjukdom, etc.

Möjligheterna till att bota olika sjukdo-mar/skador i den bakre fotledsregionen, har ökat markant med tillkomst av bakre fotledsartroskopi.

Terminologi är viktig. I de flesta fall be-skrivs åtgärden som ”Hindfoot Endoscopy”, eftersom huvuddelen av diagnostisk och te-rapeutisk åtgärd görs utanför själva leden.

Minskad kirurgisk morbiditet

Att även behandla problem ifrån Achilles-senan, speciellt Achillessenefästet, har blivit alltmer aktuellt de senaste åren.

Eftersom de kliniska problemen från ba-

kre delen av fotleden, jämfört med Achilles-senefästet, är relativt olika, är det viktigt att särskilja dessa, och närma sig de sistnämn-da på ett specifikt sätt.

Indikationer är de samma som för öppen operation, d v s Haglunds sjukdom, kronisk bursit, pseudoexostos, etc.

Ofta kan flera sjukliga förändringar före-ligga samtidigt.

Fördelarna är framför allt minskad kirur-gisk morbiditet. Det är inte minst av denna orsak, d v s att kunna minska den kirurgis-ka morbiditeten vid öppen operation (ärr-bildning, sårproblem, infektion, stelhet och lång rehabiliteringstid), som intresset för artroskopisk tillgång har ökat.

Ett breddökat ärr baktill runt hälbenet ger ofta upphov till omfattande och långva-riga skoproblem.

Allt detta kan i stora drag undvikas vid artroskopiska operationer.

Alltid bukläge

Patienten opereras i bukläge (bild 1). Full narkos rekommenderas, med blodtomhets-manchetten på låret (och aldrig på vaden). Det är viktigt att den fot som skall opere-ras ligger högre jämfört med den andra, helt enkelt för att effektivt undvika att in-strumenten (artroskop och shaver) krockar med det friska benet.

Med fotleden i 90 graders flexion, dras en linje i höjd med den lateral malleolen paral-lellt med fotsulan.

Vid den sedvanliga bakre fotledsartrosko-pin läggs portalerna på var sin sida Achil-lessenan i höjd med den lateral malleolen. Däremot läggs portalerna 1-1,5 cm längre distalt vid artroskopi av Achillessenefästet.

Korrekt distal placering av portalerna är av största vikt, eftersom det i princip inte är möjligt att komma åt sjukliga förändringar

Artroskopi av achillesbursan och achillesfästetÖkade möjligheter bota med ny teknik Bild 2

Bild 1


i övergången Achillessena mot Calcaneus vid användning av de högre portalerna.

Bilden (bild 1) visar avståndet från den högre portalen till den mer distala tydligt.

I princip görs arbetet till en början inu-ti den djupa Achilles bursan. Den kan vara liten och ibland föreligger kraftig ärrbild-ning, vilket gör artroskopin svårare till en början. I vissa fall är bursan helt ärrom-vandlad. Portalerna bör ligga på samma nivå på medial och lateral sidan.

De flesta rekommenderar att den första portalen läggs lateralt, och när den väl har etablerats, kan man antingen använda nål-teknik för att bestämma läget av den medi-ala portalen (bild 2), eller känna troachar´n perkutant.

Sammanväxtningar i bursan

Som regel föreligger relativt uttalade sam-manväxtningar i bursan.

Dessa måste försiktigt rensas innan man kan nå full översikt och göra en klar bild av problemet (bild 3).

Detta kan vara mödosamt och ta tid. Det är dock mycket viktigt att göra mjukdels-rensningen noggrant innan man börjar av-lägsna någon del av skelettet.

Först efter att bursan har rensats nog-grant påbörjas arbetet med att avrunda osteofyter laterala sidan. Dessa är ofta mest prominenta på lateral sidan av calcaneus.

Sikten är ofta skymd till en början och kräver tålamod.

När ärrbildningen i bursan här avlägs-nats kan avrundningen av calcaneus påbör-jas (bild 4).

Vid huvudsakligen lateral osteofyt börjar man lateralt och arbetar i riktning centralt-medialt. Man börjar längst proximalt på calcaneus bakre del och arbetar därefterdis-talt (bild 5).

Det är av stor vikt att avlägsna benet med jämn kant och inte skapa en central osteo-fyt. Allt eftersom kan man se broskytan, i omslagsvecket mellan Achillessenan och skelettet.

Det är som regel nödvändigt att lyfta på senans infästning med ett litet raspatori-um, eftersom sammanväxtningar föreligger som regel distalt, och när dessa har avlägs-nats ser man oftast en dorsal, distal osteo-fyt, som behöver avlägsnas (bild 6).

Här används omväxlande mjukdelssha-ver och en mindre benfräs. Det är viktigt att rensa upp längst distalt vid Achillessene-fästet och ofta behöver man lyfta på själva

senan några millimeter för att komma åt förändringarna helt och hållet.

Kontraindikationer?

Finns kontraindikationer? I princip inte, förutom att vid en stor central osteofyt (bild 7), som är belägen rakt bakåt och går huvudsakligen inuti Achillessenan, kan det vara svårt att komma åt och kunna med sä-kerhet avlägsna hela förändringen.

TV-genomlysning kan då vara av värde. Resultat är som regel goda, rehabilite-

ringstiden kan förkortas avsevärt jämfört med öppen operation, och morbiditeten är som regel minimal. Det finns en god korre-lation mellan kliniskt utfall och det radiolo-giska fyndet efter operation (bild 8).

Jon KarlssonOrtopeden

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gö[email protected]

J.I. Wiegerinck, M.N. van Sterkenburg,

C.N. van Diek,Academic Medical Center, Amsterdam,.

Bild 8Bild 7

14

PÅ MöTETS TREDJE DAG, torsdag 1 sep-tember, var det dags för programpunkten Hot Topics, arrangerad av Epiphysen. Tre ST-läkare presenterade sin forskning un-der ca 15 min långa föredrag. Mitt var en av dem, med titeln Amputation nedom fotled hos patienter med diabetes; Är det lönt?

I KORTFATTAD FORM redogjordes för re-sultaten av den aktuella studien. Vi har en läkningsfrekvens nedom fotled på 64 pro-cent med en reamputationsfrekvens på 37 producent. Läkningstid nedom fotled på 26 (2-250) veckor och ovan fotled 15 (4-190) veckor.

Vi har även analyserat faktorer relaterat till utfall där det visade sig att ålder <73 år, tå- eller strålamputation som primärt in-grepp samt Wagnergrad 0-3 visade sig ha en högre läkning nedom fotled. Genomgången kärlkirurgi, outhärdlig smärta preoperativt samt kritisk ischemi visade sig ha en lägre läkningsfrekvens nedom fotled.

DET BLEV EN DEL FRÅGOR efteråt vilket var roligt. En diskussion om resultat är all-tid intressant och jag uppfattade det som att auditoriet var med på det budskap jag ville ge, nämligen: En amputation nedom fotle-den lönar sig även om patienten är gammal och multisjuk.

SOM DOKTORAND är mitt mål att få fram mer kunskap om dessa patienter med kom-binationen diabetes, fotsår och amputation. Det första delarbetet, som beskrivits ovan, är en genomgång av alla fotamputationer vid den multidisciplinära diabetesfotmot-tagningen i Lund.

Som delarbete två och tre går jag in på en undergrupp av diabetiker med plantara sår på framfoten. En annan viktig aspekt som jag också planerar att studera är livskvalité. Som läkare och ortoped kan jag känna mig nöjd med att ha sparat foten hos en åldrad och multisjuk patient. Men vad tycker patienten? Är det värt all möda med omläggningar mm? Eller vill pa-tienten hellre bli av med allt och läka med en högre amputation?

Detta är frågor som jag snart hoppas på att kunna besvara.

Hedvig ÖrneholOrtopediska kliniken

Skånes [email protected]

Fotsår och revisioner. Bilder: Håkan Magnussson och Jan Appelqvist.

Ortopediveckan i Karlskrona

I BöRJAN AV MAJ, i ett väder som väx-lande mellan härlig vårsol och snöblan-dat regn, samlades 29 sjukgymnaster, naprapater, ortopedingenjörer och orto-pedtekniker samt en sjuksköterska från olika delar av landet för en fördjupning i ämnet fötter.

Kursen anordnades 2-3 maj i Växjö av fyra otroligt entusiasmerande föreläsare: Maria Cöster, Karin Grävare Silbernagel, Liliane Helger och Katarina Nilsson He-lander.

EFTER EN INLEDANDE uppfräschning av anatomin, ägnades första dagens för-middag åt framfotskirurgi och dess reha-bilitering. Där avhandlades både hallux valgus, hallux rigidus och olika tådefor-miteter liksom mortons och metatarsal-gi.

Eftermiddagen var vigd åt undersök-ning och behandling av hälsenebesvär liksom en stor portion rehabilitering.

Ett spännande ämne för diskussion var framfots- och barfotalöpning. Även ett avsnitt om hälsenerupturer fanns med på agendan med rapport om resultat från olika typer av behandling.

Efter en fullspäckad dag var det skönt med en vacker promenad runt sjön i Växjö som visade sig från en härlig om än blåsig sida.

DAG TVÅ INLEDDES med föreläsning om plattfotens behandling och rehabili-tering samt cavovarusfoten.

En av de sista föreläsningarna handla-de om ett spännande ämne, som många av oss kan alldeles för lite om, nämligen den neurologiska foten. Även en kort diskussion om plantar fascit och ”sport-foten” hanns med.

Hela kursen avslutades med ett mycket uppskattat avsnitt med falldiskussioner. Eftersom vi hade olika yrken och olika erfarenheter får man ett bredare per-spektiv på samma problem. Vad vill vi

Fördjupning i ämnet fötter

undersöka, tänkbara diagnoser och hur kan vi gå vidare med behandling?

SOM ALLTID på kurser eller möten är en stor del av behållningen att träffa bekanta och obekanta kollegor. Även denna gång blev vi inte besvikna. Den gemensamma middagen på måndag kväll var ett uppskattat inslag. Fantastiskt god mat med lyxig känsla och trevliga kollegor att avnjuta den tillsammans med.

TACK TILL kursarragörer och deltagare för en mycket trevlig och givande kurs.

Frida AhldénSjukgymnast

Frölunda Specialistsjukhus

Frida Ahldén på väg uppför.


BILD 1

BILD 2

Vuxna med neuromuskulära sjukdomar– ortopediska problem

HÄR FöLJER en sammanfattning från SOF seminariet Ortopedi för vuxna med neuro-muskulära sjukdomar. Ökande behov? Vem ska ansvara? som hölls i Karlskrona, Ble-kinge sensommaren 2011.

I DENNA PRESENTATION framförs syn-punkter. Syftet är att försöka ge en översikt av ämnet, inte att ge vetenskapligt stöd för påståenden som är högst personliga.

NEURO-ORTOPEDI är en subspecialitet av ortopedi som behandlar muskulo-skeletala konsekvenser av neurologisk sjukdom, om-fattande fa stroke, hjärn- och ryggmärgs-skada, cerebral pares, polio och neuropa-thier (Penn Neuro-Orthopaedics Program, Keenan).

TILLSTÅNDEN yTTRAR SIG på olika sätt, inte bara för att genesen skiftar, utan också beroende på när de debuterar.

Cerebral pares, exempelvis, definieras som en icke reversibel men inte heller pro-gressiv hjärnskada som uppträder innan två års ålder. Det betyder att den neurologiska obalans som spasticiteten innebär påverkar det växande skelettet och kan orsaka defor-miteter.

På sammas sätt påverkas barn som drab-bats av polio, med mer eller mindre uttalad slapp pares Denna pares innebär också en obalans av muskelaktivitet och krafter som verkar över leder och tillväxtzoner, vilket inte sällan orsakar felställningar.

De vanligaste neuropathierna utvecklas i vuxen ålder och skiljer sig från cerebral pa-res och polio så tillvida att de har ett pro-gressivt förlopp. Bild 1.

Stroke och hjärnskador drabbar vuxna och förorsakar sällan ledkontrakturer eller skelettdeformiteter, även om felställningar kan uppstå i leder.

PÅ GRUND AV det blandade sjukdomspa-noramat och orsaken till neuro-ortopediska sjukdomar, och när de uppstår i livet, blir också yttringarna liksom naturligtvis be-handlingsmöjligheterna mycket varierande.

DET FINNS PROBLEM på flera olika ni-våer kring dessa patienter. Det finns en då-lig kunskap om dessa patienters gång- och rörelseförmåga, inte bara hos patienter och anhöriga, utan också hos oss inom sjukvår-den .

”The stroke community” känner dåligt till att en mild fotdeformitet kan innebä-ra ett stort funktionellt problem (Patrick 2007).

Ser man till den enkät som skickas ut till alla strokepatienter efter tre månader från Riksstroke i Sverige, noterar man att frå-gorna begränsas till förmågan avseende för-flyttning med eller utan hjälp, utom- och inomhus. Med andra ord ett relativt trub-bigt mått.

...forts nästa sida/

Jacques Riad.

BILD 3

18 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT2/11

Alltför sällan blir vi ortopeder konsulte-rade med frågeställning om möjligheter till förbättring av gångförmågan. Detta gäller även patienter med cerebral pares och polio som vi vet försämras senare i livet sekundärt till felställningar och muskelsvaghet (Op-penheim 2010 och Jahnsen 2002).

ytterligare ett problem kan vara att vi or-topeder saknar kunskap inom ämnet och därför inte kan erbjuda behandling.

MÅLET MÅSTE SÄTTAS individuellt och efter noggrann genomgång med patient och eventuellt anhöriga om möjligheter och begränsningar med den ortopediska behandlingen. Ibland är målsättningen att öka funktionen, exempelvis förbättra gåen-det eller möjliggöra stående för förflyttning från säng till stol. Ibland blir målet med be-handlingen att minska felställning vid för-flyttning för att lättare klara påklädning och hygien (Michelle Carlson). Bild 2

SAMARBETE mellan flertalet personalkate-gorier är ett absolut måste för att nå fram till goda resultat vid behandling. Ofta behövs insatser från sjukgymnast, arbetsterapeut, gipstekniker, sjuksköterska, ortopedingen-jör, ortoped och inte minst från anhöriga.

FöRÄNDRINGAR SKER i och med att an-talet vuxna med neuro-muskulär sjukdom ökar. Trots svaga patientföreningar kan man skönja ett sakta ökat intresse och medve-tenhet. Förfinad anestesiologi tillsammans med nya behandlingar, exempelvis botuli-numtoxin, kan bidra till förbättrat resultat. Likaså modernare operationstekniker med interferensskruvar till senförflyttningar och stabilare fixation vid osteotomier som till-låter omedelbar mobilisering samt lätta syn-tetgips. Bild 3.

NyA MöJLIGHETER att mäta och kvali-tetssäkra resultat av behandling finns, vilket naturligtvis är av stor vikt för den enskilde patienten, men också för att öka kunskapen inom området. Dynamisk objektiv kvanti-fiering av gångavvikelser med tredimensio-nell gånganalys kan förbättra diagnostiken av bla bakfotsdeformiteter och ”stiff-knee gait”, som är vanligt bland dessa patien-ter (Fuller 2002, Stoquart 2008). Samtidig elektromyografi kan ge ytterligare stöd för möjliga senförflyttningar. Bild 4.

FRAMTIDSVISIONEN är att bilda en in-tresseförening inom Svensk ortopedisk för-

ening, ”Neuro-ortopedi”, med i första hand målet att bedriva utbildning och skapa ett kontaktnät för intresserade ortopeder från olika subspecialiteter. Det finns ett stort be-hov av ortopediska insatser på olika nivåer och typer av sjukhus runt om i landet där det lokala intresset och kompetensen behö-ver utvecklas och stödjas, så att fler patien-ter nås av bättre och mer förfinad behand-ling.

Jacques RiadOrtopediska kliniken

Kärnsjukhuset, Skövde

BILD 6

BILD 4

BILDTEXT 2 BILDER


ORTOPEDERS FASCINATION med fixa-tion, kontra ”låt naturen bestämma”, är gammal och välkänd. Dessutom går det i vågor.

Ena dagen borgar stabilitet för snabb läk-ning, sedan spelar det ingen roll.

Ibland, men tyvärr allt för sällan, har nå-gon gjort en riktigt bra randomiserad stu-die, och vi får veta sanningen.

I denna diskussion håller jag mig till mitt ämne, framfotskirurgi, där jag har erfaren-het. För enkelhetens skull lägger jag även mallet tår och klotår i samma korg som hammartår.

Ingen ny metod

När jag började som ortoped, så gjor-des framfotskirurgi av de yngsta, ofta utan handledning.

Klart man måste ha enkla metoder! Falangresektion var gängse metod för att

räta ut en hammartå. Man lät naturen fixa en slinkled i bättre läge.

Enkelt, snabbt, kan knappt bli fel! Med tiden lärde man sig att det visst kun-

de bli fel! Tån vred sig och låg på sidan. Den var lika krökt som innan och dessutom stel. Eller så blev den helt vinglig och låg som en jordnöt ovanpå fotryggen.

Artrodes i PIP leden är ingen ny metod. Det finns beskrivningar på många varianter, bl a ”peg in hole” för många år sedan. (Kle-nerman, The foot and its disorders, 1976)

Det var dock pilliga operationer, inte läm-pade för nybörjare.

Vi fick så småningom fina, snabba, starka maskiner. Självklart såg man då till att ope-ratören bestämde läge på tån, och satte ett stift för att hålla den. Dessutom skapade vi förutsättningar för artrodes genom att skra-pa bort brosket mittemot.

Allt blev mycket bättre. Tills man i slutet på 1980-talet blev medveten om att det fak-tiskt finns olika sorters hammartår.

Det har sannolikt att göra med att fotki-rurgi allt mera utvecklades till en subspecia-litet.

Det var inte längre bara helt nya ortope-der som opererade, i väntan på riktig orto-pedi som knän och höfter. Den instabila MP leden, oftast MP 2, var född. David Stainsby föreläste på allt flera möten om sina tankar kring MP leden. Han visade att anatomin och biomekaniken liknade fingrarnas och kanske skulle behandlas därefter.

Var står vetenskapen?

Alldeles nyligen (FOOT SUGERy Sept 2011), avslöjar spanska kollegor att man kan lika väl lämna en Weil metatarsalosteo-

Ingen regel utan undantagFör och emot, Sylvia Resch/Mats Billsten

Sylvia Resch

tomi utan fixation med små skruvar. Det blir lika bra. Tidigare har man kunnat visa att hälften av MP 1 artrodeser endast läker fibröst, men patienterna är lika nöjda. I en av få dubbel-blind operationsstudier jag känner till vi-sade sig enkel flexortenotomi vara lika bra som flexor till extensor plastik vid curly toe hos barn. Det bevisar bara att man ska veta, inte tro.

Hur gör jag själv?

Jag har sett ganska många sneda ham-martår trots att vi alltid uppmanade pa-tienterna att tejpa ihop tån med granntån. I regel gör jag som alla andra, en PIP ledsartrodes med percutan stift ifrån tå-spetsen till proximala falangen som tem-porär fixation. Det är trots allt ett litet ingrepp med teore-tiska fördelar i längden. Instabila MP leder är ett helt annat kapitel, ovanstående gäller endast stabila hammartår med kontraktur i PIP leden och dorsala tryckproblem.Men, det finns undantag. Jag ger följande exempel från verkligheten. En patient som började sin framfotsope-rationskarriär med en falangresektion på en tå, följd av en artrodes på en annan,

var mycket bestämd på att falangresektio-nen var bättre. Självklart tillmötesgick jag henne, med goda resultat. Så stark är inte stödet för artrodes att man ska gå emot en patients erfarenhet och önskan. Den andra stora gruppen är patienter med neuropati, oftast diabetiker. Jag oroar mig mycket för percutanana stift på grund av infektionsrisken när man inte skyddar den okänsliga foten tillräckligt. Har pateinten bra känsel i foten slår du i stiftet en gång, aldrig mer! På neuropata patienter som inte får ont, kan man göra det fler gång-er. Om fixation behövs, ska den vara helt täckt. När det gäller falangresektioner lämnar jag dem utan fixation, och räknar med en fi-brös läkning. Jag anser inte att det finns tillräckligt med vetenskapligt stöd för att välja den ena eller den andra av metoderna och då får min erfarenhet styra. Men gör denna lilla operation omsorgsfullt!

Jag gör på följande sätt:

En dorsal tvärincision över PIPleden ner till ben. Extensoretinaklet och senan de-las då och sys inte igen. Oftast förlänger jag snittet 5 mm proximalt på lateral eller me-dialsidan för att kunna se ordentligt.

Jag lossar kollateralligamenten och planta-ra kapseln så att hela ledytan syns. Sedan sågar jag av precis där skaftet börjar. Det blir sällan för mycket. Sedan kollar jag att tån ligger rakt utan stramning. Om inte, så skrapar jag bort nå-gon millimeter till. Förkorta inte falangen för mycket, det ris-kerar att bli en floppy toe! Jag syr ihop genom hud och kapsel i ett, men lämnar extensorsenan delat. Har pa-tienten känsel, så kan man även vid endast en falangresektion sätta ett percutant re-trograd stift. Eller så låter man stiftet vara och uppmanar patienten att tejpa tån till grannen tills den känns stabil.

Inte underskatta bsvären

De flesta hammartåoperationer blir bra. Vissa blir en evig följetång med en lidande missnöjd patient. Man ska inte underskatta besvären som ”fotinvalider” har. Då känns det bra om man vet att man genom nog-grannhet inte har bidragit till det.

Sylvia Resch,ortopedkliniken,

Skånes Universitetssjukhus, [email protected]


JAG HAR SySSLAT med fotkirurgi i ett de-cennium. Först ett eget trevande och sen under Mats Åströms skyddande och upp-muntrande handledning.

NÄR JAG TITTAR PÅ min operationssta-tistik kan jag se, att de sista två åren un-der min ST-utbildning, d v s innan Mats Åström kom in i bilden, utförde jag ett an-tal falangresektioner. Efter år 2000 har det dock endast blivit ett fåtal.

När det gäller framfotsbesvär och dess möjliga åtgärder, har jag sannolikt gått ige-nom de flesta emotionella tillstånd som finns beskrivna inkluderande ”jag kan klara allt till jag kan ingenting”.

I dagsläget behandlar jag framfoten med ett visst mått av ödmjukhet och respekt.

Varför PIP-artrodes är att föredraJAG ÄR VÄL MEDVETEN OM att som specialist i fotkirurgi, och lokalt sett ”sista” instansen, blir min beslutsgrund färgad av alla andras mindre lyckade åtgärder, och denna syn spiller sedan över på de patien-ter som jag primärbehandlar.

När jag tittar på data från riket (2006-2009) står det 6-4 i matchen emellan falan-gresektion och PIP-artrodes.

Jag kan samtidigt konstatera att två tred-jedelar av operatörerna använder åtgärden NHK18 (Part exc av ben, tå) vilket inte är korrekt, utan den rätta åtgärden är NHG08 (excisionsartroplastik falang).

Detta är ganska spännande läsning, då vi faktiskt använder oss av 145 olika åtgärds-koder på denna diagnos (M204).

DET SOM MEST PÅVERKAR min egen operationsstatistik är att de patienter som ”bara” har dorsala smärtor av en hammar-tå klarar sig bra med rätt skor och pelott. Det är först när framfots-förfallet har gått så långt att det även föreligger instabilitet och smärta från MTF som jag anser att ki-rurgisk åtgärd krävs.

Jag har som målsättning att åtgärda pa-tientens framfot vid ett operationstillfälle och samtidigt inte försätta mig och patien-ten i en situation där det i framtiden inte finns en rimlig lösning på eventuell fram-fotssmärtan och felställning.

Det sistnämnda innebär att jag försö-ker undvika att stänga alla möjligheter till fortsatt kirurgi vilket jag anser att falang resektion gör.


CCI EvolutionTotal Ankle Replacement

www.ortotech.com - Tel. 040 30 39 50

FotkirurgiskTidskrift_ORTOTECH_okt_2011_cci.indd 1 27-10-2011 10:12:42

”Ha alltid en dörr

öppen vid framfotski-

rurgi”

Anmäl dig tillNordiskt Fotmöte

2-3 februarii Stockholm

Organisatörerna bakom Nordisk Fotmöte: Fr v Andreas Hahn, Norge, Lars-Erik Lindahl, Oliver Michelsson, Finland och Johnny Froekjaer, Danmark.

Se program och annons på sida 4-5

Hur jag hanterar hammartån i grova drag:

Jag börjar med PIP artrodes:Tvärsnitt över PIP rakt ner i leden.Friar caput.Nyper med Gouge-tång bort caput i metafysen.Trimmar kondylerna.På den distala ledytan rensas brosk bort.SEDAN BORRAS MÅNGA HÅL med 1,25 K-tråd. Därefter förs stift in i retrograd riktning och sedan under ögats uppsikt ner i grundfalangen och inte in i MTF.

Push-Up test (tryck med tumen under MTF tån skall då plantar-flektera); och om tån då är i balans ingen ytterligare åtgärd. Detta är oftast fallet med dig IV.

Nästa steg är extensortenotomi (som jag inte syr tillbaka), ny PU- test, och om det inte är bra delas ledkapsel och kollateral-ligament leden reponeras med stor Wiberg, och om leden då är i balans bor-ras K-tråden ner i MT om inte Weil, vilket jag allt oftare gör på grekiska fötter( MT II längre än MT I) vid samtidig hallux valgus-kirurgi.

Eftervården är 4v i hälsko och fri belastning.Återbesök och stiftextraktion utan bedövning efter 4 v.

MED DENNA TEKNIK blir det flesta patienter nöjda och kommer inte tillbaka och skulle patienten komma tillbaka så är inga dörrar stängda.

PS en bra länk http://www.foothyperbook.com/default.html

Mats BillstenOrtopediska kliniken,

Hässleholm-Kristianstad-Ystad.

24

SOCIALSTyRELSEN har för några år se-dan utarbetat nya målbeskrivningar för lä-kares specialisttjänstgöring. Detta har skett i samarbete med representanter för respek-tive specialistförening, i detta fall således Svensk Ortopedisk Förening. De nya målbeskrivningarna är en författ-ning stadfäst av Socialstyrelsen i augusti 2008. Svensk Ortopedisk Förening har valt att sammanställa målbeskrivningen i en hand-bok, ”HANDBOK för specialiseringstjänst-göring i ORTOPEDI”. Denna utkom i sin första version 2009.

HANDBOKEN är uppdelad i två delar, där den första är en direkt avskrivning av mål-beskrivningen i ortopedi från Socialstyrel-sen. I den andra delen har man strukturerat upp delmålen och förtydligat dessa med ut-förligare beskrivningar.

SOM HANDLEDARE åt ST-läkare tycker jag personligen att Handboken är ett väl-kommet och användbart verktyg i utbild-

ningen av yngre kollegor. Den är välstruk-turerad och det är lätt att ”pricka av” färdig-heter vartefter.

VARJE ENSKILT DELMÅL innehåller ock-så krav på kurs inom delmålet vilket i sin tur ökar kraven på arbetsgivaren att se till att underlätta för våra adepter att komma iväg på utbildning.

Svenska Fotkirurgiska Sällskapet (SFS, delförening inom SOF), är förstås särskilt intresserad av delmål 9, ”Att kunna hand-lägga skador, sjukdomar och smärttillstånd i fot och fotled”.

I utarbetandet av Handboken blev fören-ingen inte kontaktad av SOF avseende syn-punkter på innehållet.

Delmålen är uppdelade i 3 nivåer:Nivå 1: att självständigt kunna handlägga och utföraNivå 2: att ha god kännedom om, viss erfa-renhet av handläggning, kunna utföra un-der handledningNivå 3: att ha närvarat vid eller ha teoretisk

kunskap om tillstånd och åtgärd

(Se figur 1)

Kompetensen i delmålen är också indelad i tre typer: teoretisk kunskap, färdighet i att handlägga samt operativ färdighet.

AVSEENDE DE SPECIFIKA inlärnings-målen har SFS några synpunkter. Det gäl-ler framförallt operation av reumatiker där man i stort sett helt gått ifrån metatarsalhu-vudsresektioner och övergått till Stainsbys ingrepp.

Vad gäller hallux rigidus bör detta ingå i baskunskapen hos färdig specialist i or-topedi, således uppflyttning till Nivå I vad gäller operativ färdighet.

Fortfarande förekommer en hel del deba-seringar stortå och falangresektioner ham-martår vilket de flesta fotkirurger är kritis-ka till. Denna kritik grundar sig på erfaren-het och kunskap om fotens biomekanik.

Det finns tyvärr inga studier, och i och med det heller ingen vetenskap att luta sig

Målbeskrivning för ST-tjänst i ortopedi-FotkirurgiSynpunkter och förbättringsförslag

På styrelsens uppdrag harb Mats Billsten och Helena Adolfsson granskat den hya handboken ”Målbeskrivning och handbok Ortepedi”

25

emot. Dock finns det inte beskrivet i något annat delmål angående specifika opera-tionsmetoder. Därvidlag får vi nog luta oss emot SK-kursen i fotkirurgi och den teore-tiska kunskap som där delgives deltagarna.

Denna eminenta kurs hålles som bekant en gång årligen, på hösten i Kalmar, och är mycket populär. Det vet jag av egen erfaren-het då våra ST-läkare haft svårt att komma med trots tidig ansökan.

Trycket på denna och liknade kurser kommer sannolikt att öka, då det, som sagt, numer är ett krav i ST-utbildningen att i varje delmål ha genomgått godkänd kurs.

Vi får innerligen hoppas att kursarrangö-rerna fortsätter med samma glöd och glädje som hittills.

FöR ATT ÅTERGÅ till handboken, kan man läsa i inledningen att denna kan upp-dateras regelbundet, och förhoppningsvis involverar man då delföreningarna i detta arbete. Man kan också läsa att handboken är tänkt som ett stöd vid uppläggningen av specialiseringstjänstgöringen och där kan man bara applådera detta arbete. I mitt tycke underlättar handboken vardagen för både handledare och adept.

OM DEN EGNA KLINIKEN inte kan er-bjuda adekvat undervisning i ämnet bör

ST beredas möjlighet att randa hos lämp-lig fot kirurg . Ur rekryterings synvinkel är det mycket viktigt att vi som sitter på den-na kunskap skapar möjligheter för en vettig grundutbildning samt vidare utbildning. Nedanstående dokument och tabell bör vara till god hjälp.

SFS styrelsens förslagMålbeskrivning för Randutbildning i Fotor-topedi under Specialiseringstjänstgöring i OrtopediUTBILDNINGEN OMFATTAR relevant klinisk tjänstgöring, 2-3 månader heltid in-klusive jour litteraturstudier, deltagande i kurs i fotkirurgi avsedd för ST-läkare (eller motsvarande kurs) och eventuellt andra re-levanta kurser, bevistande av nationella/in-ternationella möten och FoU-arbete.

DEN KLINISKA tjänstgöringen skall ge adekvat kompetens att handlägga patien-ter med fot problem samt tillfredsställande operativ träning, enligt målbeskrivningen, som dokumenteras med operationssam-manställning.

Litteraturstudier innebär egenstudier av relevanta böcker och tidskrifter.

UNDER UTBILDNINGEN skall målbe-skrivning följas.

I utbildningsplanen bör följande saker tas med och efterhand noteras.

1. Sammanställning av utförda operationer under ST-utbildning 2. Genomgångna SK-kurser som berör fo-tortopedi 3. övriga genomgångna kurser som berör fotortopedi 4. Bevistade konferenser med i förekom-mande fall angivande av eget föredrag/pos-ter 5. Vetenskapliga meriter 6. Pedagogiska meriter

(Se figur 2)

Övrigt – Undersökningsteknik (fot/fotdled) – Injektioner (mjukdel/led) – Gips/Bandage – Ortoser (statiska/dynamiska) – Neurografi/EMG

OPERATIONER som den färdige specia-listen bör ha viss teoretisk kännedom om handläggningen/utförandet – Omfattande sentransfereringar – Större missbildningar – Omfattande felställningar

Figur 1

subtalusartrodesfotledsartrodesligamentplastik fotled

26

MTP Plate and QuickFixTM Screws

Nonlocking screws reduce and compress

Locking Screws are inserted to hold everything in place - improving construct strength against bending and axial loading

QuickFix Screws

3 mm Locking Holes

3 mm Cannulated

Cortical Locking Screw, 3 mm

3 mm Cannulated Screw

MTP Plate

2 mm x 11 mmactual size


“Upcoming educationalopportunities are available. Please contact your local

Arthrex representative to register.”

För mer information, kontakta Arthrex SverigeTel: 08 - 556 744 40 eller [email protected]

MTP-ad-A5landscape.indd 1 24.05.11 12:05

Teoretisk utbildning Parallellt med den kliniska tjänstgöringen skall teoretiska studier bedrivas.

Deltagande i kompletterande utbildning (kurser, konferenser etc) skall ingå. ST-lä-karen skall i samråd med handledaren plan-lägga litteraturstudier och kursdeltagande som kan påskynda kompetensutveckling-en samt ge kunskaper och färdigheter som kan vara svåra att förvärva inom ramen för tjänstgöringen.

LitteraturrexempelBöcker – Fotkirurgi av Fredrik Montgomery, Jan Lidström ISBN: 9789147052042– Atlas Of Foot And Ankle Surgery Niko-laus Wulker, Michael Stephens, Andrea C Cracciolo. ISBN: 9781841841953..

Tidskrifter– Foot and Ankle International – Journal of Bone and Joint Surgery (Ame-rican och British) – Acta Orthopaedica – Medline, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Övrigt – PM (intranätet)

Genomgångna kurser och konferenser som berör fotortopediKurs Konferenser Eget föredrag/poster Vetenskapliga meriter

25

Göra själv Framfot Hallux valgusHallux rigidusHammartåMortonNageltrång

Hälsenans problem inkl ruptur

Distal osteotomi/AkinCheilectomi/YoungswickPIPartrodes/mjukdelslösningExtirpationKönig inkl fenoletsningPrimär sutur, Extripation av bursit

Ledningsanestesier i fot/fotled

Handlägga Operera

Känna till

Bakfot

Framfot Hallux valgusHallux rigidusHammartåSkräddarknuta

Prox osteotomiArtrodesFDL-transferering/weilOsteotomi

Mellanfot-Bakfot ArtrosArtrosPlattfotDroppfotFotledsinstabilitet

ArtrosFotled

Artrodes-erArtrodes-erHälosteotomi/sentransferSentransfereringLigamentrekonstruktion

Artrodes/protes

RA FramfotBakfot

Artrodes/metatarsalosteotomStainsbyArtrodes

Figur 2

Pedagogiska meriter Följande sjukhus/kliniker hade 2009 så-dan volymer av fotkirugiska ingrepp att en ständig utbildnings plats borde vara möjlig.

Akademiska sjukhusetFalu lasarettHuddinge sjukhusHässleholms sjukhusKarlstads sjukhusKarolinska sjukhusetLänssjukhuset KalmarMotala lasarettNacka sjukhusNU-sjukvården

Piteå Älvdals sjukhusSahlgrenska universitetssjukhusetSkaraborgs sjukhusSophiahemmetUMAS/USILUniversitetssjukhuset örebro

Helena AdolfssonOrtopedkliniken,

Nyköpings lasarett

Mats BillstenOrtopediska kliniken,

Hässleholm-Kristianstad-Ystad.

NMS Medico AB www.nmsmedico.se [email protected]

Strips!Artelon Tissue Reinforcement

Leading the market through Global Technology and Local Knowledge

•Addsstrengthtotherepairconstruct•Elasticitythatstimulatesremodellingofmaturingtissue•Aporousandpermeablescaffold,supportingtissue ingrowth,revascularizationandnutritionsupply•Readytouseinconvenientsizes

Ortoped Fotkirurg

Sökes

Nyfärdig specialist Vi erbjuder tjänst

med strukturerad utbildning under handledningMålet är att du därefter skall vara självständig

att både bedömma och operera fram- och bakfotskirurgi,

samt fotledens sjukdommar

Eller

Ortopedmed Fotkirurgisk kompetens

Ansökan och CV skickas tillVerksamhetschef Ewa Wallman

[email protected]

[email protected]

MTP Plate and QuickFixTM Screws

Nonlocking screws reduce and compress

Locking Screws are inserted to hold everything in place - improving construct strength against bending and axial loading

QuickFix Screws

3 mm Locking Holes

3 mm Cannulated

Cortical Locking Screw, 3 mm

3 mm Cannulated Screw

MTP Plate



“Upcoming educationalopportunities are available. Please contact your local

Arthrex representative to register.”

För mer information, kontakta Arthrex SverigeTel: 08 - 556 744 40 eller [email protected]

MTP-ad-A5landscape.indd 1 24.05.11 12:05


UNDERTECKNAD hade vid Svenska Fot-kirurgi Sällskapets årsmöte I Kosta 2010, nöjet att tillsammans med Ian Winson pre-sentera föredrag om behandling av osteo-kondrala skador på thalus. Min medverkan innefattade ffa mosaikplastikbehandling av dessa skador. Jag har tillfrågats om jag kan skriva en artikel till tidskriften angående behandling av ledyteskador på thalus.

OSTEOKONDRALA SKADOR på thalus/engelsk benämning: Osteochondral lesions of the thalus = OLT, är en ovanlig ledyte-skada, omfattande subkondrala benplattan, benet och ibland broskytan. Dessa ledy-teskador benämndes tidigare ofta osteo-chondriter, men innehåller ingen inflam-matorisk process. Exakt incidens inte känd, osteokondrala skador är vanligast i knät och armbågen. Enligt Alexander et al, 1980 ut-gör thalus 4 procent av dessa skador.

Kort historik

Den första rapporten om osteokondrala ledskador publicerades av F König, 1888. Här benämndes skadan OCD, ostechondri-tis dissecans, och man beskrev bildande av fria kroppar, broskskador och subkondral fraktur.

Kappis beskrev 1922 denna skada på tha-lus. Berndt och Harty publicerade sin klas-siska artikel 1959, där den kallades ”Trans-

kondral fraktur” (OCD) av thalus. Man angav en 4-gradig röntgenologisk klassifi-cering, som sedan varit grund för flertal an-dra klassificeringar (Staging).

FERKEL PRESENTERADE 1990 ett CT ba-serat klassificeringssytem. CT är av stort värde för bedömning av subkondrala benet,

cystbildningar och storlek, vilket är av stor vikt vid val av behandlingsstrategi.

Loomis et al, lade 1993 till ett 5:e stadi-um för just cystiska förändringar. Hepple et al, kom 1999 med en MRI baserad klassifi-cering, och det finns även en artroskopisk beskriven 1995, av Cheng och medarbeta-re. Ferkel, som är medförfattare till denna

Osteokondrala Thalusskador

Intresserade åhörare till Peder Wange och Ian Winsons presentation under sällskapets årsmöte i Kosta 2010.

Grading enl Berndt och Harty´s klassiska artikel från 1959

klassificering, rapporterade 2008 att resul-tat efter artroskopisk debridering och borr-ning endast korrelerar till just artroskopisk staging A-F:

A smooth, intact cartilageB roughC fibrillation/fissureD flap or exposed boneE loose, nondisplaced fragmentF displaced fragment

PATIENTERNA HAR OFTA en dov, mo-lande värk från bakfoten. Mer sällan skarp smärta eller mekaniska symtom. ökat in-traossöst tryck har misstänkts som orsak till smärtan.

Många av dessa röntgenologiska föränd-ringar kan vara närmast asymtomatiska. Behandla patienten och inte röntgenbilden Undersök bakfoten noga för eventuella an-dra orsaker. Intraartikulär lokalbedövning-sinjektion kan ge vägledning vid differenti-aldiagnostik.

Om etiologi

König och Kappis menade att OCD var en ischemisk nekros av subkondrala benet. As-senmacher, 2001, kunde visa att ingen in-flammatorisk reaktion fanns, och gav be-nämningen Ostechondral Lesions of the Thalus, OLT.

Trauma som orsak har dokumenterats i 85 procent av fallen av flertal författare (Anderson; Baker; Parisien ).

Pritsch, 1986, angav trauma hos 75 pro-cent av både mediala och laterala hos 24 patienter. Andra har angivit att trauma är mindre vanligt hos patienter med postero mediala skador. Etiologin till de icke trau-matiska skadorna är oklar, primär ischemi?.

Det har påvisats familjär förekomst, och även förekomst av multipla lokalisationer. Woods och Harris beskrev 1995 identiska mediala lesioner hos enäggstvillingar.

Två huvudtyper kan ses. En engageran-de mediala delen av thalus, och en något

mindre vanlig som ses på lateral sidan.

MEDiAL– både traumatisk och icke traumatisk ge-nes– trauma ej så vanligt som hos de laterala– kopplad till kronisk instabilitet– vid posttrauma en djupare skada– skadetyp: inversion-plantiflexion-inåtro-tation– kontakttrycksstudier på thalus tyder på ökat tryck på thalus mediala del vid del-ning av de laterala ledbanden.

LATErALA– utgör 42 procent– traumatiska i genesen (98 procent)– inversion- dorsiflektion av foten– fibula ger inpressning mot thalus– mer ytliga/kexliknande/kondral fraktur– mer symtomatisk– sitter mer anteriort på thalus Ferkel 2003 Valderabano 2008

FOTLEDEN ÄR TILL FORMEN en väldigt kongruent led, innefattande tre ben. Den är tight och har en komplex ledbandsstruktur.

Fotledsdistorsion är den vanligaste av alla idrottsskador och det anses ske 23 000 så-dana skador dagligen i USA.

Vid distorsion skadas oftast FTA (Fibul-othal. Ant) och/eller FC (fibulo calcaneare) ledbanden.

Skador på FTA eller båda dessa ligament leder till ökad främre draglådeförskjutning, risk för ökad talär tiltning och ökad inåtro-tation av thalus.

Bischof et al har 2010 i en 3-D MRI bi-planar fluoroscopy studie kunnat visa att detta leder till ökat kontakttryck på medi-ala thalusdomen. Man har dock ännu inte visat att detta faktiskt leder till utveckling av en osteokondral skada, men studien är intressant.

Om behandling

Behandlingen av OLT är beroende av flera

faktorer. Många av dessa förändringar kan-ske upptäcks vid en fotledsröntgen och är asymtomatiska.

Behandlingsalternativen beror på:– staging/klassifikation av skadan– storlek och lokalisation– symtomatisk eller ej– andra associerade skador, ligamentär in-stabilitet? Främre impingement/footballers ankle?– begränsad tillgång vid kirurgisk behand-ling, och dålig läkningsförmåga vid brosk-skador

ASyMTOMATISKA förändringar bör föl-jas. Akut symtomatisk skada grad I-III be-handlas med immobilisering-avlastning.

För att avgöra om en förändring är sym-tomgivande rekommenderas intraartikulär lokalbedövningsinjektion.

Indikation för kirurgi är symtomgivande, ej akut, fokal skada. Akuta grad III-IV ska-dor med felställning bör övervägas för akut operation, ORIF alternativt debridering och borrning.

Operativ behandling innefattar dels ar-troskopiska ingrepp, där skopin är viktig för bedömning och staging av skadan.

Ofta utförs artroskopisk debridering el-ler utskrapning, följt av mikrofrakturering med speciella prylinstrument, alternativt borrning, antingen i retrograd riktning el-ler transmalleolärt med 3-D riktinstrumen-tarier. Syftet är att genom benmärgsstimu-lering få igång en läkningsprocess, ”magic cloth”, som leder till utfyllnad med ben och en fibrocartilaginär ny ledyta.

Artroskopisk operation har fördelen att vara relativt enkel, billig, och utan ”donor site morbidity”, som vid t ex mosaikplastik. Den medför heller inte några problem för framtida sekundär öppen kirurgi, och har därför blivit förstahandsval vid operativ OLT behandling.

Postoperativt bör foten avlastas, vid min-dre skador (<1,5 cm) under några veckor, vid större ca fyra veckor. ...forts nästa sida/

Osteotomi mediala malleolen; Kondral skada Graft på plats


Rörelseträning uppmuntras flitigt. Note-ras bör att osteofyter på tibiakanterna bör tas bort, och om instabilitet föreligger skall ligamentplastik göras.

Efter icke operativ behandling uppnås goda resultat i endast 45 procent enligt me-taanalys av OLT behandling. Tol et al.

Vid artroskopisk behandling har flertal författare redovisat goda resultat hos 70-90 procent, trots att second look skopier visat en normal/nära normal ledyta hos endast 60 procent.

Generellt kan resultaten vara bättre hos yngre individer med små skador. Cystis-ka förändringar (grad V) har visat sig vara mindre lämpade för artroskopisk behand-ling.

Kontraindikationer till kirurgisk behand-ling är infektion, utvecklad artros, utspridd osteonekros och så kallade ”kissing lesions”, med skador och blottat ben på båda ledy-torna där de ledar mot varandra. Dessutom är malalignement/instabilitet som inte kor-rigeras vid eller före operation en kontrain-dikation.

Den andra kirurgiska behandlingen är öppen operation. Den kan bestå i öppen reposition och fixation av ett akut disloce-rat fragment, men oftast avser man större rekonstruktiva ingrepp. Indikationen är då misslyckad artroskopisk behandling, ex-pansiva cystor (grad V), mycket stora lesio-ner omfattande t ex kanten på thalusdomen.

öppen kirurgi innefattar metoder att bygga upp subkondralt ben och en ny led-yta. De vanligast använda är:

– mosaikplastik/OATS/Osteokondral Au-tolog transplantation

– ACI/Autolog chondrocyt transplanta-tion

– strukturella allograft

DESSA INGREPP är betydligt mer omfat-tande och tekniskt mer krävande, avsedda för större lesioner och sekundära revisions-fall. De kräver oftast en extensiv friläggning med osteotomier av malleolerna, och kan vara förenade med ”donor site morbidity” samt risk för överförande av sjukdom som vid allograft transplantation.

Artikelförfattaren Peter Wange.

Mosaikplastik

Som nämnts är detta enligt min mening en metod för revisioner efter en eller två artro-skopiska behandlingsförsök.

Metoden presenterades först av ungraren L Hangody, och har sedan utvecklats även av andra. Den innebär att cylindriska graft med ben/vidsittande brosk tas från knät huvudsakligen från femursköldens laterala eller mediala kant ovan sulcus terminalis; alltså från patellofemoralleden.

Dessa skördas med cylindriska borrar som en ”äppelurkärnare”, i varierande dia-meter och kan sen transplanteras till anpas-sade borrhål.

Metoden är väl beskriven, och med goda resultat.

Flera författare med Good-Excellent re-sultat kring 90 procent, gällande kort till in-termediär FU tid.

Man har påvisat signifikant minskning i smärtscorer, förbättrat rörelseomfång och med låg donor site morbidity från knät (3-5 procent). Ju färre graft som behövs, desto bättre resultat.

Enligt våra egna erfarenheter passar la-terala femur väl som tagställe för graft till mediala thalus, där skadan går ut mot me-diala malleolen, och man behöver ”bygga runt kanten” på domen.

Man får ibland ta graften i lite sned vin-kel för bättre anpassning och det kräver er-farenhet och viss ”konstnärlighet”.

Åtkomst till mediala thalus får man ge-nom osteotomi av mediala malleolen. Man förborrar för skruvar för refixation.

Osteotomin planeras så att man kommer ett litet stycke in på tibiataket och inte mitt i vinkeln. Detta för att förbättra möjligheten att få ”pluggarna” på plats.

Postoperativt får patienten en dorsal gipsskena första två veckorna, sedan ytter-ligare fyra veckor i Aircast Walker.

Hos oss avlastar vi foten i fyra veckor, och sedan fyra veckor med stegmarkering/par-tiell belastning. Rörelseträning obelastat så fort man börjar med Walkern.

Vi har på CapioArtroClinic erfarenhet av mosaikplastiker på thalus sedan 2001. De flesta har varit mediala men även några la-terala har gjorts. Vi har hållit fast vid me-toden pga att resultaten om än absolut inte 100 procentiga, varit uppmuntrande.

Metoden har hög reproducerbarhet, ger en ”stabil ortopedisk” lösning på ett svårt problem, och är kostnadseffektiv. Vi har en låg frekvens donor site problematik och har haft minimala komplikationer. Vi har inte haft något fall av infektion; DVT; nonuni-on i osteotomin, eller någon neurovaskulär komplikation.

Autolog Chondrocyt Transplantation

Broskcellstransplantation anses av vissa ha fördelar framför mosaikplastik. Man be-höver bara skörda en mindre mängd brosk från knät, och nyligen finns visat att man med bra resultat kan ta brosket från själva OLT lesionen. Man kan behandla stora le-sioner och dessutom de som går över kan-ten på thalus.

Nackdelen är den höga kostnaden, er-sättningsregler, och att man opererar i två seanser.

Vid första seansen skördas brosk som se-dan odlas ut i patientens serum. Efter cirkaa fyra veckor kan man sedan transplantera in dessa celler, antingen som initialt beskrevs under ett periostmembran, eller med i dag tillgängliga membran av kollagen.

Det finns i dag även möjlighet att odla ut cellerna direkt på membranen. Exempel på detta är s k MACI (Matrixinduced Autolo-gous Chondrocyte Implant), och det finns också hyaluron membran som celler kan odlas på. Dessa kan också implanteras med artroskopisk teknik.

Om ACI skall utföras på cystiska föränd-ringar krävs en mer avancerad metod, där man med s k sandwich teknik först trans-planterar ben i botten och sedan ovanpå det själva broskimplantationen.

Resultat efter ACI är i flera studier lika goda som efter mosakplastik, med 80-90 procent Good-Excellent.

Allograftbehandling

Det finns publicerade studier med fallbe-skrivningar och små serier där stora OLT lesioner behandlats med allograft implan-tation. Man redovisar tillfredsställande re-sultat över en kort-intermediär Follow-Up tid, och med minimal risk för överföring av sjukdom (ffa HIV; hepatiter, etc). Problem anges med storleksanpassning av graften, samt tillgången på allograft.

Förslag till BehandlingsalgoritmVid röntgenologisk eller MR verifierad OLT:Om icke symtomatisk --- observation, följ patienten.Om symtomatisk ---- ger LA i leden be-svärsfrihet ? Om inte sök annan orsak till besvären.Om bättre av LA: -- gör CTCT visar dislocerat fragment --- överväg operation; ORIF eller debridering.Om CT inte visar dislokation: --- pröva konservativ behandling. Avlastning/immo-biliseringFungerar konservativ beh --- observation, följ patienten

Om inte!Skadan <1 cm, ej cystisk --- Debridering, mikrofrakturering/borrningCystisk lesion: intakt brosk --- retrograd borrning och bentransplantationöppen mot leden; <1 cm --- debridering, mikrofrakturering/borrningStörre än 1 cm --- överväg primär rekon-struktionöppen bentransplantation/ OAT/ACI ( Al-lograft).

Peter WangeCapioArtroClinic AB

[email protected]


bildgåtan

Fint Pris...utlovas till först rätta svar.

Skicka din diagnos [email protected]

PATIENT FALL: äldre man med 3 års tilltagande besvär. Höger fot har sakta ökat i storlek och är nu 2 nr större än vänster .Foten värker lite lätt men patien-ten är inte gångbegränsad. Foten är 3-4 grader varmare än vänster volyms ökad i mjukdelarna. Blå-röd ej ö. Nnormal rörlighet och funktion. Diagnos?

Rätt diagnos på förra bildgåtan

ANDERS WYKMAN: Bilden visar ett utbrett trycksår och man ser också att det saknas en tå. Kanske anar man mörk hudfärg. Sammantaget skulle tankarna leda till en speciell neuropati, nämligen lepra eller spe-tälska, som fortfarande härjar i delar av Sydamerika, Afrika och Asien. Man tror att ca tre miljoner människor är permanent handikappade av sjukdomen. År 2000 registrerades drygt 700 000 nya fall. Indien, Brasilien och Bur-

ma står för de flesta fallen. Ända in på 1930-talet insjuknade männis-kor i Dalarna och Hälsingland i spetälska och Sveriges sista leprasjuka kvinna, Kristina Asplund, levde ända till 1976. Sveriges enda sjukhus för spetälska fanns i Järvsö (Nordisk familjebok). Sjukdomen kan relativt enkelt botas genom en långvarig antibiotikakur.Anna Stefansdottir får en fin klocka i vit keramik för sitt välmotiverade för att sände in först öppnade rätta svaret.

Date post:	22-Mar-2016
Category:	Documents
Upload:	jesper-ohlsson
View:	247 times
Download:	1 times

fkt2-11-changed

Documents