SEMAINE□SEMAINE 2
Préinscription par mail obligatoire auprès des éducateurs :
[email protected] ATTENTION ! LES PLACES SONT LIMITEES.
Inscription et documents à renvoyer avant le 14 octobre à :
USAM Nîmes Gard, Le Parnasse 160 Av du Languedoc, 30900 Nîmes
Garçons et filles / De 2009 à 2013 / Licencié(e)s ou non
□ SEMAINE 1 Du 21 au 25 octobre □ SEMAINE 2 Du 28 octobre au 1er novembre
RENSEIGNEMENTS SUR L’ENFANT Nom ……………………………………….
Prénom……………………………..……. Date de naissance ……/……/……
Adresse……………….………………………………………..…………………………..
Téléphone en cas d’urgence …/……/……/……/……
Licencié(e) FFHB O oui O non Si non, quelle école…………………………
RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE
Responsable légal………………………………………….…………………….
Adresse……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Téléphone en cas d’urgence ………/…..……/………../…..……/………
Email……………….…………………..…………@.....................................
Profession (obligatoire) ………………………..……….
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ………………………..…………….………. responsable légal, autorise ma fille, mon fils…………………………………………………………
- A participer aux activités organisées au cours de ce stage, - A se déplacer sur le lieu d’activités avec le transport urbain - J’autorise le responsable du séjour à le / la faire soigner et à pratiquer des interventions d’urgence - Je m’engage à payer la part des frais restant à ma charge, les frais médicaux, d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale éventuels
- J’autorise également ma fille, mon fils à être photographié(e), filmé(e) et diffusé(e) sur le site internet du club et les documents publicitaires de l’USAM Nîmes Gard.
Le ……/……/…… à
Signature:
DOCUMENTS A FOURNIR Fiche d’inscription dûment remplie Certificat médical pour les non licenciés Chèque libellé à l’USAM Attestation de licence FFHB si licencié(e) 2019-2020
STAGE MULTISPORTS DECOUVERTE LOISIRS VACANCES D’AUTOMNE 2019
Du 21 octobre au 1er novembre / De 8h30 à 17h
CINEMA
PRIX DU STAGE : 120 € ( Tickets loisirs et chèques
vacances acceptés ) Repas à fournir