Fonoaudiologia Asistencial y Educacional

7/23/2019 Fonoaudiologia Asistencial y Educacional

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FONOAUDIOLOGA

ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL

NOCIONES BSICAS Y PRCTICA PROFESIONAL

Silvana Serra


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PROLOGO

Compartir los procesos de Aprendizaje de los estudiantes, ac-tiva los sensores de los que estamos Enseando, y dinamiza as uncircuito enriquecedor, imparable, motivador, que exige sensibilidadpara con el afuera. La sociedad educativa, la sociedad civil, la comu-nidad fonoaudiolgica comienza a demandar nuevas acciones. Ellocompromete a quienes ejercen un rol docente a producir diferente.La responsabilidad profesional devuelve no ser testigo, sino protago-nista de la historia, contribuir con cada accin para honrar la disci-plina.

La autora se sube permanentemente a esta rueda de desafos,sistematizando sus vivencias, sus experiencias, buscando el sustentoterico a lo que sucede, denominando los eventos fonoaudiolgicos,poniendo en papel y tinta, los hechos que nos involucran profesio-

nalmente.Siempre rescatando lo aprendido, interpretando el presente yproyectando un futuro, avizorando la actualizacin permanente delos eventos, jugando con el tiempo, con la simultaneidad de loshechos, recreando una suerte de competencia cientfica donde nopuede escaparse nada,....as reconozco a la autora del libro y sus pro-ducciones, vanguardistas para la literatura fonoaudiolgica.

Por todo ello me resulta de gran satisfaccin, compartir conuna colega valiente, comprometida, audaz y estudiosa de nuestro

accionar la concrecin de este libro, que seguramente va a nutrir alos profesionales del futuro.

Lic. Mnica Brizuela


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ndice

PROLOGO ......................................................................................... 5ndice ................................................................................................. 7

A manera de introduccin.................................................................. 9Qu se encuentra en este libro?........................................................ 9

PARTE UNO

Captulo ceroACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGA............................... 13

Captulo unoACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL....25Patologa fonoaudiolgicas ................................................................... 26

Acercamiento a las patologas fonoaudiolgicas .................................. 34

La matriz mental de abordaje y su evolucin en la formacinprofesional............................................................................................. 39Evolucin de la matriz mental de abordaje de un fonoaudilogo........ 45Fonoaudiologa asistencial en el mbito de la salud ............................ 51Generalidades de la atencin en internacin....................................... 51Emergencias, urgencias y primeros auxilios........................................ 64Luego del alta de internacin Qu?.................................................... 68

Acompaamiento teraputico: un miembro nuevo del equipode salud .................................................................................................68

Atencin domiciliaria - Terapia fonoaudiolgica en la casa................. 74Acercamientos al tratamiento fonoaudiolgico clnico integral .......... 75

Captulo dosACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGA EDUCACIONAL. 79Nuevos roles y respuestas para viejas preguntas y problemas............ 82

Captulo tres

ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGA ASISTENCIALCON EXTENSIN A LO EDUCACIONAL..................................... 103Principios bsicos y generales para analizar y proponer actividadesescolares.............................................................................................. 108


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Captulo cuatroAVANZANDO EN LA ACEPTACIN DE LA DIVERSIDAD........131

PARTE DOS

HISTORIAS DE PACIENTES .......................................................... 149Bibliografa

Agradecimientos..............................................................................175


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A manera de introduccinQu se encuentra en este libro?

Es imposible imaginar un escrito alejado de la mirada del ser-vicio que presta un profesional fonoaudilogo. Sin embargo, la ideadel presente libro fortalece la postura de que para servir, primero

debemos ser. Ser, para saber hacer, y para ello debemos saber qui-nes somos, apropiarnos de la identidad clsica de la profesin, de losdevenidos avances cientficos y de las demandas sociales actualizan-tes. Propone sin duda un armado progresivo del profesional novato oen vas de formacin y una autoevaluacin del profesional experi-mentado.

En la segunda parte, se cuenta la historia de pacientes e in-tervenciones reales de fonoaudilogos, trasformados en relatos convisos literarios. All, se pueden repensar aspectos de lo puramente

disciplinar, no como juicios de valor sino como paradigmas de identi-ficacin posibles. Pinta tu aldea y pintars el mundo versa la frase,es por eso que al compartir casos propios y ajenos se fomenta la posi-bilidad de extrapolar experiencias de otros colegas en sentires pro-pios. Al menos esa es la intencin. Ademas se pretende un uso didac-tico de los espacios de formacin profesional.

Es preciso definir un aspecto que desde hace algn tiempo so-brevuela cada clase o encuentro pedaggico que protagonizo. En mu-chos casos, cuando se piensa en ensear a futuros profesionales, seimaginan muchos compendios clnicos para desarrollar, muchos co-nocimientos para difundir y procedimientos que practicar. Actual-mente, creo que no podemos ensear clnica sin circunscribir unacontextualizacin legal permanente en cada instancia de aprendizaje.La vulnerabilidad del profesional accionando bajo el paradigma abso-luto de la clnica, es la posibilidad de desproveer de lmites reales aun accionar pertinente. Ahora en el marco de la evolucin de la cien-cia, no slo debemos hacer por nuestros pacientes lo que clnicamen-

te es pertinente, sino tambin lo que no despoja al profesional de susprotecciones legales en el vnculo con el paciente.Por otra parte, es preciso redefinir los marcos delimitantes de

la Fonoaudiologa asistencial y la penetracin de la Fonoaudiologaeducacional, para proponer patrones propios de desarrollo en un m-bito que genera cada vez ms posibilidades laborales y mejora la efi-


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cacia y eficiencia profesional en beneficio de los pacientes. No se hacesalud ni educacin como hace 50 aos. Es por eso que a continuacines preciso identificar desde dnde podemos partir hoy, para saberhacer la intervencin en salud y saber ejecutar en la interven-cin en educacin como fonoaudilogos del nuevo siglo.

Un libro no tiene todas las respuestas, apenas propone algunas buenas

preguntas.


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PARTE UNO


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CAPTULO

CEROCEROCEROCERO

ACERCAMIENTOS A LAFONOAUDIOLOGA

Un verdadero rompecabezas:Armando un fonoaudilogo

El proceso de construccin profesional excede el aprendizajede conocimientos y procedimientos disciplinares. Requiere de unagran exposicin en la manera de resolver problemas cotidianos, habi-tuales de la persona que se profesionaliza en esta disciplina. Existenmuchas maneras de formarse como terapeutas. Particularmente, noconcibo otra forma de ser terapeuta que como lo somos humanamen-te. La actitud profesional, nuestros conocimientos, nuestra identidadse sobreimponen a lo que como personas somos.

Existen mltiples maneras de probarlo. A continuacin plan-

teo un esquema de zonas de riesgos en la conformacin del ser profe-sional.

Las zonas de riesgos se definen como aspectos que puedenprovocar fragmentaciones, grietas o incluso deformaciones en el serprofesional del fonoaudilogo. Sin duda, son la contracara de la iden-tidad y misin profesional. Funcionan en muchos casos como conta-minantes del buen juicio o criterio. Se puede identificar a priori lassiguientes:

Zona de riesgo 1: las que atrofian la identidad profesional enlugar de desarrollarla.

Zona de riesgo 2: las que contaminan el anlisis del pacientesobreponiendo la ancdota sobre el caso.

Zona de riesgo 3: las que vulneran el buen juicio o criterioprofesional con la opinin.


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Zona de riesgo 4: las que expropian acciones de otros comopropias (copian) sin proceso de creacin ni metabolizacin.

Ahora veamos cada una de ellas.Zona de riesgo 1: reconoce dos extremos:Uno de ellos lo denomino atrofia en la identidad intelectual.

Consiste en pensar slo en el paciente, en las patologas que asisti-mos sin reconocer el impacto que genera en nosotros cada vida quese nos encomienda desde lo fonoaudiolgico. El terapeuta aqu sereconoce distinto al paciente que debe atender, pero no desde sucondicin de persona sino desde la excesiva intelectualizacin de su

rol. Si el profesional no se conecta con lo que le pasa al atender, ge-nerar distancias infranqueables y carencias en los vnculos con suspacientes; es preciso entonces trabajar en ello. No todo lo que debemossaber y hacer est escrito en los libros. Nuestros pacientes padecenenfermedades. Atendemos a personas a quienes prestamos servicios.

El otro extremo reside en la posibilidad de generar al profe-sional que debemos ser, desde el lugar opuesto. La denomino caren-cia de identidad profesional. Aqu el fonoaudilogo tiende a vulnerar-se demasiado como profesional y de este modo, cada aspecto de la

vida del paciente, provoca una identificacin desde el dolor, la lsti-ma o la soberbia incluso. Esto impide sentirse con recursos para re-solver lo pertinente a nuestro hacer profesional. El terapeuta aqu sereconoce igual de vulnerable que el paciente. No puede apropiarse dela identidad profesional porque existe una excesiva emocionalizacinde su rol. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se maximiza la tramasocial interviniente en la mirada de lo puramente fonoaudiolgico, esdecir, en cuestiones de abuso de menores, violencia familiar o desnu-tricin que determinan una minimizacin de lo fonoaudiolgico.

Estos dos extremos, tanto la atrofia en la identidad intelec-tual de la disciplina o la carencia de identidad profesional, formanparte de la evolucin profesional, ninguno es ntegramente positivo onegativo, pero como extremos proveen de espacios precarios para eldesarrollo profesional integral.

Una alumna en su prctica Pre-profesional me deca: Losnios a los que deba atender eran tan carentes de recursos materia-les, emocionales, etc. en cuanto a sus necesidades bsicas, que me

sent realmente til slo con estar con ellos.. a lo que yo le contest:Si pudieras ver que necesitaste reconocerte afortunada de no tenersus carencias, podras visualizar que un nio, de una clase socio-econmica alta y con todos los recursos en abundancia y en exceso,que padece una disfasia es igual, incluso, a uno que la padece y queno cuenta con esos recursos. A menudo esto lleva a no poder asir-


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se de la identidad profesional que encuadra su labor. La contunden-cia de lo social aplasta o contamina cualquier intento de armarsecomo profesional.

De lo que hablo es que reaccionamos a lo que nos pasa ycreemos que es parte de nuestro ser profesional.

La trama social es una de la ms invalidante, incluso me atre-vo a pensar que ms que lo emocional de un paciente. Quizs esto sedeba a que la labor teraputica fonoaudiolgica no puede accionar demanera directa sobre los contextos sociales carecientes de recursos,historias de abusos o abandono, etc. Y estos son parte de la actividad

diaria de un consultorio.Zona de riesgo 2: existe una contaminacin peligrosa en el in-

tento de lograr la mirada asptica necesaria para armar la constela-cin del paciente y hacer propuestas fonoaudiolgicas. Como efectode figura - fondo, podemos rescatar que el fondo ser el contexto oancdota del paciente, mientras que la figura ser el caso y patologaque padece de nuestro saber. La contaminacin se produce cuando loanecdtico de la macro situacin del paciente es lo nico que el pro-

fesional puede ver del caso a asumir y resolver. Lo anecdtico es con-taminante y marca la evolucin de la mirada profesional. El profe-sional se pone a salvo cuando tiene una matriz mental con claraidentidad fonoaudiolgica.

Tambin se libra de lo anecdtico cuando se aleja de la entre-vista de anamnesis y se apoya en ella, sumado a lo que obtiene en lavaloracin y tabulacin de datos profesionales del individuo. Si bienes necesario atender personas, nuestro impacto social de accionesprofesionales es sobre lo puramente casustico. Argumentar que unpaciente padece una disfona por la separacin de sus padres es im-procedente e invalida el tratamiento fonoaudiolgico. Unir o relacio-nar hechos de lo macrodiagnstico y lo microdiagnstico exige unadiseccin precisa y acabada en lo fonoaudiolgico.

Zona de riesgo 3: otro aspecto contaminante de la labor profe-sional es la opinin. Es imposible argumentar que es mejor o peor, omala o buena tal condicin de un paciente. Los profesionales nos

formamos para demostrar hechos en un contexto clnico y legal, nopara adjetivar patologas o padeceres. Las patologas existen ms allde lo que pensemos nosotros o sintamos por ellas y por nuestros pa-cientes.

Frente a tutoras de casos profesionales, me ha tocado escu-char argumentaciones de profesionales novatos tales como: pobre


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mi paciente, los padres no lo entienden, son malos, pues l no lo hacea propsito o en esa escuela no le dan la atencin necesariao ... el fonoaudilogo que lo atenda antes no lo ha tratado adecua-damente

En realidad si esta mirada subjetiva se puede transformar enuna mirada descriptiva de lo fonoaudiolgico se podran lograr accio-nes teraputicas al respecto. Pero el profesional, para eso, debe sepa-rarse de lo que cree sentir u opinar al respecto. No debemos pensarque por ello, el fonoaudilogo deja de opinar, pero en un espacio pro-fesional se deben demostrar las argumentaciones y relaciones de

hechos medibles de manera cientfica.Es preciso entonces trasformar las opiniones en hechos medi-bles, pues sino se vulnera la tica profesional y el profesionalismo delactuante. Para ello es preciso describir sin animosidad, y comunicarcuestiones fonoaudilogicas del paciente como a continuacin seplantean:

Por las acciones de los paps del paciente se puede inferir queno comprenden la manifestacin de la patologa fonoaudiol-

gica de su hijo y es conveniente explicrselas para que puedanseparar lo que ellos sienten al respecto. El nio no lo manipu-la ni manifiesta su patologa por capricho ni manipulacin aellos.

Esa escuela es el medio en el que el nio est, debemos esta-blecer desde lo legal e institucional acciones que no boicoteenlo logrado teraputicamente.

El profesional fonoaudilogo que lo trataba anteriormente

quizs tena metas teraputicas que desconozco pues no logroentender sus acciones. Me podra comunicar con l para cono-cerlas y as poder verlas desde su ptica, para no generar re-sistencias en algn logro alcanzado.

Pareceran miradas ingenuas pero son muy importantes paradisminuir las resistencias entre los fonoaudilogos entre s, los fo-noaudilogos y las familias de los pacientes y las instituciones en lasque estn insertos. Las resistencias hacen imposible valorar la efica-

cia de un tratamiento, de una actitud teraputica o incomunicableuna decisin teraputica.

Zona de riesgo 4: una de las etapas ms complejas de manipu-lar especialmente en el profesional novato, son las preguntas y res-puestas de la entrevista anamnesis. A menudo se recolectan cuestio-


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narios de otros profesionales o de sugerencias bibliogrficas y no secontempla la instancia de pertenencia de las preguntas en la personaque las recoge. Preguntar acerca de si un nio fue deseado al mo-mento previo de su concepcin es una informacin que no siempreencuentra su correlato fonoaudiolgico y que en la boca de una ma-m no se puede aseverar una respuesta vlida o que contenga la in-formacin necesaria para que el profesional opere relaciones perti-nentes en lo referido al caso del paciente en cuestin.

En todas estas observaciones y muchas ms, es preciso repen-sar un rol que contenga procedimientos y conocimientos que salva-

guarden de interpretaciones clnicas y adecuadas a cada caso en par-ticular.Para ello es preciso que el fonoaudilogo no pierda de vista su

misin. La misma est asentada en los paradigmas epistemolgicos yfilosficos de la disciplina. Las estrategias propuestas deben servirleal paciente en su medio. El deseo del terapeuta no est en discusincuando de servicio se trata. Un ejemplo de ello, es cuando un profe-sional desea o requiere que el paciente tenga otra dinmica familiar,otra situacin escolar para que su tratamiento sea eficaz. Todo esto

es no saber trabajar con gente sino con utopas.Debemos poder servir y adecuar las acciones profesionales y

expectativas teraputicas a la realidad de quienes no consultan.Para redefinir la misin y los valores disciplinares se propone

a continuacin algunos ejes de trabajo.Uno de los aspectos fundamentales, es definir espacios pro-

pios de la disciplina en cuanto al espacio de salud-enfermedad que lamisma aborda. Se utilizan conceptos analizados por el LicenciadoCarlos Mas.

El concepto de salud estuvo ligado al concepto de normalidaddurante mucho tiempo. El primero es producto del momento histri-co social que lo genera, y el segundo est ms asociado a lo cultural.Esa unin lleva a confusin pues podemos reconocer que existen mu-chos hbitos y costumbres normales en la sociedad actual pero nopor eso son proporcionalmente sanos.

Entendemos la salud como un producto multifactorial deeventos que se pueden analizar desde el eje biolgico, psicolgico y

social del ser humano. No se puede pensar en un producto estticoresultado de procesos en los distintos ejes mencionados. Sino msbien, como un evento resultante altamente dinmico en las relacio-nes del individuo con el medio. Para muchos, la salud puede ser en-


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tendida como normalidad, frente a la ausencia de sntomas y bajo unfuncionamiento psicofsico razonable.

Otro concepto de normalidad es asociado a un estado idealque puede alcanzarse sin estar en permanente bsqueda. Otra acep-cin de normalidad es la asociada a la idea estadstica o entendidacomo el promedio de las experiencias que viven algunas personas enuna comunidad dada.

Lo interesante es el concepto de normalidad como proceso,como una manifestacin de todos los sistemas y funciones que ope-ran en un individuo, que evolucionan y que permiten la progresiva y

compleja adaptacin social. Por lo tanto, no es algo con lo que el in-dividuo nazca, sino que debe desarrollarse, mantenerse y enriquecer-se ante cada experiencia que el hombre capitaliza.

Todos estos conceptos son importantes pues a veces se inter-preta la normalidad como salud y la anormalidad como patologa oincluso como discapacidad.

De manera escueta recordemos que la mirada que las distin-tas sociedades ofrecieron de la discapacidad tambin fue modificada yfue un producto histrico. Al respecto, se puede analizarla desde el

modelo mdico que considera a la discapacidad como una enferme-dad que necesita curacin. Otro modelo que la interpret es la delmodelo de rehabilitacin que propone ver a la discapacidad comoalgo que hay que corregir o volver a habilitar. Y por ltimo, el mode-lo construccionista donde es vista como una afeccin que se manifies-ta en un proceso social. La persona padece la discapacidad en unasociedad determinada. Existe una determinacin social. Un problemallega a ser una discapacidad cuando el ambiente social crea un am-biente con barreras. Las barreras puede ser de ndole afectivas, sen-soriales, cognitivas o arquitectnicas. Esto nos ubica a todos con al-guna discapacidad en este modelo.

Es por ello que es menester conocer cules son las patologasfonoaudiolgicas y cul es la mirada que la disciplina hace de lasmismas. El concepto de patologa se asocia a una estabilizacin delproceso alejado del paradigma de salud y que manifiesta dficit quese ponen en evidencia en conductas o comportamientos varios.

Podemos asumir algunos ejes que colaboran a mirar al pa-

ciente de manera actualizada, eficiente y alineados con la identidadprofesional; ellos son:

No minimizar ni alterar la misin fonoaudiolgica por cues-tiones personales del profesional (prejuicios, por ejemplo) porla patologa del paciente, ni por circunstancias de la presta-


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cin del servicio. No existe ninguna patologa que reinvente lamisin de la disciplina.

La misin la cumple en beneficio de la comunicacin comoproceso interpersonal e individual. En ella se involucran fun-ciones que vienen predeterminadas genticamente, como loson la audicin, la respiracin y la deglucin, y que a partir deellas, como soporte y sustento en el desarrollo evolutivo, semanifiestan funciones ms complejas, Como el lenguaje y elhabla, por ejemplo.

Las prioridades fonoaudiolgicas remiten a la severidad del

compromiso patolgico. Se entiende entonces que una patolo-ga deglutoria que afecta la sobrevida del paciente por riesgosde broncoaspiracin ser la primera en abordarse. Mientrasque, en cuadros donde la integracin social o la evolucincognitiva de un individuo estn comprometidas, y conserva-das funciones primarias, sern stas las que impongan laprioridad en la prestacin del servicio del fonoaudilogo. s-tos son dos extremos que expresan las jerarquas intrnsecas ala misin profesional.

Las patologas fonoaudiolgicas involucran funciones y de allsurgen los diagnsticos de la disciplina. (ste concepto se de-sarrolla en el prximo captulo)

Viendo al enfermo y no slo a la enfermedad: la mirada de unpaciente no debe reducirse a la patologa, pues l la padecedesde su circunstancia individual. Hay que ampliar la conste-lacin de la patologa adecundola a la forma en que se mani-fiesta en el que la sufre. Esta ampliacin requiere obtener da-

tos de entrevistas y valoraciones profesionales, como un pro-ceso de desnaturalizacin cognitiva del fonoaudilogo (cons-truidas desde una matriz mental de abordaje con hiptesis detrabajo) para, luego de arribar a un diagnstico, naturalizarla informacin para cuando sta sea devuelta al paciente. Es-te ltimo proceso de naturalizar la informacin permite con-tener a la persona que padece la enfermedad o patologa denuestra disciplina y no instrumentar la nomenclatura de unapatologa simplemente.

Normalizacin versus normalidad o discapacidad: la Fonoau-diologa dimensiona que el padecimiento de patologas no im-plica exclusin alguna de oportunidades sociales. Es necesarioentender el proceso de integracin individual y social de unindividuo como el acceso a oportunidades similares a la de


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otros que no padecen patologas o no estn alejados del par-metro de salud.

Inteligencias mltiples versus coeficiente intelectual: es pre-ciso actualizar las implicancias de ambos conceptos para en-marcar a nuestros pacientes. Siempre lo aliado a nuestra mi-sin ser el desafo de ofrecer a los pacientes la posibilidad dedesarrollar habilidades ms que fortalecer limitaciones desdenuestra labor profesional. Si nosotros, Fonoaudilogos, nocreemos eso, difcilmente nuestros pacientes puedan lograrlo.Es por ello que la nocin de coeficiente intelectual propone

una mirada de una capacidad con un determinismo innatista,que se desarrolla hasta un momento evolutivo de la vida deuna persona y que puede ser cuantificada, segn estndares,desde una mirada que mide los aspectos lingsticos y lgicosmatemticos. En pacientes con dificultades en esas habilida-des, como pueden ser los pacientes afsicos, medirlos a travsdel coeficiente mostrar sin duda, performance imperfectasrendimientos escasos. Apoyndonos en el coeficiente intelec-tual como regla para medir a pacientes con patologa fonoau-

diolgica, que predominantemente afecta el lenguaje, nos en-contraremos que esta manera de medir arrojar para ellos co-eficientes bajos y muchas derrotas en las habilidades que pos-tula. Es as que la mirada de habilidades que se desarrollanen distintos momentos de la vida, permiten oxigenar la mira-da de quienes no muestran rendimientos excelentes en lahabilidad lgica matemtica y lingstica como lo propone elconcepto de coeficiente.

Comunicando ms all del lenguaje- SAC-SAAC: como macroobjeto de estudio de la disciplina, implica entenderla sin limi-taciones a pesar de las patologas que la afecten. Para eso laestudiamos, la evaluamos y la implementamos o restablece-mos en quienes est dificultada. Dimensionar este fenmenoindividual y social, ms all del lenguaje verbal o la elocucin,es vital para proporcionar soluciones a quienes no disponende la posibilidad de hacerlo por esa va. Una de ellas es la idea

que la comunicacin es exitosa si el receptor recibe eficiente-mente el mensaje. En una disciplina como la fonoaudiolgica,analizar los componentes del circuito de la comunicacin quepuedan tener fallas y limitaciones que impidan la comunica-cin exitosa, es entender la misin de crear puentes entre lasdificultades del paciente y la comunicacin en el sentido am-


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limiento como un valor a alcanzar, esto en casos graves y en el casode padecimientos mas leves la superacin y eliminacin de los mis-mos ser entonces la meta a llegar. La resiliencia ser el nivel deprotagonismo que un paciente entregue en el tratamiento para supe-rarse y mejorar su situacin con los recursos existentes no aorandolos que perdi o que no tiene.

Tengo dos ejemplos vividos de resiliencia.Uno de resiliencia en el mbito de la salud.Es la historia de Pedro. Lo conoc haciendo mis practicas pre-

profesionales en una unidad hospitalaria. Era un paciente crnico.

Padeca una demencia tipo de Korsakoff, lo significativo en l era sufalta de fluidez en todos los movimientos musculares, desde la mar-cha hasta el habla. Se observaban en cada actividad sus espasmosnerviosos para ejecutar un paso, decir una palabra o expresar unaidea con aumentos del volumen vocal de manera abrupta.

Pedro era un paciente crnico, de esos que viven en el hospi-tal. No en la interaccin pero si en la parte ambulatoria. En el servi-cio de fonoaudiologa, era un paciente tan habitual que cada practi-cante tenia el desafo de proponer cosas que aun el no haba hecho.

Pues haba probado la teraputica fonoaudiolgica de manera com-pleta. Nunca se quejaba de los cambios de terapeutas que le exigaatenderse con practicantes, pues reconoca en ellas la capacidad deexperimentacin que de alguna manera le importaba. Era notable supermanente y constante buen humor. Un da llego con la noticia quehaba puesto un kiosco callejero, frente al hospital y que por ello nopodra venir mas a las sesiones. Y as fue, empez a atender vendien-do golosinas, y dems con una mesita frente al hospital. Nada le im-peda hacer lo que haca. Su disartria, su dificultad motriz en lasmanos y en la marcha solo demoraban un poco su dedicada atencina sus clientes.

Otra historia de resiliencia la tomo de una charla que tuveque dar en una escuela urbana marginal a docentes acerca de lasnecesidades educativas y adecuaciones curriculares. Es un caso deresiliencia en el mbito de la educacin. La poblacin escolar queestas maestras tenan eran nios con historial de violencia, y desnu-tricin o de antecedentes familiares de dficit mental, etc. Era de

modalidad comn pero la poblacin en muchas escuelas hubiera sidocatalogada con el eufemismo de nios especiales.Las docentes mostraban mucha resistencia a la propuesta de

adecuar contenidos a su clase para los que no podan responder a laspropuestas ulicas. En realidad la poblacin de alumnos por su pro-cedencia, son seres con mucha resiliencia, pues estn acostumbrados


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a estar afuera de los hbitos estndares de la sociedad y el no no esuna palabra desconoca para ellos. Sin embargo las docentes se mos-traban enojadas y superadas por la realidad de ensear a chicos queno aprendan.

Despus de una larga lista de argumentos, una de ellas se so-lidarizo conmigo y cont el caso de Jos. El alumno era un joven delgrupo de Alfabetizacin de adultos. Nada de lo que le propona podarealizar. Reconoca su nombre pero no poda escribirlo espontnea-mente. Un da el grupo se mostr en una Feria exponiendo trabajosdel ao. La Feria era en pleno centro de la ciudad. Fue un evento

muy concurrido. Para muchos alumnos era una manera muy dife-rente de estar en el centro de la ciudad. Jos participo de la feria y seubico al costado de unos de los escritorios del Stan de su escuela de

Alfabetizacin. La maestra cont que estuvo locuaz con cuanta per-sona se acerc y que notablemente haba visitantes que las felicita-ban por tan buen trabajo con ese alumno. Se mostraba erudito sinsiquiera evidencia que no estaba alfabetizado. En un momento de laferia se acerco una seorita que a Jos le interes. Entonces la maes-tra sorprendida vio como le peda una lapicera y papel y le peda a la

joven que le anotara el telfono para luego poder llamarla. Resila, eljoven omitiendo su analfabetismo. Integrndose. Luego le preguntla docente: Jos como vas a hacer para hablar por telfono si nosabes ni los nmeros y el le contesto. Seo, me fijo cuales son losiguales a los que me escribi en el papel.

A continuacin se abordarn algunos de los ejes presentados.


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CAPTULO

UNO

ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGAASISTENCIAL

Pensar en distintos tipos de fonoaudiologa algn tiempoatrs, era una idea descabellada, ya que slo se la conceba a estadisciplina fragmentada en reas de especializacin ligadas slo al

mbito de la salud.El avance cientfico y la consecuente insercin social posibilitpensar diferentes destinos y aplicaciones para esta profesin.

En este libro nos aproximamos a dos de ellas. La aplicable enel mbito de la salud y la educacin. Pero nos acercamos a ellas contres tipos de abordajes posibles, a saber:

Fonoaudiologa asistencial, con abordaje puramente asisten-cial en el mbito de la salud. Esto puede darse en consultorioexterno, internacin y atencin domiciliaria.

Fonoaudiologa educacional con abordaje educacional en elmbito escolar.

Fonoaudiologa asistencial, con abordaje extencionista en elmbito educativo y en el mbito de la salud. Aqu se incluye latarea como tcnico docente integrador (TDI) y con la ayudade un acompaante teraputico que armonice la integracindel paciente en el mbito escolar.

Todas ellas pueden ser la realidad laboral de cualquier profe-sional fonoaudilogo. Pueden coexistir sin problemas en la atencinde un mismo paciente. Un fonoaudilogo puede realizar prestacionesde rehabilitacin en consultorio y hacer trabajos extensivos en laescuela del paciente si ste tuviera dificultades relacionadas con supatologa fonoaudiolgica en el mbito del currculo escolar.


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La otra opcin son tipos de fonoaudiologa que se practica in-dividualmente. Un fonoaudilogo, como parte de un equipo en laescuela comn, colabora y asesora a docentes, padres y alumnos dis-minuyendo el conflicto que un escolar pueda tener en la escuela porcuestiones curriculares surgidas de una patologa fonoaudiolgica debase. Aqu el objetivo no es tratar la patologa sino disminuir el con-flicto y funcionalizar al alumno en el mbito escolar, especialmenteen relacin con lo curricular.

PATOLOGA FONOAUDIOLGICASSin dudas esta nocin es la primera a la que debemos arribar

antes de pensar qu prestaciones puede proponer la disciplina fo-noaudiolgica en cualquier mbito de trabajo, por ser sta una disci-plina emergente desde la salud.

Existen muchas enfermedades, y ms an, maneras de pade-cerlas. Cada individuo que se aleja de su estado de salud, manifiestasu enfermedad como su individualidad lo expresa. Pensar en patolo-gas fonoaudiolgicas est directamente ligado a espacios de inter-vencin e identificacin profesional, a las incumbencias profesiona-les. Es oportuno convenir: cul ser la patologa que se expresarcomo incumbencia fonoaudiolgica?

Lo primero que es importante reconocer es si las patologasafectan procesos funcionales que:

comprometen la conservacin de la vida del individuo, comprometen su insercin social y desarrollo cognitivo,

o combina ambos casos anteriores.El primero de los casos, como ya lo mencionamos antes, serpor ejemplo una disfagia que interrumpira la vida de un persona sino se la aborda o contempla, por una consecuente broncoaspiracin.El otro ejemplo es una disfasia, en el que por las dificultades en ellenguaje, un individuo puede no comunicarse eficazmente y por endeno incluirse con xito en su grupo social.

El ltimo caso, puede ser el de un adulto que posteriormentea sufrir un accidente de trnsito, puede manifestar un Sndrome af-

sico-anrtrico y una disfagia.El segundo aspecto a considerar al analizar las patologas es si

la padece un nio o un adulto. Por ejemplo, en el caso de una disfasiaen el nio se comprometern procesos y conductas ms all del len-guaje, pues los compromisos son difusos y generalizados, por ejem-


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plo, la patologa del lenguaje dificultar la integracin de contenidosescolares o la complejizacin de procesos atenciales en relacin a lainformacin lingstica . En el caso de un sndrome afsico de unadulto, las funciones que ya se desarrollaron estn ms estabilizadas

y circunscritas y es ms factible que pueda sustituirlas o compensar-las con la solidaridad de funciones cognitivas complejas que puedenestar indemnes ante la aparicin de un patologa por una lesin. Esfundamental considerar la instancia evolutiva en la que se presenta afin de definir la fisiopatologa de la misma y las consecuencias. Tam-bin permite valorar el pronstico, es decir, qu esperar teraputi-

camente del paciente.Un tercer aspecto a definir en la patologa a abordar ser si semanifiesta slo o concomitantemente con patologas de abordaje deotras disciplinas y si son parte de cuadros sindrmicos mayores.

De manera preliminar podemos reflexionar que la patologafonoaudiolgica ser aquella que afecte a la comunicacin en algunade sus dimensiones, pero esto no es lo suficientemente exacto.

Para entender la limitacin de la afirmacin anterior debe-mos conocer cmo se concibe en esta disciplina a una patologa.

Existen agentes causales o etiolgicos que determinan unapatologa en el mbito de la salud. Esta causa acta en la funcionali-dad del individuo en general, y en particular en el rgano de choqueo sistema en el que desarrolla la enfermedad. Esta funcionalidad seve afectada por la enfermedad.

En Fonoaudiologa se interpreta que una patologa generaun dficit, es decir, una funcionalidad patolgica. El dficit puedecomprometer la manera en la que se llevan a cabo una o varias con-ductas que expresan algunas de las dimensiones de la comunicacinde estudio fonoaudiolgico.

Al manifestarse una patologa hay un agente causal que la de-termina. En el mbito de la salud se concibe una policausalidad enmuchos casos, como agente determinante de patologa. Sea cual fue-re la causa o las causa, la etiologa es de incumbencia extra fonoau-diolgica. En general es eminentemente mdica. Esto determina quelos diagnsticos susceptibles a ser realizados por el fonoaudilogosean funcionales no etiolgicos.

Importante:Con esto no afirmamos que no se deba conocer la causa deuna enfermedad, sino, que es la manera fisiolgica o fisiopatolgicaen las que se manifiestan las conductas ligadas a la comunicacinque se revelan como la real incumbencia fonoaudiolgica.


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Indudablemente, cuando un profesional est inmerso en unequipo de trabajo y se produce un sincero encuentro del equipo in-terdisciplinario existen acuerdos y bsquedas en comn de la etiolo-ga de la patologa que aqueja al paciente. Pero ajustndose a las in-cumbencias y, de ellas, el impacto legal de las acciones debemos rede-finir roles y asignaciones a la hora de reconocer quin es el autor dela bsqueda y acierto de la causa de la enfermedad del paciente?

No obstante el alcance legal de las pronunciaciones en cuantoa la etiologa y la funcionalidad conducta de la patologa se propone acontinuacin, a saber:

Diagnstico etiolgico de unapatologa

Incumbencia mdica o de otrasdisciplinas

Diagnstico funcionalista dela patologa

Incumbencia fonoaudiolgicasobre las dimensiones de estu-dio disciplinar

Es por ello, que el fonoaudilogo puede realizar su evaluaciny llegar a su diagnstico funcional desconociendo la causa. Revelarrelaciones o interpretaciones acerca de si la causa actu en un mo-mento o si est erosionando los recursos funcionales a la hora deafectar una o ms funciones que permiten la comunicacin, tambinpodr conjeturar acerca de si es un proceso degenerativo o involucio-nante, etc pero no quiere decir que ser de incumbencia profesio-nal definir cul es el agente etiolgico que acta.

La patologa se manifiesta en el organismo generando uno ovarios dficiten su funcionalidad. El organismo, desde su realidadfisiolgica y sus aproximaciones sociales, concibe, ante el dficit,compensacionesque garantizarn que las funciones y sus conduc-tas se lleven a cabo. Cada compensacin manifiesta los recursos es-pontneos del organismo de un individuo para seguir funcionado encoexistencia de un dficit, lo que se denomina la fisiopatologa de lasfunciones.

Ambos fenmenos son de resolucin espontnea fisio-

patolgica, tanto en el caso del dficit como en el de las compensa-ciones. Ambas generaciones son los paradigmas para leer una mane-ra de padecer la enfermedad de ese paciente. Esa lectura debe serrealizada por el fonoaudilogo.


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El reconocimiento de las compensaciones y del dficit se hara travs de los sntomas que exprese el paciente; y el profesional encada instancia de abordaje los registrar y los tabular. Si las com-pensaciones se acercan a los parmetros de salud y comunicacinfonoaudiolgica, las favorecer; y si se alejan de ellos ser menester

inhibirlas. Otro aspecto a considerar es si el dficit se podr eliminaro anular o slo compensar.Podemos afirmar entonces que la fisiologa per se tender a

garantizar la funcionalidad de las conductas ligadas a las dimensio-nes de la comunicacin. De este modo, se podr reconocer que a laspatologas o a las enfermedades el paciente las padece, pero a los sn-tomas los aprende. Al hablar de aprendizaje no se hace mencin a unaprendizaje voluntario y premeditado, sino desde una fisiopatologaespontnea. sta lo determina en base a los recursos que tiene para

manifestar las conductas involucradas en la patologa. Ese aprendi-zaje no es ms que el uso que el organismo hace de los recursos in-demnes que deja el dficit para generar compensaciones suplentes delos obstculos que impone una patologa determinada.

Zona no afectadapor la lesin

Lesin quegenera un

dficit

Se interrumpe, limita o entorpece la activi-

dad funcional que esa zona desarrollaba enalgunos procesos complejos

Las zonas no afectadas son soli-darias y colaboran en garantizarla funcionalidad del proceso com-

prometido

Surgen compensaciones que no son ms que el pro-ducto de la funcionalidad del proceso intervenido

or un dficit

Las compensaciones se suman a la produccin de la funcin(fisiopatologa) que se materializa en conductas


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Un claro ejemplo puede ser: en una de las funciones fonoes-tomatolgica, como lo es la voz, ante un hiatus (diagnstico mdico)se genera una disfona que propone compensaciones en la funcionali-dad del velo, nasalizando parcialmente sonidos bucales para lograrsonorizar y compensar el dficit que propone el esfnter gltico conescape de aire por el hiatus.

A estos aprendizajes funcionales, es fundamental que el fo-noaudilogo los reconozca a fin de mediatizar su intervencin tera-putica premeditada. La misin profesional estar ligada a restauraro potenciar los puentes que la patologa determin o interrumpi.

Tanto el dficit como las compensaciones se suman a la produccinde la funcin (fisiopatologa) que se materializa en conductas. En elcaso de la comunicacin, si bien el fonoaudilogo la aborda, en di-mensiones como el lenguaje, la voz etc. cada conducta se sirve devarios sistemas para llevarse a cabo. Es menester contemplar lasfunciones intervinientes en cada conducta que colaboran a materiali-zar a aquellas que hacen a lo fonoaudiolgico. Un ejemplo de ello esla atencin, como funcin atraviesa todas las funciones que realizaun individuo, ya sea concentrndola o dispersndola o creando situa-

ciones que permitan o garanticen el funcionamiento intrnseco deotros procesos, como el de la habituacin, por ejemplo. Es por elloque lo que medimos en realidad son conductas que manifiestan fun-ciones. La estrategia teraputica podr entonces, armonizar los pro-cesos de produccin de la funcin comprometida en una patologa. Ytambin razonar las vas ptimas de ingreso de la informacin querestaurar procesos inhibidos o dificultados. Ese procesamientosiempre seguir las bases ontognicas del desarrollo del individuo,pues tendr en cuenta, entre otros aspectos, el primer sistema deseales. Esto se denomina postulado evolutivoontogentico. Es uncriterio en donde se apoya la idea que toda accin teraputica serpertinente si aborda en primer lugar lo ms primitivo (en relacin ala adquisicin y evolucin de un individuo) Posteriormente de haber-lo garantizado se dedica a funciones que, por su aprendizaje, apare-cen en el individuo ms tardamente.

Otro postulado para decidir acciones teraputicas fonoaudio-lgicas ser el integrador. Propone acciones profesionales que favo-

rezcan el Abordaje del todo sobre las partes. El todo hace referencia,no slo a la patologa, sino tambin a las relaciones de cada aspectointerviniente en los procesos patolgicos. Es decir, que si bien sepuede observar como emergente una dimensin de la comunicacinms comprometida que otras, deben reconocerse las relaciones co-munes entre ellas. Cada dimensin de la comunicacin que aborda el


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fonoaudilogo comparte terrenos funcionales y de aprendizajes co-munes que el individuo capitaliza para el desarrollo de cada una deellas.

Otro postulado a tener en cuenta es el jerarquizador. En lsesugiere otorgar prioridad a lo general para luego particularizar enun abordaje teraputico. Esto es fundamental, pues en los inicios deun tratamiento pueden no haberse descubierto las relaciones y vin-culaciones de las compensaciones y del dficit de una patologa dada.Es por ello que particulizar desde el inicio puede atomizar algunos deestos dos aspectos, incluso determinando mayor compromiso en lu-

gar de liberarlo.Otro principio importante en las decisiones teraputicas es elque propone abordar primero las funciones ms simples y remanen-tes, para pasar luego, a las ms complejas y deficitariamente com-prometidas, en obediencia a una complejidad filogentica.

El postulado que opera en las decisiones teraputicas es elneuropsicolgico cuando la patologa a abordar teraputicamentese analiza desde el paradigma que entiende que la funcin que repre-senta a la comunicacin (dimensin fonoaudiolgica del objeto de

estudio) se expresa en una conducta que manifiesta un proceso.Analizar las funciones del abordaje fonoaudiolgico como

conductas que se materializan gracias a procesos fisiolgicos, permitereconocer las modificaciones de ese proceso en presencia de una pato-loga que lo afectar en una etapa del mismo. Esta identificacin seproduce tanto en el diagnstico como en la accin teraputica. Estogravitar en la manera de intervencin precisa y en las decisionesteraputicas que el fonoaudilogo tomar pues, como regla general,operar segn las pautas siguientes, a saber:

Reconocer la fisiologa de la funcin a valorar. Observar las funciones intervinientes en relacin a la fun-

cin a valorar. Un ejemplo es medir la audicin y contemplarla atencin.

Determinar la etapa exacta del proceso que se muestra defi-citaria en la produccin de la funcin y de una conducta conhechos o sntomas compatibles con una patologa fonoaudio-

lgica. En el devenir funcional identificar la etapa del proceso fisio-

lgico inmediatamente previa a la manifestacin de la patolo-ga.


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Actuar en lo inmediatamente previo del proceso fisiolgico ofisiopatolgico de una funcin deficitaria por medio de lasfunciones remanentes y no de las deficitarias.

ste es un ejemplo ya citado:Si un paciente presenta una disfona con diagnstico otorrino-

laringolgico de hiatus cordal, se debe reconocer el equilibrio en lainstancia del proceso de produccin de la voz a nivel pre-fonatorio ydel soplo espiratorio. Con ello se puede optimizar, en primera instan-cia, el equilibrio cordal no interviniendo en el aumento de fuerza a

las cuerdas vocales, sino mermando el impacto del soplo espiratoriopre-fonatorio inmediatamente antes de que el aire sea sonorizado(previendo el ataque vocal, la dosificacin y el apoyo respiratorio,etc.) ste ser el postulado de unapromocin fisiologista. Tam-bin se lo conoce como intervencin basada en el efecto domin.Este postulado propone detectar los niveles que operan fisiopatolgi-camente en la produccin de una funcin. Se entiende que cada pro-duccin sintomtica del paciente (hechos) se da por una manera de-terminada de producirse la funcin. Si se interviene teraputicamen-

te en las etapas o niveles inmediatamente anteriores a la produccinde los hechos patolgicos del proceso funcional, determinar un efec-to teraputico que impactar en los niveles subsiguientes del desor-den. Por ejemplo: en el caso de una disfona por hiatus, operar en lapresin subgltica pre fonatoria para equilibrar la accin cordal fo-natoria.

Otra postulado en auxilio a las decisiones que un fonoaudi-logo debe tomar teraputicamente es el que reconoce el denominadobalance remanente.Este postulado propone a

bordar lo conservadoen una patologa. Es decir, dentro del proceso funcional de la comu-nicacin, se deben abordar las funciones indemnes para favorecer loimpedido y comprometido en la patologa. Por ejemplo, se reconocersi lo pertinente ante un paciente hipoacsico, es ofrecerle la informa-cin por va visual o tctil, o propioceptiva o las combinaciones posi-bles entre dos de ellas, que favorezcan la accin profesional en elpaciente en cuestin. A esto se lo denomina por dnde ingresar tera-puticamente.

Por ltimo, no menos importante es, en la dimensin de lofonestomatolgico, reconocer en la bases de cualquier tratamiento lanecesidad decorticalizar funciones sub-corticales para que se ejer-citen de acuerdo a un crecimiento y a la armona de las caractersti-cas oromaxilofaciales.


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Un ejemplo de ello es que, para tratar la voz hablada, la ac-cin teraputica se hace con voz cantada, pues el control de estasvoces opera en jerarquas diferentes dentro del sistema nervioso cen-tral. La primera, la voz hablada es subcortical y dienceflica mien-tras que la voz cantada ser cortical.

En Fonoaudiologa se reconoce que habr patologas fonoau-diolgicas que afectarn la comunicacin de un individuo desde las

dimensiones en las que materializa la misma. Entonces tendremospatologas de la comunicacin propiamente dicha, las que involucranal lenguaje, a la audicin y al complejo fonoestomatolgico. Recor-dando que, en cada caso en donde la etiologa sea o no explcita paracomprender y poder darle solucin fonoaudiolgica, se debe recono-cer la funcionalidad de la patologa y que el diagnstico etiolgico esmdico y la labor fonoaudiolgica es la de garantizar la funcionali-dad.

En l se debe reconocer que la patologa emergente involucra

a una o ms dimensiones de la comunicacin, para despus proponerteraputicamente soluciones que evidencien las relaciones entre losdistintos aspectos de la comunicacin y no solamente el afectado. Enmuchas oportunidades, la dimensin comprometida en la definicinde la patologa fonoaudiolgica es una, pero debemos conocer otra

Postulados de abordaje teraputico y de defini-cin de patologas fonoaudiolgicas

OntogenticoIntegrador

JerarquizadorDe la Complejidad filogenticaNeuropsicolgicoDe la promocin fisiologistaEfecto dominDel balance remanente

Tendencia corticalizadora de proce-sos subordinados como medio tera-putica


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dimensin vinculada que puede ser teraputicamente utilizada paramejorar la patologa predominante. Al respecto se puede ofrecer unejemplo: un nio con patologa predominante del lenguaje, con unclaro compromiso anrtrico puede utilizar como estrategia teraputi-ca la estimulacin de aspectos fonoestomatolgicos de sensibilidadoral y auditiva para crear puentes a favor de la superacin del com-promiso del lenguaje.

ACERCAMIENTO A LAS PATOLOGAS

FONOAUDIOLGICASEn algn aspecto el circuito de identificacin de las mismas

abre la posibilidad de reconocer un predominio en una o ms dimen-siones de anlisis de la comunicacin desde el punto de vista fonoau-diolgico. A manera de sntesis se propone:

La definicin e interpretacin que el fonoaudilogo realiza delas patologas de su paciente, impactar en las decisiones teraputi-cas y en las prestaciones profesionales que determinarn como opor-tunas para abordarlas. Reconocer cmo funciona una conducta natu-

ral o patolgica comprometida, el estado, si existe de pre-morbideznos permite reorganizar teraputicamente las compensaciones, so-bredimensionar las conductas indemnes en servicio de las afectadas yencausar las expectativas de la resolucin de una patologa con unpronstico realista.

Patologas fonoaudiolgicas

Patologas de la comunicacin Patologas del lenguaje Patologas fonoestomatolgicas Patologas de la audicin


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La patologa en la comunicacinser la que interprete laactividad del individuo en el circuito de la comunicacin en relacin ala comunicacin, en general, y con el fonoaudilogo, en particular, yentendiendo las actividades de la vida cotidiana del paciente comoexpresiones de la comunicacin. Estas actividades se categorizarnen los circuitos de alta, media o baja especificidad segn corresponda.Se revelar si puede actuar como emisor, alternar su rol, enviarmensajes, usar la comunicacin verbal, etc. Es comn definir dificul-tades en la comunicacin cuando el cuadro o sndrome predominantedel paciente compromete su contacto con la realidad (autismo o cua-

dros psicticos) o en casos donde el lenguaje est interferido o limi-tado.Otra patologa Fonoaudiolgica es la del lenguaje. Esta

funcin se desarrolla a expensas de otras ms primarias y lograjerarquizarse y especializar zonas y sistemas funcionales con eltiempo de maduracin y desarrollo del individuo. Por ello, debe ana-lizarse entendiendo las funciones preliminares que son sostn en sudesarrollo.

El diagnstico de la patologa del lenguaje analizar la fun-

cionalidad del mismo.Entendindolo como un proceso que se servir de la audicin,

de las gnseas, donde cada estmulo auditivo transformado en infor-macin cobre un sentido y un significado segn la apropiacin pro-gresiva de la lengua en la que est inserto el individuo en cuestin.

Al tomar significado ser decodificado en el analizador verbal.All se operacionalizar en las estructuras profundas gramaticales ysemnticas del lenguaje. En esa misma funcionalidad se elabora unacodificacin semntica que ser la condensacin e integracin delmensaje a emitir.

Luego se transcodificar la idea a expresar a la zona de es-tructuracin morfolgica, sintctica y fonolgica para luego evocarlos movimientos de habla que, de manera precisa, emitirn el mensa-

je deseado. Despus, en la zona de efectores y ejecutores de acciones,la articulacin del habla lo materializar.


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Patologa del lenguaje

Analizador VerbalAnalizador CinestsicoMotor verbal

Sintomatologa apredominio excitatoria

Sintomatologa apredominio excitatoria

Sintomatologa apredominio inhibitorio

Parafasias fonmicas,morfmicas-lapsus en la

estructuralidad de lapalabra

Parafasias ecolalias,logorrea, jergafasia,

neologismos

Omisin de fonemas,

Lentificacin-Agramatismo sintctico

Anomias, latencias,lentificaciones.

Decodificacinsemntica yCodificacinsemnticaT

RA

SNCODIFIC

ACIN

Codificacinfonolgicasintctica

Sintomatologa apredominio inhibitorio

Carlos D. Mias- Neuropsicologa del comportamiento- Editorial Brujas- 2da edicin

La patologa fonoestomatolgica involucra un complejode estructura y funcionalidad. Esta funcionalidad est al servicio dela comunicacin.

Tanto el escenario (estructura) o andamiaje, como pueden serconsideradas las caractersticas oromaxilofaciales (en su realidad mus-cular especialmente), como los procesos funcionales de la respiracin,la voz, la deglucin y la articulacin del habla, influyen directa o indi-rectamente en la comunicacin del individuo. El escenario y las fun-


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ciones que en l se dan, se conciben como una unidad morfofuncionalintegrada y con una alta coordinacin y la necesaria disociacin deestructuras y funciones no intervinientes.

Primero desde una mirada ontogentica, lo fonoestomatolgi-co est ligado a lo reflejo. Luego de la maduracin, del aprendizajeespontneo y de la indispensable estimulacin del medio interno yexterno del individuo se complejizar y jerarquizar el complejo so-fisticando su funcionamiento gracias al sistema nervioso central, consu actividad nerviosa inferior y superior. La dimensin fonoestoma-tolgica contiene estructuras msculo-esquelticas, nerviosas, glan-

dulares y dentales organizadas por las articulaciones occipito-atloidea, atlo-axoidea, vrtebro-vertebrales cervicales, tmporo-mandibulares y dento-dentales en oclusin. Barreto (1999) vinculaen esta dimensin los procesos de otros sistemas, que se involucranen lo morfo-funcional, lo psiconeural y psicosomtico como la evolu-cin cognitiva y espiritual del individuo. Ahora bien, durante aos seconsider patologas nicas a todas las que involucraba este comple-

jo. Entonces un individuo padeca una disfuncin deglutoria, msuna respiracin bucal, ms dificultades articulatorias, etc.

Esto es un concepto errneo pues, no se poda hacer una su-matoria de patologas siendo el escenario compartido. Es decir, nopodemos asumir que el velo se comportaba de una manera determi-nada para la respiracin, de otra para el habla, y de otra diferentepara la deglucin. Es por eso que desde 2005, sostengo el concepto dedesorganizacin fonoestomatolgica como expresin de la patologade esta dimensin. Las desorganizaciones fonoestomatolgicas seconsideran a todas las alteraciones que comprometen el complejofonoestomatolgico, tanto en las caractersticas oromaxilofaciales(musculatura o estructura), como en el proceso de ejecucin de lafuncin respiratoria, de la voz, de la deglucin y de la articulacin delhabla. Para llegar a este reconocimiento, se deben valorar las carac-tersticas oromaxilofaciales en lo referido a la musculatura y la es-tructura oromaxilar, y su relacin con la postura y estructura corpo-ral. Tambin incluir la valoracin en el proceso de produccin de lavoz, la respiracin, la articulacin del habla y la deglucin. La fun-cin masticatoria, en caso de que la edad y el estado del paciente lo

permitan, se la incluye en el proceso deglutorio. No es convenienteanalizarla de manera aislada.Ahora bien, no todas las desorganizaciones son iguales, tanto

por la dinmica interna entre la funcionalidad de sus procesos in-cluidos (de la voz, del habla, de la respiracin y de la deglucin) comopor las compensaciones que surgen de los dficit de cada proceso


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mencionado. Como ya lo citamos, el dficit no genera slo una pato-loga, sino una funcionalidad compensatoria.

Es por ello que las desorganizaciones pueden ser especficas oinespecficas. Sern especficas cuando la funcin patolgica predo-minante sea una por encima de otras. Entonces, por ejemplo, ten-dremos una desorganizacin especfica en el habla cuando el foco seaesa funcin e inespecfica cuando afecte a una o ms funciones delcomplejo fonoestomatolgico.

Otra patologa a considerar como dimensin intrnseca de lacomunicacin es la patologa auditiva. Es fcil pensar slo en la

ausencia de audicin cuando hablamos de patologa. Pero en realidadla funcionalidad del aparato auditivo dista mucho de tal simplifica-cin. En las patologas auditivas se incluyen las personas que oyenmal, porque requieren ms intensidad para hacerlo, o su odo distor-siona lo que escucha, o no escucha ningn tipo de estmulo sea cualfuere la conformacin frecuencial y la intensidad del mismo. Ese tipode patologa se lo asocia a la hipocusia, no obstante la audicin tam-bin es una funcin sensorial que se especializa y jerarquiza gracias ala maduracin del sistema nervioso. Por lo que no podemos circuns-

cribirla al odo solamente. La audicin ser or, reconocer, interpre-tar y codificar informacin proveniente de ese sentido e integrarla.Es por ello, que en su jerarquizacin se vincular con las patologasdel lenguaje por su mancomunado desarrollo y especializacin. Elreconocimiento del procesamiento auditivo central es vital para di-mensionar la audicin y sus conductas ms all del odo.

Ahora bien, las patologas son un aspecto interviniente en lasprestaciones, no obstante, un fonoaudilogo no debe limitar o cir-cunscribir su mirada a esa variable. Detrs de una patologa hay unapersona que la padece, y tambin hay una persona que la interpretapara asistirla, el profesional fonoaudilogo. Es por eso que es necesa-rio formar una estructura de interpretacin que permita ir ms allde lo circunstancial y de un hacer azaroso. Para ello, la estructuradebe tener una conformacin premeditada y nutrida en lo acadmico

y altamente dinmica. Esa estructura la denomino Matriz mental deabordaje.


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LA MATRIZ MENTAL DE ABORDAJE Y SU

EVOLUCIN EN LA FORMACIN PROFESIONALExiste una verdadera evolucin desde la mirada tcnica que

cada profesional puede hacer de una persona. Sin lugar a dudas tieneque ver con la capacidad de sincretizar informacin proveniente dedistintos mbitos, y con la identidad profesional.

La evolucin que planteo a continuacin puede verse filogen-ticamente en la disciplina y ontogenticamente en cada profesionalque se apropia del saber profesional. Esta evolucin est ligada a la

fuerte desnaturalizacin que le imprime el profesional desde su mi-rada a cada conducta que le ofrece el paciente.

La necesidad de tener una matriz mental, que ordene los fe-nmenos que se manifiestan en el paciente que est siendo evaluado,radica en que es preciso garantizar cierta organizacin de esa infor-macin donde lo imprevisto y lo azaroso lo aporta el paciente. Lamatriz ser directamente proporcional a la base terica del profesio-nal, a su saber, y reconocer las fortalezas y limitaciones de su abor-

daje. Al ser estructura, debe prever la flexibilidad de su dinmicainterna, donde cada dato se ubicar en el lugar que debe ocupar enrelacin a otros datos. La matriz mental permite mirar al pacientecon una hiptesis de trabajo preestablecida que se ir modificando amedida que los datos la vulneren y lleven a reformularla o fortalez-can la hiptesis inicial y la confirmen. La matriz tambin posibilitaorganizar la devolucin o informe de lo evaluado y encontrado. Esconveniente que contemple lo ms abarcativo de la visin fonoaudio-

lgica del profesional, pues si un hecho o dato surge y no est con-templado en el paradigma o estructura de la matriz ser desechadopor irrelevante o por no poder vincularse con los dems elementos dela matriz. Esto puede ser desfavorable a la hora de interpretar loseventos que vinculan los datos y no conducen a teraputicas oportu-nas y eficaces.

La matriz ser construida en el devenir del saber fonoaudio-lgico, y enriquecida por la experiencia clnica y la sensibilidad indi-vidual del profesional. La primera etapa de la Matriz Mental en lainstancia Pre- profesional debe seguir los siguientes pasos:

Desnaturalizacin de los conocimientos cotidianos e identifi-cacin de los conocimientos fonoaudiolgicos.


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Metabolizacin de los conocimientos de disciplinas vertientesy relacionales que aportarn y enriquecern los conocimien-tos fonoaudiolgicos.

Jerarquizacin de la informacin de cada dimensin de estu-dio fonoaudiolgico en relacin a las metas sociales profesio-nales.

Al encuentro con el paciente real, el profesional deber dis-cernir lo que es anecdtico de la patologa a abordar y lo quees constitutivo del caso a resolver y que es de ingerencia fo-noaudiolgica pura.

Debemos fijar como punto de partida el concepto de hombrevinculado a los objetos de estudio profesional.

La matriz se construye a partir de una fuerte identificacincon el saber y el hacer profesional. En ella subyacen los fundamentostericos o modelos que adhiere el profesional que la estructura; y lamatriz ayudar al profesional a estructurar su mirada y alejarla desubjetivismos.

La matriz mental ser el esqueleto de cada accin profesionaly estar presente en cada instancia de atencin de pacientes.

Por ejemplo: un profesional lleva a cabo un procedimiento fo-

noaudiolgico. Si en una conversacin inicial recoge datos del lengua-je espontneo del paciente, al mismo tiempo, estar viendo el tipo yel uso de la respiracin y la deglucin espontnea. Adems, podrobservar las simetras faciales y la sinergia muscular espontnea. Ytambin estar evidenciada la voz, el habla, la coordinacin de fun-

Concepto de hombre y salud fonoaudiolgica

Patologa fonoaudiolgica

Una persona realpadece desde su indivi-dualidad su enfermedad

Es un enfermo o persona con una enfer-medad

Sistema de creencia del paciente deter-mina su padecer

Otorga imprevisibilidadal encuentro teraputi-

co fonoaudiolgico

El fonoaudilogo prev sumirada con su matrizmental de abordaje


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ciones como la fonorespiratoria y deglutoria, y tambin por el feed-back de la conversacin, la audicin y la comprensin general dellenguaje.

En cada procedimiento se deber contemplar deliberadamen-te que:

Est integrado por actores ( terapeuta fonoaudilogo y pa-ciente)

El terapeuta durante el procedimiento ser actor y observa-

dor simultneamente. Deber estar alerta para reconocer cundooperar modificaciones en l y en sus acciones que potencien y optimi-cen el encuentro con el paciente, el procedimiento planteado, etc.

Tambin el procedimiento deber contar con un instrumentode recoleccin de datos o registro del mismo. Este ltimopuede ser estructurado o predeterminado como es el caso delos audiogramas o grficos que estandarizan pruebas de ma-nera ms o menos universal.

Cada accin profesional estar graduada por secuencias de ta-reas y actividades donde, por la sensibilidad de las mismas, semanifestarn hechos que corresponden a conductas fonoau-diolgicas a medir. En muchos casos, las actividades sernadministradas por el terapeuta de manera estandarizada y sepodrn modificar si la hiptesis de trabajo operante en esemomento lo requiere.

Todo se dar en un marco de situacin teraputica donde, apesar de lo implcito del contexto, el terapeuta podr medir elimpacto del mismo en los hechos que muestra el paciente.

Las acciones profesionales deben ser premeditadas y se ponenen marcha a travs de un procedimiento. La seleccin del mismo sehar de acuerdo a lo que se quiere medir y a la experiencia del profe-sional a cargo, y a otras variables implcitas en la accin a implemen-tar. Es por ello que debern ser fiables y sensibles al surgimiento delhecho-conducta a evaluar. El paciente responder con hechos que

cobrarn sentido de datos cuando el terapeuta los tabule y los proce-se en su matriz de datos. A partir de los mismos, y segn la matrizmental, se establecen relaciones en donde cobrar una posible deno-minacin sintomtica o semiolgica. De all surgirn interpretacio-nes que van a vincular los hechos-datos con los posibles procesos que


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los sustenten como manifestacin de las funciones. Esta definicin sepuede materializar en un ejemplo:

Paciente dice: Uca ven, Zicardo te llama.Deba decir: Lucas ven, Ricardo te llama.

Hecho: Uca por LucasZicardo por Ricardo

Sntoma: Omisin y sustitucin de fonemas.Parafasias fonemticas o dislalias?

Posibles primeras interpretaciones:

Es un problema de lenguaje y/o de habla? La omisin ocurre en la funcin del lenguaje expresivo, cuan-

do en la red fonolgica del analizador cinestsico motor ver-bal, no se selecciona el fonema inicial del nombre Lucas.

Esto no ocurre en el habla, pues la articulacin no puede de-cidir que letra no pronunciar en la produccin de una palabraa expresar.Relaciones posibles:Preguntas a responder:La omisin del fonema revela una red fonolgica incompleta-

mente adquirida o incompletamente funcionante. La omisin revelala inhibicin en la seleccin de ese fonema.

La sustitucin revela una dificultad en la sinergia muscularpara producir el fonema a nivel de la funcin articulatoria delHabla.

Segn cmo surjan estas interpretaciones y cmo se procesen enla matriz mental del fonoaudilogo se inclinar un posible diagnstico yde all surgirn las acciones teraputicas ms oportunas.

El registro del hecho es el nico que protege la interpretacindel terapeuta. Es de valor legal y profesional, es por eso que debe serriguroso y fidedignamente documentado en la historia clnica. Losprocedimientos, de acuerdo a la Matriz Mental de Abordaje profesio-


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nal, garantizan la reproduccin de las acciones y el amparo legal delas mismas

La matriz es la mirada estructural de cada fenmeno terapu-tico, garantiza previsibilidad. Cuanto ms abarcativa mejor ser el

registro y tabulacin de datos o hechos de un paciente en evaluacin.Se dinamiza y construye a los largo de cada instancia de atencin delos pacientes.

Es el vector de gua en la bsqueda de datos. Cada instanciade atencin permite una hiptesis de trabajo, operando en ella demanera intrnseca y vinculando acciones en la instancia siguiente.

La construccin de hiptesis de

trabajoes un proceso cognitivo que se acti-var en cada matriz mental de abordaje y concada paciente y se modificar en la gestin deobtener resultados y llegar a las interpreta-ciones ms pertinentes para cada caso. Laestructura de cada hiptesis es una secuenciade preguntas ordenadoras y sin jerarqua:

Qu s del paciente? Qu no s de l?

Qu presumo entonces? Qu me falta por descubrir? Cmo lo logro?

Cada profesional debe formularlas y contestarlascon cada paciente. stas se irn modificando amedida que el fonoaudilogo clarifique los conte-nidos de la matriz mental de abordaje respecto decada paciente y otorgando coherencia a una dia-gnosis pertinente.


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Esto permite corregir y mejorar la atencin en la progresin de lahiptesis de trabajo.

Admisin

Anamnesis

Valoracin

Tabulacin

Diagnstico:

Propuesta teraputica

Inicio de tratamiento

Reevaluacin, controles

Altas provisorias y definitivas

Hiptesis de trabajo

Hiptesis de trabajo

Hiptesis de trabajo

Hiptesis de trabajo

Hiptesis de trabajo

Hiptesis de trabajo

Hiptesis de trabajo

Hiptesis de trabajo

informe y devolucin

La hiptesis de trabajo se nutrir en cada decisin teraputica yllevar a avalarlas o reformularlas en el proceso de atencin de un pa-ciente. Cada decisin es un proceso reflexivo que permitir resolver pro-blemas reales al paciente que padece una patologa fonoaudiolgica. Al

reflexionar se apela a los conocimientos y a la accin medida dosificada nopor temor sino por solvencia en la gnosis del paciente. Cada instancia consus hiptesis reformuladas y reflexionadas da lugar a las decisiones. Estono permite disolver el conflicto que genera la demanda de servicio profe-sional, sino estructurar escalones en las respuestas y en la graduacin delservicio a ofrecer. Gracias a una estructura como la matriz mental, elterapeuta opera en el proceso de decidir cmo atender a un paciente.Mientras que el terapeuta se forma y reforma en su acopio reflexivo deexperiencia, la matriz mental se modifica y enriquece. Con la formacin y

experiencia del profesional, en esta matriz se pueden reconocer cambiosevolutivos. A continuacin ejemplifico alguno de ellos.


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EVOLUCIN DE LA MATRIZ MENTAL DE

ABORDAJE DE UN FONOAUDILOGOLa evolucin puede estar dada por el progreso en el conoci-

miento de la disciplina por parte del profesional o por la superacinde la mirada por reas hacia el paradigma integralista.

Matriz abarcativa de 30 grados:

El profesional que opera con ella refleja una mirada de unadimensin objeto de estudio por encima de otros. Esto puede ocurrirpor una fuerte y prematura especializacin, en donde una funcin deabordaje fonoaudiolgico, por ejemplo la voz, est por encima y demanera jerrquica en demrito de las otras funciones o dimensiones.Slo se registra lo que ofrece informacin en esa dimensin. Es alta-mente reduccionista y atomiza la mirada del profesional, y por ende,sus prestaciones.

Muchas veces se construye a partir de preconceptos o elecciones

que realiza el profesional en su poca de estudiante. Esas eleccionesimplican que el saber se nutre en una sola direccin y en relacin alobjeto de estudio que le es ms familiar, al que le tiene mayor apego, elque conoce ms o razones que van a lo particular del estudiante.

Muchas veces por la gran atomizacin de la mirada puede lle-gar a desdibujarse la identidad profesional fonoaudiolgica alimen-tndola con informacin proveniente de conocimientos de disciplinasrelacionales. Puede ocurrir que no se reconozca si es un mdico o unfonoaudilogo el que habla desde una mirada tan reduccionista.

Matriz mental de abordaje

abarcativa de 30 grados


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Aqu el profesional incluye dos o ms funciones o dimensionesde estudio profesional. stas son altamente vinculantes y, de algunamanera, puede dinamizar la matriz a su paciente de frente y perfil.Sigue siendo atomizada y reduccionista, y tambin desecha aspectosvinculantes de otras funciones o dimensiones objeto de estudio fo-noaudiolgico.

Matriz mental de abordajeabarcativa de 90 grados


Esta matriz implica la integracin de todos las dimensionesdel objeto de estudio fonoaudiolgicos. Implica un gran sincretismo ypuede mirar al paciente de manera integral, ms all del motivo deconsulta y de la dolencia emergente.

Pero solo incluye el paciente en la mirada profesional no serazona el mismo terapeuta y al contexto como parte del encuentroteraputico.




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Esta matriz implica la integracin de todos las dimensionesdel objeto de estudio fonoaudiolgicos. Implica un gran sincretismo ypuede mirar al paciente de manera integral. La diferencia sustanciales que el terapeuta, el contexto teraputico y la relacin vincularestn incluidos en la matriz. Posibilita manipular todos los aspectosintervinientes en cada sesin o encuentro teraputico. Y convierte enestmulo y en protagonista al fonoaudilogo, como as tambin, enregistrador y observador del encuentro con el paciente.

Luego de haber integrado todos estos componentes, si el fo-noaudilogo se especializa en un rea, nunca llegar a tener una ma-triz abarcativa de 30 grados, pues la visin integralista contaminarde manerapositivasus acciones profesionales.

Plano del terapeuta

Comunicacin

Lenguaj e

Audicin

FonoestomatologaVnculo y distancia teraputica

Situacin teraputica

Musculatura orofacial Voz Deglucin

Habla Respiracin



Hechos y conductasInterpretacin

Plano del paciente


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Esta matriz definir las interpretaciones que el profesionalhaga en cada prestacin.

Se puede visualizar como a continuacin se muestra.

Para conformarse una matriz de 360 grados que concentretodo el espectro fonoaudiolgico sin perder de vista jerarquizacionesintrnsecas y extrnsecas a la disciplina, sugiero no perder de vistalos siguientes grficos que muestran dinmicas entre cada dimensinde estudio en el individuo. El primero, es cada instancia del procesode manera fisiolgica (Figura A). El otro, sita en cada instancia lapatologa que emerge si se localiza el dficit de manera definida enalgn punto del proceso (Figura B).

Para ello definimos el encuentro teraputico pre-estableciendo que la situacin teraputica estar constituida por elprofesional y el paciente en un contexto teraputico.

El profesional deber ser dctil en su funcionalidad y dinmi-co a fin de favorecer vnculos con el paciente que permitan una pres-tacin profesional sin perder la sensibilidad.

Para ello deber definir roles de intervencin oportuna, formatosde sesin, estrategias efectivas de abordaje, etc. que pondrn a prueba susaber contenedor del padecer del paciente. Todo esto no ser suficiente si

no se enmarcan en las distancias teraputicas que permita el vnculo sinperder la perspectiva de la dolencia del paciente.

Matrizmental deabordajede 360grados

PacienteFonoaudilogo


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(Figura A)

Or

2unidad funcional-1 reaLocalizar

LateralizarDiscriminar temporalmente

Desempeo Auditivo deseales competitivas

o de degradacinde la seal acstica

ReconocerGnoseas

2unidad-2 rea

Interpretar decodificar

seales verbalescodifica semnticamente

Lenguaje

2unidad-3 rea

Codificacin fonolgicaEstructuracin sintctica

Lenguaje

3unidad-3 rea

trascodificacin

Con informacin propioceptivaEvoca movimientos

Praxias

3unidad-2 rea

Habla

3unidad -1 rea

Ejecutamovimientos articulatorios

Escenario de soporte

COMF (caract.Oro MAXILOFACIALES) Patrones Respira-

torios y Deglutatorios


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(Figura B).

La Matriz mental no estar aislada de la organizacin asis-tencial, necesaria tanto para el mbito de la salud como para el m-bito educacional. En realidad, ser la estructura que permita mate-rializar acciones y decisiones teraputicas tomadas a la luz de unproceso reflexivo por parte del profesional, evitando el azar o la ca-sualidad y premeditando su hacer responsable.

AGNOSEAS AUDI-

TIVAS

2unidad-2 rea

Interpretar decodificar

seales verbales

codifica semnticamenteAFASIA

2unidad-3 rea

Codificacin fonolgicaEstructuracin sintctica

ANATRIA

3unidad-3 rea

trascodificacin

APRAXIA O DISPRAXIA OROFACIAL

3unidad-2 rea

DISARTRIA O TRAS-

TORNOS FONOARTI-CULARIOS

3unidad -1 rea

HIPOACUSIA

TRASTORNO DE PROCESA-

MIENTO

AUDITIVO CENTRAL2unidad funcional-1 rea

ESCENARIO DESOPORTE


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FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL EN EL MBITO

DE LA SALUDGENERALIDADES DE LA ATENCIN ENINTERNACIN

Para la siguiente informacin fue necesaria y oportuna la informa-cin de la Lic. Laura Mercado y la Lic. Valeria Vera a quienes agradezco sugenerosidad con el presente apartado del libro.

El mbito de la internacin fue asumido por los fonoaudilo-gos no hace mucho tiempo, y an es comn encontrar en centros deatencin sanitaria masivos a profesionales que slo asisten en con-sultorio externo. Trascender ese mbito conlleva preparacin, perotambin una profunda conviccin interdisciplinaria. Implica concebirla atencin eficaz de la mano del trabajo en equipo. Supone tambinque la bsqueda de la verdad y la salud del paciente no depende dequien tiene el poder ni de quien sabe ms. Implica no necesitar de-mostrar ms all de la actitud de servicio. Necesita hacer lo debido

sin que el mrito sea individual y el beneficio exclusivo del paciente.Es como en toda situacin de servicio, un acto de extrema generosi-dad.

Entrar a salas de internado, ya sea a salas comunes de doscamas o de ocho, entrar a terapia intensiva, asistir a ateneos clnicosenriquece e instala la identidad profesional en servicio de otras disci-plinas y de la Fonoaudiologa.

Es comn tambin que exista una tendencia estimulante ycreciente en el aumento de demandas de interconsultas con Fonoau-diologa. Sin embargo, muchas veces se tornan insatisfechas por lafalta de personal, por la falta de formacin clnica e integral, y tam-bin por la falta de especializacin del fonoaudilogo en las patolog-as que se demandan. Fonoaudilogos excelentes en el manejo delpaciente con problemas auditivos se vuelven nefitos en la interna-cin con el paciente disfgico.

Este mbito, el de la internacin, requiere nuevas definicio-nes y conocimiento de sus cdigos, para poder operar en l. Exponer-

se profesionalmente requiere mesura a la hora de actuar y definicindel rol y de la prestacin. Tambin precisa aumentar la tolerancia aopiniones de otros profesionales acerca de lo necesario o indispensa-ble del paciente. Al mismo tiempo, redimensiona las distintas pticasque cada profesional ofrece para atender en internacin. Y por lti-mo, es importante tambin jerarquizar lo que es indispensable para


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el paciente desde una visin de la salud, no desde lo que a m comoprofesional de la disciplina me parece, sino a partir de lo que verda-deramente es necesario para su vida y su salud.

Cada profesional en la internacin, arrojar miradas diferen-tes del mismo paciente. Todas esas miradas, seran lecturas que lle-narn y nutriran la Historia clnica. Ninguna invalida a otra. Todasson complementarias, y se orientan bajo la misin que cada integran-te del equipo de salud tiene por profesin.

El grafico que continua, muestra la metfora de las miradasdiversas de cada integrante del equipo de atencin.

Muchas veces lo que suscita la interconsulta es una deriva-cin para una valoracin, y como diagnstico se da la presuncin de

dislalia. Esto no debe ser ms que la concrecin del procedimiento.Lejos est de ser el diagnstico fonoaudiolgico del paciente. Por lamisma razn que cada disciplina ve del paciente lo que atae a suincumbencia, es poco probable que otro profesional sepa como llegaral diagnstico fonoaudiolgico con estrategias de esta disciplina. Noobstante, existen muchos profesionales (mdicos, psicologos) que a lolargo de un ejercicio interdisciplinario pueden conocer profundamen-te los alcances de la Fonoaudiologa. Esto no debe provocar reaccio-nes desdibujadas, sino por el contrario, exige un rol muy completo ala hora de actuar con colegas o compaeros de equipo de esta talla.

Nota aclaratoria: histricamente el diagnstico de dislalia esel ms difundido de los que atae a la fonoaudiologa. Es habitualentonces que un mdico lo evoque para proponer nuestra interven-

El paciente

MdicoVer que elpaciente esuna zonagris quehacia ladistancia se

vuelveblanca NutricionistaVer que el paciente es una zona gris que

hacia la izquierda se oscurece y hacia laderecha se torna blanquecina

FonoaudilogoVer que elpaciente esuna zonablanca que a ladistancia sevuelve gris

Metfora de cmo ve cada disciplina al mismopaciente.

Parcializaciones que imponen trabajo enequipo


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cin. Un profesional del equipo de salud, en su diagnstico presunti-vo o a fines administrativos, puede expresar esa nomenclatura. Perono implica una imposicin por su parte el fonoaudilogo de un dia-gnstico de la especialidad o mucho menos que el paciente la padez-ca. Situacin similar se produce con el diagnstico de la hipoacusiacomo posibilitador de intervenciones fonoaudiolgicas.

Pero retomemosSi en una institucin polivalente los profesionales no confor-

man un equipo de trabajo, es bueno que el fonoaudilogo se entrevis-

te con los compaeros de trabajo que tengan la informacin que ne-cesita para atender a un paciente. En general, el profesional con mspermanencia y contacto con el paciente es el enfermero. Normalmen-te, los dems profesionales tienen un contacto en un tiempo similaral del consultorio. Es preciso intervenir conociendo la magnitud de laconformacin del equipo de atencin para cada paciente.

El fonoaudilogo, por ejemplo, se preguntar en la admisindel paciente:

La interconsulta la propone el servicio de neurologa a cargo

del Dr. Prez. Pero quin lleva los aspectos cardiolgicos? Cmoest su laboratorio? Le hicieron un estudio por imgenes? Con quresultados? Est siendo atendido por el servicio de fisioterapia? Es-t recibiendo una dieta especial? Qu medicamentos se le estn ad-ministrando? etc

Los que asisten al paciente por una interconsulta, o estnevolucionndolo. Evolucionar hace mencin a los profesionales quesiguen al paciente y registran los cambios diariamente en la historiaclnica e incluso deben decidir teraputicamente, o apoyar el alta deese mbito, deben comunicar lo que hacen a travs de la historia cl-nica y de las reuniones de revista de sala o ateneos clnicos.

A menudo, insertarse en el mbito de la salud, no contemplams que la atencin en consultorio y no la de prestaciones propias ala instancia del paciente internado.

Se pueden mencionar al respecto dos momentos o tipos deprestaciones claramente diferenciadas entre s:

Prestaciones de abordaje orofacial: donde la derivacin al ser-vicio de fonoaudiologa puede venir de los servicios de neuro-loga, neurociruga, gastroenterologa, entre otros. En estoscasos, la demanda explcita est vinculada a las fallas degluto-rias en el tiempo 3 del proceso oral-farngeo que, por su com-


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promiso, puede afectar la vida del paciente con una broncoas-piracin que la pone en riesgo.Otra demanda es la de afectacin en la inteligibilidad del

habla. Al respecto, existe una trada sintomtica que permite el re-conocimiento de la patologa que afecta la funcin fonoarticulatoria.La disartria se reconoce por la presencia de babeo, alteraciones en lavoz, emisiones o expresiones con islotes de afona o espasmdicas confluctuaciones de tono y disfagia.

Prestacin de abordaje cognitivo: la derivacin puede prove-

nir de los mismos servicios que mencionamos antes. Las nece-sidades se deben a patologas que afecten a la comunicacin,al lenguaje, a la resolucin de problemas cotidianos e inclusocompromisos mnsicos.

Al llegar un profesional al mbito de internacin debe con-templar la sepsis necesaria tanto en la prestacin como en el contac-to con el paciente. Se deben reconocer las caractersticas de interna-cin que llevaron al paciente:

Situacin que determin la internacin. Tiempo que lleva internado. Evolucin y pronstico mdico. Espacios en los que estuvo internado en la internacin actual

(unidad de terapia intensiva, terapia intermedia, sala comn) Las ayudas o acciones teraputicas dispensadas antes de la

derivacin fonoaudiolgica, por ejemplo, si tuvo respirador,sonda nasogstrica, etc.

Estudios que se le realizaron al paciente: tomografa compu-tada, resonancia magntica, potenciales evocados, videoflu-roscopa, resultados de los mismos, etc.

Lectura completa de la historia clnica: admisin, anamnesis,valoracin clnica, medios y modos de alimentacin enteral,riesgos de infeccin, la presencia o no de escaras, estado devigilia y su evolucin, la orientacin temporo-espacial,

Date post:	19-Feb-2018
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Fonoaudiologia Asistencial y Educacional

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