Date post: | 05-Jul-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | yuga-rajabi-sihab |
View: | 220 times |
Download: | 0 times |
of 19
8/16/2019 Form Ppdb 1516
1/19
PETUNJUK PENTING
No Pendaftaran
No Peserta Tes
I. Data Pribadi Calon Peserta Did
1 Nama Calon Peserta Didik :
2 Nama Panggilan :
3 Tempat, Tgl Lahir :
4 Jenis Kelamin :5 Agama :
6 Golongan Darah :
7 Alamat Rumah (Lengkap :
8 No! Telp :
9Pihak "g dihu#ungi
:
10 Tinggi $adan :
11 $erat $adan :
12 %kuran Pakaian :
8/16/2019 Form Ppdb 1516
2/19
(Tidak usah diisi)
ik
(Nama lengkap d! !e!"a #a$a% &')I*
(Nama pangglan dalam kel"a+ga*
('! !e!"a #a$a% &')I, -.NT./ : N'U
('! dengan nm+ 1 aa" 2*('! dengan !ala% !a" nm+ pl% 1 !d 6*
('! dengan !ala% !a" nm+ pl% 1 !d 4*
('"!"n, T, , 'e!a, Keamaan, Ka"pa
(Pemlk Nm+ Telp/P ' aa!, pl% !ala% !a" !
(Jela!*
(Jela!*
(I! Nm+ Telepn bila ada, Nm+ /P .+ang T"a
(Te+d+ da+ d"a klm#en! pakaan, Isikan ukuranny
8/16/2019 Form Ppdb 1516
3/19
8/16/2019 Form Ppdb 1516
4/19
YAYASAN MAJU TAPIAN NAULI
( YAYASAN MATAULI )
SMA NEGERI 1 (PLUS) MATAULI PANDAN
Jl! Ki &a'ar Deantara No! ) Pandan, Ka#! Tapanuli tengah, Pro*! +umatera %tara
Telp-a. / 012)324)554, 012)324)551 6e#site / !sman)3matauli!s7h!id
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2015-2016
No Pendaftaran / No Peserta Tes /
I. Data Pribadi Calon Peserta Didik
Nama Calon Peserta Didik /
Nama Panggilan /
Tempat, Tgl Lahir /
Jenis Kelamin / ) Laki3laki 8 Perempuan
Agama / ) 9slam 8 Protestan 2 Katolik
: &indu ; $udha 1 Konghu7hu
Golongan Darah / ) A 8 $ 2 A$ : <
Alamat Rumah /
(Lengkap)
No! Telp / No! &P /
Pihak "g dihu#ungi / ) A"ah 8 9#u 2 +isa
Tinggi $adan / Cm =inimal / 3 Perempuan );0 7m 3 Laki3laki );; 7m
$erat $adan / Kg (Minimal 45 kg)
%kuran Pakaian / $atik L Kaos L Koko$a'u =uslimah +
II. Data Pendidikan Sebelumnya
Asal +ekolah /
Alamat Lengkap +ekolah /
Telp /
N9+N /
N++N /
III. Data Orangtua Ayah
Nama /
Alamat Lengkap /
=asih &idup / ) >a 8 Tidak
No Telepon / No! &P /
Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????
IV. Data Orangtua Ibu
Nama /
Alamat Lengkap /
=asih &idup / ) >a 8 Tidak
No Telepon / No! &P /
Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????
8/16/2019 Form Ppdb 1516
5/19
:. Panitia PSB 205!20" :. #o$muli$ PSB %ala
V. Data Wali (Khusus Yatim Piatu
Nama /
Alamat Lengkap /
=asih &idup / ) >a 8 Tidak Jenis Kelamin / ) Laki3laki
No Telepon / No! &P /
Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????
VI. Data Prestasi !ela"ar Calon Peserta Didik
3 Nilai Rapor +emester 9 (kelas @99 sd semester @ (semester 9 kelas 9
MATA PELAJARAN
T.P. 2010/2011 T.P. 2011/2012 T.P. 2012/201
SEMESTER SEMESTER SEMESTER
I II I II I
$ahasa 9ndonesia
$ahasa 9nggris
=atematika
9PA
& (Lampi$kan 'oto op $apo$t ang sudah dilegalisi$)
&& (*silah kolom ang te$sedia dengan angka nilai)
3 Cita37ita setelah tamat +=A (B / ) Kuliah 8 Akademi TN9Pa"asan =ATA%L9!
8! $ersedia mengganti seluruh #ia"a "ang dikeluarkan oleh >a"asan =ATA%L9 apa#ila se#elum tamatpendidikan sa"a mengundurkan diri dari +=A Negeri ) (Plus =atauli Pandan!
!, !!, !!,
????????????????????????????? Tanda Tangan / Nama / !
8/16/2019 Form Ppdb 1516
6/19
:. Panitia PSB 202!20- :. #o$muli$ PSB %ala
I&. Pernyataan Orang %ua $ Wali
&. Pernyataan Ke'ala Sekolah
(&) Sah apa,ilah sudah di,u,uhkan dengan tanda tangan dan stempel sekolah
Keterangan )! -ormulir ini gratis dan #oleh diper#an"ak difoto 7op" sesuai dengan ke#utuhan
8! Tiap Calon +isa mengisi formulir rangkap ) (satu dan pada aktu pendaftaran diantarkan sendiri atau dikirimse7ara kolektif dengan surat pengantar dari Kepala +ekolah "ang dialamatkan kepada /
P#$%&%# P'$'%##$ S%*+# B#, (PSB)
SMA N''% 1 (PLUS) M#,% P#$#$
J. K% H## D'+#$# N. 1 P#$#$ S%3# K#3. T#4#$,% T'$#
P. S,#&'# U# 22611 7'3*%&' 8 +++.*#$1-#,%.*9.%
T'4 / F#: 8 061-;1
8/16/2019 Form Ppdb 1516
7/19
8/16/2019 Form Ppdb 1516
8/19
(Di isi oleh petugas PSB)
= L L L =
FM/7.2/01
8/16/2019 Form Ppdb 1516
9/19
an da$i -
i 8 Perempuan
8/16/2019 Form Ppdb 1516
10/19
an 2 da$i -
rlu apa#ila karena sesuatu
8/16/2019 Form Ppdb 1516
11/19
an - da$i -
8/16/2019 Form Ppdb 1516
12/19
YAYASAN MAJU TAPIAN NAULI
( YAYASAN MATAULI )
SMA NEGERI 1 (PLUS) MATAULI PANDAN
Jl! Ki &a'ar Deantara No! ) Pandan, Ka#! Tapanuli tengah, Pro*! +umatera %tara
Telp-a. / 012)324)554, 012)324)551 6e#site / !sman)3matauli!s7h!id
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2015-2016
No Pendaftaran / No Peserta Tes /
I. Data Pribadi Calon Peserta Didik
Nama Calon Peserta Didik /
Nama Panggilan /
Tempat, Tgl Lahir /
Jenis Kelamin / ) Laki3laki 8 Perempuan
Agama / ) 9slam 8 Protestan 2 Katolik
: &indu ; $udha 1 Konghu7hu
Golongan Darah / ) A 8 $ 2 A$ : <
Alamat Rumah /
(Lengkap)
No! Telp / No! &P /
Pihak "g dihu#ungi / ) A"ah 8 9#u 2 +isa
Tinggi $adan / Cm =inimal / 3 Perempuan );0 7m 3 Laki3laki );; 7m
$erat $adan / Kg (Minimal 45 kg)
%kuran Pakaian / $atik L Kaos L Koko$a'u =uslimah +
II. Data Pendidikan Sebelumnya
Asal +ekolah /
Alamat Lengkap +ekolah /
Telp /
N9+N /
N++N /
III. Data Orangtua Ayah
Nama /
Alamat Lengkap /
=asih &idup / ) >a 8 Tidak
No Telepon / No! &P /
Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????
IV. Data Orangtua Ibu
Nama /
Alamat Lengkap /
=asih &idup / ) >a 8 Tidak
No Telepon / No! &P /
Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????
8/16/2019 Form Ppdb 1516
13/19
:. Panitia PSB 205!20" :. #o$muli$ PSB %ala
V. Data Wali (Khusus Yatim Piatu
Nama /
Alamat Lengkap /
=asih &idup / ) >a 8 Tidak Jenis Kelamin / ) Laki3laki
No Telepon / No! &P /
Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????
VI. Data Prestasi !ela"ar Calon Peserta Didik
3 Nilai Rapor +emester 9 (kelas @99 sd semester @ (semester 9 kelas 9
MATA PELAJARAN
T.P. 2010/2011 T.P. 2011/2012 T.P. 2012/201
SEMESTER SEMESTER SEMESTER
I II I II I
$ahasa 9ndonesia
$ahasa 9nggris
=atematika
9PA
& (Lampi$kan 'oto op $apo$t ang sudah dilegalisi$)
&& (*silah kolom ang te$sedia dengan angka nilai)
3 Cita37ita setelah tamat +=A (B / ) Kuliah 8 Akademi TN9Pa"asan =ATA%L9!
8! $ersedia mengganti seluruh #ia"a "ang dikeluarkan oleh >a"asan =ATA%L9 apa#ila se#elum tamatpendidikan sa"a mengundurkan diri dari +=A Negeri ) (Plus =atauli Pandan!
!, !!, !!,
????????????????????????????? Tanda Tangan / Nama / !
8/16/2019 Form Ppdb 1516
14/19
:. Panitia PSB 202!20- :. #o$muli$ PSB %ala
I&. Pernyataan Orang %ua $ Wali
&. Pernyataan Ke'ala Sekolah
(&) Sah apa,ilah sudah di,u,uhkan dengan tanda tangan dan stempel sekolah
Keterangan )! -ormulir ini gratis dan #oleh diper#an"ak difoto 7op" sesuai dengan ke#utuhan
8! Tiap Calon +isa mengisi formulir rangkap ) (satu dan pada aktu pendaftaran diantarkan sendiri atau dikirimse7ara kolektif dengan surat pengantar dari Kepala +ekolah "ang dialamatkan kepada /
P#$%&%# P'$'%##$ S%*+# B#, (PSB)
SMA N''% 1 (PLUS) M#,% P#$#$
J. K% H## D'+#$# N. 1 P#$#$ S%3# K#3. T#4#$,% T'$#
P. S,#&'# U# 22611 7'3*%&' 8 +++.*#$1-#,%.*9.%
T'4 / F#: 8 061-;1
8/16/2019 Form Ppdb 1516
15/19
:. Panitia PSB 202!20- :. #o$muli$ PSB %ala
8/16/2019 Form Ppdb 1516
16/19
(Di isi oleh petugas PSB)
= L L L =
FM/7.2/01
8/16/2019 Form Ppdb 1516
17/19
8/16/2019 Form Ppdb 1516
18/19
8/16/2019 Form Ppdb 1516
19/19
an - da$i -