Form Uni Fur-1010

5/13/2018 Form Uni Fur-1010 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/form-uni-fur-1010-55a74ffb704ff 1/7

PRODUCTO N° Folio EsSalud

Formulario 1010

FORMULARIO UNICO DE REG IS TROA . EsSalud~Mod Cob SubMod Cob

AUTORIZACIONREGISTRA

IDENTIFICAO N DELEMPLEADOR IDENTIFICAO N DELTITULAR

~PaDcld lJTpDcld Nro documento identidad Entidad ~ PaisDcld lJTp Dc Id Nro documento identidad C6d Entidad 1 C6dO fic IAg 1 C6d Entidad 2 C6d Oficl Ag2

DATOS DE LA PERSONA A REGISTRAR

~TpOpe ~ Vinculc ~PaisDclc ~ TpDcI Numero documento identidad FecNacim (ddlmm/aaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido Casada Nombres

Genero ~ ECivii C6d Pais C6dOudad N" Telefono Fijo C6dOudad N° Celular Correo Electronico

DIRECCION (Opcional, cuando es d ife rente a la di reccion de RENIEC)

f D T Pperrr ~ Tpvia Nombrevia Numero Dpto. Interior Manzana N" Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

~TpZona Nombrezona Departamento Provincia Distrito N" Sector

Referencia !Q I Uso ! . ! J P a s e s i 6 n

ADICIONALES

FIni Vigencia (ddlmm/aaaa) FTerVigencia (ddlmm/aaaa) ~ Motivobaja Establecimiento C6digo de Actividad Economica ~ C6digode EP S ~ Periodicidad Incapacidad (ddlmm/aaaa)

Inc.Total 0Inc.Perm. o -----------

ENFERMEDAD 0 CONDICION CRONICA EXISTENTE

Descrlpdon [1] CIE10

[2]

DOCUMENTO DE SUSTENTO

Entidad Emisora Datos Administrativos

[1] Pais Tipe Numero Nombre ~ Tipe Numero Fechaern lslon/l ngreso Fechavencimiento/Cese

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

DECLARACIONURADA:

Losfirmantes dedaran bajo juramento que el titular desarrolla lasactividades que establece EsSaludpara la modalidad de cobertura solicitada. Asimismo, la informacion consignadaen la presente

dedaradon y anexosesverdadera,sujeta al principio de veracidad y flscallzadon posterior establecidaen la Le y N" 27444 Le y del ProcedimientoAdministrative Generaly a lassancionesprevistasen los

articulos pertinentes del C6digoPenal.

REFRENOO Fecharegistro

I I

NCU

Firma y sello de la Entidad Firma del Titular Tasade riesgo SCTR

rPaisDcldiTPDcld Nro documento identidad

IrPaisDcldiTPDcldl

Nro documento identidad

IFirma y Sello de EsSalud

USUARIO




Formulario 1010













ADICIONALES





[2]




[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

DECLARACIONURADA:





I I

NCU



IrPaisDcldiTPDcldl



ENTIDAD




Formulario 1010













ADICIONALES





[2]




[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

DECLARACIONURADA:





I I

NCU



IrPaisDcldiTPDcldl



ESSALUD



[

COnSigne el motivo de baja en J [ Co' I' dl d I J [el caso q6ueel tibPO.e establ;~~~:n~o :b~:1 d~ndeoperaci n sea aJa. I' I t b . d .

(ver Tabla 12) rea iza a ra aJo a nasgo[

Consigne el c6digo de Jl aEPSque el t itular se

encuentre afiliada

(ver Tabla13)

Instrucciones para lIenar el Formulario 1010

L C ua n d o u t i l iz a _ r e l F o rm u la r io 1010?E I F o rm ula r io U n ic o d e R e g is t r o (F o rm ula r io 1010) s e r a u t i l i z a d o p a r a la in s c r ip c i6 n 0 a f i l ia c i6 n d e a s e g u r a d o s t i t u la re s , d e r e c h o h a b ie n t e s , r e p re s e n t a n t e s 0 c o n t a c t o s d e

e n t id a d e s e m p le a d o ra s , d e lo s d i f e r e n t e s s e g u ro s q u e a d m in is t r a E S S A L U D . A s im is m o , s e r a u t i l i z a d o p a r a la m o d i f i c a c i6 n d e d a t o s 0 b a ja d e t i t u la re s , d e r e c h o h a b ie n t e s

o r e p r e s e n t a n t e s d e e n t id a d e s e m p le a d o r a s y / o a c t u a li z a c i6 n d e d o c u m en t o s r e q u is i t o s .

Cons igne e l pai s, t ipo y

mlme ro de documento de

idant idad de la ant idad

empleadora que autoriza e l

frarnlte 0 de la empresa que

contrata al trabajador

indapandiante por SCTR.

(ve r tablas 2 y 3)

Consigne e l tipo de

segura 0 cober tura

(verTabla W 1)ORMULARIO UNICO DE REGISTRO

Consigne el tipo de

operaci6n que se realizara a

la persona (ver Tabla 4)

[

(; onslgne e l pai s, npo y numeroJ r= el pais, tipo y numero de documento de

de documento de identidad de identidad del titular que autoriza el tramite

la persona tramite (Var Tablas 2 y 3)

(\fer Tablas 2 y 3)

Cons igne e l v incu lo que

t iene la persona a reg is tr arP r Im e r A p el l1 do I

con e l ti tu la r 0 enti dad

empleadora, de

corresponder (ver Tab la 5) ; ~ o • ' e M ' l C 6 d . : : : ( a " ' J . . T · '' ' ' ' ' ' ' ' ' " l oConsigna al genaro r r . / ~ /

Femen!no= F 6 Consigne el (COnSigne el c6digo del pais

Mascullno =M) estado civil {ver (C6d. Peru=51), c6digo de la

tabla 6 ) ciudad y el numero telel6nico

P " " ' ' ' ' ' , N , d m ' . ' ' ' ' ' I Dlsl:rItoNadmento

Se!Jlndo ApeIIlOO ApellkioCasada

I

ICarreoElectr6nlco

/ Consigne el domicilio J

Vdel asegurado. Ver las

(

COnSigne el Corrao Tablas 7, 8,9,10 Y 11

Elec tr 6n ico de la

persona a registrar I)onsigne la condici6n J"-------"-/----?" de poses i6n del p redio

D lR E CO O N ( O p cI o na l, w a nd o e s d l fe re n te a 1 8 d lr ec d 6n de RENIEQ /' ( ver Tabla 11)

~ f ! l T~ N o m ' " , , " I N ' m o m I - " ' m l ' . . . . 'w I M~M I N"lDt. r · · ' lN""<XI< N ' E I , , , ~ _ _ . - . _

Consigne el tipo de r l 9 1 T P L O n I ~ Nombre2DM I _ " ' m o o t o I Provincia I Dlstrlto NDSector Consignarpe rmanencia de la r / I nc . Total: L imi taci on en la

direcci6n. funci6nintelectual,motora

( ver Tab la 7) "'-.. Ro f . ~ " ' " f!'lu" ~- y/o sensorial.

'-_....L=-'-"=:....:..<'-_,/ -, I I \ ~ Inc. Perm.: Reducciones

<, anatornlcas y funcionales

Consigna al tipo de J lonsigna al tipo de J ( Indique una ( Consigna la cond graves q~,:, 10 inha~ilitan

'-~z:0:n:a:{:v:e:r:T:a:b:la:9:)=:::_ __ .::::v:ia:{:v:e:r:T:a:b:la:8:):;;;,.,=~U=:=iC=~=~:la=nc=~a=ire=Pc=a=~=n:::::_ _:::d:e::::':~s:::::::::e:r :a=I~=I~=i:;7zo=~ de proleslon u oficlO.

ADIO O NALES /

lConsigne el c6digo

del c iudad yel

nurnero del celular

Fl n l V lg enda (dd l mrWi i li i ) I FTerVlg end i ( dd lmrWa i il i l~ Mo t IYob i j a I E s ta b le c lm l e nt o I C 6 dl god e A t tM d a dE t on c lm l ca i s C6dlgode E P S ~ P e r lo d lc ld a d 1 1 ~: C ;: ~l d ad g d lm m l :a a J

I I. I" I li""- 0---------+---ENFERME~ 0 CO NDla6N CR6NICA . EX f5t!;:NTE........ .. . __

Consigne la patologfa,

enle rmedad preexi stente , 0

a tecc ion para la cua l esta

recibiendo atenci6n medica.

incapacidad

Consigne el C6digo de la

acti vidad economlca que

realiza el afi liado t itular

____ [1jGE10

r - - - -~ 1 2 ] r-----_<, "-~c:-on--'si:-gn-e:-Ia--"

periodicidad del aporteque desea rea li za r por

e l Seguro Potestati vo , 0

Potestativo PEAS

(Ver Tabla 14)

Dec la ra r la f echa de

i nic io de la

/

/ \ ~

l~~:F~~:;;~~;:::~~§!!ii!!=::::~~DOOJ==M=E,",,==DE=5=USTE=ENT~O~r::=~~]1!j~~~~~~~~~~~ r Consigne el tipo deonsigne los dato s de los a Datos m lnlstratlvos

ljPafs me ro I Nombre i T I p o _ I _ _ N _ . _ m ~ _ o_ " r - F e < _ h _ , _ . m _ ; '_ ; 6 n / _ ' ' ' ': '' '' '' '' _ 'I - '_ ' _ ' w _ ~ _ ' _ m ; _ . ' '' '' '_Co~~~ocumentodocumentos que sustentan J I ' I I administrativo

el tramite I ~,------,{..:.va::::r...:T:.::a:::b:::lac.:1:.::5L)/

T ab la N ° 1 : M od al ld ad d e C ob er tu ra T ab la N ° 3 : T ip o d e D oc um e nt o d e l de nn ti ca de n Tabla 6: Estado C ivil T ab la N ° 9 : T Ip o de Z on a T ab la N °1 2 : M o ti ve d e b aJ a d e ~ er so na

C6d12° Descrlpc16n C6dlgo T e x t o C6digo DescriE!:c i6n C6dlgo Descrlpcl6n C6dlgo Descripcl6n

0 1 SEGU R a R EGU L AR 0 1 D O C UM E N TON AC IO N A LD E 0 1 S O L T E R O 0 1 URBANIZAC ION 0 1 FALLEC IM IENTa

0 2 SEGURa AGRAR IO IDENT IDAD0 2 C A S A D O 0 2 P U E B L OJ O VE N 0 2 ASOLIC ITUD

0 4 POTESTAT IVO 0 4 C ARNE T D E E X TR ANJ ERi A0 3 V I U D O 0 3 U N I D A D V E C IN A L 0 4 NO R ENOV ACI O N D ER EQ U IS IT O S

OS 5 e T R 0 6 R E G .U N I C O D E C O I I I T R I B U Y E N T E S 04 D I V O R C I A D O 0 4 C O N JU N T OH AB IT AC IO N A L OS C ADU C ID AD D E L C ON T RA T O

0 6 +VIDA 0 7 PASAPORTE OS A S E N T A M I E N T OH U M A N O0 6 CESELABORAL

0 7 S O A T 1 7 C O D . I N SC R IP C I O NM P LE AD O RT H T ab la 7 T i!!o d e P er man en cia 0 6 C O O P E R A T IV A0 8 COBERTURA ESPEC IALES 2 0 N OM ER OC OR RE L A T I V OE C6digo DescriE!:c i6n 0 7 R E S I D E N C IA L

T ab la N ° 13 : E m E !: re sa P r e s ta do r as d e S al ud

o s COBERTURA CONVEN IOS O R GA N IZ AC ID N- N CO 0 1 T E M P O R A L 0 8 Z ON A I N DU S TR IA LC6digo Descripc i6n

1 0 SEGURO INDEPEND IENT E 99 OTROS 0 2 P E R M A N E N T E os GRUPO20414955020 R IMAC- INTERNACIONAL

• • aTROS 9 9 omos 1 0 C A S E R lo20431115825 P A dF lc a S A LU D

2 05 14 37 22 51 P ER SA LU D

T ab la N ° 4 : T ip od e O p er ac io n Tabla 8 Tipo de V ia 11 F U N D O 2 05 17 18 26 73 M A PF RE P ER OT ab la N " 2: P a ls es

C6dlgo Descrl~16n 1 2 Z O NI Fl CA CI 6N D E E S S AL UD 2 05 23 47 07 61 C OL SA NI TA S P ER OC6digo Descripc i6n 1 A L T A

C6digo DescriE!:c i6n 1 3 Z O N IF IC A C IO ND E M U N IC IP A L ID A D0 3 2 ARGENT INA

B A J A0 1 A V E N I D A .9 O T H O S T ab la N ° ' 4: Perlodlc ldad

0 6 8 BOLMA 0 2 J I R O NC6dIs:o Descrlpc l6n

0 7 6 BRASILCAMB IOS 0 3 C A L L E

1 2 . CANADA 04 P A S A J ET ab la N ° 1 0: C cnd lclc n d e U so d el P re dio 2 MENSUAL

1 5 2 CHILE T ab la W 5 : V i nc ul o 0 5 A L A M E D A Codigo Descri~ion 3 A N U A L

1 5 6 CHINA Codi2° Descrlpdcn 0 6 M A L E C O N 0 1 D O M IC IL IA R I OD E C LA R A DO

1 7 0 COLOMBIA 0 1 T ITULAR 0 7 O V A l. . O 0 2 D OM IC IL IA R I OR EN IE C T ab la N ° 1 5 : T ip o d e D o cu m en to A d mi ni st ra ti vo

2 1 8 ECUADOR 0 2 HU O 0 8 P A R Q U E 0 3 L A B O R A L C6digo O escripc i6n

7 2 . ESPAiQA 0 3 C O N Y U G E 0 9 P L A Z A 0 4 A G R I C O L A 0 0 1 A c r A840 ES TAD OS U N ID O S 04 C O N C U 8 1 N A0)

1 0 C A R R E T E R A A S F A L T A D A 0 5 COMERCIAL 0 0 2 RESOLUC IDN

3 8 0 ITALIA 0 5 M AD RE G ES TA NT E D E H U O1 1 C A M I N O A F I R M A D O 0 6 S I N u s a 004 C A R r A

484 M~ICO E X T R A M A T R I M O N I A L 1 2 T R O C H A C A R R O Z A B L E 99 O T H O S 008 C ART A N O T ARI A L

5 5 8 NICARAGUA 0 6 H UO M AY OR DE E DA D1 3 T R O C H A 0 1 8 DIREcnvA

5 ., PANAMAI NC A P ACI TA D O P ERM ANEN T E

1 . C A M I N O R U R A L T ab la N ° 1 1 : C cnd ld cn d e P os eslcn d el P re dio0 2 1 C O MP R O BA N TE D E P A G O

6 0 0 PARAGUAY 1 5 B A J A D A 0 2 5 INFORME

6 0 4 PERO0 7 P A D R E

1 6 G A L E R iAC6cliso Descripc i6n

044 SOLIC ITUD

7 1 0 SUDAFR ICA0 8 MADRE

1 7 P R O L O N G A C IO N1 PROPIETAR IO 0 4 5 OTROS

8 6 2 VENEZUELAos T UT OR

1 8 P A S E OARRENDATAR IO 0 5 1 CONTRATO

.99 OTROS1 0 C U R A D O R 1 9 P L A Z U E L A E N P O S E S I O N 0 6 7 D ICT AMEN TECN ICO

11 O T H O F A M I L I A R N O 2 0 P O R T A l . . O T R A S C O N D I C I O N E S 0 7 7 I NF ORME T tCN ICO

DERECHOHAB IENTE 9 9 o m o s 083 I N FOR M E L A BOR A L

1 2 S O L I C I T A N T E 0 ., C O P IA D E E P IC RI SI S

5 5 COOPERANTE

9. O T R O S

I m p o r t a n t e

• E n la p a r t e s u p e r io r d e r e c h a d e l F o rm u la r io y d e l ( lo s ) A n e x o (s ) c o n s ig n a r e l n u m e r o d e p a g in a . P o r e je m p lo , s i u t i l i z a e l f o rm u la r io y d o s a n e x o s , e n t o n c e s e n e l f o rm u la r io

d eb e c o ns ig na r 1 d e 3, e n e l P r im er A n e x o c o n s ig n a r 2 d e 3 y e n e l s e g u n d o A n e x o c o n s ig n a r 3 d e 3.

• C o n s ig n a r lo s D a t o s d e la s p e r s o n a s s e g u n D o c u m e n t o d e I d e n t id a d c o r r e s p o n d ie n t e .

• U t i l iz a r e l A n e x o A d e l F o rm ula r io 1010 s i r e q u ie r e r e g is t r a r m a s d e u n a s e g u r a d o s t it u la re s , d e re c h o h a b ie n t e s , r e p r e s e n t a n t e s 0 c o n t a c t o s d e e n t id a d e s e m p le a d o r a s .

• N o c o n s ig n a r in f o rm a c io n e n 1 0 5 r e c u a d r o s s o m b r e a d o s s o n d e "USO ESSALUD".• L le n a r e l F o rm u la r io y e l ( lo s ) A n e x o ( s ) c o n le t r a I M P R E N T A y L E G IB L E _

• N o s e a c e p t a n B O R R O N E S N I E N M E N D A D U R A S .



~.EsSalud [J

N° Folio EsSalud

FORMULARIO UNICO DE REGISTROFormulario 1010

ANEXOA

DATOS DE PERSONA A REGISTRAR

i]TpOper f2JVineulo ~PaisDcld ~TpDcld Numero documento identidad FeeNacim (ddlmmlaaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento


Genero ~EOvii COdPais COdCiudad N" Telefono Fijo COdOudad N° Celular Correo Electr6nico

DIRECCI6N (Opcional , cuando es diferen te a la d ireccion de RENIEC)

~pperrr ~ Tpvia Nombrevia Numero Dpto Interior Manzana N° Late N° Kilomet N° Block N° Etapa

~TpZona Nombrezona Departamento Provincia Distrito N° Sector

Referencia ~ Uso i ! . 1 l P o s e s i c S r

ADICIONALES

F I ni Vi genc ia ( dd /mmJaaaa ) FTer Vi gen ci a ( dcVmm/aaaa) ~ Motivo baja Establecimiento C6d igo de Act iv idad Economica ~ C6digo de EPS ~ Periodicidad Incapacidad (dd/mm/aaaa)

Inc.Total 0Inc.Perm. o .---------

ENFERMEDAD 0 CONDICI6N CR6NlCA EXISTENTE

Descripci6n [1]aEIO



I] Pais T Ipo Numero Nombre ~ Tipo Numero Fechaemisi6n/lngreso Feehavencimiento/Cese


i]TpOpe f2J Vfnculc~PafsDcI ~ Tp Dc Ic Numero documento identidad FeeNacim (ddlmmlaaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento


Genero ~EOvii COdPais COdCiudad N" Teletono Fijo COdOudad N° Celular Correo Electr6nico


~pperrr ~ Tpvia Nombrevia Numero Dpto Interior Manzana N°Late N°K ilomet N°B lock N°E tapa


Referencia ~ Uso i ! . 1 l P o s e s i 6 r

ADICIONALES

F I ni Vi genc ia ( dd /mmJaaaa ) FTer Vi gen ci a ( dd lmm/aaaa) ~ Motivo baja Establecimiento C6d igo de Act iv idad Econ6mica ~ C6digo de EPS i ! i I Periodicidad Incapacidad (dd/mmlaaaa)



Descripci6n [1]aEIO



I] Pais T Ipo Numero Nombre ~ T Ipo Numero Fechaemisi6n/lngreso Feehavencimiento/Cese

REFRENDO

I

Fecharegistro

I I

Firma y sello de la Entidad Firma del Titular

iPaisDc'diTPDc'd Nro documento identidad

I,pais DcldiTPDcld I Nro documento identidad


USUARIO



~.EsSalud [J

N° Folio EsSalud


ANEXOA









ADICIONALES



ENFERMEDAD 0CONDICI6N CR6NlCA EXISTENTE

Descripci6n [1]aEIO












ADICIONALES



ENFERMEDAD 0CONDICI6N CR6NlCA EXISTENTE

Descripci6n [1]aEIO




REFRENDO

I

Fecharegistro

I I





ENTIDAD



~.EsSalud [J

N° Folio EsSalud


ANEXOA









ADICIONALES




Descripci6n [1]aEIO












ADICIONALES




Descripci6n [1]aEIO




REFRENDO

I

Fecharegistro

I I





ESSALUD

Date post:	15-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	michael-ramirez
View:	38 times
Download:	0 times

Form Uni Fur-1010

Documents