Formulir Pembukaan Rekening PeroranganIndividual Account Opening Form

Nama Nasabah | Client Name Cabang / Galeri | Branch / Gallery

1

Pilihan Layanan Transaksi | Transaction Service Option

A. Data Nasabah | Client Data

B. Data Pekerjaan | Occupation Data

Remote Trading

Laki-Laki | Male

Kawin | Married

Janda / Duda | Widow (er)

WNI | Indonesian

SMA High School

Karyawan Employee

Pegawai Pemerintah Government Employee

Akademi Academy

Wiraswasta Self Employed

Lain-Lain (sebutkan) Others (mention it) :

S1 Bachelor

S2 Master

S3 Phd

Lainnya Others

Jenis KelaminSex

PendidikanEducation

No. KTP atau Paspor | ID Card or Passport No. Masa berlaku | Expired date

Tempat tanggal lahir | Place Date of Birth

Paraf / Sign Here :

Alamat sesuai KTP atau Paspor | Address in ID Card or Passport

Alamat tempat tinggal | Home Address

No. Telepon | Phone No.

Nama Ibu Kandung | Mother’s Maiden Name :

Profesi | Occupation

Nama Perusahaan | Company Name

Alamat | Address

Jabatan | PositionNo. Fax | Fax No.

Bidang Usaha | Line of Business

No. Fax | Fax No. No. HP | Mobile Phone No. Email

Kode Pos | ZIP Code

Kode Pos | ZIP Code

Kode Pos | ZIP Code

No Telepon | Phone No.

Negara | Country

Negara | Country

Negara | Country

Lama Bekerja | Length of Employed

Situs | Website :

Status Perkawinan | Martial StatusKewarganegaraan | Nationality

No. NPWP | Tax ID Number

Kode Nasabah Remote | Remote Client’s Code

Online Trading

Perempuan | Female

Tidak Kawin | Single

Cerai | Divorce

Asing | Foreigner (sebutkan / mention it)

Kode Nasabah Online | Online Client’s Code

Kode Nasabah | Client Code (diisi Perusahaan | Filled By)

2

< Rp. 50.000.000,-

< Rp. 50.000.000,-

Rp. 50.000.000,- to Rp. 100.000.000,-

Rp. 50.000.000,- to Rp. 100.000.000,-

Rp. 250.000.000,- to Rp. 500.000.000,-

Rp. 250.000.000,- to Rp. 500.000.000,-

> Rp. 1.000.000.000,-

> Rp. 1.000.000.000,-

Jumlah Penghasilan per tahunAnnual Income

Jumlah Penghasilan Tambahan per tahunExtra Annual Income

Rp. 100.000.000, - to Rp. 250.000.000,-

Rp. 100.000.000, - to Rp. 250.000.000,-

Rp. 500.000.000, - to Rp. 1.000.000.000,-

Rp. 500.000.000, - to Rp. 1.000.000.000,-

D. Data Pasangan/Orang Tua | Spouse/Parents Data*

C. Data Keuangan Nasabah | Client Financial Data

E. Data Pekerjaan Pasangan/Orang Tua | Spouse/Parents Occupation Data*

Nama Pasangan/Orang Tua | Spouse/Parents Name

Tempat tanggal lahir | Place Date of Birth No. KTP atau Paspor | ID Card or Passport No.

WNI | IndonesianKewarganegaraanNationality Asing | Foreigner

(sebutkan / mention it) :

No. NPWP | Tax ID Number

Alamat Rumah | Home Address Kode Pos | ZIP Code

Kode Pos | ZIP Code

Negara | State

Negara | State

No. Telepon | Phone No.

*Data pasangan wajib diisi. Apabila belum menikah data orang tua wajib diisi. |

No. Fax | Fax No.

No. Fax | Fax No.

No. HP | Mobile Phone No. Email

Karyawan Employee

Pegawai Pemerintah Government Employee

Wiraswasta Self Employed

Lain-Lain (sebutkan) Others (mention it) :

Profesi | Occupation

Nama Perusahaan | Company Name

Alamat | Address

Jabatan | Position

Bidang Usaha | Line of Business

No Telepon | Phone No. Lama Bekerja | Length of Employed

< Rp. 50.000.000,-

< Rp. 50.000.000,-

Rp. 50.000.000,- to Rp. 100.000.000,-

Rp. 50.000.000,- to Rp. 100.000.000,-

Rp. 250.000.000,- to Rp. 500.000.000,-

Rp. 250.000.000,- to Rp. 500.000.000,-

> Rp. 1.000.000.000,-

> Rp. 1.000.000.000,-

Jumlah Penghasilan per tahunAnnual Income

Jumlah Penghasilan Tambahan per tahunExtra Annual Income

Rp. 100.000.000, - to Rp. 250.000.000,-

Rp. 100.000.000, - to Rp. 250.000.000,-

Rp. 500.000.000, - to Rp. 1.000.000.000,-

Rp. 500.000.000, - to Rp. 1.000.000.000,-

F. Rekening Bank | Bank Account

Nama Bank dan Cabang | Bank and Branch Name

Nama Bank dan Cabang | Bank and Branch Name

Atas Nama | Under the Name

Atas Nama | Under the Name

No. Rekening | Account No.

No. Rekening | Account No.

Paraf / Sign Here :

3

Pertumbuhan yang cepat | Aggressive GrowthGaji | Salary

Pendapatan | IncomeWarisan |

Saham | Equities

Tidak Pernah | Never

Reksadana | Mutual Fund

Obligasi | Fixed Income

Lainya | Others (please mention it)

Pertumbuhan | GrowthLaba DItahan | Retainged Earning

Keutuhan Modal | Capital PreservationLainnya (sebutkan) | Others (mention it)

Sumber Dana Investasi | Sources of Fund Tujuan Investasi | Investment ObjectivesPengalaman Investasi | Experiences in Investments

G. Latar Belakang Keuangan & Investasi | Financial & Investment Background

Ya / Yes

Ya / Yes

Ya / Yes

Ya / Yes

Ya / Yes

Tidak / No

Tidak / No

Tidak / No

Tidak / No

Tidak / No

Apakah anda atau anggota keluarga anda bekerja pada perusahaan efek lain, Bursa Efek, perusahaan publik yang diatur oleh Bursa Efek/Bapepam, Bank, Asuransi atau lembaga keuangan sejenis?Do you or your relatives working in other securities company, Stock Exchange, other public company supervise by Stock Exchange or SEC, Bank, Insurance

Apakah anda atau anggota keluarga anda mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik / kepemilikan 5% / lebih saham suatu perusahaan publik?Do you or your relatives having control to any public companies or ownership of 5% or more shares of public companies?

Apakah anda sudah memiliki Rekening Efek pada Perusahaan Efek lain?Do you already have a Securities Account or another Securities Company?

Bila ya, Sebutkan, Nama If Yes, Please mention, Name:

Bila ya, Sebutkan, Nama If Yes, Please mention, Name:

Bila ya, Sebutkan, Nama If Yes, Please mention, Name:

Bila ya, Sebutkan No. RekeningIf Yes, Please mention, Account No.:

Bila ya, Sebutkan, Nama Perusahaan Efek If Yes, Please mention the Securities Company Name:

Bagian Department:

Perusahaan Company:

Perusahaan Company:

SID the SID:

H. Informasi Lain Lain | Miscellaneous Information

Nasabah Tenaga Pemasaran Kepala Cabang Diperiksa oleh

(........................................................) (..................................................) (..................................................) (..................................................)

Client Sales/ Marketing Branch manager/ Head of sales Checked by

Correspondence and Con�rmation Address

Alamat Rumah | Home Address Fax No:

Alamat Kantor | Email :

Semua Korespondensi dan Data Rekening harap dikirimkan ke | All the Correspondence related with the account please sent to

4

Tanda tangan disini Tanda tangan disiniPlease Sign Here Please Sign Here

SPESIMEN TANDA TANGANSIGNATURE SPECIMEN

K. Lampiran | Attachment

PT. Valbury Sekuritas Indonesia Tatap Muka | Face to Face

Petugas NasabahTanggal :Date

Jam :Time

Ttd / Nama | Sign / Name Ttd / Nama | Sign / Name

PT. Valbury Sekuritas Indonesia tidak menerima setoran dan atau pembayaran secara tunai | PT. Valbury Sekuritas Indonesia does not accept cash settlements.

Fotokopi KTP, Paspor (WNA) | Copy of Identity (WNI), Passport (WNA)

Lain-lain (sebutkan) | Other (mention it)

Fotokopi NPWP | Copy of Personal Tax No.

KITAS/KITAP untuk WNA jika tinggal di Indonesia

Transaksi Remote | Remote Trading Transaksi Online | Online Trading

J. Komisi | Fee Agreement

1. Komisi yang disetujui | Agreed Fee

3. Perusahaan akan mengenakan biaya minimum sebesar | The Company shall apply a minimum fee of Rp

% %

% %

A. Atas transaksi Beli sebesar | For the Purchase transaction at A. Atas transaksi Beli sebesar | For the Purchase transaction at

B. Atas transaksi Jual sebesar | For the Sale transaction at B. Atas transaksi Jual sebesar | For the Sale transaction at

2. Komisi yang disetujui | Agreed Fee

Bahasa

052017