Nama Lengkap*(Sesuai KTP/Paspor)/Full Name (as indicated in ID Card/Passport)
Tempat, Tanggal lahir*/Place, Date of Birth
Status Pernikahan*Marital Status
Pendidikan*/Educational Background
1
FORMULIR PRINSIP MENGENAL NASABAH - INDIVIDU/KNOW YOUR CUSTOMER FORM - INDIVIDUAL
DATA PRIBADI/PERSONAL DATA
Lajang/Single
Jenis kelamin/sex: Laki-laki/Men Perempuan/Woman
Statement type : E-Statement Hardcopy
S1 Sarjana/Bachelor Degree
Menikah/Married
Janda/DudaWidow/Widower
S3 Doktor/Doctoral Degree
S2 Master/Master Degree
SMA/Senior High School
Lainnya/ Others
Alamat Korespondensi*/Correspondence Address
Kota/City
Provinsi/Province
Negara/Country Kode Pos/Postal Code
Alamat Rumah terkini*/Current Home Address
Kota/City
Provinsi/Province
Negara/Country Kode Pos/Postal Code Alamat e-mail*/e-mail Address
No. NPWP/Tax Card NumberNama Ibu Kandung Sebelum Menikah/Mother’s Maiden Name
No. Telpon Rumah/Home Telepon Number
Kode Area*/Area Code
Kode Negara*/Country Code
No. Handphone/Handphone Number Kode Negara*/Country Code
No. Fax/Fax Number Kode Area*/Area Code
Kewarganegaraan*/Nationality
WNI/Indonesian Citizen
WNA/Foreign Citizen, please specify
Agama*/Religion
Islam/Moslem
Katholik/Catholic
Buddha/Buddhist
Lainnya/OthersHindu/Hindu
Protestan/Protestant
Kong Hu Cu
Apakah Anda memiliki rekening efek diperusahaan lain?Jika iya, mohon mengisi no. SID Kode Nasabah/Customer Code
Apabila Anda seorang Pengusaha, Mohon diisi Informasi Bidang Usaha/If you are an Entrepreneur, Please fill in Line of Busines
Pegawai Negeri/Civil Cervant
Jasa Pengiriman Uang/ Money Remittance
Dealer Barang Antik& Seni/Antiques & Art dealer
Perusahaan Luar Negeri/Offshare Company
Perusahaan Perdagangan Ekspor-Impor/ Export-Import Trading Company
Usaha BerbasisTunai/Cash Basis Business
Agen Property/Property Agent
Dealer Mobil/Car Dealer
Mini MarketJasa PengelolaParkir/Parking Management Service
Informasi Rekening Bank*/ Bank Account Information
Nama Bank*Bank Name
Rekening 1Bank Account 1
Rekening 2Bank Account 2
Rekening 3Bank Account 3
Cabang*/Branch
Nomor Rekening Bank*/Bank Account Nama Pemilik Rekening*/ Account Jenis Mata Uang*Account Currency
DATA PEKERJAAN/OCCUPATION DATA
Pengajar/Lecturer
Pedagang ValutaAsing/Money Charger
Advokat, Akuntan,Konsultan/Lawyer, Accountant, Consultant
Penjual Grosir &Pengecer(Barang Elektronik)/Wholesaler & Retail (Electronics)
Penghasilan setahun/Annual Income
Rp 100 - 500 JutaRp 10 - 50 Juta Rp 50 - 100 Juta< Rp 10 Juta Rp 500 Juta - 1 Miliar > Rp 1 Miliar
Agen Perjalanan/Travel Agent
Rumah Makan/Restaurant
Pedagang Isi UlangPulsa/Traders Reload
SPBU/Gas Station
Pegawai Swasta/Private Employee
Pelajar Mahasiswa/Student
Pensiunan/Retired
Ibu Rumah Tangga/Housewife
Pengusaha/ProfesionalEnterpreneur/professional
TNI-Polri/Armed Service - Police
Pekerjaan*/Occupation
LATAR BELAKANG DAN TUJUAN INVESTASI/INVESTMENT BACKGROUND AND OBJECTIVES
Bunga Simpanan/Interest
Keuntungan Bisnis/ Business Profit
Penghasilan/Income
Sumber Dana Transaksi*/Source of Fund
Hibah/Grant
Suami/Istri From Spouse
Undian/Lottery
Orang Tua/Anak/From Parents/Children
Warisan/Inheritance
Tujuan Investasi*/Investment Objective
Penghasilan/Income
Investasi/Investment
Lain-lain/Others
SpekulasiSpeculation
Appresiasi Harga/Price Appreciation
Milik Orang Lain/Others, SebutkanMilik Sendiri/Myself
Lainnya/Others
Hasil Investasi/Investment Proceed
Kepemilikan Aset Investasi Reksa Dana
Lainnya/Others, Sebutkan
Lainnya/Others, Sebutkan
Nama Lengkap*(Sesuai KTP/Paspor)/Full Name (as indicated in ID Card/Passport) Tempat, Tanggal lahir*/Place, Date of Birth
No. Handphone*/ Handphone Number / No. Telepon/Phone Number
2
No. KTP*/ID Card Number
Kewarganegaraan*/Nationality
WNA/Foreign Citizen, SebutkanWNI/Indonesian Citizen
DATA PASANGAN ATAU ORANG TUA/SPOUSE OR PARENT DATA
DEKLARASI/DECLARATION
Pegawai Swasta/Private Employee
Pengajar/Lecturer
Pelajar Mahasiswa/Student
Pegawai Negeri/Civil Cervant
Pesiunan/Retired
Ibu Rumah Tangga/Housewife
Pengusaha/ProfesionalEnterpreneur/professional
TNI-Polri/Armed Service - Police
Pekerjaan*/Occupation
Apabila Seorang Pengusaha, Mohon diisi Informasi Bidang Usaha/If Spouse or Your Parents an Entrepreneur, Please fill in Line of Busines
Jasa Pengiriman Uang/ Money Remittance
Advokat, Akuntan,Konsultan/Lawyer, Accountant, Consultant
Perusahaan Perdagangan Ekspor-Impor/ Export-Import Trading Company
Agen Perjalanan/Travel Agent
Usaha BerbasisTunai/Cash Basis Business
Agen Property/Property Agent
Dealer Mobil/Car Dealer
Rumah Makan/Restaurant
Mini Market Pedagang Isi UlangPulsa/Traders Reload
Jasa PengelolaParkir/Parking Management Service
SPBU/Gas Station
Pedagang ValutaAsing/Money Charger
Penjual Grosir &Pengecer(Barang Elektronik)/Wholesaler & Retail (Electronics)
Dealer Barang Antik& Seni/Antiques & Art dealer
Perusahaan Luar Negeri/Offshare Company
1. Bahwa semua informasi yang kami berikan diatas adalah benar, lengkap, akurat, jujur, jelas dan tidak menyesatkan. Kami akan memberitahu PT Sucorinvest Asset Management apabila ada perubahan terhadap informasi tersebut diatas.
2. Saya menegaskan bahwa saya telah menerima Prospektus terkini sehubungan Reksa Dana dan memahami isinya, serta pengisian Formulir ini berdasarkan pengertian tersebut.
3. Saya menegaskan bahwa saya telah membaca, memahami dan menerima Syarat dan Ketentuan terlampir (yang sebagaimana dapat diubah, dimodifikasi dan ditambahkan dari waktu ke waktu sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia) dan terikat padanya.
4. Saya Menegaskan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam Formulir ini akan selalu benar dan sah dan saya berjanji akan segera memberitahu PT Sucorinvest Asset Management jika terjadi perubahan terhadapnya.
5. Saya mengerti bahwa semua data yang disebutkan dalam Formulir KYC ini dapat digunakan sebagai pengkinian data nasabah. Saya tunduk pada Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku termasuk tetapi tidak terbatas pada Undang-Undang No.8 Tahun 2010 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, Undang-Undang No.9 Tahun 2013 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme dan Peraturan OJK No.22 Tahun 2014 mengenai Prinsip Mengenai Nasabah Oleh Penyedia Jasa Keuangan DI Sektor Pasar Modal.
6. Saya mengizinkan PT Sucorinvest Asset Management untuk merekam komunikasi lisan yang kami berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui telepon maupun sarana komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Blackberry Messenger (BBM) dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian pelaksaaan KYC, transaksi, dan hal lainnya terkait kepemilikan Reksa Dana Sucorinvest, termasuk apabila di kemudian hari terjadi perselisihan antara kami dan PT Sucorinvest Asset Management.
7. Saya mengizinkan PT Sucorinvest Asset Management untuk melakukan penutupan rekening saya apabila selama 3 bulan rekening saya berstatus tidak memiliki saldo (saldo 0). Apabila dikemudian hari saya ingin kembali melakukan transaksi maka saya akan mengikuti prosedur awal lagi dengan melakukan pengisian form pembukaan kembali.
1. That all information above is correct, complete, accurate, honest, clear and are not
misleading. I will declare to PT Sucorinvest Asset Management if ane changes regarding
the information above.
2. I acknowledge that I have received and considered the latest prospectus relating to the
funds and that this application is based there on.
3. I acknowledge that I have read, understood and accepted the Terms & Conditions printed
(as may here after be amended, modified and supplemented from time to time in
accordance with Indonesia law) and be bound by them.
4. I confirm that all the information made by me in this form shall remain valid and I also
undertake to immediately notify PT Sucorinvest Asset Management on any changes to
this information in writing.
5. I understand that all data stated in this KYC form can be used to update customer’s data.
I observe to prevailing laws and regulation including but not limited to Law Number 8
year 2010 regarding Anti Money Laundering, Law Number 9 year 2013 regarding
prevention and eradication of anti-terrorism financing and OJK Rule Number 22 year
2014 regarding Know Your Customer principles by Financing Services Providers in Capial
Market.
6. PT Sucorinvest Asset Management may record verbal communications that we provide
including when face to face meeting or by telephone conversation or other means of
communication, including through short message service (SMS), Blackberry messenger
(BBM) and other electronic media. The records shall be used as evidendence of the
implementation of KYC process, transaction, and other matters related to the ownership
of Sucorinvest Mutual Fund, including any dispute that may arise between PT Sucorinvest
Asset Management and I in the future.
7. I acknowledge PT Sucorinvest Asset Management will close my account in the case that
my account has no balance (0 balance) for 3 months. If in the future I would like to redo
transactions then I would have to follow initial procedures once again by refilling the
opening form.
Rp 50 - 100 Juta
Penghasilan setahun/Annual Income
Rp 10 - 50 Juta Rp 500 Juta - 1 Miliar > Rp 1 MiliarRp 100 - 500 Juta< Rp 10 Juta
(Wajib diisi hanya untuk pemegang unit yang memiliki pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga/Pelajar Mahasiswa)
Lainnya/Others, Sebutkan
Lainnya/Others, Sebutkan
TANDA TANGAN/SIGNATURE
Pemohon/Applicant,
Nama Lengkap:Tanggal:
Staf pemasaran
Nama:Kode:Tanggal:
Dicek oleh,
Nama:Kode:Tanggal:
Diinput ke sistem oleh:
Nama:Tanggal:
Kolom verifikasi dan pengesahan (diisi oleh Manajer Investasi)
Telah dilakukan Face to FaceMeeting tanggal Melalui:
Oleh: Tanda Tangan:
Pertemuan langsungWebcamMedia elektronik lainnya
3
SYARAT DAN KETENTUAN UMUM REKSA DANA SUCORINVEST1. Unit Penyertaan Reksa Dana PT Sucorinvest Asset Management (“Reksa Dana Sucorinvest”) (“Unit Penyertaan”) ditawarkan dan dijual berdasarkan
Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana antara PT Sucorinvest Asset Management (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian.2. Sebelum melakukan pembelian Unit Penyertaan, investor/calon investor Penyertaan harus sudah membaca dan mengerti isi Prospektus Reksa Dana
Sucorinvest beserta ketentuan-ketentuan yang ada didalamnya.3. Unit Penyertaan dijual berdasarkan informasi yang tertera didalam Prospektus dan informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi.
Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas informasi selain dari yang tercantum dalam Prospektus dan informasi lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi.
4. Pembelian atau penambahan pembelian, penjualan kembali dan/atau pengalihan Unit Penyertaan harus dilakukan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Prospektus Reksa Dana Sucorinvest.
5. Pemindahbukuan setoran atau transfer antar bank harap ditujukan ke Rekening Reksa Dana.6. Bagi formulir pembelian atau penambahan pembelian, penjualan kembali dan/atau pembelian Unit Penyertaan dan uang setoran pembelian atau
penambahan pembelian yang diterima Manajer Investasi sebelum jam 13:00 WIB, transaksi akan diproses berdasarkan Nilai Aktiva Bersih per Unit Penyertaan pada akhir Hari Bursa bersangkutan. Jika uang setoran dan/atau formulir transaksi diterima oleh Manajer Investasi setelah jam 13:00 WIB, maka transaksi akan diproses berdasarkan Nilai Aktiva Bersih Hari Bursa berikutnya.
7. Permohonan pembelian, penjualan maupun pengalian Unit Penyertaan berlaku efektif sejak disetujui Manajer Investasi.8. Manajer Investasi dapat menolak permohonan pembelian, penjualan maupun pengalihan Unit Penyertaan tanpa menyampaikan alasan penolakan
tersebut.9. Setiap instruksi penarikan dana hanya ditujukan ke nomor dan rekening bank yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening
yang tercantum dalam Formulir Perubahan/Penambahan Data (jika ada).10. Setiap biaya bank dan biaya pemindahbukuan sehubungan transaksi Reksa Dana Sucorinvest menjadi tanggung jawab investor/calon investor.11. Apabila pada hari yang sama, Manajer Investasi menerima atau menyimpan permohonan penjualan kembali atau pengalihan Unit Penyertaan lebih dari
20% (dua puluh persen) dari Nilai Aktiva Bersih masing-masing Reksa Dana Sucorinvest, maka Manajer Investasi dapat memproses dan membukukan kelebihan tersebut pada Hari Bursa berikutnya berdasarkan metode FIFO (First in first out).
12. Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Prospektus Reksa Dana Sucorinvest mengenai pemrosesan transaksi, apabila investor/calon investor memberikan instruksi melalui faksimili atau surat elektronik, maka investor setuju untuk menjamin keaslian dan keabsahan instruksi tersebut dan bahwa Manajer Investasi dapat bertindak atas instruksi yang diterima. Investor/calon investor selanjutnya membebaskan Manajer Investasi dari dan terhadap semua kerugian, klaim, ganti rugi dan tanggung jawab (termasuk biaya hukum) yang mungkin timbul sebagai akibat dilakukannya suatu tindakan berdasarkan instruksi yang diterima dari investor/calon investor dengan itikad baik.
13. Syarat dan ketentuan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan dokumentasi Reksa Dana Sucorinvest.
1. Pilih horizon/jangka waktu investasi anda: Panjang ( > 3 tahun ) Menengah ( > 1 tahun s/d 3 tahun ) Pendek ( dalam 1 tahun )
2. Berapakah usia anda saat ini : 25 s/d 35 tahun 36 s/d 50 tahun > 50 tahun
3. Hasil investasi manakah yang anda inginkan : Hasil tinggi dan cepat (misal saham, valas, derivatif) Hasil moderat s/d tinggi dalam jangka menengah s/d panjang (reksa dana) Hasil rendah namun ada jaminan atas dana investasi (tabungan, deposito)
4. Tingkat resiko yang sanggup ditanggung dalam investasi : Tidak masalah dengan resiko yang tinggi dalam investasi untuk mendapatkan hasil yang lebih tinggi Bersedia mempertimbangkan resiko tertentu dengan hati-hati dengan hasil yang memadai dengan resiko tersebut Tidak menginginkan resiko dan penurunan nilai investasi
5. Berapa besar alokasi investasi dalam reksa dana dan total aset yang dimiliki : Lebih dari 50% 25% s/d 50% Kurang dari 25%
6. Tujuan pemanfaatan hasil investasi anda di reksa dana : Untuk masa depan pendidikan anak atau hari tua/pensiun Akan digunakan dalam waktu 3/5 tahun Untuk memperoleh pendapatan dalam jangka pendek
7. Sejauh mana pengetahuan anda mengenai reksa dana : Mengerti dengan baik mekanisme kerja, jenis reksa dana dan resiko investasi di reksa dana Mengerti secara umum mengenai industri reksa dana Tidak mengerti reksa dana dan baru pertama kali investasi
8. Bagaimana pendapat anda mengenai resiko penurunan ( kerugian) nilai investasi anda : Tidak mempermasalahkan kemungkinan menderita kerugian karena adanya diversifikasi pada investasi lain. Dapat menerima sedikit kerugian (fluktuasi hasil investasi) Tidak menginginkan kerugian sedikitpun dari investasi ini
Lampiran No. Kep-20/PM/2004
Mohon pilih satu jawaban untuk setiap pertanyaan Nilai
Nilai total profil investasi
*Nilai dan Rekomendasi dari Investasi
Saya menyatakan bahwa data/keterangan yang tercantum dalam formulir ini adalah salah satu persyaratanyang harus dipenuhi dalam pembelian unit penyertaan reksa dana melalui PT SUCORINVEST ASSET MANAGEMENT.
Tanggal :Tanda Tangan :
Nama Pemegang Unit : *Investasi pada reksa dana hanya dapat dilakukan pada rekomendasi Seimbang atau Agresif
4
PROFIL RESIKO DAN INVESTASI PEMODAL
15105
15105
15105
15105
15105
15105
15105
15105
30 - 54Konservatif
55 - 90Seimbang
91 - 120Agresif