INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICOCRUZ ROJA ECUATORIANA

ANATOMÍA II Y FISIOLOGÍA II

“Fractura De Base De Cráneo”González Diana

Llumiquinga NellyMacías David

Navarrete CristinaSegundo “C”

Dr. Edgar Vásconez26 De Noviembre Del 2012

INDICE

Introducción 3

Resumen 4

Objetivos 5

Marco teórico

• TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO 6

¿Qué Es Un TCE?

Clasificación Del TCE

• GENERALIDADES DEL TCE 7

• ANATOMÍA DE LA BASE DEL CRÁNEO

Superficie Endocraneal 8

Superficie Exocraneal: 9

Signos De Una Fractura De La Base Del Cráneo 10

• MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TCE

Valoración Primaria Del Paciente Con TCE 11

Valoración Secundaria Del Paciente Con TCE 14

Traslado Y Transporte Del Paciente Con TCE

Recomendaciones 15

Conclusiones 16

Bibliografía

Anexos 17 – 18 -19

INTRODUCCION

Los traumas son la primera causa de muerte entre 1 a 45 años de edad. El trauma es la principal causa de muerte en las primera cuatro décadas de la vida. Aproximadamente un 50% de toda las muertes están asociada al trauma cráneo encefálico (TCE) y aumenta a 60% cuando es por un accidente vehicular.

La fractura de base de cráneo, cuando es del piso anterior, puede acompañarse de epistaxis y rinorraquia, con frecuencia se encontrará equimosis periorbitaria u «ojos de mapache». Cuando la fractura se localiza en el piso medio puede encontrarse hemotímpano, otorragia u otorraquia, así como una zona de equimosis retroauricular o Signo de Battle.

Las fracturas de base de cráneo en el piso anterior o medio generalmente son expuestas. Una fractura expuesta es aquella que se acompaña de pérdida de la continuidad de la piel o mucosa sobre el sitio de la fractura. Son especialmente importantes porque suelen asociarse a lesión de pares craneales y a apertura de la duramadre, en cuyo caso serían fracturas abiertas. Las fracturas de la fosa craneal anterior pueden asociarse a anosmia por lesión del I par craneal (olfatorio). Los nervios ópticos y los oculomotores pueden lesionarse por fracturas del área selar.

Las fracturas de peñasco suelen asociarse a lesiones del nervio facial o del estatoacústico. Las fracturas de peñasco pueden ser longitudinales o transversales:

- Fracturas longitudinales de peñasco: Suelen afectar al oído medio, al tímpano y al conducto auditivo externo, por lo que suelen asociarse a otorragia y en ocasiones a otolicuorrea. Son las más frecuentes. Provocan un hipoacusia de transmisión y no suelen asociarse a parálisis facial.

- Fracturas transversales de peñasco: Suelen afectar al oído interno, al conducto auditivo interno y al agujero rasgado posterior. No suelen presentar otorragia ni otolicuorrea, ya que el tímpano suele estar indemne; en todo caso se apreciaría hemotímpano. Son menos frecuentes. Suelen asociarse a parálisis facial permanente, a hipoacusia de percepción y a vértigo severo.

Las localizaciones más frecuente de las fracturas de la base del cráneo son la región

Fronto-etmoidal y el peñasco. Las fracturas de la fosa craneal anterior suelen presentar rinolicuorrea (salida de LCR por las fosas nasales) o epistaxis (hemorragia), habitualmente por lesión de la lámina cribosa del etmoides.

RESUMEN

El trauma es la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, sobre todo entre la tercera y quinta década de la vida. Para entender las lesiones asociadas que involucran la parte ósea del cráneo, tejido cerebral o toda la cabeza es necesario tomar en cuenta los aspectos clínicos que son siempre de relevancia. Clínicamente encontramos signos al momento de la exploración que hablarían de fracturas de base y lineales de cráneo y que resultan importantes para determinar la ruta de abordaje terapéutico. Éstos incluyen:

1. Signo de ojos de mapache. Se caracteriza por la presencia de equimosis periorbitaria bilateral. Es resultado de un acúmulo de sangre después de una fractura de base anterior de cráneo o de fosa facial media

2. El signo de Battle (Signo de batalla). Se refiere a la equimosis retroauricular sobre la mastoides, que indica fractura de la base media del cráneo. Este signo típicamente

aparece de uno a tres días después de ocurrir la fractura.

3. Hemotímpano. Detectado por otoscopia. Se caracteriza por la presencia de sangre dentro de la cavidad de oído medio y equimosis de la membrana timpánica. Se presenta por lo general en las primeras horas de la lesión. Se asocia a fractura longitudinal del hueso temporal.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

• Describir las características del manejo en Sala de Emergencia y Ambulancia del Trauma Craneoencefálico (TEC) enfocado en la Fractura de la Base del Cráneo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Determinar los conocimientos anatómicos y fisiológicos de la base del cráneo.

• Describir los procedimientos utilizados por el personal de Sala de Emergencia y Ambulancia, frente a una Fractura de la Base del Cráneo en cuanto al manejo inicial, transporte y traslado del paciente.

• Determinar los conocimientos anatómicos y fisiológicos de la base del cráneo.

• Reconocer un TCE: Fractura Base de cráneo

• Saber el procedimiento que un ETEM debe realizar en este trauma.

MARCO TEORICO

TRAUMA CRANEO ENCEFÁLICO

¿QUÉ ES UN TCE?

Traumatismo o lesión asociada a accidentes de tránsito, caídas, agresiones, traumas deportivos o conflictos armados. El riesgo de sufrir trauma craneoencefálico es igual para hombres y mujeres, según la edad se puede determinar el tipo de lesión cerebral, que varía de acuerdo al tipo de paciente, menores de 30 años al lesionarse en accidentes automovilísticos tienen mayor tendencia a presentar un cuadro de daño difuso, mientras que los pacientes mayores de 60 años lesionados en caídas, tienen mayor tendencia a presentar hematomas. Estos pacientes son muy susceptibles a la hipoxia, por perdida de la autorregulación del flujo sanguíneo; igualmente la población pediátrica se encuentra en riesgo similar a la población adulta de sufrir un traumatismo craneoencefálico.

CLASIFICACIÓN DEL TCE

El Trauma Craneoencefálico se puede clasificar de acuerdo al grado de severidad del trauma.

Severidad Del Trauma:

• Trauma Craneoencefálico Mínimo

Glasgow 15 sin pérdida del conocimiento ni amnesia, estado de alerta normal sin déficit neurológico focal y sin fractura de cráneo deprimida palpable.

• Trauma Craneoencefálico Leve

Glasgow 14 o 15, tras un golpe en la cabeza, los pacientes con TEC leve manifiestan desde ausencia de síntomas hasta confusión, perdida corta de la conciencia, alteración del estado de alerta, amnesia o fractura de cráneo deprimida palpable.

• Trauma Craneoencefálico Moderado

Glasgow 9 – 13 con pérdida del conocimiento mayor o igual a 5 minutos o déficit neurológico focal.

• Trauma Craneoencefálico Severo

Glasgow 5 – 8 la mortalidad en esta lesión es cerca del 40% y la muerte suele ocurrir en las primeras 48 horas. Es común que sufran de discapacidad a largo plazo y menos del 10% se recuperan incluso en forma moderada.

• Trauma Craneoencefálico Critico

Glasgow 3 – 4, paciente no recuperable.

GENERALIDADES DEL TRAUMA

¿Qué Es Un Trauma?

Daño intencional o no intencional causado al organismo por una brusca exposición a una fuente de energía mecánica, química, eléctrica, térmica o radiante que sobrepasa su margen de tolerancia, o factores que interfieren con intercambios de energía en el organismo que pueden ser la ausencia de elementos esenciales para la vida como oxigeno o calor. La cantidad de la fuerza y la dirección del impacto inciden directamente en el pronóstico, donde se produce dolor, sufrimiento y reducción en la calidad de vida.

Los traumas producen mayor impacto en la economía de un país que el producido por la atención de enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Es la primera causa de muerte entre 1 a 45 años de edad.

Mecanismos Del Trauma.- Existen dos tipos de trauma:

• Trauma penetrante o abierto.

• Trauma cerrado o contuso.

Cinemática Del Trauma.- La cinemática es el proceso de analizar un accidente y determinar que daños podrían concebiblemente haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados.

Entender lo que ocurre durante un suceso, que origina el trauma, es de vital importancia para establecer puntos de tratamiento y proveer una asistencia adecuada por personal adecuado, equipos adecuados, con traslado al sitio adecuado.

• Debemos tomaren cuenta que una Fractura De Base De Cráneo es sin tan solo un tipo de un Trauma Craneocefálico (TEC);

ANATOMIA DE LA BASE DEL CRÁNEO

SUPERFICIE ENDOCRANEAL: En la base del cráneo se distinguen tres regiones o fosas craneales:

Fosa Craneal Anterior.- Se distingue en ella una zona en la línea media formada por la lámina cribosa del etmoides con su apófisis crista galli, una parte externa constituida por la porción horizontal u orbitaria del hueso frontal que será el techo de la órbita y una parte posterior formada por el ala menor del esfenoides. El borde posterior, cortante, de esta ala menor es el límite de las fosas craneales anterior y media. Esta fosa se relaciona con los senos paranasales. La fosa anterior tiene relación con dos órganos sensoriales, el olfato y la vista. La región olfatoria está situada en el techo de las fosas y comunica, a través de la lámina cribosa, con el bulbo olfatorio y tanto el globo ocular como el nervio óptico, en su trayecto hacia el endocráneo se acerca más a los senos, etmoidales y esfenoidal.

Fosa Craneal Media.- Conocida también como la FOSA ESFENOTEMPORAL, formada por las alas mayores del esfenoides y de los dos temporales. Presenta en la línea media la silla turca, limitada por delante por las apófisis clinoides anteriores y los agujeros ópticos y por detrás por las clinoides posteriores a las que siguen la lámina cuadrilátera del esfenoides. Tiene un vértice interno formado por la punta del peñasco temporal con el agujero rasgado anterior cerrado. Aquí se encuentra el nervio vidiano y escasas venas, ramas de la arteria faríngea ascendente y la arteria carótidea interna. Presenta un contenido vascular (carótida interna) y nervioso (nervios oculomotores y 2º rama del trigémino). En esta zona y en forma de arco aparecen los agujeros del ala mayor del esfenoides, el agujero redondo mayor (nervio maxilar superior), agujero oval (nervio maxilar inferior) y el agujero redondo menor (arteria meníngea media). En la parte más anterior aparece la hendidura esfenoidal por la que atraviesan los nervios oculomotores. El límite posterior de la fosa media es el borde superior del peñasco, surcado por una depresión donde se alberga el seno petroso superior. La superficie del peñasco presentará en su parte más interna una fosita para el ganglio de Gasser y, más externamente, dos pequeños orificios, hiatos de Falopio y hiato accesorio, donde emergerán los nervios petrosos superficial y profundo.

Fosa Craneal Posterior.- Conocida también como la FOSA OCCIPITO-TEMPORAL Es la de mayor superficie de las tres. Se extiende desde el borde superior del peñasco hasta la parte posterior de la región cervical. En la línea media aparece, el cuerpo del esfenoides y la apófisis basilar del occipital. Esta región es casi vertical y forma la separación del cráneo con la faringe. Es la zona llamada CLIVUS, Por detrás de este se encuentra el agujero occipital ocupado por el bulbo raquídeo, las arterias vertebrales y la raíz medular del nervio espinal. A los lados del agujero occipital están los cuatro agujeros condíleos, los dos anteriores atravesados por el nervio hipogloso mayor y los posteriores que llevan las venas condíleas posterior. En la unión del peñasco con el occipital se encuentra el agujero rasgado posterior. Constituye una abertura en la base del cráneo formada por el borde anterior del occipital y el borde posterior del peñasco del temporal.

Su contorno es irregular presentando dos pequeñas apófisis óseas, desprendidas la primera del borde del peñasco y la segunda del occipital. Estas se aproximan entres sí y dividen a este agujero en dos porciones, una interna o anterior, destinada al nervio glosofaringeo, y otra porción externa o posterior por la que pasarán, más o menos juntos, el neumogástrico, el espinal y la vena yugular interna.

SUPERFICIE EXOCRANEAL: puede dividirse en dos porciones: una anterior, que esta articulada con el Macizo Facial y que se denomina porción facial y otra posterior y libre constituida sobre todopor los huesos temporal y occipital y que puede denominarse porción temporoccipital.

Porción Facial.- Esta constituida por el hueso etmoides, por la porción orbitonasal del hueso frontal y del esfenoides. Presenta en la zona media y de anterior a posterior; el borde nasal y la espina nasal del hueso frontal, la cara inferior del hueso etmoides, la cara anterior del cuerpo del hueso esfenoides y los orificios de los senos esfenoidales y la cara inferior del cuerpo del hueso esfenoides. A los lados en cambio vamos a encontrar las caras orbitarias del hueso frontal la car inferior de las alas menores del esfenoides, la cara exocraneal de las alas mayores del esfenoides, separada de las alas menores por la fisura orbitaria superior y por ultimo en la unión de la as alas mayores y el cuerpo del esfenoides, las apófisis pterigoides. La porción medial del ala mayor del esfenoides esta atravesada por el agujero redondo anteriormente y por los agujeros oval y espinoso posteriormente, así como por los agujeros venoso y petroso.

Porción Temporoccipital.- en la línea media y de anterior a posterior se encuentran; la porción basilar del occipital con su tubérculo faríngeo y fosita navicular, el agujero magno y la cresta occipital externa. Las pociones laterales pueden dividirse en dos regiones triangulares, una anterolateral o temporal y posteromedial u occipital, por medio de una línea que va, del borde posterior de la lámina medial de la apófisis pterigoides hasta el borde posterior de la apófisis mastoides, pasa por la fisura petroccipital y por el agujero yugular

SIGNOS DE UNA FRACTURA DE LA BASE DEL CRÁNEO

Se pueden sospechar en la radiografía de cráneo por la presencia de aire dentro del cráneo o por un seno esfenoidal opaco. Los principales signos clínicos que permiten el diagnóstico son:

Otorrea o rinorrea: cuando el líquido cefalorraquídeo está mezclado con sangre puede ser difícil de detectar y se debe buscar el signo del doble halo, colocando una gota de sangre en un papel filtro; si el líquido cefalorraquídeo se encuentra mezclado con sangre, ésta permanecerá en el centro y se formarán uno o más anillo concéntricos más claros alrededor de la sangre.

Signo de Battle: equimosis en la región mastoidea Hemotímpano

Ojos de mapache: equimosis periorbitarias

El tratamiento es conservador. No se recomienda el uso de antibóticos profilácticos

Si se sospecha fractura de base de cráneo está contraindicada la colocación de sonda nasogástrica y ésta debe insertarse a través de la boca.

MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TCE

Medidas Iniciales Y De Soporte En TCE

El manejo Prehospitalario en la escena tiene como primera instancia asegurar el área, identificar los factores de riesgo asociados al evento y solucionarlos, proceder a seleccionar en forma apropiada y proporcionar los primeros cuidados en cualquier paciente que manifieste un trauma.

Para el manejo del paciente con TEC es necesaria una valoración rápida de la fisiopatología de la lesión (mecanismo del Trauma), combinada con una valoración Primaria rápida, contribuye a identificar los problemas que provocan riesgos vitales. Categorización de los pacientes en función del riesgo:

Lo más importante del tratamiento de los pacientes con sospecha de TCE es clasificarlos en función del riesgo a desarrollar lesiones secundarias. Cualquier protocolo de atención al paciente con TCE deberá distinguir tres grupos de pacientes:

- Pacientes con riesgo bajo: podrán ser dados de alta para realizar la observación domiciliaria, es decir, ser valorados por algún familiar o acompañante y volver a urgencias en caso de deterioro.

- Pacientes con riesgo moderado: requerirán la realización de TC cerebral o permanencia en Observación en el Hospital, para descartar el desarrollo de lesiones cerebrales secundarias.

- Pacientes con alto riesgo: deberá ponerse en conocimiento del neurocirujano de guardia responsable y deberá realizarse un TC cerebral.

Valoración Primaria Del Paciente Con Trauma Craneoencefálico

• A: VÍA ÁEREA

El manejo de la Vía Aérea del paciente con TEC es uno de los puntos críticos y claves para evitar complicaciones posteriores a nivel intrahospitalario. Es importante comprobar la permeabilidad de la Vía Aérea del paciente e inmovilizar la columna cervical. En las personas inconscientes, la lengua puede obstruir por completo. Las ventilaciones ruidosas indican una obstrucción parcial por la lengua o por material extraño, lo que hace necesario despejar la Vía Aérea. El vomito, la sangre y el edema por el traumatismo facial comprometen habitualmente la Vía Aérea en estos pacientes.

• B: RESPIRACIÓN

La evaluación de la función respiratoria debe incluir una valoración de la frecuencia, profundidad e idoneidad de la respiración.

El traumatismo Craneoencefálico puede ocasionar diferentes patrones respiratorios. Es necesario dar soporte ventilatorio con BVM (Bolsa Válvula Mascara) si el paciente no tiene reflejo nauseoso, se debe adicionar una cánula oro faríngea si aun existe reflejo nauseoso. En pacientes con signos claros de fractura de base de cráneo NO usar cánula nasofaríngea.

Los pacientes estables no deben ser hiperventilados, los rangos de ventilación recomendados son los siguientes:

• Adultos: (10 Vpm)

• Niños: 1 – 8 años (20 Vpm) 45

• Neonatos: (25 Vpm)

Los únicos criterios para HIPERVENTILAR a un paciente son:

El deterioro neurológico con caída del Glasgow en 2 puntos durante el transporte o en el área.

Presencia de signos de herniación en la valoración primaria o secundaria. De presentarse esta situación, el adulto puede llevarse a una frecuencia de 20 Vpm (ventilaciones por minuto), el niño hasta 30 y el neonato hasta 35 Vpm

• C: CIRCULACIÓN

El profesional de la asistencia Prehospitalaria debe observar y cuantificar los signos de hemorragia externa. El cerebro trata de compensar las presiones intracraneales altas a través de mecanismos de contracción vascular, esto aumenta el riesgo de isquemia cerebral. Si se permite que el paciente con TEC persista hipotenso, sé esta empeorando el Trauma inicial asociado a lesiones secundarias por el mal manejo, se requiere establecer como mínimo 2 accesos intravenosos con el catéter más grande que se cuente y así corregir hemorragias e hipotensión, ya que esta aumenta considerablemente la mortalidad. La infusión del reemplazo debe calcularse de acuerdo al volumen perdido y al grado de Shock determinado. No se debe restringir la infusión, idealmente utilizar cristaloides como la Solución Salina Normal o Lactato de Ringer. El uso de coloides o de soluciones hipertónicas se considera una segunda opción en caso de que la hipotensión persista.

• D: DÉFICIT NEUROLÓGICO

Los equipos Prehospitalarios que brinden atención al paciente victima de TEC deben tener una experiencia importante en el proceso de valoración neurológica ya que se debe realizar una adecuada revisión de la respuesta pupilar, para valorar su tamaño, reactividad y anisocoria, ya que esto dará una idea clara del aumento de la lesión. Toda pupila no reactiva o fija, unilateral o bilateral debe ser considerada como un signo Prehospitalario de Hernia Cerebral siendo mejor la posibilidad de sobrevida en los pacientes con pupila unilateral que en los pacientes con fijación bilateral. Es importante documentar el tiempo de duración de la fijación pupilar.

La valoración debe incluir la escala de coma Glasgow, esta escala permite tener una idea más clara de la situación del paciente, y si cae mas de 2 puntos durante la atención inicial se considera igualmente Hernia cerebral en progreso.

• E: EXPOSICIÓN TOTAL

Una vez finalizado el proceso de estabilización, el paciente debe ser revisado nuevamente y cuidadosamente determinar la posibilidad o no de lesiones coexistentes que puedas alterar los procesos básicos ya iniciados. Se debe proteger al paciente de la Hipotermia.

El paciente con TEC tiene lesión de columna cervical hasta demostrar lo contrario.

Factores Críticos

• INTUBACIÓN

• OXIGENACION

• HIPOTENSIÓN

• DERIVACIÓN

Las intervenciones precoces a este nivel dan un mejor pronóstico a estos pacientes.

Evaluación inmediata de:

• Permeabilidad

• Reflejos De Protección

• Cuerpos Extraños

• Secreciones Y

• Lesiones Y Protección De Columna Cervical.

Valoración Secundaria Del Paciente Con Trauma Craneoencefálico

Cuando ya se han identificado y tratado las lesiones con riesgo vital, debe realizarse una valoración secundaria completa si las circunstancias lo permite. Hay que palpar con cuidado la cabeza y la cara del paciente para detectar heridas, hundimientos y crepitación. Hay que explorar el cuello para detectar dolor a la palpación y deformidades óseas por la incidencia elevada de fracturas en la columna cervical.

Traslado Y Transporte Del Paciente Con Trauma Craneoencefálico

Paciente con trauma craneoencefálico y con un puntaje en la escala de coma Glasgow <9 debe ser llevado a una unidad que cuente y tenga disponible las siguientes capacidades: escanografía inmediatamente disponible, cuidados neuroquirúrgicos rápidamente disponibles y la posibilidad de monitorizar presión intracraneal y tratar hipertensión intracraneal.

Pacientes con puntaje en la escala de coma Glasgow de 9 a 13 potencialmente podrían presentar lesiones intracraneales que requieran de intervenciones neuroquirúrgicas y deberán por lo tanto ser llevados a hospitales que cuenten con los recursos adecuados para su atención, estas son las recomendaciones que sugieren las Guías para Manejo Prehospitalario del Trauma Craneoencefálico.

El personal Prehospitalario puede hacer entrega adecuada de los pacientes en entidades capacitadas para tratar con pacientes con TEC, ya que son las preparadas para este tipo de lesión.

Durante el traslado hacia el hospital existen ciertos factores que deben ser monitorizados y reevaluados periódicamente tales como: frecuencia cardiaca (FC), presión arterial (PA), saturación de oxigeno (SaO), electrocardiograma y no se debe olvidar cubrir con una manta al paciente para evitar la hipotermia.

CONCLUSIONES

• Si se logrará una adecuada atención primaria, manejo Prehospitalario y valoración del paciente con Trauma Craneoencefálico (TEC), en los primeros minutos del llamado a la línea de atención de emergencias, se minimizaría las secuelas secundarias, y se tendría un mejor pronóstico al llegar al centro asistencial capacitado para el manejo de este trauma.

RECOMENDACIONES

• Se debería investigar acerca de las actuales condiciones de Atención Prehospitalaria en el paciente con Trauma Craneoencefálico (TEC) constatar si este manejo es el adecuado.

•

ANEXOS

H.Rouvière, A.Delmas. Anatomía humana; descriptiva, topográfica y funcional. Tomo I. Masson. 11va edición. 2005 / pag; 88

H.Rouvière, A.Delmas. Anatomía humana; descriptiva, topográfica y funcional. Tomo I. Masson. 11va edición. 2005 / pag; 85

http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF865.pdf