Fracture du fémur distaltraitée par plaque à vis bloquée

M. Ehlinger, L.Abane, P.Adam, F.Bonnomet

Service de Chirurgie Orthopédique et de TraumatologieHôpitaux Universitaires de Strasbourg

Introduction

- pathologie rare 37/100.000 (Zlowodzki JOT, 2006)(Zlowodzki JOT, 2006)

- 2 pics épidémiologiques

- Traitement classiquement conservateur, technique d’ostéosynthèse multiple, matériel varié

- les écueils de ces ostéosynthèses :

¤ difficultés techniques

¤ raideur

¤ arthrose secondaire

Matériel et méthode

A/ Matériel :- série rétrospective de juin 2005 à décembre

2008

- 45 patients (27 femmes, 18 hommes),

- Pour 47 fractures

- 58 ans (24-94 ans)

- 11 fractures ouvertes

- 5 Cauchoix 1

- 4 Cauchoix 2

- 2 Cauchoix 3

- 22 types A de l’AO

- 3 types B de l’AO

- 22 types C de l’AO

- Mécanisme initial : - Chute de sa hauteur : 20 cas (43.5%) - AVP : 13 cas - Défenestration : 4….

- 12 fois un contexte de polytraumatisme

B/ Méthode :

1/ plaque à vis bloquée LCP (Synthès ®)

= fémorale distale

= ancillaire LISS

2/ installation table ortho…

……table standard

3/ voie d’abord classique latérale …..

…… ou mini-invasive

4/ Technique opératoire mini

- extra-articulaire

- uni-condylienne

- repérage de la fracture

- Réduction par …….. traction dans l’axe

- Utilisation d’artifices techniques d’aide à la réduction

Caractère anatomiquede la plaque

Brochage

Vissageen rappel

- Montages longs…

5 trous au-delà de la fracture, Alternance trou / vis

5/ Cahier des charges des montages

- Positionnement du vissage verrouillé…. à proximité d’une fracture complexe, à distance d’une fracture simple Stoffel, Injury, 2003Stoffel, Injury, 2003

- Vis bicorticales

= Autorisant une remise en charge si extra-articulaire

Résultats

Série :

- 10 patients pdv (11 fractures)

- 6 patients décédés

casuistique

= Soit une série de 29 patients, pour 30 fractures

- Au recul moyen de 33 mois,

avec un minimum de 1 an

Technique chirurgicale – Installation :

- 33/47 sur une table standard

- 14/47 sur une table orthopédique

Technique chirurgicale – voie d’abord :

- 33/47 chirurgies par voie mini-invasive

avec utilisation ancillaire LISS

- 14/47 abords classiques

Clinique :

- Autonomie retrouvée : personne âgée

- … dl mécanique

- Mobilité articulaire conservée : personne âgée

- … reprise du sport : pas au même niveau

Suites opératoires :-18 remises en charge immédiate- 3 appuis partiels à 20kg pdt 6 sem- 26 appuis déchargés pdt 12 sem

Résultat Radiologique :

- Taux de consolidation

= 90%

soit 3 pseud dont 1 septique

traitées par décortication greffe

- délai de 10-12 semaines

- Stabilité dans le temps

- 3 marches articulaires > 2mm

- 5 défauts d’axe de plus de 5° :- En valgus : 3 à 6° et 2 à 10°

Complications :

- 1 thrombose veineuse

- 3 complications infectieuses précoces (6%)

¤ 1 pseudarthrose (décortication+greffe+clou)

¤ 2 lavages

- 1 paralysie Spe totalement régressive

- 2 raideurs majeures tt par Mob sous AG

- 2 démontages précoces (4%) repris par ostéosynthèse par plaque

Technique opératoire mini :

dès que possible

- système LISS

- extra-articulaire ou unicondylienne

- technique mini-invasive qui allie : principes du foyer fermé & stabilité du montage

= Permet de diminuer le temps de consolidation et d’améliorer récupération fonctionnelle

Discussion

Nos résultats : - cliniques satisfaisants :

- conservation de la mobilité articulaire- récupération du niveau d’autonomie- mais existence de douleurs chroniques mécaniques

- radiologiques satisfaisants : 5 défauts initiaux / 47 fracturesPas de modifications secondaire malgré remise en charge

- mais… : 3 sepsis précoces (6%): chirurgie délicate2 démontages précoces (4%) : biomécanique doit être connue

La littérature :

- résultats satisfaisants :

cliniques et radiologiquesKolb et al (J Trauma, 2008); Kanabar et al (J Orthop Surg, 2007); KayaliKolb et al (J Trauma, 2008); Kanabar et al (J Orthop Surg, 2007); Kayali

et al (J Orthop Sci, 2007); Wong et al (Int Orthop, 2005); Schatz et alet al (J Orthop Sci, 2007); Wong et al (Int Orthop, 2005); Schatz et al

(Arch Orthop Trauma Surg, 2005); Kregor et al (JOT, 2004); Weight et(Arch Orthop Trauma Surg, 2005); Kregor et al (JOT, 2004); Weight et

Collinge (JOT, 2004); Ricci et al (Am J Orthop,2004); Syed et al (Injury,Collinge (JOT, 2004); Ricci et al (Am J Orthop,2004); Syed et al (Injury,

2004) 2004)

- méta analyse Smith et al, Injury, 2009Smith et al, Injury, 2009 (694 Fr)

= Système LISS efficace et adapté

Mais - perte de réduction : 19% (134 cas) différent

- retard/pseud : 6% (40 cas) équivalent

- faillite d’implant : 5% (38 cas) équivalent

- Travaux biomécaniques partagés : LISS > Dynamic Condylar Screw, Kao, J Trauma, 2009Kao, J Trauma, 2009

LISS > lame plaque-clou, os porotique, Zlowodzki, JOT, 2004Zlowodzki, JOT, 2004

LISS = Lame plaque, os dense, Zlowodzki, J Trauma, 2006Zlowodzki, J Trauma, 2006

LISS et Condylar plate / clou : résorption autour de fracture EF, Cegotino, CMBBE, 2004Cegotino, CMBBE, 2004

LISS pas adaptés aux fractures complexe : flexibilité, déformation, Duffy, CORR, 2006Duffy, CORR, 2006

Clou > LISS et DCS pour type A : faillite, charge à rupture, micromouvement, Heiney, J Trauma, 2009Heiney, J Trauma, 2009

Plaque polyaxiale : meilleure résistance / LISS, Wilkens, JOT, Wilkens, JOT, 20092009

Conclusion

Le système de plaque verrouillée semble adapté aux fractures distales du fémur

Résultats stables dans le temps

Prise distale multiple – fracture basse, montage long, vissage bicortical

…et connaissance de la biomécanique

Merci de votre attention