Fractures and Joint Injuries Involving the Metacarpals and PhalangesMathes Plastic Surgery 2007AO Principles of Fractures Management 2000Berger HandSurgery 2007John Gray Essentials of Hand Surgery 2002

Tomie Hermawan S (THS)

Tangan merupakan sebuah instrument dari performance dan proteksi

Fungsi Tangan

Fraktur Metacarpal & PhalanxFraktur yg paling sering terjadi pd sistem skeletal. Sering diabaikan dan dianggap trauma yang remeh.

Tulang tulang pd tangan tersusun dalam 3 arcus:

Proximal transverseDistal transverseLongitudinal

Extrinsic flexor andextensor muscles saling membantu dalam kerja tangan.

Intrinsic muscles menjaga konfigurasi ke3 busur. ANATOMI

Arcus pd Tangan

Ke3 arcus menjaga keseimbangan stabilitas & mobilitas. Arcus Proximal transverse bersifat rigid, ke2 arcus yang lain flexible, dan dijaga oleh aktivitas musculus instrinsik.

Tulang2 Longitudinal pd tangan membentuk sistem pengungkit dengan sendi yang bekerja diantara tendon fleksor & ekstensor. Fraktur pd metacarpal & phalanx dapat merusak sistem tersebut yang menyebabkan terganggunya fungsi tangan.

Muskulus instrinsik menyebabkan deformitas fleksi Pd fraktur phalanxMuskulus Intrinsik - ekstrinsik dan tendon merupakan penyebab utama deformitas pd kebanyakan fraktur metacarpal dan phalanx.

ANATOMI

DxHistory, MOIPx fisik nyeri, edema, ekimosis, deformitas (angulasi, rotasi)Radiologis

Alignment tampak normal saat jari2 ekstensi. Malrotasi dapat ditemukan saat px fisik: tangan pasien mengepal tinju, jari-jari akan overlaping (scissoring).

Fraktur Phalanx Proximal Dig IV Manus D

Fraktur Metacarpal III manus D

Radiologis

TxTujuan Tx:

Restorasi anatomi sendiEliminasi deformitas angulasi & rotasiStabilisasi frakturLuka post op yang acceptableMobilisasi dini.

TxNon operatifFiksasi skeletal.Multi fragmen, severely displaced, multiple MC, short oblique/spiral MC, subcondiler, displaced articular ( bannets, roldano), amputasi.

CR, closed reduction; EF, external fixation; IF, internal fixation; Lor, limited open reduction; or, open reduction. (From FreelandAE, Sennett BJ. Phalangeal fractures. In: Peimer CA, ed. Surgery of the handandupper extremity. New York: McGraw-Hill, 1996:923, with permission.)Management HandFracture

Fraktur Metacarpal

Indikasi fiksasi plating fr metacarpal *(1) Fraktur multiple dg gross displacement atau dg soft tissue injury, (2) Displaced diaphyseal transverse, short oblique, atau short spiral fractures (3) fraktur intraarticular comminuif & periarticular, (4) Fraktur comminutif dg shortening dan atau malrotasi, (5) Fraktur dg substance loss atau defek segmental.

Fraktur MetacarpalThumb- Kebanyakan Fr metacarpal I non artrikuler closed reduction & casting- Fr kominutif ORIF, multiple K wire + short arm thumb spica cast.- casting dipertahankan 6-8 minggu.

BENNETT FRACTURE Fr basis metacarpal I intraarticular dg shaft displace ke lateral karena tarikan m abductor pollicis longus.

*Pinning Fraktur Bennetts

Pinning Fraktur Bennetts

Approaches Fraktur Bennets

ROLANDO FRACTURE Fr basis metacarpal I berbentuk Y tanpa displacement dari diafisis seperti pd Fr Bennett.

ORIF Fr ROLLANDO

Fr MetacarpalDigiti- Kebanyakan pada metacarpal IV & V.- angulasi acceptable pd Neck Metacarpal IV & V 30*, Neck Metacarpal II & III 10*-15*.- Fr Metacarpal neck hampir selalu closed orIF hampir tidak pernah dibutuhkan.- Fr shaft metacarpal nondisplaced external fiksasi, short arm cast, volar splint.

A: Schematic of the Jahss maneuver for closed reduction of a metacarpal neck fracture. B: Schematic of cast immobilization after closed reduction of a metacarpal neck fracture.

the Jahss maneuver

CROSS PINNING

Approaches ke Metacarpal

Fraktur PhalanxPhalanx Proximal- Fr transverse closed reduction & fiksasi eksternal ( short arm cast / ulnar gutter splint) unstable fiksasi internal (K-wire).- Fr irreducible, unstable ORIF

Phalanx Media-Fr stable & nondisplaced fiksasi eksternal (short arm volar plaster splint 3-4 mg) buddy taping tanpa splint.

Phalanx distal- reduksi eksternal splint jika Distal interphalangeal joint tidak terlibat.

Fraktur Phalanx Nonarticular1. Fraktur Neck Phalanx2. Fraktur Shaft phalanx3. fraktur basis phalanx.

Fraktur Neck PhalanxJarang pd orang dewasa, closed methodsDisplaced fracture biasa pd anak-anak.Splinting tidak memuaskan.ORIF dg Kirschner pin lewat dorsal approach antara central tendon & lateral bdanKirschner pin 4-6 mggu.

Fraktur shaft PhalanxTipe fraktur: transverse, oblique / spiral & comminutedClinical union dalam 5-7 mggu

TxClosed reduction dg Cast atau splint: Metode Jahss: phalanx proximal -> taping MP & PIP joints posisi full flexionPhalanx media-> taping PIP & DIP joints posisi flexion dan MP joints bebas bergerak.

Metoda TxJames-> MP joint dipertahankan posisi fleksi 70-90* mencegah kontraktur collateral ligament yang dapat terjadi jika MP joint diimobilisasi pd posisi ekstensi. Posisi PIP joint hampir full extension untuk mencegah collateral ligament dan volar plate contracture.

Position of hand immobilization

Metoda TxTraksi: untuk Fr kominutif atau dg injuri soft tissue yang luas. External fiksasi: untuk open fraktur (termasuk luka tembak), fr diafisis yang sangat kominutif, fraktur intraartikuler kominutif berat dg bone loss yang signifikan.

Metoda TxPercutaneous pinning: stabilisasi fraktur, mobilisasi dini, menghindari komplikasi open reduksiFraktur phalanx transverse : ada 3 metoda closed reduksi. Fraktur Oblique : traksi longitudinal traction & K-wire dibor transverse.

Closed reduksi dan percutaneous pinning pada fraktur transverse

Percutaneous pinning pada fraktur oblique phalanx

Metoda TxORIF: jika reduksi gagal atau percutaneous pinning tidak memungkinkan.

Surgical approach: 1. phalanx proximal exposure, central tendon displit longitudinal. 2. phalanx media exposure, transverse retinaculum ligament dipisah pd insersinya pd bagian dorsal.

Surgical approach untuk fraktur phalanx proksimal dan media

Approaches pd phalanx proximal

Open Reduksi dan Fiksasi InternalTipe fiksasi:Kirschner pin paling popularSmall screw Intramedullary Steinmann pinPlate & screw (minicondylar plate)

Open Reduksi dan Fiksasi InternalMetoda:Open reduksi dg retrograde crosspinning. Open reduksi dg crosspining. Intraosseus wires. Minicondylar plate.

Retrograde crosspinning

Crosspinning pada fraktur phalanx transverse

Intraosseus Wire

Minicondylar plate

Minicondylar plate

Fraktur bicondylar head Phalanx Proximal

Fraktur Phalanx IntraartikulerFraktur Condylar. Fraktur Head Phalanx.Fraktur basis dorsal, Volar, atau Lateral dan fraktur Physeal. Fraktur shaft yang melibatkan Joint.

Fraktur Condylarfraktur unicondylar Nondisplaced immobilisasi nonoperatif dg radiograph follow up.fraktur unicondylar Displaced ORIF dg Kirschner pins atau lag screw Fraktur intraarticular Comminutif sulit di fiksasi, minicondylar plate, dynamic traction, primary joint arthrodesis & spring-loaded external fixation

Approaches PIP

Open Reduksi Fraktur Condylar

Fr unicondylar Head Phalanx Proximal

fraktur Pilonfraktur Comminutif intra-artricular, umumnya pada phalanx media fraktur pilondisebabkan axial load menyebabkan depresi central articular & pecahnya articular marginSplint stiffnessSkeletal traksi pd phalanx media ORIF = Skeletal traksi.

Fraktur Pilon pd PIP joint

Fraktur Pilon dg skeletal traksi

Fraktur Pilon (20 bulan setelah trauma)

Fraktur kompresi pd basis phalanx proximal

Komplikasi MalunionNonunionMalrotationVolar angulationLateral angulationShorteningLoss of motion InfectionFlexor Tendon Rupture or Entrapment