SUMMARY

Orbital Cellulitis and Subdural Amphyema Due to Complication of Frontal Sinusitis

The most common intracranial complication of sinusitis isorbital cellulitis. Another extracranial complication of sinusi-tis is frontal supperiostal abscess from frontal sinusitis. Intra-cranial complication such as epidural abscess, subdural emp-yema, meningitis, cerebral abscess, and dural-vein thrombo-phlebitis may result from sinusitis, particulary from frontal orsphenoid infections. Here we report a patient who was withcomplications from frontal and ethmoid sinuzitis which waswith periorbital sellulitis, subdural amphyem and frontalsinus perforation.

Key word: Sinusitis, periorbital cellulitis, subdural empyema

Anahtar kelimeler: Sinüzit, periorbital cellülit, subduralampiyem

Sinüzit, acil servis prati¤inde son derece s›k karfl›lafl›lanüst solunum yolu infeksiyonlar›ndand›r. En s›k s›ras›ylamaksiller, etmoidal, frontal ve sfenoidal sinüste görül-mektedir (3). Etken, genellikle viral kökenli olup (% 99)olgular›n sadece % 0.5’ini bakteriyel kökenli etkenleroluflturur. Bakteri kökenli sinüzit olgular›nda ise enfazla etken s›ras› ile Streptococcus pneumoniae veHaemophylus influenzae oluflturmaktad›r (2-3). Sinüzitliolgularda karfl›lafl›lan en s›k komplikasyon, etmoidalsinüzitli olgularda gözlenen orbital sellülitdir. Bununnedeni, orbita ve etmoidal sinüs aras›nda çok ince birkemik katman› (lamina papyracea) olmas›d›r (2). Bubölgeden etkenler direkt olarak yay›larak orbital sellülityapabilmektedir. Bu hastalarda, genellikle periorbitalödem, eritem, proptozis gözlenebilir. Sinüzit olgular›n-da s›k gözlenen di¤er komplikasyonlar ise frontal sub-periostal apse, supdural ve epidural apse, menenjit,serebral apse ve dural ven tromboflebitini sayabilir (2).Yaln›z, gerek tan› yöntemlerinde gerek antibiyotik teda-

visindeki geliflmeler sonucunda bu tip ciddi kompli-kasyonlarla hemen hemen hiç karfl›lafl›lmamaktad›r. Bu-rada, 12 y›ld›r psikoz nedeniyle tedavi edilmekte olan,acil servise fluur kayb›, atefl, sol gözde proptozis nede-niyle getirilen, spontan frontal sinüs perforasyonu, peri-orbital ve supdural ampiyemi olan, tedavide gecikilmiflfrontal ve etmoidal sinüzit olgusu sunulmufltur. Litera-tür araflt›rmam›zda, psikotik hastalarda frontal ve etmo-idal sinüs ampiyemi, frontal sinüs perforasyonu, orbitalsellülit ve subdural ampiyem bereberli¤i olan bir olgusunumuna rastlan›lmam›flt›r.

OLGU

21 yafl›nda erkek hasta, Ocak 2002’de acil servisimize fluurkayb›, atefl, gözde k›zar›kl›k ve gözde flifllik nedeniyle getiril-di. Hastan›n yak›nlar›ndan al›nan anamnezde, 12 y›ld›r psikoznedeniyle tedavi alt›nda oldu¤u, hastan›n yak›nmalar›n›n son3 gün içinde (atefl, fluur kayb›, bulant›) giderek artt›¤› ö¤renil-di. Anamnezde herhangi travma ve düflme öyküsü yoktu. Has-tan›n yap›lan fizik muayenesinde fluur kapal›, a¤r›l› uya-ran-lara yan›t var, ense sertli¤i ve Babinski pozitif, arter kanbas›nc› 144/57 mmHg, atefl 38.5°C olarak saptand›. ‹nspek-siyonda sol gözde proptozis, frontal bölgede eritem ve flifllikmevcuttu, paplpasyonla yer yer krepitasyon al›nmaktayd›.Laboratuvar tetkiklerinde 16.400/ml lökositoz haricinde pato-loji tespit edilmedi. Elde edilen veriler ›fl›¤›nda menenjit düflü-nülen hastaya çekilen BT’de, frontal ve etmoidal sinüslerinduvar bütünlü¤ünün ve bozuldu¤u frontal bölgede cilt alt›ndaamfizem oldu¤u tespit edildi (Resim 1). Bununla birlikte, pe-riorbital, subdural bölgelerde ampiyemle uyumlu s›v› varl›¤›ile birlikte sol gözde proptozis tespit edildi (Resim 2, 3). Ta-kip eden dönemde lumbar ponksiyon yap›lan hastada, beyinomurilik s›v›s› (BOS) bas›nc›nda art›fl ile beraber inflamatuarhücre art›fl› saptand›. Tetkikler sonras› intrakranial infeksiyondüflünülen hasta ilk önce intaniye sonra beyin cerrahisiklini¤ine subdural, ampiyemin boflalt›lmas› amac›yla yat›r›ld›.Acik olarak operasyona al›nan hastaya frontal giriflimle cerra-hi uygulanarak subdural ampiyem direne edildi. Drene edilenampiyem meteryalinde herhangi bir mikrobik ajan üretileme-di. Bununla birlikte hastaya ampirik olarak üçlü (amikasin/1,novofam 1g/2, meronem /2/15 gün) antibiyoterapi baflland›,daha sonra (vankomisin-meronem/15 gün) kombinasyonu ile

Frontal Sinüzit Komplikasyonuna Ba¤l› Oluflan Orbital Sellülit ve Subdural Ampiyem

Özcan KESK‹N (*), Murat KALEMO⁄LU (*), Cihan TOP (**)

Gülhane Askeri T›p Akademisi Haydarpafla E¤itim Hastanesi Acil Servis, Dr.*; ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Dr.**

OLGU SUNUMU Acil T›p

Göztepe T›p Dergisi 18: 58-60, 2003

58

ISSN 1300-526X

tedaviye devam edildi. Hasta, uygulanan tedaviden faydagördü. fiuuru aç›ld› atefli geriledi. Hasta halen takip amac›ylabeyin cerrahi klini¤inde yatmaktad›r.

TARTIfiMA

Sinüzit, nadir de olsa ölümle sonuçlanacak komplikas-yonlara neden olmaktad›r. Özellikle tedavisiz kalm›flkronik frontal ve sfenoidal sinüs infeksiyonlar›nda epi-dural apse, subdural ampiyem, menenjit, serebral apse

ve dural ven tromboflebiti gibi son derece ciddi kompli-kasyonlar gözlenebilmektedir. Sundu¤umuz olguda daherhangi travma öyküsü olmadan kronik bakteriyel si-nüzite ba¤l› oldu¤u düflünülen frontal ve etmoidal sinüsampiyemi, frontal sinüs perforasyonu, periorbital sel-lülitle birlikte, tedavi edilmedi¤i taktirde son derece fa-tal seyredebilen subdural ampiyem geliflmifltir. Subduralampiyem dura ve araknoid membran aras›nda püy biri-kimidir. ‹ntrakranial infeksiyonlar aras›nda görülmes›kl›¤› % 20 dolaylar›ndad›r. Antimikrobial tedavileringelifliminden önce daima fatal sonuçlanmakla birlikte,gerek tan› gerek tedavi yöntemlerindeki geliflmeler ne-deniyle mortalite oran› % 10-40 düzeylerine gerilemifltir(4). Subdural ampiyem olgular›n›n ço¤unda tek mikroor-ganizma sorumlu olmakla birlikte genellikle al›nankültürlerda etken üretilememektedir. Bunun bafll›ca ne-deni de, genellikle hastalar›n önceden antibiyotik teda-vilerinin alt›nda olmas› ya da özellikle anaerobik etken-lerin neden oldu¤u olgularda, anaerobik cerrahi teknik-lerin uygulanamamas› sonras› etkenin üretilememesidir.Subdural ampiyem olgular›nda en s›k rastlan›lan pato-jenler; % 50 aerobik ve anaerobik streptokoklar, % 12-16 stafilokoklar, % 3-10 aerobik gram-negatif basillerve % 5 di¤er anaerobik bakterilerdir (5). Otorinolojik in-feksiyonlar sonras› en s›k etken Streptokokkus inteme-dus gurup bakteriler etken olarak saptanmaktad›r (6).Olgumuzda da cerrahi sonras› al›nan kültürlerdede her-hangi bir etken üretilememifltir.

Resim 1. Frontal bölgede ciltalt› amfizem

Resim 2 ve 3. Subdural bölgede ampiyemle uyumlu s›v› ve sol gözde proptozis

Ö. Keskin ve ark., Frontal Sinüzit Komplikasyonuna Ba¤l› Oluflan Orbital Sellülit ve Subdural Ampiyem

59

Patogenezde öncelikle etken mikroorganizmalar›n emi-sary ven yoluyla subdural mesafeye yay›lmas› ile ol-makla birlikte, epidural apseli olgulardaki osteomiyeli-tin yay›l›m› ile olmaktad›r. Bu tip olgularda paranazalsinüs infeksiyonlar› önemli oranda haz›rlay›c› faktörler-dendir. Özellikle frontal sinüs infeksiyonlar›nda % 1-2oran›nda subdural ampiyem ortaya ç›kabilmektedir (3).Frontal ve sfenodal sinüs duramater ile sadece ince birkemik tabakas›yla ay›r›lmaktad›r. Dolay›siyle, bu kemikyap›n›n tahribi ile kolayl›kla subdural ampiyem olufla-bilmektedir. Sundu¤umuz olguda da frontal sinüs infek-siyonuna ba¤l› olarak frontal sinüsün kemik yap›s›bozularak subdural ampiyem geliflmifltir. Subduralampiyem olgular›, öncede belirtti¤imiz gibi acil olaraktedavi edilmedi¤i taktirde ölüme neden olacak kliniksonuçlara neden olabilmektedir. Bu hastalar bafll›ca bafla¤r›s›, bulant›, kusma, atefl, ense sertli¤i, mental durumde¤iflikleri fokal nörolojik defisitler gibi intrakranial ba-s›nc›n artmas›, meningeal irritasyon ya da fokal kortikalinflamasyon ba¤l› bulgular› ile karfl›m›za ç›kabilir. ‹ler-leyen olgularda ise serebral herniasyona ait bulgular tes-pit edilebilmektedir. Olgumuzda da fluur bozuklu¤u,ense sertli¤i, patolojik reflekslerin pozitifli¤i ve atefl önplandaki bulgulard›. Bunun yan›nda, sol gözde ileri de-recede proptozis ve frontal bölgedede flifllik ve k›zar›k-l›k ile birlikte frontal bölgede al›nan krepitesyon bizitan›ya yönlendiren bulgulardand›. Bu hastalar›n labora-tuvar muayenesinde tam kan ve di¤er rutin tahlillerdeperiferal lökositoz haricinde herhangi bir patoloji tespitedilmemektedir. ‹ntrakranial bas›nç art›fl›na ait bulgular›olan olgularda serebral herniasyon olabilece¤i gözönüne alarak lumbar ponksiyon yap›lmamal›d›r. E¤eryap›lacaksada son derecede optimal flartlarda BT tetkikive göz dibi muayenesi yap›larak lumbar ponksiyonyap›lmal›d›r. Bu tür olgularda lumbar ponsiyon (LP)yap›ld›¤› taktirde BOS bas›nc›nda artma, orta düzeydenötrofili ve protein konsantrasyonunda artma gibi non-spesifik bulgulara ulafl›lmaktad›r. Bu tür subduralampiyem flüphelenilen olgularda BT ve MRG yöntem-leri ile kolayl›kla tan›ya gidilmektedir.

Subdural ampiyem tan›s› konduktan sonra derhal cerra-

hi griflimle direne edilmesi ve antibioterapiye bafllan›l-mas› gerekir. Antibiyoterapi seçiminde de kültür sonuç-lar› beklenmeden olabilecek etkenlere karfl› genifl spek-trumlu antibiyotikler tercih edilmelidir. Ampirik tedavi,genellikle penisilin G ve kloramfenikol ile bafllan›lmak-tad›r. E¤er etken olarak stafilokoktan flüpheleniliyorsa,beta laktamazlara karfl› dirençli penisilin (nafsilin 1.5g/4) ve vankomisin (1 g/2/24 saat) birlikte kullan›lmal›-d›r. Bir çok otorite, tedaviye anaerobik bakterileri dedüflünerek metronidazol’ün (15 mg/kg yükleme dozunutakip ederek, 7.5 mg/kg/6 saat/iv) eklenmesini, bununlabirlikte Pseudomonas aeroginosae düflünülen olgulardaüçüncü jenerasyon sefalosporinlerin tedaviye eklenmesigerekti¤ini önermektedir (7).

SONUÇ

Sundu¤umuz olguda, kronikleflmifl sinüzitin ne denlia¤›r komplikasyona neden oldu¤u aç›kça görülmektedir.Burada önemli bir özellik de, hastan›n 12 yafl›ndanitibaren psikotik olmas› nedeniyle hastal›¤›n› ifade ede-memesi ve buna ba¤l› olarak sinüzitin tamamen tedavi-siz kalmas› sonucu komplikasyonlar›n ortaya ç›kmas›-d›r. Acil servis prati¤inde sinüzitin bu denli ciddi kom-plikasyonlar› son derece nadir görülse de, hastal›¤›n›ifade etmekde güçlük çeken hasta guruplar›nda sinüzitinkronikleflip bu tür ciddi kompliklasyonlara neden ola-bilece¤i gözönünde tutlmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Evans FO et al: Sinusitis of the maxillary antrum. N Eng J Med293:735, 1974.2. Harrison TR: Princ›ples of Internal Medicine 14 nd. Ed. McGraw-Hill, United States, 180, 1998.3. Donalt PJ: The Sinuses, Raven Press, New York 617, 1995.4. D›ll SR et al: Subdural emphyema: Analysis of 32 cases andreview. Cli Infect Dis 20:327, 1995.5. D›nub›le MJ et al: Septic cortical thrombophlebitis. J Infect Dis161:1216, 1990.6. Helfgott DC et al: Subdural emphyema, in Infections of the Cen-tral Nervous System, 2d ed, WM Scheld et al. New York, Lippincott-Raven, 507-522, 1997.7. Levy RM: Brain abscess and subdural emphyema. Curr Opin Neu-rol 7:223, 1994.

Göztepe T›p Dergisi 18: 58-60, 2003

60