67
La dose dialisi La dose dialisi G. Brunori G. Brunori Trento Trento Riccione, 1 Aprile 2014 Riccione, 1 Aprile 2014
La dose dialisiLa dose dialisi
G. BrunoriG. Brunori
TrentoTrento
Riccione, 1 Aprile 2014Riccione, 1 Aprile 2014
Mortality in Hemodialysis Patients in Mortality in Hemodialysis Patients in
Europe, Japan, and the United StatesEurope, Japan, and the United States
DOPPS 2006
First Randomised Controlled Trial In DialysisFirst Randomised Controlled Trial In Dialysis
�� The National Cooperative Dialysis Study (NCDS) The National Cooperative Dialysis Study (NCDS)
was the first multicentric, randomized and was the first multicentric, randomized and
controlled trial to investigate the impact of dialysis controlled trial to investigate the impact of dialysis
‐‐
controlled trial to investigate the impact of dialysis controlled trial to investigate the impact of dialysis
dose on patients' outcome. 160 patients were dose on patients' outcome. 160 patients were
randomized to two different urea timerandomized to two different urea time‐‐averaged averaged
concentrations (TAC; 100concentrations (TAC; 100 vsvs 50 mg/dl) and to two 50 mg/dl) and to two
different treatment times (2.5different treatment times (2.5––3.53.5 vsvs 4.54.5––5.5 h) and 5.5 h) and
followedfollowed‐‐up for 6 monthsup for 6 months..
NCDS 1980
First Randomised Controlled Trial In DialysisFirst Randomised Controlled Trial In Dialysis
Predialysis urea 38 vs 26 mmol. Dialysis 2.5-35h vs 4.5-5 h
high kt/v and long
dialysis
NCDS 1980
high kt/v and short
dialysis
low kt/v and long
dialysis
low kt/v and short
dialysis
Secondary analysis of NCDSSecondary analysis of NCDS
�� A quantification of dialysis dose using A quantification of dialysis dose using
spKt/V was first proposed by Gotch in a spKt/V was first proposed by Gotch in a
secondary analysis of NCDS data. In his secondary analysis of NCDS data. In his secondary analysis of NCDS data. In his secondary analysis of NCDS data. In his
analysis, probability of dialysis failure was analysis, probability of dialysis failure was
higher for Kt/V ≤0.8 and abruptly decreased higher for Kt/V ≤0.8 and abruptly decreased
for Kt/V >0.9.for Kt/V >0.9.
Higher Kt/V has better outcome Higher Kt/V has better outcome
Kt/v=1.2
Gotch FA,Sargent Kidney Int 1985;28:526
ObiettiviObiettivi
�� Identificare la dialisi adeguata e i suoi Identificare la dialisi adeguata e i suoi
componenti componenti
KK--DOQI Guidelines per l’adeguatezza DOQI Guidelines per l’adeguatezza �� KK--DOQI Guidelines per l’adeguatezza DOQI Guidelines per l’adeguatezza
dialitica dialitica
�� Interventi di nursing per ottenere Interventi di nursing per ottenere
l’adeguatezza dialitical’adeguatezza dialitica
Definizione: adeguatezza dialiticaDefinizione: adeguatezza dialitica
�� La dose emodialitica che determina la La dose emodialitica che determina la
sopravvivenza e il benessere del pazientesopravvivenza e il benessere del paziente
�� Numerosi studi hanno dimostrato una Numerosi studi hanno dimostrato una
correlazione tra la dose di dialisi e correlazione tra la dose di dialisi e
morbidità/mortalità del pazientemorbidità/mortalità del paziente
Dose Dialitica
Equivalenza
Terapia dialitica Terapia farmacologica
Dose di un farmacoDose dialitica
Kt/V
Dose dialitica e morbidità/mortalità
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
PF
(a
dim
en
sio
na
le) 1,2
0,87
1
0,69 0,71
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
RR
Correlazione tra la percentuale (probabilità di failures) di morbilità e mortalità deipazienti con la dose dialitica somministrata Kt/V (K:clearance del filtro, t:tempo ditrattamento;V:volume di distribuzione dell’urea):
se Kt/V < 1 PF = 57 %
se Kt/V > 1 PF = 18 %
0
0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
KT/V (adimensionale)
0
<0,91 0,91-1,05 1,06-1,16 1,17-1,32 >1,33
KT/V
Componenti di Adeguatezza Componenti di Adeguatezza
DialiticaDialitica
�� La dose di dialisi somministrata deve essere La dose di dialisi somministrata deve essere
regolarmente monitorata (mensilmente?)regolarmente monitorata (mensilmente?)
�� Due le componenti dell’adeguatezza dialitica di Due le componenti dell’adeguatezza dialitica di
monitorare:monitorare:
1) Urea Kinetic Modeling (Kt/V)1) Urea Kinetic Modeling (Kt/V)
2) Urea Reduction Ratio (URR) 2) Urea Reduction Ratio (URR)
NKFNKF--KDOQI, 2006, CPG 2 KDOQI, 2006, CPG 2
Kt/V: K
K = Eliminazione (Clearance) dell’Urea
Il dato è fornito dal produttore del dializzatore.
Normalmente, per effettuare i calcoli
manualmente, si utilizza l’80 % del
dichiarato dal fabbricante
t = Tempo di trattamento
effettuato
Kt/V: t
V = Volume di distibuzione dell’urea (in litri)
E’ lo spazio corporeo in cui si trova l'urea, praticamente pari
all'acqua totale (60% del peso corporeo).
Il volume di distribuzione V rientra nel calcolo del parametro Kt/V
Un valore impreciso può fornire un risultato errato della dose dialitica.
Kt/V: V
Un valore impreciso può fornire un risultato errato della dose dialitica.
Dialysis DoseDialysis Dose
�� Kt/V (Dose of Dialysis)Kt/V (Dose of Dialysis)
K = clearance Urea K = clearance Urea
t = Tempo dialisi in minutit = Tempo dialisi in minuti
V = Volume distribuzione urea inV = Volume distribuzione urea in
proporzione al volume acqua proporzione al volume acqua
corporeacorporea
Necessità di monitorare KT/V
QUANDO ?
-1- Quando monitorare KT/V:
linee guida NKF-DOQI / linee guida SIN
almeno una volta al mese
LINEA GUIDA 4: Frequenza adeguatezza emodialitica (Opinion)
LINEA GUIDA 4: Frequenza adeguatezza emodialitica (Opinion)
almeno una volta al mese
almeno una volta al mese
e più frequentemente nel caso di:
• pazienti non in linea con i trattamenti prescritti (es. mancate
-2- Quando monitorare KT/V:
linee guida NKF-DOQI / linee guida SIN
sedute, etc);
• presenza di frequenti problemi (ipotensione o angina pectoris);
• modifiche del trattamento prescritto.
Monitoraggio della somministrazione
della dialisi prescritta
Fattori che influenzano l'efficacia della
dialisi (modificabili/non modificabili)
Low Low ktkt/v/v
Monitorare KT/V
COME ?
Metodi di calcolo
Modelli Cinetici
SI NO
SI
DDQ(Lankhorst)
Apparent distribution volume
Urea generation rate
Urea Clearance (kinetic model)(Keshaviah)
Ureaof Mass Initial
removed Urea=SRI
Ra
cco
lta
to
tale
, o
p
arz
iale
, d
el d
ializ
za
to
(Keshaviah)
NO
UKM(Gotch, Daugirdas, Smye)
Apparent distribution volume
Urea generation rate
Urea Clearance (Jindal)PRE
POST
BUN
BUNURR −=1
KT/V
Ra
cco
lta
to
tale
, o
p
arz
iale
, d
el d
ializ
za
to
Quale deve essere il valore di KT/V
� LINEA GUIDA 4: Dose minima di dialisi somministrata (Adults
Evidence, Children Opinion)
Si dovrebbe somministrare una dose dialitica Kt/V almeno pari a
1.2 (modello cinetico monocompartimentale, volume variabile). Se
uso URR (corrispondente ad un Kt/V di 1.2) necessario un URR uso URR (corrispondente ad un Kt/V di 1.2) necessario un URR
medio pari a 65%.
� LINEA GUIDA 5: Dose prescritta di emodialisi (Opinion)
Per evitare che la dose somministrata di emodialisi risulti inferiore
della dose minima raccomandata, la dose da prescrivere dovrebbe
essere Kt/V 1.3.
Urea Reduction Ratio (URR)Urea Reduction Ratio (URR)
�� Differenza tra pre/post BUNDifferenza tra pre/post BUN
�� Predittore statistico significativo di mortalitàPredittore statistico significativo di mortalità
PRE BUNPRE BUN-- POST BUN POST BUN
PRE BUNPRE BUNURR =URR = X 100X 100
Metodi per il prelievo BUNMetodi per il prelievo BUN
�� Campioni ematici Pre/Post dialisi eseguiti nel Campioni ematici Pre/Post dialisi eseguiti nel
corso della stessa sessione dialiticacorso della stessa sessione dialiticacorso della stessa sessione dialiticacorso della stessa sessione dialitica
�� Evitare diluizione del campione BUN pre (con Evitare diluizione del campione BUN pre (con
eparina/salina) eparina/salina)
NKFNKF--KDOQI, 2006, CPG 3KDOQI, 2006, CPG 3
METODOMETODO
SLOW FLOW/STOP PUMPSLOW FLOW/STOP PUMP
Al termine della seduta dialiticaAl termine della seduta dialitica::
1) Stop dialisato, UFR a 50 ml/min, minima TMP o off1) Stop dialisato, UFR a 50 ml/min, minima TMP o off
2) Diminuisci BFR a 100 ml/min per 15 secondi2) Diminuisci BFR a 100 ml/min per 15 secondi
A) A) Slow FlowSlow Flow: dopo 15 secondi, lasciando la pompa : dopo 15 secondi, lasciando la pompa sangue a 100 ml/min, preleva campione per BUN dalla linea sangue a 100 ml/min, preleva campione per BUN dalla linea arteriosa. Ferma la pompa sangue e termina il trattamento arteriosa. Ferma la pompa sangue e termina il trattamento secondo protocollosecondo protocollo
OO
B) B) Stop PumpStop Pump: dopo 15 secondi ferma la pompa, clampa : dopo 15 secondi ferma la pompa, clampa linee arteria e vena, preleva campione BUN dalla linea dell’ago linee arteria e vena, preleva campione BUN dalla linea dell’ago arterioso, poi termina il trattamento come da protocolloarterioso, poi termina il trattamento come da protocollo
Minimally adequate HDMinimally adequate HD
�� HD treatment 3 x weekHD treatment 3 x week
�� Kt/V 1.2 or URR 65%Kt/V 1.2 or URR 65%
Target dose of HDTarget dose of HD
�� Kt/V 1.3 or URR 70%Kt/V 1.3 or URR 70%
�� NKFNKF--KDOQI, 2006, CPG 4 KDOQI, 2006, CPG 4
�� Dose of dialysis should not be based solely Dose of dialysis should not be based solely
on the URR and/or Kt/V. Other factors on the URR and/or Kt/V. Other factors
need to be included:need to be included:
1) Potassium removal1) Potassium removal1) Potassium removal1) Potassium removal
2) Correction of acidosis2) Correction of acidosis
3) Sufficient protein/caloric intake to prevent 3) Sufficient protein/caloric intake to prevent
malnutritionmalnutrition
4) Longer time for fluid removal4) Longer time for fluid removal
Controllo Volume e PAControllo Volume e PA
N.B. Il controllo dei valori pressori migliora gli esiti nel N.B. Il controllo dei valori pressori migliora gli esiti nel
paziente dializzatopaziente dializzato
�� UFUF dovrebbe essere ottimizzato per rendere il paziente dovrebbe essere ottimizzato per rendere il paziente
euvolemico e normotensivoeuvolemico e normotensivo
�� Limita l’introito di Na a 2 gms/24 hrsLimita l’introito di Na a 2 gms/24 hrs
�� Aumentando il bilancio positivo Na+ con “Na profiling” o Aumentando il bilancio positivo Na+ con “Na profiling” o
usando dialisato con alte concentrazioni di Na+ dovrebbe essere usando dialisato con alte concentrazioni di Na+ dovrebbe essere
evitatoevitato
NKFNKF--KDOQI, 2006, CPG 5 KDOQI, 2006, CPG 5
Strategie per ridurre eventi Strategie per ridurre eventi
ipotensiviipotensivi
�� Evita elevate UFEvita elevate UF
�� bassa UF bassa UF
�� effettua UF isolata (SUF)effettua UF isolata (SUF)
�� Agisci sui livelli Na (modeling)Agisci sui livelli Na (modeling)
�� diminuisci temperatura dialisato da 37C to 34diminuisci temperatura dialisato da 37C to 34--
35C (su ordine medico)35C (su ordine medico)
�� Ottimizza i comportamenti del paziente con l’ Ottimizza i comportamenti del paziente con l’
educazione (patient enpowerment)educazione (patient enpowerment)
Interventioni: elementi della seduta HD Interventioni: elementi della seduta HD
che possono compromettere l’ urea che possono compromettere l’ urea
clearanceclearance�� Valuta il ricircolo dell’accesso dialiticoValuta il ricircolo dell’accesso dialitico
�� Verifica il flusso ematico dell’accesso (protesi)Verifica il flusso ematico dell’accesso (protesi)
�� Inadeguato flusso ematico dall’accesso Inadeguato flusso ematico dall’accesso
�� Perdite ematiche dializzatore il giorno del Perdite ematiche dializzatore il giorno del
Kt/V e/o prelievo BUN Kt/V e/o prelievo BUN
�� Inefficienza del dializzatoreInefficienza del dializzatore
�� DFR “settato” troppo bassoDFR “settato” troppo basso
�� Inadeguata coagulazioneInadeguata coagulazione
Controlla per errori Controlla per errori
del Lab e prelievodel Lab e prelievo
�� Lab erroriLab errori
�� Diluizione del pre BUN con N/S o eparinaDiluizione del pre BUN con N/S o eparina
�� Prelievo pre BUN dopo inizio HDPrelievo pre BUN dopo inizio HD
�� Prelievo post BUN prima del termmine dell’ Prelievo post BUN prima del termmine dell’
HD o prelievo del campione tardivo (>3 min. HD o prelievo del campione tardivo (>3 min.
dopo la fine della seduta)dopo la fine della seduta)
�� Inversione aghi o linee Inversione aghi o linee
Valuta riduzione tempo dialisiValuta riduzione tempo dialisi
�� Trattamento settimana Mese Trattamento settimana Mese AnnoAnno
�� 5 Minuti 15 Minuti 65 Minuti 780 5 Minuti 15 Minuti 65 Minuti 780 MinutiMinuti
(1.08 h) (13 (1.08 h) (13 h/0.54 gg)h/0.54 gg)
�� 10 Minuti 30 Minuti 130 Minuti 1,560 10 Minuti 30 Minuti 130 Minuti 1,560 MinutiMinuti
(2.17 h) (26 (2.17 h) (26 h/1.08 gg)h/1.08 gg)
�� 15 Minuti 45 Minuti 195 Minuti 2,340 15 Minuti 45 Minuti 195 Minuti 2,340 MinutiMinuti
(3.25 h) (39 (3.25 h) (39 h/1.63 gg)h/1.63 gg)
�� 20 Minuti 60 Minuti 260 Minuti 3,120 20 Minuti 60 Minuti 260 Minuti 3,120 MinutiMinuti
The HEMO Study (2002)The HEMO Study (2002)
The HEMO Study (2002)The HEMO Study (2002)
Standard dose groupStandard dose group
�� SpKt/V 1.3SpKt/V 1.3
High dose groupHigh dose group
�� SpKt/V 1.7 SpKt/V 1.7
�� eKt/V 1.16eKt/V 1.16
�� URR 66.3URR 66.3
�� Dialysis T 190 minDialysis T 190 min
�� eKt/V 1.53eKt/V 1.53
�� URR 75.2URR 75.2
�� Dialysis T 219 minDialysis T 219 min
The HEMO Study (2002)The HEMO Study (2002)
EKNOYAN et al N Engl j Med .2002;347:2010
Adeguatezza dialitica
No solo
Kt/V o URR
Valore dell’audit interno
Optimal Dialysis Optimal Dialysis
Anemia
management
Good nutritionBP control Good nutritionBP control
Adequate
solute removal
Fluid and
electrolytes
hemostasis
BMD
management
Dialysis
adequacy
Tot. ED ptz al 31.12.2013: Tot. ED ptz al 31.12.2013: 180180
ETA’ media ETA’ media ±± SD SD = 67.5 = 67.5 ±± 14.7 (1514.7 (15--91)91)
Mediana = 72 Mediana = 72
70
60
50
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
età
40
30
20
10
0
Frequency
Hb media Hb media ±± SD SD = 11.3 = 11.3 ±± 0.8 gr/dl (8.30.8 gr/dl (8.3--13.5)13.5)
Mediana : 11.3 gr/dl Mediana : 11.3 gr/dl
60
50
40
8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 13,0 13,5 14,0
Hb
30
20
10
0
Frequency
Calcemia Media Calcemia Media ±± SD = SD = 8.7 8.7 ±± 0.6 mg/dl (7.4 0.6 mg/dl (7.4 –– 10.6)10.6)
Mediana (mg/dl) = 8.7 mg/dl Mediana (mg/dl) = 8.7 mg/dl
70
60
50
40
30Frequency
7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0
Calcio
30
20
10
0
Frequency
KDIGOKDOQI
P media P media ±± SD = SD = 4.8 4.8 ±± 1.3 mg/dl ( 21.3 mg/dl ( 2-- 9)9)
Mediana : 4.7 mg/dl Mediana : 4.7 mg/dl
60
50
40
30
Frequency
2 3 4 5 6 7 8 9 10
P
20
10
0
Frequency
PTH medio PTH medio ±± SD = SD = 276 276 ±± 200 pg/ml ( 9 200 pg/ml ( 9 --1509)1509)
Mediana : 241 pg/mlMediana : 241 pg/mliPTH : ImmunoAssay Elettro-chemi-luminescenza. Range (15-65 pg/mll)
70
60
50
40
30Frequency
KIDGO KDOQI
0 133 267 400 533 667 800 933 1067 1200 1333 1467 1600
PTH
20
10
0
Alb. Media Alb. Media ±± SD SD = 35 = 35 ±± 4.8 g/L (1.84.8 g/L (1.8--44)44)
Mediana : 36 g/LMediana : 36 g/L
90
80
70
60
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Alb
50
40
30
20
10
0
Frequency
URR media URR media ±± SD = SD = 70 70 ±± 6 % ( 506 % ( 50--90)90)
Mediana : 71 %Mediana : 71 %
60
50
40
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
URR_%
40
30
20
10
0
Frequency
KT/V equlibrato media KT/V equlibrato media ±± SD SD = 1.2 = 1.2 ±± 0.3 ( 0.60.3 ( 0.6--2.1)2.1)
Mediana : 1.2 Mediana : 1.2
70
60
50
0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2
KT_V
40
30
20
10
0
Frequency
Farmaci Farmaci
Idrossido di AlIdrossido di Al--Mg %:Mg %:
Sali di calcio %:Sali di calcio %:
Sevelamer %:Sevelamer %:
33,5
45,6 45
52,7
47
40
50
60
% ptz
33,5
0
10
20
30
40
2008 2010 2011 2012 2013
% ptz
Lantanio Carbonato %:Lantanio Carbonato %:
Calcitriolo %:Calcitriolo %:
Paracalcitolo %:Paracalcitolo %:
Cinacalcet %: Cinacalcet %:
Prevalenza comorbidità %:Prevalenza comorbidità %:
Diabete 29%
Ipertensione 74%
Vasculop. Cerebrale
24,3
Cardiopatia 75%
FA 16%
BPCO 13,7%
AOP 23%
Epatopatia 17%
218 ptz in ED (2012) assumono ogni giorno una media di218 ptz in ED (2012) assumono ogni giorno una media di
Media Media ±± SD = 10.3 SD = 10.3 ±± 44 cpr /die (2cpr /die (2-- 25) 25)
mediana 10 mediana 10
50
45
40
35
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
tot_farmaci
35
30
25
20
15
10
5
0
Frequency
Consumo farmaci EDConsumo farmaci ED
218 ptz ED
IPP:IPP:
� Ipomagnesemia, ipocalcemia se trp > 1anno.
� Deficit Vit B 12.
� Deficit di Ferro.
� Associazione con ↑rischio fratture x ↓ assorbimento � Associazione con ↑rischio fratture x ↓ assorbimento
intest. di Ca.
� Associazione con aumentata incidenza polmoniti.
� Associazione con aumentata incidenza gastroenteriti
(salm, campyl, Cl difficile)
� Intereazione con clopidogrel
� Interazione con L - Tiroxina
Statine Statine
Interazioni:Interazioni:
EpoEpo
FerroFerro
ParacalcitoloParacalcitoloCarnitinaCarnitina
EparinaEparina
Conclusioni 1:
� L’analisi degli indicatori di qualità utilizzati
rivela una attenta aderenza alle linee guida
internazionali.
� Il consumo di farmaci “ nefrologici” quali epo,
chelanti del P e farmaci per la trp dell’iper
paratiroidismo è risultato razionale e ben
distribuito tra i dializzati di tutta la Provincia.
Conclusioni 2
Dall’analisi dei farmaci prescritti a domicilio ai
pazienti in emodialisi emerge :
� Eccessivo carico di cpr al giorno in una popolazione
prevalentemente anziana.prevalentemente anziana.
� Elevato rischio di interazioni farmacologiche sia tra
farmaci domiciliari che con farmaci somministrati nel
corso della seduta dialitica
� Elevato rischio di scarsa compliance terapeutica
