GEN-03-204- V0 Guía de practica clinica de alteración de...

GUÍA DE PRACTICA CLINICA DE ALTERACIÓN DEL

NIVEL DE CONCIENCIA EN PEDIATRÍA

Código: GEN-03-204 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2013

Adoptada y adaptada de: The management of a child with a decreased conscious level. A nationally developed evidence-based guideline for hospital practitioners. Gran Bretaña, 2011. Desarrollada por: The Paediatric Accident and Emergency Research Group. The University of Nottingham. Gran Bretaña, 2011.

1. DEFINICIÓN • Niño que se presenta al hospital con disminución de su nivel de conciencia con la

escala de coma de Glasgow modificado menor de 15 o que solo responde a la voz, dolor o sin respuesta en el score AVPU. Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 89% para GCS, 77% para AVPU (1 ronda)

• Debe intentarse despertar por completo al niño antes de hacer la evaluación del nivel de conciencia. Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 96% (3 ronda)

• Para evaluar los cambios en el nivel de conciencia se debe utilizar la escala de coma de Glasgow modificada. Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 81% (1 ronda)

2. OBSERVACIÓN • Los niños con disminución del nivel de conciencia deben seguirse monitorizando al

inicio: Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Saturación de oxígeno, Presión sanguínea y Temperatura. Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D




Consenso logrado: 100% (3 rondas)

• Los niños con disminución del nivel de conciencia deben tener monitoreo hasta que la observación y de estado clínico se encuentren estables, al menos cada hora de: Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Saturación de oxígeno y Presión sanguínea. Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 84% (3 rondas)

• Los niños con disminución del nivel de conciencia deben seguirse desde la presentación hasta que la monitorización y el estado clínico se encuentren estables con monitorización continua de: Frecuencia cardiaca, Saturación de oxígeno y monitoreo continuo cardiaco (Monitorización de ritmo en ECG) Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 91% (3 rondas)

• Los cambios observados en el nivel de conciencia deben ser registrados utilizando la escala de coma de Glasgow modificada cada 15 minutos si la GCS es menor o igual a 12, o cada hora si es mayor de 12.

3. GLUCOMETRÍA • Los niños con disminución del nivel de conciencia requieren la realización de una

glucometría dentro de los primeros 15 minutos del ingreso.

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 91% (1 ronda)

4. HISTORIA DE ENFERMEDAD

• En los niños con disminución del nivel de conciencia, los siguientes signos y síntomas deben ser aclarados en la historia:

o Vomito antes del inicio




o Cefalea antes o con el inicio del cuadro clínico o Fiebre antes o al inicio del cuadro clínico o Convulsiones antes o al inicio del cuadro clínico o Periodos alternantes de conciencia o Trauma o Ingestión de medicamentos o drogas de abuso o Presencia de algún medicamento en la casa del niño o Cualquier muerte de un lactante en la familia o Duración de los síntomas

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 91%, 97%, 100%, 100%, 100%, 100%, 100%, 89%, 85%, 97% respectivamente pata cada signo o síntoma de la historia (1 ronda)

• Lesiones no accidentales u otros problemas asociados con la protección infantil, pueden estar detrás de la causa de la disminución de la consciencia en los niños.


5. ASEGURAR Y PROTEGER LA VÍA AÉREA

• Niños con disminución del nivel de conciencia tienen riesgo de obstrucción de la vía aérea


Intubación: • En los niños con disminución del nivel de conciencia debe considerarse la

intubación si: o La vía aérea se obstruye cuando no es soportado. o La vía aérea se compromete por vomito o La frecuencia respiratoria es inadecuada para oxigenar y ventilar o La saturación de oxígeno es menor de 92% a pesar de terapia con oxígeno

de alto flujo y maniobras para abrir vía aérea




o Presenta signos de choque a pesar de resucitación con bolos de líquido en total 40 ml/kg o más

o Se observan exhaustos o Su escala de coma de Glasgow es menor o igual a 8 o Su escala de Glasgow se está deteriorando o Tiene signos de aumento de presión intracraneana

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 93% (2 rondas); 92% (2 rondas); 96% (2 rondas); 83% (3 rondas); 92% (3 rondas); 81% (2 rondas); 96% (2 rondas); 96% (2 rondas); 92% (2 rondas) respectivamente.

6. ASEGURAR LA RESPIRACIÓN • Los niños con disminución del nivel de conciencia están en riesgo de depresión

respiratoria Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 100% (3 rondas)

• Los niños con disminución del nivel de conciencia deben ser tratados con mecanismo de alto flujo de oxígeno si su saturación es menos de 95%


7. IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

• Las causas de disminución del nivel de conciencia pueden ser sospechadas e

iniciado su tratamiento dentro de la primera hora de ingreso e incluyen: o Choque (Hipovolémico, distributivo y cardiogénico) o Sepsis o Trauma* o Enfermedad metabólica




o Infección intracraneal o Aumento de presión intracraneana o Convulsiones o Hipertensión**

Fuerza de la evidencia: 1b Diagnóstico diferencial *2b Síntomas prevalentes ** 5 Grado de recomendación: B *B **D Consenso logrado: Guía desarrollada por el grupo

• Algunos niños podrán recuperarse de una convulsión previa (estado post-convulsión)

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 84%% (1 ronda)

• Hay quizá un grupo de niños con disminución del nivel de conciencia quienes no tienen manifestaciones clínicas específicas que contribuyan a realizar el diagnóstico dentro de la primera hora al ingreso:

Fuerza de la evidencia: 1b Diagnóstico diferencial Grado de recomendación: A

8. INVESTIGAR LAS CAUSAS DE DISMINUCIÓN DEL NIVEL D E CONCIENCIA EN NIÑOS

Investigaciones básicas • Todos los niños con disminución del nivel de conciencia (excepto aquellos

paciente dentro de la primera hora post-convulsión, quienes están clínicamente estables y tienen una glucometría normal) deben investigarse con los siguiente exámenes al ingreso:

o Glucometría o Gases sanguíneos (arterial, capilar o venoso – pH – pCO2, HCO3

-) o Examen de orina (dipstick al lado de la camilla) para cetonas, glucosa,

proteínas, nitritos y leucocitos o Glicemia




o Electrolitos (Na, K, Cl) y Urea o Pruebas de función hepática (transaminasas, fosfatasa alcalina, albumina o

proteínas) o Amonio plasmático (tomando de muestra venosa o arterial) o Hemograma completo (hemoglobina, recuento leucocitos y diferencial y

recuento de plaquetas) o Hemocultivo o Deben separarse 1 – 2 ml de suero para posteriores análisis que se

requieran o 10 ml de orina deben separarse para estudios posteriores.

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 100% (1 ronda); 94% (1 ronda); 81% (1 ronda); 83% (1 ronda); 77% y 97% (1 ronda); 75% (1 ronda); 81% (2 rondas); 91% (1 ronda); 88% (1 ronda); 77% (1 ronda); 75% (1 ronda); 80% (1 ronda) respectivamente.

• Una muestra de orina simple, no estéril, se requiere para las investigaciones

básicas; el método para la recolección de orina podrá ser colocado tan pronto como se inicie la monitorización del paciente, ejemplo, bolsa recolectora, sonda o de micción espontánea.


Punción lumbar :

• Se debe realizar punción lumbar, cuando no exista contraindicación aguda, si el diagnóstico clínico es:

o Sepsis / meningitis bacteriana o Encefalitis por herpes simple* o Meningitis tuberculosa* o Causa desconocida

Fuerza de la evidencia: 5 *1b Diagnóstico Grado de recomendación: D *B Consenso logrado: 77% / 96% / 96% / 92% y 86% respectivamente (2 rondas)

• El análisis inicial del líquido cefalorraquídeo debe ser:




o Microscopía* o Tinción de Gram o Cultivo y sensibilidad o Glucosa* o Proteínas o PCR para herpes simple** y otros virus

Fuerza de la evidencia: 5 *2b Diagnóstico **1b Diagnóstico Grado de recomendación: D *B / **B Consenso logrado: 100%; 100%; 100%; 96%; 93% y 84% respectivamente (1 ronda)

• Sin embargo, la punción lumbar podrá ser diferida o no realizarse como parte del

manejo inicial agudo del niño cuando tiene: o La escala de coma de Glasgow es menor o igual a 8 o Deterioro de la escala de coma de Glasgow o Signos focales neurológicos o Presenta una convulsión dentro de los últimos 10 minutos y tiene una

escala de coma de Glasgow menor o igual a 12 o Choque o Evidencia clínica de enfermedad meningocóccica sistémica o Pupilas dilatadas (unilateral o bilateral) o Reacción pupilar a la luz asimétrica o ausente o Bradicardia (FC menor de 60 latidos por minuto) o Hipertensión (presión media mayor del percentil 95 para la edad) o Patrón respiratorio anormal o Presencia de reflejo oculocefálico:(ojos de muñeca) se desencadena con

los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo encefálico este intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si aún estuviera mirando hacia delante en la posición inicial. Los pacientes con lesiones mesencefálicas o pontinas tendrán movimientos oculares al azar o no tendrán movimiento

o Postura anormal o Signos de aumento de presión intracraneana

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D




Consenso logrado: 88% (2 rondas); 84% (1 ronda); 84% (1 ronda); 76% (2 rondas); 81% (1 ronda); 80% (1 ronda); 86% (1 ronda); 93% (1 ronda); 90% (1 ronda); 85% (1 ronda); 83% (1 ronda); 100% (1 ronda); 86% (1 ronda); y 100% )1 ronda) respectivamente.

• Un TAC normal No excluye un aumento agudo de la presión intracraneana* y no debe influenciar la decisión de realizar una punción lumbar si hay otra contraindicación presente Fuerza de la evidencia: *1b diagnostico 5 Grado de recomendación: *A D Consenso logrado: 81% (1 ronda)

• La decisión de realizar la punción lumbar en un niño con disminución del nivel de conciencia debe tomarla un pediatra con experiencia, quien debe haber examinado al niño


Imágenes craneales:

• La TAC debe ser considerada cuando el paciente está estable si se considera que el diagnóstico es:

o Aumento de la presión intracraneana* o Absceso intracraneal o Causa desconocida

Fuerza de la evidencia: *1b Diagnóstico 5 Grado de recomendación: *A D Consenso logrado: 100%% (2 rondas); y 97% (2 rondas) respectivamente.

9. MANEJO DE LAS CAUSAS DE LA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA EN LOS NIÑOS




• En niños con disminución del nivel de conciencia, se debe valorar cuales estrategia de manejo deben ser iniciadas para tratar las potenciales diferentes causas, mientras se esperan los resultados de paraclínicos que confirmen el diagnóstico más seguro.


10. CHOQUE Reconocimiento: • Choque circulatorio puede ser reconocido clínicamente si en el niño con

disminución del nivel de conciencia están presentes uno o más de los siguientes signos:

o Llenado capilar >2 segundos o Extremidades frías moteadas o Disminución de pulsos periféricos o Presión sistólica menor del P 5 para la edad o Disminución del gasto urinario < 1 ml/kg/hora


• Si está presente el choque en el niño con disminución del nivel de conciencia, evalúe buscando signos de:

o Sepsis o Trauma (pérdida sanguínea, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco) o Anafilaxis (rash urticariforme, sibilancias, estridor, edema en labios y

lengua) o Falla cardiaca (hepatomegalia, edema periférico, ingurgitación yugular,

soplo cardiaco)

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 100%; 100%; 100% y 94% respectivamente (1 ronda)




• El choque en el niño con disminución del nivel de conciencia no es el diagnóstico en sí mismo y por lo tanto se requiere más investigaciones para determinar la causa. Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 91% (1 ronda)

Tratamiento • Si el choque está presente en un niño con disminución del nivel de conciencia,

bolos de líquidos de 20 ml/kg de algún cristaloide o coloide deben ser administrados. Fuerza de la evidencia: 1b Tratamiento Grado de recomendación: A

• La respuesta a los bolos de líquidos debe monitorizarse con frecuencia cardiaca, llenado capilar, gasto urinario y nivel de conciencia. Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 96% (1 ronda)

• Una respuesta positiva a los bolos de líquidos puede determinarse por la disminución de la taquicardia, reducción en la prolongación del llenado capilar, un incremento en el gasto urinario y una mejoría en el nivel de conciencia.


• Tratamiento con líquidos adicionales debe definirse de acuerdo a la respuesta


• Puede ser necesaria la infusión de bolos de líquidos de hasta 60 ml/kg y más, según la respuesta clínica.

Fuerza de la evidencia: 1b Terapia / 2b Pronóstico Grado de recomendación: B




• Si se han administrados más de 40 ml / kg, debe considerarse la intubación y

ventilación para prevenir que se desencadene un edema pulmonar incontrolable

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 78% (2 rondas)

• Si se han administrado más de 40 ml / kg con una pequeña respuesta, debe considerarse tratamiento con medicamentos de soporte de la circulación.


Continuación del manejo:

• Niños con choque y disminución del nivel de conciencia que permanecen sin respuesta a bolos de 40 ml /kg, deben ser monitorizados en una unidad de cuidado intensivo


11. SEPSIS

Reconocimiento: • La sepsis se define como la respuesta sistémica a la infección:


• En el niño con reducción del nivel de conciencia, la sepsis puede sospecharse y tratarse si 2 o más de los siguientes se encuentran presentes:

o Temperatura > 38 o < 35,5°C o historia de fiebre en casa o Taquicardia o Taquipnea o Recuento de leucocitos > 15000 o < 5000




O si hay rash cutáneo purpúrico o petequial sin blanqueamiento a la presión*. Fuerza de la evidencia: 1b Diagnóstico *2b Diagnóstico Grado de recomendación: C *B

• Un niño con el diagnóstico clínico de sepsis, debe considerarse realizar las siguientes investigaciones:

o Rx de tórax o Frotis faríngeo o Urocultivo, si parcial de orina positivo para leucocitos y/o nitritos o Punción lumbar o PCR sanguíneo para meningococo y neumococo o Estudios de coagulación (PTT., PT, fibrinógeno, productos degradación de

fibrinógeno) si se sospecha anormalidad en coagulación o Frotis cutáneo si hay áreas de inflamación o Aspiración articular, si se encuentra artritis séptica o Gota gruesa para malaria si proviene de área endémica o Imágenes intracraneales, si no hay otro foco claro de infección

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 90% (2 rondas); 86% (2 rondas); 78% (2 rondas); 100% (2 rondas); 92% (3 rondas); 89% (2 rondas); 96% (2 rondas); 100% (2 rondas) y 90% (2 rondas) respectivamente. Tratamiento

• En un niño con disminución del nivel de conciencia y sospecha de sepsis, deben iniciarse antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa después de haber realizado los cultivos apropiados. Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 10% (1 ronda)

• En niños con disminución del nivel de conciencia y sospecha de sepsis, debe buscarse asesoría microbiológica antes de iniciar antibióticos de segunda línea si hay una pobre respuesta al tratamiento.

Fuerza de la evidencia: 5




Grado de recomendación: D Consenso logrado: 85% (1 ronda)

• Un niño con disminución del nivel de conciencia y sospecha de sepsis debe ser revisado por un pediatra con experiencia dentro de la primera hora del ingreso.


12. TRAUMA Reconocimiento:

• En un niño con disminución del nivel de conciencia, la posibilidad de trauma debe ser evaluada por la historia y el examen físico


Investigación: • En un niño con disminución del nivel de conciencia y evidencia de trauma de un

colapso, las investigaciones básicas deben ser realizadas para detectar una causa médica subyacente en el niño


Tratamiento • Un niño con disminución del nivel de conciencia y evidencia de trauma debe seguir

el manejo de acuerdo a PALS y la guía NICE de trauma craneano.


13. ENFERMEDADES METABÓLICAS

a) Hiperglicemia




• La cetoacidosis diabética puede ser diagnosticada si todos los siguientes están presentes en un niño con disminución del nivel de conciencia: Glucosa capilar o venosa de 11 mmol/l o más pH venoso o capilar menor de 7,3 Cetonas en orina Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 84% (1 ronda)

• Si se diagnóstica cetoacidosis diabética, siga la guía NICE para el manejo de la diabetes tipo 1.


b) Hipoglicemia Reconocimiento: • En un niño con disminución del nivel de conciencia, una nivel de glucosa capilar

menor de 2,6 mmol/l es bajo y debe ser investigado adicionalmente y correctamente ( ver enfermedades metabólicas ¨hipoglicemia¨)


• En un niño con disminución del nivel de conciencia, una glucosa capilar de 2,6 – 3,5 mmoL/l se encuentra en el borde bajo y los resultados del laboratorios deben ser revisados urgentemente Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 93% (3 rondas)

Investigación

• Un niño con disminución del nivel de conciencia y glicemia < 2,6 mmol/l deberán realizarse los siguientes laboratorios de las muestras guardadas cuando se realizaron las investigaciones básicas:

o Lactato plasmático o Insulina plasmática o Cortisol plasmático




o Hormona de crecimiento plasmática o Ácidos grasos libres plasmáticos o Beta-hidroxibutirato plasmático o Perfil acyl-carnitina o Ácidos orgánicos urinarios

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 90%; 89%; 92%; 78%; 81%; 91%; 75%; y 85% respectivamente (1 ronda)

Tratamiento • El tratamiento de emergencia en un niño con hipoglicemia menor de 4 semanas es

un bolo de dextrosa al 10% de 2 ml/kg • El tratamiento de emergencia de un niño con hipoglicemia mayor de 4 semanas es

un bolo intravenoso de dextrosa al 10% de 5 ml/kg

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 90% y 88% respectivamente (2 rondas)

• Una infusión de DAD 10% deberá ser administrada para mantener la glucosa sérica entre 4 y 7 mmol/l


• Si hipoglicemia no es el diagnóstico en sí mismo, debe obtenerse soporte urgente

por un endocrinólogo o especialista en enfermedades metabólicas para determinar el manejo a seguir


c) Hiperamonemia

Reconocimiento: • Un nivel plasmático de amonio de 200 micromol/l está significativamente elevado y

necesita tratamiento activo





• Tan pronto como se detecte un nivel de amonio en plasma en 200 micromol/l o

mayor, debe contactarse el centro de enfermedades metabólicas para asesoría


Investigación • Un niño con disminución del nivel de conciencia y amonio plasmático > 200

micromol/l, deberán realizarse los siguientes laboratorios, de la muestra que fue guardada de los exámenes básicos

o Perfil de aminoácidos en plasma o Perfil de aminoácidos en orina o Perfil de ácidos orgánicos en orina o Ácido orótico urinario o Estudios de coagulación* - PTT. PT, fibrinógeno, productos de degradación

de fibrina

Fuerza de la evidencia: 3a *5 Grado de recomendación: C *D Consenso logrado: *96% (1 ronda)

Tratamiento

• Un nivel de amonio plasmático de 200 micromol/l necesita una reducción activa iniciando una infusión de benzoato de sodio

o Benzoato de sodio deberá ser administrado a una dosis de carga de 250 mg/kg (diluido en 15 ml/kg de DAD 10%) en 90 minutos

o Después de la dosis de carga, una nueva infusión de benzoato de sodio de 250 mg/kg (diluidos en 15 ml/kg de DAD 10%) deberá ser administrado durante 24 horas

Fuerza de la evidencia: 2b Grado de recomendación: C




• Si el amonio en plasma permanece entre 200 y 500 mmol/l y no ha mejorado con la infusión de benzoato de sodio después de 6 horas, se debe considerar hemodiálisis de emergencia

• Un nivel de amonio sobre 500 micromol/l requiere hemodiálisis de emergencia y referencia urgente, mientras se inicia el tratamiento de reducción de amonio

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 90% (2 rondas) y 95% (1 ronda) respectivamente

d) Cetoacidosis no hiperglicémica

• Cetoacidosis no hiperglicémica en un niño con disminución del nivel de conciencia se encuentra cuando esta normal o baja la glicemia, el ph capilar o venoso es < 7,3 y cetonas en orina


• A un niño con disminución del nivel de conciencia y cetoacidosis no hiperglicémica, deberá realizarse los siguientes laboratorios de las muestras reservadas, tomadas al ingreso:

o Lactato plasmático* o Aminoácidos plasmáticos o Perfil de aminoácidos urinarios o Perfil de ácidos orgánicos urinarios

Fuerza de la evidencia: 3ª Diagnóstico *5 Grado de recomendación: C *D Consenso logrado: *89% (1 ronda)

• Para cualquier niño con cetoacidosis no hiperglicémica, asesoramiento de una unidad de medicina metabólica es requerido urgentemente.





• Si los niveles de lactato aumentan sobre 15 mmol/l debe obtenerse asesoría urgente de una unidad de medicina metabólica


• Niños con cetoacidosis no hiperglicémica están en riesgo de aumento de la presión intracraneana, monitoreo cuidadoso es requerido con balance de líquidos


• Un niño con cetoacidosis no hiperglicémica necesita restablecer la nutrición tempranamente para prevenir mayor catabolismo


14. INFECCIÓN INTRACRANEAL a) Meningitis bacteriana Reconocimiento: • La meningitis bacteriana debe sospecharse en un niño con dolor o rigidez en

cuello con un score de 8,5 o más en la siguiente tabla de decisión clínica:

Fuerza de la evidencia: 2b Diagnóstico Grado de recomendación: C

• Los niños con meningitis bacteriana no siempre se presenta con rigidez nucal

Instrucciones Signos/Síntomas Score Sumar el score de los signos y síntomas presentes. Si el resultado de mayor de 8,5 la posibilidad de tener una meningitis bacteriana es alta

Si Score de Glascow < 9 Rigidez nucal presente Duración de los síntomas Vomito Cianosis Petequias CRP sérica

= 8 = 7,5 = 1 / cada 24 horas = 2 = 6,5 = 4 = valor CRP (g/dl) dividido 100




Fuerza de la evidencia: 2b Diagnóstico diferencial Grado de recomendación: B

• Niños con disminución del nivel de conciencia pero sin rigidez de nuca, deberá sospecharse una meningitis bacteriana clínicamente si tienen fiebre y dos de los siguientes:

o Rash o Irritabilidad o Fontanela abombada


• Niños con disminución del nivel de conciencia y sospecha de meningitis bacteriana requieren dentro de las investigaciones básicas una punción lumbar si no existe una contraindicación aguda.


Tratamiento • Si se sospecha meningitis bacteriana, dexametasona 0,15 mg/kg debera ser

administrada antes de la primera dosis de antibiótico

Fuerza de la evidencia: 1a Grado de recomendación: A

• Si se sospecha meningitis bacteriana, se deben iniciar antibióticos de amplio espectro sin esperar que la punción lumbar sea realizada si esta se encuentra contraindicada

Fuerza de la evidencia: 1ª Tratamiento Grado de recomendación: A

• Si se sospecha meningitis bacteriana, se deben continuar antibióticos de amplio espectro hasta que se disponga de mayor asesoría por microbiología Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D




Consenso logrado: 96% (1 ronda)

b) Encefalitis por Herpes Simplex (HSE) Reconocimiento

• HSE debe sospecharse clínicamente en un niño con disminución del nivel de conciencia y uno o más de los siguientes 4:

o En niño tiene signos focales neurológicos o El niño tiene fluctuaciones del nivel de conciencia durante 6 horas o más o El niño tiene o ha tenido contacto con lesiones herpéticas o El niño no tiene signos clínicos obvios que apunten hacia la causa

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 84% (3 rondas); 79% (3 rondas); 84% (2 rondas); and 81% (1 ronda) respectivamente.

• La sospecha clínica de encefalitis por herpes simplex puede ser fortalecida con: o RNM con características inespecíficas de encefalitis por herpes simplex o EEG anormal con características inespecíficas de encefalitis por herpes

simplex o Un resultado positivo en LCR para herpes simple virus DNA en PCR de

LCR*

Fuerza de la evidencia: 5 *1b Diagnóstico Grado de recomendación: D *A Consenso logrado: 91% (1 ronda)

Tratamiento • Si clínicamente se sospecha EHS debe administrarse Aciclovir 10 mg/kg (o 500

mg / m2 si edad de 3 meses a 12 años) 3 veces al día, sin esperar el resultado de la punción lumbar.

Fuerza de la evidencia: 1b Tratamiento Grado de recomendación: A

• Si EHS está confirmada o es altamente sospechosa se continua el Aciclovir por 14 días





Grado de recomendación: D Consenso logrado: 80% (1 ronda)

• El Aciclovir intravenoso puede suspenderse antes de los 14 días de tratamiento si

no se continua sospechando clínicamente la encefalitis por herpes simplex


c) Absceso intracraneal Reconocimiento • Se sospecha un absceso intracraneal en un niño con disminución del nivel de

conciencia si: o Hay signos neurológicos focales +/- signos clínicos de sepsis o Hay signos de elevación de la presión intracraneana

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 88% y 81% (2 rondas) respectivamente

• Un absceso intracraneal puede ser diagnosticado con los resultados de las imágenes craneales


Tratamiento • Si el absceso intracraneal es diagnosticado, antibióticos de amplio espectro deben

ser iniciados después de tomar los hemocultivos


• Si se diagnostica un absceso intracraneal, asesoría de neurocirugía pediátrica

debe ser obtenida de urgencia.





d) Meningitis tuberculosa Reconocimiento

• La meningitis tuberculosa debe sospecharse en un niño con disminución del nivel de conciencia si:

o Hay manifestaciones clínicas de meningitis o Hay contacto con un caso de tuberculosis pulmonar

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 78% y 96% (1 ronda)

• Un niño con disminución del nivel de conciencia y sospecha de meningitis

tuberculosa requiere dentro de las investigaciones básicas una punción lumbar* si no existe una contraindicación aguda

Fuerza de la evidencia: 5 *1b Diagnóstico Grado de recomendación: D *B Consenso logrado: 75% - 100% (1 y 2 rondas) para las investigaciones básicas individuales

• Si la microscopia de la muestra de LCR es anormal debe interconsultarse de urgencia al servicio de microbiología


• Meningitis tuberculosa puede ser diagnosticada rápidamente en el LCR por PCR positiva para DNA TB

Fuerza de la evidencia: 1b Diagnóstico Grado de recomendación: A

15. AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA

Reconocimiento:




• El aumento de la presión intracraneana puede sospecharse clínicamente por la presencia de 2 de los siguientes 5 signos:

o Disminución del nivel de conciencia (imposibilidad para despertar o Glasgow < 9)

o Patrón respiratorio anormal (hiperventilación, ventilación irregular o apneas)

o Pupilas anormales (pupilas dilatadas uní o bilateral o sin respuesta pupilar) o Postura anormal (postura de decorticación o descerebración o flacidez

completa) o Respuesta anormales en ojos de muñeca (oculocefálicos) o respuesta

calórica anormal (oculovestibulares) O se detecta papiledema*

Fuerza de la evidencia: 5/*5 Grado de recomendación: D/*D Consenso logrado: 83% (1 ronda) / *Guía desarrollada por el grupo

Investigaciones • Un niño con disminución del nivel de conciencia y sospecha de aumento de la

presión intracraneana deberan realizarse las investigaciones básicas y considerar un TAC de cráneo* cuando el paciente se encuentre estable

Fuerza de la evidencia: 5 *1b Diagnóstico Grado de recomendación: D *A Consenso logrado: 75%-100% (1 y 2 rondas) para las investigaciones básicas individuales

• Asegure el resultado de todas las investigaciones realizadas y revise y considere más test (vea ¨causa desconocida¨) si la causa del aumento de la presión intracraneana no está diagnosticada


• Los niños con diagnóstico de aumento de la presión intracraneana deberán realizarse los siguientes tratamientos para evitar herniación:

o Posición del paciente, cabeza en la línea media o Cabeza del paciente en un Angulo de 20 grados sobre el horizontal




o Evite inserción de catéteres o líneas venosas centrales en el cuello* o Sedar, intubar y ventilar el paciente para mantener la PaCO2 entre 4,0 y 4,5

kPa o Los líquidos de mantenimiento no deben ser hipotónicos**

(El volumen de líquidos y el uso de manitol o salina hipertónica depende del manejo de la UCI local)

Fuerza de la evidencia: 5/*5 **1b Tratamiento Grado de recomendación: D/*D **B Consenso logrado: 86% (1 ronda); 88% (1 ronda): *Guía desarrollada por el grupo; 100% (2 rondas) respectivamente

Monitorización • Organice traslado del paciente a unidad de cuidado intensivo pediátrico


16. ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA Reconocimiento: • En un niño con disminución del nivel de conciencia hipertensión, definida como

presión sistólica > P95 para la edad en dos mediciones diferentes

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: Guía desarrollada por el grupo

Investigaciones • En niños con hipertensión y disminución del nivel de conciencia, buscar:

o Signos de aumento de presión intracraneana o Papiledema o Evaluar presión en las 4 extremidades





• Asegure que los resultados de las investigaciones básicas sean revisados, especialmente en el parcial de orina proteínas y sangre, niveles plasmáticos de urea y creatinina


Tratamiento • En un niño con hipertensión y sin causa de la disminución del nivel de conciencia,

realice valoración urgente por nefrólogo pediatra e intensivista

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 92% Guía desarrollada por el grupo

17. CONVULSIÓN PROLONGADA

• La convulsión requiere tratamiento si no cede después de 10 minutos


• El tratamiento de la convulsión prolongada (duración mayor de 10 minutos) debe seguir la guía de PALS


• Si la convulsión se prolongada (mayor de 10 minutos) y el niño no tiene una epilepsia conocida, las investigaciones básicas deberán realizarse al ingreso





• Si la convulsión se prolonga (mayor de 10 minutos) y el niño es menor de 1 año, además de las investigaciones básicas* de ingreso deberá realizarse calcio y magnesio plasmático

Fuerza de la evidencia: 1b Prevalencia de síntomas *5 Grado de recomendación: B Consenso logrado: *75%-100% (1 y 2 rondas) para las investigaciones básicas

• Si el sodio plasmático es menor de 115 mmol/l y la convulsión permanece sin

respuesta al tratamiento una infusión de 5 ml/kg de salina 3% deberá ser administrada en 1 hora


• Si el calcio iónico es menor de 0,75 mmol/l o el calcio plasmático es menor de 1,7 mmol/l y la convulsión no cede, una infusión de 0,3 ml/kg de gluconato de calcio 10% debe ser administrada en 5 minutos

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 95% y 81% respectivamente (1 ronda)

• Si el magnesio plasmático es menor de 0,65 mmol/l y la convulsión persiste, una infusión de sulfato de magnesio 50 mg/kg deberá administrarse en infusión en 1 hora. Fuerza de la evidencia: 2b Grado de recomendación: C

18. ESTADO POST-CONVULSIÓN

• Después de que la convulsión ha cedido, el niño puede presentar un periodo de disminución de conciencia, ¨estado post-convulsión¨





• El estado post-convulsión tendrá una duración menor de 1 hora en la mayoría de

los casos


• Durante la primera hora del estado post-convulsión, una historia y examen detallados deben realizarse

Fuerza de la evidencia: 2c Terapia Grado de recomendación: C

• Durante la primera hora del estado post-convulsión , es apropiado observar estrechamente al niño, si la glucometría es normal, sin la realización de otros test o tratamientos


• Después de la primera hora de estado post-convulsión, si el niño no ha recuperado

la conciencia normal, las investigaciones básicas deberán realizarse


19. NO HAY PISTAS CLÍNICAS SOBRE LA CAUSA

Investigaciones • Los siguientes test deben realizarse si, después de los resultados de las

investigaciones básicas, la causa de disminución del nivel de conciencia del niño, permanece desconocida:

o TAC o Punción lumbar (si no existe contraindicación) o Screen toxicológico en orina o Aminoácidos* y ácidos orgánicos en orina o Lactato plasmático





Grado de recomendación: D/*D Consenso logrado: 96% (3 rondas) / Guía desarrollada por el grupo

• En un niño con disminución del nivel de conciencia de causa desconocida, después de las investigaciones básicas, TAC, LCR, deberá ser considerado la realización de:

o EEG, tan pronto como sea posible, para excluir un status epiléptico no convulsivo.

o Perfil acyl-carnitina y aminoácidos en plasma* o ESR y screen autoinmune para excluir vasculitis cerebral o Test de función tiroidea y anticuerpos tiroideos, para excluir encefalitis de

Hashimoto

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D/*D Consenso logrado: 100%; 91%; 95%; 86% y 86% 3 rondas respectivamente *Guía desarrollada por el grupo

Tratamiento • Un niño con disminución del nivel de conciencia y sin signos obvios que orienten a

la causa deberá recibir tratamiento de soporte implementando la protección de la vía aérea, respiración y circulación.


• Un niño con disminución del nivel de conciencia, y sin signos clínicos que orienten a la causa, deberá recibir antibióticos de amplio espectro y aciclovir intravenoso

Fuerza de la evidencia: 5 Grado de recomendación: D Consenso logrado: 90% y 81% respectivamente (1 ronda)

• Si no hay causa obvia de la disminución del nivel de conciencia discuta el caso con el neuropediatra dentro de las primeras 6 horas del ingreso





20. PUNTOS DE BUENAS PRÁCTICAS

• Durante la resucitación y el tratamiento inicial del niño con disminución del nivel de conciencia, se permitirá que los padres o cuidadores permanezcan con el niño si ellos lo desean

Grado de recomendación: Puntos de buenas prácticas Consenso logrado: 88% (1 ronda)

• Durante la resucitación y el tratamiento inicial del niño con disminución del nivel de

conciencia los padres o cuidadores deberán ser informados de los posibles diagnósticos y tratamiento requerido


• Durante la resucitación y el tratamiento inicial del niño con disminución del nivel de conciencia, los padres y cuidadores deben permanecer informados del posible pronóstico del niño si este es conocido


Referencia: Guia Adoptada y adaptada de: The management of a child with a decreased conscious level. A nationally developed evidence-based guideline for hospital practitioners. Gran Bretaña, 2011. Desarrollada por: The Paediatric Accident and Emergency Research Group. The University of Nottingham. Gran Bretaña, 2011.




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