Gestión del Riesgo en Salud en el Modelo de Atención Integral en Salud
Fernando Ruiz GómezViceministro de Salud Pública y Prestación de ServiciosForo Supervisión Basada en RiesgosJulio 30 de 2015
Formación del Riesgo en Salud
Fuente: Dmytraczenko, T., Almeida, G., & eds. (2015). Toward Universal HealthCoverage and Equity in Latin America and the Caribbean. World Bank Publications
Evolución gasto de bolsillo en salud y gasto catastrófico
Mortalidad infantil vs Balance en equidad 2005-2012
15%
76%
9%
Grupo I
Grupo II
Grupo III
9%
83%
8%
Grupo I
Grupo II
Grupo III
AVISAS totales 2005 AVISAS totales 2010
Fuente: Pontificia Universidad Javeriana. Estimación de la carga de la enfermedad para Colombia, 2010
Carga de enfermedad Colombia, 2010
7,8
5%
8,0
3%
7,6
0%
7,5
4%
7,9
9%
7,8
0%
9,7
8%
9,5
5%
7,7
7%
8,1
3%
8,5
7%
8,7
6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
I II III IV V Media
Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico
2003 2008 2010 2013
IHH2003 0,06*** IHH2013
0,09***
Fuente: ENCV, cálculos de los autores.
Uso de servicios hospitalarios, Colombia 2003 2008, 2010 y 2013
Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Construcción propia.*Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea. Human Reproduction Programme. año 2015.
Ideal: 10 – 15%*
Tendencia del parto por cesárea
Colombia 1998 - 2013
Fuente: Dmytraczenko, T., Almeida, G., & eds. (2015). Toward Universal HealthCoverage and Equity in Latin America and the Caribbean. World Bank Publications
29,6
0%
42,0
6%
46,4
4%
50,2
3%
64,1
2%
48,2
3%
54,3
5%
58,9
7%
68,0
3%
61,7
4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
I II III IV V
Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico
Uso de servicios médicos preventivos
2003 2008 2010 2013
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
% A
cu
mu
lad
o d
el i
nd
ica
do
r
% Acumulado de la población, ranqueado del
más pobre al más rico
Línea de Equidad 2003 2013
IHnorm2003: 0.3154
IHnorm2013: 0,2930
48,5
8%
52,7
3% 77,6
0% 99,4
5%
99,6
4%
60,1
9%
55,8
0%
99,0
6%
99,6
6%
89,0
5%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
I II III IV V
Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico
Uso de servicios ambulatorios por problema de
salud manifiesto
2003 2008 2010 2013
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
% A
cu
mu
lad
o d
el i
nd
ica
do
r
% Acumulado de la población, ranqueado del
más pobre al más rico
Línea de Equidad 2003 2013
IHnorm2003: 0,5583
IHnorm2013: 0.4903
Política Integral de Atención en Salud
Política de Atención Integral en Salud basada en Gestión de Riesgo
Fuente: Bases Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018, DNP
Gestión integral del riesgo en salud:
actividad central de los agentes del sistema
Gestion Integral del Riesgo en Salud
¿ Cómo se entiende el riesgo en salud?
El riesgo es la probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y negativo para la salud del individuo, que puede ser también el empeoramiento de una condición previa o la necesidad de requerir más consumo de bienes y servicios que hubiera podido evitarse (1)
El evento es la ocurrencia de la enfermedad / traumatismos o su evolución desfavorable y sus causas son los diferentes factores asociados (1)
El perfil epidemiológico de los afiliados, los cambios en el perfil, la dinámica de la demanda de servicios (2), la evolución de las tecnologías médicas, la
variación en las conductas médicas, el aumento de consumo de insumos médicos o sus precios, la incidencia de eventos de alto costo (3)..
Probabilidad de incurrir en pérdidas económicas
El riesgo en salud se transforma en siniestralidad
(1) Plan Decenal de Salud Pública, PDSP, 2012-2021. MSPS. (2) SUPERSALUD, circular 045 de 2011, (3) Castaño., R,, 2014; SUPERSALUD, SBR.
Salud Actuarial
• Riesgo de concentración y hechos catastróficos.
• Riesgo de incrementos inesperados en los índices de morbilidad y de los costos de atención.
• Riesgos de cambios permanentes en las condiciones de salud o cambios tecnológicos
Características afiliados• Elementos demográficos• Perfil epidemiológico• Determinantes y FR• Dinámica de la demanda de servicios• Cambios de tecnología• Incidencia de eventos de alto costo
Pro
bab
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de
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nci
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en
sal
ud
esp
era
do
s
• Riesgo de liquidez• Riesgo de crédito• Riesgo de mercado
Riesgo operacional• Deficiencia en recursos
humanos, procesos, tecnología.
• Riesgo de no tener modelo de atención, red de servicios.
• Inadecuada gestión clínica…
Riesgo en Salud
Interrelación de riesgos que afectan el riesgo en salud (1).
(1) MSPS, Resolución 1740 de 2008, Reuniones de Trabajo Comité Ampliado, SBR-SUPERSALUD.
Capacidad de Anticiparse a los eventos de interés en salud pública, las
enfermedades y los traumatismos para que no se presenten o si se tienen, su
evolución y consecuencias sean lo menos severas posibles, mediante:
– La identificación de las circunstancias y condiciones que inciden en la aparición y desenlace
de la enfermedad, las cuales son individuales, colectivas y del entorno donde se vive, trabaja
o deambula.
– La clasificación de las personas según se vean afectadas por las circunstancias y condiciones
detectadas que puedan afectar su salud.
– El diseño y puesta en marcha de acciones para eliminar, disminuir o mitigar esas
circunstancias y condiciones.
Estas acciones deben contribuir
a obtener las metas generales del
Sistema de Salud:
Mejor ,nivel de salud.
Mejor experiencia en la atención en
salud.
Costos acordes a los beneficios
recibidos.
¿Que es la Gestión Integraldel Riesgo en Salud?
Fuente. (1) MSPS, 2014.
Fuente. (1) MSPS, 2014.
• La GIRS tiene un componente colectivo y otro individual (1)
– El colectivo integra las intervenciones preventivas …, que se pueden
aplicar de manera efectiva a grupos de población indivisibles con el fin
de:
• actuar sobre algunos de los determinantes proximales y distales de la salud para
disminuir la probabilidad de aparición de nueva morbilidad
• controlar la probabilidad de ocurrencia de eventos producidos por deficiencias en
los servicios de salud.
– El individual incluye acciones orientadas hacia
• la minimización de la exposición a eventos de interés en salud pública y del riesgo
de padecer la enfermedad y el manejo integral de la enfermedad una vez se ha
presentado.
• la reducción de riesgos derivados de la gestión clínica de la enfermedad y el manejo
de la prevención secundaria y terciaria en la enfermedad crónica y multi-
enfermedad
Componentes GIRS
Gestión del riesgo todos los agentes
•Gestión clínicaP. C (1)
•Gestión del riesgo individual
•Comunicación del riesgo a la población asignada
•Gestión clínica
•Coordinación de la atención
Prestador Primario
•AutocuidadoAfiliado
•Gestión del riesgo individual
•Comunicación del riesgo a los afiliados
•Prevención primaria, secundaria, terciaria
EAPB
•Gestión del riesgo colectivo
•Comunicación del riesgo a la población
•Promoción de la salud
•Agenda intersectorial
Entidad Territorial
(1) Prestador Complementario
En la práctica
Población y grupos de riesgo
{cognitivo}
Capacidades para el Desarrollo en el curso de vida
{entornos donde transcurre la vida y se desarrollan las personas}
INTERVEN
CIO
NES
Poblaciones
Colectivas
Individuales
Grupo de
riesgo 2
Grupo de
riesgo …
Grupo de
riesgo 1
Grupo de
riesgo 16
Rutas integrales de atención específica
Ruta integral de atención para la promoción y Mantenimiento de la salud .
{acciones de promoción de la salud, protección específica y detección temprana}
Riesgo/Evento
Físico y Motor Comunicación y lenguaje Socio - emocional Cognitivo
Grupo de
riesgo 1
Grupo de
riesgo 1
Intervenciones individuales sectoriales: Prevención 1ria, 2ria, 3ria
Intervenciones poblacionales
Intervenciones colectivas sectoriales
Población en riesgo
Presión Arterial
Nivel Colesterol-
Triglicéridos
Nivel Glucemia
Muerte
Disca-
pacidad
Insuf.
renal
Causas fisiológicas y fisiopatológicas
Manifestaciones Secuelas
Enf. coronaria
ACV
Estadio 1
Estadio clínico
Hipercoagula-bilidad
Exceso de peso IMC > 25
Obesidad abdominal
Insuf.
cardíaca
Estadio 2
Estadio 3
Estadio
..
Estadio 2
Estadio 1
Ingresos
Educación
Ocupación
Inactividad
Alimentación No saludable
Tabaco
Determinantes estructurales
Determinantes intermedios
Alcohol
En la práctica: Grupo para gestión del riesgo cardiovascular.
*Fuente: Lineamientos Generales Para El Desarrollo Del Modelo Integral En Atención Salud Para El Sistema General De Seguridad Social En Salud - SGSSS. Colombia 2014. MSPS, Comité Ampliado
Adaptado de : OMS, 2002. Cadena Causal de Exposición que Conduce a Enfermedad.
Prestador primario Prestador complemen-
tario
Entidad administradora
Planes de Beneficios
Entidad Territorial
Entornos
Otros sectores
Entidad Territorial
Hogar
Comunitario
Educativo
Laboral
Intervenciones PIC
Acc
ion
es o
tro
s se
cto
res
Estratificación de riesgo:
Diabetes, Riesgo cardiovascular,
Obesidad
Evaluación clínica
¿Evaluación adicional?
Control factores de riesgo
Autocuidado
¿Se estabiliza
?
Actividades gestión de
riesgos individuos y
familias
Articulación respuestas
sectoriales -transectoriales
Ruta Integral de Atención Grupo de Riesgo Cardiovascular
Si
No
Entornos (1)
Demanda inducida
Demanda espontánea
Evaluación del riesgo
¿Condi-ción
clínica?
Plan de manejo
No
Si
¿Referencia?
Plan de manejo
No
1
1
Contrarreferencia
Si
No
Garantiza continuidad
atención
Autorizaciones integrales
2
2
Clasificación estadío y tipo
2
3
3
(1) Institucional, hogar, comunitario
HitoHito
Hito
Hito
Operación de redes integradas de servicios de salud
Sistema de incentivos
• Sistemas de pago orientados a resultados
• Incentivos a recursos humanos
• Incentivos a usuarios
Definición e integración de requerimientos y procesos de información
Capacidad de gestión el riesgo de los agentes
Rutas integrales de atención específica
¿ Qué se requiere?
• Redefinición de la territorialización del aseguramiento (de afiliación hacia modelo de atención)
• Ajuste del modelo de supervisión sobre el aseguramiento al rol de gestión de riesgo del asegurador (Habilitación técnica)
• Conformación y gestión de redes integrales de atención
• Operación en red de los prestadores de servicios
• Vigilancia sobre la ejecución de rutas y calidad de la atención
• Efectos financieros asociados
Implicaciones para la Superintendencia
