MARCH
2 2 , 1 9 5 2
TENOSYNOVITIS AND TENDOVAGINlTIS
B R i T I S H
6 4 5
MEDICAL
JOURNAL
REFRESHER
COURSE FOR GENERAL
PRACTITIONERS
TENOSYNOVITIS
AND TENDOVAGINITIS
BY
D . L L . GRIFFITHS,
F . R . C . S .
S e n i o r O r t h o p a e d i c S u r g e o n ,
N o r t h M a n c h e s t e r
H o s p i t a l G r o u p
A p a r t f r o m s u p p u r a t i v e
i n f l a m m a t i o n s
o f t h e
s h e a t h s
o f
t e n d o n s , w i t h w h i c h t h i s
p a p e r d o e s
n o t d e a l ,
t h e r e a r e
a
v a r i e t y o f
p a i n f u l c o n d i t i o n s w h i c h
c u s t o m h a s l o o s e l y
g r o u p e d
t o g e t h e r u n d e r t h e t e r m
"
t e n o s y n o v i t i s . "
S o
v a g u e l y i s t h e
w o r d u s e d t h a t i t h a s
come t o mean l i t t l e
m o r e
t h a n
a p a i n f u l d i s a b i l i t y
a r i s i n g
i n o r
a r o u n d
a
t e n d o n
o r a g r o u p o f t e n d o n s . T h e
c o n d i t i o n s g i v i n g
r i s e t o i t a r e o f u n c e r t ai n p a t h o l o g y ,
a n d t h e r e f o r e
m o r e
a c c u r a t e t e r m i n o l o g y
i s h a r d l y
p o s s i b l e . T h e c o m -
m o n e s t ,
v a r i o u s l y
known
a s " n o n - s u p p u r a t i v e
t e n o -
s y n o v i t i s , "
"
c r e p i t a n t
p e r i t e n d i n i t i s , "
o r
"
n o n - s p e c i f i c
t e n o s y n o v i t i s , " c a n b e q u i t e
d i s a b l i n g .
I t o c c u r s
m o s t
o f t e n
i n t h e r e g i o n
o f t h e w r i s t ,
u s u a l l y a f f e c t i n g t h e
l o n g
e x t e n s o r a n d a b du c t o r t e n d o n s
o f
t h e
t h u m b .
T e n o s y n o v i t i s a t t h e W r i s t
I n m o s t c a s e s
s u c h
a
t e n o s y n o v i t i s a t t h e w r i s t s t a r t s f a i r l y
s u d d e n l y a n d o f t e n f o r n o v e r y
o b v i o u s
r e a s o n . T h e s y m p -
t o m s
a n d s i g n s
a r e
u s u a l l y
m o s t
m a r k e d o v e r t h e r a d i a l
s i d e o f t h e f o r e a r m j u s t a b o v e
t h e j o i n t , w h e r e t h e t e n d o n s
o f t h e l o n g e x t e n s o r
a n d
o f
t h e a b d u c t o r o f t h e thumb
c o m e t o l i e
o n
t h e r a d i a l s i d e o f t h e l o w e r e n d
o f
t h e f o r e -
a r m .
A l l t e n d o n s w h i c h move e i t h e r a r o u n d
c o r n e r s o r
u n d e r l i ga me n t s a r e p a r t i c u l a r l y
s u s c e p t i b l e t o t e n o s y n o v i t i s .
a n d
o n t h e r a d i a l s i d e o f t h e w r i s t
t h e
l o n g t h u m b t e n d o n s
c r o s s o v e r e a c h o t h e r ,
a n d
a l s o move
t h r o u g h
a c o n s i d e r -
a b l e r a n g e r o u n d a c o r n e r , i n t o u g h a n d u n y i e l d i n g s h e a t h s .
T e
o c c u r r e n c e o f d i s o r d e r s
c a u s e d o r a g g r a v a t e d b y
f r i c t i o n
i s
t h e r e f o r e v e r y l i k e l y
t h e r e .
O t h e r t e n d o n s a r e n o t i m m u n e .
T h e
l o n g f l a t t e n d o n s
o n
t h e
b a c k o f
t h e h a n d move t h r o u g h
l o o s e a r e o l a r
t i s s u e
( t h e
p a r a t e n o n ) ,
b u t t h e y ,
t o o , h a v e a c o n si d e r a b l e
e x c u r -
s i o n a n d
a r e l i a b l e t o f r i c t i o n a l t r o u b l e s .
I n f r o n t o f t h e
w r i s t
t h e f l e x o r t e n d o n s a r e c l o s e l y
p a c k e d t h e
t i g h t a n g u l a r
l i g a m e n t , a n d m ove
r o u n d
a
c o r n e r w h e n -
e v e r t h e
w r i s t
i s f l e x e d o r e x t e n d e d,
s o t h a t t h e y , t o o ,
a r e v u l n e r a b l e .
I t i s h a r d l y s u r p r i s i n g t h a t t h e
c o m m o n e s t p r o v o k i n g
c a u s e
o f t e n o s y n o v i t i s
i s r e p e a t e d u n a c c u s t o m e d m o v e m e n t ,
e i t h e r a n a c t i o n
t h e p a t i e n t
h a s n e v e r u n d e r t a k e n b e f o r e
o r a f a m i l i a r movement
r e s u m e d a f t e r a n i n t e r v a l . Th e
t y p e
o f a c t i o n m o s t
l i k e l y
t o p r o d u c e t r o u b l e
a t
t h e w r i s t
i s
a c o m b i n a t i o n o f g r i p p i n g a n d o f a t w i s t o f
t h e f o r e a r m
p r o n a t i o n
o r
s u p i n a t i o n ,
d u e
a s o f t e n t o t h e
u s e
o f
s c i s s o r s o r s h e a r s a s t o t h e u s e
o f c o m p l i c a t e d h a n d - c o n t r o l s
i n
m a c h i n e r y .
Th e
t h u m b
t e n d o n s a r e e s p e c i a l l y a f f e c t e d
b y r e p e a t e d
f u l l m o v e m e n t s o f
t h e t h u m b
a n d
o f t h e w r i s t
t o g e t h e r ,
a s i n p i c k i n g u p
a n d l a y i n g
b r i c k s . T h e i m p o r -
t a n c e
o f
n g w n e s s
o f t h e
a c t i o n
i s s e e n i n t h e f a c t t h a t m a n y
p a t i e n t s
s t a r t
t o h a v e
s y m p t o m s
on t h e s e c o n d d a y o f t a k i n g
u p
a n e w
j o b
o r o f r e s u m i n g
a n
o l d o n e a f t e r a h o l i d a y
o r
a n i l l n e s s .
O c c a s i o n a l l y
t h e
c o n d i t i o n
s e e m s
t a - b t 1 i u e
t o
p e r s i s t e n t
r e p e t i t i o n
o f s o m e s t a n d a r d i z e d
m o v e m e n t w h i c h
i s
n e i t h e r
new n o r
r e c e n t l y r e s u m e d ,
b u t
w h i c h
h a s b e e n c o n t i n u e d
b e y o n d
t h e
p o i n t
o f
f a t i g u e , e s p e c i a l l y
a f t e r o n e
p a r t i c u -
l a r
s t r a i n w h i c h
w a s o f n o
g r e a t m o m e n t i n i t s e l f . T e n o -
s y n o v i t i s
m a y
i n t h i s
way
i n
t h e
w r i s t
o f
a
g o l f e r
wh
h a s
c h e c k e d h i s s t r o k e a n d
g o n e
o n
p l a y i n g d e s p i t e
p a i n ,
o r
i n t h e
f o r e a r m
o f
someone wh o h a s w r e n c h e d h i s
f l e x o r m u s c l e s i n g r i p p i n g
t h e
r a i l
o f
a
b u s w h i c h
h a s
s t a r t e d s u d d e n l y .
An
i s o l a t e d
i n j u r y
o r
s t r a i n
a l o n e ,
h o w -
e v e r , i s n o t a s u f f i c i e n t c a u s e ,
a n d
many
o f
t h e s e
p a t i e n t s
c a n g i v e
no
h i s t o r y
o f
a n y t h i n g l i k e l y
e v e n t o h a v e
c o n t r i -
b u t e d
t o
t h e c a u s e o f
t h e i r
t r o u b l e .
T e n o s y n o v i t i s
E l s e w h e r e
A f t e r
t h e
w r i s t ,
t h e
a n k l e
r e g i o n
i s
t h e
c o m m o n e s t
s i t e
f o r
t h e o c c u r r e n c e
o f
t e n o s y n o v i t i s .
Newcomers
t o
t r e a d l e
work d e v e l o p
i t a r o u n d
t h e t e n d o n s o f
t h e t i b i a l i s
a n t e r i o r
o r
t i b i a l i s
p o s t e r i o r ,
i n
f r o n t
o f
o r b e h i n d
t h e m e d i a l
m a l l e o l u s . R e c r u i t s
t o
m a r c h i n g g e t
a s i m i l a r
" p e r i -
t e n d i n i t i s " h i g h e r
u p
t h e
l e g .
T h e A c h i l l e s t e n d o n
i s
s o m e t i m e s a f f e c t e d , t h o u g h
l e s s
o f t e n ,
b u t w i t h
t h i s t e n d o n
g r e a t
c a r e i s
n e c e s s a r y .
On e
must b e w a r e
o f
t h e
d i a g n o s i s
o f
A c h i l l e s
"
t e n o s y n o v i t i s
"
i f
s y m p t o m s
s t a r t
a f t e r
a
s i n g l e
s t r a i n s u c h a b a d l y
t a k e n
j u m p ,
f o r s u c h
"
s t r a i n s
"
a r e
o f t e n i n c o m p l e t e
r u p t u r e s o f
t h e t e n d o n
i t s e l f , w h i c h ,
i f
n e g l e c t e d ,
b e c o m e
c o m p l e t e
a l l
t o o
e a s i l y .
T h e
A c h i l l e s
t e n d o n i s , h o w e v e r ,
a l m o s t t h e o n l y
o n e
i n w h i c h s u c h
g r a d u a l r u p t u r e
c a n
m i m i c
t e n o s y n o v i t i s ,
e x c e p t
t h a t
t e n o -
s y n o v i t i s
i n
t h e
r e g i o n
o f
t h e s h o u l d e r
i s o f t e n
a s s o c i a t e d
w i t h c o m p l e t e
o r
i n c o m p l e t e r u p t u r e
o f
t h e
t e n d o n
c o n -
c e r n e d ,
b u t t h e
s y n d r o m e s p r o d u c e d
a r o u n d t h a t
j o i n t
a r e
v e r y d i f f e r e n t f r o m
t h o s e o f
t h e l e s i o n s
u n d e r
d i s c u s s i o n
h e r e .
S y m p t o m s
a n d
S i g n s
Th e
c l i n i c a l f e a t u r e s
o f
t e n o s y n o v i t i s
a s
w e a r e
n o w
c o n s i d e r i n g
a r e
p a i n , s w e l l i n g ,
a n d
c r e p i t u s .
T h e c o n d i t i o n
o c c u r s
o n l y
i n a d u l t s .
P a i n
i s
t h e
e a r l i e s t
s y m p t o m .
A t f i r s t
i t
i s
p r o d u c e d
o n l y
b y
m o v e m e n t o f
t h e a f f e c t e d
t e n d o n
o r
t e n d o n s ,
b u t l a t e r
i t
c a n b e c o m e
a l m o s t
c o n t i n u o u s ,
v e r y
t i r e s o m e
i n
b e d ,
a n d
s o
g r e a t l y
b y
m o v e m e n t t h a t r e f l e x
m u s c l e
s p a s m
i s
p r o d u c e d
a n d a
s u b a c u t e
a r t h r i t i s
s i m u l a t e d .
S w e l l i n g
r e m a i n s
l o c a l i z e d
i f t h e c o n d i t i o n
i s
a f f e c t i n g
t e n d o n s
w i t h
a d e f i n i t e
s h e a t h ,
s u c h a s
t h o s e
i m m e d i a t e l y
i n f r o n t
o f
o r
b e h i n d
t h e
w r i s t
a n d
t h e a n k l e . W h e r e
i t a f f e c t s
t h e
p e r i -
t e n d i n o u s
t i s s u e
o f t e n d o n s
w h i c h
h a v e
n o
s h e a t h ,
t h e
s w e l l -
i n g
i s d i f f u s e .
H i g h e r
u p
t h e
f o r e a r m ,
on t h e
b a c k
o f t h e
h a n d ,
a n d i n
f r o n t
o f t h e
l e g
a b o v e
t h e a n k l e o ne d o e s
n o t ,
t h e r e f o r e , e x p e c t
l o c a l i z e d
s w e l l i n g .
C r e p i t u s a l w a y s
o c c u r s
a f t e r t h e
s w e l l i n g ,
a n d i s
o f t e n b e s t
f e l t
p r o x i m a l l y
t o t h e
t r u e t e n d o n
s h e a t h ,
r a t h e r a b o v e
t h e
s w e l l i n g .
T h i s i s
t o
b e
e x p e c t e d ,
f o r
t h e
s w e l l i n g
i s
d u e
t o
f l u i d ,
a n d
w h e r e
a n
a p p r e c i a b l e
a m o u n t
o f
f l u i d
h a s a c c u m u l a t e d
t h e r e i s n o t
much f r i c t i o n
a n d
t h e r e f o r e
l i t t l e
c r e p i t u s .
A t
t h e
w r i s t
t h e
c r e p i t u s
i s d e s c r i b e d
a s
"
l e a t h e r y , "
a n d
o v e r t h e
A c h i l l e s
t e n d o n
a s
"
s i l k y . "
P r o g n o s i s
T h e c o u r s e o f
t e n o s y n o v i t i s
i s a l i t t l e
u n p r e d i c t a b l e .
I n
c a s e s i n v o l v i n g
t h e
l o n g
t e n d o n s o f
t h e t h u m b
s y m p t o m s
l a s t f o r
w e e k s . I n
a n y
c a s e a n d a t
a n y
s i t e
t r e a t m e n t
i s
i m p e r a t i v e ,
a s
t h e r e i s a
s t r o n g t e n d e n c y
f o r
u n t r e a t e d
o r
b a d l y
t r e a t e d c a s e s t o b e c o m e c h r o n i c ,
w i t h a c u t e e x a c e r b a -
t i o n s
e v e r y
t i m e
t h e
p a t i e n t s
r e s u m e w o r k . C o r r e c t t r e a t -
ment
c a n
c e r t a i n l y p r e v e n t
t h i s .
T r e a t m e n t
A t h e
w r i s t ,
w h i c h e v e r
t e n d o p s
a r e
a f f e c t e d , t h e a i m
o f
t r e a t m e n t i s
r e s t r i c t i o n o f m o v e m e n t . A b o l i t i o n o f
m o v e -
m e n t ( a b s o l u t e
r e s t ) i s h a r m f u l , f o r m u s c l e w a s t i n g a n d
6 4 6 MARCH 2 2 , 1 9 5 2
TENOSYNOVITIS
AND
TENDOVAGINITIS
w e a k n e s s
r e s u l t
f r o m t h i s and m a k e r e l a p s e more l i k e l y
w h e n work
i s r e s u m e d .
Moreover,
complete
i m m o b i l i z a t i o n
o f t h e w r i s t , t h e t h u m b , and t h e
f i n g e r s a l l
a t t h e same t i m e
d o e s more h a r m t h a n i s
o f t e n
r e a l i z e d ,
f o r t h e s t i f f n e s s may
p e r s i s t many w e e k s a f t e r t h e
s p l i n t
h a s b e e n removed,
a n d t h e t r e a t m e n t
t h u s b e c o m e s
more c r i p p l i n g t h a n t h e
d i s e a s e .
Th e
d e g r e e o f
i m m o b i l i z a t i o n r e q u i r e d
can
b e o b t a i n e d
b y t h e
use o f s t r a p p i n g , or , b e t t e r s t i l l ,
o f a d e t a c h a b l e s p l i n t
which i s r e m o v e d once a d a y f o r
f u l l a c t i v e movements
w i t h o u t
s t r a i n .
Th e
s p l i n t m ust, o f c o u r s e , b e a
w e l l - f i t t i n g
one, p r e f e r a b l y
m a d e o f a l i g h t
w a t e r p r o o f p l a s t i c m a t e r i a l .
I t m u s t b e m a d e s p e c i a l l y f o r t h e p a r t ic u la r p a t i en t u n d e r
treatment.
A l t e r n a t i v e l y ,
a r e m o v a b l e p l a s t e r c a s t
w i l l d o ,
o r even a
c o m p l e t e
p l a s t e r
i f i t d o e s no t
i n c l u d e
t h e d i g i t s .
Th e w r i s t may b e f i x e d , b u t
t h e f i n g e r s m u s t n o t b e i m m o b i -
l i z e d . S t r a p p i n g , i f u s e d i n s t e ad o f a s p l i n t , i s s a t i s f a c t o r y
i f i t
i s g e n e r o u s l y
a p p l i e d .
A w h o l e r o l l o f 3 - i n . ( 7 . 6 - c m . )
e l a s t i c
a d h e s i v e s t r a p p i n g i s n e e d e d f 6 r e a c h c a s e . I t s h o u l d
b e
a p p l i e d
f r o m t h e up a s h o r t way b e l o w
t h e
e l b o w , l e a v i n g t h e d i g i t s
q u i t e u n c o v e r e d . A t l e a s t s i x
t h i c k n e s s e s
s h o u l d b e
a p p l i e d
over t h e a r e a o f t h e
s w e l l -
i n g ,
a n d t h e
s t r a p p i n g s h o u l d b e c h a n g e d a s soon as i t
b e c o m e s l o o s e .
G e n e r o u s f i r m b a n d a g i n g
o v e r w o o l i s a l s o
s a t i s f a c t o r y .
I t
i s a s w e l l f o r a s l i n g t o
b e
worn f o r t h e
f i r s t
t w o
o r
t h r e e d a y s o n l y . Then i t m u s t
b e d i s c a r d e d , a n d t h e h a n d
s h o u l d
b e u s e d a s m u c h a s p o s s i b l e , w i t h t h e s p l i n t o n , o f
c o u r s e .
M a s s a g e p l a y s no p a r t i n t h e t r e a t m e n t o f t h i s c o n d i t i o n .
N e i t h e r h e a t nor
c o l d a p p l i e d t o t h e s u r f a c e h e l p s a t a l l .
C o u n t e r - i r r i t a n t s a r e e q u a l l y
u s e l e s s ,
b u t
t h e r e i s
p e r h a p s
s o m e t h i n g t o
b e g ai n e d
from t h e u s e o f s h o r t - w a v e d i a t h e r m y
a s w e l l a s
s p l i n t a g e .
I n p a t i e n t s
w h o s e
t e n o s y n o v i t i s d a t e s f r o m t a k i n g up
a
new j o b , t h e i m p o r t a n c e o f t r a i n i n g i s t o b e
s t r e s s e d . T h i s
i s
p a r t i c u l a r l y t r u e i n
young s o l d i e r s w i t h p e r i t e n d i n i t i s i n
t h e
a n t e r i o r c o m p a r t m e n t o f t h e l e g , f o r t h e v e r y f a c t
t h a t
t h e y
c o m p l a i n
a t a l l i n d i c a t e s
t h a t t h e i r m o r a l e i s l o w
a n d
t h a t t h e i r n e e d
i s t r a i n i n g , not t r e a t m e n t .
M o s t p e o p l e
r e g a r d
s u c h s y m p t o m s a s
a t r i v i a l a n d t r a n s i e n t p e n a l t y f o r
unwonted e x e r c i s e i n b o o t s , a p e n a l t y
p a i d ,
i n d e e d ,
b y m os t
i n f e r i o r l y t r a i n e d a m a t e u r
f o o t b a l l e r s a f t e r t h e f i r s t
game
o f
any s e a s o n . Th e
o n l y p e r s o n s w h o c o m p l a i n
much
a re
t h o s e
w h o are u s i n g s u c h s y m p t o m s t o e x p r e s s t h e i r
d i s -
s a t i s f a c t i o n w i t h
t h e i r c o n d i ti o n s o f l i f e .
C h r o n i c T e n o s y n o v i t i s
A
p r o p e r l y t r e a t e d t e n o s y n o v i t i s s h o u l d
b e c u r e d
i n t h r e e
w e e k s . I f s y m p t o m s p e r s i s t d e s p i t e c o r r e c t t r e a t m e n t ,
i n v e s t i g a t i o n i s n e c e s s a r y . C h r o n i c t e n o s y n o v i t i s may
h a v e
a s e r i o u s s i g n i f i c a n c e ,
t h o u g h t h i s i s n o t
u s u a l . T h e
s w o l l e n
t e n d o n s h e a t h s i n s e r i o u s d i s e a s e s s u c h as r h e u m a t o i d
a r t h r i t i s a n d t h e
t u b e r c u l o u s
"
compound p a l m a r g a n g l i o n
"
a r e
not l i k e l y
t o
p r e s e n t
a s
a s i m p l e t e n o s y n o v i t i s
i n t h e
f i r s t
i n s t a n c e , a n d c o n f u s i o n
w i t h
s e r i o u s
d i s e a s e
very
s e l d o m a r i s e s . Th e
a s s o c i a t i o n
w i t h
r h e u m a t i c d i s e a s e
i s ,
h o w e v e r , c l o s e
e n o u g h f o r one
t o r e c o m m e n d t h e u s e
o f
s a l i c y l a t e s i n any c a s e o f t e n o s y n o v i t i s w h i c h h a s n o
very
o b v i o u s c a u s e a n d
w h i c h i s r e s i s t i n g t r e a t m e n t . A u t h o r s
o f
t e x t b o o k s m ade m u c h o f t h e a s s o c i a t i o n s b e t w e e n t e n o -
s y n o v i t i s ' a n d a l l e r g y o r
g o n o r r h o e a .
T h e s e
i m p r e s s
u s l e s s
t ha n t h e y d i d
o u r f a t h e r s , b u t
t h e
a s s o c i a t i o n w i t h
g o u t
i s
more i m p o r t a n t a n d may c a l l f o r c o n s i d e r a t i o n . O x a l u r i a
a l s o may
b e a f a c t o r m a i n t a i n i n g c h r o n i c i t y
i n some c a s e s .
S y p h i l i s a s
a
c a u s e o f
c h r o n i c
t e n o s y n o v i t i s
i s
c e r t a i n l y
uncommon a n d
i s
p r o b a b l y u s u a l l y
m i s s e d .
Most c h r o n i c cases
s t a r t
q u i t e
d i f f e r e n t l y
f r o m
t h e u s u a l
n o n - s p e c i f i c t e n o s y n o v i t i s ,
a n d
t h e y
t e n d t o
p r o d u c e
a
d i f f e r e n t
e n d - r e s u l t .
I n t i m e
t h e y d e v e l o p
e i t h e r a
p e r s i s t e n t
d i s t e n s i o n o f t h e
t e n d o n
s h e a t h s
w i t h f l u i d o r a
n o d u l a r
o r
f i b r o - f a t t y e n l a r g e m e n t
o f
t h e
s h e a t h s . Th e f i r s t
t y p e
o f
c h r o n i c
d i s o r d e r o f t e n
gives
t h e
p a t i e n t s u r p r i s i n g l y
l i t t l e
t q o u b l e .
T u t b e r c u l o u s
T e n o s y n o v i t i s . - T h e
s u s p i c i o n
o f t u b e r c u -
l o s i s
c a n a r i s e i n
any
c h r o n i c
c a s e .
Tuberculous
teno-
s y n o v i t i s i s ,
h o w e v e r ,
i n s i d i o u s
a n d
r e l a t i v e l y p a i n l e s s
i n
i t s o n s e t .
I n c o n t r a s t with t h e
n o n - s p e c i f i c t y p e
we h a v e
b e e n
c o n s i d e r i n g
i t favours f l e x o r s r a t h e r t h a n
ext e n s o r s
a t t h e
w r i s t , a n d , t h o u g h
e x t e n s o r s
a r e
n o t
i m m u n e ,
t h e
c h a r a c t e r i s t i c l e s i o n o f t h i s
d i s e a s e i s
the
c o m p o u nd
p a l m a r
g a n g l i o n .
At
t h e
a n k l e ,
t u b e r c u l o s i s
favours the
p e r o n e a l s
an d
t h e
e x t e n s o r s
o f t h e t o e s
r a t h e r t h a n t h e
t e n d o n s
on
t h e medial s i d e o f
t h e
j o i n t .
Tuberculosis o f t e n d o n s h e a t h s
i s ,
o f
c o u r s e , a l w a y s b l o o d - s p r e a d
a n d
an a c t i v e f o c u s i s
p r e s e n t
a nd
c a n o f t e n b e f o u n d
elsewhere
i n
t h e
b o d y .
The
t e n d o n - s h e a t h d i s e a s e
u s u a l l y p r o d uc e s e n l a r g e m e n t
o f
t h e
r e g i o n a l
l y m p h
nodes
b y
t h e time
t h e
p a t i e n t
s e e k s advice.
T u b e r c u l o s i s
i s , h o w e v e r , a l w a y s
a
d e c e p t i v e
d i s e a s e ,
and
i f r e a l d o u b t e x i s t s i t w o uld be
wise t o
make
a
b i o p s y
o f
t h e
l y m p h
nodes o r
o f t h e t e n d o n sheat h i t s e l f .
T e n i o s y n o v i t i s
a nd
R h e u m a t i s m . - C h r o n i c
t e n o s y n o v i t i s
o f t h e A c h i l l e s
t e n d o n ,
with
s w e l l i n g
e x t e n d i n g
o f t e n
v i s i b l y
some
d i s t a n c e
up
t h e
t e n d o n ,
i s
t o b e watched
c a r e f u l l y .
I t
i s o f t e n a n
e a r l y
i n d i c a t i o n
o f a n
o t h e r w i s e
u n s u s p e c t e d
r h e u m a t o i d
a r t h r i t i s .
Any
n o d u l a r
t h i c k e n i n g
beneath t h e
t e n d o n ,
i n
t h e
r e g i o n
o f the Achilles
b u r s a ,
i s
e s p e c i a l l y
s u s p e c t .
Th e
p a t i e n t
m u s t b e
c a r e f u l l y
q u e s t i o n e d
about
s w e l l i n g
o r
p a i n
i n
a n y
o t h e r
j o i n t .
S i m p l e ,
non-
rheumatic cases
o f
t e n o s y n o v i t i s
i n
t h i s
r e g i o n
r e s p o n d
w e l l
t o e l e v a t i o n o f t h e
h e e l
b y
I
o r
I
i n .
( 1 . 3
t o
1 . 9
c m . ) ,
f i r m
s t r a p p i n g
of
t h e
a f f e c t e d
a r e a ,
and
t h e
removal
o f
s t i f f e n e r f r o m t h e
b a c k
of t he
s h o e ,
b u t ,
i f t h e
s w e l l i n g
p e r s i s t s
d e s p i t e t h i s ,
a r h e u m a t i c
b a c k g r o u n d
must
be
s u s p e c t e d .
T e n d o v a g i n i t i s :
De
Q u e r v a i n ' s
D i s e a s e
T e n d o v a g i n i t i s ,
i n w h i c h t he t ro ub le
l i e s i n
p a r t
a t leas t
i n
t h e
f i b r o u s
t e n d o n sheat h
a n d
n o t i n th e i nn er
s y n o v i a l
l i n i n g ,
i s
u s u a l l y
s e e n
i n
o f two
forms-as
s t e n o s i n g
t e n d o v a g i n i t i s
or a s
t r i g g e r - f i n g e r
o r
t r i g g e r - t h u m b .
The
f i r s t
o f
t h e s e , s t e n o s i n g t e n d o v a g i n i t i s
a t t h e radial
s t y l o i d
( D e Q u e r v a i n ' s
d i s e a s e ) ,
i s much
commoner
t h a n i s o f t e n
t h o u g h t .
On
t h e r a d i a l
s i d e o f the
w r i s t - j o i n t ,
the
s t y l o i d p r o c e s s
o f
t h e
r a d i u s ,
t w o
t e n d o n s
l i e
in a s h a l l o w
groove
l a t e r a l
t o a l l
t h e extensor
t e n d o n s
o f t h e
w r i s t and
f i n g e r s . T h e y
a r e t h e t e n d o n s o f
a b d u c t o r
p o l l i c i s
l o n g u s
( e x t e n s o r
o s s i s
m e t a c a r p i
p o l l i c i s )
and e x t e n s o r
p o l l i c i s
b r e v i s
( e x t e n s o r
p r i m i
i n t e m o d i i
p o l l i c i s ) .
For
1+
i n .
( 3 . 1
c m . )
o v e r t h e
lower
e n d
o f
the
radius
t h e y
a re
covered
with
a
t o u g h u n y i e l d i n g l i g a m e n t o u s
s h e a t h ,
from
which
t h e y
e m e rg e
a t
t h e l e v e l o f t h e
w r i s t - j o i n t .
The
c o m p l i c a t e d
m o v e m e n t s
w h i c h c a n
b e c a r r i e d
o u t
s i m u l t a n e o u s l y
b y
t h e t h u m b
a n d t h e w r i s t
b e n d
t h e s e
t e n d o n s a b o u t
t o
an
u n u s u al
d e g r e e ;
i t
w o u l d
a p p e a r
t h a t f r i c t i o n
c a n
produce
a t
t h e same time
a
t h i c k e n i n g
o f
t h e t e n d o n in
t h e
s h e a t h ,
a
r e a c t i o n
i n t h e
s y n o v i a l
l i n i n g ,
and a
variable
d e g r e e
of
t h i c k e n i n g
o f t h e
t o u g h
fibrous s h e a t h
i t s e l f ,
which becomes
t h i c k e n e d
a s
much
i n t e r n a l l y
as
e x t e r n a l l y .
A
t h i c k tendon
i n
a t h i c k s h e a t h
moves
e v e n l e s s
f r e e l y
t h a n
e v e r ,
and
p a i n
i s
p r o d u c e d .
This
c o n d i t i o n ,
describ ed
b y
De
Q u e r v a i n ,
a
p u p i l
of
the
g r e a t
T h e o d o r
K o c h e r ,
o c c u r s
o n l y
i n a du lt s.
I t i s
much
commoner
i n women t h a n
i n m e n . The
p a i n
m a y
r a d i a t e
w i d e l y ,
d o w n
t h e h a n d a n d
u p
t h e
a r m ,
e v e n to t h e s h o ul de r .
I t i s m a d e
w o r s e
b y
"
s t r a i g h t e n i n g
t h e
thumb
"
( a b d u c t i n g
t h e
t h u m b ) a g a i n s t a n y
r e s i s t a n c e ,
a n d
e s p e c i a l l y b y p u l l i n g
t h e h a n d o v e r t o t h e
uln ar s i d e
o r
b y
t w i s t i n g
t h e w r i s t
so
t h a t t h e
a f f e c t e 4
tendons
a r
p u l l e d
a t
a n
a n g l e
t o t h e
s h e a t h .
Th e
one
o u t s t a n d i n g p h y s i c a l
s i g n
i s
localized
t e n d e r n e s s
j u s t
o v e r
t h e r a d i a l s i d e of t h e
l o w e r
e n d
o f
t h e
r a d i u s about
2
i n .
( 1 . 3 c m . )
above t h e
t i p
of t h e
s t y l o i d p r o c e ss .
This
t e n d e r n e s s i s
u s u a l l y p a t h o g n o m o n i c ,
f o r
t h e
o n l y '
c o n d i t i o n
w h i c h
c o u l d
p r o d u c e
s i m i l a r
l o c a l i z e d
t e n d e r n e s s
would
be
a f r a c t u r e
o f
t h e base
o f
t h e
r a d i a l
s t y l o i d ,
when
t h e r e
w o uld
b e a
c o m p l e t e l y
d i f f e r e n t
h i s t o r y .
D i a g n o s i s
i s t h e r e -
f o r e
e a s y ,
a n d
i t i s
u s u a l l y
made e v e n easier
b y
t h e
p r e s e n c e
of a
p a l p a b l e
a n d
o f t e n v i s i b l e
s w e l l i n g
d u e t o
t h i c k e n i n g
of
the
sheath
(Fig.
1 ) .
B R I T I S H
M E D I C A L
JOURNAL
MAC2292TNSNVTSADTNOAIII
B R I T E
6 4 7
M E D I C A L
J O U R N A L
T r e a t m e n t
i s
a s e a s y
a s
d i a g n o s i s .
I f t h e
t e n d o n
s h e a t h
i s o p e n e d
a t t h e
p o i n t
o f
t e n d e r n e s s
a n d s l i t o p e n
o v e r
i t s
f u l l l e n g t h
o f a b o u t
I
o r
1
i n . ( 1 . 3
o r
2 . 5
c m . ) , c u r e
i s c e r t a i n .
T h e
a m o u n t
o f t h i c k e n i n g
i n s h e a t h
o f t e n
s u r p r i s e s
t h e
o p e r a t o r ,
b u t
o n c e
t h e
s h e a t h
h a s
b e e n
c o m p l e t e l y
d i v i d e d
i t o p e n s
e n o u g h
t o a l l o w
t h e
t e n d o n s
f r e e
movement
a n d
F I G .
1 . - S t e n o s i n g
t e n d o v a g i n i t i s
a t
t h e
r a d i a l
s t y l o i d
( D e
Q u e r v a i n ) .
T h e d r a w i n g
s h o w s
t h e p o s i t i o n
a n d t h e
s i z e o f
t h e
s w e l l i n g
i n a r a t h e r
s e v e r e
c a s e .
p l e n t y
o f
r o o m .
T h e
o n l y t h i n g s
w h i c h c a n
l e a d
t o a
p o o r
r e s u l t
a r e b a d
s u r g e r y
o r
a b n o r m a l
a n a t o m y .
Th e
o p e r a -
t i o n
m u s t b e
d o n e
u n d e r
a g e n e r a l
a n a e s t h e t i c
s o
t h a t
a
p n e u m a t i c
t o u r n i q u e t
m a y
b e u s e d
t o g i v e
a b l o o d l e s s
f i e l d ,
f o r
t h e s u r g e o n
a n t h e n
make
a
p r e c i s e
j o b
o f
w h a t
h e i s
d o i n g .
H e c a n
c e r t a i n l y
a v o i d
t h e t e r m i n a l
b r a n c h e s
o f
t h e r a d i a l
n e r v e ,
w h i c h
l i e
i n t h e
f i e l d a n d w h i c h
c a n
c a u s e
g r e a t
p a i n
i f t h e y a r e
i n c l u d e d
i n
a s t i t c h .
T h e r e
i s n o
r e l i a b l e
c o n s e r v a t i v e
t r e a t m e n t .
T h o s e
who
r e f u s e
o p e r a t i o n
c a n
b e
c u r e d
b y
t i m e ,
b u t
i t t a k e s
a
l o n g
t i m e .
T h e y
a r e
u s u a l l y
s u b j e c t e d
t o
many
w e e k s
o r
m o n t h s o f
p l a s t e r - o f - P a r i s
s p l i n t a g e
o r s t r a p p i n g ,
o r
b o t h ,
b u t
t h e
c r e d i t
f o r
c u r e
s h o u l d
b e g i v e n
t o
t i m e .
O p e r a t i o n ,
o n
t h e
o t h e r h a n d , g i v e s
c u r e
w h i c h
i s ,
b o t h
i m m e d i a t e
a n d
c e r t a i n .
T r i g g e r - f i n g e r
T e n d o v a g i n i t i s
o v e r t h e
p a l m a r a s p e c t s
o f
t h e
m e t a c a r p a l
h e a d s
c a n p r o d u c e
a r a t h e r
s i m i l a r
b u t
m u c h
m o r e
d r a m a t i c
s y n d r o m e - a
"
t r i g g e r - f i n g e r
"
o r
"
t r i g g e r - t h u m b . "
T h i s
d i s a b i l i t y
i s d u e
t o
a t h i c k e n i n g
o f t h e
t e n d o n
r a t h e r
t h a n
o f t h e
s h e a t h ;
t h e t i t l e
" t e n d o -
v a g i n i t i s
"
i s
r e a l l y
q u i t e
i n c o r r e c t .
Some
s w e l l i n g
o f t h e
a f f e c t e d
t e n d o n s
i s u s u a l
i n
t h e d i s o r d e r
a t t h e
r a d i a l
s t y l o i d
a l r e a d y
d e s c r i b e d ,
b u t
i n
t h e
l e s i o n
f o u n d
o v e r
t h e
m e t a c a r p a l
h e a d s t h e t h i c k e n i n g
i s l o c a l i z e d
a s a
F I G .
2 . - T
r i
g
g . e
r
-
w e l l - m a r k e d
n o d u l e
w h i c h i s
b i g
f i n g e r .
T h e
p o s i t i o n
e
i n
w h i c h
t h e
f i n g e r
i s
e n o u g h
t o
g e t t r a p p e d
i n
a
p r a c t i c a l l y
l o c k e d .
n o r m a l t e n d o n s h e a t h .
Th e
n o d u l e
d e v e l o p s
i n
o n e o r
b o t h
f l e x o r
t e n d o n s
j u s t
w h e r e
t h e s e
t e n d o n s
e n t e r
t h e
f i n g e r .
T h e
p o w e r f u l
f l e x o r m u s c l e s
c a n
u s u a l l y
p u l l
i t t h r o u g h
t h e
s h e a t h
q u i t e
e a s i l y , b u t
w h e n
t h e y
r e l a x
i t
i s f o u n d
t h a t
t h e
e x t e n s o r
m e c h a n i s m
i s n o t
s t r o n g
e n o u g h
t o p u l l
t h e
n o d u l e
t h r o u g h
t h e
s h e a t h
i n
t h e
F I G . 3 . - T r i g g e r - f i n g e r
d u e
t o r u p -
. r e v e s e
d i e t h i n
t h i
t u r e o f
t h e e x t e n s o r
e x p a n s i o n .
r e v e r s e
d i r e c t i o n .
Th s
N o t e
t h e
v e r y d i f f e r e n t
p o s i t i o n
o f
means
t h a t t h e
f i n g e r
l o c k i n g f r o m
t h a t
i n F i g . 2 .
s t a y s
f l e x e d
( F i g .
2 )
u n t i l
c o n s i d e r a b l e
f o r c e
i s
a p p l i e d ,
u s u a l l y
w i t h t h e
o t h e r
h a n d
o r
b y a n o t h e r
p e r s o n .
A
d e t e r m i n e d
p a s s i v e
p u l l
w i l l
b e f o u n d
t o
o v e r c o m e
r e s i s t a n c e
w i t h
a
c o n s i d e r a b l e
s n a p ,
a f t e r
w h i c h
t h e
f i n g e r
e x t e n d s
f u l l y
a n d e a s i l y .
Th e s n a p
r
c l i c k
a n d t h e
s u d d e n
f r e e m o v e m e n t
w h i c h
f o l l o w s
i t
h a v e
e a r n e d
t h e
name
" t r i g g e r - f i n g e r . "
I n r e a l l y
s e v e r e
c a s e s
f l e x i o n
m a y
b e
b l o c k e d
i n
a d d i t i o n
t o
e x t e n s i o n ,
t h e
f i n g e r
b e i n g
l o c k e d
i n a
s e m i f l e x e d
p o s i t i o n
f r o m
w h i c h i t
c a n
b e
m o v e d o n l y
b y p a s s i v e
f o r c e
s t r o n g
e n o u g h
t o
p r o d u c e
t h e
c h a r a c t e r i s t i c
c l i c k .
T h e
o n l y
d i a g n o s t i c
d i f f i c u l t y
l i e s i n r e c o g n i z i n g
t h a t
t h e
o b s t r u c t i o n
l i e s
o n t h e p a l m a r
s i d e
o f
t h e
f i n g e r ,
a n t e r i o r
t o
t h e
m e t a c a r p a l
h e a d .
Th e p a t i e n t
o f t e n
i n s i s t s
t h a t
t h e
c l i c k
i s
o n t h e
b a c k
o f t h e
f i n g e r ,
a n d ,
a s
e x t e n s i o n
i s
t h e
m o v e m e n t
u s u a l l y
b l o c k e d ,
t h e d o c t o r
s o m e t i m e s
s e e k s
f o r
a n
e x p l a n a t i o n
o n
t h e
e x t e n s o r
s i d e
o f
t h e
a f f e c t e d
f i n g e r .
T h i s d i f f i c u l t y
s h o u l d
n o t a r i s e ,
f o r
t h e
n o d u l a r t h i c k e n i n g
o f
t h e
f l e x o r
t e n d o n
p r o d u c e s
a
l u m p
w h i c h
c a n
b e f e l t
v e r y
e a s i l y i n
t h e
p a l m
j u s t
p r o x i m a l
t o
t h e b a s e
o f
t h e
f i n g e r .
T h e r e
i s
o n e t y p e
o f
t r i g g e r - f i n g e r
i n
w h i c h t h e
l e s i o n
d o e s
l i e
o n
t h e
b a c k
o f t h e d i g i t .
T h i s
c o n s i s t s
i n
an a v u l s i o n
o
t h e m i d d l e
s l i p
o f
t h e e x t e n s o r
e x p a n s i o n
f r o m
t h e
b a c k
o f
t h e
b a s e
o f t h e
m i d d l e
p h a l a n x .
T h i s
i s m u c h
l e s s
c o m m o n
t h a n t h e
f l e x o r
t e n d o n
v a r i e t y ,
i t
n e v e r
a f f e c t s
t h e
t h u m b ,
i t
f o l l o w s
w e l l - r e m e m b e r e d
i n j u r y ,
a n d
i t
p r o d u c e s
a
c o m -
p l e t e l y
d i f f e r e n t
d i s a b i l i t y ( F i g .
3 ) .
T h e
s u f f e r e r
f r o m
t h i s
l e s i o n
h a s
d i f f i c u l t y
i n
k e e p i n g
t h e
f i n g e r
f u l l y
e x t e n d e d
a t
t h e p r o x i m a l
i n t e r p h a l a n g e a l
j o i n t ,
a n d
w h e n
h e f l e x e s
t h e
f i n g e r
( n o t
when
h e
e x t e n d s i t )
t h e r e
i s
a
s n a p
a s
t h e
t w o
l a t e r a l
s l i p s
o f
t h e
e x t e n s o r
e x p a n s i o n
j e r k
s i d e w a y s
o v e r
t h e
h e a d
o f
t h e p r o x i m a l
p h a l a n x .
T h e r e
i s ,
o f
c o u r s e ,
n o
l u m p .
T r i g g e r - t h u m b
T r i g g e r - t h u m b
i s
much
c o m m o n e r
i n
i n f a n t s
t h a n
i n
a d u l t s .
I t
i s
t h e
o n l y
o n e
o f
a l l
t h e s e
d i s a b i l i t i e s
w h i c h
e v e r
o c c u r s
i n
c h i l d r e n .
T h e
m o t h e r
n o t i c e s
t h a t
t h e
b a b y ' s
t h u m b
o r
t h u m b s
c a n n o t
b e
e x t e n d e d
b e y o n d
a b o u t
1 5 0
d e g r e e s
w i t h o u t
a
p u l l ,
a
j e r k ,
a n d
a
c l i c k . O f t e n
t h e t h u m b
c a n n o t
b e
f l e x e d
w i t h o u t
a s i m i l a r
j e r k .
T h e
t h u m b
i s
h e l d
f l e x e d
i n t o
t h e
p a l m ,
s o m e t i m e s
a p p a r e n t l y
c o m p l e t e l y
l o c k e d ,
a n d
t h e
m o t h e r
f e a r s
t h a t
t h e
use
o f
t h e
t h u m b
w i l l
b e i m p a i r e d
f o r
e v e r .
T h e
p a t h o l o g y
i s
t h e
s a m e
as
i n
t r i g g e r - f i n g e r ,
a n d
a
c o n s i d e r a b l e
l u m p
i s
a l w a y s
p a l p a b l e
i n
t h e
f l e x o r
t e n d o n
o f
t h e
t h u m b
j u s t
i n f r o n t
o f t h e
f i r s t
m e t a c a r p a l
h e a d .
T r e a t m e n t
o f
T r i g g e r - f i n g e r
a n d
T r i g g e r - t h u m b
A g a i n ,
t h e
o n l y
r e l i a b l e
t r e a t m e n t
i s
b y
a s m a l l
o p e r a -
t i o n
w h i c h g i v e s
a n
i m m e d i a t e ,
c e r t a i n ,
a n d
p e r m a n e n t
c u r e .
T h e
t e n d o n
s h e a t h
i s
e x p o s e d
t h r o u g h
a
t r a n s v e r s e
s k i n
i n c i s i o n ( F i g .
4 )
i n
t h e
l i n e
o f
t h e
a p p r o p r i a t e
-
s k i n
c r e a s e
i n
t h e
p a l m
o r a t t h e
b a s e
o f
t h e
-
t h u m b .
T h e
e x p o s e d
s h e a t h
i s
t h e n
s l i t
l o n g i -
, <
-
t u d i n a l l y
( p r e f e r a b l y
t o
o n e s i d e
o f i t s
m i d l i n e ) ,
t h e
n o d u l e e x p o s e d
( F i g .
5 ) ,
t h e
f i n g e r
m o v e d ,
a n d
f r e e d o m
o f
movement
-
d e m o n s t r a t e d .
O n l y
t h e
s k i n
s h o u l d
b e
s u t u r e d .
T h i s
o p e r a t i o n
i s
b e t t e r F i G .
4 .
F I G ,
5 6
d o n e
u n d e r
a
l o c a l
a n a l -
F I G . 4 . - T r i g g e r - f i n g e r .
T h e
p o s i -
g e s i c
s o
t h a t
t h e
p a t i e n t
t i o n
o f t h e s k n
i n c i s i o n
f o r
o p e r a -
c a n
m ov e
t h e f i n g e r
t i v e
c u r e
o f
a case
i n v o l v i n g
t h e
a c t i v e l y
w h i l e
t h e wound
f i f t h
f i n g e r .
F I G .
5 . - F i n d i n g s
a t
o p e r a t i o n .
N o t e
t h e
t h i c k e n e d
i s o p e n ,
t h u s d e m o n s t r a -
n o d u l e '
i n t h e
f l e x o r
t e n d o n
j u s t
t i n g
t h e
c o m p l e t e n e s s
o f
a n t e r i o r
t o
t h e
m e t a c a r p a l
h e a d .
c u r e
o r t h e
n e e d
f o r
f u r t h e r
s l i t t i n g
o f
t h e s h e a t h .
I n
v e r y
s m a l l
b a b i e s
t h e
o p e r a -
t i o n
m ay
s a f e l y
b e p o s t p o n e d ,
b u t
t h e r e
i s no
r e a s o n w h y
i t
s h o u l d
n o t
b e
d o n e b e f o r e
t h e
s e c o n d
b i r t h d a y .
A
l o c a l
a n a l g e s i c
i s
h a r d l y
s u i t a b l e
f o r
s u c h
p a t i e n t s ,
h o w e v e r .
M y
t h a n k s
a r e d u e
t o
M i s s
J .
P e r r y
f o r
t h e
d i a g r a m s .
N e x t
R e f r e s h e r
C o u r s e
A r t i c l e . - "
E m p y e m a , "
b y
M r .
T .
H o l m e s S e l l o r s .
2 2 ,
1 9 5 2
TENOSYNOVITIS AND