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GUÍA para Miembros 2017UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)

Llamada gratuita: 1-877-542-9236, TTY 711De lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana)

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UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)

Guía para MiembrosDel 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

Su cobertura de salud y de medicamentos en UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)

Esta guía describe la cobertura de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio hasta el 31 de diciembre de 2017. Explica los servicios para el cuidado de la salud, la cobertura de salud del comportamiento, la cobertura de medicamentos con receta y los servicios a domicilio y en la comunidad del Programa de Exención, también llamados servicios y apoyo de cuidado a largo plazo. Los servicios y apoyo a largo plazo le ayudan a permanecer en su domicilio en vez de ir a un asilo de convalecencia o un hospital. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro.

Este plan, UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, es ofrecido por UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc. Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Guía para Miembros, se refieren a UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc. Las expresiones “plan” o “nuestro plan” hacen referencia a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio.

You can get this handbook for free in other languages. Call 1-877-542-9236 (TTY 711), 7 a.m. - 8 p.m. local time, Monday – Friday (voice mail available 24 hours a day/7 days a week). The call is free.

Usted puede obtener esta guía sin costo en otros idiomas. Llame al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). La llamada es gratuita.

Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como en letra grande, braille o audio. Llame al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). La llamada es gratuita.

➡ Si tiene problemas para leer o comprender esta guía o cualquier otra información de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente. Podemos explicarle la información o proporcionársela en su lengua materna. Podemos imprimir la información en otros idiomas o de otras maneras. Si tiene limitaciones auditivas o visuales, puede recibir ayuda especial.

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Exenciones de responsabilidad

UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con Ohio Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a sus miembros.

La Lista de Medicamentos Cubiertos o las redes de proveedores y farmacias pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte.

Es posible que los beneficios o los copagos sean modificados el 1 de enero de cada año.

Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio o lea la Guía para Miembros de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio. Esto significa que usted tal vez tenga que pagar algunos servicios y que deberá seguir ciertas reglas para que UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio pague sus servicios.

Los copagos por medicamentos con receta pueden variar según la cantidad que usted reciba del programa Ayuda Adicional. Para más detalles, comuníquese con el plan.

NurseLineSM: Este servicio no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia ni de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La información proporcionada a través de este servicio es solo para su conocimiento solamente. El personal de enfermería no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su médico.

La confidencialidad de su información de salud se mantiene conforme a la ley. El servicio no es un programa de seguro y puede interrumpirse en cualquier momento.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Please call 1-877-542-9236. TTY 711.

ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al 1-877-542-9236. TTY 711.

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi 1-877-542-9236. TTY 711.

알림: 한국어(Korean)를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-542-9236. 번으로 전화하십시오. TTY 711.

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Mangyaring tumawag sa 1-877-542-9236. TTY 711.

ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русском (Russian). Позвоните по номеру 1-877-542-9236. Линия TTY 711.

ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nan 1-877-542-9236. TTY 711.

ATTENTION : Si vous parlez français (French), des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le 1-877-542-9236. ATS 711.

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod numer 1-877-542-9236. TTY 711.

ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue para 1-877-542-9236. TTY 711.

ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l’italiano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Si prega di chiamare il numero 1-877-542-9236. Dispositivi per non udenti/TTY: 711.

ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufen Sie 1-877-542-9236 an. TTY 711.

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注意事項：日本語 (Japanese) を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけ

ます。1-877-542-9236 にお電話ください。TTY専用番号は 711で

CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau 1-877-542-9236. TTY 711.

PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga awagan iti 1-877-542-9236. TTY 711.

DÍÍ BAA'ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti'go, saad bee áka'anída'awo'ígíí, t'áá jíík'eh, bee ná'ahóót'i'. T'áá shoodí kohjį' 1-877-542-9236 hodíilnih. TTY 711.

OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac 1-877-542-9236. TTY 711.

Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio al 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). Si necesita hablar con su administrador de cuidado de la salud, llame al 1‑800‑542‑8630, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Estas llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com.

GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioÍndice

Índice

Capítulo 1: Información básica para el miembro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su cuidado de la salud y otros servicios cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Capítulo 4: Tabla de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos con receta para pacientes ambulatorios a través del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de Medicare y Medicaid . . . . . 97

Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Capítulo 10: Cómo cambiar o terminar su membresía en nuestro plan MyCare Ohio . . . . . . . . . 198

Capítulo 11: Definiciones de palabras importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioCapítulo 1: Información básica para el miembro 7


Capítulo 1: Información básica para el miembro

Índice

A. Bienvenido a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

B. ¿Qué son Medicare y Medicaid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

D. ¿Cuál es el área de servicio de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio?. . . . . . . . . . . . 9

E. ¿Cuáles son los requisitos que debe cumplir para ser miembro del plan? . . . . . . . . . . . . . . . . 10

F. ¿Qué puede esperar cuando se inscriba por primera vez en un plan de salud? . . . . . . . . . . . . . 10

G. ¿Qué es un plan de cuidado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

H. ¿UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio tiene una prima mensual del plan? . . . . . . . 11

I. Información sobre la Guía para Miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

J. ¿Qué otra información le enviaremos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Su tarjeta de ID de miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio . . . . . . . . . 12

Carta para Miembros Nuevos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Directorio de Proveedores y Farmacias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Lista de Medicamentos Cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Complemento a la Guía para Miembros o Guía del Programa de Exención . . . . . . . . . . . . 14

La Explicación de Beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su registro de membresía? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

¿Mantenemos la privacidad de su información de salud personal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15



A. Bienvenido a UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioUnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, ofrecido por UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc., es un plan Medicare-Medicaid. Un plan Medicare-Medicaid es una organización integrada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo a largo plazo, así como otros proveedores. También cuenta con administradores de cuidado de la salud y equipos de cuidado para ayudarle a manejar la totalidad de sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle el cuidado que usted necesita.

UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio fue aprobado por el Departamento de Medicaid de Ohio (Ohio Department of Medicaid, ODM) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para prestarle servicios como parte del programa MyCare Ohio.

El programa MyCare Ohio es un programa de demostración administrado conjuntamente por el Departamento de Medicaid de Ohio y el gobierno federal para brindar un mejor cuidado de la salud a las personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. En esta demostración, el estado y el gobierno federal quieren probar nuevas maneras de mejorar la forma en que usted recibe sus servicios para el cuidado de la salud de Medicare y de Medicaid.

B. ¿Qué son Medicare y Medicaid?Usted tiene tanto Medicare como Medicaid. UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio se asegurará de que estos programas trabajen juntos para que usted reciba el cuidado que necesita.

MedicareMedicare es el programa federal de seguro de salud para:

• Personas mayores de 65 años,

• Algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y

• Personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

MedicaidMedicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el estado que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos y de servicios y apoyo a largo plazo. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare.

Cada estado decide qué cuenta como ingresos y recursos, y quién califica. También decide qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados pueden decidir cómo administrar sus programas, siempre que sigan las reglas federales.

Medicare y Ohio Medicaid deben aprobar UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio cada año. Usted puede recibir los servicios de Medicare y de Medicaid a través de nuestro plan siempre que:



• Elijamos ofrecer el plan, y

• Medicare y Ohio Medicaid aprueben el plan.

Aunque nuestro plan deje de funcionar en el futuro, los requisitos que debe cumplir para recibir los servicios de Medicare y de Medicaid no se verán afectados.

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan?Ahora recibirá todos sus servicios cubiertos por Medicare y por Medicaid a través de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, incluidos los medicamentos con receta. No pagará ningún cargo adicional por inscribirse en este plan de salud.

UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio ayudará a que sus beneficios de Medicare y de Medicaid funcionen mejor juntos y mejor para usted. Algunas de las ventajas incluyen:

• Usted contará con un equipo de cuidado que ayudó a formar. Su equipo de cuidado puede incluir médicos, enfermeras, asesores u otros profesionales de la salud que están para ayudarle a recibir el cuidado que usted necesita.

• Contará con un administrador de cuidado de la salud. Esta persona trabajará con usted, con UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio y con sus proveedores de cuidado para asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita. Además, trabajará con su equipo de cuidado.

• Usted podrá dirigir su propio cuidado con la ayuda de su equipo de cuidado y de su administrador de cuidado de la salud.

• El equipo de cuidado y el administrador de cuidado de la salud trabajarán con usted para elaborar un plan de cuidado diseñado específicamente para satisfacer sus necesidades. El equipo de cuidado estará a cargo de la coordinación de los servicios que usted necesite. Esto significa que, por ejemplo:

– Su equipo de cuidado se asegurará de que sus médicos estén al tanto de todos los medicamentos que usted toma para que puedan reducir cualquier efecto secundario.

– Su equipo de cuidado se asegurará de que los resultados de sus exámenes se compartan con todos sus médicos y demás proveedores.

D. ¿Cuál es el área de servicio de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio?UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio está disponible únicamente para las personas que viven en nuestra área de servicio. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en esta área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Ohio: Columbiana, Cuyahoga, Geauga, Lake, Lorain, Mahoning, Medina, Portage, Stark, Summit, Trumbull y Wayne.



Si usted se muda, debe informarlo a la oficina del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del Condado (County Department of Job and Family Services, CDJFS). Si se muda a otro estado, deberá solicitar Medicaid en ese nuevo estado.

E. ¿Cuáles son los requisitos que debe cumplir para ser miembro del plan? Usted cumple los requisitos para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:

• Viva en nuestra área de servicio; y

• Tenga las Partes A, B y D de Medicare; y

• Tenga la cobertura completa de Medicaid; y

• Sea ciudadano estadounidense o residente legal en los Estados Unidos, y

• Sea mayor de 18 años de edad en el momento de la inscripción.

Aunque cumpla estos criterios, no cumplirá los requisitos para inscribirse en UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio si:

• Tiene otra cobertura acreditable de cuidado de la salud externa; o

• Tiene discapacidades intelectuales u otras relacionadas con el desarrollo y recibe servicios a través de un programa de exención o un centro de cuidado intermedio para personas con discapacidades intelectuales; o

• Está inscrito en un Programa de Cuidado Todo Incluido para Ancianos (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE).

Además, usted tiene la opción de no ser miembro si:

• Es miembro de una tribu indígena reconocida por el gobierno federal; o

• La Junta de Discapacidades del Desarrollo del Condado ha determinado que usted califica para sus servicios.

➡ Si usted cree que cumple alguno de los criterios anteriores, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente para obtener ayuda.

F. ¿Qué puede esperar cuando se inscriba por primera vez en un plan de salud?Cuando usted se inscriba por primera vez en el plan, recibirá una evaluación de sus necesidades de cuidado de la salud dentro de los primeros 15 a 75 días de la fecha de vigencia de su inscripción de acuerdo con su estado de salud. Recibirá una llamada telefónica del administrador de cuidado de la salud de su plan de salud para programar y realizar la evaluación integral en su domicilio.



Si es nuevo en UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, podrá seguir consultando a los médicos a los que visita actualmente durante al menos 90 días después de inscribirse. Además, si ya tiene una aprobación para recibir servicios, nuestro plan respetará la aprobación hasta que usted obtenga los servicios. Esto se llama período de transición. La Carta para Miembros Nuevos incluida en su Guía para Miembros tiene más información sobre los períodos de transición. Si usted está inscrito en el Programa de Exención MyCare Ohio, su Complemento a la Guía para Miembros, llamada Guía del Programa de Exención, también tiene más información sobre los períodos de transición para los servicios del Programa de Exención.

Después del período de transición, tendrá que consultar a los médicos y demás proveedores de la red de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio para recibir la mayoría de los servicios. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Consulte el capítulo 3 para obtener más información sobre cómo obtener cuidado de la salud. El Departamento de Servicio al Cliente puede ayudarle a encontrar un proveedor de la red.

Si actualmente usted consulta a un proveedor que no es un proveedor de la red o si ya tiene servicios aprobados o programados, es importante que llame de inmediato al Departamento de Servicio al Cliente para que podamos arreglar los servicios y evitar cualquier asunto de facturación.

G. ¿Qué es un plan de cuidado?Un plan de cuidado es el plan que describe los servicios de salud que recibirá y la forma en que los recibirá.

Después de la evaluación de necesidades de cuidado de la salud, su equipo de cuidado se reunirá con usted para hablar sobre los servicios de salud que necesita y desea. Juntos, usted y su equipo de cuidado crearán un plan de cuidado.

El equipo de cuidado trabajará constantemente con usted para actualizar su plan de cuidado a fin de incluir los servicios de salud que necesita y desea.

H. ¿UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio tiene una prima mensual del plan?

No.

I. Información sobre la Guía para MiembrosEsta Guía para Miembros forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas de este documento. Si usted cree que hemos hecho algo que va en contra de estas reglas, podría apelar, o cuestionar, nuestra forma de actuar. Para obtener información sobre cómo apelar, consulte el capítulo 9, página 150. También puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana), o a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).



El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted está inscrito en UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.

J. ¿Qué otra información le enviaremos?Usted también recibirá una tarjeta de ID de miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, una Carta para Miembros Nuevos con información importante, instrucciones para acceder a un Directorio de Proveedores y Farmacias, y a una Lista de Medicamentos Cubiertos. Los miembros inscritos en un Programa de Exención de Servicios a Domicilio y en la Comunidad también recibirán un complemento a su Guía para Miembros que brinda información específica de los servicios del Programa de Exención. Si usted no recibe estos artículos, llame al Departamento de Servicio al Cliente para obtener ayuda.

Su tarjeta de ID de miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioConforme al programa MyCare Ohio, usted tendrá una tarjeta para recibir sus servicios de Medicare y de Medicaid, incluidos los medicamentos con receta, y servicios y apoyo a largo plazo. Debe mostrar esta tarjeta cuando obtenga cualquier servicio o medicamento con receta cubierto por el plan. Aquí le mostramos una tarjeta de ejemplo para que vea cómo será la suya:

Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato al Departamento de Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva.

Mientras usted sea miembro de nuestro plan, esta será la única tarjeta que necesitará para obtener servicios. Dejará de recibir una tarjeta de Medicaid mensual. Tampoco necesita usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Guarde su tarjeta de Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante.

Carta para Miembros NuevosAsegúrese de leer la Carta para Miembros Nuevos enviada junto con su Guía para Miembros ya que es una referencia rápida a cierta información importante. Por ejemplo, contiene información sobre cuándo puede recibir servicios de proveedores fuera de nuestra red, servicios aprobados previamente, servicios de transporte y quién cumple los requisitos para inscribirse en MyCare Ohio.



Directorio de Proveedores y FarmaciasEl Directorio de Proveedores y Farmacias detalla los proveedores y las farmacias que participan en la red de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio. Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores y las farmacias de la red para recibir servicios cubiertos. Existen algunas excepciones, por ejemplo, cuando se inscribe por primera vez en nuestro plan (consulte la página 10) y para ciertos servicios (consulte el capítulo 3).Para pedir un Directorio de Proveedores y Farmacias impreso en cualquier momento, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en www.UHCCommunityPlan.com o descargarlo de este sitio web. Tanto el Departamento de Servicio al Cliente como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios relacionados con los proveedores de nuestra red.¿Qué son los proveedores de la red?Los proveedores de la red de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio incluyen:• Médicos, enfermeras y otros profesionales de cuidado de la salud a los que usted puede

consultar como miembro de nuestro plan;• Clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros lugares que prestan servicios de salud en

nuestro plan; y• Agencias de cuidado de la salud a domicilio, proveedores de equipo médico duradero, así como

otros proveedores de bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o de Medicaid.• Para ver una lista completa de los proveedores de la red, consulte el Directorio de Proveedores

y Farmacias.• Los proveedores de la red han acordado aceptar el pago de nuestro plan por servicios cubiertos

como pago total.– Los proveedores de la red no deberían facturarle directamente los servicios cubiertos por el

plan. Para obtener información sobre facturas de proveedores de la red, consulte el capítulo 7, página 108.

¿Qué son las farmacias de la red?• Las farmacias de la red son las farmacias que han aceptado surtir las recetas de los miembros

de nuestro plan. Use el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar.

• Salvo en una emergencia, usted debe surtir sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si quiere que nuestro plan pague sus medicamentos. Si no se trata de una emergencia, puede pedirnos con anticipación usar una farmacia fuera de la red.

Lista de Medicamentos CubiertosEl plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”. Incluye los medicamentos con receta que están cubiertos por UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio.



La Lista de Medicamentos también le informa si hay alguna regla o restricción en los medicamentos, por ejemplo, un límite en la cantidad que usted puede obtener. Consulte el capítulo 5 para obtener más información sobre estas reglas y restricciones.

Cada año, le enviamos una copia de la Lista de Medicamentos, pero algunos cambios pueden ocurrir durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan en www.UHCCommunityPlan.com o llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711).

Complemento a la Guía para Miembros o Guía del Programa de ExenciónEste complemento ofrece información adicional para los miembros inscritos en un Programa de Exención de Servicios a Domicilio y en la Comunidad. Por ejemplo, incluye información sobre los derechos y las responsabilidades del miembro, el desarrollo de planes de servicios, la administración del cuidado de la salud, la coordinación de los servicios del Programa de Exención y cómo denunciar incidentes.

La Explicación de BeneficiosCuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un resumen para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos realizados por estos medicamentos. Este resumen se llama Explicación de Beneficios.

La Explicación de Beneficios le informa la cantidad total que hayamos pagado o que otros hayan pagado en su nombre por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes y los copagos que usted haya hecho. El capítulo 6 ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a llevar el registro de su cobertura de medicamentos.

Usted también dispone de una Explicación de Beneficios si pide una. Para obtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente.

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su registro de membresía?Para mantener su registro de membresía actualizado, háganos saber cuándo cambie su información.

Las farmacias y los proveedores de la red del plan deben tener la información correcta sobre usted porque usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y cuál es el copago por medicamentos para usted. Por este motivo, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada.

Avísenos lo siguiente:

• Si hay algún cambio en su nombre, dirección o número de teléfono

• Si hay algún cambio en otra cobertura de seguro de salud, como la cobertura de su empleador, del empleador de su cónyuge o del seguro de accidentes laborales



• Si es admitido en un asilo de convalecencia o un hospital

• Si recibe cuidado en una sala de emergencias o en un hospital fuera del área o fuera de la red

• Si cambia el cuidador u otro responsable de usted

• Si está participando en un estudio de investigación clínica

• Si debe consultar a un proveedor por una lesión o enfermedad que pueda haberle causado otra persona o empresa Por ejemplo, si resulta herido en un accidente de tránsito, si lo muerde un perro o si se resbala y se cae dentro de una tienda, un tercero u otra compañía de seguros podrían tener que pagar sus gastos médicos. Cuando llame, necesitaremos saber el nombre de la persona o empresa que tuvo la culpa, así como las compañías de seguros o los abogados involucrados.

Si hay algún cambio en la información, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

¿Mantenemos la privacidad de su información de salud personal?Sí. Las leyes nos exigen mantener la privacidad de sus registros médicos e información de salud personal. Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, consulte el capítulo 8.

GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioCapítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 16


Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Este capítulo le brinda una referencia rápida de la información de contacto de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, el estado de Ohio, Medicare y otros recursos útiles.

Índice

A. Cómo comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

B. Cómo comunicarse con su administrador de cuidado de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

C. Cómo comunicarse con Nurse Advice Line, disponible las 24 horas del día . . . . . . . . . . . . . . . 21

D. Cómo comunicarse con la línea de crisis de salud del comportamiento disponible las 24 horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

E. Cómo comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad . . . . . . . . . . . . . . . 22

F. Cómo comunicarse con Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

G. Cómo comunicarse con el Departamento de Medicaid de Ohio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

H. Cómo comunicarse con el defensor del afiliado (ombudsman) de MyCare Ohio . . . . . . . . . . . 25



A. Cómo comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio

LLAME 1-877-542-9236. La llamada es gratuita.

De lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local. El correo de voz está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

TTY 711. La llamada es gratuita.

De lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local. El correo de voz está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

ESCRIBA A UnitedHealthcare Community Plan PO Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

Para enviarnos una apelación o una queja, puede usar el formulario incluido en el capítulo 9 (página 196). También puede escribir una carta para informarnos cuál es su pregunta, problema, queja o apelación y dirigirla al Departamento de Apelaciones y Quejas Formales de UnitedHealthcare a la dirección de arriba.

Para enviarnos una apelación o queja sobre sus medicamentos con receta de la parte D, escríbanos a:

UnitedHealthcare Attn: Part D Standard Appeals PO Box 6103 MS CA124-0197 Cypress, CA 90630-9998

SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com



Comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente en relación con:

• Preguntas sobre el plan

• Preguntas sobre reclamos o facturación de proveedores

• Tarjetas de ID de miembro

Avísenos si no recibió su tarjeta de ID de miembro o si la perdió.

• Cómo encontrar proveedores de la red

Esto incluye preguntas sobre cómo encontrar o cambiar su proveedor de cuidado primario.

• Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo

En algunos casos, usted puede obtener ayuda con el cuidado de la salud diario y las necesidades básicas de la vida. Si Ohio Medicaid y UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio determinan que es necesario, usted podrá recibir servicios de vivienda asistida, servicios domésticos, de cuidado personal, de comidas, de equipos de adaptación, de respuesta ante emergencias y otros servicios.

• Explicación de la información de su Guía para Miembros

• Recomendaciones sobre lo que usted cree que deberíamos cambiar

• Otra información sobre UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio

Usted puede pedir más información sobre nuestro plan, incluida la información sobre la estructura y el funcionamiento de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, así como de cualquier plan de incentivos para médicos que administremos.

• Decisiones de cobertura sobre su cuidado de la salud y sus medicamentos

Una decisión de cobertura es una decisión sobre:

– Sus beneficios, así como sus servicios y medicamentos cubiertos, o

– La cantidad que pagaremos por sus servicios de salud y medicamentos.

Si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura, llámenos.

➡ Para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte el capítulo 9.



• Apelaciones sobre su cuidado de la salud y sus medicamentos

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión que tomamos sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si usted cree que cometimos un error.

– Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el capítulo 9.

• Quejas sobre su cuidado de la salud y sus medicamentos

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor o farmacia. También puede presentar una queja sobre la calidad del cuidado que recibió, ante nosotros o ante la organización para el mejoramiento de la calidad (consulte la sección E más abajo).

➡ Si su queja se relaciona con una decisión de cobertura sobre su cuidado de la salud o sus medicamentos, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior).

➡ Puede enviar una queja sobre UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio directamente a Medicare. Puede usar un formulario en Internet en https://es.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

➡ Puede enviar una queja sobre UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio directamente a Ohio Medicaid. Consulte la página 24 para conocer las formas de comunicarse con Ohio Medicaid.

➡ Puede enviar una queja sobre UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio al defensor del afiliado de MyCare Ohio. Llame al 1-800-282-1206. La llamada es gratuita.

➡ Para obtener más información sobre cómo presentar una queja, consulte el capítulo 9.

• Pago de cuidado de la salud o de medicamentos que usted ya pagó

➡ Para obtener más información sobre cómo pedirnos que le ayudemos con un servicio que pagó o a pagar una factura que recibió, consulte el capítulo 7.

➡ Si nos pide que paguemos una factura y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el capítulo 9 para obtener más información sobre las apelaciones.



B. Cómo comunicarse con su administrador de cuidado de la salud

UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) ofrece servicios de administración del cuidado de la salud a todos los miembros. El administrador de cuidado de la salud es el director de su plan de tratamiento. El administrador de cuidado de la salud ayuda a evaluar sus necesidades y asuntos de salud y trabaja con su equipo de cuidado para definir un plan de cuidado. Nuestra meta es identificar un administrador de cuidado de la salud que pueda satisfacer sus necesidades, pero si usted quiere cambiar de administrador de cuidado de la salud, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

LLAME Directamente a su administrador de cuidado de la salud o llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., y pida que transfieran su llamada al Departamento de Administración de Cuidado de la Salud. Después de ese horario, llame al 1-800-542-8630. La llamada es gratuita.

El administrador de cuidado de la salud está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.


TTY 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.

Después de ese horario, llame al 1-800-542-8630. La llamada es gratuita.

El administrador de cuidado de la salud está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.

ESCRIBA A UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio9200 Worthington Rd., 3rd floor Westerville, OH 43082



C. Cómo comunicarse con Nurse Advice Line, disponible las 24 horas del día

Como miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan), usted puede aprovechar los servicios de nuestra línea de enfermería NurseLine. NurseLine le brinda acceso a enfermeras tituladas con experiencia que comprenden sus necesidades y preocupaciones de cuidado de la salud.


NurseLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.



NurseLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.

D. Cómo comunicarse con la línea de crisis de salud del comportamiento disponible las 24 horas del día

Si necesita servicios para la salud mental o el consumo de sustancias, llame a la línea de ayuda de nuestro Departamento de Servicio al Cliente. También puede ir por su cuenta a un proveedor contratado que esté certificado por el Departamento de Salud Mental y Servicios para Adicciones de Ohio (Ohio Department of Mental Health and Addiction Services, OhioMHAS) para recibir servicios.


La línea de crisis de salud del comportamiento está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.



La línea de crisis de salud del comportamiento está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.



E. Cómo comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad

Una organización llamada KePRO actúa como la organización para el mejoramiento de la calidad de Ohio. Está formada por un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado para los beneficiarios de Medicare. KePRO no tiene relación con nuestro plan.

LLAME 1-855-408-8557

TTY Ohio KePRO 5201 W. Kennedy Blvd., Suite 900 Tampa, FL 33609

SITIO WEB www.keproqio.com

Comuníquese con KePRO en relación con:

• Preguntas sobre el cuidado de su salud

Puede presentar una queja sobre el cuidado que recibió si:

– Tiene un problema con la calidad del cuidado,

– Cree que su estadía en el hospital termina demasiado pronto, o

– Piensa que el cuidado de la salud a domicilio, el cuidado en un centro de enfermería especializada o los servicios en un centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios terminan demasiado pronto.



F. Cómo comunicarse con Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

LLAME 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

Este número es para las personas que tienen problemas auditivos o del habla. Para llamar a este número, usted debe tener un equipo de teléfono especial.

SITIO WEB https://es.medicare.gov

Este es el sitio web oficial de Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare. También tiene información sobre hospitales, asilos de convalecencia, médicos, agencias de cuidado de la salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye manuales que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos de Medicare de su estado si selecciona “Formularios, ayuda y recursos” y luego hace clic en “Números de teléfono y sitios web”.

El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos con receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Seleccione “Buscar planes de salud y de medicamentos”.

Si no tiene computadora, en su biblioteca o centro para adultos de edad avanzada local posiblemente puedan ayudarle a visitar este sitio web desde la computadora de la institución. O bien, puede llamar al número de Medicare de arriba y pedir la información que necesita. Buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.



G. Cómo comunicarse con el Departamento de Medicaid de Ohio

Medicaid ayuda con los costos médicos y de servicios y apoyo a largo plazo para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Ohio Medicaid paga las primas de Medicare de ciertas personas, y paga los deducibles, coseguros y copagos de Medicare, excepto los de medicamentos con receta. Medicaid cubre los servicios de cuidado a largo plazo, como los servicios del Programa de Exención de Servicios a Domicilio y en la Comunidad, además de los servicios en vivienda asistida y cuidado a largo plazo en asilos de convalecencia. También cubre servicios dentales y para la vista.

Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio le presta servicios cubiertos por Medicaid a través de un convenio de proveedores con Ohio Medicaid. Si tiene preguntas sobre la ayuda que puede obtener de Medicaid, llame a la línea directa de Ohio Medicaid.


La línea directa de Ohio Medicaid está disponible de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 8 a.m. a 5 p.m.

TTY 1-800-292-3572. La llamada es gratuita.


El número TTY de Ohio Medicaid está disponible de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 8 a.m. a 5 p.m.

ESCRIBA A Ohio Department of Medicaid Bureau of Managed Care 50 W. Town Street, Suite 400 Columbus, Ohio 43215

CORREO ELECTRÓNICO [email protected]

SITIO WEB http://medicaid.ohio.gov/PROVIDERS/ManagedCare/IntegratingMedicareandMedicaidBenefits.aspx

Si tiene preguntas o necesita hacer cambios en su dirección, en sus ingresos o en otro seguro, también puede comunicarse con el Departamento de Trabajo y Servicios Familiares de su condado local. La información de contacto está disponible en Internet en: http://jfs.ohio.gov/County/County_Directory.pdf.



H. Cómo comunicarse con el defensor del afiliado (ombudsman) de MyCare Ohio

El defensor del afiliado de MyCare Ohio ofrece ayuda con dudas sobre cualquier aspecto del cuidado. Hay ayuda disponible para resolver disputas con proveedores, proteger sus derechos y presentar quejas o apelaciones con nuestro plan. El defensor del afiliado de MyCare Ohio trabaja junto con la Oficina del Defensor del Afiliado de Cuidado a Largo Plazo del Estado (Office of the State Long-Term Care Ombudsman), que defiende a los consumidores que reciben servicios y apoyo a largo plazo. El defensor del afiliado de MyCare Ohio representa a un programa independiente, y los servicios son gratuitos.


El defensor del afiliado de MyCare Ohio está disponible de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.

TTY Servicio de retransmisión de Ohio: 1-800-750-0750. La llamada es gratuita.


ESCRIBA A Ohio Department of Aging Attn: MyCare Ohio Ombudsman 246 N High St., 1st Floor Columbus, OH 43215-2406

SITIO WEB http://aging.ohio.gov/services/ombudsman/

Puede presentar una queja en Internet en: http://aging.ohio.gov/contact/.

GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioCapítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su cuidado de la salud y otros servicios cubiertos 26


Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su cuidado de la salud y otros servicios cubiertos

Índice

A. Información sobre servicios, servicios cubiertos, proveedores, proveedores de la red y farmacias de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

B. Reglas para obtener cuidado de la salud, servicios de salud del comportamiento, y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

C. Su equipo de cuidado y administrador de cuidado de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

D. Cómo obtener cuidado de proveedores de cuidado primario, especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Cómo obtener cuidado de un proveedor de cuidado primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

¿Qué debe hacer si un proveedor de la red deja nuestro plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

E. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

G. Cómo obtener servicios de transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

H. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o necesita cuidado de urgencia, o durante una catástrofe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Cómo obtener cuidado cuando tiene una emergencia médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Cómo obtener cuidado requerido de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Cómo obtener cuidado durante una catástrofe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

I. ¿Qué puede hacer si le facturan directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? . . . . . . . . . . . . . . . . 39



J. ¿Cómo se cubren sus servicios para el cuidado de la salud cuando participa en un estudio de investigación clínica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

¿Qué es un estudio de investigación clínica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada cosa? . . 40

Más información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

K. ¿Cómo se cubren sus servicios para el cuidado de la salud cuando está en una institución religiosa no médica para servicios de salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

¿Qué tipo de cuidado prestado por una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierto por nuestro plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

L. Reglas para adquirir equipo médico duradero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

¿El equipo médico duradero será suyo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

¿Qué sucede si se pasa a Medicare Original? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42



A. Información sobre servicios, servicios cubiertos, proveedores, proveedores de la red y farmacias de la red

Servicios son cuidado de la salud, servicios y apoyo a largo plazo, suministros, salud del comportamiento, medicamentos con receta y sin receta, equipos y otros servicios. Servicios cubiertos son cualesquiera de estos servicios que pague nuestro plan. En la Tabla de beneficios del capítulo 4 se detallan los servicios y el apoyo a largo plazo y de cuidado de la salud cubiertos.

Proveedores son los médicos, las enfermeras y otras personas que prestan servicios y cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidado de la salud a domicilio, clínicas y otros lugares que prestan servicios para el cuidado de la salud, equipos médicos, y servicios y apoyo a largo plazo.

Proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores han acordado aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos facturan directamente el cuidado que le brindan a usted. Cuando usted consulta a un proveedor de la red, no paga nada por los servicios cubiertos. La única excepción es si usted tiene una responsabilidad como paciente por el uso de servicios del Programa de Exención o de un centro de enfermería. Para obtener más información, consulte el capítulo 4.

Las farmacias de la red son las que han aceptado surtir las recetas de los miembros de nuestro plan. Las farmacias de la red nos facturan directamente los medicamentos con receta que usted recibe. Cuando usted usa una farmacia de la red, solo paga el copago correspondiente a sus medicamentos con receta. Para obtener más información, consulte el capítulo 6.

B. Reglas para obtener cuidado de la salud, servicios de salud del comportamiento, y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el plan

UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio cubre servicios para el cuidado de la salud que están cubiertos por Medicare y por Medicaid, entre ellos, salud del comportamiento, cuidado a largo plazo y medicamentos con receta.

UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio generalmente pagará el cuidado de la salud y los servicios que usted reciba si sigue las reglas del plan. Para que tenga cobertura:

• El cuidado que reciba debe ser un beneficio del plan. Para obtener información sobre los beneficios cubiertos, consulte el capítulo 4, incluida la “Tabla de beneficios” del plan.

• El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario significa que usted necesita servicios, suministros o medicamentos para prevenir, diagnosticar o tratar su condición médica o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye el cuidado que le ayuda a evitar la necesidad de ir a un hospital o un asilo de convalecencia. También se refiere a los servicios, suministros o medicamentos que cumplen los estándares aceptados del ejercicio de la medicina.



• El cuidado que usted reciba debe ser autorizado previamente por UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio cuando se requiera. Para algunos servicios, su proveedor debe enviar información a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio y pedir aprobación para que usted reciba el servicio. Esto se llama preautorización. Para obtener más información, consulte el capítulo 4.

• Debe elegir un proveedor de la red para que sea su proveedor de cuidado primario y administre su cuidado médico. Aunque usted no necesita una aprobación (llamada una referencia) de su proveedor de cuidado primario para consultar a otros proveedores, sigue siendo importante que se comunique con su proveedor de cuidado primario antes de consultar a un especialista o después de haber hecho una visita a un departamento de urgencias o de emergencias. Esto le permite a su proveedor de cuidado primario administrar su cuidado para obtener los mejores resultados.

➡ Para obtener más información sobre cómo elegir un proveedor de cuidado primario, consulte la página 32.

• Usted debe recibir cuidado de parte de proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubrirá el cuidado que le brinde un proveedor que no trabaja con el plan (un proveedor fuera de la red). En algunos casos como los siguientes, no se aplica esta regla:

– El plan cubre el cuidado de emergencia o el cuidado requerido de urgencia que usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información y saber qué significa cuidado de emergencia o cuidado requerido de urgencia, consulte la página 36.

– Si necesita cuidado que nuestro plan cubre y los proveedores de nuestra red no pueden brindarle, puede obtenerlo de un proveedor fuera de la red. Comuníquese con su administrador de cuidado de la salud sobre este tema antes de recibir el cuidado. Se requerirá una preautorización. En esta situación, cubriremos el cuidado como si usted lo hubiera obtenido de un proveedor de la red. Para saber cómo obtener aprobación para ir a un proveedor fuera de la red, consulte la página 109.

– El plan cubre los servicios recibidos en centros de salud calificados federales fuera de la red, en clínicas de salud rurales y proveedores de planificación familiar calificados incluidos en el Directorio de Proveedores y Farmacias.

– Si estaba recibiendo servicios en vivienda asistida de un programa de exención o servicios en un centro de enfermería a largo plazo de parte de un proveedor fuera de la red antes del día en que se hizo miembro, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor fuera de la red.

– El plan cubre servicios de diálisis renal cuando usted está momentáneamente fuera del área de servicio del plan. Puede recibir estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.

– Si es nuevo en nuestro plan, podrá continuar consultando a sus proveedores fuera de la red actuales durante un tiempo después de inscribirse. Esto se llama período de transición. Para obtener más información, vaya al capítulo 1 de esta guía y a su Carta para Miembros Nuevos.



C. Su equipo de cuidado y administrador de cuidado de la saludSu equipo de cuidado incluye un administrador personal de cuidado de la salud y su proveedor de cuidado primario como parte del equipo básico.

Nuestra meta es usar un enfoque centrado en la persona para evaluar y desarrollar un plan de cuidado con usted, su familia y sus cuidadores. Juntos, los integrantes de su equipo de administración de cuidado de la salud desarrollan un plan para satisfacer sus necesidades.

Llegaremos a conocer sus necesidades a través de una revisión de su información actual de salud, salud mental y consumo de sustancias. Recibirá una llamada de bienvenida del equipo de cuidado integrado para verificar la recepción del material de bienvenida e identificar cualquier necesidad inmediata de cuidado de la salud, de salud mental o por consumo de sustancias.

Identificaremos lo que usted necesita para ayudarle a mantener su salud física y mental, y a sentirse lo mejor posible, por ejemplo: ¿qué tipos de medicamentos necesita hoy o necesitará en el futuro? ¿Tiene alguna necesidad médica, de salud mental o por consumo de sustancias para la cual su médico, proveedor de salud mental o proveedor de cuidado por consumo de sustancias hayan hecho planes o recomendaciones?

Todo gira en torno a sus necesidades de cuidado de la salud, de salud mental y por consumo de sustancias.

Cómo funciona:

• Repasaremos su historial de salud, de salud mental y de consumo de sustancias, y nos aseguraremos de que tengamos todo lo que usted necesita.

• Crearemos un plan personalizado de cuidado según sus necesidades individuales.

• Coordinaremos con familiares, cuidadores y proveedores de cuidado de la salud, de salud mental y por consumo de sustancias.

• Le ayudaremos a verificar que reciba los servicios que necesite.

Su administrador de cuidado de la salud le ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios. Además, trabaja con su equipo de cuidado para asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita. UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) ofrece servicios de administración del cuidado de la salud a todos los miembros. Cuando usted se inscriba por primera vez en nuestro plan, recibirá una evaluación de sus necesidades de cuidado de la salud dentro de los primeros 15 a 75 días de la fecha de vigencia de su inscripción de acuerdo con su estado de salud. Su administrador de cuidado de la salud lo llamará para programar la evaluación.

El administrador de cuidado de la salud es el director de su plan de tratamiento. El administrador de cuidado de la salud ayuda a evaluar sus necesidades y problemas de salud, de salud mental y por consumo de sustancias, y trabaja con su equipo de cuidado para definir un plan de cuidado que satisfaga sus necesidades.



El administrador de cuidado de la salud cuenta con el nivel adecuado de profesionales y trabajadores de la salud con licencia de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) para apoyar este esfuerzo. El personal puede incluir un trabajador social con licencia, un asesor con licencia, una enfermera titulada, una enfermera de práctica con licencia, un especialista en discapacidad o vejez, un especialista en salud del comportamiento, un especialista en grupos de autoayuda y representantes del programa Members Matter. El administrador de cuidado de la salud es el punto de contacto responsable de dirigir su plan de tratamiento.

Determinaremos el alcance del equipo de coordinación del cuidado de la salud según sus necesidades de salud, de salud mental y por consumo de sustancias, los requisitos que usted cumpla para recibir los servicios, sus necesidades culturales y de idioma, el apoyo familiar o comunitario, y el diseño del programa estatal. Nuestra meta es identificar un coordinador del cuidado de la salud con la especialidad clínica necesaria y asignarlo para que pueda satisfacer mejor sus necesidades. Sin embargo, si usted quiere cambiar de administrador de cuidado de la salud, puede llamar al Departamento de Administración de Cuidado de la Salud al 1-877-542-9236 (TTY 711).

Dado que sus necesidades de cuidado de la salud, de salud mental y por consumo de sustancias pueden cambiar de vez en cuando, su administrador de cuidado de la salud será responsable de compartir esos cambios con el equipo de cuidado que se dedica a asistirlo. Desde luego, siempre se tiene en cuenta su opinión y permiso a la hora de compartir su plan de cuidado. Para poder coordinar el cuidado para usted, su equipo de cuidado debe saber cuál es su plan de cuidado más actualizado, que puede incluir exámenes, procedimientos y consultas a especialistas. El administrador de cuidado de la salud hará un seguimiento de sus medicamentos, ya que estos también pueden cambiar de vez en cuando. Es importante que usted y su equipo de cuidado conozcan los cambios en sus medicamentos.

Nuestra meta es servir a nuestros miembros a través de un programa integral e integrado de administración de cuidado de la salud que apoye la decisión de las personas de vivir en el lugar menos restrictivo posible, mantener la independencia y superar los obstáculos.

Representante del programa Members Matter

Su representante del programa Members Matter forma parte de un equipo que les da la bienvenida a los nuevos miembros de nuestro plan, realiza evaluaciones de riesgos para la salud y coordina las necesidades identificadas de los miembros con el Departamento de Administración de Cuidado de la Salud. Members Matter ofrece al miembro recursos adicionales, aparte del Departamento de Servicio al Cliente, para mejorar la coordinación del cuidado de la salud, el acceso al cuidado preventivo y especializado, y la administración de casos, así como para ampliar los servicios y la educación al miembro con la mínima interferencia en las relaciones establecidas de los miembros con los proveedores y los planes de tratamiento de cuidado existentes. Los miembros pueden recibir apoyo para acceder a los beneficios del plan de salud y los recursos comunitarios. Para obtener más información, hable con su administrador de cuidado de la salud. Si necesita hablar con su representante de Members Matter, llame al 1-800-405-6136, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora local. Estas llamadas son gratuitas.



D. Cómo obtener cuidado de proveedores de cuidado primario, especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la red

Cómo obtener cuidado de un proveedor de cuidado primarioDebe elegir un proveedor de cuidado primario para que brinde y administre su cuidado. ¿Qué es un proveedor de cuidado primario y qué hace él por usted?• Un proveedor de cuidado primario es un médico, grupo médico, enfermera especializada en

práctica avanzada, enfermera especialista certificada, asistente médico o grupo de enfermería especializado en práctica avanzada de la red con licencia que usted elige para que le preste o coordine sus servicios cubiertos.

• Los proveedores de cuidado primario son médicos que se especializan en la práctica de medicina general o familiar, medicina interna, pediatría, geriatría, obstetricia y ginecología. En ciertas circunstancias, los miembros pueden consultar a otros especialistas que podrían considerarse proveedores de cuidado primario. Por ejemplo, podría ser un cardiólogo; y usted trabajará con su administrador de cuidado de la salud para coordinar los servicios. A veces, puede haber un motivo por el que un especialista tenga que ser su proveedor de cuidado primario. Un especialista actúa como proveedor de cuidado primario para los miembros que tienen necesidades muy complejas de cuidado de la salud. Si usted o su especialista creen que el especialista debería ser su proveedor de cuidado primario, debe hablar con su administrador de cuidado de la salud sobre este tema.

• Su relación con su proveedor de cuidado primario es importante porque él es responsable de la coordinación del cuidado de su salud y, además, es responsable de sus necesidades de cuidado de la salud de rutina. Le recomendamos que le pida ayuda a su proveedor de cuidado primario para seleccionar un especialista de la red y que, después de las consultas al especialista, reciba cuidado médico de seguimiento con su proveedor de cuidado primario. El proveedor que le brinda el cuidado es la persona responsable de obtener la aprobación (preautorización) para los servicios que se indican en la “Tabla de beneficios” del capítulo 4 como servicios que necesitan una aprobación. Usted será responsable de entablar y mantener una relación con su proveedor de cuidado primario.

• Una clínica comunitaria, como una clínica de medicina familiar, una clínica de salud calificada federal o una clínica de salud rural, puede actuar como su proveedor de cuidado primario. Si usted elige una clínica, una clínica de salud calificada federal o una clínica de salud rural, el nombre de esa clínica aparecerá en su tarjeta de ID de miembro. En este caso, usted puede consultar a cualquier proveedor dentro de la clínica, la clínica de salud calificada federal o la clínica de salud rural. Algunos lugares de los proveedores de cuidado primario pueden tener residentes médicos, enfermeras especialistas y proveedores asistentes que le brinden cuidado bajo la supervisión de su proveedor de cuidado primario. Si bien usted puede recibir cuidado en una clínica hospitalaria o en un centro de salud comunitario (una clínica de salud rural, una clínica de salud calificada federal o una clínica de planificación familiar), trataremos de asignarle un médico de esa clínica para que sea el principal responsable de su cuidado.

¿Cómo elige su proveedor de cuidado primario?En el momento de la inscripción, el plan le ayudará a elegir un proveedor de cuidado primario. El Departamento de Servicio al Cliente puede ayudarle a seleccionar un nuevo proveedor de cuidado primario siempre que sea necesario. Si quiere consultar a un especialista o un hospital en particular, primero verifique que estén en nuestra red de proveedores.



Para obtener una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias de la Red más reciente o ayuda para elegir un proveedor de cuidado primario, llame al Departamento de Servicio al Cliente o use nuestra herramienta de búsqueda de proveedores en Internet en www.UHCCommunityPlan.com.Cómo cambiar de proveedor de cuidado primarioPuede cambiar de proveedor de cuidado primario por cualquier motivo. Puede cambiar su proveedor de cuidado primario por otro de la red una vez al mes. Además, es posible que su proveedor de cuidado primario deje la red de nuestro plan. Si su proveedor deja la red del plan, podemos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor de cuidado primario.Si quiere cambiar de proveedor de cuidado primario, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Los cambios de proveedor de cuidado primario que se realicen dentro del primer mes de membresía entrarán en vigencia en la fecha de la solicitud. Si usted solicita un cambio de proveedor de cuidado primario después del primer mes de membresía, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Recibirá una nueva tarjeta de ID de membresía que incluirá el nombre y el número de teléfono de su nuevo proveedor de cuidado primario.

Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la redUn especialista es un médico que brinda cuidado de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo específica. Hay muchas clases de especialistas. Algunos ejemplos son:• Oncólogos, que atienden a pacientes con cáncer.• Cardiólogos, que atienden a pacientes con problemas cardíacos.• Ortopedistas, que atienden a pacientes con problemas óseos, articulares o musculares.Cuando usted y su proveedor de cuidado primario determinen que usted debe consultar a otro médico (especialista), recibirá una referencia para consultar a ese médico. Esto significa que el médico selecciona o le recomienda otro médico para que usted consulte. Usted no necesita una referencia de su proveedor de cuidado primario para consultar a un especialista, un proveedor de salud mental o un proveedor de cuidado por consumo de sustancias de la red. Aunque no necesita una referencia de su proveedor de cuidado primario para consultar a un especialista de la red, su proveedor de cuidado primario puede recomendarle un especialista de la red apropiado para sus problemas de salud, de salud mental o de consumo de sustancias, responder las preguntas que usted tenga sobre el plan de tratamiento de un especialista de la red y brindarle cuidado médico de seguimiento según sea necesario. Para la coordinación del cuidado de la salud, le recomendamos que notifique a su proveedor de cuidado primario y a su equipo de administración de cuidado de la salud cuando usted consulte a un especialista de la red. Su equipo de administración de cuidado de la salud puede ayudarle a obtener una preautorización si la necesita.Preautorización significa que usted debe obtener la aprobación del plan antes de recibir un servicio o medicamento específico. Tomaremos la decisión de preautorización y les informaremos a usted y a su proveedor lo que hayamos decidido. El proveedor que le prestará el servicio es el responsable de obtener la preautorización. Para obtener información sobre los servicios que requieren preautorización, consulte la “Tabla de beneficios” del capítulo 4.Consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias para ver una lista de los especialistas del plan disponibles a través de su red. También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en Internet en el sitio web que se indica en el capítulo 2 de esta guía.



¿Qué debe hacer si un proveedor de la red deja nuestro plan?Es posible que un proveedor de la red que usted consulte deje nuestro plan. Si uno de sus proveedores deja de prestar servicios a nuestro plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

• Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos brindarle acceso ininterrumpido a proveedores calificados.

• Siempre que sea posible, le avisaremos al menos 30 días antes para que usted tenga tiempo de elegir otro proveedor.

• Le ayudaremos a elegir otro proveedor calificado para que siga manejando sus necesidades de cuidado de la salud.

• Si usted está bajo tratamiento médico, tiene derecho a pedir que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario, y trabajaremos con usted para que así sea.

• Si usted cree que no hemos reemplazado su proveedor anterior por un proveedor calificado o que su cuidado no se está manejando como se debe, tiene derecho a presentar una queja.

• Si se entera de que uno de sus proveedores está por dejar de prestar servicios a nuestro plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar otro proveedor y administrar su cuidado. Puede llamarnos al número de teléfono que se encuentra en el capítulo 2.

Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la redSolamente pagaremos el cuidado que usted reciba de proveedores fuera de la red si siguió las reglas que se describen en la sección “Usted debe recibir cuidado de parte de proveedores de la red” en la página 29 de este capítulo. El proveedor es responsable de llamarnos y de obtener cualquier preautorización que sea necesaria. Para obtener más información sobre los servicios que necesitan preautorización, consulte el capítulo 4.

➡ Nota: Si va a un proveedor fuera de la red, el proveedor debe cumplir los requisitos para participar en Medicare o Medicaid. No podemos pagarle a un proveedor que no cumpla los requisitos para participar en Medicare o Medicaid. Si va a un proveedor que no cumple los requisitos para participar en Medicare, es posible que usted tenga que pagar el costo total de los servicios que reciba. Los proveedores deben decirle si no cumplen los requisitos para participar en Medicare.

E. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazoLos servicios y apoyo de cuidado a largo plazo y en centros de enfermería están cubiertos por UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan). Usted dispone de una amplia variedad de apoyo y servicios a domicilio y en la comunidad para permitirle vivir de la manera más independiente posible. Usted, su proveedor de cuidado primario y su equipo de administración de cuidado de la salud consideran cuál es el lugar más indicado para recibir servicios de cuidado a largo plazo a fin de ayudar a garantizar que cubramos sus necesidades y que usted reciba servicios, ya sea en la comunidad, en una residencia de vivienda asistida o en un centro de enfermería.



La Oficina del Defensor del Afiliado de Cuidado a Largo Plazo del Estado (Office of the State Long-Term Care Ombudsman) ayuda a las personas a obtener información sobre los servicios de cuidado a largo plazo en asilos de convalecencia y en su domicilio o comunidad, así como a resolver problemas entre proveedores y miembros o sus familias. Pueden ayudarle a presentar una queja o una apelación ante nuestro plan en relación con su asilo de convalecencia o sus servicios y apoyo de cuidado a largo plazo. Puede llamar al 1-800-282-1206 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Las llamadas a este número son gratuitas. Puede presentar una queja en Internet en: http://aging.ohio.gov/contact/ o puede enviar una carta a:

Ohio Department of Aging: LTC Ombudsman50 W. Broad St./9th Floor Columbus, OH 43215-3363

F. Cómo obtener servicios de salud del comportamientoSi necesita servicios para la salud mental o el consumo de sustancias (salud del comportamiento), llame al Departamento de Servicio al Cliente. También puede encontrar más proveedores de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com y en nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias de la red.

Puede utilizar un proveedor certificado por el Departamento de Salud Mental y Servicios para Adicciones de Ohio. Si decide usar un proveedor certificado por el Departamento de Salud Mental y Servicios para Adicciones de Ohio, no necesita una preautorización para recibir terapia como paciente ambulatorio siempre que el proveedor esté contratado. El proveedor debe obtener una preautorización de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio antes de prestarle otros servicios. Estos servicios pueden incluir servicios intensivos para pacientes ambulatorios, hospitalización parcial, tratamiento de apoyo psiquiátrico comunitario, evaluaciones psicológicas, desintoxicación ambulatoria y mantenimiento con metadona.

Los servicios de proveedores que no están certificados por el Departamento de Salud Mental y Servicios para Adicciones de Ohio que requieren una autorización incluyen: salud mental para pacientes hospitalizados, desintoxicación para pacientes hospitalizados, terapia electroconvulsiva para pacientes ambulatorios, servicios intensivos para pacientes ambulatorios, hospitalización parcial, evaluaciones psicológicas y desintoxicación ambulatoria.

G. Cómo obtener servicios de transporteSi necesita que lo lleven a su proveedor de cuidado primario o a otro proveedor médico, podríamos ayudarle. Si debe viajar a 30 millas o más de distancia de su domicilio para recibir servicios para el cuidado de la salud cubiertos, UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio le brindará transporte de ida y vuelta al consultorio del proveedor. Estos servicios deben ser médicamente necesarios y no deben estar disponibles en su área de servicio. Usted también debe tener una cita programada (excepto en el caso de cuidado de urgencia o de emergencia). Para obtener ayuda, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana) al menos 48 horas antes de su cita.



Además de la asistencia de transporte que brinda UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, usted puede seguir recibiendo ayuda con el transporte para ciertos servicios a través del programa de Transporte en Situaciones que No Constituyen una Emergencia (Non-Emergency Transportation, NET). Si tiene preguntas o necesita ayuda con los servicios de este programa, llame al Departamento de Trabajo y Servicios Familiares de su condado local.

H. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o necesita cuidado de urgencia, o durante una catástrofe

Cómo obtener cuidado cuando tiene una emergencia médica¿Qué es una emergencia médica?Una emergencia médica es una condición médica reconocible por síntomas como dolor grave o una lesión grave. La condición es tan grave que, si no se recibe atención médica inmediata, usted o cualquier persona prudente (es decir, una persona con conocimientos promedio de salud y medicina) podría esperar que tenga como consecuencia:

• Un riesgo grave para su salud; o• Un daño grave en las funciones corporales; o• Una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o• En el caso de una mujer embarazada, trabajo de parto activo, que significa trabajo de parto en

un momento en que podría ocurrir algo de lo siguiente:

– No hay suficiente tiempo para trasladarla de forma segura a otro hospital antes del parto.

– El traslado podría representar una amenaza para su salud o seguridad o la del feto.

¿Qué debería hacer si tiene una emergencia médica? Si tiene una emergencia médica:

• Obtenga ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias, al hospital o a otros centros apropiados que le queden más cerca. Llame a una ambulancia si es necesario. No necesita obtener primero una aprobación ni una referencia de su proveedor de cuidado primario ni de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio.

• Asegúrese de decirle al proveedor que usted es miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio. Muéstrele al proveedor su tarjeta de ID de miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio.

• En cuanto sea posible, asegúrese de avisarle a nuestro plan de su emergencia. Debemos realizar un seguimiento de su cuidado de emergencia. Usted u otra persona debe llamar para avisarnos que recibió cuidado de emergencia, por lo general, dentro de las 48 horas. Además, si es admitido en el hospital, asegúrese de que llamen a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio dentro de las 48 horas al número de teléfono que se encuentra en el reverso de su tarjeta de ID. Sin embargo, no tendrá que pagar servicios de emergencia si se demora en avisarnos.



¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Usted puede recibir cuidado de emergencia cubierto cuando lo necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para ir a la sala de emergencias, nuestro plan la cubrirá. Para obtener más información, consulte la “Tabla de beneficios” del capítulo 4.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le brinden cuidado de emergencia. Esos médicos nos avisarán cuando su emergencia médica haya terminado.

Una vez que la emergencia haya terminado, es posible que usted necesite cuidado médico de seguimiento para asegurarse de que mejore. Nuestro plan cubrirá su cuidado médico de seguimiento. Si usted recibe cuidado de emergencia de proveedores fuera de la red, trataremos de que proveedores de la red se encarguen de su cuidado lo antes posible. Si el proveedor que lo está tratando por una emergencia se ocupa de su emergencia, pero cree que usted necesita otro tipo de cuidado médico para tratar el problema que provocó la emergencia, el proveedor debe llamarnos lo antes posible.

¿Qué debe hacer si no era una emergencia médica después de todo?

En ocasiones, puede resultar difícil saber si se trata de una emergencia médica. Podría suceder que usted vaya para recibir cuidado de emergencia y que el médico le diga que en realidad no era una emergencia médica. Siempre y cuando haya sido razonable pensar que su salud o la salud de su feto estaban en grave peligro, cubriremos su cuidado.

Sin embargo, después de que el médico diga que no era una emergencia, cubriremos su cuidado adicional solamente si:

• usted va a un proveedor de la red, o

• el cuidado adicional que recibe se considera “cuidado requerido de urgencia” y usted sigue las reglas para obtener este tipo de cuidado. (Consulte la próxima sección).

Cómo obtener cuidado requerido de urgencia ¿Qué es el cuidado requerido de urgencia?

El cuidado requerido de urgencia es el cuidado que recibe para una enfermedad, lesión o condición repentina que no es una emergencia pero que necesita cuidado de inmediato. Por ejemplo, usted podría tener una intensificación de una condición existente y necesitar que se la trate.



Cómo obtener cuidado requerido de urgencia cuando está dentro del área de servicio del plan

En la mayoría de las situaciones, cubriremos el cuidado requerido de urgencia solamente si:

• Recibe este cuidado de un proveedor de la red, y

• Sigue las demás reglas descritas en este capítulo.

Sin embargo, si no puede conseguir un proveedor de la red, cubriremos el cuidado requerido de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.

Puede encontrar una lista de los centros de cuidado de urgencia contratados en el Directorio de Proveedores y Farmacias o puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para solicitar una al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). Si no sabe si necesita visitar un centro de cuidado de urgencia, puede llamar a su proveedor de cuidado primario o a nuestros servicios de NurseLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-542-8630 (TTY 711) y su proveedor de cuidado primario o un representante de NurseLine le ayudará.

Cómo obtener cuidado requerido de urgencia cuando está fuera del área de servicio del plan.

Cuando esté fuera del área de servicio, quizás no pueda conseguir que lo atienda un proveedor de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá el cuidado requerido de urgencia que reciba de cualquier proveedor.

➡ Nuestro plan no cubre el cuidado requerido de urgencia ni ningún otro cuidado que usted reciba fuera de los Estados Unidos o sus territorios.

Cómo obtener cuidado durante una catástrofe

Si el Gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de catástrofe o emergencia en su área geográfica, usted seguirá teniendo derecho a recibir cuidado de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio.

Visite nuestro sitio web para obtener información sobre cómo obtener cuidado necesario durante una catástrofe declarada: www.UHCCommunityPlan.com.

Durante una catástrofe declarada, si no puede usar un proveedor de la red, le permitiremos recibir cuidado de proveedores fuera de la red sin costo para usted. Si no puede usar una farmacia de la red durante una catástrofe declarada, podrá surtir sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, consulte el capítulo 5.

I. ¿Qué puede hacer si le facturan directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro plan?Los proveedores deben facturarnos por prestarle servicios cubiertos. Usted no debería recibir la factura de un proveedor por los servicios cubiertos por el plan. Si un proveedor le envía una factura por un servicio cubierto en lugar de enviarla al plan, usted puede pedirnos que paguemos la factura. Llame al Departamento de Servicio al Cliente lo antes posible para brindarnos los datos de la factura.



➡ Usted no debe pagar la factura. Si lo hace, el plan no podrá devolverle el dinero.

Si un proveedor o una farmacia quieren que usted pague servicios cubiertos, si ya pagó por servicios cubiertos o si recibió una factura por servicios cubiertos, consulte el capítulo 7 para saber qué hacer.

¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio cubre todos los servicios:

• Que sean médicamente necesarios, y

• Que figuren en la “Tabla de beneficios” del plan (consulte el capítulo 4), y

• Que usted obtenga siguiendo las reglas del plan.

➡ Si recibe servicios que no están cubiertos por nuestro plan, es posible que usted deba pagar el costo total.

Si quiere saber si pagaremos un servicio médico o de cuidado, tiene derecho a preguntarnos. También tiene derecho a pedirlo por escrito. Si le decimos que no pagaremos sus servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión.

El capítulo 9 le explica qué hacer si desea que el plan cubra un artículo o servicio médico. También le explica cómo apelar la decisión de cobertura del plan. Además, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para obtener más información sobre sus derechos de apelación.

Pagaremos algunos servicios hasta un cierto límite. Si usted no obtiene la preaprobación de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio para excederse del límite, es posible que tenga que pagar el costo total para recibir más servicios de ese tipo. Llame al Departamento de Servicio al Cliente a fin de averiguar cuáles son los límites, cuánto le falta para alcanzarlos y qué debe hacer su proveedor para pedir que se exceda el límite si cree que es médicamente necesario.

J. ¿Cómo se cubren sus servicios para el cuidado de la salud cuando participa en un estudio de investigación clínica?

¿Qué es un estudio de investigación clínica?Un estudio de investigación clínica (también llamado ensayo clínico) es una manera en que los médicos prueban nuevos tipos de cuidado de la salud o de medicamentos. Solicitan voluntarios para que participen en el estudio. Esta clase de estudio ayuda a los médicos a decidir si un nuevo tipo de cuidado de la salud o de medicamentos funciona y si es seguro.

Una vez que Medicare apruebe un estudio en el que usted desea participar, una persona que trabaje en el estudio se comunicará con usted. Esa persona le brindará información sobre el estudio y verá si usted califica para participar. Usted podrá estar en el estudio siempre que cumpla con las condiciones requeridas. También debe comprender y aceptar lo que deberá hacer para el estudio.



Durante su participación en el estudio, usted puede seguir inscrito en nuestro plan. De esa manera, continuará recibiendo el cuidado de nuestro plan que no esté relacionado con el estudio.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación ni la de su proveedor de cuidado primario. Los proveedores que le brindan cuidado de nuestro plan como parte del estudio no tienen que ser proveedores de la red.

Usted sí debe avisarnos antes de comenzar a participar en un estudio de investigación clínica.

Esto se debe a que:

• Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.

• Podemos informarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de recibirlos a través de nuestro plan.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, usted o su administrador de cuidado de la salud debe comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada cosa?Si se ofrece como voluntario de un estudio de investigación clínica que Medicare aprueba, usted no pagará nada por los servicios cubiertos por el estudio, y Medicare pagará los servicios cubiertos por el estudio así como los costos de rutina relacionados con su cuidado. Una vez que se inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tendrá cubiertos casi todos los artículos y servicios que reciba como parte del estudio. Esto incluye:

• Habitación y comida durante una estadía en el hospital por la que Medicare pagaría incluso si usted no participara en el estudio.

• Una operación u otro procedimiento médico que forma parte del estudio de investigación.

• El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones del nuevo cuidado.

Si participa en un estudio que Medicare no aprobó, usted tendrá que pagar todos los costos por participar en el estudio. Ohio Medicaid no cubre los estudios de investigación clínica.

Más informaciónPara obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica, puede leer la publicación Medicare y Pruebas Clínicas en el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02226-S.pdf). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



K. ¿Cómo se cubren sus servicios para el cuidado de la salud cuando está en una institución religiosa no médica para servicios de salud?

¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un lugar que proporciona cuidado que habitualmente recibiría en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si obtener el cuidado en un hospital o un centro de enfermería especializada va en contra de sus creencias religiosas, cubriremos el cuidado en una institución religiosa no médica para servicios de salud. Usted puede elegir obtener cuidado de la salud en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio se proporciona solamente para los servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A de Medicare (servicios para el cuidado de la salud no médicos). Medicare solamente pagará los servicios para el cuidado de la salud no médicos prestados por instituciones religiosas no médicas para servicios de salud.

¿Qué tipo de cuidado prestado por una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierto por nuestro plan?Para obtener cuidado en una institución religiosa no médica para servicios de salud, debe firmar un documento legal que afirme que se opone a recibir tratamiento médico “no exceptuado”.

• El tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier cuidado que sea voluntario y no requerido por una ley federal, estatal o local.

• El tratamiento médico “exceptuado” es cualquier cuidado que no sea voluntario y sea requerido por una ley federal, estatal o local.

Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que se obtiene en una institución religiosa no médica para servicios de salud debe cumplir las siguientes condiciones:

• El centro que proporciona el cuidado debe estar certificado por Medicare.

• La cobertura de servicios de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos del cuidado.

• Si esta institución le presta servicios en un centro, se aplica lo siguiente:

– Usted debe tener una condición médica que le permitiría recibir servicios cubiertos de cuidado para pacientes hospitalizados o de cuidado en un centro de enfermería especializada.

– Usted debe obtener la aprobación de nuestro plan antes de su admisión en el centro; de lo contrario, su estadía no estará cubierta.

– Los límites de cobertura de hospital para pacientes hospitalizados son los mismos que los que figuran en la “Tabla de beneficios” del capítulo 4.



L. Reglas para adquirir equipo médico duradero

¿El equipo médico duradero será suyo?Equipo médico duradero se refiere a ciertos artículos indicados por un proveedor para que usted use en su domicilio. Ejemplos de estos artículos son equipos de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, bastones, muletas, andadores y camas de hospital.

Ciertos artículos siempre serán suyos, como las prótesis. Sin embargo, UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio le alquilará otros tipos de equipo médico duradero. A veces, un artículo alquilado será suyo después de que paguemos la tarifa de alquiler durante una cierta cantidad de meses y, otras veces, el artículo no será suyo sin importar durante cuánto tiempo se alquile. Llame al Departamento de Servicio al Cliente para averiguar si el artículo será suyo o si se alquilará.

¿Qué sucede si se pasa a Medicare Original?En Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero lo adquieren después de 13 meses. Usted deberá hacer 13 pagos consecutivos conforme a Medicare Original para adquirir el equipo si:

• No adquirió la propiedad del equipo médico duradero mientras estaba en nuestro plan y

• Deja nuestro plan y recibe sus beneficios de Medicare fuera de cualquier plan de salud en el programa Medicare Original.

Si realizó pagos por el equipo médico duradero conforme a Medicare Original antes de inscribirse en nuestro plan, esos pagos de Medicare no cuentan para los 13 pagos. Usted deberá hacer 13 nuevos pagos consecutivos conforme a Medicare Original para adquirir el artículo.

➡ No hay excepciones a este caso cuando regresa a Medicare Original.

GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioCapítulo 4: Tabla de beneficios 43


Capítulo 4: Tabla de beneficios

Índice

A. Explicación de sus servicios cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

B. Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

C. Información sobre la Tabla de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

D. La Tabla de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Consultas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Exámenes y servicios preventivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Otros servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

E. Acceso a servicios cuando está fuera de casa o fuera del área de servicio . . . . . . . . . . . . . . . . 77

F. Beneficios cubiertos fuera de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio . . . . . . . . . . . . . 77

G. Beneficios que no están cubiertos por UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, Medicare ni Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78



A. Explicación de sus servicios cubiertos

Este capítulo le explica los servicios que cubre UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, cómo acceder a los servicios y si hay algún límite en los servicios. También puede averiguar qué servicios no están cubiertos. La información sobre beneficios de medicamentos se encuentra en el capítulo 5 y la información sobre lo que usted paga por medicamentos se encuentra en el capítulo 6.

Dado que usted recibe ayuda de Medicaid, generalmente no pagará nada por los servicios cubiertos que se explican en este capítulo, siempre que siga las reglas del plan. Para ver detalles sobre las reglas del plan, consulte el capítulo 3. Sin embargo, es posible que usted sea responsable de pagar un cargo de “responsabilidad como paciente” por el uso de servicios del Programa de Exención o de un centro de enfermería que estén cubiertos a través de su beneficio de Medicaid. El Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del Condado determinará si sus ingresos y ciertos gastos requieren que usted tenga una responsabilidad como paciente.

Si necesita ayuda para comprender los servicios que están cubiertos o cómo acceder a los servicios, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana), o a su administrador de cuidado de la salud al 1-877-542-9236, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

B. Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren servicios

Excepto según lo indicado más arriba, no permitimos que los proveedores de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio le facturen servicios cubiertos. Nosotros les pagamos a nuestros proveedores directamente y lo protegemos a usted de cualquier cargo, incluso si pagamos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio cubierto.

➡ Usted nunca debería recibir una factura de un proveedor por un servicio cubierto. Pero si esto llegara a ocurrir, consulte el capítulo 7 o llame al Departamento de Servicio al Cliente.

C. Información sobre la Tabla de beneficios

La siguiente “Tabla de beneficios” es una lista general de los servicios que cubre el plan. Detalla los servicios preventivos primero y luego las categorías de otros servicios en orden alfabético. También explica los servicios cubiertos, cómo acceder a los servicios y si hay algún límite o restricción en los servicios. Si no puede encontrar el servicio que está buscando, si tiene preguntas o si necesita más información sobre los servicios cubiertos y cómo acceder a ellos, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente o con su administrador de cuidado de la salud.



Cubriremos los servicios enumerados en la “Tabla de beneficios” solamente cuando se cumplan las siguientes reglas:

• Sus servicios cubiertos por Medicare y Medicaid se deben prestar conforme a las reglas establecidas por Medicare y Ohio Medicaid.

• Los servicios (incluido el cuidado, los servicios, suministros y equipos médicos, así como los medicamentos) deben ser un beneficio del plan y deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesario significa que usted necesita los servicios para prevenir, diagnosticar o tratar una condición médica.

➡ Si UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio decide que un servicio no es médicamente necesario o no está cubierto, usted o alguien autorizado para actuar en su nombre puede presentar una apelación. Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el capítulo 9.

• Usted recibe cuidado de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. En la mayoría de los casos, el plan no pagará el cuidado que usted reciba de un proveedor fuera de la red. En el capítulo 3 encontrará más información sobre el uso de proveedores dentro y fuera de la red.

• Usted tiene un proveedor de cuidado primario o un equipo de cuidado que brinda y maneja su cuidado.

• Algunos de los servicios de la “Tabla de beneficios” están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene primero nuestra aprobación. Esto se llama preautorización. Además, algunos de los servicios de la “Tabla de beneficios” están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red extienden una orden o una receta para que usted reciba los servicios. Si no está seguro de que un servicio requiera preautorización, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.

Usted no paga nada por los servicios que figuran en la “Tabla de beneficios”, siempre y cuando cumpla los requisitos de cobertura descritos arriba. La única excepción es si usted tiene una responsabilidad como paciente por el uso de servicios del Programa de Exención o de un centro de enfermería según lo determinado por el Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del Condado.



D. La Tabla de beneficios

Consultas preventivas

Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesExamen médico anual

En esta consulta se crea o actualiza un plan de prevención basado en sus factores de riesgo actuales. Los exámenes médicos anuales están cubiertos una vez cada 12 meses.

Nota: Usted no puede realizar su primer examen médico anual dentro de los 12 meses de su consulta preventiva Bienvenido a Medicare. La cobertura de los exámenes médicos anuales comenzará después de que usted haya tenido la Parte B durante 12 meses. No es necesario que haya programado la consulta Bienvenido a Medicare.

Consulta "Bienvenido a Medicare"

Si usted ha tenido la Parte B de Medicare durante 12 meses o menos, puede realizar una consulta preventiva Bienvenido a Medicare por única vez. Cuando se comunique con el consultorio médico para hacer una cita, diga que usted desea programar su consulta preventiva Bienvenido a Medicare. Esta consulta incluye:

• Una revisión de su salud,

• Información educativa y asesoramiento sobre los servicios preventivos que necesita (incluidos los exámenes y las vacunas), y

• Referencias para recibir otro tipo de cuidado, si lo necesita. Examen preventivo para niños (también conocido como Healthchek)

Healthchek es el beneficio de pruebas de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos de Ohio para todos los beneficiarios de Medicaid desde el nacimiento hasta los 21 años de edad. Healthchek cubre exámenes médicos, dentales, nutricionales, de la vista, de la audición, del desarrollo y de salud mental. También incluye vacunas, información educativa sobre la salud y pruebas de laboratorio.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesExamen de detección de aneurisma aórtico abdominal

El plan cubre una ecografía de detección realizada por única vez para las personas en riesgo. El plan solamente cubre este examen de detección si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene una referencia de su médico, asistente médico, enfermera especialista o enfermera especialista clínica.Evaluación y asesoramiento sobre el abuso de alcohol

El plan cubre evaluaciones de abuso de alcohol para adultos, incluidas las mujeres embarazadas. Si el resultado de su evaluación de abuso de alcohol es positivo, puede obtener sesiones de asesoramiento en persona con un médico o proveedor de cuidado primario calificado.Medición de masa ósea

El plan cubre ciertos procedimientos para los miembros que califican (generalmente, aquellos en riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis). Estos procedimientos identifican la masa ósea, detectan la pérdida de masa ósea o revelan la calidad ósea. El plan también cubrirá la interpretación de los resultados por parte de un médico.Examen de detección de cáncer de seno

El plan cubre los siguientes servicios:

• Una mamografía de referencia entre los 35 y 39 años

• Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres mayores de 40 años

• Mamografías para mujeres menores de 35 años en alto riesgo de tener cáncer de seno

• Exámenes clínicos de seno anuales

Exámenes y servicios preventivos



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesConsulta de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular)

El plan cubre consultas con su proveedor de cuidado primario para ayudarle a reducir su riesgo de enfermedad cardíaca. Durante esta consulta, su proveedor puede:

• Analizar el uso de aspirina,

• Controlarle la presión arterial, o

• Darle consejos para asegurarse de que usted se alimente bien.Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares

El plan cubre análisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares. Estos análisis de sangre también detectan defectos debido a factores de alto riesgo de enfermedad cardíaca.

Pruebas de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina

El plan cubre pruebas de Papanicolau y exámenes pélvicos anuales para todas las mujeres.

Examen de detección de cáncer colorrectal

Para personas mayores de 50 años o en alto riesgo de cáncer colorrectal, el plan cubre:

• Sigmoidoscopia flexible (o una prueba de enema de bario)

• Análisis de sangre oculta en la materia fecal

• Colonoscopia de detección

• Análisis de sangre oculta en la materia fecal basado en guayacol o prueba inmunoquímica fecal

• Examen colorrectal basado en el ADN

Para las personas que no están en alto riesgo de tener cáncer colorrectal, el plan pagará una colonoscopia de detección cada diez años (pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopia de detección).



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesAsesoramiento e intervenciones para dejar de fumar o de usar tabaco

El plan cubre el asesoramiento y la intervención para dejar el tabaco.

Como servicio preventivo, el plan cubre la terapia brindada por su proveedor de cuidado primario, así como por Tobacco Quitline, en los intentos por dejar el tabaco.

Usted puede llamar al 1-800-QUITNOW o 1-800-784-8669 en cualquier momento.Evaluación de depresión

El plan cubre la evaluación de la depresión.Pruebas de detección de la diabetes

El plan cubre las pruebas de detección de la diabetes (incluidas las pruebas de glucosa en ayunas).

Sería conveniente que hable con su proveedor sobre esta prueba si usted tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad, historial familiar de diabetes o historial de nivel alto de azúcar (glucosa) en la sangre.Examen de detección de glaucoma

El plan cubre un examen de detección del glaucoma por año para los miembros menores de 20 años o mayores de 50 años, miembros con historial familiar de glaucoma y miembros con diabetes.Prueba de detección del VIH

El plan cubre pruebas de detección del VIH para las personas que las piden o para aquellas en mayor riesgo de infección por VIH.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesVacunas


• Vacunas para menores de 21 años

• Vacuna contra la pulmonía

• Vacuna antigripal, una vez al año, en otoño o invierno

• Vacuna contra la hepatitis B si usted es una persona en riesgo alto o intermedio de contraer la hepatitis B

• Otras vacunas, si usted es una persona en riesgo y dichas vacunas cumplen las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare o de Medicaid

• Otras vacunas que cumplen las reglas de cobertura de la Parte D de Medicare Para obtener más información, consulte el capítulo 6.

Examen de detección de cáncer de pulmón

El plan pagará un examen de detección de cáncer de pulmón cada 12 meses si usted:

• Tiene entre 55 y 77 años, y

• Programa una consulta de asesoramiento y toma de decisión compartida con su médico u otro proveedor calificado, y

• Fumó al menos 1 paquete de cigarrillos por día durante 30 años y no tiene signos ni síntomas de cáncer de pulmón o fuma actualmente o ha dejado de hacerlo en los últimos 15 años.

Después del primer examen de detección, el plan pagará otro cada año con una orden por escrito de su médico u otro proveedor calificado.

Evaluación diagnóstica de la obesidad y terapia para promover la pérdida de peso sostenida

El plan cubre la terapia para ayudarle a bajar de peso. Hable con su proveedor de cuidado primario para averiguar más.

Debe recibir el asesoramiento en un centro de cuidado primario. De esa manera, se lo puede manejar junto con su plan de prevención completo.

Exámenes de detección de cáncer de próstata


• Un examen rectal

• Un análisis del antígeno prostático específico



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesPruebas de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento para prevenirlas

El plan cubre pruebas de detección de infecciones por transmisión sexual, que incluyen, entre otras, clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B.

El plan también cubre sesiones de terapia del comportamiento de alta intensidad en persona para adultos sexualmente activos en mayor riesgo de infecciones por transmisión sexual. Cada sesión puede durar entre 20 y 30 minutos.

Un proveedor de cuidado primario debe indicar las pruebas.

El plan cubre estas sesiones de terapia como servicio preventivo únicamente si las administra un proveedor de cuidado primario. Las sesiones deben tener lugar en un centro de cuidado primario, como un consultorio médico.

Otros servicios

Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios de ambulancia y de camionetas para sillas de ruedas

Los servicios de transporte en ambulancia de emergencia cubiertos incluyen servicios de ambulancia terrestre y aérea en avión o helicóptero. La ambulancia lo llevará al lugar más cercano que pueda atenderlo. Su condición debe ser lo suficientemente grave como para que otras formas de traslado a un lugar de cuidado puedan poner en riesgo su salud o, si está embarazada, la vida o la salud de su feto.

En casos que no sean emergencias, los servicios de transporte en ambulancia o de camionetas para sillas de ruedas están cubiertos cuando son médicamente necesarios.

Se requiere preautorización para los servicios de ambulancia aérea en casos que no sean emergencias. Se debe usar un proveedor de la red. Llame a su administrador de cuidado de la salud o a su proveedor de cuidado primario.

Servicios quiroprácticos El plan cubre:

• Radiografías de diagnóstico

• Ajustes de la columna vertebral para corregir desviaciones

Se necesita preautorización después de 15 consultas para menores de 21 años. Para mayores de 21 años, el límite por año calendario es de 15 consultas.

Servicios dentales


• Examen bucal dos veces por año para miembros de hasta 20 años. Examen bucal anual para miembros mayores de 21 años.

• Los servicios preventivos incluyen profilaxis, fluoruro para miembros menores de 21 años, selladores y mantenedores de espacio.

El tratamiento con fluoruro solamente es obligatorio para miembros menores de 21 años (una vez cada 180 días)



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios dentales (continúa)

• Radiografías o imágenes de diagnóstico de rutina

• Los servicios dentales integrales que generalmente están cubiertos por Medicaid incluyen servicios quirúrgicos, de diagnóstico, de restauración, de endodoncia, de periodoncia, de prostodoncia, de ortodoncia y extracciones que no sean de rutina. Los servicios dentales integrales deben ser médicamente necesarios.

Servicios para la diabetes

El plan cubre los siguientes servicios para todas las personas que tienen diabetes (sean o no insulinodependientes):

• Capacitación para manejar la diabetes, en algunos casos

• Suministros para medir la glucosa en la sangre (glucemia): Glucómetro, tiras para medir la glucosa en la sangre, lancetas y dispositivos para lancetas, soluciones de control de la glucosa para comprobar la precisión de los glucómetros y las tiras para medir la glucosa. UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio cubre los glucómetros y las tiras para medir la glucosa en la sangre que se especifican en la lista de la derecha. Generalmente no cubriremos marcas alternativas a menos que su médico u otro proveedor nos diga que el uso de una marca alternativa es médicamente necesario en su situación específica. Si es nuevo en nuestro plan y está usando una marca de glucómetro y tiras para medir la glucosa en la sangre que no figuran en nuestra lista, puede comunicarse con nosotros dentro de los primeros 90 días de su inscripción en el plan para solicitar un suministro temporal de la marca alternativa mientras consulta a su médico u otro proveedor. Durante este período, debe hablar con su médico para decidir si alguna de las marcas preferidas es médicamente apropiada para usted.

• Si usted o su médico creen que es médicamente necesario que usted siga usando una marca alternativa, puede solicitar una excepción de cobertura para que mantengamos la cobertura de un producto no preferido hasta el fin del año de beneficios. Si no se aprueba la excepción de cobertura, los productos no preferidos no estarán cubiertos después de los 90 días iniciales del año de beneficios.

El plan cubre las siguientes marcas de glucómetros y tiras para medir la glucosa en la sangre:

OneTouch Ultra® 2 System, OneTouch Ultra Mini®, OneTouch Verio®, OneTouch Verio® Sync, OneTouch Verio® IQ, OneTouch Verio® Flex System Kit, ACCU-CHEK® Nano SmartView, ACCU-CHEK® Aviva Plus.

Ninguna otra marca está cubierta por nuestro plan.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios para la diabetes (continúa)

• Si usted o su proveedor no están de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, pueden presentar una apelación. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión del proveedor sobre el producto o la marca que es apropiada para su condición médica. (Para obtener más información sobre apelaciones, consulte el capítulo 9, “Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”).

• Para personas diabéticas con enfermedad grave del pie diabético:

– Un par de zapatos terapéuticos hechos a medida (incluye plantillas) y dos pares adicionales de plantillas por año calendario, o

– Un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas por año (sin incluir las plantillas que vienen con los zapatos, que no están hechas a medida y que se pueden quitar)

El plan también cubre el ajuste de zapatos terapéuticos hechos a medida o zapatos profundos.

El plan cubre capacitación para ayudarle a controlar la diabetes en centros de educación sobre diabetes certificados por la Asociación Americana de la Diabetes (American Diabetes Association, ADA).



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesEquipo médico duradero y suministros relacionados

El equipo médico duradero cubierto incluye, entre otros, los siguientes:

• Sillas de ruedas

• Equipo para oxigenoterapia y terapia respiratoria

• Bastones, muletas y andadores

• Bombas de infusión intravenosa

• Camas de hospital

• Sillas con orinal

• Nebulizadores

• Prendas de vestir para la incontinencia

• Productos nutricionales enterales

• Suministros urológicos y para ostomía

• Vendajes quirúrgicos y suministros relacionados

• Dispositivos para la generación del habla

• Prendas de vestir para la incontinencia

Para conocer otros tipos de suministros que cubre el plan, consulte las secciones sobre servicios para la diabetes, servicios para la audición y prótesis.

Es posible que el plan también cubra capacitación para usar, modificar o reparar su artículo. Su equipo de cuidado trabajará con usted para decidir si estos otros artículos y servicios son adecuados para usted y si se incluirán en su plan de cuidado personalizado.

Cubriremos todos los equipos médicos duraderos que suelen cubrir Medicare y Medicaid. Si nuestro proveedor en su área no ofrece una marca o un fabricante en particular, usted puede pedirle si pueden tomar un pedido especial para usted.

Se necesita preautorización para artículos que cuesten más de $1,000. Puede haber otros artículos que requieran preautorización. Llame a su administrador de cuidado de la salud o a su proveedor de cuidado primario.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesCuidado de emergencia (consulte también “Cuidado requerido de urgencia”)

Cuidado de emergencia significa servicios que son:

• Prestados por un proveedor capacitado para prestar servicios de emergencia, y

• Necesarios para tratar una emergencia médica.

Una emergencia médica es una condición médica con dolor grave o una lesión grave. La condición es tan grave que, si no se recibe atención médica inmediata, cualquier persona con conocimientos promedio de salud y medicina podría esperar que tenga como consecuencia:

• Un riesgo grave para su salud; o

• Un daño grave en las funciones corporales; o

• Una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o

• En el caso de una mujer embarazada, trabajo de parto activo, que significa trabajo de parto en un momento en que podría ocurrir algo de lo siguiente:

– No hay suficiente tiempo para trasladarla de forma segura a otro hospital antes del parto.

– El traslado podría representar una amenaza para su salud o la de su feto.

En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana o a otros centros adecuados.

Si usted no está seguro de que deba ir a la sala de emergencias, llame a su proveedor de cuidado primario o a la línea gratuita de asesoramiento sobre la salud disponible las 24 horas. Su proveedor de cuidado primario o la línea de asesoramiento sobre la salud pueden aconsejarle lo que debería hacer.

Esta cobertura es únicamente dentro de los Estados Unidos y sus territorios.

Si recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado para pacientes hospitalizados después de que se estabilice su emergencia, trabajaremos con el médico que quiere que usted se quede para hacer lo que sea mejor para su caso. El médico debe llamarnos de inmediato (dentro de las 24 horas).



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios para la planificación familiar


• Examen y tratamiento médico para la planificación familiar

• Pruebas de laboratorio y exámenes de diagnóstico para la planificación familiar

• Métodos de planificación familiar (píldoras, parche, anillo, dispositivo intrauterino, inyecciones e implantes anticonceptivos)

• Suministros para la planificación familiar (condón, esponja, espuma, lámina, diafragma, capuchón)

• Asesoramiento y diagnóstico de infertilidad, y servicios relacionados

• Asesoramiento y pruebas de detección de infecciones por transmisión sexual, sida y otras condiciones relacionadas con el VIH

• Tratamiento de infecciones por transmisión sexual

• Tratamiento del sida y de otras condiciones relacionadas con el VIH

• Esterilización voluntaria (Usted debe ser mayor de 21 años y firmar un formulario federal de consentimiento de esterilización. Deben pasar al menos 30 días, pero no más de 180 días, entre la fecha en que firma el formulario y la fecha de la cirugía).

• Detección y diagnóstico de, y asesoramiento para, anomalías genéticas o trastornos hereditarios del metabolismo

• Tratamiento para condiciones médicas de infertilidad (este servicio no incluye métodos artificiales para quedar embarazada).

Nota: Usted puede recibir servicios para la planificación familiar de un proveedor de planificación familiar calificado, dentro o fuera de la red (por ejemplo, Planned Parenthood) que figure en el Directorio de Proveedores y Farmacias. También puede recibir servicios para la planificación familiar de parte de una enfermera partera certificada, un obstetra, un ginecólogo o un proveedor de cuidado primario de la red.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesCentros de salud calificados federales

El plan cubre los siguientes servicios en centros de salud calificados federales:

• Consultas al consultorio para recibir servicios de cuidado primario y de especialistas

• Servicios de fisioterapia

• Servicios de audiología y para patologías del habla

• Servicios dentales

• Servicios para podiatría

• Servicios de un optometrista u óptico

• Servicios quiroprácticos

• Servicios de transporte

• Servicios para la salud mental

Nota: Usted puede recibir servicios de un centro de salud calificado federal dentro o fuera de la red.Programas de educación sobre la salud y el bienestar

Directorio de Proveedores en Internet; sitio web para miembros en Internet; asesoramiento médico, servicios para crisis de salud del comportamiento y servicios de apoyo para administración del cuidado de la salud a través de sistemas de llamadas gratuitas disponibles en todo el país, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Servicios y suministros para la audición

El plan cubre lo siguiente:

• Exámenes de audición, pruebas de audición y de equilibrio para determinar la necesidad de tratamiento (cubierto como cuidado para pacientes ambulatorios cuando lo recibe de un médico, audiólogo u otro proveedor calificado)

• Aparatos auditivos, baterías y accesorios (incluida la reparación o el reemplazo) – Dos aparatos auditivos convencionales cubiertos una vez

cada 4 años —O— – Dos aparatos auditivos digitales o programables cubiertos

una vez cada 5 años



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios a domicilio y en la comunidad del Programa de Exención

El plan cubre los siguientes servicios a domicilio y en la comunidad del Programa de Exención:

• Servicios de salud diurnos para adultos

• Servicio de comidas alternativas

• Servicios en vivienda asistida

• Asistente de cuidado en el hogar del programa Choices

• Servicios de ayuda para tareas domésticas

• Transición comunitaria

• Servicios de respuesta ante emergencias

• Servicios en vivienda comunitaria optimizados

• Asistente de cuidado a domicilio

• Programa de entrega de comida a domicilio

• Equipo médico de uso domiciliario, y dispositivos de ayuda y adaptación complementarios

• Reparación, mantenimiento y modificaciones en el domicilio

• Servicios domésticos

• Asistencia para vivir de forma independiente

• Consultas nutricionales

• Servicios de relevo fuera del domicilio

• Servicios para el cuidado personal

• Control de plagas

• Asesoramiento de trabajadores sociales

• Asesoramiento e intervenciones para dejar el tabaco

• Servicios de enfermería del Programa de Exención

• Transporte del Programa de Exención

Estos servicios solamente están disponibles si necesita cuidado a largo plazo según lo haya determinado Ohio Medicaid.

Es posible que usted deba pagar un cargo de responsabilidad como paciente por los servicios del Programa de Exención. El Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del Condado determinará si sus ingresos y ciertos gastos requieren que usted tenga una responsabilidad como paciente.

Los servicios en vivienda asistida se limitan a una unidad por año calendario.

No se puede usar un asistente de cuidado a domicilio del programa Choices al mismo tiempo que los servicios para el cuidado personal.

El servicio de transición comunitaria solamente está disponible si usted no puede afrontar dichos gastos o cuando no se pueden obtener los servicios de otras fuentes. Los servicios de transición comunitaria no incluyen gastos de hipoteca ni de alquiler mensual; alimentos; cargos por servicios públicos habituales; ni electrodomésticos o artículos del hogar que tengan únicamente fines de diversión o recreación.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios a domicilio y en la comunidad del Programa de Exención (continúa)

Los servicios de respuesta ante emergencias no incluyen lo siguiente:

• Equipo que lo conecte directamente con el 911.

• Equipo como una alarma perimetral, un dosificador de medicamentos, un recordatorio de medicamentos ni ningún otro equipo o suministros médico para uso domiciliario, independientemente de que el equipo esté conectado al equipo de respuesta ante emergencias.

• Servicios de monitoreo remoto.

• Servicios prestados en exceso de lo aprobado por su plan de servicios del Programa de Exención.

• Equipo nuevo o reparación de un equipo previamente aprobado que resultó dañado por mal uso, abuso o negligencia confirmados.

El equipo médico de uso domiciliario y los dispositivos de ayuda y adaptación complementarios no excederán un total combinado de $10,000 en un año calendario por persona que incluye modificaciones a vehículos.

La reparación, el mantenimiento y las modificaciones en el domicilio se limitan a $10,000 por año calendario de doce meses.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios para el cuidado de la salud a domicilioEl plan cubre los siguientes servicios prestados por una agencia de cuidado de la salud a domicilio:• Servicios de enfermería o de un auxiliar de cuidado de

la salud a domicilio• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla• Servicios para enfermería privada (también pueden ser

prestados por un proveedor independiente)• Terapia de infusión a domicilio para la administración de

medicamentos, nutrientes u otras soluciones administradas por vía intravenosa o enteral

• Servicios sociales y médicos• Equipos y suministros médicos

Antes de recibir servicios para el cuidado de la salud a domicilio, un médico debe certificar que usted necesita servicios para el cuidado de la salud a domicilio e indicar que una agencia de cuidado de la salud a domicilio preste estos servicios.Se requiere preautorización para los servicios para el cuidado de la salud a domicilio. Llame a su administrador de cuidado de la salud o a su proveedor de cuidado primario.Los servicios para enfermería privada se limitan a 16 horas por día.

Cuidados paliativosPuede recibir cuidado a través de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted tiene derecho a elegir cuidados paliativos si su proveedor y el director médico de cuidados paliativos determinan que usted tiene un pronóstico terminal. Esto significa que tiene una enfermedad terminal con una esperanza de vida de seis meses o menos. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red.El plan cubrirá lo siguiente mientras reciba servicios de cuidados paliativos:• Medicamentos para tratar los síntomas y el dolor• Relevo del cuidador a corto plazo• Cuidado a domicilio• Cuidado en un centro de enfermeríaLos servicios de cuidados paliativos y los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare se facturan a Medicare:• Para obtener más información, consulte la sección F de

este capítulo.Este beneficio continúa en la página siguiente

Si usted desea recibir servicios de cuidados paliativos en un centro de enfermería, es posible que deba usar un centro de enfermería de la red. Además, es posible que usted deba pagar un cargo de responsabilidad como paciente por el uso de servicios en un centro de enfermería, después de usar el beneficio de centro de enfermería de Medicare. El Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del Condado determinará si sus ingresos y ciertos gastos requieren que usted tenga una responsabilidad como paciente.

Se necesita preautorización.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesCuidados paliativos (continúa)Por servicios cubiertos por UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, pero que no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare:• UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio cubrirá

los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte A o B de Medicare, estén o no relacionados con su pronóstico terminal. A menos que deba pagar una responsabilidad como paciente por servicios en un centro de enfermería, usted no paga nada por estos servicios.

Por medicamentos que tal vez estén cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio:Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el capítulo 5.Nota: Excepto cuidado de urgencia o de emergencia, si usted necesita cuidado que no sea paliativo, debe llamar a su administrador de cuidado de la salud para que haga los arreglos necesarios. El cuidado que no es paliativo es aquel que no está relacionado con su pronóstico terminal. Llame directamente a su administrador de cuidado de la salud o al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., y pida que transfieran su llamada al Departamento de Administración de Cuidado de la Salud. Después de ese horario, llame al 1-800-542-8630.Nuestro plan cubre servicios de consulta por cuidados paliativos para un enfermo terminal que aún no haya optado por el beneficio de cuidados paliativos.Servicios para la salud del comportamiento (salud mental y por consumo de sustancias) para pacientes hospitalizadosEl plan cubre los siguientes servicios:• Cuidado psiquiátrico para pacientes hospitalizados en un

hospital general o en un hospital psiquiátrico autónomo público o privado– Para miembros de 22 a 64 años de edad en un hospital

psiquiátrico autónomo con más de 16 camas, hay un límite de 190 días una vez en la vida

• Cuidado de desintoxicación para pacientes hospitalizados

Se requiere una revisión de la necesidad médica para determinar si el cuidado en el hospital es médicamente necesario. Continuaremos revisando el cuidado que usted reciba una vez que esté en el hospital para asegurarnos de que siga siendo el lugar adecuado para usted.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesCuidado hospitalario para pacientes hospitalizadosEl plan cubre los siguientes servicios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Habitación semiprivada (o habitación privada si es

médicamente necesario)• Comidas, incluidas las dietas especiales• Servicios de enfermería de rutina• Costos de unidades de cuidados especiales (como las

unidades de cuidados intensivos o de cuidado coronario)• Medicamentos y principios activos• Pruebas de laboratorio• Radiografías y otros servicios de radiología• Suministros quirúrgicos y médicos necesarios• Aparatos, como sillas de ruedas para usar en el hospital• Servicios de quirófano y de sala de recuperación• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla• Servicios para el abuso de sustancias de pacientes

hospitalizados• Sangre, incluido el almacenamiento y la administración

desde la primera pinta• Servicios de un médico o proveedor• En algunos casos, los siguientes tipos de trasplante: córnea,

riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón y pulmón, médula ósea, células madre e intestino o multivisceral

Si necesita un trasplante, un centro de trasplante aprobado por Medicare revisará su caso y decidirá si usted es candidato para un trasplante.Los proveedores de trasplante pueden ser locales o estar fuera del área de servicio.Si los proveedores de trasplante locales están dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare, usted puede obtener sus servicios de trasplante localmente o en una ubicación distante fuera del área de servicio. Si UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio presta servicios de trasplante en un lugar distante fuera del área de servicio y usted decide realizarse su trasplante allí, haremos los arreglos necesarios o cubriremos los costos de viaje y alojamiento para usted y un acompañante.

Nota: Para que usted sea un paciente hospitalizado, su proveedor debe extender una orden de admisión formal como paciente hospitalizado del hospital. Aunque pase la noche en el hospital, es posible que se lo considere un paciente ambulatorio. Esto se llama estadía en observación ambulatoria. Si usted no está seguro de que se lo considere un paciente hospitalizado o ambulatorio, debe preguntarle a su médico o al personal del hospital.

Se requiere preautorización para determinar si el cuidado en el hospital es médicamente necesario. Continuaremos revisando el cuidado que usted reciba una vez que esté en el hospital para asegurarnos de que siga siendo el lugar adecuado para usted.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios y suministros para enfermedades renales


• Servicios educativos sobre la enfermedad renal para enseñar el cuidado del riñón y ayudarle a tomar buenas decisiones sobre su cuidado

• Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios, incluidos los tratamientos de diálisis cuando usted esté fuera del área de servicio temporalmente, según se explica en el capítulo 3

• Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados, si usted es admitido como paciente hospitalizado en un hospital para recibir cuidados especiales

• Capacitación en autodiálisis, incluida la capacitación para usted y cualquier persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en el domicilio

• Equipos y suministros para diálisis en el domicilio

• Ciertos servicios de apoyo en el domicilio, por ejemplo, consultas necesarias de técnicos en diálisis para verificar su diálisis en el domicilio, ayudar en emergencias y comprobar el funcionamiento de su equipo de diálisis y el suministro de agua

Nota: Su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare cubre algunos medicamentos para la diálisis. Para obtener información, consulte “Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare” en esta tabla.Terapia de nutrición clínica

Este beneficio es para personas que tienen diabetes o enfermedad renal sin diálisis. También es para después de un trasplante de riñón cuando lo indica su médico.

El plan cubre tres horas de servicios de asesoramiento en persona durante el primer año que recibe servicios de terapia de nutrición clínica conforme a Medicare. (Esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare). Después de eso, cubrimos dos horas de servicios de asesoramiento en persona por año.

Conforme a su cobertura de Medicaid, el plan cubre el asesoramiento sobre nutrición clínica a cargo de su proveedor de cuidado primario.

Es posible que usted pueda recibir asesoramiento si no tiene diabetes o enfermedad renal. Pídale más información a su administrador de cuidado de la salud.

Si tiene diabetes o enfermedad renal, hable con su administrador de cuidado de la salud si desea más horas de asesoramiento.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesMedicamentos con receta de la Parte B de MedicareEstos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare.UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio cubre los siguientes medicamentos:• Medicamentos que en general usted no se autoadministra, sino

que se los inyectan o administran mediante infusión mientras recibe servicios médicos, servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios o servicios en un centro de cirugía ambulatoria.

• Medicamentos que usted se administra a través de equipo médico duradero (como los nebulizadores) que fueron autorizados por el plan.

• Factores de coagulación que se inyecta usted mismo si tiene hemofilia.

• Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el momento en que recibió el trasplante de órgano.

• Medicamentos para la osteoporosis que se inyectan. Estos medicamentos se pagan si usted está recluida en el domicilio, tiene una fractura que un médico certifica que tuvo relación con la osteoporosis posmenopáusica, y usted no puede autoadministrarse el medicamento.

• Antígenos.• Ciertos medicamentos contra el cáncer y medicamentos

contra las náuseas.• Ciertos medicamentos para diálisis en el domicilio, incluida la

heparina, el antídoto de la heparina (cuando sea médicamente necesario), anestésicos tópicos y agentes estimuladores de la eritropoyesis (como Epogen®, Procrit®, Epoetina Alfa, Aranesp® o Darbepoetina Alfa®).

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el domicilio de enfermedades por inmunodeficiencia primaria. ➡ El capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con

receta para pacientes ambulatorios. Allí se describen las reglas que usted debe seguir para que los medicamentos con receta estén cubiertos.

➡ El capítulo 6 explica lo que usted paga por sus medicamentos con receta para pacientes ambulatorios a través de nuestro plan.

Es posible que se necesite preautorización. Llame a su administrador de cuidado de la salud o a su proveedor de cuidado primario.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios para la salud mental y el abuso de sustancias en centros de tratamiento de adicciones

El plan cubre los siguientes servicios en centros de tratamiento de adicciones:

• Desintoxicación ambulatoria

• Evaluación

• Administración de casos

• Asesoramiento

– Se limita a 30 horas por semana

• Intervención en crisis

• Servicios intensivos para pacientes ambulatorios

• Análisis para detectar la presencia de alcohol o drogas, o análisis de la orina en el laboratorio

• Servicios médicos o somáticos

– Se limitan a 30 horas por semana

• Administración de metadona

• Medicamentos administrados en el consultorio para la adicción, incluida la inducción con vivitrol y buprenorfina

Para obtener más información, consulte “Servicios para la salud del comportamiento de pacientes hospitalizados” y “Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios”.

Se necesita preautorización para la desintoxicación ambulatoria, los servicios intensivos para pacientes ambulatorios y la administración de metadona.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios para la salud mental y el abuso de sustancias en centros de salud mental comunitarios

El plan cubre los siguientes servicios en centros de salud mental comunitarios certificados:

• Evaluación de la salud mental o entrevista psiquiátrica de diagnóstico

– Se limita a 4 horas para una evaluación no realizada por un médico y a 2 horas para una entrevista a cargo de un médico por año

• Servicios de tratamiento con apoyo psiquiátrico comunitario

• Asesoramiento y terapia

– Se limita a 52 horas de terapia individual o de grupo combinada por año

• Intervención en crisis

• Administración farmacológica

– Se limita a 24 horas por año

• Evaluación previa a la admisión en el hospital

• Ciertos medicamentos antipsicóticos inyectables administrados en el consultorio

• Hospitalización parcial

– Hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo. Se ofrece en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios o en un centro de salud mental comunitario. Es más intenso que el cuidado que usted recibe en el consultorio de su médico o terapeuta. Puede ayudarle a no tener que quedarse en el hospital.

Para obtener más información, consulte “Servicios para la salud del comportamiento de pacientes hospitalizados” y “Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios”.

Se necesita preautorización para la hospitalización parcial.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesEnfermería y cuidado en un centro de enfermería especializadaEl plan cubre los siguientes servicios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Habitación semiprivada, o habitación privada si es

médicamente necesario• Comidas, incluidas las dietas especiales• Servicios de enfermería• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla• Medicamentos que usted recibe como parte de su plan de

cuidado, incluidas las sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, como los factores de coagulación de la sangre

• Sangre, incluido el almacenamiento y la administración desde la primera pinta de sangre

• Suministros médicos y quirúrgicos que proporcionan los centros de enfermería

• Pruebas de laboratorio que se realizan en los centros de enfermería• Radiografías y otros servicios de radiología que se realizan en

los centros de enfermería• Equipo médico duradero, como las sillas de ruedas, que

generalmente proporcionan los centros de enfermería• Servicios de un médico o proveedorPor lo general, usted obtendrá cuidado en centros de la red. Sin embargo, tal vez pueda obtener cuidado en un centro que no está en nuestra red. Puede recibir cuidado en un centro de enfermería de Medicaid como los siguientes si el lugar acepta las cantidades de pago de nuestro plan:• Un asilo de convalecencia o una comunidad de cuidado continuo

para jubilados en donde usted vivía el día en que se hizo miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio

Puede recibir cuidado en un centro de enfermería de Medicare como los siguientes si el lugar acepta las cantidades de pago de nuestro plan:• Un asilo de convalecencia o una comunidad de cuidado

continuo para jubilados en donde usted vivía antes de ir al hospital (siempre y cuando proporcione el cuidado de un centro de enfermería)

• Un centro de enfermería en el que vive su cónyuge en el momento en que usted deja el hospital

Es posible que usted deba pagar un cargo de responsabilidad como paciente por los costos de habitación y comida para recibir los servicios en el centro de enfermería. El Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del Condado determinará si sus ingresos y ciertos gastos requieren que usted tenga una responsabilidad como paciente.

Tenga en cuenta que la responsabilidad como paciente no se aplica a los días cubiertos por Medicare en un centro de enfermería.

Se requiere preautorización para determinar si el cuidado en el centro de enfermería o de enfermería especializada es médicamente necesario. Continuaremos revisando el cuidado que usted reciba una vez que esté en el centro de enfermería o de enfermería especializada para asegurarnos de que siga siendo el lugar adecuado para usted.

No se aplican los 3 días de estadía en hospital como paciente hospitalizado.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesProgramas de Tratamiento con Opiáceos (Opiod Treatment Programs, OTP)

La administración diaria y semanal de buprenorfina y medicamentos a base de buprenorfina estarán disponibles para los Programas de Tratamiento con Opiáceos certificados por el gobierno federal. La administración diaria y semanal de metadona estará disponible para los Programas de Tratamiento con Opiáceos certificados por el gobierno estatal. Incluyen: naltrexona oral, naloxona inyectable o nasal.

Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios

El plan cubre servicios para la salud mental prestados por:

• Un psiquiatra o médico con licencia del estado,

• Un psicólogo clínico,

• Un trabajador social clínico,

• Un asesor clínico,

• Un terapeuta familiar y matrimonial,

• Un especialista en enfermería clínica,

• Una enfermera especialista,

• Un asistente médico, o

• Cualquier otro profesional de cuidado de la salud mental calificado según lo permitan las leyes estatales vigentes.

El plan cubre los siguientes servicios, y tal vez otros que no figuran aquí:

• Servicios clínicos y servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios en un hospital general

• Tratamiento diurno

• Servicios para la rehabilitación psicosocial



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios para pacientes ambulatoriosEl plan cubre los servicios que reciba en un centro para pacientes ambulatorios para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión.Los siguientes son ejemplos de servicios cubiertos:• Servicios en un departamento de emergencias o una clínica

para pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía para pacientes ambulatorios

• El plan cubre cirugías para pacientes ambulatorios y servicios prestados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria

• Quimioterapia• Pruebas de laboratorio y de diagnóstico (por ejemplo, análisis

de la orina)• Cuidado de salud mental, incluido el cuidado en un programa

de hospitalización parcial, si un médico certifica que sin dicho programa se requeriría tratamiento como paciente hospitalizado

• Imágenes (por ejemplo, radiografías, tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética)

• Radioterapia (de radiación y con isótopos), incluidos los suministros y materiales del técnico

• Sangre, incluido el almacenamiento y la administración desde la primera pinta

• Suministros médicos como férulas y yesos• Algunos exámenes y servicios preventivos• Algunos medicamentos que usted no se puede administrar solo

Es posible que se necesite preautorización. Hable con su administrador de cuidado de la salud o con su proveedor de cuidado primario.

Medicamentos para pacientes ambulatorios

Lea el capítulo 5 para obtener información sobre beneficios de medicamentos y el capítulo 6 para obtener información sobre lo que usted paga por medicamentos.


Medicamentos sin receta según nuestro Formulario

Medicamentos con receta y sin receta selectos que figuren en la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio y no estén cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare.




Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios de un médico o proveedor, incluidas las consultas al consultorio médico y los servicios prestados por enfermeras especialistas y enfermeras parteras


• Servicios para el cuidado de la salud o servicios quirúrgicos prestados en lugares como un consultorio médico, centro de cirugía ambulatoria certificado o departamento para pacientes ambulatorios de un hospital

• Consulta, diagnóstico y tratamiento de parte de un especialista

• Algunos servicios de telesalud, que incluyen consulta, diagnóstico y tratamiento por parte de un médico o profesional para pacientes en áreas rurales u otros lugares aprobados por Medicare

• Segunda opinión de parte de otro proveedor de la red, si hay uno disponible, antes de un procedimiento médico

• Cuidado dental que no es de rutina. Los servicios cubiertos se limitan a:

– Cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas,

– Reducción de fracturas de la mandíbula o de los huesos faciales,

– Extracción de dientes antes de tratamientos de radiación de cáncer tumoral, o

– Servicios que estarían cubiertos si los prestara un médico.Servicios para podiatría


• Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies, los músculos y tendones de la pierna que controlan el pie, y de lesiones superficiales de la mano, excepto aquellas relacionadas con traumatismos

• Cuidado de rutina de los pies para miembros con condiciones que afectan a las piernas, como la diabetes

Es posible que ciertos servicios requieran preautorización.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesPrótesis y suministros relacionados

Las prótesis reemplazan la totalidad o una parte del cuerpo o su función. Los siguientes son ejemplos de prótesis cubiertas:

• Bolsas de colostomía y suministros relacionados con el cuidado de la colostomía

• Marcapasos

• Abrazaderas ortopédicas

• Zapatos protésicos

• Brazos y piernas artificiales

• Prótesis de seno (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía)

• Dispositivos dentales

El plan también cubre algunos suministros relacionados con las prótesis y la reparación o el reemplazo de las prótesis.

El plan ofrece cierta cobertura después de la extracción de cataratas o la cirugía de cataratas. Para ver detalles, consulte “Cuidado de la vista” más adelante en esta sección.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesServicios para la rehabilitación

• Servicios para la rehabilitación de pacientes ambulatorios

– El plan cubre fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

– Usted puede recibir servicios para la rehabilitación de pacientes ambulatorios en los departamentos para pacientes ambulatorios de un hospital, los consultorios de terapeutas independientes, los centros para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios y otros centros.

• Servicios para la rehabilitación cardíaca (del corazón)

– El plan cubre los servicios para la rehabilitación cardíaca como el ejercicio, la educación y la terapia para ciertas condiciones.

– El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensivos, que son más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca comunes.

• Servicios para la rehabilitación pulmonar

– El plan cubre programas de rehabilitación pulmonar para los miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) entre moderada y muy grave.

Los servicios para la rehabilitación están cubiertos si tienen la indicación de un médico.

Es posible que se necesite preautorización para algunos servicios.

Se realizará una revisión de la necesidad médica después de la consulta número 12.

NO se necesita autorización para los servicios de rutina para pacientes ambulatorios.

Clínicas de salud rurales

El plan cubre los siguientes servicios en clínicas de salud rurales:

• Visitas al consultorio para recibir servicios de cuidado primario y de especialistas

• Psicólogo clínico

• Trabajador social clínico para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales

• Servicios de enfermeras de visita en ciertas situaciones

Nota: Usted puede recibir servicios de una clínica de salud rural dentro o fuera de la red.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesPrograma de Servicios Especializados para la Recuperación

Si usted es un adulto al que le diagnosticaron una enfermedad mental grave y persistente y vive en la comunidad, es posible que cumpla los requisitos para recibir servicios especializados para la recuperación específicos según sus necesidades de recuperación. El plan cubre los tres servicios siguientes si usted está inscrito en el Programa de Servicios Especializados para la Recuperación:

• Administración de la Recuperación. Los administradores de la recuperación trabajarán con usted para:

– Elaborar un plan de cuidado centrado en la persona que refleje sus metas personales y resultados deseados,

– Monitorear periódicamente su plan a través de reuniones regulares, y

– Brindar información y referencias.

• Apoyo y búsqueda laboral personalizada y empleo asistido. Los servicios de empleo asistido pueden:

– Ayudarle a encontrar un trabajo si usted tiene interés en trabajar,

– Evaluar sus intereses, habilidades y experiencias en relación con sus metas laborales, y

– Brindar apoyo permanente para ayudarle a conservar su empleo.

• Apoyo de grupo para la recuperación:

– El apoyo de grupo para la recuperación consiste en personas que usan sus propias experiencias con trastornos de salud mental y por consumo de sustancias para ayudarle a alcanzar sus metas de recuperación, y

– Las metas se incluyen en un plan de cuidado que usted diseña según sus preferencias y la disponibilidad de servicios y apoyo en la comunidad.

La relación con los integrantes del grupo puede ayudarle a concentrarse en estrategias y a progresar hacia la autodeterminación, la defensa propia, el bienestar y la independencia.

Si usted está interesado en el Programa de Servicios Especializados para la Recuperación, lo pondrán en contacto con un administrador de la recuperación que comenzará la evaluación para determinar si usted cumple los requisitos de acuerdo con su diagnóstico y su necesidad de ayuda con actividades tales como citas médicas, interacciones sociales y habilidades para la vida.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesTransporte para servicios que no son de emergencia (consulte también “Servicios de ambulancia y de camionetas para sillas de ruedas”)

Si debe viajar a 30 millas o más de distancia de su domicilio para recibir servicios para el cuidado de la salud cubiertos, UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio le brindará transporte de ida y vuelta al consultorio del proveedor.

➡ Además de la asistencia de transporte que brinda UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, usted puede seguir recibiendo ayuda con el transporte para ciertos servicios a través del programa de Transporte en Situaciones que No Constituyen una Emergencia. Si tiene preguntas o necesita ayuda con los servicios de este programa, llame al Departamento de Trabajo y Servicios Familiares de su condado local.

Es necesario hacer reservaciones, y usted también debe tener una cita programada (excepto en el caso de cuidado de urgencia o de emergencia). Para obtener ayuda, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana) al menos 48 horas antes de su cita.

Cuidado requerido de urgencia

El cuidado requerido de urgencia es cuidado que se brinda para tratar:

• Un caso que no es de emergencia, o

• Una enfermedad repentina, o

• Una lesión, o

• Una condición que necesita cuidado inmediatamente.

Si necesita cuidado requerido de urgencia, primero debe intentar obtenerlo de un proveedor de la red. Sin embargo, puede usar proveedores fuera de la red cuando no pueda conseguir que lo atienda un proveedor de la red.

La cobertura es únicamente dentro de los Estados Unidos y sus territorios.



Servicios cubiertos por nuestro plan Limitaciones y excepcionesCuidado de la vista


• Un examen integral de la vista, marco completo y par de lentes (lentes de contacto, si son médicamente necesarios) cubiertos:

– por cada período de 12 meses para miembros menores de 21 años y mayores de 59 años, o

– por cada período de 24 meses para miembros de 21 a 59 años.

• Ejercicios oculares

• Servicios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones en los ojos, que incluyen, entre otros:

– Exámenes anuales de la vista para detectar la retinopatía diabética en personas con diabetes y tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad.

– Un examen de detección del glaucoma por año para miembros menores de 20 años o mayores de 50 años, miembros con historial familiar de glaucoma, miembros diabéticos, afroamericanos que sean mayores de 50 años e hispanos estadounidenses que sean mayores de 65 años.

– Un par de anteojos o lentes de contacto estándar después de cada cirugía de cataratas cuando el médico inserte un lente intraocular. (Si le realizan dos cirugías de cataratas por separado, debe obtener un par de anteojos después de cada cirugía. No puede obtener dos pares de anteojos después de la segunda cirugía, aunque no haya obtenido un par de anteojos después de la primera cirugía). El plan también cubrirá lentes correctivos y marcos estándar (y los reemplazos) si los necesita después de una extracción de cataratas sin implante de lente.

Es posible que otros servicios requieran preautorización.



E. Acceso a servicios cuando está fuera de casa o fuera del área de servicioSi está lejos de su casa o fuera de nuestra área de servicio (consulte el capítulo 1) y necesita cuidado médico, comuníquese con el consultorio de su proveedor de cuidado primario o con NurseLine para obtener ayuda. Recuerde que si es una emergencia, debería ir a la sala de emergencias más cercana o llamar al 911. También puede recibir servicios de cuidado de urgencia de parte de un proveedor fuera de la red si no hay un proveedor de la red disponible donde está usted. Los servicios de cuidado de urgencia y de emergencia solo están disponibles dentro de los Estados Unidos y sus territorios.

F. Beneficios cubiertos fuera de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioLos siguientes servicios no están cubiertos por UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, pero están disponibles a través de Medicare. Llame al Departamento de Servicio al Cliente para averiguar cuáles son los servicios que no están cubiertos por UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, pero están disponibles a través de Medicare.

Cuidados paliativos

Puede recibir cuidado a través de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted tiene derecho a elegir cuidados paliativos si su proveedor y el director médico de cuidados paliativos determinan que usted tiene un pronóstico terminal. Esto significa que tiene una enfermedad terminal con una esperanza de vida de seis meses o menos. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Consulte la “Tabla de beneficios” de la sección D para obtener más información sobre lo que paga UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio mientras usted recibe servicios de cuidados paliativos.

Por servicios de cuidados paliativos y por servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que están relacionados con su pronóstico terminal:

• El proveedor de cuidados paliativos facturará los servicios a Medicare. Medicare pagará los servicios de cuidados paliativos relacionados con su pronóstico terminal. Usted no pagará nada por estos servicios.

Por servicios cubiertos por la Parte A o B de Medicare que no están relacionados con su pronóstico terminal (excepto cuidado de emergencia o cuidado requerido de urgencia):

• El proveedor facturará los servicios a Medicare. Medicare pagará los servicios cubiertos por la Parte A o B de Medicare. Usted no pagará nada por estos servicios.

Por medicamentos que tal vez estén cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio:

• Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el capítulo 5.



Nota: Si necesita cuidados que no sean paliativos, debe llamar a su administrador de cuidado de la salud para que haga los arreglos necesarios. El cuidado que no es paliativo es aquel que no está relacionado con su pronóstico terminal. Si necesita hablar con su administrador de cuidado de la salud, llame al 1-800-542-8630, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Estas llamadas son gratuitas.

G. Beneficios que no están cubiertos por UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, Medicare ni Medicaid

Esta sección explica los tipos de beneficios que están excluidos por el plan. Excluidos significa que el plan no cubre estos beneficios. Medicare y Medicaid tampoco los pagarán.

La lista a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan en ningún caso, y otros que están excluidos por el plan solamente en algunos casos.

El plan no cubrirá los beneficios médicos excluidos que se indican en esta sección (o en alguna otra parte de esta Guía para Miembros), salvo en las situaciones específicas enumeradas. Medicare y Medicaid tampoco los cubrirán. Si usted piensa que deberíamos cubrir un servicio que no está cubierto, puede presentar una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el capítulo 9.

Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la “Tabla de beneficios”, o en cualquier otra parte de esta Guía para Miembros, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por nuestro plan:

• Servicios que no se consideren “razonables y necesarios”, de acuerdo con los estándares de Medicare y de Medicaid, salvo que nuestro plan indique que estos servicios son servicios cubiertos.

• Tratamientos médicos y quirúrgicos, artículos y medicamentos experimentales, salvo que estén cubiertos por Medicare o por un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Consulte las páginas 39-40 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica. Los tratamientos y artículos experimentales son aquellos que no están generalmente aceptados por la comunidad médica.

• Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, salvo que se considere médicamente necesario y esté cubierto por Medicare.

• Habitación privada en un hospital, salvo cuando sea médicamente necesaria.

• Artículos personales en su habitación del hospital o de un centro de enfermería, como un teléfono o un televisor.

• Cuidado de custodia para pacientes hospitalizados.

• Cuidado de enfermería permanente en su domicilio.



• Servicios o procedimientos para mejoras opcionales o voluntarias (que incluyen pérdida de peso, crecimiento del cabello, función sexual, rendimiento deportivo, fines estéticos, contra el envejecimiento y para el rendimiento mental), salvo cuando sean médicamente necesarios.

• Cirugía estética u otros procedimientos estéticos, salvo cuando sean necesarios debido a una lesión causada por un accidente o para mejorar una parte del cuerpo malformada. Sin embargo, el plan cubrirá la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y el tratamiento del otro seno con el fin de lograr un aspecto simétrico.

• Cuidado quiropráctico, excepto las radiografías de diagnóstico y la manipulación (ajustes) manual de la columna vertebral para corregir desviaciones de acuerdo con las pautas de cobertura de Medicare y de Medicaid.

• Cuidado de rutina de los pies, excepto la cobertura limitada proporcionada según las pautas de Medicare y Medicaid.

• Zapatos ortopédicos, salvo que los zapatos sean parte de una abrazadera ortopédica para pierna y estén incluidos en el costo de la abrazadera, o que los zapatos sean para una persona con la enfermedad del pie diabético.

• Dispositivos de apoyo para los pies, salvo los zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con la enfermedad del pie diabético.

• Servicios para el tratamiento de la infertilidad para hombres o mujeres.

• Esterilización voluntaria de personas menores de 21 años de edad o legalmente incapaces de consentir el procedimiento.

• Reversión de procedimientos de esterilización, prótesis peneanas y suministros anticonceptivos sin receta.

• Exámenes de paternidad.

• Abortos, excepto en el caso de una denuncia de violación o incesto, o cuando sea médicamente necesario para salvar la vida de la madre.

• Acupuntura.

• Servicios de naturopatía (el uso de tratamientos alternativos o naturales).

• Servicios prestados a veteranos en centros del Departamento de Asuntos de los Veteranos (Veterans Affairs, VA).

• Servicios para hallar la causa de muerte (autopsia).

• Equipos o suministros que acondicionen el aire, pelucas y su cuidado, y otros equipos que no sean principalmente médicos.



• Servicio paramédico móvil (sistema artificial avanzado de mantenimiento de vida proporcionado por una entidad de servicios de emergencia, como una unidad de servicios paramédicos, que no proporciona traslado en ambulancia), a menos que se cumpla con los criterios de Medicare.

• Vacunas en caso de viajes al extranjero.

GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioCapítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos con receta para pacientes ambulatorios a través del plan 80


Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos con receta para pacientes ambulatorios a través del plan

ÍndiceIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Reglas para la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del plan . . . . . . . 82

A. Cómo surtir sus recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Cómo surtir sus recetas en una farmacia de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Muestre su tarjeta de ID de miembro cuando surta una receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

¿Qué debe hacer si desea transferir una receta a otra farmacia de la red? . . . . . . . . . . . . . . 83

¿Qué debe hacer si la farmacia que usa deja la red? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

¿Qué debe hacer si necesita una farmacia especializada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

¿Puede usar la farmacia con servicio de medicamentos por correo para obtener sus medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

¿Cómo surto mis recetas por correo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

¿Cómo procesará mi receta la farmacia con servicio de medicamentos por correo? . . . . . . 84

¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

¿Puede usar una farmacia que no esté en la red del plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

B. La Lista de Medicamentos del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

¿Qué medicamentos están en la Lista de Medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

¿Cómo puede averiguar si un medicamento está en la Lista de Medicamentos? . . . . . . . . 87

¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

¿Qué son los niveles de costo compartido? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

C. Límites en la cobertura de algunos medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

¿Por qué algunos medicamentos tienen límites? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

¿Qué clases de reglas hay? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

¿Algunas de estas reglas se aplican a sus medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90



D. ¿Por qué su medicamento podría no estar cubierto? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Puede obtener un suministro temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Si está en un centro de cuidado a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Si está en un centro de cuidado a largo plazo y se hace miembro del plan . . . . . . . . . . . . . . 94

Si está en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare . . . . . . . . . . . . . . . 94

G. Programas sobre la administración y la seguridad de los medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura . . . . . 95

Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . . 95



IntroducciónEste capítulo explica las reglas para obtener sus medicamentos con receta para pacientes ambulatorios. Estos medicamentos son los que le receta su proveedor y que usted obtiene en una farmacia o por correo. Incluyen los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y por Medicaid. El capítulo 6 explica lo que usted paga por estos medicamentos.

UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio también cubre los siguientes medicamentos, aunque no se explicarán más adelante en este capítulo:

• Medicamentos cubiertos por la Parte A de Medicare, que incluyen algunos medicamentos que le administran mientras usted está en un hospital o en un centro de enfermería.

• Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare, que incluyen algunos medicamentos para quimioterapia, ciertas inyecciones que le administran durante una consulta al consultorio de un médico u otro proveedor y los medicamentos que se administran en una clínica de diálisis. Para obtener más información sobre qué medicamentos de la Parte B de Medicare están cubiertos, consulte la “Tabla de beneficios” del capítulo 4.

Reglas para la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del planGeneralmente, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted siga las reglas de esta sección.

1. La receta se la debe extender un médico u otro proveedor. Esta persona, a menudo, es su proveedor de cuidado primario. También podría ser otro proveedor.

2. Generalmente, usted debe usar una farmacia de la red para surtir su receta.

3. Su medicamento con receta debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. Para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”.

– Si no está en la Lista de Medicamentos, es posible que lo cubramos si hacemos una excepción. Consulte la página 169 para averiguar cómo se pide una excepción.

4. Su medicamento se debe usar para una indicación médicamente aceptada. Esto significa que el uso del medicamento está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) o que cuenta con el respaldo de ciertos libros de referencia.

A. Cómo surtir sus recetas

Cómo surtir sus recetas en una farmacia de la redEn la mayoría de los casos, el plan pagará los medicamentos con receta solamente si se surten en las farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que ha acordado surtir las recetas de los miembros de nuestro plan. Usted puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red.



➡ Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

Muestre su tarjeta de ID de miembro cuando surta una recetaPara surtir una receta, muestre su tarjeta de ID de miembro en su farmacia de la red. La farmacia de la red facturará al plan su medicamento con receta cubierto. Si usted tiene un copago por un medicamento, deberá pagar el copago en la farmacia cuando pase a buscar su medicamento con receta. Si no puede pagarlo, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente o pídale al farmacéutico que llame inmediatamente al servicio de ayuda para farmacias de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio. Haremos todo lo posible para ayudar.

Usted siempre debería mostrar a la farmacia su tarjeta de ID de miembro cuando surta una receta para evitar cualquier problema. Si no tiene su tarjeta de ID de miembro con usted cuando surta la receta, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

➡ Si necesita ayuda para surtir una receta, puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

¿Qué debe hacer si desea transferir una receta a otra farmacia de la red?Si cambia de farmacia y necesita un resurtido de una receta, puede pedirle a un proveedor que le extienda una nueva receta o pedir a su farmacia que transfiera la receta a la nueva farmacia.

➡ Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red, puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

¿Qué debe hacer si la farmacia que usa deja la red?Si la farmacia que usa deja la red del plan, deberá encontrar una nueva farmacia de la red.

➡ Para encontrar una nueva farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

¿Qué debe hacer si necesita una farmacia especializada?A veces, las recetas se deben surtir en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión a domicilio.

• Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de cuidado a largo plazo, como un asilo de convalecencia. Por lo general, los centros de cuidado a largo plazo tienen sus propias farmacias. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, debemos asegurarnos de que pueda obtener los medicamentos que necesita en la farmacia del centro. Si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo no está dentro de nuestra red o si usted tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de medicamentos en un centro de cuidado a largo plazo, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente.

• Farmacias que suministran medicamentos que requieren un manejo especial e instrucciones sobre su uso.



➡ Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en el Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

¿Puede usar la farmacia con servicio de medicamentos por correo para obtener sus medicamentos?La farmacia con servicio de medicamentos por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de hasta 90 días. Un suministro de 31 días tiene el mismo copago que un suministro de un mes.

¿Cómo surto mis recetas por correo?Para obtener los formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas por correo, comuníquese con nuestra farmacia con servicio de medicamentos por correo, OptumRx. Para comunicarse con OptumRx, llame al 1-877-889-5802, o si tiene limitaciones auditivas, al (TTY) 1-866-394-7218, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Generalmente, el pedido de una receta de medicamentos por correo llega dentro de los diez días hábiles. No obstante, es posible que en ocasiones su pedido de medicamentos por correo se demore. Si su pedido de medicamentos por correo se retrasa, siga estos pasos:

Si la receta de su medicamento está archivada en su farmacia local, vaya a la farmacia para surtir la receta. Si la receta del medicamento demorado no está archivada en su farmacia local, pídale a su médico o proveedor que llame al farmacéutico para darle una nueva receta. O bien, su farmacéutico puede llamar al consultorio médico para solicitar la receta. Además, su farmacéutico puede llamar al servicio de ayuda para farmacias al 1-877-889-6481 si tiene algún problema, pregunta, duda o necesita anular un reclamo por una receta demorada.

¿Cómo procesará mi receta la farmacia con servicio de medicamentos por correo?La farmacia con servicio de medicamentos por correo tiene diferentes procedimientos para las nuevas recetas que recibe de usted, las nuevas recetas que recibe directamente del consultorio de su proveedor y los resurtidos de sus recetas a través de la farmacia con servicio de medicamentos por correo:

1. Nuevas recetas que la farmacia recibe de ustedLa farmacia surtirá automáticamente las nuevas recetas que reciba de usted y le enviará los medicamentos.

2. Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su proveedorLa farmacia surtirá automáticamente las nuevas recetas que reciba de proveedores de cuidado de la salud y le enviará los medicamentos sin preguntarle primero a usted si:

• Usted ya usó la farmacia con servicio de medicamentos por correo de este plan en el pasado, o

• Se inscribió en el servicio de envío automático de todas las recetas nuevas recibidas directamente de proveedores de cuidado de la salud. Usted puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para pedir el envío automático de todas las recetas nuevas, ahora o en cualquier momento.

Si recibe un medicamento automáticamente por correo que no quiere, y no se comunicaron con usted para ver si lo quería antes de enviarlo, es posible que cumpla los requisitos para recibir un reembolso.



Si en el pasado usó la farmacia con servicio de medicamentos por correo y no quiere que la farmacia surta y envíe automáticamente cada nueva receta, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente.

Si nunca usó nuestra farmacia con servicio de medicamentos por correo o si decide dejar de recibir surtidos automáticos de nuevas recetas, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciba una nueva receta de un proveedor de cuidado de la salud para preguntarle si usted desea que se surta y envíe el medicamento inmediatamente. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le surta el medicamento correcto (incluida la concentración, la cantidad y la presentación del medicamento) y, si es necesario, le permitirá cancelar o retrasar el pedido antes de que se lo facturen y envíen. Es importante que responda cada vez que se comuniquen de la farmacia para decirles lo que deben hacer con la nueva receta y evitar demoras en el envío.

Si desea cancelar los envíos automáticos de nuevas recetas recibidas directamente del consultorio de su proveedor de cuidado de la salud, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente.

3. Resurtidos de recetas a través de la farmacia con servicio de medicamentos por correoPara pedir resurtidos, comuníquese con su farmacia al menos diez días hábiles antes de la fecha en que cree que se le agotarán los medicamentos para asegurarse de que su próximo pedido se envíe a tiempo.

A fin de que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes de hacer el envío, asegúrese de que la farmacia sepa cuáles son las mejores maneras de ponerse en contacto con usted. Debería preguntar a la farmacia cuál es la mejor manera de hacerles saber su preferencia.

¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?Usted puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento de la Lista de Medicamentos de nuestro plan. Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma con regularidad debido a una condición médica crónica o a largo plazo.

Algunas farmacias de la red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Un suministro de 31 días tiene el mismo copago que un suministro de un mes. El Directorio de Proveedores y Farmacias le indica las farmacias que pueden surtir un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Si desea obtener más información, también puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente.

Usted puede usar la farmacia con servicio de medicamentos por correo de la red del plan para obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Consulte la sección anterior para informarse sobre la farmacia con servicio de medicamentos por correo.

¿Puede usar una farmacia que no esté en la red del plan?Por lo general, pagamos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solamente cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio en las que puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan.

Pagaremos los medicamentos con receta surtidos en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos:



• Medicamentos con receta para una emergencia médicaCubriremos los medicamentos con receta surtidos en una farmacia fuera de la red si las recetas se relacionan con el cuidado de una emergencia médica o el cuidado requerido de urgencia, y si los medicamentos están incluidos en nuestra Lista de Medicamentos. Se seguirán aplicando las restricciones que correspondan.

• Cobertura cuando está de viaje o fuera del área de servicioSi usted toma un medicamento con receta con regularidad y va a realizar un viaje, asegúrese de verificar el suministro del medicamento antes de salir. Cuando sea posible, lleve con usted todos los medicamentos que necesitará. Puede pedir sus medicamentos con receta con anticipación a través de la farmacia con servicio de medicamentos por correo de nuestra red o a través de otras farmacias de la red. Comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente para averiguar cómo pedir sus medicamentos con receta con anticipación.

• Si está viajando dentro de los Estados Unidos o sus territorios y se enferma o se queda sin medicamentos con receta o los pierde, cubriremos los medicamentos con receta que se surtan en una farmacia fuera de la red si usted sigue todas las demás reglas de cobertura.

• Si no le es posible obtener oportunamente un medicamento cubierto dentro del área de servicio debido a que no hay una farmacia de la red con servicio las 24 horas a una distancia razonable para ir en automóvil.

• Durante una catástrofe declarada, si surte una receta en una farmacia fuera de la red, llámenos para que podamos ayudarle a obtener un reembolso por cualquier gasto de su bolsillo en el que pueda haber incurrido, sin incluir ningún copago que corresponda.

• Si trata de surtir un medicamento con receta que habitualmente no se encuentra en el stock de una farmacia de venta al por menor cercana de la red o a través de la farmacia con servicio de medicamentos por correo de la red (incluidos los medicamentos exclusivos y de alto costo).

• Si necesita un medicamento con receta mientras es paciente en un departamento de emergencias, en el consultorio o en la clínica donde atiende su proveedor, en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios o en otro centro para pacientes ambulatorios. ➡ En estos casos, primero comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente para saber si

hay alguna farmacia de la red que le quede cerca.Si usa una farmacia fuera de la red, probablemente deberá pagar el costo total en vez de un copago cuando obtenga su medicamento con receta.

➡ Si no pudo usar una farmacia de la red y tuvo que pagar su medicamento con receta, consulte el capítulo 7.



B. La Lista de Medicamentos del planEl plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”.El plan selecciona los medicamentos de la Lista de Medicamentos con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La Lista de Medicamentos también le indica si hay alguna regla que usted tenga que seguir para obtener sus medicamentos.Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre y cuando usted siga las reglas que se explican en este capítulo.

¿Qué medicamentos están en la Lista de Medicamentos?La Lista de Medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y algunos medicamentos con receta y sin receta cubiertos por sus beneficios de Medicaid.

La Lista de Medicamentos incluye medicamentos genéricos y de marca. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, son tan eficaces como los medicamentos de marca y suelen costar menos.

Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre y cuando usted siga las reglas que se explican en este capítulo.

Nuestro plan también cubre ciertos productos y medicamentos sin receta. Algunos medicamentos sin receta cuestan menos que los medicamentos con receta y dan el mismo resultado. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicio al Cliente.

¿Cómo puede averiguar si un medicamento está en la Lista de Medicamentos?Para averiguar si un medicamento que toma está en la Lista de Medicamentos, puede:

• Consultar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

• Visitar el sitio web del plan en www.UHCCommunityPlan.com. La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la más actual.

• Llamar al Departamento de Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento está en la Lista de Medicamentos o para pedir una copia de la lista.

¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos?El plan no cubre todos los medicamentos con receta. Algunos medicamentos no están en la Lista de Medicamentos porque la ley no permite que el plan los cubra. En otros casos, nosotros hemos decidido no incluir un medicamento en la Lista de Medicamentos.

UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio no pagará los medicamentos que se indican en esta sección, llamados medicamentos excluidos. Si le recetan un medicamento excluido, deberá pagarlo de su bolsillo. Si cree que deberíamos pagar un medicamento excluido debido a su caso, puede presentar una apelación. (Para saber cómo presentar una apelación, consulte el capítulo 9).



Tres reglas generales para los medicamentos excluidos:

• La cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de nuestro plan (que incluye medicamentos de la Parte D y de Medicaid) no puede pagar un medicamento que ya esté cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare. Los medicamentos cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare están cubiertos por UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio de forma gratuita, pero no se consideran parte de sus beneficios de medicamentos con receta para pacientes ambulatorios.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• El uso del medicamento debe estar aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o contar con el respaldo de ciertos libros de referencia como tratamiento de su condición. Para tratar su condición, su médico podría recetarle un medicamento que no está aprobado para tratar dicha condición. Esto se denomina uso no aprobado. Nuestro plan generalmente no cubre los medicamentos cuando se recetan para un uso no aprobado.

Además, por ley, los siguientes tipos de medicamentos no están cubiertos por Medicare ni Medicaid.

• Medicamentos que se usan para estimular la fertilidad

• Medicamentos que se usan con fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabello

• Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®

• Medicamentos que se usan para tratar la anorexia, para bajar o subir de peso

• Medicamentos para pacientes ambulatorios cuando la compañía que fabrica los medicamentos dice que usted solamente debe recibir exámenes o servicios prestados por ellos

¿Qué son los niveles de costo compartido?

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de tres niveles de costo compartido. Un nivel es un grupo de medicamentos que generalmente son del mismo tipo (por ejemplo, medicamentos de marca, genéricos o sin receta). En general, cuanto más alto sea el nivel, más alto será el costo que usted deberá pagar por el medicamento.

• Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo. Son medicamentos genéricos. El copago será de $0 a $3.30, según su nivel de ingresos.

• Los medicamentos del nivel 2 tienen el copago más alto. Son medicamentos de marca. El copago será de $0 a $8.25, según su nivel de ingresos.

• Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago de $0. Son medicamentos sin receta o medicamentos que no son de la Parte D.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan.

➡ En el capítulo 6 se indica cuánto paga usted por los medicamentos de cada nivel de costo compartido.



C. Límites en la cobertura de algunos medicamentos

¿Por qué algunos medicamentos tienen límites?Para ciertos medicamentos con receta, existen reglas especiales que limitan cómo y cuándo el plan los cubre. En general, nuestras reglas lo alientan a obtener un medicamento que sea seguro y eficaz para su condición médica. Cuando un medicamento seguro y de menor costo tenga la misma eficacia que un medicamento de mayor costo, el plan espera que su proveedor use el medicamento de menor costo.

Si hay una regla especial para su medicamento, generalmente significa que usted o su proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Por ejemplo, su proveedor primero tendría que informarnos cuál es su diagnóstico o presentar los resultados de análisis de sangre. Si usted o su proveedor creen que nuestra regla no debería aplicarse a su situación, deberían pedirnos que hagamos una excepción. Podríamos aceptar o no permitirle el uso del medicamento sin tomar las medidas adicionales.

➡ Para obtener más información sobre cómo pedir excepciones, consulte el capítulo 9.

¿Qué clases de reglas hay?1. Limitar el uso de un medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible

Generalmente, un medicamento genérico es tan eficaz como un medicamento de marca y suele costar menos. En la mayoría de los casos, si hay una versión genérica de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le suministrarán la versión genérica. Habitualmente no pagamos el medicamento de marca cuando hay una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado el motivo médico por el que el medicamento genérico no será eficaz en su caso o si ha escrito “No substitutions” (Sin sustitución) en su receta de un medicamento de marca o si nos ha informado el motivo médico por el que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos indicados para la misma condición serán eficaces para usted, cubriremos el medicamento de marca. Es posible que su copago sea mayor por el medicamento de marca que por el medicamento genérico.

2. Obtener la aprobación del plan por anticipado

Para algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener la aprobación de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio antes de surtir la receta. Si no obtiene aprobación, es posible que UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio no cubra el medicamento.

3. Probar primero un medicamento diferente

En general, el plan quiere que usted pruebe medicamentos de menor costo (que suelen tener la misma eficacia) antes de que el plan cubra medicamentos que cuestan más. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición médica y el medicamento A cuesta menos que el B, es posible que el plan le exija que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le da resultado, el plan cubrirá el medicamento B. Esto se llama terapia escalonada.



4. Límites de cantidad

Para algunos medicamentos, limitamos la cantidad que usted puede obtener. Esto se llama límite de cantidad. Por ejemplo, el plan podría limitar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener cada vez que surte su receta.

¿Algunas de estas reglas se aplican a sus medicamentos?Para averiguar si alguna de las reglas se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame al Departamento de Servicio al Cliente o consulte nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.

D. ¿Por qué su medicamento podría no estar cubierto?Tratamos de hacer que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted, pero a veces, es posible que un medicamento no esté cubierto de la manera en que usted quisiera. Por ejemplo:

• El medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan. El medicamento quizás no esté en la Lista de Medicamentos. Podría haber una versión genérica del medicamento que esté cubierta, mientras que la versión de marca que usted desea tomar no lo está. Podría ser que un medicamento sea nuevo y por eso aún no lo hayamos revisado para determinar su seguridad y eficacia.

• El medicamento está cubierto, pero hay reglas o límites especiales para la cobertura de ese medicamento. Según se explica en la sección anterior, algunos medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas que limitan su uso. En algunos casos, usted o el profesional que receta podrían querer pedirnos que hagamos una excepción a la regla.

Usted puede tomar ciertas medidas si su medicamento no tiene la cobertura que usted quisiera.

Puede obtener un suministro temporalEn algunos casos, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento que no esté en la Lista de Medicamentos o que esté limitado de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre la posibilidad de usar un medicamento diferente o de pedir al plan que cubra el medicamento.

Para obtener un suministro temporal de un medicamento, usted debe cumplir las dos reglas siguientes:

1. El medicamento que ha estado tomando:

– Deja de estar en la Lista de Medicamentos del plan, o

– Nunca estuvo en la Lista de Medicamentos del plan, o

– Ahora está limitado de alguna manera.

2. Usted debe encontrarse en una de las siguientes situaciones:



• Estuvo inscrito en el plan el año pasado y no vive en un centro de cuidado a largo plazo.

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será para un mínimo de 30 días. Si su receta es por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar al menos un suministro de 30 días del medicamento. Usted debe surtir la receta en una farmacia de la red.

• Es nuevo en el plan y no vive en un centro de cuidado a largo plazo.

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será para un mínimo de 30 días. Si su receta es por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar al menos un suministro de 30 días del medicamento. Usted debe surtir la receta en una farmacia de la red.

• Estuvo inscrito en el plan el año pasado y vive en un centro de cuidado a largo plazo.

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. El suministro total será para un mínimo de 98 días. Si su receta es por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar al menos un suministro de 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

• Es nuevo en el plan y vive en un centro de cuidado a largo plazo.

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. El suministro total será para un mínimo de 98 días. Si su receta es por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar al menos un suministro de 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

• Ha estado en el plan durante más de 90 días, vive en un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro de inmediato.

Cubriremos un suministro mínimo de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Esto es adicional al suministro de transición para los residentes de un centro de cuidado a largo plazo descrito anteriormente.

• Miembros actuales con cambios en el nivel de cuidado: Podría haber transiciones no planificadas, como altas del hospital o cambios en el nivel de cuidado, que ocurran mientras está inscrito como miembro de nuestro plan. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro Formulario o sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, tendrá que usar el proceso de excepción del plan. Puede solicitar un suministro de emergencia por única vez para un mínimo de 31 días que le permita tener tiempo para analizar tratamientos alternativos con su médico o solicitar una excepción al Formulario.

➡ Para pedir un suministro temporal de un medicamento, llame al Departamento de Servicio al Cliente.



Cuando reciba un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hará cuando se le termine el suministro. Sus opciones son:

• Puede cambiar el medicamento por otro.

Es posible que haya un medicamento diferente cubierto por el plan que le dé resultado. Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para pedir una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría ser eficaz para usted.

O

• Puede pedir una excepción.

Usted y su proveedor pueden pedir al plan que haga una excepción. Por ejemplo, puede pedir al plan que cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de Medicamentos. O puede pedir al plan que cubra el medicamento sin límites. Su proveedor puede ayudarle a pedir una excepción si dice que usted tiene un buen motivo médico para hacerlo.

➡ Para obtener más información sobre cómo pedir una excepción, consulte el capítulo 9.

➡ Si necesita ayuda para pedir una excepción, puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

E. Cambios en la cobertura de sus medicamentosLa mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se realizan el 1 de enero. Sin embargo, el plan podría hacer cambios en la Lista de Medicamentos durante el año. El plan podría:

• Agregar medicamentos porque aparecen nuevos medicamentos en el mercado, incluidos los medicamentos genéricos, o porque el gobierno aprobó un nuevo uso para un medicamento existente.

• Quitar medicamentos porque fueron retirados del mercado o porque hay medicamentos menos costosos que tienen la misma eficacia.

• Pasar un medicamento a un nivel más alto o más bajo.

• Agregar o eliminar un límite en la cobertura de un medicamento.

• Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

Si alguno de los siguientes cambios involucra a un medicamento que usted toma, el cambio no le afectará hasta el 1 de enero del año siguiente:

• Pasamos su medicamento a un nivel más alto.

• Imponemos un nuevo límite en el uso del medicamento.



• Quitamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no porque haya sido retirado del mercado o porque haya sido reemplazado por un nuevo medicamento genérico.

Antes del 1 de enero del año siguiente, usted generalmente no tendrá un aumento en lo que paga ni se le agregarán límites en su uso del medicamento. Los cambios le afectarán el 1 de enero del año siguiente.

En los siguientes casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero:

• Si un medicamento de marca que toma actualmente es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan debe avisarle con al menos 60 días de anticipación.

– El plan puede darle un resurtido de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

– Durante ese período de 60 días, usted deberá consultar a su proveedor para cambiar su medicamento por el genérico o por uno diferente que cubra el plan.

– Usted y su proveedor pueden pedir al plan que continúe cubriendo el medicamento de marca en su caso. Para averiguar cómo hacerlo, consulte el capítulo 9.

• Si se retira un medicamento del mercado porque se descubre que no es seguro o por otros motivos, el plan lo quitará de la Lista de Medicamentos. Le avisaremos de este cambio inmediatamente.

– Su proveedor también se enterará de este cambio y puede trabajar con usted a fin de encontrar otro medicamento para su condición.

➡ Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que toma actualmente, el plan le enviará un aviso. Normalmente, el plan le avisará al menos 60 días antes del cambio.

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales

Si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan

Si es admitido en un hospital o un centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan, en general, cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estadía. Usted no pagará un copago. Cuando abandone el hospital o el centro de enfermería especializada, el plan cubrirá los medicamentos siempre y cuando cumplan todas nuestras reglas de cobertura.

➡ Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga, consulte el capítulo 6.

Si está en un centro de cuidado a largo plazo

Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo, como un asilo de convalecencia, tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si usted vive en un centro de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia del centro si la farmacia forma parte de nuestra red.



Consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo forma parte de nuestra red. Si la farmacia no es de nuestra red o si necesita más información, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente.

Si está en un centro de cuidado a largo plazo y se hace miembro del planSi necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que tiene algún tipo de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía, hasta que le hayamos dado un suministro de 91 días. El primer suministro será para un mínimo de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Si necesita resurtidos, los cubriremos durante sus primeros 90 días en el plan.

Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos, cubriremos un suministro para un mínimo de 31 días. También cubriremos un suministro para un mínimo de 31 días si el plan tiene un límite en la cobertura del medicamento. Si su receta indica menos de 31 días, pagaremos la cantidad inferior.

Cuando reciba un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hará cuando se le termine el suministro. Podría haber un medicamento diferente cubierto por el plan que le dé el mismo resultado. O bien, usted y su proveedor pueden pedir al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la manera que usted quisiera.

➡ Para obtener más información sobre cómo pedir excepciones, consulte el capítulo 9.

Si está en un programa de cuidados paliativos certificado por MedicareLos medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y necesita un analgésico, un medicamento contra las náuseas, un laxante o un ansiolítico que no está cubierto por su centro porque no está relacionado con su pronóstico terminal ni condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación, ya sea del profesional que receta o del proveedor de su centro de cuidados paliativos, que indique que el medicamento no está relacionado para que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la obtención de medicamentos no relacionados que deberían estar cubiertos por nuestro plan, puede pedir al profesional que receta o al proveedor de cuidados paliativos que se aseguren de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de que usted pida a una farmacia que surta su receta.

Si se va del centro de cuidados paliativos, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en una farmacia cuando finalice su beneficio de centro de cuidados paliativos de Medicare, debe presentar documentación ante la farmacia para verificar que dejó el centro. Consulte las partes anteriores de este capítulo que indican las reglas para obtener cobertura de medicamentos de la Parte D.

Para obtener más información sobre el beneficio de centro de cuidados paliativos, consulte la sección D del capítulo 4, página 60.



G. Programas sobre la administración y la seguridad de los medicamentos

Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera seguraCada vez que usted surte una receta, buscamos posibles problemas, como:

• Errores en los medicamentos

• Medicamentos que posiblemente no sean necesarios porque usted está tomando otro medicamento que tiene el mismo efecto

• Medicamentos que tal vez no sean seguros para su edad o sexo

• Medicamentos que podrían hacerle daño si los toma al mismo tiempo

• Medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico

Si identificamos un posible problema en su uso de los medicamentos con receta, trabajaremos con su proveedor para corregirlo.

Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentosSi toma medicamentos para diferentes condiciones médicas, es posible que cumpla los requisitos para obtener servicios, sin costo para usted, a través de un Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM). Este programa ayuda a que usted y su proveedor se aseguren de que sus medicamentos estén actuando para mejorar su salud. Un farmacéutico u otro profesional de la salud harán una revisión completa de todos sus medicamentos y hablarán con usted sobre:

• Cómo aprovechar al máximo los medicamentos que toma

• Cualquier duda que usted tenga, como los costos de los medicamentos y las reacciones a los medicamentos

• Cuál es la mejor manera de tomar sus medicamentos

• Cualquier pregunta o problema que tenga sobre su medicamento con receta y sin receta

Recibirá un resumen escrito de esta conversación. El resumen tiene un plan de acción de medicamentos que le recomienda lo que puede hacer para aprovechar al máximo sus medicamentos. También recibirá una Lista de Medicamentos personal que incluirá todos los medicamentos que usted toma y por qué los toma.

Sería conveniente que programe la revisión de medicamentos antes de su consulta de bienestar anual, para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y Lista de Medicamentos. Llévelos a la consulta o téngalos consigo en cualquier momento en que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de cuidado de la salud. Además, lleve su Lista de Medicamentos con usted si va al hospital o a la sala de emergencias.



Los programas de administración de terapia con medicamentos son voluntarios y gratuitos para los miembros que califican. Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, lo inscribiremos y le enviaremos la información pertinente. Si usted no desea participar en el programa, háganoslo saber y lo retiraremos del programa.

➡ Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente.

GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioCapítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de Medicare y Medicaid 97


Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de Medicare y Medicaid

ÍndiceIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

A. La Explicación de Beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

B. Llevamos un registro de los costos de sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

1. Use su tarjeta de ID de miembro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

2. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

3. Lea los reportes que le enviemos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

C. Etapas de pago de medicamentos de la Parte D de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Los niveles de costo compartido del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

¿Cuánto paga? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

D. Etapa 1: La etapa de cobertura inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Los niveles de costo compartido del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

¿Cuánto paga? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

¿Cuándo termina la etapa de cobertura inicial? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

E. Etapa 2: La etapa de cobertura de gastos médicos mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

F. Costos de sus medicamentos si su médico le receta menos de un suministro de un mes completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

G. Vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Antes de recibir una vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Cuánto paga por una vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106



IntroducciónEste capítulo explica lo que usted paga por sus medicamentos con receta para pacientes ambulatorios. Por “medicamentos”, nos referimos a:

• Medicamentos con receta de la Parte D de Medicare, y

• Medicamentos y artículos cubiertos por Medicaid

Dado que usted cumple los requisitos de Medicaid, está recibiendo el programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.

Para obtener más información sobre medicamentos con receta, puede buscar en los siguientes lugares:

• La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. La llamamos “Lista de Medicamentos”. Le informa:

– Qué medicamentos paga el plan

– En cuál de los tres niveles de costo compartido está cada medicamento

– Si hay límites en los medicamentos

Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame al Departamento de Servicio al Cliente. También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la más actual.

• Capítulo 5 de esta Guía para Miembros. La “Introducción” del capítulo 5, página 82, explica cómo obtener sus medicamentos con receta para pacientes ambulatorios a través del plan. Incluye las reglas que usted debe seguir. También explica los tipos de medicamentos con receta que no están cubiertos por nuestro plan.

• El Directorio de Proveedores y Farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos. Las farmacias de la red son aquellas que han acordado trabajar con nuestro plan. El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de las farmacias de la red. Puede obtener más información sobre las farmacias de la red en la sección A del capítulo 5, página 82.

A. La Explicación de BeneficiosNuestro plan lleva un registro de sus medicamentos con receta. Llevamos un registro de dos tipos de costos:

• Los gastos de su bolsillo. Esta es la cantidad de dinero que usted paga, o que otros pagan en su nombre, por sus medicamentos con receta.

• El costo total de sus medicamentos. Esta es la cantidad de dinero que usted paga, o que otros pagan en su nombre, por sus medicamentos con receta, más la cantidad que paga el plan.



Cuando usted obtiene medicamentos con receta a través del plan, le enviamos un reporte llamado Explicación de Beneficios. La Explicación de Beneficios incluye:

• Información del mes. El reporte informa los medicamentos con receta que usted obtuvo. Indica el costo total de los medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagaron usted y otros por usted.

• Información del año hasta la fecha. Incluye el costo total de sus medicamentos y los pagos totales realizados desde el 1 de enero.

➡ Ofrecemos cobertura de medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Para más detalles sobre los gastos de su bolsillo por la Parte D de Medicare, consulte la Lista de Medicamentos.

B. Llevamos un registro de los costos de sus medicamentosPara llevar un registro de los costos de sus medicamentos y de los pagos que realiza, y de lo que Medicare paga por usted, usamos los registros que obtenemos de usted y de su farmacia. Usted puede ayudarnos de la siguiente manera:

1. Use su tarjeta de ID de miembro.Muestre su tarjeta de ID de miembro cada vez que surta una receta. Esto nos permitirá saber qué medicamentos surte, cuánto paga y cuánto paga Medicare por usted.

2. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos.Entréguenos copias de los recibos de los medicamentos que haya pagado. Debería darnos copias de sus recibos cuando compre medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red.

➡ Si no pudo usar una farmacia de la red y tuvo que pagar su medicamento con receta, consulte la sección A del capítulo 7, página 109, para obtener información sobre lo que puede hacer.

3. Lea los reportes que le enviemos.Cuando reciba una Explicación de Beneficios por correo, asegúrese de que esté completa y correcta. Si cree que hay un error o falta algo en el reporte, o si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Asegúrese de guardar estos reportes, ya que son un registro importante de sus gastos de medicamentos.



C. Etapas de pago de medicamentos de la Parte D de MedicareExisten dos etapas de pago para su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare conforme a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio. Cuánto pague dependerá de la etapa en que usted se encuentre cuando surta o resurta una receta. Las dos etapas son las siguientes:

Etapa 1: Etapa de cobertura inicial Etapa 2: Etapa de cobertura de gastos médicos mayores

Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte. Su parte se llama copago.

Usted comienza a estar en esta etapa cuando surte su primera receta del año.

Durante esta etapa, el plan paga todos los costos de sus medicamentos hasta el 31 de diciembre de 2017.

Usted comienza a estar en esta etapa cuando haya pagado una cierta cantidad de gastos de su bolsillo.

Los niveles de costo compartido del planLos niveles de costo compartido son grupos de medicamentos que tienen el mismo copago. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de tres niveles. En general, cuanto más alto sea el número del nivel, más alto será el copago. Para encontrar los niveles de sus medicamentos, puede buscar en la Lista de Medicamentos.

• Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo. Son medicamentos genéricos. El copago es de $0, $1.20 o $3.30, según sus ingresos.

• Los medicamentos del nivel 2 tienen el copago más alto. Son medicamentos de marca. El copago es de $0, $3.70 u $8.25, según sus ingresos.


Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento

Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado suministro extendido) al surtir su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 90 días. Le cuesta lo mismo que un suministro de un mes.

➡ Para ver detalles sobre cómo y dónde obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte la sección A del capítulo 5, página 85 o el Directorio de Proveedores y Farmacias.



¿Cuánto paga?Es posible que pague un copago cuando surta una receta. Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago, usted pagará el precio más bajo. Si usted tiene un copago por un medicamento, deberá pagar el copago en la farmacia cuando pase a buscar su medicamento con receta. Si no puede pagarlo, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente o pídale al farmacéutico que llame inmediatamente al servicio de ayuda para farmacias de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio. Haremos todo lo posible para ayudar.

➡ Puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente para averiguar de cuánto será su copago por cualquier medicamento cubierto.

Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes o a largo plazo de un medicamento con receta cubierto en:

Una farmacia de la red

Un suministro de un mes o de hasta 30 días

La farmacia con servicio de medicamentos por correo del plan


Una farmacia de cuidado a largo plazo de la red

Un suministro de hasta 31 días

Una farmacia fuera de la red

Un suministro de hasta 30 días La cobertura se limita a ciertos casos. Para ver detalles, consulte la sección A del capítulo 5, página 85.

Nivel 1 (medicamentos genéricos)

Copago de $0; o copago de $1.20; o copago de $3.30 (según su nivel de ingresos o la cantidad que usted reciba del programa Ayuda Adicional)














Nivel 2 (medicamentos de marca)





Nivel 3 (medicamentos sin receta o medicamentos que no son de la Parte D)

$0 $0 $0 $0

➡ Para obtener información sobre las farmacias que pueden entregarle suministros a largo plazo, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan.

D. Etapa 1: La etapa de cobertura inicialDurante la etapa de cobertura inicial, el plan paga una parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos, y usted paga su parte. Su parte se llama copago. El copago depende del nivel en el que se encuentre el medicamento y de la forma en que usted lo obtenga.



Los niveles de costo compartido del planLos niveles de costo compartido son grupos de medicamentos que tienen el mismo copago. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de los tres niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el número del nivel, más alto será el copago. Para encontrar los niveles de costo compartido de sus medicamentos, puede buscar en la Lista de Medicamentos.

• Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo. Son medicamentos genéricos. El copago es de $0, $1.20 o $3.30, según sus ingresos.

• Los medicamentos del nivel 2 tienen el copago más alto. Son medicamentos de marca. El copago es de $0, $3.70 u $8.25, según sus ingresos.


Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamentoPara algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado suministro extendido) al surtir su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 90 días. Le cuesta lo mismo que un suministro de un mes.

➡ Para ver detalles sobre cómo y dónde obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte la sección A del capítulo 5, página 85 o el Directorio de Proveedores y Farmacias.

¿Cuánto paga?Durante la etapa de cobertura inicial, usted pagará un copago cada vez que surta una receta. Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago, usted pagará el precio más bajo.

➡ Puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente para averiguar de cuánto será su copago por cualquier medicamento cubierto.



Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes o a largo plazo de un medicamento con receta cubierto en:









Nivel 1 (medicamentos genéricos)





Nivel 2 (medicamentos de marca)





Nivel 3 (medicamentos sin receta o medicamentos que no son de la Parte D)

$0 $0 $0 $0

➡ Para obtener información sobre las farmacias que pueden entregarle suministros a largo plazo, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan.



¿Cuándo termina la etapa de cobertura inicial?La etapa de cobertura inicial termina cuando el total de gastos de su bolsillo alcance los $4,950. A partir de ese momento, comienza la etapa de cobertura de gastos médicos mayores. Para más detalles sobre la cobertura de gastos médicos mayores, consulte la “Sección E” a continuación. El plan cubre todos los costos de sus medicamentos hasta el fin del año.

Los reportes Explicación de Beneficios le ayudarán a llevar un registro de cuánto ha pagado por sus medicamentos durante el año. Cuando alcance el límite de $4,950, le avisaremos. Muchas personas no lo alcanzan en un año. Al principio de cada nuevo año calendario, la cantidad de dinero que usted haya pagado en su etapa de cobertura inicial volverá a cero.

E. Etapa 2: La etapa de cobertura de gastos médicos mayoresCuando alcance el límite de gastos de su bolsillo de $4,950 en sus medicamentos con receta, comenzará la etapa de cobertura de gastos médicos mayores. Usted permanecerá en la etapa de cobertura de gastos médicos mayores hasta el fin del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos de Medicare.

F. Costos de sus medicamentos si su médico le receta menos de un suministro de un mes completo

Por lo general, usted paga un copago para cubrir el suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetarle menos de un suministro de un mes de medicamentos. Puede haber ocasiones en las que usted quiera pedirle a su médico que le recete menos de un suministro de un mes de un medicamento (por ejemplo, si va a probar un medicamento por primera vez que se sabe que tiene efectos secundarios graves). Si su médico acepta, usted no tendrá que pagar el suministro de un mes completo por ciertos medicamentos.

Cuando obtenga menos que un suministro de un mes de un medicamento, su copago se basará en la cantidad de días de suministro del medicamento que reciba. Calcularemos la cantidad que usted paga por día por su medicamento (la “tarifa de costo compartido diario”) y la multiplicaremos por la cantidad de días de suministro del medicamento que reciba.

• Por ejemplo: Supongamos que el copago por un suministro de un mes completo (un suministro de 30 días) de su medicamento es de $1.20. Esto significa que la cantidad que usted paga por día por su medicamento es de $0.04. Si recibe un suministro de 7 días del medicamento, su pago será de $0.04 por día multiplicado por 7 días, con un pago total de $0.28.

• No debería tener que pagar más por día simplemente porque comienza con un suministro de menos de un mes. Volvamos al ejemplo anterior. Supongamos que usted y su médico coinciden en que el medicamento está dando buenos resultados y que usted debería continuar tomándolo después de que se le termine su suministro de 7 días. Si recibe una segunda receta para el resto del mes, o de 23 días más del medicamento, usted debería seguir pagando $0.04 por día, o $0.92. Su costo total en el mes será de $0.28 por su primera receta y de $0.92 por su segunda receta, con un total de $1.20, el mismo copago que hubiera pagado por un suministro de un mes completo.



El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le dé resultado antes de tener que pagar un suministro de un mes entero. También puede pedirle a su proveedor que le recete menos de un suministro de un mes completo de un medicamento, si esto le ayudaría a planificar mejor cuándo resurtir sus medicamentos y hacer menos viajes a la farmacia. La cantidad que pague dependerá del suministro de días que reciba.

G. VacunasNuestro plan cubre las vacunas de la Parte D de Medicare. Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D de Medicare tiene dos partes:

1. La primera parte de la cobertura corresponde al costo de la vacuna. La vacuna es un medicamento con receta.

2. La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de aplicación de la vacuna. Por ejemplo, a veces, es posible que su médico le aplique la inyección de una vacuna.

Antes de recibir una vacunaLe recomendamos que nos llame primero al Departamento de Servicio al Cliente cada vez que planee vacunarse.

• Podemos explicarle la forma en que nuestro plan cubre las vacunas y la parte del costo que le corresponde a usted.

• Podemos informarle cómo mantener sus costos bajos mediante el uso de proveedores y farmacias de la red. Las farmacias de la red son aquellas que han acordado trabajar con nuestro plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Un proveedor de la red debería trabajar con UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio para garantizar que usted no tenga ningún costo por adelantado por una vacuna de la Parte D.

Cuánto paga por una vacunaLo que paga por una vacuna depende del tipo de vacuna (para qué es la vacuna).

• Algunas vacunas se consideran beneficios de salud en vez de medicamentos. Estas vacunas están cubiertas sin costo para usted. Para obtener información sobre la cobertura de estas vacunas, consulte la “Tabla de beneficios” del capítulo 4, “Vacunas”, página 50.

• Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D de Medicare. Puede encontrar estas vacunas en la Lista de Medicamentos del plan. Es posible que tenga que pagar un copago por las vacunas de la Parte D de Medicare.

Las siguientes son tres formas habituales en las que podría recibir una vacuna de la Parte D de Medicare.



1. Usted obtiene la vacuna de la Parte D de Medicare en una farmacia de la red y se la aplican allí mismo.

– Usted pagará un copago por la vacuna.

➡ Algunos estados no permiten que las farmacias apliquen vacunas.

2. Usted obtiene la vacuna de la Parte D de Medicare en el consultorio médico y su médico le aplica la vacuna.

– Usted no pagará nada al médico por la vacuna.

– Nuestro plan pagará el costo de administración de la vacuna.

– En esta situación, el consultorio médico debe llamar a nuestro plan para que podamos asegurarnos de que sepan que usted no tiene que pagar nada por la vacuna.

3. Usted obtiene la vacuna de la Parte D de Medicare en una farmacia y la lleva al consultorio médico para que se la apliquen.

– Usted pagará un copago por la vacuna.

– Nuestro plan pagará el costo de administración de la vacuna.

GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioCapítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos 108


Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos

ÍndiceA. Cuándo puede pedirnos que paguemos sus servicios o medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

B. Cómo evitar problemas de pago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111



A. Cuándo puede pedirnos que paguemos sus servicios o medicamentosExcepto los copagos por medicamentos que usted deba, no debería recibir una factura por servicios o medicamentos dentro de la red. Los proveedores de nuestra red deben facturar al plan los servicios y medicamentos que se hayan recibido. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud.

Si recibe una factura por el costo total de cuidado de la salud o medicamentos, excepto facturas en concepto de copagos por medicamentos que usted deba, llame al Departamento de Servicio al Cliente o envíenos la factura. Para enviarnos una factura, consulte la sección A del capítulo 2, página 17.

• Si no ha pagado la factura, le pagaremos al proveedor directamente si los servicios o medicamentos están cubiertos y usted siguió todas las reglas que se indican en la Guía para Miembros.

• Si ha pagado más que su parte del costo, los servicios o medicamentos están cubiertos y usted siguió todas las reglas que se indican en la Guía para Miembros, usted tiene derecho a recibir un reembolso.

• Si los servicios o medicamentos no están cubiertos, se lo informaremos.

➡ Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente. Si recibe una factura en concepto de copagos por medicamentos que usted cree que no debe, o si recibe una factura y no sabe qué hacer con ella, podemos ayudar. También puede llamar si desea darnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

Los siguientes son ejemplos de situaciones en las que puede ser necesario que pida a nuestro plan que le ayude con un pago que usted realizó o una factura que recibió:

1. Cuando recibe cuidado de la salud de emergencia o requerido de urgencia de parte de un proveedor fuera de la red

Siempre debe decirle al proveedor que usted es miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio y pedirle que facture al plan.

• Si usted paga la cantidad total cuando recibe el cuidado, puede pedir el reembolso de todo lo que pagó. Envíenos la factura y un comprobante del pago que hizo.

• Es posible que reciba una factura de un proveedor en la que se le pide un pago que usted considera que no debe. Envíenos la factura y un comprobante del pago que hizo.

– Si se debe pagar al proveedor, le pagaremos directamente a él.

– Si usted ya ha pagado el servicio, trabajaremos con el proveedor para reembolsarle su pago menos cualquier copago por medicamentos que usted deba.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura

Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan los servicios cubiertos.



• No permitimos que los proveedores agreguen cargos por separado como “facturación del saldo”, incluso si pagamos al proveedor menos de lo que este cobró por un servicio. Aunque decidamos no pagar algunos cargos, usted no tiene que pagarlos.

• Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos ocuparemos del problema.

• Si usted ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura y un comprobante del pago que hizo. Trabajaremos con el proveedor para que usted reciba un reembolso de lo que pagó por sus servicios cubiertos menos cualquier copago por medicamentos que deba.

3. Cuando use una farmacia fuera de la red para surtir una receta en una situación de emergencia

Cubriremos los medicamentos con receta surtidos en farmacias fuera de la red solamente en situaciones de emergencia. Si va a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de ID de miembro para surtir una receta, es posible que la farmacia no nos pueda enviar el reclamo de pago directamente. Cuando esto ocurra, usted deberá pagar el costo total de su medicamento con receta. (Cubrimos las recetas que se surten en farmacias fuera de la red solamente en algunas situaciones especiales). Si usted ya pagó la factura de la farmacia, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Le ayudarán a pedir que le devuelvan los gastos de su bolsillo. Deberá enviarnos la factura y un comprobante del pago que hizo. Trabajaremos con la farmacia para que usted reciba un reembolso de lo que pagó por sus servicios cubiertos menos cualquier copago por medicamentos que deba.

Los ejemplos incluyen:

• Medicamentos con receta para una emergencia médica

Cubriremos los medicamentos con receta surtidos en una farmacia fuera de la red si las recetas se relacionan con el cuidado de una emergencia médica o el cuidado requerido de urgencia, y si los medicamentos están incluidos en nuestra Lista de Medicamentos. Es posible que se apliquen restricciones.

• Cobertura cuando está de viaje o fuera del área de servicio

Si usted toma un medicamento con receta con regularidad y va a realizar un viaje, asegúrese de verificar el suministro del medicamento antes de salir. Cuando sea posible, lleve con usted todos los medicamentos que necesitará. Puede pedir sus medicamentos con receta con anticipación a través de la farmacia preferida con servicio de medicamentos por correo de nuestra red o a través de otras farmacias de la red. Comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente para averiguar cómo pedir sus medicamentos con receta con anticipación.

• Si está viajando dentro de los Estados Unidos y se enferma, se queda sin medicamentos con receta o los pierde, cubriremos los medicamentos con receta que se surtan en una farmacia fuera de la red si usted sigue todas las demás reglas de cobertura.



• Si no le es posible obtener oportunamente un medicamento cubierto dentro del área de servicio debido a que no hay una farmacia de la red con servicio las 24 horas a una distancia razonable para ir en automóvil.

• Durante una catástrofe declarada, si surte una receta en una farmacia fuera de la red, llámenos para que podamos ayudarle a obtener un reembolso por cualquier gasto de su bolsillo en el que pueda haber incurrido, sin incluir ningún copago que corresponda.

• Si trata de surtir un medicamento con receta que habitualmente no se encuentra en el stock de una farmacia de venta al por menor de la red o a través de la farmacia preferida con servicio de medicamentos por correo de la red (incluidos los medicamentos exclusivos y de alto costo).

• Si necesita un medicamento con receta mientras es paciente en un departamento de emergencias, en el consultorio o en la clínica donde atiende su proveedor, en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios o en otro centro para pacientes ambulatorios.

Siempre puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) si le piden que pague servicios, si recibe una factura o si tiene alguna pregunta. Para enviarnos los datos de la factura, puede usar el formulario de la página 196 o pedir al Departamento de Servicio al Cliente que le envíen un formulario. También puede enviar la información a través de nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com.

B. Cómo evitar problemas de pago1. Pregúntele siempre al proveedor si el servicio está cubierto por UnitedHealthcare

Connected® for MyCare Ohio.

Salvo en una situación de emergencia o de urgencia, no acepte pagar un servicio a menos que usted haya pedido a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio una decisión de cobertura (consulte la sección 5.2 del capítulo 9, página 155), haya recibido una decisión definitiva de que el servicio no está cubierto y haya decidido que desea recibir el servicio aunque el plan no lo cubra.

2. Obtenga la aprobación del plan antes de consultar a un proveedor fuera de la red.

Una excepción a esta regla es si necesita servicios de emergencia o requeridos de urgencia fuera de la red. Otra excepción es si recibe servicios en centros de salud calificados federales, clínicas de salud rurales y proveedores de planificación familiar calificados incluidos en el Directorio de Proveedores y Farmacias.

Si recibe cuidado de parte de un proveedor fuera de la red, pídale que facture a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio. Si el proveedor fuera de la red está aprobado por UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, usted no debería tener que pagar nada. Si el proveedor fuera de la red no quiere facturar a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio y usted paga el servicio, llame al Departamento de Servicio al Cliente lo antes posible para avisarnos.



➡ Recuerde que en la mayoría de las situaciones, usted debe obtener la aprobación del plan antes de poder consultar a un proveedor fuera de la red. Por lo tanto, a menos que necesite cuidado de emergencia o de urgencia, esté en un período de transición en el cuidado o el proveedor no requiera preaprobación según lo mencionado, no pagaremos los servicios que usted reciba de un proveedor fuera de la red. Si tiene alguna pregunta sobre su período de transición en el cuidado, ya sea que necesite aprobación para consultar a un proveedor determinado o necesite ayuda para encontrar un proveedor de la red, llame al Departamento de Servicio al Cliente.

3. Siga las reglas que se indican en la Guía para Miembros cuando reciba servicios.

Consulte la sección B del capítulo 3, página 28, si desea ver las reglas para obtener cuidado de la salud, servicios para la salud del comportamiento y otros servicios. Consulte la “Introducción” del capítulo 5, página 82, si desea ver las reglas para obtener sus medicamentos con receta para pacientes ambulatorios.

4. Use el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar proveedores de la red.

Si no tiene un Directorio de Proveedores y Farmacias, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para pedir una copia o visitar www.UHCCommunityPlan.com para ver la información más actualizada.

5. Lleve siempre su tarjeta de ID de miembro y muéstresela al proveedor o a la farmacia cuando reciba cuidado.

Si olvidó su tarjeta de ID de miembro, pídale al proveedor que llame al plan o que busque su información en nuestro sitio web para proveedores. Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato al Departamento de Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva.

GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioCapítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 113


Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

ÍndiceIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

A. Aviso sobre las leyes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

B. You have a right to get information in a way that meets your needs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

C. Debemos tratarlo de manera justa, con respeto y dignidad en todo momento . . . . . . . . . . . . 115

D. Debemos garantizar que usted tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

E. Debemos proteger su información de salud personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Cómo protegemos su información de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Usted tiene derecho a ver sus registros médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

F. Debemos brindarle información sobre el plan, los proveedores de la red y sus servicios cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

G. Los proveedores de la red no le pueden facturar directamente a usted . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

H. Usted tiene derecho a recibir su cobertura de la Parte D de Medicare a través de Medicare Original o de otro plan de Medicare en cualquier momento con solo pedirnos un cambio . . 131

I. Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Recuerde que es su decisión llenar o no un formulario de Instrucciones por Anticipado. 133

Qué debe hacer si no se siguen sus instrucciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

J. Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

¿Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Cómo obtener más información sobre sus derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

K. Usted también tiene responsabilidades como miembro del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

L. Aviso sobre Medicare como segundo pagador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140



IntroducciónEn este capítulo, encontrará sus derechos y responsabilidades como miembro del plan. Debemos respetar sus derechos.

A. Aviso sobre las leyesSe aplican muchas leyes a esta Guía para Miembros. Estas leyes pueden afectar sus derechos y responsabilidades, aunque las leyes no se incluyan o expliquen en esta guía. Las leyes principales que se aplican a esta guía son leyes federales sobre los programas Medicare y Medicaid, así como leyes estatales sobre el programa Medicaid. También pueden aplicarse otras leyes federales y estatales.

B. You have a right to get information in a way that meets your needsEach year you are in our plan, we must tell you about the plan’s benefits and your rights in a way that you can understand.

➡ To get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan has people who can answer questions in different languages.

➡ Our plan can also give you materials in Spanish and in formats such as large print, braille, or audio. You can call Member Services and ask us to make a note in our system that you would like materials in Spanish, large print, braille, or audio now and in the future.

➡ If you are having trouble getting information from our plan because of language problems or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. You can also contact the Ohio Medicaid Hotline at 1-800-324-8680, Monday – Friday from 7 a.m. - 8 p.m. and Saturday from 8 a.m. - 5 p.m. TTY users should call 7-1-1.

Usted tiene derecho a recibir información de una manera que satisfaga sus necesidades

Cada año que usted esté inscrito en nuestro plan, debemos informarle los beneficios del plan y sus derechos de una manera comprensible para usted.

➡ Para obtener información de una manera que usted pueda comprender, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas.



➡ Nuestro plan también le puede proporcionar documentos en español y en otros formatos, como en letra grande, braille o audio. Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para pedirnos que nuestro sistema nos avise que a usted le gustaría recibir, tanto ahora como en el futuro, documentos en español, letra grande, braille o audio.

➡ Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas de idioma o una discapacidad y si quiere presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede comunicarse con la línea directa de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680, de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1.

C. Debemos tratarlo de manera justa, con respeto y dignidad en todo momentoNuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen de la discriminación o el trato injusto. No discriminamos a los miembros por motivos de:

• Edad

• Apelaciones

• Comportamiento

• Color

• Credo

• Experiencia de reclamos

• Origen étnico

• Evidencia de asegurabilidad

• Información genética

• Identidad de género

• Ubicación geográfica dentro del área de servicio

• Estado de salud

Conforme a las reglas del plan, usted tiene derecho a estar libre de cualquier forma de restricción física o reclusión usada como medio de coerción, fuerza, disciplina, conveniencia o represalia. Usted tiene derecho a ser tratado con respeto y consideración por su dignidad y privacidad.

No podemos denegarle servicios o castigarlo por ejercer sus derechos. El ejercicio de sus derechos no afectará la manera en que lo tratan nuestro plan, nuestros proveedores de la red o el Departamento de Medicaid de Ohio.

• Historial médico

• Capacidad mental

• Discapacidad física o mental

• Nacionalidad

• Raza

• Recibir cuidado de la salud

• Religión

• Sexo

• Orientación sexual

• Uso de servicios



➡ Para obtener más información, o si tiene dudas relacionadas con la discriminación o un trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697). Si desea obtener más información, también puede visitar http://www.hhs.gov/ocr.

➡ También puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares de Ohio al 1-866-227-6353 (TTY 1-866-221-6700). Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado o a un proveedor, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Si tiene una queja, como un problema con el acceso para silla de ruedas, el Departamento de Servicio al Cliente puede ayudarle.

D. Debemos garantizar que usted tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan:

• Usted tiene derecho a recibir todos los servicios que UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio debe prestarle y a elegir el proveedor que lo atienda siempre que sea posible y adecuado.

• Usted tiene derecho a estar seguro de que otros no podrán verlo ni oírlo cuando usted reciba cuidado médico.

• Usted tiene derecho a elegir un proveedor de cuidado primario dentro de la red del plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud.

– Llame al Departamento de Servicio al Cliente o consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias para averiguar qué médicos están aceptando nuevos pacientes.

• Usted tiene derecho a consultar un ginecólogo de la red o a otro especialista en la salud de la mujer de la red para recibir servicios de salud de la mujer cubiertos sin obtener una referencia. Una referencia es una orden escrita por su proveedor de cuidado primario.

• Usted tiene derecho a recibir servicios cubiertos de proveedores de la red dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir los servicios oportunos de especialistas.

• Usted tiene derecho a recibir servicios para emergencias o cuidado requerido de urgencia sin preaprobación.

• Usted tiene derecho a que le surtan sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin esperar demasiado tiempo.

• Usted tiene derecho a saber cuándo puede consultar a un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre los proveedores fuera de la red, consulte el capítulo 3.

El capítulo 9 explica lo que puede hacer si usted cree que no está recibiendo sus servicios o medicamentos dentro de un plazo razonable. Si no puede recibir servicios dentro de un plazo razonable, debemos pagar el cuidado fuera de la red. El capítulo 9 también explica lo que puede hacer si hemos denegado la cobertura de sus servicios o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión.



E. Debemos proteger su información de salud personalNosotros protegemos su información de salud personal según lo exigen las leyes federales y estatales.

• Su información de salud personal incluye los datos que nos dio cuando se inscribió en este plan. También incluye sus registros médicos y otra información médica y de salud.

• Usted tiene derecho a que le garanticen la manipulación confidencial de la información relacionada con sus diagnósticos, tratamientos, pronósticos e historial médico y social.

• Usted tiene derecho a obtener información y a controlar cómo se usa su información de salud. Le entregamos un aviso escrito que le explica estos derechos. El aviso se llama Aviso de Prácticas de Privacidad. El aviso también le explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

Cómo protegemos su información de salud• Usted tiene derecho a recibir información sobre su salud. Esta información también puede estar

disponible para otra persona a la que usted haya autorizado legalmente para tener la información o a quien usted dejó dicho que se debería llamar en una emergencia cuando no sería bueno para su salud que se la comuniquen a usted.

• Garantizamos que sus registros no sean vistos ni modificados por ninguna persona sin autorización.

• En la mayoría de las situaciones, no le damos su información de salud a nadie que no le esté brindando cuidado o pagando su cuidado. Si lo hacemos, primero debemos obtener su autorización por escrito. Esta autorización por escrito puede presentarla usted o alguien que tenga el poder legal para tomar decisiones por usted.

• Hay ciertos casos en los que no se nos exige que obtengamos primero su autorización por escrito. La ley permite o exige estas excepciones.

– Se nos exige que divulguemos información de salud a las agencias del gobierno que verifican nuestra calidad del cuidado.

– Se nos exige que entreguemos a Medicare su información sobre salud y medicamentos. Si Medicare divulga su información con fines de investigación o para otros usos, esto se hará conforme a las leyes federales. También se nos exige que compartamos sus registros médicos con Medicaid.

Usted tiene derecho a ver sus registros médicos• Usted tiene derecho a examinar sus registros médicos y a obtener copias de ellos. Se nos

permite cobrarle una tarifa por hacer una copia de sus registros médicos si no es para transferir los registros a un nuevo proveedor.



• Usted tiene derecho a pedirnos que actualicemos o corrijamos sus registros médicos. Si nos pide esto, trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud para decidir si se deben hacer los cambios.

• Usted tiene derecho a saber si su información de salud se ha compartido con terceros y de qué manera se ha hecho.

Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información de salud personal, llame al Departamento de Servicio al Cliente.



AVISOS DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUDAVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA SE PUEDE USAR Y DIVULGAR, Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACIÓN. LÉALO CON ATENCIÓN.En vigencia a partir del 1 de enero de 2016.La ley nos1 exige proteger la privacidad de su información de salud. Además, tenemos la obligación de enviarle este aviso, que explica la forma en que podemos usar su información y en qué momento podemos entregar o “divulgar” dicha información a terceros. Usted también tiene derechos relacionados con su información de salud, los cuales se describen en este aviso. La ley nos exige regirnos por las condiciones de este aviso.

Los términos “información” o “información de salud” en este aviso incluyen cualquier información que tengamos que razonablemente se pueda usar para identificarlo y que se relacione con su condición de salud física o mental, la prestación de cuidado de la salud a usted o el pago por dicho cuidado de la salud. Acataremos los requisitos de las leyes de privacidad correspondientes sobre la obligación de notificarle en caso de que se produzca un incumplimiento de las condiciones de divulgación de su información de salud.

Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y las condiciones de este aviso. Si realizamos un cambio importante en nuestras prácticas de privacidad, le enviaremos, en nuestra próxima distribución anual de documentación, un aviso modificado o información sobre el cambio importante y cómo obtener dicho aviso modificado. Le enviaremos esta información por correo directo o electrónico, de acuerdo con la ley vigente. En todos los casos, si mantenemos un sitio web para su plan de salud en particular, publicaremos el aviso modificado en el sitio web del plan de salud, como www.UHCCommunityPlan.com o www.myuhc.com/CommunityPlan.

UnitedHealth Group recopila y mantiene información oral, escrita y electrónica para administrar nuestra empresa y para proporcionar productos, servicios e información de importancia a nuestros miembros. Mantenemos medidas de seguridad físicas, electrónicas y de procedimientos en el manejo y mantenimiento de la información de nuestros miembros, de acuerdo con los estándares estatales y federales correspondientes, para protegerla de riesgos como pérdida, destrucción o uso indebido.

Cómo usamos o divulgamos la información

Debemos usar y divulgar su información de salud para proporcionar dicha información:

• A usted o a una persona que tiene el derecho legal de actuar en su nombre (su representante personal) con el fin de administrar sus derechos según se describe en este aviso; y

• A la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurarnos de que su privacidad esté protegida.

Tenemos derecho a usar y divulgar información de salud para su tratamiento, para pagar el cuidado de su salud y para desempeñar nuestras actividades comerciales. Por ejemplo, podemos usar o divulgar su información de salud:



• Para obtener el pago de las primas que nos deba, para determinar su cobertura y para procesar los reclamos por los servicios para el cuidado de la salud que reciba, incluso para la subrogación o la coordinación de otros beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos informar a un médico si usted cumple los requisitos para cobertura y qué porcentaje de la factura se puede cubrir.

• Para brindar tratamiento. Podemos usar o divulgar información de salud para ayudar en su tratamiento o para coordinar el cuidado de su salud. Por ejemplo, podemos divulgar información de salud a sus médicos u hospitales para ayudarles a brindarle cuidado médico.

• Para las tareas administrativas de cuidado de la salud. Podemos usar o divulgar información de salud, según sea necesario, para desempeñar y administrar nuestras actividades comerciales relacionadas con la prestación y la administración de su cobertura de cuidado de la salud. Por ejemplo, podríamos conversar con su médico a fin de sugerirle un programa para el manejo de enfermedades o un programa de bienestar que pudiera ayudar a mejorar su salud, o podríamos analizar información para determinar cómo podemos mejorar nuestros servicios.

• Para proporcionarle información sobre programas o productos relacionados con la salud, tales como programas y tratamientos médicos alternativos o sobre productos y servicios relacionados con la salud, sujetos a los límites establecidos por la ley.

• Para los patrocinadores del plan. Si su cobertura funciona a través de un plan de salud de grupo patrocinado por un empleador, podemos compartir información de salud resumida e información sobre la inscripción y cancelación de inscripción con el patrocinador del plan. Además, podemos compartir otra información de salud con el patrocinador del plan con fines de administración del plan si el patrocinador del plan acepta las restricciones especiales sobre el uso y la divulgación de la información, de acuerdo con la ley federal.

• Con fines de suscripción. Podemos usar o divulgar su información de salud con fines de suscripción; sin embargo, no usaremos ni divulgaremos su información genética con tales fines.

• Para emitir recordatorios. Podemos usar o divulgar información de salud para enviarle recordatorios acerca de sus beneficios o cuidado, tales como recordatorios de citas con los proveedores que le brindan cuidado médico.

Podemos usar o divulgar su información de salud para los siguientes propósitos en circunstancias limitadas:

• Según lo exija la ley. Podemos divulgar información si así lo exige la ley.

• A las personas involucradas en su cuidado. Podemos usar o divulgar su información de salud a una persona involucrada en su cuidado o que ayude a pagarlo, como un familiar si usted está incapacitado o en caso de emergencia, o cuando usted lo acepte o no se oponga a ello si tiene la oportunidad. Si usted no está disponible o no está en condiciones de oponerse, haremos uso de nuestro criterio para decidir si la divulgación de la información sería beneficiosa para usted. Se aplican reglas especiales con relación a cuándo podemos divulgar información de salud a los familiares y otras personas que participaron en el cuidado de una persona fallecida. Podemos divulgar información de salud a cualquier persona que haya participado, antes de la muerte, en



el cuidado o el pago del cuidado de una persona fallecida, a menos que sepamos que hacerlo sería contradictorio con una preferencia expresada en vida por la persona fallecida.

• Para actividades de salud pública, por ejemplo, para prevenir brotes de una enfermedad o informar de ellos a una autoridad de salud pública.

• Para denunciar sobre víctimas de abuso, maltrato, abandono o violencia intrafamiliar a las autoridades gubernamentales autorizadas legalmente para recibir dicha información, entre ellas, una agencia de servicio social o de servicios de protección.

• Para actividades de supervisión de la salud a agencias dedicadas a la supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley, tales como concesión de licencias, auditorías gubernamentales e investigaciones de fraude y abuso.

• Para procedimientos judiciales o administrativos, tales como en respuesta a una orden judicial, orden de allanamiento o citación legal.

• Para cumplir con la ley. Podemos divulgar su información de salud a un funcionario encargado del cumplimiento de la ley para fines tales como entregar información restringida para localizar a una persona extraviada o para denunciar un delito.

• Para evitar una amenaza grave para la salud o la seguridad de usted, otra persona o el público en general, por ejemplo, al divulgar información a agencias de salud pública o autoridades de cumplimiento de la ley, o en el caso de una emergencia o un desastre natural.

• Para funciones gubernamentales especializadas, tales como actividades militares y de veteranos, actividades de seguridad nacional e inteligencia, y los servicios de protección para el Presidente y otros.

• Para el seguro de accidentes laborales según lo autoricen las leyes estatales del seguro de accidentes laborales que rigen las lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo, o en la medida que sea necesario cumplir con ellas.

• Para fines de investigación, tales como investigaciones relacionadas con la evaluación de ciertos tratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el estudio de investigación cumple todos los requisitos legales de privacidad del gobierno federal.

• Para proporcionar información sobre difuntos. Podemos divulgar información a un juez de instrucción o médico forense para identificar a una persona fallecida, determinar una causa de muerte o según lo autorice la ley. También podemos divulgar información a la funeraria, según sea necesario, para llevar a cabo sus deberes.

• Para fines de obtención de órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades encargadas de la obtención, el almacenamiento en bancos de órganos o los trasplantes de órganos, córneas o tejidos para facilitar la donación y el trasplante.



• A instituciones correccionales o funcionarios encargados del cumplimiento de la ley si usted está internado en una institución correccional o bajo la custodia de un funcionario encargado del cumplimiento de la ley, pero solamente si es necesario (1) para que la institución le proporcione cuidado de la salud; (2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otros; o (3) para la seguridad y la protección de la institución correccional.

• A socios comerciales que desempeñan funciones en nuestro nombre o que nos prestan servicios, si la información es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comerciales están obligados, por contrato con nosotros y en conformidad con la ley federal, a proteger la privacidad de su información y no se les permite usar o divulgar ninguna otra información, además de lo que se especifica en el contrato con nosotros y según lo permitido por la ley federal.

• Restricciones adicionales sobre uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatales pueden requerir protecciones de privacidad especiales que restrinjan el uso y la divulgación de determinada información de salud, incluso información sumamente confidencial sobre usted. La información sumamente confidencial puede incluir información confidencial conforme a las leyes federales que rigen la información sobre el abuso de alcohol y drogas, la información genética, así como las leyes estatales que suelen proteger los siguientes tipos de información:

1. VIH o sida;

2. Salud mental;

3. Exámenes genéticos;

4. Abuso de alcohol y drogas;

5. Enfermedades de transmisión sexual e información de salud reproductiva; y

6. Abuso, maltrato o abandono de menores o adultos, incluido el abuso sexual.

Si otras leyes aplicables a nosotros prohibiesen o limitasen sustancialmente un uso o divulgación de la información de salud antes descrita en este aviso, nuestra intención será cumplir los requisitos de la ley más rigurosa. Adjunto a este aviso encontrará un documento de Enmiendas Federales y Estatales.

Excepto para usos y divulgaciones descritos y limitados según lo establecido en este aviso, usaremos y divulgaremos su información de salud solamente con una autorización escrita de su parte. Esto incluye, excepto en limitadas circunstancias permitidas por la ley de privacidad federal, no usar ni divulgar notas de psicoterapia sobre usted, vender su información de salud a otros, ni usar o divulgar su información de salud para ciertas comunicaciones promocionales que sean comunicaciones de marketing de productos prohibidas por las leyes federales, sin su autorización escrita. Una vez que nos otorgue su autorización para revelar su información de salud, no podemos garantizar que el destinatario de dicha información no la divulgará. Usted puede retirar o “revocar” su autorización escrita en cualquier momento y por escrito, salvo que nosotros ya hayamos actuado basándonos en dicha autorización. Para saber adónde debe enviar su autorización escrita y cómo revocar una autorización, comuníquese con el número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.



Cuáles son sus derechos

Los siguientes son sus derechos con respecto a su información de salud:

• Usted tiene derecho a pedir que se restrinja el uso o la divulgación de su información para el tratamiento, el pago o las tareas administrativas de cuidado de la salud. También tiene derecho a pedir que se restrinja la divulgación a familiares o a otras personas o entidades que estén involucrados en el cuidado de su salud o en su pago. Además, podemos tener reglas sobre el acceso de dependientes que autoricen a sus dependientes a solicitar determinadas restricciones. Tenga en cuenta que, aunque trataremos de conceder su solicitud y permitiremos solicitudes coherentes con nuestras reglas, no tenemos la obligación de aceptar ninguna restricción.

• Usted tiene derecho a pedir recibir comunicaciones confidenciales de información en una forma distinta o en un lugar diferente (por ejemplo, enviando la información a una casilla postal en lugar de su dirección particular). Daremos cabida a solicitudes razonables en las que una divulgación de la totalidad o de una parte de su información de salud podría causarle daño. En ciertas circunstancias, aceptaremos su solicitud verbal para recibir comunicaciones confidenciales; sin embargo, también podemos pedirle que nos confirme su solicitud por escrito. Además, cualquier solicitud de modificar o cancelar una solicitud de comunicación confidencial previa se debe hacer por escrito. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo.

• Usted tiene derecho a ver y obtener una copia de cierta información de salud que mantengamos sobre usted, tales como reclamos y registros de administración médica o de casos. Si mantenemos su información de salud en formato electrónico, usted tendrá derecho a solicitar que le enviemos una copia de su información de salud en formato electrónico. También puede solicitarnos que le demos una copia de su información a un tercero que usted identifique. En algunos casos, puede recibir un resumen de esta información de salud. Usted debe hacer una solicitud por escrito para inspeccionar y hacer copias de su información de salud o para que le enviemos su información a un tercero. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo. En ciertas circunstancias limitadas, podemos denegar su solicitud de inspeccionar y copiar su información de salud. Si denegamos su solicitud, usted puede tener derecho a pedir que se revise la denegación. Podemos cobrar una tarifa razonable por las copias.

• Usted tiene derecho a pedir que se enmiende cierta información de salud que mantenemos sobre usted, como reclamos y registros de administración médica o de casos, si considera que dicha información de salud sobre usted es errónea o está incompleta. Debe enviar su solicitud por escrito e indicar las razones por las que solicita la enmienda. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo. Si denegamos su solicitud, usted puede agregar una declaración de desacuerdo a su información de salud.

• Usted tiene derecho a recibir un reporte de ciertas divulgaciones de su información que hayamos realizado durante los seis años previos a su solicitud. Este reporte no incluirá las divulgaciones de información realizadas: (i) con fines de tratamiento, pago y tareas administrativas de cuidado de la salud; (ii) a usted o de conformidad con su autorización; (iii) a instituciones correccionales o funcionarios encargados del cumplimiento de la ley; y (iv) de otro tipo para las que no tengamos obligación de entregar un reporte en virtud de la ley federal.



• Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Puede pedir una copia de este aviso en cualquier momento. Aunque usted haya aceptado recibir este aviso en formato electrónico, también tiene derecho a recibir una copia en papel. Si mantenemos un sitio web para su plan de salud en particular, usted también puede obtener una copia de este aviso en el sitio web de su plan de salud, como www.UHCCommunityPlan.com o www.myuhc.com/CommunityPlan.

Cómo ejercer sus derechos

• Puede comunicarse con el plan de salud. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o desea obtener información sobre cómo ejercer sus derechos, llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud o puede comunicarse con un representante del Centro de Llamadas del Cliente de UnitedHealth Group al 1-877-542-9236.

• Puede presentar una solicitud por escrito. Puede enviarnos sus solicitudes escritas por correo para ejercer cualquiera de sus derechos, incluido el derecho a modificar o cancelar una comunicación confidencial, solicitar copias de sus registros o solicitarnos enmiendas a sus registros, a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Privacy Office MN017-E300PO Box 1459Minneapolis, MN 55440

• Puede presentar una queja. Si cree que se han infringido sus derechos de privacidad, puede presentar una queja a la dirección señalada arriba.

También puede notificar su queja a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. No tomaremos ninguna medida en su contra por presentar una queja.1 Este Aviso de Prácticas de Privacidad de la Información Médica se aplica a los siguientes planes de salud que están afiliados a UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All Savers Insurance Company; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Care Improvement Plus of Maryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; Care Improvement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin Insurance Company; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Golden Rule Insurance Company; Health Plan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual Practice Association, Inc.; Medica Health Plans of Florida, Inc.; Medica HealthCare Plans, Inc.; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.; PacifiCare of Colorado, Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Preferred Care Partners, Inc.; Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare



Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company of the River Valley; UnitedHealthcare Life Insurance Company; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of the Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA

ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE SU INFORMACIÓN FINANCIERA SE PUEDE USAR Y DIVULGAR, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A DICHA

INFORMACIÓN. LÉALO CON ATENCIÓN.

En vigencia a partir del 1 de enero de 2016.

Tenemos2 el compromiso de mantener la confidencialidad de su información financiera personal. A efectos de este aviso, “información financiera personal” se refiere a la información sobre un miembro o solicitante de cobertura de cuidado de la salud que identifique a la persona, generalmente no se encuentra disponible para el público y se solicita a la persona o se obtiene en relación con la prestación de la cobertura de cuidado de la salud a la persona.

Información que recopilamos

Según el producto o servicio que usted tenga con nosotros, podemos recopilar información financiera personal sobre usted de las siguientes fuentes:

• Información que recibimos de usted en solicitudes u otros formularios, tales como nombre, dirección, edad, información médica y número del Seguro Social;

• Información sobre sus transacciones con nosotros, nuestras empresas afiliadas u otros, tales como su historial de reclamos y pago de primas; e

• Información de una agencia de informes de consumidores.

Divulgación de información

No divulgamos información financiera personal sobre nuestros miembros o exmiembros a terceros, salvo que la ley así lo exija o lo permita. Por ejemplo, en el transcurso de nuestras prácticas comerciales generales, podemos, según lo permitido por la ley, divulgar cualquier información financiera personal que recopilemos sobre usted, sin su autorización, a los siguientes tipos de instituciones:

• A nuestras afiliadas corporativas, que incluyen proveedores de servicios financieros, como otras compañías de seguros, y compañías no financieras, como procesadoras de datos;



• A compañías no afiliadas para nuestras actividades comerciales cotidianas, como para procesar sus transacciones, mantener su(s) cuenta(s) o responder a órdenes judiciales e investigaciones legales; y

• A compañías no afiliadas que presten servicios por nosotros, incluido el envío de comunicaciones promocionales en nuestro nombre.

Confidencialidad y seguridad

Mantenemos medidas de seguridad físicas, electrónicas y de procedimientos, de acuerdo con los estándares estatales y federales correspondientes, para proteger su información financiera personal de riesgos como pérdida, destrucción o uso indebido. Estas medidas incluyen protecciones informáticas, archivos y edificios asegurados, y restricciones en quiénes pueden acceder a su información financiera personal.

Preguntas sobre este aviso

Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud o comuníquese con el Centro de Llamadas del Cliente de UnitedHealth Group al 1-877-542-9236.

2 A efectos de este Aviso de Privacidad de la Información Financiera, “nosotros” o “nos” hacen referencia a las entidades indicadas en la nota al pie 1 de la primera página de los Avisos de Prácticas de Privacidad del Plan de Salud, más las siguientes afiliadas de UnitedHealthcare: Alere Women’s and Children’s Health, LLC; AmeriChoice Health Services, Inc.; Connextions HCI, LLC; Dental Benefit Providers, Inc.; HealthAllies, Inc.; LifePrint East, Inc.; Life Print Health, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; OrthoNet, LLC; OrthoNet of the Mid-Atlantic, Inc.; OrthoNet West, LLC; OrthoNet of the South, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de Privacidad de la Información Financiera solamente se aplica donde lo exige la ley. En particular, no se aplica a los (1) productos de seguros de cuidado de la salud ofrecidos en Nevada por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; ni a (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados en los que hay excepciones para las entidades o productos de seguros de salud cubiertos por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).



UNITEDHEALTH GROUPAVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:

ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALES

Modificado: 1 de enero de 2016

En la primera parte de este aviso, que detalla nuestras prácticas de privacidad para la información médica, se describe la forma en que podemos usar y divulgar su información de salud en virtud de las reglas federales de privacidad. Existen otras leyes que pueden limitar nuestro derecho a usar y divulgar su información de salud fuera de lo que nos permiten las reglas federales de privacidad. El propósito de los cuadros que aparecen a continuación es:

1. Mostrar las categorías de la información de salud que están sujetas a estas leyes más estrictas; y

2. Proporcionarle un resumen general de cuándo podemos usar o divulgar su información de salud sin su consentimiento.

Si, de acuerdo con las leyes más estrictas, requerimos su consentimiento escrito, este debe cumplir las reglas particulares de las leyes federales o estatales vigentes.

Resumen de las leyes federales

Información sobre el abuso de alcohol y drogasEstamos autorizados a usar y divulgar la información sobre el abuso de alcohol y drogas que esté protegida por la ley federal solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o a divulgarla solo (2) a destinatarios específicos.Información genéticaNo estamos autorizados a usar la información genética con fines de suscripción.

Resumen de las leyes estatales

Información de salud generalEstamos autorizados a divulgar información de salud general solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

Las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) deben dar a sus miembros la oportunidad de aprobar o rechazar divulgaciones, sujetas a ciertas excepciones.

KY

Usted puede estar en condiciones de restringir ciertas divulgaciones electrónicas de información de salud.

NC, NV

No estamos autorizados a usar la información de salud con ciertos fines. CA, IA




No usaremos ni divulgaremos información sobre ciertos programas de asistencia pública, excepto con ciertos fines.

KY, MO, NJ, SD

Debemos cumplir con restricciones adicionales antes de usar o divulgar su información de salud para ciertos fines.

KS

RecetasEstamos autorizados a divulgar información relacionada con recetas solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

ID, NH, NV

Enfermedades contagiosasEstamos autorizados a divulgar información sobre enfermedades contagiosas solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK

Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductivaEstamos autorizados a divulgar información sobre enfermedades de transmisión sexual o información de salud reproductiva solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV, PR, WA, WY

Abuso de alcohol y drogasEstamos autorizados a usar y divulgar información sobre el abuso de alcohol y drogas solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o a divulgarla solo (2) a destinatarios específicos.

AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA, MN, NC, NH, OH, WA, WI

La divulgación de información sobre abuso de alcohol y drogas puede ser restringida por la persona con quien se relaciona la información.

WA

Información genéticaNo estamos autorizados a divulgar información genética sin su consentimiento escrito.

CA, CO, KS, KY, LA, NY, RI, TN, WY

Estamos autorizados a divulgar información genética solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA, ME, MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI, TX, UT, VT

Las restricciones se aplican a (1) el uso o (2) la retención de información genética.

FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT, VA, VT

VIH o sida




Estamos autorizados a divulgar información relacionada con el VIH o sida solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI, WY

Se aplican ciertas restricciones a la divulgación verbal de información relacionada con el VIH o sida.

CT, FL

Recopilaremos cierta información relacionada con el VIH o sida solo con su consentimiento escrito.

OR

Salud mentalEstamos autorizados a divulgar información de salud mental solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA, MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI

La divulgación puede ser restringida por la persona con quien se relaciona la información.

WA

Se aplican ciertas restricciones a la divulgación verbal de información sobre salud mental.

CT

Se aplican ciertas restricciones al uso de información sobre salud mental.

ME

Abuso o maltrato de menores o adultosEstamos autorizados a usar y divulgar información sobre el abuso o maltrato de menores o adultos solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o a divulgarla solo (2) a destinatarios específicos.

AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ, NM, NY, RI, TN, TX, UT, WI

Copyright 2016 United HealthCare Services, Inc.



F. Debemos brindarle información sobre el plan, los proveedores de la red y sus servicios cubiertos

Como miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, usted tiene derecho a recibir información de parte nuestra. Si no habla inglés, tenemos servicios de intérpretes sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud. Para hablar con un intérprete, simplemente llámenos al 1-877-542-9236 (TTY 711). Este servicio es gratuito. Contamos con materiales escritos en español. También podemos brindarle información en letra grande, braille o audio.

Si quiere algo de lo siguiente, llame al Departamento de Servicio al Cliente:

• Información sobre cómo elegir o cambiar planes

• Información sobre nuestro plan, que incluye, entre otras:

– Información financiera

– Cómo han calificado los miembros al plan

– La cantidad de apelaciones presentadas por los miembros

– Cómo dejar el plan

• Información sobre los proveedores y las farmacias de nuestra red, que incluye:

– Cómo elegir o cambiar un proveedor de cuidado primario. Puede cambiar su proveedor de cuidado primario por otro de la red una vez al mes. Debemos enviarle algún documento por escrito que diga quién es el nuevo proveedor de cuidado primario y cuál es la fecha en que entró en vigencia el cambio.

– Los títulos académicos y la habilitación de las farmacias y los proveedores de nuestra red

– Cómo pagamos a los proveedores de nuestra red

➡ Para obtener una lista de los proveedores y las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias. Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, llame al Departamento de Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.

• Información sobre los servicios y medicamentos cubiertos, así como las reglas que usted debe seguir, que incluye:

– Servicios y medicamentos cubiertos por el plan

– Límites en su cobertura y medicamentos

– Reglas que debe seguir para obtener servicios y medicamentos cubiertos



• Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto, que incluye:

– Cómo pedirnos que pongamos por escrito por qué algo no está cubierto

– Cómo pedirnos que cambiemos una decisión que tomamos

– Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió

G. Los proveedores de la red no le pueden facturar directamente a ustedLos médicos, hospitales y otros proveedores de nuestra red no pueden hacerle pagar servicios cubiertos. Tampoco pueden cobrarle si nosotros les pagamos a los proveedores menos de lo que nos cobraron. Para averiguar qué debe hacer si un proveedor de la red intenta cobrarle servicios cubiertos, consulte el capítulo 7.

H. Usted tiene derecho a recibir su cobertura de la Parte D de Medicare a través de Medicare Original o de otro plan de Medicare en cualquier momento con solo pedirnos un cambio

Usted tiene derecho a recibir sus servicios para el cuidado de la salud de Medicare a través de Medicare Original o de un plan Medicare Advantage. Puede obtener sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare a través de un plan de medicamentos con receta o de un plan Medicare Advantage. Sin embargo, debe seguir recibiendo sus servicios de Medicaid a través de un plan MyCare Ohio. Si desea hacer un cambio, puede llamar a la línea directa de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680 (los usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 8 a.m. a 5 p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.

I. Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud

Usted tiene derecho a recibir información completa de parte de sus médicos y otros proveedores de cuidado de la salud cuando recibe servicios. Sus proveedores deben explicarle su condición y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender.

• Conozca sus opciones. Usted tiene derecho a que le expliquen todos los tipos de tratamiento, de una manera adecuada a su condición y capacidad de comprensión.

• Conozca los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen sobre cualquier riesgo involucrado. Se le debe informar con anticipación si un servicio o tratamiento forma parte de un experimento de investigación. Usted tiene derecho a negarse a recibir tratamientos experimentales.

• Puede obtener una segunda opinión. Usted tiene derecho a consultar a otro proveedor de la red calificado antes de tomar una decisión sobre un tratamiento. Si no hay un proveedor de la red calificado que pueda atenderlo, haremos los arreglos necesarios para que visite a un proveedor fuera de la red sin costo para usted.



• Usted puede decir no. Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento o terapia. Esto incluye el derecho a dejar el hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja que es mejor que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar un medicamento. Si dice que no al tratamiento, la terapia o a tomar un medicamento, el médico o UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio debe hablar con usted sobre lo que podría ocurrir y debe poner una nota en su registro médico. Si se niega a recibir un tratamiento o si deja de tomar un medicamento, no le darán de baja del plan. Sin embargo, si se niega a recibir un tratamiento o deja de tomar un medicamento, usted acepta toda la responsabilidad de lo que le ocurra.

• Puede pedirnos una explicación de por qué un proveedor se negó a atenderlo. Usted tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le denegó el cuidado que usted piensa que debería recibir.

• Puede pedirnos que cubramos un servicio o un medicamento que se le denegó o que generalmente no está cubierto. A esto se le dice decisión de cobertura. El capítulo 9 explica cómo pedir al plan una decisión de cobertura.

• Puede saber la función específica de un profesional médico que es estudiante. Usted tiene derecho a negarse a recibir tratamiento de parte de un estudiante.

Usted tiene derecho a decir lo que desea que se haga si no está en condiciones de tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por sí mismo.

A veces, las personas no pueden tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por sí mismas. Antes de que le ocurra esto, usted puede:

• Llenar un formulario impreso para otorgarle a otra persona el derecho de tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por usted.

• Dar a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen el cuidado de su salud si en algún momento usted no puede tomar decisiones por sí mismo.

El documento legal que usted puede usar para dar sus instrucciones se llama Instrucciones por Anticipado. Hay diversos tipos de Instrucciones por Anticipado y cada una tiene un nombre diferente. Por ejemplo, hay un Testamento Vital y un Poder Legal para el Cuidado de la Salud.

Usted no está obligado a usar Instrucciones por Anticipado, pero puede hacerlo si lo desea. Esto es lo que puede hacer:

• Obtenga el formulario. Puede pedirle un formulario a su médico, a un abogado, a una agencia de servicios legales o a un trabajador social. Las organizaciones que brindan información a las personas sobre Medicare o Medicaid también pueden tener formularios de Instrucciones por Anticipado. Además, los formularios se encuentran disponibles en el siguiente sitio web: http://proseniors.org/Law_Library/Health/Advance_Dir.html.

• Llene y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Debería considerar la posibilidad de que un abogado le ayude a prepararlo.



• Entregue copias a las personas que deban tener conocimiento sobre el documento. Debería entregarle una copia del formulario a su médico. También debería darle una copia a la persona que usted nombró para que tome decisiones por usted. Además, sería conveniente que distribuya copias a los amigos íntimos o a los familiares. Asegúrese de conservar una copia en su domicilio.

Si será hospitalizado y ha firmado un formulario de Instrucciones por Anticipado, lleve una copia al hospital.

• En el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de Instrucciones por Anticipado y si lo tiene con usted.

• Si no ha firmado un formulario de Instrucciones por Anticipado, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno.

Recuerde que es su decisión llenar o no un formulario de Instrucciones por Anticipado.

Qué debe hacer si no se siguen sus instruccionesSi firmó un formulario de Instrucciones por Anticipado y cree que un médico o un hospital no siguieron las instrucciones del formulario, usted puede presentar una queja ante el Departamento de Salud de Ohio por teléfono al 1-800-342-0553 o por correo electrónico a [email protected].

INSTRUCCIONES POR ANTICIPADO

Usted tiene el derecho

Cómo usar las Instrucciones por Anticipado para expresar sus deseos sobre su cuidado médico

Muchas personas suelen preocuparse por el cuidado médico que recibirán si no pueden expresar sus deseos debido a una enfermedad grave.

Algunas de ellas no quisieran pasar meses o años en un sistema artificial de mantenimiento de vida. Otras quisieran hacer todo lo posible para alargar la vida.

Usted puede dejar sus deseos de cuidado médico por escrito mientras está sano y es capaz de decidir. Su centro de cuidado de la salud debe explicarle su derecho a expresar sus deseos sobre el cuidado médico. También debe preguntarle si usted ha dejado sus deseos por escrito.

Este documento le explica los derechos que le confiere la ley de Ohio de aceptar o rechazar el cuidado médico. También le explica cómo puede expresar sus deseos sobre el cuidado que quisiera recibir si usted no puede decidir por sí mismo. Este documento no contiene asesoramiento legal, pero le ayudará a comprender sus derechos conforme a la ley.



¿Cuáles son mis derechos a elegir mi cuidado médico?

Usted tiene derecho a elegir su propio cuidado médico. Si no desea recibir un cierto tipo de cuidado, usted tiene derecho a decirle a su médico que no lo quiere.

¿Qué sucede si estoy demasiado enfermo para decidir? ¿Qué pasará si no puedo expresar mis deseos?

La mayoría de las personas pueden contarles a sus médicos cuáles son sus deseos sobre el cuidado médico. Sin embargo, algunas personas se enferman demasiado como para poder decirles a sus médicos el tipo de cuidado que quisieran recibir. Conforme a la ley de Ohio, usted tiene derecho a llenar un formulario mientras es capaz de actuar por sí mismo. El formulario indica a sus médicos lo que usted quiere que ocurra si no puede expresar sus deseos.

¿Qué clases de formularios hay?

Conforme a la ley de Ohio, hay cuatro formularios diferentes, o Instrucciones por Anticipado, que usted puede usar: un Testamento Vital, una Orden de No Reanimar, un Poder Legal para Cuidado de la Salud (también conocido como Poder Legal Permanente para el Cuidado de la Salud) y una Declaración de Tratamiento de Salud Mental. Usted llena un formulario de Instrucciones por Anticipado mientras es capaz de actuar por sí mismo. Las Instrucciones por Anticipado permiten que su médico y otras personas conozcan sus deseos sobre el cuidado médico.

¿Tengo que llenar un formulario de Instrucciones por Anticipado antes de recibir cuidado médico?

No. Nadie puede obligarlo a llenar un formulario de Instrucciones por Anticipado. Usted decide si quiere llenar uno.

¿Quiénes pueden llenar un formulario de Instrucciones por Anticipado?

Cualquier persona mayor de 18 años que esté en su sano juicio y sea capaz de tomar sus propias decisiones puede llenar un formulario.

¿Necesito un abogado?

No, no necesita un abogado para llenar un formulario de Instrucciones por Anticipado.

¿Las personas que me brindan cuidado médico tienen que cumplir mis deseos?

Sí, si sus deseos cumplen con la ley estatal. Sin embargo, una persona que le brinda cuidado médico tal vez no pueda cumplirle los deseos porque van en contra de su propia conciencia. En ese caso, le ayudarán a encontrar a otra persona que cumpla sus deseos.



Testamento Vital

Un Testamento Vital indica en qué medida quisiera usar métodos artificiales para alargar su vida. Solamente entra en vigor cuando usted está:

• En un coma del que no se espera que despierte, —O—

• Más allá de la ayuda médica, sin esperanza de recuperarse y no puede expresar sus deseos, —O—

• Agonizando y sin poder expresar sus deseos.

Las personas que le brindan cuidado médico deben hacer lo que se indica en su Testamento Vital. Un Testamento Vital les da derecho a cumplir sus deseos. Solamente usted puede cambiar o cancelar su Testamento Vital. Puede hacerlo en cualquier momento.

Orden de No ReanimarUna Orden de No Reanimar es una orden escrita por un médico o, en ciertas circunstancias, una enfermera especialista certificada o una enfermera especialista clínica, que indica a los proveedores de cuidado de la salud no practicar reanimación cardiopulmonar (RCP). En Ohio, hay dos tipos de Órdenes de No Reanimar: (1) Cuidados Paliativos con Orden de No Reanimar y (2) Cuidados Paliativos con Orden de No Reanimar en caso de paro cardíaco. También debería hablar con su médico sobre las opciones de Órdenes de No Reanimar.

Poder Legal para Cuidado de la Salud

Un Poder Legal para Cuidado de la Salud es diferente de otros tipos de poderes legales. Este documento habla únicamente sobre el Poder Legal para Cuidado la Salud, no de los otros tipos de poderes legales.

Un Poder Legal para Cuidado de la Salud le permite elegir a una persona para que cumpla sus deseos de cuidado médico. La persona actuará por usted si usted no puede hacerlo por sí mismo. Podría ser durante un período breve o largo.

¿A quién debería elegir?

Puede elegir a cualquier adulto, familiar o amigo, en quien confíe para que actúe por usted cuando no pueda hacerlo por sí mismo. Asegúrese de hablar con la persona sobre lo que usted desea. Luego ponga por escrito lo que quiere y lo que no quiere. También debería hablar con su médico sobre lo que quiere. La persona que usted elija debe cumplir sus deseos.



¿Cuándo entra en vigor mi Poder Legal para Cuidado de la Salud?

El formulario entra en vigor únicamente cuando usted no puede elegir por sí mismo el cuidado que desea recibir. El formulario permite que su familiar o amigo interrumpa el sistema artificial de mantenimiento de vida en las siguientes circunstancias:

• Si usted está en un coma del que no se espera que despierte, —O—

• Si se prevé que usted morirá.

Declaración de Tratamiento de Salud MentalUna Declaración de Tratamiento de Salud Mental se concentra más específicamente en el cuidado de salud mental. Permite que usted, mientras sea capaz, designe a un representante para que tome decisiones en su nombre cuando la persona no tenga capacidad para tomar una decisión. Además, la Declaración puede establecer ciertos deseos relacionados con el tratamiento. Por ejemplo, usted puede indicar las preferencias de medicamentos y tratamientos, así como las preferencias relacionadas con la admisión o retención en un centro.

¿Cuál es la diferencia entre un Poder Legal para Cuidado de la Salud y un Testamento Vital?

El Testamento Vital explica, por escrito, sus deseos sobre el uso de sistemas artificiales de mantenimiento de vida si usted no puede expresar sus deseos. El Poder Legal para Cuidado de la Salud le permite elegir a una persona para que cumpla sus deseos de cuidado médico si usted no puede hacerlo por sí mismo.

Si tengo un Poder Legal para Cuidado de la Salud, ¿también necesito un Testamento Vital?

Puede tener ambos. Cada uno se ocupa de partes diferentes de su cuidado médico.

¿Puedo cambiar mis Instrucciones por Anticipado?

Sí, usted puede cambiar sus Instrucciones por Anticipado cada vez que lo desee. Es una buena idea repasar sus Instrucciones por Anticipado de vez en cuando para asegurarse de que aún digan lo que usted desea y que cubran todos los aspectos.

Si no tengo Instrucciones por Anticipado, ¿quién decide mi cuidado médico si yo no puedo hacerlo?

La ley de Ohio permite que su familiar más cercano decida su cuidado médico si usted está por morir y no puede actuar por sí mismo.

¿Dónde obtengo los formularios de Instrucciones por Anticipado?

Muchas de las personas y de los lugares que le brindan cuidado médico tienen formularios de Instrucciones por Anticipado. También puede obtener estos formularios en el sitio web de Midwest Care Alliance en: www.midwestcarealliance.org.



¿Qué debo hacer con mis formularios después de llenarlos?

Debe entregar copias a su médico y al centro de cuidado de la salud para que las adjunten a su registro médico. Dele una copia a un amigo o familiar de confianza. Si ha elegido a alguien en un Poder Legal para Cuidado de la Salud, dele una copia a esa persona. Guarde una copia con sus papeles personales. También podría ser conveniente que le deje una copia a su abogado o a un clérigo. Asegúrese de decirles a sus familiares y amigos lo que ha hecho. No se trata simplemente de guardar los formularios y olvidarse de ellos.

Donación de órganos y tejidos

Los habitantes de Ohio pueden decidir si desean donar sus órganos y tejidos en caso de muerte. Al hacer pública su preferencia, pueden asegurarse de que se cumplan sus deseos inmediatamente y que sus familias y seres queridos no tengan el peso de tomar esta decisión en un momento que, de por sí, ya es difícil. Algunos ejemplos de los órganos que se pueden donar son: corazón, pulmones, hígado, riñones y páncreas. Algunos ejemplos de los tejidos que se pueden donar son: piel, hueso, ligamentos, venas y ojos.

Hay dos formas de registrarse para convertirse en donador de órganos y tejidos:

(1) Puede expresar sus deseos sobre la donación de órganos y tejidos cuando obtenga o renueve su licencia de conducir de Ohio o su tarjeta de ID estatal, —O—

(2) Puede registrarse en Internet como donante de órganos a través del sitio web del Registro de Donantes de Ohio (Ohio Donor Registry): www.donatelifeohio.org.

J. Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado

El capítulo 9 explica lo que usted puede hacer si tiene algún problema o duda sobre su cuidado o sus servicios cubiertos. Por ejemplo, podría pedirnos que tomemos una decisión de cobertura, presentarnos una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar una queja. También le enviaremos un aviso cuando pueda presentar una apelación directamente ante la Oficina de Audiencias Estatales dentro del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares de Ohio.

Usted tiene derecho a recibir información sobre apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan. Para obtener esta información, llame al Departamento de Servicio al Cliente.

¿Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos?Usted tiene la libertad de ejercer todos sus derechos con la tranquilidad de saber que ni UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, ni los proveedores de nuestra red, ni Medicare ni el Departamento de Medicaid de Ohio tomarán represalias en su contra.



Si usted cree que ha sido tratado injustamente, y no es un asunto de discriminación por los motivos que se indican en la página 115, usted puede obtener ayuda de las siguientes maneras:

• Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente.

• Puede llamar a la línea directa para consumidores de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680 (los usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 8 a.m. a 5 p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.

• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede llamar al defensor del afiliado de MyCare Ohio de la Oficina del Defensor del Afiliado de Cuidado a Largo Plazo del Estado al 1-800-282-1206, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Consulte el capítulo 2 para obtener más información sobre esta organización.

Cómo obtener más información sobre sus derechosHay varias maneras de obtener más información sobre sus derechos:

• Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente.

• Puede llamar a la línea directa para consumidores de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680 (los usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 8 a.m. a 5 p.m.

• Puede comunicarse con Medicare.

– Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Sus Derechos y Protecciones en Medicare. (Visite https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435-S.pdf)

– O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede llamar al defensor del afiliado de MyCare Ohio de la Oficina del Defensor del Afiliado de Cuidado a Largo Plazo del Estado al 1-800-282-1206, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Consulte el capítulo 2 para obtener más información sobre esta organización.

K. Usted también tiene responsabilidades como miembro del planComo miembro del plan, usted tiene la responsabilidad de hacer lo que se indica a continuación. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicio al Cliente.

• Leer la Guía para Miembros para saber qué está cubierto y qué reglas debe seguir para obtener los servicios y medicamentos cubiertos.

– Para ver detalles sobre sus servicios cubiertos, consulte los capítulos 3 y 4. Estos capítulos explican qué está cubierto, qué no está cubierto, qué reglas debe seguir y qué paga.



– Para ver detalles sobre sus medicamentos cubiertos, consulte los capítulos 5 y 6.

• Informarnos sobre cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos con receta que tenga.

Se nos exige que nos aseguremos de que usted esté usando todas sus opciones de cobertura cuando recibe cuidado de la salud. Si usted tiene otra cobertura, llame al Departamento de Servicio al Cliente.

• Informar a su médico y a los demás proveedores de cuidado de la salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de ID de miembro cada vez que reciba servicios o medicamentos.

• Ayudar a sus médicos y otros proveedores de cuidado de la salud a brindarle el mejor cuidado.

– Deles la información que necesiten sobre usted y sobre su salud. Aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas de salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y sus proveedores acuerden.

– Asegúrese de que sus médicos y otros proveedores sepan todos los medicamentos que usted está tomando. Esto incluye medicamentos con receta, sin receta, vitaminas y suplementos.

– Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla. Sus médicos y otros proveedores deben explicarle las cosas de una manera que usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta, vuelva a preguntar.

• Ser respetuoso. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted actúe con respeto en el consultorio de su médico, en los hospitales y en los consultorios de otros proveedores.

• Pagar lo que deba. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos:

– Las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare. Medicaid les paga la prima de la Parte A y la prima de la Parte B a casi todos los miembros de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio. Si usted paga su prima de la Parte A o de la Parte B y cree que Medicaid debería haberlas pagado, puede comunicarse con el Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del Condado para pedir ayuda.

– Por algunos de sus medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando obtiene el medicamento. Esto será un copago (una cantidad fija). El capítulo 6 explica lo que usted debe pagar por sus medicamentos.

– Si recibe servicios o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan, es posible que usted deba pagarlos.

➡ Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no cubrir un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el capítulo 9 para saber cómo presentar una apelación.



• Informarnos si se muda. Si va a mudarse, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame al Departamento de Servicio al Cliente.

– Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá ser miembro de nuestro plan. El capítulo 1 explica sobre nuestra área de servicio. Podemos ayudarle a determinar si va a mudarse fuera de nuestra área de servicio. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área. Además, asegúrese de informar su nueva dirección a Medicare y a Medicaid cuando se mude. Consulte el capítulo 2 para ver los números de teléfono de Medicare y Medicaid.

– Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debemos saberlo. Necesitamos mantener su registro de membresía actualizado y saber cómo comunicarnos con usted. También debe notificar al trabajador social del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del Condado local.

• Llamar al Departamento de Servicio al Cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o dudas.

L. Aviso sobre Medicare como segundo pagadorA veces, un tercero tiene que pagar primero por los servicios que le prestamos a usted. Por ejemplo, si usted sufre un accidente de tránsito o si se lesiona en el trabajo, un seguro o el seguro de accidentes laborales debe pagar primero.

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare cubiertos por los que Medicare no es el pagador primario.



GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioCapítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 142


Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

¿Qué hay en este capítulo?

Este capítulo tiene información sobre sus derechos a pedir una decisión de cobertura, una apelación o presentar una queja. Lea este capítulo para averiguar lo que puede hacer si:

• Tiene un problema con su plan o una queja sobre su plan.

• Necesita un servicio, artículo o medicamento que su plan le ha dicho que no pagará.

• No está de acuerdo con una decisión que su plan ha tomado sobre su cuidado.

• Cree que sus servicios cubiertos terminan demasiado pronto.

Si tiene un problema o una duda, lo único que debe hacer es leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. Este capítulo está dividido en diferentes secciones para ayudarle a encontrar fácilmente lo que está buscando.

Si tiene un problema con su salud o con sus servicios y apoyo a largo plazo

Usted debería recibir el cuidado de la salud, los medicamentos y los servicios y apoyo a largo plazo que su médico y otros proveedores determinen que son necesarios para su cuidado como parte de su plan de cuidado. Sin embargo, es posible que a veces se tope con un problema a la hora de recibir servicios, o que no esté conforme con la forma en que le prestaron los servicios o con la forma en que lo trataron. Este capítulo explica las diferentes opciones que usted tiene para tratar los problemas y las quejas sobre nuestro plan, los proveedores de nuestro plan, la obtención de servicios y el pago de servicios. Usted también puede llamar al defensor del afiliado de MyCare Ohio al 1-800-282-1206 para que lo guíe y ayude con su problema.



Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Índice

¿Qué hay en este capítulo?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Si tiene un problema con su salud o con sus servicios y apoyo a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . 142

Sección 1: Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Sección 1.1: Qué puede hacer si tiene un problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Sección 1.2: ¿Y los términos legales? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Sección 2: Dónde llamar para pedir ayuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Sección 3: Problemas con sus beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Sección 3.1: ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O desea presentar una queja? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Sección 4.1: Descripción general de las decisiones de cobertura y apelaciones . . . . . . . . 150

Sección 4.2: ¿Qué sección de este capítulo le ayudará? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Sección 5: Problemas relacionados con servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Sección 5.1: Cuándo debe usar esta sección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Sección 5.2: Cómo pedir una decisión de cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Sección 5.3: Apelaciones de nivel 1 por servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Sección 5.4: Audiencias estatales por servicios cubiertos principalmente por Medicaid o tanto por Medicare como por Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Sección 5.5: Apelaciones de nivel 2 por servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Sección 5.6: Problemas de pago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167



Sección 6: Medicamentos de la Parte D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Sección 6.1: Qué puede hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsen su pago de un medicamento de la Parte D . . . . . . . 168

Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Sección 6.3: Cosas importantes que debe saber sobre cómo pedir excepciones . . . . . . . 170

Sección 6.4: Cómo pedir una decisión de cobertura sobre un medicamento de la Parte D o un reembolso por un medicamento de la Parte D, incluida una excepción . . . . . 171

Sección 6.5: Apelación de nivel 1 por medicamentos de la Parte D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Sección 6.6: Apelación de nivel 2 por medicamentos de la Parte D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Sección 7: Cómo pedirnos que cubramos una estadía en el hospital más prolongada . . . . . . . . 178

Sección 7.1: Cómo se enterará de sus derechos de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Sección 7.2: Apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital . . . . . . . . . . . 179

Sección 7.3: Apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital . . . . . . . . . . . 181

Sección 7.4: ¿Qué sucede si me paso del plazo de apelación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Sección 8: Qué puede hacer si piensa que su cuidado de la salud a domicilio, cuidado de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios de Medicare terminan demasiado pronto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Sección 8.1: Le informaremos por anticipado cuándo terminará su cobertura . . . . . . . . . . 184

Sección 8.2: Apelación de nivel 1 para continuar con su cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Sección 8.3: Apelación de nivel 2 para continuar con su cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Sección 8.4: ¿Qué puede hacer si se pasó del plazo para presentar su apelación de nivel 1? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del nivel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Sección 9.1: Próximos pasos para servicios y artículos de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Sección 9.2: Próximos pasos para servicios y artículos de Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Sección 10: Cómo presentar una queja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Sección 10.1: Quejas internas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Sección 10.2: Quejas externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Formulario de Queja Formal y Apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196



Sección 1: Introducción

Sección 1.1: Qué puede hacer si tiene un problemaEste capítulo le informará lo que puede hacer si tiene un problema con su plan o con sus servicios o pago. Medicare y Medicaid aprobaron estos procesos. Cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y plazos que debemos seguir nosotros y usted.

Sección 1.2: ¿Y los términos legales?Algunas de las reglas y de los plazos que se explican en este capítulo incluyen términos legales difíciles. Dado que muchos de estos términos pueden ser difíciles de comprender, hemos usado palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Usamos la menor cantidad de siglas posibles.

Por ejemplo, diremos:

• “Presentar una queja” en lugar de “asentar una queja formal”

• “Decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura”

• “Decisión rápida de cobertura” en lugar de “determinación rápida”

Conocer los términos legales correctos puede ayudarle a comunicarse con mayor claridad y por eso también se los proporcionamos.



Sección 2: Dónde llamar para pedir ayuda

Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda

A veces, puede ser complicado comenzar o continuar el proceso para resolver un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, puede suceder que usted no tenga los conocimientos que necesita para dar el siguiente paso. Usted puede comunicarse con cualquiera de los siguientes recursos para obtener ayuda.

Cómo obtener ayuda del Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio

El Departamento de Servicio al Cliente puede ayudarle con cualquier problema o queja sobre el cuidado de su salud, sus medicamentos, y servicios y apoyo a largo plazo. Queremos ayudarle con problemas como: comprender los servicios que están cubiertos; obtener servicios; encontrar un proveedor; saber qué hacer si le piden que pague un servicio; pedir una decisión de cobertura o apelación, o presentar una queja (también llamada queja formal). Para comunicarse con nosotros, usted puede:

• Llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). La llamada es gratuita.

• Visitar nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com para enviar una pregunta, queja o apelación.

• Llenar el formulario de apelación o queja de la página 196 de este capítulo, o llamar al Departamento de Servicio al Cliente y pedirnos que le enviemos un formulario por correo.

• Escribir una carta para contarnos su pregunta, problema, queja o apelación. Asegúrese de incluir su nombre y apellido, el número que se encuentra en el frente de su tarjeta de ID de miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio y su dirección y número de teléfono. También debe enviarnos cualquier información que explique su problema.

Envíe el formulario o su carta a:

Quejas formales y apelaciones médicas (no de medicamentos): UnitedHealthcare Community PlanAttn: Complaint and Appeals Department PO Box 31364Salt Lake City, UT 84131-0364Fax: (801) 994-1082

Apelaciones sobre medicamentos (de la Parte D):UnitedHealthcare Community PlanAttn: Part D Standard AppealsP.O. Box 6103MS CA124-0197Cypress, CA 90630-9998 Fax: (877) 960-8235



Cómo obtener ayuda del Departamento de Medicaid de Ohio

Si necesita ayuda, siempre puede llamar a la línea directa de Ohio Medicaid. La línea directa puede responder sus preguntas y dirigirlo al personal que le ayudará a saber qué puede hacer con respecto a su problema. La línea directa no está vinculada con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Puede llamar a la línea directa de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680 (TTY: 1-800-292-3572), de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. y los sábados de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. También puede visitar el sitio web del Departamento de Medicaid de Ohio en http://www.medicaid.ohio.gov.

Cómo obtener ayuda del defensor del afiliado de MyCare Ohio

Usted también puede obtener ayuda del defensor del afiliado de MyCare Ohio, quien puede ayudarle a resolver los asuntos que pudiera tener con nuestro plan. Además, pueden ayudarle a presentar una queja o una apelación ante nuestro plan. El defensor del afiliado de MyCare Ohio es un defensor independiente que no está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Puede llamar al defensor del afiliado de MyCare Ohio al 1-800-282-1206 (servicio de retransmisión de Ohio, TTY: 1-800-750-0750), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Además, puede presentar una queja en Internet en: http://aging.ohio.gov/contact. Los servicios son gratuitos.

Cómo obtener ayuda de Medicare

Puede llamar directamente a Medicare para pedir ayuda con algunos problemas. Hay dos maneras de obtener ayuda de Medicare:

• Llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY: 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

• Visitar el sitio web de Medicare (https://es.medicare.gov).

Cómo obtener ayuda de otros recursos

También podría hablar sobre su problema con las siguientes personas y pedirles ayuda.

• Usted puede hablar con su médico u otro proveedor. Su médico u otro proveedor pueden pedir una decisión de cobertura. Si usted no está de acuerdo con la decisión de cobertura, el médico u otro proveedor que solicitó el servicio puede presentar una apelación de nivel 1 en su nombre.

– Si desea que su médico u otro proveedor actúen en su nombre en una apelación de servicios cubiertos solamente por Medicaid o en una audiencia estatal de Medicaid, debe nombrarlo como su representante por escrito.

• Usted puede hablar con un amigo o un familiar. Esa persona puede pedir una decisión de cobertura o una apelación, o presentar una queja en su nombre si usted la designa como su “representante”.



– Si desea que otra persona sea su representante, llame al Departamento de Servicio al Cliente y pida el formulario Nombramiento de un Representante. También puede obtener el formulario en el sitio web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696Spanish.pdf o en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. El formulario le da permiso a la persona para actuar por usted. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

– También aceptaremos una carta u otro formulario adecuado para autorizar a su representante.

• Usted puede hablar con un abogado. Podría llamar a su propio abogado o conseguir el nombre de un abogado del colegio de abogados local o de otro servicio de referencias. Si desea obtener información sobre ayuda legal gratuita, puede comunicarse con su oficina de asistencia legal local o llamar al número gratuito de la organización Ohio Legal Services al 1-866-529-6446 (1-866-LAW-OHIO). Si desea que un abogado lo represente, deberá llenar un formulario Nombramiento de un Representante. Tenga en cuenta que usted no necesita un abogado para pedir una decisión de cobertura o para presentar una apelación o queja.



Sección 3: Problemas con sus beneficios

Sección 3.1: ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O desea presentar una queja?Si tiene un problema o una duda, lo único que debe hacer es leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. El cuadro de abajo le ayudará a encontrar la sección correcta de este capítulo para los problemas o las quejas.

¿Su problema o duda es sobre sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye los problemas sobre si el cuidado médico, un medicamento con receta, o un servicio o apoyo a largo plazo en particular está cubierto o no, la forma en que está cubierto y los problemas relacionados con la denegación del plan de pagar artículos y servicios).

Sí.Mi problema es sobre

beneficios o cobertura.Consulte la sección 4, “Decisiones de cobertura y apelaciones” en la página 150.

No.Mi problema no es sobrebeneficios o cobertura.

Vaya directamente a la sección 10, “Cómo presentar una queja” en la página 191.



Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1: Descripción general de las decisiones de cobertura y apelacionesEl proceso para pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura. También incluye los problemas con las denegaciones de pago.

¿Qué es una decisión de cobertura?

Una decisión de cobertura es una decisión inicial que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos, artículos o medicamentos. Tomamos una decisión de cobertura siempre que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos nosotros.

Si usted o su médico no están seguros de que un servicio, artículo o medicamento esté cubierto por Medicare o por Medicaid, cualquiera de ustedes puede pedir una decisión de cobertura antes de que el médico le dé el servicio, artículo o medicamento.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos nuestra decisión si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted quiere no es médicamente necesario, no es un beneficio cubierto o ya no está cubierto por Medicare o por Medicaid. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, pueden apelarla.

¿Cómo puedo obtener ayuda con decisiones de cobertura y apelaciones?

Si necesita ayuda, puede comunicarse con cualquiera de los recursos que se indican en la sección 2.1 de este capítulo, página 146.

Sección 4.2: ¿Qué sección de este capítulo le ayudará?Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Cada situación tiene reglas y plazos diferentes. Separamos este capítulo en distintas secciones para ayudarle a encontrar las reglas que usted debe seguir. Solamente debe leer la sección que se aplica a su problema:

• La sección 5 en la página 153 le brinda información si tiene problemas para obtener cuidado o artículos médicos, servicios dentales o para la vista, servicios para la salud del comportamiento, servicios y apoyo a largo plazo, y medicamentos con receta (pero no medicamentos de la Parte D). Por ejemplo, use esta sección si:

– No obtiene el cuidado médico que desea y usted cree que nuestro plan debería cubrirlo.

– No aprobamos servicios, artículos o medicamentos que su médico desea darle, y usted cree que ese cuidado debería estar cubierto.



• NOTA: Solamente use la sección 5 si tiene problemas con medicamentos que no están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que tienen un asterisco (*) no están cubiertos por la Parte D. Para obtener información sobre las apelaciones de medicamentos de la Parte D, consulte la sección 6, página 168.

– Usted recibió cuidado o servicios médicos que cree que deberían estar cubiertos, pero no pagamos ese cuidado.

– Usted recibió y pagó artículos o servicios médicos que creía que estaban cubiertos, y quiere pedirnos que paguemos los servicios para que se le pueda reembolsar su pago.

– Le dicen que la cobertura del cuidado que ha estado recibiendo se reducirá o interrumpirá, y no está de acuerdo con nuestra decisión.

– NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es para cuidado hospitalario, cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios, usted debe leer otra sección de este capítulo porque se aplican reglas especiales a estos tipos de cuidado. Consulte las secciones 7 y 8 en las páginas 178 y 184.

• La sección 6 en la página 168 le brinda información si usted tiene problemas con los medicamentos de la Parte D. Por ejemplo, use esta sección si:

– Quiere pedirnos que hagamos una excepción para cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos).

– Quiere pedirnos que anulemos los límites en la cantidad del medicamento que usted puede obtener.

– Quiere pedirnos que cubramos un medicamento que requiere preaprobación.

– No aprobamos su solicitud o excepción, y usted o su médico u otro profesional que receta cree que deberíamos haberlo hecho.

– Quiere pedirnos que paguemos un medicamento con receta que usted ya compró para que se le pueda reembolsar su pago. (Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre un pago).

• La sección 7 en la página 178 le brinda información sobre cómo pedirnos que cubramos una estadía en el hospital como paciente hospitalizado más prolongada si piensa que el médico le da el alta demasiado pronto. Use esta sección si:

– Está en el hospital y cree que el médico le pidió que deje el hospital demasiado pronto.

• La sección 8 en la página 184 le brinda información si usted cree que el cuidado de la salud a domicilio, el cuidado en un centro de enfermería especializada y los servicios en un centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios terminan demasiado pronto.



Si no está seguro de qué sección debe usar, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

Si necesita otra ayuda o información, llame al defensor del afiliado de MyCare Ohio al 1-800-282-1206 (servicio de retransmisión de Ohio, TTY: 1-800-750-0750).



Sección 5: Problemas relacionados con servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D)

Sección 5.1: Cuándo debe usar esta secciónEsta sección trata sobre lo que usted puede hacer si tiene problemas con sus beneficios de cuidado o artículos médicos, servicios dentales o para la vista, servicios para la salud del comportamiento, y servicios y apoyo a largo plazo. También puede usar esta sección si tiene problemas con medicamentos que no están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que tienen un * no están cubiertos por la Parte D. Para obtener información sobre las apelaciones de medicamentos de la Parte D, consulte la sección 6.

Esta sección explica lo que puede hacer si se encuentra en alguna de las siguientes situaciones:

1. Usted cree que cubrimos un servicio médico, para la salud del comportamiento o de cuidado a largo plazo que necesita, pero que no está recibiendo.

Lo que puede hacer: Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura. Consulte la sección 5.2 en la página 155 para obtener información sobre cómo pedir una decisión de cobertura.

2. Usted quiere que cubramos un beneficio que requiere la aprobación del plan (también llamada preautorización) antes de recibir el servicio.

Lo que puede hacer: Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura. Consulte la sección 5.2 en la página 155 para obtener información sobre cómo pedir una decisión de cobertura.

NOTA: Consulte la “Tabla de beneficios” del capítulo 4, página 46, para ver una lista general de los servicios cubiertos, así como información sobre los servicios que requieren la preautorización de nuestro plan. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos para averiguar si algún medicamento requiere preautorización. También puede ver las listas de servicios y medicamentos que requieren preautorización en www.UHCCommunityPlan.com.

3. No aprobamos el cuidado que su médico desea brindarle, y usted cree que deberíamos haberlo hecho.

Lo que puede hacer: Puede apelar nuestra decisión de no aprobar el cuidado. Consulte la sección 5.3 en la página 157 para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

4. No aprobamos su solicitud de recibir servicios del Programa de Exención de un proveedor específico dirigido por el participante o ajeno a la agencia de la red.

Lo que puede hacer: Puede apelar nuestra decisión de no aprobar la solicitud. Consulte la sección 5.3 en la página 157 para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

5. Usted recibió servicios o artículos que cree que cubrimos, pero que no pagaremos.

Lo que puede hacer: Puede apelar nuestra decisión de no pagar. Consulte la sección 5.3 en la página 157 para obtener información sobre cómo presentar una apelación.



6. Usted recibió y pagó artículos o servicios médicos que creía que estaban cubiertos, y quiere que nos pongamos de acuerdo con el proveedor para que se le reembolse el pago.

Lo que puede hacer: Puede pedirnos que trabajemos con el proveedor para reembolsarle su pago. Consulte la sección 5.6 en la página 167 para obtener información sobre cómo pedir el pago.

7. Redujimos, suspendimos o interrumpimos la cobertura de un cierto servicio o artículo, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión.

Lo que puede hacer: Puede apelar nuestra decisión de reducir, suspender o interrumpir el servicio o artículo. Consulte la sección 5.3 en la página 157 para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

NOTA: Si le decimos que los servicios o artículos aprobados previamente se reducirán, suspenderán o interrumpirán antes de que usted reciba todos los servicios o artículos que fueron aprobados, es posible que usted pueda continuar recibiéndolos durante la apelación. Lea “¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de nivel 1?” en la página 161.

NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es de cuidado hospitalario, cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios, se aplican reglas especiales. Lea las secciones 7 u 8 en las páginas 178 y 184 para obtener más información.

8. No tomamos una decisión de cobertura dentro de los plazos en que deberíamos haberlo hecho.

Lo que puede hacer: Puede presentar una queja o una apelación. Consulte la sección 10 en la página 191 para obtener información sobre cómo presentar una queja. Consulte la sección 5.3 en la página 157 para obtener información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1.

NOTA: Si necesita ayuda para decidir qué proceso usar, puede llamar al defensor del afiliado de MyCare Ohio al 1-800-282-1206 (servicio de retransmisión de Ohio, TTY: 1-800-750-0750).

9. No tomamos una decisión de apelación dentro de los plazos en que deberíamos haberlo hecho.

Lo que puede hacer: Puede presentar una queja. Consulte la sección 10 en la página 191 para obtener información sobre cómo presentar una queja. Además, si su problema se relaciona con la cobertura de un servicio o artículo de Medicaid, puede pedir una audiencia estatal si aún no lo ha hecho. Consulte la sección 5.4 en la página 162 para obtener información sobre cómo pedir una audiencia estatal. Tenga en cuenta que si su problema se relaciona con la cobertura de un servicio o artículo de Medicare, enviaremos automáticamente su apelación al nivel 2 si no le damos una respuesta dentro del plazo requerido.

NOTA: Si necesita ayuda para decidir qué proceso usar, puede llamar al defensor del afiliado de MyCare Ohio al 1-800-282-1206 (servicio de retransmisión de Ohio, TTY: 1-800-750-0750).



Sección 5.2: Cómo pedir una decisión de coberturaCómo pedir una decisión de cobertura para obtener un servicio, artículo o medicamento de Medicaid (consulte la sección 6 para ver información sobre los medicamentos de la Parte D de Medicare)

Para solicitar una decisión de cobertura, llámenos, escríbanos o envíenos un fax, o bien, pídale a su representante autorizado o médico que nos solicite una decisión.

• Puede llamarnos al: 1-877-542-9236 TTY: 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

• Puede enviarnos un fax al: (801) 994-1082

• Puede escribirnos a: UnitedHealthcare Community Plan Attn: Complaint and Appeals Department, PO Box 31364, Salt Lake City, UT 84131-0364.

➡ Recuerde que debe llenar el formulario Nombramiento de un Representante para designar a alguien como su representante autorizado. También aceptaremos una carta u otro formulario adecuado para autorizar a su representante. Para obtener más información, consulte la sección 2.1 en la página 146.

¿Cuánto tiempo lleva obtener una decisión de cobertura?

Tomaremos una decisión estándar de cobertura sobre medicamentos de Medicaid dentro de las 72 horas de que la haya pedido.

Tomaremos una decisión estándar de cobertura sobre todos los demás servicios y artículos dentro de los 14 días calendario de que la haya pedido. Si no le damos nuestra decisión dentro de los 14 días calendario, puede apelar.

➡ Usted o su proveedor pueden pedir más tiempo, o podemos necesitar más tiempo para tomar una decisión. Si necesitamos más tiempo, le enviaremos una carta para informarle que necesitamos hasta 14 días calendario adicionales. La carta le explicará por qué se necesita más tiempo.

¿Puedo recibir una decisión de cobertura más rápido?

Sí. Si necesita una respuesta con más rapidez debido a su salud, pídanos que tomemos una decisión rápida de cobertura. Si aprobamos la solicitud, le notificaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas si se trata de medicamentos de Medicaid y dentro de las 72 horas en el caso de todos los demás servicios y artículos.

El término legal para "decisión rápida de cobertura" es "determinación rápida".

➡ Excepto que se trate de decisiones rápidas de cobertura sobre medicamentos de Medicaid, usted o su proveedor pueden pedir más tiempo o podemos necesitar más tiempo para tomar una decisión. Si necesitamos más tiempo, le enviaremos una carta para informarle que necesitamos hasta 14 días calendario adicionales. La carta le explicará por qué se necesita más tiempo.



Cómo pedir una decisión rápida de cobertura:

• Si solicita una decisión rápida de cobertura, comience por llamar o enviar un fax a nuestro plan para pedirnos que cubramos el cuidado que desea.

• Puede llamarnos al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana) o enviarnos un fax al 1-801-994-1082. Para ver detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el capítulo 2 en la página 16.

• También puede pedirle a su médico o a su representante autorizado que nos llame.

Las siguientes son las reglas para pedir una decisión rápida de cobertura:

Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe cumplir los dos requisitos siguientes:

1. Puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si pide la cobertura de cuidado médico o de un artículo que aún no recibió. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el reembolso de su pago de cuidado médico o de un artículo que usted ya recibió).

2. Puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si los plazos estándar podrían afectar gravemente su salud o perjudicar su capacidad de funcionar. Los plazos estándar son de 72 horas para medicamentos de Medicaid y de 14 días calendario para todos los demás servicios y artículos.

➡ Si su médico dice que usted necesita una decisión rápida de cobertura, le daremos una automáticamente.

➡ Si usted nos pide una decisión rápida de cobertura sin el respaldo de su médico, decidiremos si le daremos una decisión rápida de cobertura.

– Si decidimos que su salud no cumple los requisitos para recibir una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta. Además, usaremos los plazos estándar para tomar nuestra decisión.

– Esta carta le explicará que, si su médico pide la decisión rápida de cobertura, automáticamente le daremos una decisión rápida de cobertura.

– La carta también explicará cómo presentar una “queja rápida” por nuestra decisión de tomar una decisión estándar de cobertura en lugar de una decisión rápida de cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 en la página 191.



Si la decisión de cobertura es sí, ¿cuándo recibiré el servicio o artículo?Para decisiones estándar de cobertura, autorizaremos la cobertura dentro de las 72 horas para medicamentos de Medicaid y dentro de los 14 días calendario para todos los demás servicios y artículos. Para decisiones rápidas de cobertura, autorizaremos la cobertura dentro de las 24 horas para medicamentos de Medicaid y dentro de las 72 horas para todos los demás servicios y artículos. Si decidimos extender el plazo que necesitamos para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos la cobertura al final de dicho plazo extendido.

Si la decisión de cobertura es no, ¿cómo me enteraré?Si la respuesta es no, le enviaremos una carta para explicarle los motivos por los que decimos que no.• Si respondemos que no, usted tiene derecho a presentar una apelación para pedirnos que

cambiemos esta decisión. Presentar una apelación significa pedirnos que revisemos nuestra decisión de denegar la cobertura.

• Si decide presentar una apelación, significa que pasa al nivel 1 del proceso de apelación (lea la siguiente sección para obtener más información).

• También tiene derecho a pedir una audiencia estatal si la decisión de cobertura fue sobre un servicio o artículo que podría estar cubierto por Medicaid (lea la sección 5.4 en la página 162 para obtener más información).

Sección 5.3: Apelaciones de nivel 1 por servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D)¿Qué es una apelación?Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos nuestra decisión de cobertura si usted cree que cometimos un error. Si usted, su representante autorizado o su médico u otro proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión, puede apelarla. También puede apelar si no tomamos una decisión de cobertura dentro de los plazos en que deberíamos haberlo hecho. Le enviaremos un aviso por escrito cada vez que tomemos una medida o que no tomemos una medida que usted puede apelar.

➡ NOTA: Si desea que su médico u otro proveedor actúen en su nombre en una apelación de servicios cubiertos solamente por Medicaid, debe nombrarlo como su representante por escrito. Lea “¿Alguien puede presentar la apelación por mí?” en la página 159 para obtener más información.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 1

Usted, su médico o su representante pueden poner su solicitud por escrito y enviárnosla por correo o fax. Usted también puede llamarnos para pedir una apelación.

• Pida la apelación dentro de los 90 días calendario de la decisión que desea apelar. Si se pasa del plazo por un buen motivo, podrá apelar de todas maneras.

• Si apela porque le dijimos que un servicio que está recibiendo cambiará o se interrumpirá, usted tiene menos días para apelar si desea que sigamos cubriendo ese servicio mientras se procesa la apelación.

➡ Siga leyendo esta sección para saber qué plazo corresponde a su apelación.



Si necesita ayuda durante el proceso de apelación, puede llamar al defensor del afiliado de MyCare Ohio al 1-800-282-1206 (servicio de retransmisión de Ohio, TTY: 1-800-750-0750). El defensor del afiliado de MyCare Ohio no está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud.

¿Qué es una apelación de nivel 1?

Una apelación de nivel 1 es la primera apelación ante nuestro plan. Revisaremos la decisión de cobertura para ver si es correcta. El revisor será alguien que no haya tomado la decisión de cobertura original. Una vez terminada la revisión, le informaremos nuestra decisión por escrito.

➡ NOTA: Usted no tiene que apelar primero ante el plan por servicios o artículos que están cubiertos principalmente por Medicaid o tanto por Medicare como por Medicaid. Puede apelar ante el plan, la Oficina de Audiencias Estatales, o ambos. Le enviaremos un aviso de su derecho a apelar ante la Oficina de Audiencias Estatales cuando los servicios o artículos estén cubiertos principalmente por Medicaid o tanto por Medicare como por Medicaid. Lea a continuación para obtener información sobre cómo presentar una apelación ante el plan, y consulte la sección 5.4 en la página 162 para obtener información sobre cómo presentar una apelación ante la Oficina de Audiencias Estatales.

¿Cómo presento una apelación de nivel 1?

• Para iniciar su apelación, usted, su representante autorizado o su médico u otro proveedor deben comunicarse con nosotros. Puede llamarnos al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana) o escribirnos a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community PlanAttn: Complaint and Appeals Department P.O. Box 31364Salt Lake City, UT 84131-0364

• Si decide escribirnos, puede redactar su propia carta o puede usar el formulario de apelación o queja de la página 196. Asegúrese de incluir su nombre y apellido, el número que se encuentra en el frente de su tarjeta de ID de miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio y su dirección y número de teléfono. También debe incluir cualquier información que explique su problema.

• Para ver más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros en relación con las apelaciones, consulte el capítulo 2, página 17.

• Puede pedirnos una “apelación estándar” o una “apelación rápida”.

El término legal para "apelación rápida" es "reconsideración rápida".



¿Alguien puede presentar la apelación por mí?

Sí. Su médico u otro proveedor pueden presentar la apelación por usted. Además, otra persona puede presentar la apelación por usted, pero primero usted debe llenar un formulario Nombramiento de un Representante. El formulario le da permiso a la otra persona para actuar por usted.

Para obtener un formulario Nombramiento de un Representante, llame al Departamento de Servicio al Cliente y pida uno, o visite el sitio web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696Spanish.pdf o nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. También aceptaremos una carta u otro formulario adecuado para autorizar a su representante.

➡ Si la apelación proviene de otra persona que no sea usted, su médico u otro proveedor que solicitó el servicio, debemos recibir su autorización por escrito antes de que podamos revisar la apelación. En el caso de servicios cubiertos solamente por Medicaid, si usted desea que su médico, otro proveedor u otra persona actúen en su nombre, debemos recibir su autorización por escrito.

¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación?

Debe pedir una apelación dentro de los 90 días calendario de la fecha de la carta que le enviamos para informarle nuestra decisión.

Si se le pasa esta fecha límite por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Buenos motivos son, por ejemplo, si tuvo una enfermedad grave o si le dimos la información incorrecta sobre el plazo para solicitar una apelación.

➡ NOTA: Si apela porque le dijimos que un servicio que está recibiendo cambiará o se interrumpirá, usted tiene menos días para apelar si desea seguir recibiendo ese servicio mientras se procesa la apelación. Para obtener más información, lea “¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de nivel 1?” en la página 161.

¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso?

Sí. Para pedirnos una copia, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

¿Mi médico puede darles más información sobre mi apelación?

Sí, usted y su médico nos pueden proporcionar más información para respaldar su apelación.

¿Cómo tomaremos la decisión de apelación?

Analizamos detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de cuidado médico. Luego, verificamos si se siguieron todas las reglas cuando se denegó su solicitud. El revisor será alguien que no haya tomado la decisión original.

Si necesitamos más información, podemos pedírsela a usted o a su médico.



¿Cuándo me enteraré de la decisión de una apelación estándar?

Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 15 días calendario después de que recibamos su apelación. Si su condición de salud lo requiere, le comunicaremos nuestra decisión antes de ese plazo.

• Sin embargo, si usted o su proveedor pide más tiempo, o si necesitamos recopilar más información, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si nos tomamos más días para llegar a una decisión, le enviaremos una carta para explicarle por qué necesitamos más tiempo.

• Si usted piensa que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos más días. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 en la página 191.

• Si no le damos una respuesta a su apelación dentro de los 15 días calendario o cuando terminen los días adicionales (si los tomamos), enviaremos su caso automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare (consulte la sección 5.5 en la página 164). Si esto ocurre, se lo notificaremos. Si su problema se relaciona con la cobertura de un servicio o artículo de Medicaid, puede pedir una audiencia estatal si aún no lo ha hecho (consulte la sección 5.4 en la página 162).

También puede presentar una queja si no tomamos una decisión sobre una apelación dentro del plazo requerido (consulte la sección 10 en la página 191).

➡ Si nuestra respuesta es Sí a todo o parte de lo que pidió, debemos aprobar el servicio dentro de los 15 días calendario después de que recibamos su apelación.

➡ Si nuestra respuesta es No a todo o parte de lo que pidió, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare, la carta le explicará que enviamos su caso a la entidad de revisión independiente para una apelación de nivel 2 (consulte la sección 5.5 en la página 164). Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicaid, la carta le recordará que usted también puede solicitar una audiencia estatal (consulte la sección 5.4 en la página 162).

¿Cuándo me enteraré de la decisión de una apelación rápida?

Si pide una apelación rápida, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de que recibamos toda la información necesaria para decidir su apelación. Si su salud lo requiere, le daremos una respuesta antes de este plazo.

• Sin embargo, si usted o su proveedor pide más tiempo, o si necesitamos recopilar más información, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si nos tomamos más días para llegar a una decisión, le enviaremos una carta para explicarle por qué necesitamos más tiempo.



• Si usted piensa que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos más días. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 en la página 191.

• Si no le damos una respuesta a su apelación dentro de las 72 horas o cuando terminen los días adicionales (si los tomamos), enviaremos su caso automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare (consulte la sección 5.5 en la página 164). Si esto ocurre, se lo notificaremos. Si su problema se relaciona con la cobertura de un servicio o artículo de Medicaid, puede pedir una audiencia estatal si aún no lo ha hecho (consulte la sección 5.4 en la página 162).

También puede presentar una queja si no tomamos una decisión sobre una apelación dentro del plazo requerido (consulte la sección 10 en la página 191).

➡ Si nuestra respuesta es Sí a todo o parte de lo que pidió, debemos autorizar la cobertura dentro de las 72 horas después de que recibamos su apelación.

➡ Si nuestra respuesta es No a todo o parte de lo que pidió, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare, la carta le explicará que enviamos su caso a la entidad de revisión independiente para una apelación de nivel 2 (consulte la sección 5.5 en la página 164). Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicaid, la carta le recordará que usted también puede solicitar una audiencia estatal (consulte la sección 5.4 en la página 162).

¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de nivel 1?

Sí, si usted cumple ciertos requisitos. Si anteriormente aprobamos la cobertura de un servicio pero luego decidimos cambiar o interrumpir el servicio antes de que venza el período de la autorización, le enviaremos un aviso al menos 15 días antes de tomar la medida. Usted, su representante autorizado, o bien, su médico u otro proveedor tienen tiempo hasta la última de las siguientes fechas para pedir una apelación y que el servicio continúe durante la apelación:

• Dentro de los 15 días calendario de la fecha en que se envió el aviso de la medida por correo; o

• La fecha de vigencia proyectada de la medida.

Si sus beneficios continúan, puede seguir recibiendo el servicio hasta que ocurra algo de lo siguiente: 1) usted retira la apelación; 2) pasan 15 días calendario desde que le notificamos que dijimos que no a su apelación; o 3) vence la autorización o usted recibe todos los servicios que fueron aprobados previamente.



➡ Nota: A veces, sus beneficios pueden continuar aunque digamos que no a su apelación. Si el servicio está cubierto por Medicaid y usted también pidió una audiencia estatal, tal vez pueda continuar con sus beneficios hasta que la Oficina de Audiencias Estatales tome una decisión (consulte la sección 5.4 en la página 162). Si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, sus beneficios continuarán durante el proceso de apelación de nivel 2 (consulte la sección 5.5 en la página 164).

Sección 5.4: Audiencias estatales por servicios cubiertos principalmente por Medicaid o tanto por Medicare como por MedicaidDebe leer esta sección si no está de acuerdo con nuestra decisión de cobertura sobre un servicio o artículo que está cubierto principalmente por Medicaid o tanto por Medicare como por Medicaid. Puede solicitar una audiencia estatal además o en lugar de apelar ante nuestro plan.

¿Qué es una audiencia estatal?

Una audiencia estatal es una reunión con usted o su representante autorizado, nuestro plan y un funcionario de audiencias de la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares de Ohio (Ohio Department of Job and Family Services, ODJFS). Usted explicará por qué cree que nuestro plan no tomó la decisión correcta y nosotros explicaremos por qué tomamos nuestra decisión. El funcionario de la audiencia escuchará y luego decidirá quién tiene la razón en función de la información presentada y de las reglas.

Le enviaremos un aviso por escrito de su derecho a solicitar una audiencia estatal. Si usted está inscrito en el Programa de Exención MyCare Ohio, es posible que tenga otros derechos de audiencia estatal. Consulte su Guía del Programa de Exención de Servicios a Domicilio y en la Comunidad para obtener más información sobre sus derechos.

¿Cómo pido una audiencia estatal?

Para pedir una audiencia estatal, usted o su representante autorizado deben comunicarse con la Oficina de Audiencias Estatales dentro de los 90 días calendario de haber recibido el aviso de sus derechos a una audiencia estatal. Los 90 días calendario comienzan el día posterior a la fecha en que se envió el aviso por correo. Si se pasa del plazo de 90 días calendario por un buen motivo, es posible que la Oficina de Audiencias Estatales le dé más tiempo para solicitar una audiencia. Recuerde que no tiene que pedir una apelación de nivel 1 antes de poder pedir una audiencia estatal.

➡ NOTA: Si quiere que otra persona, como su médico u otro proveedor, actúe en su nombre, debe entregar a la Oficina de Audiencias Estatales un aviso por escrito para informar que desea que esa persona sea su representante autorizado.

Puede firmar el formulario de audiencia estatal y enviarlo a la dirección o al número de fax que se encuentra en el formulario, o enviar su solicitud por correo electrónico a [email protected]. También puede llamar a la Oficina de Audiencias Estatales al 1-866-635-3748.



¿Puedo recibir ayuda legal con mi audiencia estatal?

Sí. Consulte la sección 2.1 en la página 146 para obtener información sobre ayuda legal gratuita. Recuerde que no necesita un abogado para pedir una audiencia estatal.

¿Cuánto tiempo lleva obtener la decisión de una audiencia estatal?

Las decisiones de las audiencias estatales generalmente se comunican dentro de los 70 días calendario después de la fecha en que la Oficina de Audiencias Estatales reciba su solicitud. Sin embargo, si la Oficina de Audiencias Estatales coincide en que este plazo podría afectar gravemente su salud o perjudicar su capacidad de funcionar, la decisión se tomará con la rapidez necesaria, dentro de los 3 días hábiles después de que dicha oficina reciba su solicitud.

¿Cómo me enteraré de la decisión?

La Oficina de Audiencias Estatales le enviará una decisión escrita de la audiencia por correo.

➡ Si la decisión de la audiencia es sí (admitida) a todo o parte de lo que usted pidió, la decisión explicará claramente lo que nuestro plan debe hacer para tratar el asunto. Si no entiende la decisión o tiene alguna pregunta sobre cómo obtener el servicio o cómo se realizará el pago, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente para obtener ayuda.

➡ Si la decisión de la audiencia es no (denegada) a todo o parte de lo que usted pidió, significa que la Oficina de Audiencias Estatales estuvo de acuerdo con nuestro plan. La decisión de la audiencia estatal explicará los motivos de la Oficina de Audiencias Estatales para decir que no y le dirá que usted tiene derecho a solicitar una apelación administrativa. La Oficina de Audiencias Estatales debe recibir su solicitud de apelación administrativa dentro de los 15 días calendario de la fecha en que se emitió la decisión de la audiencia. Para obtener más información, consulte la sección 9.2 en la página 190.

¿Continuarán mis beneficios durante mi audiencia estatal?

Sí, si usted cumple ciertos requisitos. Si anteriormente aprobamos la cobertura de un servicio pero luego decidimos cambiar o interrumpir el servicio antes de que venza el período de la autorización, le enviaremos un aviso al menos 15 días antes de tomar la medida. Usted o su representante autorizado deben pedir una audiencia estatal antes de que llegue la última de las siguientes fechas para continuar con el servicio durante la audiencia estatal:

• Dentro de los 15 días calendario de la fecha en que se envió el aviso de la medida por correo; o

• La fecha de vigencia proyectada de la medida.



Si sus beneficios continúan, puede seguir recibiendo el servicio hasta que ocurra algo de lo siguiente: 1) usted retira la solicitud de audiencia estatal; 2) la Oficina de Audiencias Estatales decide denegar su apelación; o 3) vence la autorización o usted recibe todos los servicios que fueron aprobados previamente.

➡ NOTA: A veces, sus beneficios pueden continuar aunque la Oficina de Audiencias Estatales diga que no a su apelación. Si usted también pidió una apelación ante nuestro plan, tal vez pueda continuar con sus beneficios hasta que el plan tome su decisión (consulte la sección 5.3 en la página 157). Si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, sus beneficios también continuarán durante el proceso de apelación de nivel 2 de Medicare (consulte la sección 5.5 en la página 164).

Sección 5.5: Apelaciones de nivel 2 por servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D) Si el plan dice que no en el nivel 1, ¿qué ocurre después?

Si decimos que no a toda o parte de su apelación de nivel 1, le enviaremos una carta. Esta carta le informará si el servicio o artículo está cubierto principalmente por Medicare o por Medicaid.

• Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, usted obtendrá automáticamente una apelación de nivel 2 con la entidad de revisión independiente en cuanto se termine la apelación de nivel 1.

• Si su problema se relaciona con un servicio o artículo de Medicaid, la carta le recordará que usted puede pedir una audiencia estatal si aún no lo ha hecho. Recuerde que puede pedir una audiencia estatal además o en lugar de apelar ante nuestro plan. Para obtener información sobre las audiencias estatales, consulte la sección 5.4 en la página 162.

• Si su problema es sobre un servicio o artículo que podría estar cubierto principalmente tanto por Medicare como por Medicaid, automáticamente obtendrá una apelación de nivel 2 con la entidad de revisión independiente. La carta le recordará que usted también puede pedir una audiencia estatal si aún no lo ha hecho. Para obtener información sobre las audiencias estatales, consulte la sección 5.4 en la página 162.

¿Qué es una apelación de nivel 2?

Una apelación de nivel 2 es la segunda apelación sobre un servicio o artículo que está cubierto por Medicare o tanto por Medicare como por Medicaid. La apelación de nivel 2 es revisada por una organización independiente que no está vinculada con el plan.

¿Qué ocurrirá en la apelación de nivel 2?

Una entidad de revisión independiente revisará minuciosamente la decisión de nivel 1 y decidirá si se la debe cambiar.

• No es necesario que solicite la apelación de nivel 2. Enviaremos automáticamente las denegaciones (totales o parciales) a la entidad de revisión independiente. Si esto ocurre, se lo notificaremos.



• La entidad de revisión independiente es contratada por Medicare y no está vinculada con este plan.

• Para pedirnos una copia de su expediente, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

➡ La entidad de revisión independiente debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de los 30 días calendario de haber recibido su apelación. Esta regla se aplica si usted envió su apelación antes de recibir los artículos o servicios médicos.

– Sin embargo, si la entidad de revisión independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarlo, esta puede tomarse hasta 14 días calendario adicionales. Si la entidad de revisión independiente necesita más días para tomar una decisión, se lo informará a través de una carta.

➡ Si su apelación fue “rápida” en el nivel 1, tendrá automáticamente una apelación rápida en el nivel 2. La entidad de revisión independiente debe darle una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación.

– Sin embargo, si la entidad de revisión independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarlo, esta puede tomarse hasta 14 días calendario adicionales. Si la entidad de revisión independiente necesita más días para tomar una decisión, se lo informará a través de una carta.

¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de nivel 2?

Si anteriormente aprobamos la cobertura de un servicio pero luego decidimos cambiar o interrumpir el servicio antes de que venza el período de la autorización, en algunos casos usted puede pedir que continúen sus beneficios durante la apelación de nivel 2 de Medicare.

• Si su problema es sobre un servicio cubierto solamente por Medicare, sus beneficios por ese servicio no continuarán durante el proceso de apelación de nivel 2 con la entidad de revisión independiente.

• Si su problema es sobre un servicio cubierto principalmente tanto por Medicare como por Medicaid, sus beneficios por ese servicio continuarán durante el proceso de apelación de nivel 2 con la entidad de revisión independiente.

Si sus beneficios continúan, puede seguir recibiendo el servicio hasta que ocurra algo de lo siguiente: 1) usted retira la apelación; 2) la entidad de revisión independiente decide denegar su apelación de nivel 2; o 3) vence la autorización o usted recibe todos los servicios que fueron aprobados previamente.

➡ NOTA: Si su problema es sobre un servicio cubierto principalmente tanto por Medicare como por Medicaid, a veces sus beneficios pueden continuar aunque la entidad de revisión independiente diga que no a su apelación de nivel 2 de Medicare. Si también pidió una audiencia estatal de Medicaid, tal vez pueda continuar con sus beneficios hasta que la Oficina de Audiencias Estatales tome una decisión (consulte la sección 5.4 en la página 162).

¿Cómo me enteraré de la decisión?

La entidad de revisión independiente le enviará una carta para explicarle su decisión.



➡ Si la entidad de revisión independiente dice que sí a todo o parte de lo que usted pidió en su apelación estándar, debemos autorizar la cobertura de cuidado médico dentro de las 72 horas o darle el servicio o artículo dentro de los 14 días calendario de la fecha en que recibamos la decisión de la entidad de revisión independiente. Si usted tuvo una apelación rápida, debemos autorizar la cobertura de cuidado médico o darle el servicio o artículo dentro de las 72 horas de la fecha en que recibimos la decisión de la entidad de revisión independiente.

➡ Si la entidad de revisión independiente dice que no a todo o parte de lo que usted pidió, significa que están de acuerdo con la decisión de nivel 1. A esto se le llama “sostener la decisión”. También se dice “rechazar su apelación”.

Apelé tanto ante la entidad de revisión independiente como ante la Oficina de Audiencias Estatales por servicios cubiertos por Medicare y por Medicaid. ¿Qué sucede si tienen decisiones diferentes?

Si la entidad de revisión independiente o la Oficina de Audiencias Estatales dice que sí a todo o parte de lo que usted pidió, le daremos el servicio o artículo aprobado que sea más cercano a lo que usted pidió en su apelación.

Si la decisión es no a todo o parte de lo que pedí, ¿puedo presentar otra apelación?

Puede volver a apelar solamente si el valor monetario del servicio o artículo que desea alcanza una cierta cantidad mínima. La carta que reciba de la entidad de revisión independiente le explicará los derechos de apelación adicionales que usted pueda tener.

Para obtener más información sobre los niveles adicionales de apelación, consulte la sección 9 en la página 190.



Sección 5.6: Problemas de pagoNo permitimos que nuestros proveedores de la red le facturen servicios y artículos cubiertos, aunque paguemos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio o artículo cubierto. Si el proveedor le factura algún cargo que no pagamos, a esto se le llama “facturación del saldo”. Nunca deben pedirle que pague el saldo de una factura. La única cantidad que deberían pedirle que pague es el copago por los medicamentos con receta de la Parte D (consulte el capítulo 6).

Si recibe una factura por una cantidad mayor que su copago por servicios y artículos cubiertos, envíenos la factura. Usted no debe pagar la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos ocuparemos del problema. Es posible que le paguemos al proveedor para que este pueda reembolsarle su pago o que el proveedor acepte dejar de facturarle el servicio.

Para obtener más información, comience por leer el capítulo 7: “Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos”. El capítulo 7 describe las situaciones en las que usted podría necesitar pedirnos que le ayudemos con el pago que hizo a un proveedor o a pagar una factura que recibió de un proveedor. También explica cómo enviarnos la documentación relacionada con la solicitud de pago. El capítulo 7 además brinda información para ayudarle a evitar problemas de pago en el futuro.

¿Puedo pedirles que me devuelvan la parte que les corresponde de un servicio o artículo que pagué?Recuerde que, si recibe una factura por una cantidad mayor que su copago por servicios y artículos cubiertos, usted no debe pagar la factura. Pero si lo hace, puede recibir un reembolso si siguió las reglas para obtener los servicios y artículos.

Si pide que le devuelvan el dinero, está solicitando una decisión de cobertura. Veremos si el servicio o artículo que usted pagó es un servicio o artículo cubierto y verificaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura.

• Si el servicio o artículo que usted pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, trabajaremos con el proveedor para reembolsarle su pago menos cualquier copago por medicamentos que usted deba.

O, si aún no pagó el servicio o artículo, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir que sí a su solicitud de una decisión de cobertura.

• Si el servicio o artículo no está cubierto, o si usted no siguió todas las reglas, le enviaremos una carta para avisarle que no pagaremos el servicio o artículo, y le explicaremos por qué.

¿Qué se puede hacer si decimos que no pagaremos?Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Siga el proceso de apelación que se describe en la sección 5.3 en la página 157. Al seguir las instrucciones, tenga en cuenta que:

• Si presenta una apelación por reembolso, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 15 días calendario después de recibir su apelación.

• Si pide que le devolvamos el dinero por un servicio o artículo que usted ya recibió y pagó, no puede pedir una apelación rápida.



➡ Si respondemos que no a su apelación y el servicio o artículo generalmente está cubierto por Medicare, enviaremos automáticamente su caso a la entidad de revisión independiente. Si esto ocurre, se lo notificaremos por carta.

• Si la entidad de revisión independiente revierte nuestra decisión y dice que debemos pagar, le enviaremos el pago al proveedor dentro de los 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es sí en cualquier etapa del proceso de apelación después del nivel 2, debemos enviar el pago al proveedor dentro de los 60 días calendario.

• Si la entidad de revisión independiente dice que no a su apelación, significa que están de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le llama “sostener la decisión”. También se dice “rechazar su apelación”). La carta que reciba le explicará los derechos de apelación adicionales que usted pueda tener. Puede volver a apelar solamente si el valor monetario del servicio o artículo que desea alcanza una cierta cantidad mínima. Para obtener más información sobre los niveles adicionales de apelación, consulte la sección 9 en la página 190.

➡ Si respondemos que no a su apelación, y el servicio o artículo generalmente está cubierto por Medicaid, usted puede solicitar una audiencia estatal (consulte la sección 5.4 en la página 162).

Sección 6: Medicamentos de la Parte D

Sección 6.1: Qué puede hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsen su pago de un medicamento de la Parte DSus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos con receta. La mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Hay unos pocos medicamentos que la Parte D de Medicare no cubre, pero que Medicaid podría cubrir. Esta sección se aplica únicamente a las apelaciones por medicamentos de la Parte D.• La Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) incluye algunos medicamentos

con un *. Esos medicamentos no son medicamentos de la Parte D. Las apelaciones o decisiones de cobertura sobre medicamentos con un * siguen el proceso que se describe en la sección 5 en la página 153.

¿Puedo pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación sobre medicamentos con receta de la Parte D?Sí. A continuación encontrará ejemplos de decisiones de cobertura que nos puede pedir con respecto a sus medicamentos de la Parte D:

• Nos pide que hagamos una excepción, por ejemplo:

– Nos pide que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) del plan

– Nos pide que anulemos una restricción a la cobertura del plan para un medicamento (como los límites en la cantidad de medicamento que usted puede obtener)

• Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de Medicamentos del plan, pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrírselo).



– NOTA: Si en su farmacia le dicen que no pueden surtir su receta, recibirá un aviso que le explicará cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura.

• Nos pide que paguemos un medicamento con receta que usted ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre un pago. Recuerde que no debería tener que pagar ningún servicio médicamente necesario cubierto por Medicare y por Medicaid. Si le piden que pague el costo total de un medicamento, llame al Departamento de Servicio al Cliente para pedir ayuda.

El término legal para una decisión de cobertura sobre sus medicamentos de la Parte D es "determinación de cobertura".

Si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión. Esta sección explica cómo pedir decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación.

Consulte la tabla de abajo para que le ayude a decidir qué sección tiene información para su situación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que no apliquemos una regla o restricción a un medicamento que cubrimos?

¿Quiere que cubramos un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos y cree que usted cumple las reglas o restricciones del plan (p. ej., obtener la preaprobación) para el medicamento que necesita?

¿Desea que le devuelvan el dinero por un medicamento que ya recibió y pagó?

¿Ya le hemos informado que no cubriremos o pagaremos un medicamento como quisiera?

Puede pedirnos que hagamos una excepción.(Esto es un tipo de decisión de cobertura).

Comience por la sección 6.2 en la página 169. Consulte también las secciones 6.3 y 6.4 en las páginas 170 y 171.

Puede pedirnos una decisión de cobertura.

Vaya directamente a la sección 6.4 en la página 171.

Puede pedirnos que le reembolsemos su dinero.(Esto es un tipo de decisión de cobertura).

Vaya directamente a lasección 6.4 en la página 171.

Puede presentar una apelación.(Esto significa que nos pide que reconsideremos nuestra decisión).

Vaya directamente a la sección 6.5 en la página 174.

Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?Una excepción es permiso para obtener la cobertura de un medicamento que normalmente no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos o para usar el medicamento sin ciertas reglas y



limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, o no está cubierto como quisiera, puede pedirnos que hagamos una “excepción”.

Cuando usted pide una excepción, su médico u otro profesional que receta pueden hacer la solicitud.

Los siguientes son ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que receta nos pueden pedir que hagamos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos).

• Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar la cantidad de costo compartido que se aplica a todos nuestros medicamentos. No puede pedir una excepción a la cantidad de copago que le corresponde pagar por el medicamento.

2. Quitar una restricción en nuestra cobertura. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos (para obtener más información, consulte el capítulo 5 en la página 82).

• Las reglas y restricciones adicionales a la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:

– Que se le exija el uso de la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.

– Que se obtenga la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (A veces, a esto se le dice “preautorización”).

– Que se le exija que pruebe un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que pide. (A veces, a esto se le dice “terapia escalonada”).

– Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, limitamos la cantidad que usted puede obtener.

• Si aceptamos hacer una excepción y anular una restricción para usted, incluso puede pedir una excepción a la cantidad de copago que le exigimos pagar por el medicamento.

El término legal para pedir que se quite una restricción en la cobertura de un medicamento suele ser “solicitar una excepción al formulario”.

Sección 6.3: Cosas importantes que debe saber sobre cómo pedir excepciones Su médico u otro profesional que receta deben informarnos los motivos médicosSu médico u otro profesional que receta deben darnos una declaración que explique los motivos médicos por los que se solicita una excepción. Nuestra decisión sobre la excepción será más rápida si usted incluye esta información de su médico o de otro profesional que receta cuando pida la excepción.

Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. Se les llama medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo podría ser tan eficaz como el medicamento que usted pide y no causaría más efectos secundarios



u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.Diremos que sí o que no a su solicitud de excepción• Si decimos que sí a su solicitud de excepción, generalmente la excepción durará hasta el

fin del año calendario, siempre y cuando su médico le siga recetando el medicamento y el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

• Si decimos que no a su solicitud de excepción, puede presentar una apelación para pedir una revisión de nuestra decisión. La sección 6.5 en la página 174 explica cómo presentar una apelación si decimos que no.

La siguiente sección describe cómo pedir una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 6.4: Cómo pedir una decisión de cobertura sobre un medicamento de la Parte D o un reembolso por un medicamento de la Parte D, incluida una excepciónLo que puede hacer• Pida el tipo de decisión de cobertura que quiere. Llámenos, escríbanos o envíenos un fax para presentar

su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que receta) pueden hacerlo. Puede llamarnos al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

• Usted, su médico (u otro profesional que receta) u otra persona que actúe en su nombre pueden pedir una decisión de cobertura. Usted también puede tener a un abogado que actúe en su nombre.

Lea la sección 2 en la página 146 para averiguar cómo autorizar a alguien para que actúe como su representante.

➡ No es necesario que usted le dé a su médico o a otro profesional que receta una autorización escrita para pedirnos una decisión de cobertura en su nombre.

• Si usted pagó un medicamento que cree que debería estar cubierto, lea el capítulo 7 en la página 108 de esta guía. El capítulo 7 explica cómo llamar al Departamento de Servicio al Cliente o enviarnos los documentos necesarios para pedirnos que cubramos el medicamento.

Resumen: Cómo pedir una decisión de cobertura sobre un pago o un medicamento de la Parte D

Llámenos, escríbanos o envíenos un fax para hacer su solicitud, o pídale que lo haga su representante, su médico u otro profesional que receta. Le daremos una respuesta sobre una decisión estándar de cobertura dentro de las 72 horas. Le daremos una respuesta sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D que usted ya pagó dentro de los 14 días calendario.

• Si pide una excepción, incluya una declaración de respaldo del médico o de otro profesional que receta.

• Usted, su médico u otro profesional que receta pueden pedir una decisión rápida. (Las decisiones rápidas generalmente se toman dentro de las 24 horas).

➡ Lea esta sección para asegurarse de que califica para una decisión rápida. También léala para encontrar información sobre los plazos de las decisiones.



• Si pide una excepción, presente la “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional que receta deben darnos los motivos médicos para la excepción del medicamento. La llamamos “declaración de respaldo”.

Su médico u otro profesional que receta pueden enviarnos la declaración por fax o por correo. Otra opción es que su médico u otro profesional que receta se comuniquen con nosotros por teléfono y luego nos envíen una declaración por fax o por correo.

Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una decisión rápida de cobertura

Usaremos los “plazos estándar”, a menos que hayamos aceptado usar los “plazos rápidos”.

• Una decisión estándar de cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico.

• Una decisión rápida de cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico.

– Puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si la pide por un medicamento que aún no recibió. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si nos pide que le devolvamos el dinero por un medicamento que usted ya compró).

– Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si los plazos estándar podrían afectar gravemente a su salud o perjudicar su capacidad de funcionar.

– Si su médico u otro profesional que receta nos dice que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, aceptaremos automáticamente darle una decisión rápida de cobertura, y la carta que le enviaremos se lo informará.

Si usted nos pide una decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin el respaldo de su médico u otro profesional que receta), decidiremos si le daremos o no una decisión rápida de cobertura.

Si decidimos que su condición médica no cumple los requisitos para una decisión rápida de cobertura, usaremos los plazos estándar. Le enviaremos una carta para avisarle. La carta le explicará cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar. Puede presentar una “queja rápida” y recibir una respuesta a la queja dentro de las 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 en la página 191.

El término legal para "decisión rápida de cobertura" es "determinación rápida de cobertura".



Plazos para una decisión rápida de cobertura• Si usamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas. Esto significa

dentro de las 24 horas después de que recibamos su solicitud. O, si pide una excepción, 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico o profesional que receta en respaldo de su solicitud. Si su salud lo requiere, le daremos una respuesta antes de este plazo.

• Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación. En el nivel 2, una entidad de revisión independiente revisará su solicitud.

➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que pidió, debemos proporcionarle la cobertura dentro de las 24 horas después de que recibamos su solicitud o la declaración de su médico o profesional que receta en respaldo de su solicitud.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que pidió, le enviaremos una carta que explicará las razones por las que dijimos que no. La carta también le explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una decisión estándar de cobertura sobre un medicamento que aún no recibió• Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas

después de que recibamos su solicitud. O, si pide una excepción, después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico o profesional que receta. Si su salud lo requiere, le daremos una respuesta antes de este plazo.


➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que pidió, debemos aprobar o proporcionarle la cobertura dentro de las 72 horas después de que recibamos su solicitud o, si pide una excepción, después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico o profesional que receta.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que pidió, le enviaremos una carta que explicará las razones por las que dijimos que no. La carta también le explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una decisión estándar de cobertura sobre el pago de un medicamento que usted ya compró• Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario después de que recibamos

su solicitud.


➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que pidió, debemos hacer el pago a la farmacia dentro de los 14 días calendario. La farmacia le reembolsará su dinero, menos cualquier copago que usted deba.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que pidió, le enviaremos una carta que explicará las razones por las que dijimos que no. Esta carta también le explicará cómo puede apelar nuestra decisión.



Sección 6.5: Apelación de nivel 1 por medicamentos de la Parte D• Para iniciar su apelación, usted, su médico, otro

profesional que receta o su representante deben comunicarse con nosotros.

• Para pedir una apelación estándar, puede enviar una solicitud por escrito para presentar su apelación. Para pedir una apelación, también puede llamarnos al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

• Si desea una apelación rápida, puede escribirnos o llamarnos para presentar su apelación.

• Presente su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario de la fecha del aviso que le enviamos para informarle nuestra decisión. Si se le pasa esta fecha límite por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Por ejemplo, buenos motivos por los que se pasó de un plazo serían si ha tenido una enfermedad grave por la que no pudo comunicarse con nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

El término legal para una apelación al plan por una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D es "redeterminación" del plan.

• Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación. Para pedir una copia, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

– Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que receta pueden darnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, pida una apelación rápida• Si su apelación es sobre una decisión que nuestro plan tomó con respecto a un medicamento

que aún no recibió, usted y su médico u otro profesional que receta deberán decidir si usted necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”, según se describen en la sección 6.4 en la página 171.

El término legal para "apelación rápida" es "redeterminación rápida".

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 1Usted, su médico, el profesional que receta o su representante pueden poner su solicitud por escrito y enviárnosla por correo o fax. Usted también puede llamarnos para pedir una apelación.


• Usted, su médico, el profesional que receta o su representante pueden llamarnos para pedir una apelación rápida.

• Lea esta sección para asegurarse de que califica para una decisión rápida. También léala para encontrar información sobre los plazos de las decisiones.



Nuestro plan revisará su apelación y le informará nuestra decisión.

• Volvemos a analizar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si se siguieron todas las reglas cuando dijimos que no a su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted, con su médico o con otro profesional que receta para obtener más información. El revisor será alguien que no haya tomado la decisión de cobertura original.

Plazos para una apelación rápida

• Si usamos los plazos rápidos, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de que recibamos su apelación, o antes si su salud lo requiere.

• Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación. En el nivel 2, una entidad de revisión independiente revisará su apelación.

➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que pidió, debemos proporcionar la cobertura dentro de las 72 horas después de que recibamos su apelación.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que pidió, le enviaremos una carta que explicará las razones por las que dijimos que no.

Plazos para una apelación estándar

• Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario después de que recibamos su apelación, o antes si su salud lo requiere. Si usted piensa que su salud lo requiere, debe pedir una “apelación rápida”.

• Si no le damos una decisión dentro de los 7 días calendario, enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación. En el nivel 2, una entidad de revisión independiente revisará su apelación.

➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que pidió:

– Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionarle la cobertura con la rapidez que requiera su salud, pero dentro de los 7 días calendario después de que recibamos su apelación.

– Si aprobamos una solicitud de cubrir un medicamento que usted ya pagó, pagaremos a la farmacia dentro de los 30 días calendario después de que recibamos su solicitud de apelación. La farmacia le reembolsará su dinero, menos cualquier copago que usted deba.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que pidió, le enviaremos una carta que explicará las razones por las que dijimos que no y le indicará cómo apelar nuestra decisión.



Sección 6.6: Apelación de nivel 2 por medicamentos de la Parte DSi decimos que no a toda o parte de su apelación, usted puede decidir si acepta esta decisión o presenta otra apelación. Si decide pasar a una apelación de nivel 2, la entidad de revisión independiente revisará nuestra decisión.

• Si desea que la entidad de revisión independiente revise su caso, debe presentar su solicitud de apelación por escrito. La carta que le enviemos sobre nuestra decisión de la apelación de nivel 1 le explicará cómo solicitar la apelación de nivel 2.

• Si usted presenta una apelación ante la entidad de revisión independiente, nosotros les enviaremos automáticamente el expediente de su caso. Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso. Para hacerlo, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

• Usted tiene derecho a dar a la entidad de revisión independiente información adicional para respaldar su apelación.

• La entidad de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta entidad no está vinculada con este plan y no es una agencia del gobierno.

• Los revisores de la entidad de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta para explicarle su decisión.

El término legal para una apelación ante la entidad de revisión independiente sobre un medicamento de la Parte D es "reconsideración".

Plazos para una apelación rápida en el nivel 2

• Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida” a la entidad de revisión independiente.

• Si la entidad de revisión independiente acepta otorgarle una “apelación rápida”, debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de las 72 horas después de que recibamos su solicitud de apelación.

• Si la entidad de revisión independiente dice que sí a todo o parte de lo que usted pidió, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento dentro de las 24 horas después de que recibamos la decisión.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 2Si desea que la entidad de revisión independiente revise su caso, debe presentar su solicitud de apelación por escrito.


• Usted, su médico, el profesional que receta o su representante pueden solicitar la apelación de nivel 2.

➡ Lea esta sección para asegurarse de que califica para una decisión rápida. También léala para encontrar información sobre los plazos de las decisiones.



Plazos para una apelación estándar en el nivel 2

• Si presenta una apelación estándar en el nivel 2, la entidad de revisión independiente debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de los 7 días calendario después de que reciba su apelación.

– Si la entidad de revisión independiente dice que sí a todo o parte de lo que usted pidió, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento dentro de las 72 horas después de que recibamos la decisión.

– Si la entidad de revisión independiente aprueba una solicitud de cubrir un medicamento que usted ya pagó, pagaremos a la farmacia dentro de los 30 días calendario después de que recibamos la decisión. La farmacia le reembolsará su dinero, menos cualquier copago que usted deba.

¿Qué sucede si la entidad de revisión independiente dice que no a su apelación de nivel 2?

No significa que la entidad de revisión independiente está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. A esto se le llama sostener la decisión. También se dice rechazar su apelación.

Si usted quiere pasar al nivel 3 del proceso de apelación, los medicamentos que solicita deben alcanzar un valor monetario mínimo. Si el valor monetario es inferior al mínimo, usted no puede seguir apelando. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, puede pedir una apelación de nivel 3. La carta que reciba de la entidad de revisión independiente con la decisión de su apelación de nivel 2 le informará cuál es el valor monetario necesario para continuar con el proceso de apelación.



Sección 7: Cómo pedirnos que cubramos una estadía en el hospital más prolongadaCuando usted es admitido en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios que cubramos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión.

Durante su estadía en el hospital cubierta, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que deje el hospital. También le ayudarán a hacer los arreglos necesarios para el cuidado que pudiera necesitar una vez que deje el hospital.

• El día que deja el hospital se llama su “fecha de alta”.

• Su médico o el personal del hospital le informarán cuál es su fecha de alta.

Si piensa que le están pidiendo que deje el hospital demasiado pronto, puede pedir una estadía en el hospital más prolongada. En esta sección se le explica cómo hacerlo.

Sección 7.1: Cómo se enterará de sus derechos de MedicareDentro de los dos días de ser admitido en el hospital, un trabajador social o una enfermera le entregarán un aviso llamado Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos. Si no recibe este aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Lea este aviso detenidamente y haga las preguntas necesarias si no lo entiende. El Aviso Importante le informa sus derechos como paciente del hospital, que incluyen sus derechos a:

• Recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en el hospital. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos servicios, quién los pagará y dónde puede obtenerlos.

• Participar en cualquiera de las decisiones sobre la duración de su estadía en el hospital.

• Saber adónde dirigir las dudas que tenga sobre la calidad de su cuidado hospitalario.

• Apelar si piensa que le dan el alta del hospital demasiado pronto.

Debe firmar el aviso de Medicare para demostrar que lo ha recibido y que entiende sus derechos. Firmar el aviso no significa que usted esté de acuerdo con la fecha del alta que puedan haberle dado su médico o el personal del hospital.

Guarde una copia del aviso firmado para poder tener esa información si la necesita.



• Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

También puede ver un modelo del aviso en Internet en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

➡ Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicio al Cliente o a Medicare a los números de arriba.

Sección 7.2: Apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospitalSi desea que cubramos durante más tiempo los servicios hospitalarios que recibe como paciente hospitalizado, debe solicitar una apelación. Una organización para el mejoramiento de la calidad hará la revisión de la apelación de nivel 1 para ver si su fecha de alta planificada es médicamente apropiada para usted.

En Ohio, la organización para el mejoramiento de la calidad se llama KEPRO. Si desea presentar una apelación para cambiar su fecha de alta, llame a KEPRO al: 1-855-408-8557

Llame de inmediato.

Llame a la organización para el mejoramiento de la calidad antes de dejar el hospital y en su fecha de alta planificada como máximo. Un Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos contiene información sobre cómo comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad.

• Si llama antes de irse, le permitirán quedarse en el hospital después de su fecha de alta planificada sin pagar la estadía mientras espera que la organización para el mejoramiento de la calidad le comunique la decisión sobre su apelación.

• Si no llama para apelar y decide quedarse en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible que tenga que pagar todos los costos del cuidado hospitalario que reciba después de su fecha de alta planificada.

➡ Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad en relación con su apelación, puede presentar su apelación directamente ante nuestro plan. Para ver detalles, consulte la sección 7.4 en la página 182.

Queremos asegurarnos de que entienda lo que debe hacer y cuáles son los plazos.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta

Llame a la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado al 1-855-408-8557 y pida una revisión rápida.

Llame antes de dejar el hospital y antes de su fecha de alta planificada.



• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). También puede llamar al defensor del afiliado de MyCare Ohio al 1-800-282-1206 (servicio de retransmisión de Ohio, TTY: 1-800-750-0750).

¿Qué es una organización para el mejoramiento de la calidad?

Es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. El gobierno federal les paga para que verifiquen y ayuden a mejorar la calidad del cuidado que reciben los beneficiarios de Medicare.

Pida una revisión rápida

Debe pedir una revisión rápida de su alta a la organización para el mejoramiento de la calidad. Pedir una revisión rápida significa que le solicita a la organización que use los plazos rápidos para la apelación en lugar de usar los plazos estándar.

El término legal para "revisión rápida" es "revisión inmediata".

¿Qué sucede durante la revisión rápida?

• Los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad le preguntarán a usted o a su representante por qué creen que la cobertura debería continuar después de la fecha de alta planificada. No es necesario que usted prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Los revisores examinarán su registro médico, hablarán con su médico y revisarán la información relacionada con su estadía en el hospital.

• Antes del mediodía del día siguiente al que los revisores nos informen sobre su apelación, usted recibirá una carta que le indicará cuál es su fecha de alta planificada y le explicará las razones por las que su médico, el hospital y nosotros creemos que es apropiado que a usted le den el alta en esa fecha.

El término legal para esta explicación escrita es "Aviso Detallado del Alta". Para obtener un modelo de este aviso, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486- 2048. También puede ver un modelo del aviso en Internet en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

¿Qué sucede si la respuesta es sí?

• Si la organización para el mejoramiento de la calidad dice que sí a su apelación, debemos seguir cubriendo sus servicios hospitalarios durante todo el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios.



¿Qué sucede si la respuesta es no?

• Si la organización para el mejoramiento de la calidad dice que no a su apelación, significa que consideran que su fecha de alta planificada es médicamente apropiada. En este caso, nuestra cobertura de los servicios hospitalarios que recibe como paciente hospitalizado finalizará al mediodía siguiente a la fecha en que la organización para el mejoramiento de la calidad le dé una respuesta.

• Si la organización para el mejoramiento de la calidad dice que no y usted decide quedarse en el hospital, es posible que tenga que pagar su estadía extra en el hospital. El costo del cuidado hospitalario que tenga que pagar comienza al mediodía siguiente a la fecha en que la organización para el mejoramiento de la calidad le dé una respuesta.

• Si la organización para el mejoramiento de la calidad rechaza su apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta planificada, podrá presentar una apelación de nivel 2.

Sección 7.3: Apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospitalSi la organización para el mejoramiento de la calidad rechazó su apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar una apelación de nivel 2. Deberá comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad nuevamente y pedir otra revisión.

Pida la revisión de nivel 2 dentro de los 60 días calendario después del día en que la organización para el mejoramiento de la calidad dijo que no a su apelación de nivel 1. Puede pedir esta revisión solamente si se quedó en el hospital después de la fecha en que terminó su cobertura del cuidado.

En Ohio, la organización para el mejoramiento de la calidad se llama KEPRO. Puede llamar a KEPRO al: 1-855-408-8557.

• Los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

• Dentro de los 14 días calendario de la recepción de su solicitud de segunda revisión, los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad tomarán una decisión.

¿Qué sucede si la respuesta es sí?

• Debemos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que usted recibió desde el mediodía siguiente a la fecha de la decisión de su primera apelación. Debemos continuar proporcionando cobertura para el cuidado que recibe en el hospital como paciente hospitalizado durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe continuar pagando su parte de los costos; y se pueden aplicar limitaciones a la cobertura.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta

Llame a la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado al 1-855-408-8557 y pida otra revisión.



¿Qué sucede si la respuesta es no?

Significa que la organización para el mejoramiento de la calidad está de acuerdo con la decisión de nivel 1 y no la cambiará. La carta que usted reciba le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de apelación.

Si la organización para el mejoramiento de la calidad rechaza su apelación de nivel 2, es posible que usted deba pagar el costo total de su estadía después de su fecha de alta planificada.

Sección 7.4: ¿Qué sucede si me paso del plazo de apelación?Si se pasa de los plazos de apelación, existe otra manera de presentar apelaciones de nivel 1 y de nivel 2, llamadas apelaciones alternativas. Pero los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Apelación alternativa de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si se pasa del plazo para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad, puede pedir una “revisión rápida” para presentar una apelación ante nosotros. Una revisión rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar de plazos estándar.

• Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su estadía en el hospital. Verificamos si la decisión sobre cuándo debía dejar el hospital fue justa y siguió todas las reglas.

• Usaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta a esta revisión. Esto significa que le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que nos pida una “revisión rápida”.

• Si decimos que sí a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo con que usted aún necesita quedarse en el hospital después de la fecha de alta. Seguiremos cubriendo los servicios hospitalarios durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

También significa que aceptamos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado que usted recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.

• Si decimos que no a su revisión rápida, estamos diciendo que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de los servicios hospitalarios que recibe como paciente hospitalizado finaliza el día en que dijimos que la cobertura terminaría.

– Si usted se quedó en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible que deba pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de la fecha de alta planificada.

Resumen: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1

Llame al número de nuestro Departamento de Servicio al Cliente y pida una revisión rápida de su fecha de alta del hospital.

Le informaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas.



➡ Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación rápida, enviaremos su apelación a la “entidad de revisión independiente”. Cuando lo hagamos, significará que su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación.

El término legal para "revisión rápida" es "apelación rápida".

Apelación alternativa de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Enviaremos la información de su apelación de nivel 2 a la entidad de revisión independiente dentro de las 24 horas del momento en que le demos nuestra decisión de nivel 1. Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. La sección 10 en la página 191 explica cómo presentar una queja.

Durante la apelación de nivel 2, la entidad de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que No a su “revisión rápida”. Esta organización determina si debemos cambiar la decisión que tomamos.

• La entidad de revisión independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores generalmente le dan una respuesta dentro de las 72 horas.

• La entidad de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno.

• Los revisores de la entidad de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación del alta hospitalaria.

• Si la entidad de revisión independiente dice que sí a su apelación, debemos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que usted recibió desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar brindando nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

• Si la entidad de revisión independiente dice que no a su apelación, significa que coinciden con nosotros en que su fecha de alta hospitalaria planificada era médicamente apropiada.

• La carta que usted reciba de la entidad de revisión independiente le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. También le dará los detalles sobre cómo continuar con una apelación de nivel 3, que está a cargo de un juez.

La carta que usted reciba de la entidad de revisión independiente le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. También le dará los detalles sobre cómo continuar con una apelación de nivel 3, que está a cargo de un juez.


Usted no tiene que hacer nada. El plan enviará automáticamente su apelación a la entidad de revisión independiente.



Sección 8: Qué puede hacer si piensa que su cuidado de la salud a domicilio, cuidado de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios de Medicare terminan demasiado prontoEsta sección se refiere a los siguientes tipos de cuidado únicamente cuando están cubiertos por Medicare:

• Servicios para el cuidado de la salud a domicilio.

• Cuidado de enfermería especializada en un centro de enfermería especializada.

• Cuidado de rehabilitación que esté recibiendo como paciente ambulatorio en un centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios aprobado por Medicare. En general, esto significa que usted está recibiendo un tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una operación importante.

➡ Con cualquiera de estos tres tipos de cuidado, usted tiene derecho a seguir recibiendo servicios cubiertos durante todo el tiempo que el médico diga que usted los necesita.

➡ Si decidimos interrumpir la cobertura de cualquiera de estos servicios, debemos informárselo antes de que terminen sus servicios. Cuando termine su cobertura para ese tipo de cuidado, dejaremos de pagar su cuidado.

Si piensa que estamos terminando la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección explica cómo pedir una apelación.

Sección 8.1: Le informaremos por anticipado cuándo terminará su coberturaRecibirá un aviso al menos dos días antes de que dejemos de pagar su cuidado. Este aviso se llama Notificación de Medicare de No-Cobertura.

• El aviso escrito le indica la fecha en la que dejaremos de cubrir su cuidado.

• El aviso escrito también le explica cómo apelar esta decisión.

Usted o su representante debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo ha recibido. Firmarlo no significa que usted está de acuerdo con el plan en que es el momento adecuado para dejar de recibir el cuidado.

Cuando termine su cobertura, dejaremos de pagar el costo de su cuidado.

Sección 8.2: Apelación de nivel 1 para continuar con su cuidadoSi piensa que estamos terminando la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección explica cómo pedir una apelación.



Antes de comenzar su apelación, averigüe lo que debe hacer y cuáles son los plazos.

• Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y cumplir los plazos establecidos para las cosas que debe hacer. También hay plazos establecidos que nuestro plan debe respetar. (Si usted piensa que no estamos cumpliendo nuestros plazos, puede presentar una queja. La sección 10 en la página 191 explica cómo presentar una queja).

• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). O llame al defensor del afiliado de MyCare Ohio al 1-800-282-1206 (servicio de retransmisión de Ohio, TTY: 1-800-750-0750).

Durante una apelación de nivel 1, una organización para el mejoramiento de la calidad revisará su apelación y decidirá si cambiará o no la decisión que tomamos. En Ohio, la organización para el mejoramiento de la calidad se llama KEPRO. Puede llamar a KEPRO al: 1-855-408-8557. En la Notificación de Medicare de No-Cobertura también encontrará información sobre cómo apelar ante la organización para el mejoramiento de la calidad. Esta notificación es la que recibió cuando le dijeron que dejaríamos de cubrir su cuidado.

¿Qué es una organización para el mejoramiento de la calidad?

Es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. El gobierno federal les paga para que verifiquen y ayuden a mejorar la calidad del cuidado que reciben los beneficiarios de Medicare.

¿Qué debería pedir?

Pídales una “apelación de tramitación rápida”. Es una revisión independiente para saber si es médicamente apropiado que terminemos la cobertura de sus servicios.

¿Cuál es su plazo para comunicarse con esta organización?

• Debe comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad antes del mediodía siguiente a la fecha en que recibió el aviso escrito que le informa que dejaremos de cubrir su cuidado.

• Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad en relación con su apelación, puede presentar su apelación directamente ante nosotros. Para ver detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la sección 8.4 en la página 187.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para pedir al plan que continúe su cuidado

Llame a la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado al 1-855-408-8557 y pida una apelación de tramitación rápida.

Llame antes de dejar la agencia o el centro que le está brindando su cuidado y antes de su fecha de alta planificada.



El término legal del aviso escrito es "Notificación de Medicare de No-Cobertura". Para obtener un modelo, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O consulte una copia en Internet en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

¿Qué sucede durante la revisión de la organización para el mejoramiento de la calidad?

• Los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad le preguntarán a usted o a su representante por qué creen que la cobertura de los servicios debería continuar. No es necesario que usted prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Cuando pida una apelación, el plan deberá escribirles una carta a usted y a la organización para el mejoramiento de la calidad para explicar por qué deberían terminar sus servicios.

• Los revisores también examinarán sus registros médicos, hablarán con su médico y revisarán la información que nuestro plan les haya dado.

• Dentro de las 24 horas a partir del momento en que tengan toda la información que necesitan, los revisores le comunicarán su decisión. Usted recibirá una carta que le explicará la decisión.

El término legal para la carta que le explica por qué sus servicios deberían terminar es "Explicación Detallada de No Cobertura".

¿Qué sucede si los revisores dicen que sí?

• Si los revisores dicen que sí a su apelación, debemos seguir prestando sus servicios cubiertos durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

¿Qué sucede si los revisores dicen que no?

• Si los revisores dicen que no a su apelación, su cobertura terminará en la fecha que le habíamos dicho. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de ese cuidado.

• Si usted decide seguir recibiendo cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios después de la fecha en que termine su cobertura, deberá pagar el costo total de dicho cuidado.

Sección 8.3: Apelación de nivel 2 para continuar con su cuidadoSi la organización para el mejoramiento de la calidad dijo que no a la apelación y usted decide continuar recibiendo el cuidado después de que terminó su cobertura, usted puede presentar una apelación de nivel 2.



Durante la apelación de nivel 2, la organización para el mejoramiento de la calidad volverá a analizar la decisión que tomaron en el nivel 1. Si están de acuerdo con la decisión de nivel 1, es posible que usted deba pagar el costo total de su cuidado de la salud a domicilio o cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios después de la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.

En Ohio, la organización para el mejoramiento de la calidad se llama KEPRO. Puede llamar a KEPRO al: 1-855-408-8557. Pida la revisión de nivel 2 dentro de los 60 días calendario después del día en que la organización para el mejoramiento de la calidad dijo que no a su apelación de nivel 1. Puede pedir esta revisión solamente si continuó recibiendo cuidado después de la fecha en que terminó su cobertura del cuidado.

• Los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

• La organización para el mejoramiento de la calidad tomará una decisión dentro de los 14 días calendario de que hayan recibido su solicitud de apelación.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que sí?

• Debemos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado que usted recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debemos continuar proporcionando cobertura para el cuidado durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no?

• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de nivel 1 y que no la cambiarán.

• La carta que usted reciba le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. También le dará los detalles sobre cómo continuar con el próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.

Sección 8.4: ¿Qué puede hacer si se pasó del plazo para presentar su apelación de nivel 1?Si se pasa de los plazos de apelación, existe otra manera de presentar apelaciones de nivel 1 y de nivel 2, llamadas apelaciones alternativas. Pero los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para solicitar que el plan cubra su cuidado durante más tiempo

Llame a la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado al 1-855-408-8557 y pida otra revisión.

Llame antes de dejar la agencia o el centro que le está brindando su cuidado y antes de su fecha de alta planificada.



Apelación alternativa de nivel 1 para continuar con su cuidado durante más tiempo

Si se pasa del plazo para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad, puede pedir una “revisión rápida” para presentar una apelación ante nosotros. Una revisión rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar de plazos estándar.

• Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre el cuidado de la salud a domicilio, el cuidado en un centro de enfermería especializada o el cuidado que recibe en un centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios. Verificamos si la decisión sobre cuándo debían terminar sus servicios fue justa y siguió todas las reglas.

• Usaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta a esta revisión. Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas de que nos haya pedido una “revisión rápida”.

• Si decimos que sí a su revisión rápida, significa que aceptamos seguir cubriendo sus servicios durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

También significa que aceptamos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado que usted recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.

• Si decimos que no a su revisión rápida, estamos diciendo que la interrupción de sus servicios era médicamente apropiada. Nuestra cobertura termina el día en que dijimos que la cobertura terminaría.

– Si continúa recibiendo servicios después del día en que dijimos que se interrumpirían, es posible que usted deba pagar el costo total de los servicios.

➡ Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación rápida, enviaremos su apelación a la “entidad de revisión independiente”. Cuando lo hagamos, significará que su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación.

El término legal para "revisión rápida" es "apelación rápida".

Apelación alternativa de nivel 2 para continuar con su cuidado durante más tiempo

Enviaremos la información de su apelación de nivel 2 a la entidad de revisión independiente dentro de las 24 horas del momento en que le demos nuestra decisión de nivel 1. Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. La sección 10 en la página 191 explica cómo presentar una queja.

Durante la apelación de nivel 2, la entidad de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su revisión rápida. Esta organización determina si debemos cambiar la decisión que tomamos.


Llame al número de nuestro Departamento de Servicio al Cliente y pida una “revisión rápida”.

Le informaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas.



• La entidad de revisión independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores generalmente le dan una respuesta dentro de las 72 horas.

• La entidad de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno.

• Los revisores de la entidad de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

• Si la entidad de revisión independiente dice que sí a su apelación, debemos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado. También debemos continuar brindando nuestra cobertura para sus servicios durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

• Si la entidad de revisión independiente dice que no a su apelación, significa que coinciden con nosotros en que la interrupción de la cobertura de los servicios era médicamente apropiada.

La carta que usted reciba de la entidad de revisión independiente le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Describirá detalladamente cómo seguir con el nivel 3 de apelación, que está a cargo de un juez.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para solicitar que el plan continúe su cuidado

Usted no tiene que hacer nada. El plan enviará automáticamente su apelación a la entidad de revisión independiente.



Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del nivel 2

Sección 9.1: Próximos pasos para servicios y artículos de MedicareSi presentó una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2 por servicios o artículos de Medicare, y se rechazaron ambas apelaciones, usted podría tener derecho a niveles adicionales de apelación. La carta que usted reciba de la entidad de revisión independiente le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de apelación.

El nivel 3 del proceso de apelación es una audiencia ante un juez de derecho administrativo. Si usted desea que un juez de derecho administrativo revise su caso, el artículo o servicio médico que usted está solicitando debe alcanzar una cantidad mínima de dinero. Si el valor monetario es inferior al nivel mínimo, usted no puede seguir apelando. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, puede pedir que un juez de derecho administrativo revise su apelación.

Si usted no está de acuerdo con la decisión del juez de derecho administrativo, puede recurrir al Consejo de Apelaciones de Medicare. Después de eso, podría tener derecho a que un tribunal federal examine su apelación.

Si necesita ayuda en cualquier etapa del proceso de apelación, puede comunicarse con el defensor del afiliado de MyCare Ohio al 1-800-282-1206 (servicio de retransmisión de Ohio, TTY: 1-800-750-0750).

Sección 9.2: Próximos pasos para servicios y artículos de MedicaidSi usted tuvo una audiencia estatal por servicios cubiertos por Medicaid y la decisión de su audiencia estatal fue denegada (no fue a su favor), también tiene derecho a apelaciones adicionales. El aviso de la decisión de la audiencia estatal le explicará cómo solicitar una apelación administrativa mediante la presentación de su solicitud ante la Oficina de Audiencias Estatales. La Oficina de Audiencias Estatales debe recibir su solicitud dentro de los 15 días calendario de la fecha en que se emitió la decisión de la audiencia. Si no está de acuerdo con la decisión de la apelación administrativa, tiene derecho a apelar ante el tribunal de primera instancia del condado donde usted vive.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con audiencias estatales o apelaciones administrativas, puede comunicarse con la Oficina de Audiencias Estatales al 1-866-635-3748.



Sección 10: Cómo presentar una queja¿Para qué tipo de problemas se deben usar las quejas?

El proceso de queja se usa solamente para ciertos tipos de problemas, como problemas relacionados con la calidad del cuidado, con los tiempos de espera, con la recepción de una factura y con el servicio al cliente. Los siguientes son ejemplos de las clases de problemas que se tratan a través del proceso de queja.

Quejas sobre la calidad

• Usted no está conforme con la calidad del cuidado, por ejemplo, el cuidado que recibió en el hospital.

Quejas sobre la privacidad

• Usted piensa que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que es confidencial.

Quejas sobre un mal servicio al cliente

• Un proveedor de cuidado de la salud o su personal fue descortés o irrespetuoso con usted.

• El personal de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio lo trató mal.

• Usted piensa que lo están forzando a dejar el plan.

Quejas sobre accesibilidad

• Usted no puede acceder físicamente a los servicios para el cuidado de la salud y a las instalaciones del consultorio de un médico o un proveedor.

• Su proveedor no le presta un servicio razonable que usted necesita, como un intérprete de lenguaje de señas americano.

Quejas sobre los tiempos de espera

• Tiene problemas para conseguir una cita, o espera demasiado para obtenerla.

• Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud, o los representantes del Departamento de Servicio al Cliente u otro personal del plan lo han hecho esperar demasiado para atenderlo.

Resumen: Cómo presentar una quejaUsted puede presentar una queja interna ante nuestro plan o una queja externa ante una organización que no tiene relación con nuestro plan.

Para presentar una queja interna, llame al Departamento de Servicio al Cliente o envíenos una carta.

Hay diferentes organizaciones que se ocupan de las quejas externas. Para obtener más información, consulte la sección 10.2 en la página 194.

➡ Si necesita ayuda para presentar una queja interna o externa, puede llamar al defensor del afiliado de MyCare Ohio al 1-800-282-1206 (servicio de retransmisión de Ohio, TTY: 1-800-750-0750).



Quejas sobre la limpieza

• Usted piensa que la clínica, el hospital o el consultorio médico no están limpios.

Quejas sobre el acceso en otros idiomas

• Su médico o proveedor no le ofrece un intérprete durante su cita.

Quejas sobre la recepción de una factura

• Su médico o proveedor le envió una factura.

Quejas sobre comunicaciones de nuestra parte

• Usted cree que no le hemos enviado un aviso o una carta que debería haber recibido.

• Piensa que la información escrita que le enviamos es demasiado difícil de comprender.

Quejas sobre la puntualidad de nuestras medidas relacionadas con decisiones de cobertura o apelaciones

• Usted cree que no estamos cumpliendo nuestros plazos para tomar una decisión de cobertura o para responder su apelación.

• Usted cree que, después de recibir una decisión de cobertura o de apelación a su favor, no estamos cumpliendo los plazos para aprobar o brindarle el servicio, o para pagarle al proveedor ciertos servicios médicos a fin de que este pueda reembolsarle su dinero.

• Usted cree que no enviamos su caso a la entidad de revisión independiente a tiempo.

El término legal para "queja" es "queja formal".

El término legal para "presentar una queja" es "presentar una queja formal".



¿Hay diferentes tipos de quejas?

Sí. Usted puede presentar una queja interna o una queja externa. Una queja interna es la que se presenta ante nuestro plan y este la revisa. Una queja externa es la que se presenta ante una organización que no está afiliada a nuestro plan y esta la revisa. Si necesita ayuda para presentar una queja interna o externa, puede llamar al defensor del afiliado de MyCare Ohio al 1-800- 282-1206 (servicio de retransmisión de Ohio, TTY: 1-800-750-0750).

Sección 10.1: Quejas internasPara presentar una queja interna, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). Las quejas relacionadas con la Parte D se deben presentar dentro de los 60 días calendario de haber tenido el problema por el que desea presentar una queja. Todas las demás quejas se deben presentar dentro de los 90 días calendario de haber tenido el problema por el que desea presentar una queja.

• Si debe hacer algo más, el Departamento de Servicio al Cliente se lo informará.

• Usted también puede escribir su queja y enviárnosla. Si envía su queja por escrito, se la responderemos por escrito. También puede usar el formulario de la página 196 para presentar la queja.

• Si su queja se debe a que nos tomamos 14 días más para responder a su solicitud de determinación de cobertura o apelación, o porque decidimos que usted no necesitaba una decisión rápida de cobertura o una apelación rápida, puede presentar una queja rápida. Le responderemos dentro de las 24 horas de recibir su queja. Si no aceptamos total o parcialmente su queja formal, nuestra decisión escrita explicará por qué no la aceptamos, y le informará las opciones que usted pueda tener. La dirección y los números de fax para presentar quejas se encuentran en el capítulo 2 en “Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su cuidado médico o sobre sus medicamentos con receta de la Parte D”.

El término legal para "queja rápida" es "queja formal rápida".

Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, es posible que le podamos dar una respuesta en el mismo momento de su llamada. Si su condición de salud requiere que respondamos con rapidez, lo haremos.

• Respondemos las quejas sobre el acceso al cuidado dentro de los 2 días hábiles. Respondemos todas las demás quejas dentro de los 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es por su bien, o si usted pide más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder a su queja. Le explicaremos por escrito por qué necesitamos más tiempo.

• Si presenta una queja porque denegamos su solicitud de “decisión rápida de cobertura” o de “apelación rápida”, le concederemos automáticamente una “queja rápida” y responderemos a su queja dentro de las 24 horas.



• Si presentó una queja porque nos tomamos más tiempo para tomar una decisión de cobertura o apelación, le concederemos automáticamente una “queja rápida” y responderemos a su queja dentro de las 24 horas.

Si no estamos de acuerdo total o parcialmente con su queja, se lo informaremos y le daremos nuestras razones. Le responderemos si estamos de acuerdo o no con la queja.

Sección 10.2: Quejas externasPuede presentar su queja ante MedicarePuede enviar su queja a Medicare. El Formulario de Queja de Medicare está disponible en: https://es.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare toma sus quejas con mucha seriedad y usa esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene algún otro comentario o duda, o si cree que el plan no está tratando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY o TDD pueden llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

Puede presentar su queja ante MedicaidPuede llamar a la línea directa de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680 o al TTY 1-800-292-3572. La llamada es gratuita. También puede enviar su queja por correo electrónico a [email protected].

Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos CivilesPuede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos si usted piensa que lo han tratado injustamente. Por ejemplo, puede presentar una queja sobre el acceso para discapacitados o la asistencia en otros idiomas. El número de teléfono de la Oficina de Derechos Civiles es el 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697. Si desea obtener más información, también puede visitar http://www.hhs.gov/ocr.

También puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles local:

Office of Civil Rights United States Department of Health and Human Services 233 N. Michigan Ave., Suite 240 Chicago, Illinois 60601

Usted también podría tener derechos conforme a la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades. Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana) o a la línea directa de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680 (TTY: 1-800-292-3572) para obtener ayuda.



Puede presentar su queja ante la organización para el mejoramiento de la calidad Si su queja es sobre la calidad del cuidado, usted también tiene dos opciones:

• Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado directamente ante la organización para el mejoramiento de la calidad (sin presentar la queja ante nosotros).

• O bien, puede presentar su queja ante nosotros y ante la organización para el mejoramiento de la calidad. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con la organización para resolver su queja.

La organización para el mejoramiento de la calidad es un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud a quienes el gobierno federal les paga para que verifiquen y ayuden a mejorar el cuidado que se brinda a los pacientes de Medicare.

En Ohio, la organización para el mejoramiento de la calidad se llama KEPRO. El número de teléfono de KEPRO es el 1-855-408-8557.

Formulario de Queja Formal y Apelación

Nombre del miembro: ___________________________ N.º de ID: ___________________

Dirección: ___________________________________________________________________Ciudad: __________________________ Estado: ____ Código postal: _________________Número(s) de teléfono: _________________________________________________________

Si desea presentar una queja formal sobre un servicio que recibió, o apelar una decisión que se tomó sobre su cobertura, llene este formulario. Describa el asunto en detalle. Incluya los nombres, las fechas y los lugares de los servicios. Si es necesario, use el lado de atrás. Firme y feche este formulario. Luego envíelo por correo a la dirección que se indica abajo.

Le confirmaremos que recibimos este formulario, y lo que puede esperar después. También puede encontrar más información en su Guía para Miembros.

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Firma: _______________________________________________Fecha: _________________

Envíe este formulario por correo a:UnitedHealthcare Community Plan Attn: Complaint and Appeals Department P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364O por fax al: 801-994-1082 UnitedHealthcare® Connected™ for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)

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UnitedHealthcare® ConnectedTM for MyCare Ohio es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con Ohio Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a sus miembros.

You can get this information for free in other languages. Call 1-877-542-9236 (TTY 711). The call is free.

Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1-877-542-9236 (TTY 711). La llamada es gratuita.

GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioCapítulo 10: Cómo cambiar o terminar su membresía en nuestro plan MyCare Ohio 198


Capítulo 10: Cómo cambiar o terminar su membresía en nuestro plan MyCare Ohio

ÍndiceIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

A. ¿Cuándo puede cambiar o terminar su membresía en nuestro plan MyCare Ohio? . . . . . . . . 199

B. ¿Cómo puede cambiar o terminar su membresía en nuestro plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

C. ¿Cómo se inscribe en un plan MyCare Ohio diferente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

D. Si no desea un plan MyCare Ohio diferente, ¿cómo recibe los servicios de Medicare y de Medicaid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Cómo recibirá los servicios de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Cómo recibirá los servicios de Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

E. Hasta que su membresía cambie o termine, usted seguirá recibiendo sus servicios de Medicare y de Medicaid a través de nuestro plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

F. Su membresía terminará en ciertas situaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

G. No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud . . . 204

H. Usted tiene derecho a presentar una queja si pedimos a Medicare y a Medicaid que terminen su membresía en nuestro plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

I. ¿Dónde puede obtener más información sobre la terminación de su membresía en el plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204



IntroducciónEste capítulo le explica de qué manera usted puede cambiar o terminar su membresía en nuestro plan. Para cambiar su membresía en nuestro plan, puede elegir recibir sus servicios de Medicare por separado (y permanecer en nuestro plan para recibir sus servicios de Medicaid). Para terminar su membresía en nuestro plan, puede elegir un plan MyCare Ohio diferente.

A. ¿Cuándo puede cambiar o terminar su membresía en nuestro plan MyCare Ohio?Usted puede pedir cambiar o terminar su membresía en UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio en cualquier momento.

Si usted cambia su membresía en nuestro plan al elegir recibir los servicios de Medicare por separado:

• Seguirá recibiendo los servicios de Medicare a través de nuestro plan hasta el último día del mes en que hizo la solicitud. Su nueva cobertura de Medicare comenzará el primer día del mes siguiente. Por ejemplo, si el 18 de enero usted solicita no recibir Medicare a través de nuestro plan, su nueva cobertura de Medicare comenzará el 1 de febrero.

Si usted termina su membresía en nuestro plan al elegir un plan MyCare Ohio diferente:

• Si pide pasarse a un plan MyCare Ohio diferente antes de los últimos cinco días del mes, su membresía terminará el último día de ese mismo mes. Su nueva cobertura en el plan MyCare Ohio diferente comenzará el primer día del mes siguiente. Por ejemplo, si hace la solicitud el 18 de enero, su cobertura del nuevo plan comenzará el 1 de febrero.

• Si pide pasarse a un plan MyCare Ohio diferente en uno de los últimos cinco días del mes, su membresía terminará el último día del mes siguiente. Su nueva cobertura en el plan MyCare Ohio diferente comenzará el primer día del mes posterior a ese. Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 30 de enero, su cobertura del nuevo plan comenzará el 1 de marzo.

Para obtener más información sobre cuándo puede cambiar o terminar su membresía, puede:

• Llamar a la línea directa de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al servicio de retransmisión de Ohio al 7-1-1.

• Llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



B. ¿Cómo puede cambiar o terminar su membresía en nuestro plan? Si decide cambiar o terminar su membresía:

• Llame a la línea directa de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al servicio de retransmisión de Ohio al 7-1-1, o

• Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas, con dificultades de audición o discapacidad del habla) deben llamar al 1-877-486-2048. Cuando llame al 1-800-MEDICARE, también podrá inscribirse en otro plan de salud o de medicamentos de Medicare. Para obtener más información sobre cómo recibir sus servicios de Medicare si deja nuestro plan, consulte el cuadro de la página 201.

En la sección A anterior puede encontrar información sobre cuándo entrará en vigencia su solicitud para cambiar o terminar su membresía.

C. ¿Cómo se inscribe en un plan MyCare Ohio diferente?Si quiere seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y de Medicaid juntos a través de un solo plan, puede inscribirse en un plan MyCare Ohio diferente.

Para inscribirse en un plan MyCare Ohio diferente:

• Llame a la línea directa de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al servicio de retransmisión de Ohio al 7-1-1.

Si solicita pasarse a un plan MyCare Ohio diferente antes de los últimos cinco días del mes, su cobertura de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio terminará el último día de ese mismo mes. Si solicita pasarse a un plan MyCare Ohio diferente en uno de los últimos cinco días del mes, su cobertura de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio terminará el último día del mes siguiente. Para obtener más información sobre cuándo puede cambiar o terminar su membresía, consulte la sección A anterior.

D. Si no desea un plan MyCare Ohio diferente, ¿cómo recibe los servicios de Medicare y de Medicaid?

Si no desea inscribirse en un plan MyCare Ohio diferente, volverá a recibir sus servicios de Medicare y de Medicaid por separado. UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio le seguirá prestando sus servicios de Medicaid.

Cómo recibirá los servicios de MedicareUsted tendrá la posibilidad de elegir cómo recibir sus beneficios de Medicare.



Tiene tres opciones para recibir sus servicios de Medicare. Al elegir una de estas opciones, automáticamente dejará de recibir los servicios de Medicare a través de nuestro plan.

1. Puede cambiar a:

Un plan de salud de Medicare, como un plan Medicare Advantage, que incluya medicamentos con receta de Medicare

Esto es lo que puede hacer:

Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 para inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare solamente.

Si necesita ayuda o más información:


Cuando comience la cobertura de su nuevo plan, usted automáticamente dejará de recibir los servicios de Medicare a través de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio.

2. Puede cambiar a:

Medicare Original con un plan aparte de medicamentos con receta de Medicare


Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. En ese momento, puede seleccionar un plan de la parte D.



Cuando comience la cobertura de su plan de medicamentos con receta y de Medicare Original, usted automáticamente dejará de recibir los servicios de Medicare a través de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio.



3. Puede cambiar a:

Medicare Original sin un plan aparte de medicamentos con receta de Medicare

NOTA: Si se pasa a Medicare Original y no se inscribe en un plan aparte de medicamentos con receta de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted le diga a Medicare que no desea inscribirse.

Solamente debe dejar su cobertura de medicamentos con receta si obtiene la cobertura de medicamentos de un empleador, de un sindicato o de otra fuente.


Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



Cuando comience su cobertura de Medicare Original, usted automáticamente dejará de recibir los servicios de Medicare a través de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio.

Cómo recibirá los servicios de MedicaidUsted debe recibir sus beneficios de Medicaid a través de un plan MyCare Ohio. Por lo tanto, aunque no quiera recibir sus beneficios de Medicare a través de un plan MyCare Ohio, deberá seguir recibiendo sus beneficios de Medicaid por medio de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio o de otro plan de cuidado administrado MyCare Ohio.

Si no se inscribe en un plan MyCare Ohio diferente, seguirá en nuestro plan para recibir sus servicios de Medicaid.

Sus servicios de Medicaid incluyen la mayoría de los servicios y apoyo a largo plazo y cuidado de la salud del comportamiento.

Una vez que deje de recibir los servicios de Medicare a través de nuestro plan, recibirá una nueva tarjeta de ID de miembro y una nueva Guía para Miembros para sus servicios de Medicaid.

Si quiere pasarse a un plan MyCare Ohio diferente para recibir sus beneficios de Medicaid, llame a la línea directa de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. y los sábados de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al servicio de retransmisión de Ohio al 7-1-1.



E. Hasta que su membresía cambie o termine, usted seguirá recibiendo sus servicios de Medicare y de Medicaid a través de nuestro plan

Si cambia o termina su inscripción en UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, su nueva cobertura tardará un tiempo en comenzar. Para obtener más información, consulte la página 199. Durante ese lapso, usted seguirá recibiendo sus servicios de Medicare y de Medicaid a través de nuestro plan.

• Usted debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas. Por lo general, sus medicamentos con receta solamente están cubiertos si se surten en una farmacia de la red, o a través de nuestra farmacia con servicio de medicamentos por correo.

Si es hospitalizado el día en que cambia o termina su membresía, su estadía en el hospital estará cubierta por nuestro plan hasta que le den de alta. Esto ocurrirá aunque su nueva cobertura de salud comience antes de que le den de alta.

F. Su membresía terminará en ciertas situacionesMedicare y Medicaid deben terminar su membresía en el plan en los siguientes casos:

• Si hay una interrupción en su cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare. Los servicios de Medicare terminarán el último día del mes en que finalice su cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare.

• Si ya no califica para Medicaid o ya no cumple los requisitos de participación de MyCare Ohio. Nuestro plan es para las personas que califican tanto para Medicare como para Medicaid.

• Si se muda fuera del área de servicio.

• Si permanece fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses o si establece su residencia principal fuera de Ohio.

– Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar al Departamento de Servicio al Cliente para averiguar si el lugar al que se mudará o viajará está dentro del área de servicio de nuestro plan.

• Si va a la cárcel o a prisión por un delito penal.

• Si miente u oculta información sobre otro seguro que usted tenga para medicamentos con receta.

– Si no es ciudadano estadounidense o residente legal en los Estados Unidos.

– Usted debe ser ciudadano estadounidense o residente legal en los Estados Unidos para ser miembro de nuestro plan. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid nos notificarán si usted no cumple los requisitos para seguir siendo miembro por este motivo. Debemos cancelar la inscripción si no cumple este requisito.



Podemos pedir a Medicare y a Medicaid que terminen su inscripción en nuestro plan por los siguientes motivos:

• Si usted intencionalmente brinda información incorrecta cuando se inscribe y esa información influye en los requisitos de participación en el plan.

• Si usted se comporta constantemente de una manera conflictiva y nos dificulta brindarles cuidado médico a usted y a otros miembros.

• Si permite que otra persona haga uso de su tarjeta de ID de miembro para obtener cuidado médico.

– Si su membresía termina por este motivo, Medicare o Medicaid pueden solicitar que el Inspector General investigue su caso. También es posible que se inicien acciones civiles o penales.

G. No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

Si usted piensa que se le ha pedido dejar nuestro plan por un motivo relacionado con su salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana.

También debe llamar a la línea directa de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al servicio de retransmisión de Ohio al 7-1-1.

H. Usted tiene derecho a presentar una queja si pedimos a Medicare y a Medicaid que terminen su membresía en nuestro plan

Si pedimos a Medicare y a Medicaid que terminen su membresía en nuestro plan, debemos comunicarle nuestros motivos por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja o una queja formal sobre nuestra solicitud de terminar su membresía. Además, puede consultar el capítulo 9 para ver información sobre cómo presentar una queja.

I. ¿Dónde puede obtener más información sobre la terminación de su membresía en el plan?

Si tiene preguntas o desea más información sobre cuándo Medicare y Medicaid pueden terminar su membresía, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

GUÍA PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare Connected® for MyCare OhioCapítulo 11: Definiciones de palabras importantes 205


Capítulo 11: Definiciones de palabras importantes

Actividades de la vida diaria (capítulo 2, sección A): Lo que las personas hacen en un día normal, como comer, ir al baño, vestirse, bañarse o cepillarse los dientes.

Administrador de cuidado de la salud (capítulo 1, sección C): La principal persona que trabajará con usted, con UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio y con sus proveedores de cuidado para asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita.

Apelación (capítulo 1, sección I): Manera formal en la que usted cuestiona nuestra decisión si cree que cometimos un error. Puede pedirnos que cambiemos o revoquemos nuestra decisión mediante la presentación de una apelación. Por ejemplo, puede pedir una apelación si no pagamos un medicamento, un artículo o un servicio que usted piensa que debería poder recibir. El capítulo 9 explica las apelaciones, con instrucciones para presentar una apelación.

Apelación de nivel 1 (capítulo 9, sección 5.3): Solicitud que presenta un miembro ante un plan para revisar una resolución adversa (también llamada apelación interna).

Apelación de nivel 2 (capítulo 9, sección 5.5): Apelación enviada a una organización independiente que no tiene relación con el plan para que revise la decisión del plan sobre una apelación de nivel 1 (la primera etapa en una apelación externa por un servicio de Medicare).

Área de servicio (capítulo 1, sección D): Área específica cubierta por un plan de salud (algunos planes de salud aceptan miembros solamente si viven en un área determinada). En los planes que limitan los médicos y hospitales que usted puede usar, generalmente también es el área donde puede recibir servicios de rutina (que no son de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda fuera del área de servicio del plan.

Asilo o centro de convalecencia (“Introducción”): Lugar que brinda cuidado a las personas que no pueden recibir cuidado a domicilio, pero que no necesitan estar en el hospital.

Audiencia estatal (capítulo 9, sección 5.4): Si su médico u otro proveedor pide un servicio de Medicaid que no aprobaremos, o si no seguiremos pagando un servicio de Medicaid que usted ya recibe, puede solicitar una audiencia estatal. Si la audiencia estatal se decide a su favor, debemos concederle el servicio que solicitó.

Auxiliar de cuidado de la salud a domicilio (capítulo 4, sección D): Persona que presta servicios para los que no es necesaria la especialización de una enfermera o terapeuta con licencia, como la ayuda para el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, ir al baño, vestirse o realizar los ejercicios que indique un proveedor). Los auxiliares de cuidado de la salud a domicilio no tienen licencia para ejercer la enfermería ni prestan servicios de terapia.

Cancelación de la inscripción (capítulo 10, sección A): Proceso para terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por elección propia) o involuntaria (no por elección propia, por ejemplo, si ya no cumple los requisitos de Medicaid).



Centro de cirugía ambulatoria (capítulo 4, sección D): Centro que presta servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios a pacientes que no necesitan cuidado hospitalario y que no se espera que pasen más de 24 horas en el centro.

Centro de cuidados paliativos (capítulo 4, sección D): Programa de cuidado y apoyo para ayudar a las personas que tienen un pronóstico terminal a que vivan con comodidad. Pronóstico terminal significa que una persona tiene una enfermedad terminal con una esperanza de vida de seis meses o menos. Un miembro que tiene un pronóstico terminal tiene derecho a elegir cuidados paliativos. Un equipo especialmente capacitado de profesionales y cuidadores atienden a la persona en todos los aspectos, incluidas las necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales. UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio debe brindarle una lista de los proveedores de cuidados paliativos en su área geográfica.

Centro de enfermería especializada, (capítulo 4, sección D): Centro de enfermería con personal y equipo para brindar cuidado de enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios para la rehabilitación especializada y otros servicios de salud relacionados.

Centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios (capítulo 4, sección D): Centro que presta principalmente servicios para la rehabilitación después de una enfermedad, un accidente o una operación mayor. Presta una variedad de servicios, que incluyen fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de evaluación del entorno domiciliario.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) (capítulo 2, sección F): Agencia federal que administra Medicare. El capítulo 2 explica cómo comunicarse con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Coordinador de servicios para vivir de forma independiente y servicios y apoyo a largo plazo (capítulo 2, sección A): Persona que trabaja con usted y con su equipo de cuidado para asegurarse de que usted reciba los servicios y el apoyo que necesita para vivir de forma independiente. (También conocido como coordinador de apoyo a largo plazo).

Copago (capítulo 5, sección A): Cantidad fija que usted debe pagar cada vez que recibe un servicio o suministro. Por ejemplo, podría pagar $1 o $3.70 por un medicamento con receta. UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio solamente cobra copagos por medicamentos con receta y algunos otros artículos que usted obtiene en la farmacia.

Costo compartido (capítulo 6, sección A): Cantidades que usted tiene que pagar cuando recibe medicamentos. El costo compartido incluye los copagos.

Cuidado de emergencia (capítulo 3, sección H): Servicios cubiertos necesarios para tratar una emergencia médica, prestados por un proveedor capacitado para brindar servicios de emergencia.

Cuidado en un centro de enfermería especializada (capítulo 4, sección D): Cuidado de enfermería especializada y servicios para la rehabilitación prestados continua y diariamente en un centro de enfermería especializada. Los ejemplos de cuidado en un centro de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas (i.v.) que puede administrar una enfermera titulada o un médico.



Cuidado requerido de urgencia (capítulo 3, sección H): Cuidado que usted recibe para una enfermedad, lesión o condición repentina que no es una emergencia pero que necesita cuidado de inmediato. Puede recibir cuidado requerido de urgencia de proveedores fuera de la red cuando no haya proveedores de la red disponibles o cuando usted no pueda llegar a ellos.

Decisión de cobertura (capítulo 2, sección A): Decisión sobre qué beneficios cubrimos. Esto incluye las decisiones sobre los medicamentos y servicios cubiertos, o la cantidad que pagaremos por sus servicios de salud. El capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.

Defensor del afiliado (capítulo 2, sección H): Persona u organización de su estado que le ayuda si usted tiene problemas con nuestro plan. Los servicios del defensor del afiliado son gratuitos.

Departamento de Medicaid de Ohio (Ohio Department of Medicaid, ODM) (capítulo 1, sección A): El departamento estatal de Ohio que administra el programa Medicaid, al que generalmente nos referimos como “el estado” en esta guía.

Departamento de Servicio al Cliente (capítulo 2, sección A): Departamento dentro de nuestro plan cuyo trabajo es responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, quejas formales y apelaciones. Para obtener información sobre cómo comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente, consulte el capítulo 2.

Determinación de la organización (capítulo 2, sección A): Decisión que toma un plan, o uno de sus proveedores, sobre si los servicios están cubiertos o cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos. En esta guía, a las determinaciones de la organización les llamamos decisiones de cobertura. El capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.

Emergencia (capítulo 3, sección H): Condición médica que una persona prudente con conocimientos promedio de salud y medicina considere que es tan grave que, si no recibe atención médica inmediata, podría tener como consecuencia la muerte, una disfunción grave de un órgano o una parte del cuerpo, un daño en la función de una parte del cuerpo o, con respecto a una mujer embarazada, poner en grave peligro su salud física o mental, o la salud física o mental del feto. Los síntomas médicos de una emergencia incluyen dolor grave, dificultad para respirar o sangrado incontrolable. Los síntomas de salud mental de una emergencia o de una emergencia que no es potencialmente mortal incluyen: amenaza de suicidio, homicidio o lesión autoinfligida, manía o psicosis que necesita atención médica inmediata.

Entidad de revisión independiente (capítulo 9, sección 5.3): Organización independiente contratada por Medicare para revisar las apelaciones externas (nivel 2) si nuestra decisión no es completamente a favor de su apelación interna.

Equipo de cuidado (capítulo 1, sección C): Equipo que puede incluir médicos, enfermeras, asesores, otros profesionales de la salud y otras personas que usted elija para que le ayuden a recibir el cuidado que necesita. Su equipo de cuidado también le ayudará a crear un plan de cuidado personalizado.

Equipo médico duradero (capítulo 4, sección D): Ciertos artículos que su médico le indica que use. Por ejemplo, andadores, sillas de ruedas y camas de hospital.



Especialista (capítulo 3, sección D): Médico que brinda cuidado de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo específica.

Etapa de cobertura de gastos médicos mayores (capítulo 6, sección C): Parte del beneficio de medicamentos de la Parte D donde el plan paga todos los costos de sus medicamentos hasta el fin del año. Usted comienza esta etapa cuando haya alcanzado el límite de $4,950 en sus medicamentos con receta.

Etapa de cobertura inicial (capítulo 6, sección C): Etapa antes de que sus gastos en medicamentos de la Parte D alcancen un total de $4,950. Esta cifra incluye las cantidades que pagó usted, las cantidades que pagó nuestro plan por usted y el subsidio para personas de bajos ingresos. Usted comienza a estar en esta etapa cuando surte su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte.

Evaluación de la salud (capítulo 1, sección F): Revisión del historial médico, de salud mental y de consumo de sustancias, y de las condiciones actuales de un paciente. Se usa para determinar la salud del paciente y cómo podría cambiar en el futuro.

Excepción (capítulo 9, sección 6.2): Permiso para obtener la cobertura de un medicamento que normalmente no está cubierto por nuestro plan o para usar el medicamento sin ciertas reglas y limitaciones.

Facturación del saldo (capítulo 7, sección A): Cuando un proveedor (como un médico o un hospital) factura a un paciente para obtener más dinero después de que el plan paga los servicios. Como miembro de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio, usted solamente tiene que pagar las cantidades de costo compartido del plan cuando recibe servicios farmacéuticos cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le facturen el saldo. Si recibe una factura que no comprende, llame al Departamento de Servicio al Cliente.

Farmacia de la red (capítulo 1, sección J): Farmacia que ha acordado surtir las recetas de los miembros de nuestro plan. Las llamamos farmacias de la red porque han acordado trabajar con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si se surten en una de las farmacias de nuestra red.

Farmacia fuera de la red (capítulo 1, sección J): Farmacia que no ha acordado trabajar con nuestro plan para brindar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que usted obtiene en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se cumplan ciertas condiciones.

Gastos de su bolsillo (capítulo 5, sección A): Requisito de costo compartido para los miembros, que deben pagar una parte de los servicios o medicamentos que reciben. Consulte la definición de “costo compartido” más arriba.

Guía para Miembros y Divulgación de Información (“Introducción”): Este documento y algunos otros: su Solicitud de Inscripción y otros documentos adjuntos, cláusulas adicionales u otros documentos de cobertura opcional específicos, que explican su cobertura, nuestras responsabilidades, y sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan.



Información de salud personal (también llamada información de salud protegida (capítulo 1, sección K): Información sobre usted y su salud, como su nombre, dirección, número del Seguro Social, consultas al médico e historial médico. Para obtener más información sobre cómo UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio protege, usa y divulga su información de salud personal, así como sus derechos con respecto a su información de salud personal, consulte el Aviso de Prácticas de Privacidad de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio.

Inscripción (capítulo 1, sección E): Proceso para hacerse miembro de nuestro plan.

Límites de cantidad (capítulo 5, sección C): Límite en la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Los límites pueden referirse a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta.

Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) (capítulo 1, sección J): Lista de medicamentos con receta que están cubiertos por UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio. Elegimos los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La Lista de Medicamentos le indica si hay alguna regla que usted tenga que seguir para obtener sus medicamentos. A veces, a la Lista de Medicamentos se le llama Formulario.

Medicaid (o asistencia médica) (capítulo 1, sección B): Programa administrado por el gobierno federal y los gobiernos estatales que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos y de servicios y apoyo a largo plazo. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero si usted califica para Medicare y para Medicaid, la mayoría de los costos de cuidado de la salud están cubiertos. Para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid, consulte el capítulo 2.

Médicamente necesario (capítulo 3, sección B): Se refiere a los servicios para el cuidado de la salud, suministros o medicamentos necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad o lesión que cumplan todas las condiciones siguientes según lo determinemos nosotros o la persona que designemos, a nuestro criterio exclusivo:

• Están de acuerdo con los estándares generalmente aceptados del ejercicio de la medicina. Son estándares que se basan en evidencia científica confiable publicada en bibliografía médica revisada por colegas, que son generalmente reconocidos por la comunidad médica pertinente y se basan principalmente en ensayos clínicos controlados o, si estos no están disponibles, en estudios observacionales de más de una institución que sugieren una relación causal entre el servicio o el tratamiento y los resultados de salud.

Si no hay evidencia científica confiable disponible, es posible que se tengan en cuenta los estándares basados en las recomendaciones de sociedades médicas especializadas o los estándares profesionales de cuidado. Nos reservamos el derecho a consultar la opinión de expertos para determinar si los servicios para el cuidado de la salud son médicamente necesarios. La decisión de aplicar las recomendaciones de sociedades médicas especializadas, la elección de expertos y la determinación de cuándo hacer uso de dicha opinión de expertos quedarán a nuestro exclusivo criterio.



• Son los más apropiados, en cuanto a su tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y se consideran eficaces para su enfermedad o lesión.

• No son principalmente para su conveniencia o la de su médico u otro proveedor de cuidado de la salud.

• Satisfacen, pero no exceden, su necesidad médica, son al menos tan beneficiosos como una alternativa médicamente apropiada existente y disponible, y se prestan de la forma más eficiente en costo en que se puedan brindar de forma segura y eficaz.

Medicamento de marca (capítulo 6, sección D): Medicamento con receta que elabora y vende la compañía que fabrica el medicamento. Los medicamentos de marca tienen los mismos ingredientes que las versiones genéricas de los medicamentos. Los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otras compañías farmacéuticas.

Medicamento genérico (capítulo 6, sección D): Medicamento con receta que está aprobado por el gobierno federal para ser usado en lugar de un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos y dan el mismo resultado que los medicamentos de marca.

Medicamentos cubiertos (capítulo 1, sección J): Término que usamos para referirnos a todos los medicamentos que cubre nuestro plan.

Medicamentos de la Parte D de Medicare (capítulo 5, sección B): Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D de Medicare. (Consulte la Lista de Medicamentos para ver los medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos de la cobertura como medicamentos de la Parte D, pero es posible que Medicaid cubra algunos de estos medicamentos.

Medicamentos de la Parte D: Consulte “Medicamentos de la Parte D de Medicare”.

Medicare (capítulo 1, sección B): Programa federal de seguro de salud para ciertas personas: aquellas mayores de 65 años, aquellas menores de 65 años con ciertas discapacidades y aquellas que tienen enfermedad renal en etapa terminal (generalmente, esto significa que tienen insuficiencia renal permanente que necesita diálisis o un trasplante de riñón). Los beneficiarios de Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Medicare Original o un plan de cuidado administrado (consulte “Plan de salud”).

Medicare Original (Medicare tradicional o Medicare de tarifa por servicio) (capítulo 1, sección B): Medicare ofrecido por el gobierno. En Medicare Original, Medicare paga a los médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud. El Congreso establece estos pagos. Usted puede visitar cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare. Medicare Original tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico). Medicare Original está disponible en cualquier parte de los Estados Unidos. Si usted no desea estar en nuestro plan, puede elegir Medicare Original.



Miembro (miembro de nuestro plan o miembro del plan) (capítulo 1, sección E): Beneficiario de Medicare que cumple los requisitos para recibir servicios cubiertos, se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Miembro de Medicare-Medicaid (capítulo 1, sección C): Persona que califica para la cobertura tanto de Medicare como de Medicaid. A los miembros de Medicare-Medicaid también se les llama beneficiarios con calificación doble.

Nivel de costo compartido (capítulo 6, sección B): Grupo de medicamentos que tienen el mismo copago. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos Cubiertos se encuentra en uno de tres niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más deberá pagar por el medicamento.

Organización para el mejoramiento de la calidad (capítulo 2, sección E): Grupo de médicos y otros expertos en cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado para los beneficiarios de Medicare. El gobierno federal paga a estas organizaciones para que revisen y mejoren el cuidado que reciben los pacientes. Para obtener información sobre cómo comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado, consulte el capítulo 2.

Paciente hospitalizado (capítulo 4, sección D): Término que se usa cuando usted ha sido admitido oficialmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Si no fue admitido oficialmente, aún se lo podría considerar paciente ambulatorio en lugar de paciente hospitalizado, aunque pase la noche en el hospital.

Parte A: Consulte “Parte A de Medicare”.

Parte A de Medicare (capítulo 1, sección E): Programa de Medicare que cubre la mayoría de los servicios médicamente necesarios de hospital, centro de enfermería especializada, cuidado de la salud a domicilio y cuidados paliativos.

Parte B: Consulte “Parte B de Medicare”.

Parte B de Medicare (capítulo 1, sección E): Programa de Medicare que cubre servicios (como pruebas de laboratorio, cirugías y consultas al médico) y suministros (como sillas de ruedas y andadores) que son médicamente necesarios para tratar una enfermedad o condición. La Parte B de Medicare también cubre muchos servicios preventivos y de detección.

Parte C: Consulte “Parte C de Medicare”.

Parte C de Medicare (capítulo 1, sección E): Programa de Medicare que permite a las compañías de seguros de salud privadas proporcionar beneficios de Medicare a través de un plan de salud llamado plan Medicare Advantage.

Parte D: Consulte “Parte D de Medicare”.



Parte D de Medicare (capítulo 1, sección E): Programa de beneficios de medicamentos con receta de Medicare. (Para abreviar, a este programa lo llamamos Parte D). La Parte D cubre los medicamentos con receta, las vacunas y algunos suministros para pacientes ambulatorios que no están cubiertos por la Parte A ni la Parte B de Medicare ni por Medicaid. UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio incluye la Parte D de Medicare.

Plan de cuidado (capítulo 1, sección C): Plan que describe los servicios de salud que usted recibirá y la forma en que los recibirá. (También conocido como plan de cuidado personal).

Plan de salud (capítulo 1, sección F): Organización integrada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con administradores de cuidado de la salud para ayudarle a manejar la totalidad de sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita.

Preautorización (capítulo 3, sección B): Aprobación necesaria antes de que usted pueda recibir ciertos servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos de la red solamente están cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtienen la preautorización de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan preautorización se indican en la “Tabla de beneficios” del capítulo 4. Algunos medicamentos solamente están cubiertos si usted obtiene nuestra preautorización. Los medicamentos cubiertos que necesitan preautorización se indican en la Lista de Medicamentos Cubiertos.

Programa Ayuda Adicional (capítulo 6, Introducción): Programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. También se le llama subsidio para personas de bajos ingresos.

Programa de Cuidado Todo Incluido para Ancianos (capítulo 1, sección E): Programa que cubre los beneficios combinados de Medicare y de Medicaid para las personas mayores de 55 años que necesitan un mayor nivel de cuidado para vivir en su domicilio.

Programa Seguridad de Ingreso Complementario (capítulo 1, sección B): Beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que sean discapacitadas, ciegas o mayores de 65 años. Los beneficios del programa Seguridad de Ingreso Complementario no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

Prótesis y ortopedia (capítulo 4, sección D): Dispositivos médicos que le indica su médico u otro proveedor de cuidado de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, abrazaderas ortopédicas para brazos, espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales; y dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna o una función del cuerpo, incluidos los suministros para ostomía y terapia de nutrición enteral y parenteral.

Proveedor de cuidado primario (capítulo 3, sección D): Su proveedor de cuidado primario es el médico u otro proveedor a quien usted consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. Este médico se asegura de que usted reciba el cuidado que necesita para mantenerse en buen estado de salud. Además, trabajará con su equipo de cuidado. También puede hablar con otros médicos y proveedores de cuidado de la salud sobre su cuidado y puede referirlo a



ellos. Para obtener información sobre cómo recibir cuidado de proveedores de cuidado primario, consulte el capítulo 3.

Proveedor de la red (capítulo 1, sección F): Proveedor es el término general que usamos para médicos, enfermeras y otras personas que le brindan cuidado y servicios para el cuidado de la salud. El término también incluye hospitales, agencias de cuidado de la salud a domicilio, clínicas y otros lugares que prestan servicios para el cuidado de la salud, equipos médicos, y servicios y apoyo a largo plazo. Tienen licencia o certificación de Medicare y del estado para prestar servicios para el cuidado de la salud. Los llamamos proveedores de la red cuando acuerdan trabajar con el plan de salud y aceptar nuestro pago sin cobrar una cantidad extra a nuestros miembros. Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para recibir servicios cubiertos. A los proveedores de la red también se les llama “proveedores del plan”.

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red (capítulo 3, sección D): Proveedor o centro que no es empleado, no es propiedad ni está bajo la administración de nuestro plan y que no ha acordado trabajar con nosotros para prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. El capítulo 3 explica los proveedores o centros fuera de la red.

Queja formal: Consulte “Queja o queja formal”.

Queja o queja formal (capítulo 2, sección A): Declaración verbal o escrita en la que usted expresa una duda o preocupación sobre su cuidado o sus servicios cubiertos. Esto incluye cualquier duda sobre la calidad de su cuidado, los proveedores de nuestra red o las farmacias de nuestra red.

Servicios cubiertos (capítulo 2, sección A): Término general que usamos para referirnos a todos los servicios para el cuidado de la salud, servicios y apoyo a largo plazo, suministros, medicamentos con receta y sin receta, equipos y otros servicios que cubre nuestro plan.

Servicios cubiertos por Medicare (capítulo 1, sección D): Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Servicios en la comunidad para adultos (capítulo 4, sección D): Programa de servicios en un centro para pacientes ambulatorios que brinda cuidado de enfermería especializada, servicios sociales, terapias, cuidado personal, capacitación y apoyo para familiares o cuidadores, servicios de nutrición, transporte y otros servicios a miembros que cumplen los requisitos y los criterios de participación correspondientes.

Servicios para la rehabilitación (capítulo 4, sección D): Tratamiento que usted recibe para recuperarse de una enfermedad, un accidente o una operación mayor, incluida la fisioterapia, terapia del habla, terapia del lenguaje y terapia ocupacional. Para obtener más información sobre los servicios para la rehabilitación, consulte el capítulo 4.

Servicios para la salud del comportamiento (capítulo 3, sección F): Tratamientos para la salud mental y el consumo de sustancias.



Servicios y apoyo a largo plazo (capítulo 2, sección A): Servicios que ayudan a mejorar una condición médica a largo plazo. La mayoría de estos servicios le ayudan a seguir viviendo en su domicilio para no tener que ir a un asilo de convalecencia o a un hospital.

Subrogación (capítulo 8, sección E): Proceso de sustitución de un acreedor por otro, que se aplica si usted tiene el derecho legal a recibir un pago de una persona u organización porque un tercero fue responsable de su lesión o enfermedad. Podemos ejercer este derecho de subrogación, con o sin su consentimiento, para recuperar del tercero responsable o de la compañía aseguradora del tercero el costo de los servicios prestados o de los gastos en que hayamos incurrido en relación con su lesión o enfermedad.

Subsidio para personas de bajos ingresos: Consulte “Programa Ayuda Adicional”.

Tarifa de costo compartido diario (capítulo 6, sección F): Tarifa que puede aplicarse cuando su médico le receta menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Una tarifa de costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes. Por ejemplo: Si su copago por un suministro de un mes de un medicamento es de $30, y un suministro de un mes en su plan es de 30 días, su tarifa de costo compartido diario es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día de suministro cuando surte su receta.

Terapia escalonada (capítulo 5, sección C): Regla de cobertura que le exige probar primero otro medicamento antes de que cubramos el medicamento que usted pide.

Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio:

Llame al 1-877-542-9236Las llamadas a este número son gratuitas.De lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).El Departamento de Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes para personas que no hablan inglés.

TTY 711Las llamadas a este número son gratuitas.De lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora local. (El correo de voz está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

Escriba a: UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc. 9200 Worthington Rd. 3rd FloorWesterville, OH 43082

Sitio web: www.UHCCommunityPlan.com www.myuhc.com/CommunityPlan

UHOH17HM3854520_003

Date post:	22-Feb-2020
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