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Guías prácticas de diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño: Actualización 2019

Sección Sueño, Oxigenoterapia y Tratamientos Crónicos Domiciliarios. Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Autores: Nogueira Facundo, Borsini Eduardo, Cambursano Hugo, Smurra Marcela, Dibur Eduardo, Franceschini Carlos,Pérez-Chada Daniel, Larrateguy Luis, Nigro Carlos

División Neumonología, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires - Av. Córdoba 2351, 7mo piso, sala 4 - (CP 1125) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Coordinación del Proyecto: Juan Facundo Nogueira

Guías prácticas de apnea obstructiva del sueño A R T Í C U L O E S P E C I A L RAMR 2019;1:59-90ISSN 1852 - 236X

Revista Americana de Medicina Respiratoria Vol 19 Nº 1 - Marzo 201960

Grupos de trabajo

A) Grupo de redacción

Capítulo Epidemiología • Coordinación:HugoCambursano • Equipo: ♦ MarcosLanger ♦ AlexisCazaux ♦ MalisaUribe ♦ TaniaVallone

Capítulo Diagnóstico • Coordinación:EduardoBorsini • Equipo: ♦ CarlosNigro ♦ DanielPérez-Chada ♦ EduardoDibur ♦ MarcelaSmurra ♦ LuisLarrateguy ♦ RamiroRojas

Capítulo Tratamiento • Coordinación:JuanFacundoNogueira • Equipo: ♦ CarlosFranceschini ♦ GuidoSimonelli ♦ VaninaGiovini ♦ MirtaCoronel ♦ DanielaVisentini ♦ GuillermoMontiel

B) Grupo de Edición y Revisión

♦ JuanFacundoNogueira ♦ EduardoBorsini ♦ HugoCambursano ♦ MarcelaSmurra ♦ CarlosNigro ♦ EduardoDibur ♦ CarlosFranceschini ♦ DanielPérez-Chada ♦ LuisLarrateguy ♦ MarcelinoDeVega ♦ CarlosCodinardo ♦ AdaToledo

C) Asistentes

♦ FlorenciaAngellotti ♦ SebastiánLeiva

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Resumen Las apneas del sueño constituyen uno de los trastornos respiratorios crónicos de mayor relevancia en la población general, por su prevalencia, los efectos que produce en los pacientes que las padecen y su impacto en la salud pública. En el año 2013 se publicaron las primeras Guías Prácticas de diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño de la AAMR. Desde entonces se ha generado un volumen significativo de evidencia científica sobre estos trastornos, lo que ha motivado la ac-tualización de estas Guías Prácticas. Un grupo de trabajo, conformado por profesionales entrenados y con experiencia en trastornos respiratorios del sueño, revisó la bibliografía y actualizó los conceptos vertidos en las guías 2013. En su desarrollo se define el cuadro, los criterios diagnósticos y de gravedad, los factores de riesgo, las formas de presentación y sus consecuencias. Se detalla la meto-dología diagnóstica, sus distintas variables e indicaciones y los requisitos técnicos para su validación e interpretación. Por último se desarrollan las alternativas terapéuticas, así como también aspectos prácticos de su implementación. El objetivo central fue generar una herramienta de divulgación científica, que determine pautas claras que sirvan de referencia para la formación de profesionales, la atención de pacientes con esta enfermedad y la generación de políticas públicas.

Abstract Practical guidelines for the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea syndromeSleep apnea is one of the most relevant chronic respiratory disorders in the general population, given its prevalence, the effects it produces in patients and their impact on public health. In 2013, the first Practical Guidelines for diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea syndrome of the AAMR were published. Since then, a significant volume of scientific evidence on these disorders has been generated, which has motivated the updating of these Practical Guidelines. A working group of trained professionals with experi-ence in sleep breathing disorders reviewed the literature and updated the concepts included in the 2013 guidelines. Clinical aspects, diagnostic and severity criteria, risk factors, consequences and diagnostic strategy are addressed, as well as therapeutic alternatives and practical aspects of their implementation. The main objective was to generate practical guidelines that constitute a reference for the training of professionals, the care of patients with this disease and the generation of public policies.

Introducción

Lasapneasdelsueñoconstituyenunodelostrastornosrespiratorioscrónicosdemayorrelevanciaenlapoblacióngeneral,porsuprevalencia,losefectosqueproduceenlospacientesquelaspadecenysuimpactoenlasaludpública.Enelaño2013sepublicaronlasprimerasGuíasPrácticasdediagnósticoytratamientodelsíndromedeapneasehipopneasobstructivasdelsueño1,trasunaextensarevisiónyanálisisdelaevidenciacientíficadisponible,conlavisiónyelcriteriodeexpertoslocalesyorientadasalarealidaddenuestropaís.Elobjetivocentraldeestetrabajoesgenerarunaherramientadecomunicacióncientíficaenidioma

castellano,quepermitaunaampliadifusióndeestatemáticaennuestromedioydeterminepautasclarasquesirvandereferenciaparalaformacióndeprofesionales,laatencióndepacientesconestaenfermedadylageneracióndepolíticaspúblicas.Lamagnituddelaevidenciacientíficaacumuladadesdelaimpresióndelasprimerasguíasprácticas,

nosobligaaactualizarlosconceptosvertidosendichodocumento.Seconformóentonces,enelsenodelaSecciónSueño,OxigenoterapiayotrosCuidadosRespiratorios

DomiciliariosdelaAAMR,ungrupodetrabajodeprofesionalesconformaciónydesarrolloenelcampodelostrastornosrespiratoriosdelsueño.TomandocomobaseeldocumentodelasGuíasde2013,seorganizarontresgruposdetrabajo,en-

focadocadaunoenalgunodelostrescapítulospredefinidos:a)Definición, factores de riesgo, prevalencia y mortalidad;enelcualsedefineelproblema,serevisanlosaspectosepidemiológicosesencialesysedescribenlascomplicacionesmásrelevantes.

b)Diagnóstico: se exponen conceptos fundamentales vinculados a lasherramientas diagnósticasdisponibles.

c)Tratamiento:seanalizanlasdistintasmodalidadesterapéuticas.Serespetóelformatooriginalde“GuíasPrácticasdeManejoClínico”,diseñadasconunenfoquede

resolucióndeproblemas,orientadoaresponderlosinterrogantesquesurgenenlaprácticacotidiana,

Guías prácticas de apnea obstructiva del sueño


conconsignasyconceptosclarosyconcretos,queresumanloselementosbásicosnecesariosparaelmanejodeestosenfermos.Laagendadetrabajoseinicióenenerode2017,conladefinicióndeltemario,laconfeccióndelos

gruposyladistribucióndetemas.Alolargodel2017yprimersemestredel2018seprocedióaefectuarunaextensarevisiónyvaloracióndelaevidenciapublicadaeindizada,asícomotambiénlaposiciónadoptadaenlosdistintosconsensosinternacionalesconrespectoaltópicoanalizado.ParavalorarlaevidenciacientíficaseutilizólaclasificacióndecriteriosderecomendacióndetalladaenlaTabla11.

TABLA 1. Grados de recomendación utilizados en el análisis de la bibliografía

Grado Definición

A Extremadamente recomendable. Buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios.

B Recomendable. Al menos existe moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios

C No recomendable ni desaconsejable. Al menos existe moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general

D Desaconsejable. Al menos existe moderada evidencia de que la medida es ineficaz y de que los per-juicios superan a los beneficios

E Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria. El balance entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado.

Luegodelaredaccióndecadacapítulo,ungrupoderevisorespreviamentedesignadosprocedióarevisaryeditarintegralmenteeldocumento.Esteprocesoincluyólarealizacióndedosreunionespre-sencialesdediscusiónygeneracióndeconsenso,llevadasacaboenmayoyjuniode2018,apartirdelascualessurgióeldocumentodefinitivo.

Definición, factores de riesgo, prevalencia y mortalidad

DefiniciónLasapneasobstructivasdelsueño(AOS)sedefinenporlapresenciadeepisodiosrecurrentesdeap-neasohipopneassecundariosalcolapsodelafaringeduranteelsueño,quegenerandesaturacionesymicrodespertares.Cuandoestoseventosestánasociadosaunconjuntodesignosysíntomas(Tabla2)constituyenel

síndromedeapneasehipopneasobstructivasdelsueño(SAHOS).SinembargounnúmeroconsiderabledepacientesconAOSnonecesariamentepresentansíntomas2.

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TABLA 2. Signos y síntomas más frecuentes del SAHOS

Durante el sueño Vigilia

Ronquidos Somnolencia diurna

Apneas observadas Sensación de sueño no reparador

Despertares por asfixia Cansancio crónico

Respiración irregular Cefalea matutina

Despertares recurrentes Irritabilidad

Movimientos anormales Mal humor

Sudoración nocturna Apatía

Nocturia (adultos) Depresión

Enuresis (niños) Dificultades en la concentración

Pesadillas Pérdida de memoria

Sueño agitado Disminución de la libido

Insomnio Impotencia sexual

Reflujo gastroesofágico

Ladenominacióndesíndromesebasaenlaidentificacióndesignosysíntomascompatiblesasociadosauníndicedeapneasehipopneas(IAH)≥5eventos/hora.Lapresenciadeapneasohipopneasduranteelsueñodesencadenanrespuestasinflamatorias,car-

diovasculares,neurocognitivasymetabólicas,queincrementanlamorbimortalidad.

Factores de riesgoLosprincipalesfactoresderiesgoasociadosaldesarrollodeSAHOSsonlaobesidad3-6,elsexomasculino2,7,8,elincrementodelaedad7,9,lamenopausia10,lasalteracionesdelaanatomíacraneofacialydelcuello(congénitasy/oadquiridas)11,elhipotiroidismo12,losantecedentesfamiliaresderonquidoySAHOS13,14yelusodedrogasconefectomiorrelajante,opioides,asícomoelconsumodetabacooalcohol15,16(Tabla3).Sibienelsobrepeso/obesidadsonfactoresderiesgofuertementeasociadosaldesarrollodeSAHOS,

uníndicedemasacorporalnormalnoexcluyelasospechadeldiagnóstico.

TABLA 3. Factores de riesgo para desarrollar SAHOS

Obesidad

Sexo masculino

Incremento de la edad

Menopausia

Alteraciones craneofaciales y del cuello

Hipotiroidismo

Antecedentes familiares

Drogas miorrelajantes y opioides

Tabaquismo y alcohol



PrevalenciaLaestimacióndelaprevalenciaseveinfluenciadapordiversosfactores,talescomoloscriteriosutiliza-dosparadefinirloseventosrespiratorios;lospuntosdecorteenelíndicedeeventosquesetomenenconsideración;lapresenciaonodesíntomasy/ocomorbilidades;lametodologíadiagnósticaempleada(cuestionarios,polisomnografía,métodossimplificados);latecnologíaempleadaenlosprocedimientosdiagnósticos(termistancia,flujoporpresión,pletismografíadeinductancia,etc)ylabasepoblacionalsobrelaqueseefectúaelestudio(criteriosdeselección,característicasantropométricas,edad,factoresderiesgo).LaprevalenciadelSAHOSenlapoblacióngeneralaceptadatradicionalmenteesde3.1a7.5%en

varones2,17-19 y1.2a4.5%enmujerespre-menopáusicas20-22.Enmujerespost-menopáusicas lapre-valenciaseequiparaaladeloshombres1.Noobstanteello,estudiosepidemiológicosmásrecientes,utilizandocriteriosymetodologíadiagnósticamoderna,describentasasdeprevalenciasuperiores23,24.Enunarevisióndeestudiosepidemiológicosdelaño2015,laprevalenciapromediodeAOSfuede22%enhombresy17%enmujeres25,entantoqueparaelSAHOSlamediaestimadafuede6%enhombresy4%enmujeres.Inclusoestudiosposteriores,unodeellosefectuadoenBrasil,dancuentadetasasdeprevalenciaaúnmayores:IAH≥5ev/henpoblacióngeneralentre32.8a71.9%;IAH≥15ev/h23.1a49.7%enhombresy9.5a23.4%enmujeres26.Estadisparidadenlascifrasdeprevalenciareferidas,reflejalanecesidaddeunificarladefinición

deloscriteriosdediagnósticoydedesarrollarunesquemamultidimensionalquepermitaestablecerlaseveridadenfuncióndelacorrelaciónentresíntomas,factorescomórbidosydiferentesindicadoresobtenidosenlosestudiosdiagnósticos17,27.

Comorbilidadesa) Comorbilidad cardiovascularLarelaciónentreAOSylasenfermedadescardiovasculares,hasidoestudiadaanalizandolaasociaciónepidemiológicaylasmodificacionesvinculadasconsutratamiento.Lascondicionescardiovascularesasociadassonhipertensiónarterial(HTA),HTAresistenteorefrac-

taria(HTAr),accidentecerebro-vascular(ACV),accidenteisquémicotransitorio(AIT),insuficienciacardíaca(IC),enfermedadarterialcoronaria(EAC),arritmias,hipertensiónpulmonar(HTP),isquemiamiocárdica,infartoagudodemiocardio(IAM)ymuertesúbita(MS).Laevidenciaestablecetambiénunarelaciónentrelamorbilidadcardiovascularylaseveridaddel

SAHOS28.LosmecanismosidentificadosquevinculaneldesarrollodeenfermedadcardiovascularySAHOSson

lahipoxemiaintermitente,lafragmentacióndelsueñoylasoscilacionesenlapresiónintratorácica29-31.

Hipertensión ArterialElSAHOSconstituyeunfactorderiesgoindependienteparaeldesarrollodeHTAyseasociaalin-crementoenlarigidezdelaparedvascular,valoradoatravésdelavelocidaddelaondadelpulso.LaprevalenciadeHTAenpacientesconSAHOSseincrementaalrededorde3veces,alcanzadovaloresdehastaun60%32,33.AmayorseveridaddelSAHOS,mayorprobabilidaddedesarrollarHTA28,32,34,35.Ladesaturacióndeoxígenoduranteelsueñoresultóelfactormásfuertementeasociadoadesarrollo

deHTA36.EnpacientesconHTArlaprevalenciadeAOSeselevada(64al71%)37,38.Enestesub-grupodepa-

cientes,laaplicacióndetratamientoconCPAPpermitemejorarelcontroldelascifrastensionales39.LospacientesconHTArdeberíansersistemáticamenteevaluadosparadescartartrastornosrespiratoriosduranteelsueño.

Enfermedad Arterial Coronaria, Infarto Agudo de MiocardioElSAHOSseasociaconun incrementoen la incidenciadeeventoscoronarios isquémicosyde lascomplicacionesvinculadasaunIAM40.

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ArritmiasLasalteracionesenelsistemanerviosoautónomoyladisminucióndelavariabilidaddefrecuenciacardiaca,seasocianaunaumentode la incidenciadearritmiasauricularesyventricularesyde lamorbimortalidadcardiovascular,especialmenteenpacientesconcardiopatíasubyacente40.ElestudiodecohorteSleepHearth&HealthStudydeterminóquelospacientesconSAHOStienen

entre2a4vecesmásriesgodepadecerarritmiascomplejastalescomofibrilaciónauricular(FA),ta-quicardiaventricularnosostenida(TVNS)yectopiaventricularcompleja(EVC)41.Mehraycolaboradores,enotroestudioqueincluyó2.911pacientes,documentóquepadecerSAHOS

severoincrementasignificativamenteelriesgodepresentarFA(OR2.15;95%CI:1.19-3.89;p =0.01)yEVC(OR1.43;95%CI:1.12-1.82;p < 0.001)42.Losnivelesdehipoxemiaylosíndicesdeeventosobs-tructivossecorrelacionaronmásfuertementeconelincrementodelriesgodepadecerEVC,mientrasqueeldesarrollodeFAsecorrelacionómejorconelíndicedeapneascentrales.LascondicionesquepodríanvincularlarelaciónentreelSAHOSyeldesarrollodeFAsonlahipertrofiadelVI,ladisfuncióndiastólicadelVIyelagrandamientodelaAI42.UnarevisiónsistemáticadelaliteraturaexponeunaasociacióndeSAHOSconFAyenfermedaddel

nodosinusal.Comocontrapartida,enunamuestradepacientesconEnfermedaddelNodoSinusal,el38%presentabaelementosdiagnósticosdeapneasdelsueño43.Adicionalmente,unestudioeuropeomulticéntricorevelóquelaprevalenciadeSAHOSenpacientesconmarcapasosdefinitivoesdel59%44.Esdedestacarquesolounaminoríadeestossujetosreferíasomnolenciadiurna.ConrespectoalosefectosdelCPAP,algunosestudiosindicanqueestetratamientoreducelaaparición

dearritmiascardiacas45.ExistenevidenciasdequelarecurrenciadeFAluegodesureversiónensujetosconSAHOS,esmenorenpacientestratadosconCPAP46.LaevidenciadisponiblenoesaunsuficienteparacorroborarelefectopositivodeltratamientoconCPAPsobreotrasarritmias47,48.

Muerte súbita LospacientesconSAHOSpresentanmayorriesgodedesarrollarmuertesúbita(MS)durantelanoche(2.6:1)loquedifieresignificativamentedeloqueocurreensujetossinapneas;alavezqueelriesgodemuertesúbitasecorrelacionadirectamenteconlaseveridaddelSAHOS49,50.UnaSaO2mediaduranteelsueñoinferiora93%,unaSaO2mínimade≤78%yunIAH≥20ev/h,

representaronlosfactorespredictoresdeMSmásrelevantes50.

Insuficiencia cardíacaLaprevalenciadetrastornosrespiratoriosduranteelsueñoenpacientesconinsuficienciacardiacaeselevada51,52,aunenpacientesconfunciónsistólicaconservada53.ElSAHOSconstituyeunfactorderiesgoindependienteparaeldesarrollodeinsuficienciacardiacacongestiva(ICC)enpacientesconantecedentescardiovascularescomolaenfermedadcoronaria54.

Accidente cerebrovascularElSAHOSesunfactorderiesgoindependienteparaeldesarrollodeACV35,55-59.EltratamientoconCPAPnasalreduceeseriesgo,aunquelaevidenciaconrelaciónaestaafirmaciónnoesaunconclu-yente35,55-58,60,61.AlgunosestudioshandemostradoquelautilizacióndeCPAPmejoraelpronósticoylarecuperaciónconmenoressecuelas60.Enpacientesquehanpadecidounaccidentecerebrovascular(ACV)laprevalenciadeSAHOSeselevada62.

Riesgo cardiovascular globalLasAOSdegradoseveroserelacionanconunincrementodelriesgopadecereventoscardiovascularesfatalesynofatalesenvariosestudios28,55,63,64.

Mortalidad cardiovascular Unmeta-análisissobreseisestudiosqueincluyeron11.932pacientes,concluyóquesepuedeestablecerunarelaciónestadísticaclaraentrelamortalidadgeneralylamortalidaddecausacardiovascularconAOSdegradosevero(IAH≥30),mientrasqueenlospacientestratadosmediantelaCPAP,lamortalidaddecausacardiovascularseequiparaaladelapoblacióngeneral65,66.



En resumen – SerecomiendaconsiderareldiagnósticodeAOSenpacientesconHTA,HTAryenaquellosconpatrónnon-dipper.(RecomendaciónA)

– SerecomiendaconsiderareldiagnósticodeAOSenpacientesquepadecenohanpadecidoeventoscardíacosisquémicos,arritmiascardíacas(particularmenteFA)MS,ACVeIC.(RecomendaciónB)35,55,56,59,67.

b) Desórdenes metabólicos asociados al SAHOSLahipoxemiaintermitentecaracterísticadelaAOS,esreconocidacomofactorfisiopatogénicocentraleneldesarrollodetrastornosenelmetabolismodelaglucosaylaresistenciaalainsulina68.

LainvestigaciónsugierequeelSAHOSestárelacionadoconeldesarrollodelSíndromeMetabólicoindependientementedelaobesidad69-74.Variosestudiosepidemiológicoshansugeridoquelasapneasdelsueñoseasocianaresistenciaala

insulina,intoleranciaalaglucosaydiabetestipo2,independientementedelaobesidad75-80.

Porotrolado,laelevadaprevalenciadeSAHOSentrelosportadoresdeDiabetes(DBT)Mellitussugiereque,recíprocamente,laDBTpodríaserunfactorderiesgoparaeldesarrollodeSAHOS75,76,79,81.SibienalgunosestudiosrefierenciertamejoríadelmetabolismodelaglucosaenpacientesconSAHOS

tratadosconCPAP,laevidenciaaúnnoesconcluyente69,82-85.

EstasguíasrecomiendanconsiderareldiagnósticodeSAHOSenlospacientesportadoresdeSíndromeMetabólicoyDBTtipoII,conespecialénfasisenobesos.(RecomendaciónB)

c) SAHOS: trastornos neurocognitivosDiferentesestudioshanreportadounarelaciónentreelSAHOSyeldeteriorodealgunosaspectosvinculadosalafuncióncognitiva,comoatención,actividadejecutivaymemoria86-91.LosresultadossobrelamejoríaenlafuncióncognitivaenpacientesconSAHOStratadosconCPAP

nohansidoconcluyentes85,92-94.

ElSAHOSserelacionacondeterioroneurocognitivoydelacalidaddevida.(RecomendaciónB)91,95.

d) SAHOS y riesgo de accidentesElSAHOSestárelacionadoconunincrementoenelriesgodeaccidentesdetránsito,laboralesydo-mésticos96-98.Esrecomendableporlotanto,laevaluaciónsistemáticadelosfactoresderiesgo,síntomasysignos

asociadosconelSAHOS,comorequisitoparaelotorgamientoolarenovacióndelalicenciadecondu-cir,enespecial,aunquenoexclusivamente,enlosconductoresprofesionales.(RecomendaciónB)96,99.LasospechaclínicadeSAHOSsugierellevaracabolosestudiosdirigidosaconfirmareldiagnóstico.

(RecomendaciónA)96,99.LospacientescondiagnósticodeSAHOSnotratadonodeberíanestarautorizadosparaconducir

vehículos.EltratamientorecomendadoeslaCPAP.(RecomendaciónA)96,99.Noserecomiendaelusodemedicamentosestimulantescomomedidaúnicaparareducirelriesgode

accidentesenpacientesconSAHOS100.Serecomiendaqueelcontrolyseguimientodeestospacientesseaefectuadoporprofesionalesen-

trenadosenMedicinadelSueño,documentandoelcumplimientodeltratamientomediantemedicionesobjetivasymejoríaclínica(RecomendaciónD)96,99.

e) Cirugía en pacientes con SAHOSElSAHOSaumentaelriesgodecomplicacionesperioperatoriasenpacientessometidosaanestesiageneral,sedaciónyanalgesiaconopioides(RecomendaciónC)101-104.Laevidenciasugieremayorriesgodeinsuficienciarespiratoriapost-operatoria,eventoscardiovascularesynecesidaddetransferenciaaunidaddecuidadoscríticos105.SerecomiendalabúsquedadesíntomasyfactoresderiesgodeSAHOSenlaevaluaciónpre-operatoria

(RecomendaciónB)95,99.Elsub-diagnósticodeAOSenpacientessometidosacirugíaeselevado106.

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EnpacientesconsospechadeSAHOSsedeberáconfirmareldiagnósticoeiniciareltratamientocorrespondientedesdeelpre-operatorio(RecomendaciónC)95,99.EldiagnósticopreoperatoriodelSAHOSpermiteproyectar estrategiaspara reducir el riesgode

complicaciones107.

Abordaje del paciente con SAHOS confirmado o sospechado con indicación quirúrgicaElmanejocomprendetresetapas:pre-operatorio,intra-operatorioypost-operatorio.Enelpre-operatorioelobjetivoesestablecerelriesgooeldiagnósticodeSAHOS.Lospacientesse

clasificanenalto o bajo riesgo deacuerdoalascaracterísticasclínicasdescriptasenlaTabla1yme-dianteloscuestionariosdisponiblescomoStop–Bang,Berlínuotros.ElStop-Banghasidovalidadoparaelcribadopreoperatorio.Unpuntaje≥5respuestaspositivas

predicenaltoriesgodeSAHOSconciertamejoríaenlaespecificidadsielbicarbonatoséricoes≥28mmol/l108.Sieldiagnósticohasidoconfirmadomedianteuntestvalidado,unprofesionalentrenadodebería

iniciareltratamientoconCPAP109.Sinofueposibleefectuarunestudiodiagnósticoespecíficoantesdelacirugía,enpacientesconaltopretestclínico,sesugiereabordarloscomopacientesconSAHOSconfirmado.EsrecomendabletratardeidentificarsituacionesquepodríancomplicarelmanejodelSAHOSen

elperi-operatorio.Pacientesancianosconpredictoresdevíasaéreasdedifícilmanejo,MallampatiIII/IV,obesosconindicacióndecirugíabariátricauotra,portadoresdeenfermedadesneuromusculares,síndromedeobesidadehipoventilación, comorbilidades cardiovasculares,hipertensiónpulmonaryotrasenfermedadesrespiratoriascrónicas.Durante la cirugía,unprincipio general es aplicar la técnica anestésicaqueminimice elusode

depresoresrespiratorioscuyoefectoseprolongueenelpostoperatorio.LospacientesconSAHOSsonespecialmentesensiblesalosefectosdepresoresdesedantesyopiáceosanivelrespiratorio.Locualpuedesercontroladoporlaaplicaciónde“bajasdosis”ydrogasdeaccióncorta,ademásdetenersiempredisponiblesagentesquereviertansuacción.Debeoptimizarselapermeabilidaddelavíaaérea,conlaposiciónadecuadadelacabezaycuello,

juntoconlaaplicacióndepresiónpositivacontinua.Considerarsiempreelprotocolodemanejodevíaaéreadificultosaenestospacientes,especialmenteenlosobesos.Enpacientessometidosaanestesiageneralserecomiendaelmonitoreocontinuodelaoxigenación

yventilaciónmediantepulsioximetríaycapnografía.Esaconsejablelapre-oxigenaciónantesdelainducciónanestésicayserecomiendaelegiragentes

anestésicosybloqueantesmusculares(encasodesernecesarios)deaccióncorta.Controlarelriesgodereflujogastroesofágicoydebroncoaspiración,especialmenteenpacienteobesos.Laextubaciónsedecidirásilaventilaciónespontaneaesóptimaylaoxigenaciónesadecuada,conel

pacienteenposiciónsemisentado,conreflejosdevíaaéreaintactosycomprobacióndequelosefectosdebloqueantesneuromusculareshayanrevertido.Durantelacirugíaserestringirá,enloposible,elaporteendovenosodefluidosyaquesehademos-

trado,agravaneledemaenlavíaaérea110.Elcontroldeldolorexigelacombinacióndetécnicasloco-regionales,antiinflamatoriosnoesteroideos,

ketaminaoanticonvulsivantes,paradisminuirnecesidaddeopiáceos111.Elmonitoreodelpostoperatoriodeberíallevarseacaboenunasaladerecuperacióndeanestesiacon

pulsioximetríacontinua.EnaquellospacientesquerequierenO2suplementario,osonañosos,obesos,oconSAHOSseverodebemonitorizarselaventilaciónconcapnografíaoestadoácidobasecongasesarteriales.SirecibíantratamientoconCPAPantesdelacirugía,estadebeinstalarsetanprontocomoseaposibleenelpost-operatorio.EnaquellospacientesconsospechadeAOSocondiagnósticoconfirmado,especialmentesidesarro-

llanhipoxemia,eventosobstructivosohipoventilación,esrecomendableevitarlaposiciónsupinaysilasituaciónlopermitecolocarenposiciónlateralosemisentado.



Paraelcontroldeldolorserecomiendananalgésicosnoopiáceos,bloqueodenerviosperiféricosyanalgesianeuroaxial.Esmuyimportanteconsiderarqueloseventosobstructivosynoobstructivospuedenexacerbarse

nosoloenlosprimeros3díasdepost-operatorioconanestesiageneral,sinoquepuedeprolongarsepormásde7días.EstoobligaaserenfáticosenrecomendarlaaplicacióndeCPAPoventilaciónnoinvasiva(VNI)sifueselaindicación,enelpost-operatorioinmediatoydurantelaprimerasemanadelpost-operatorio.

En resumen– LospacientesconSAHOStienenmayorriesgodecomplicacionesperi-operatorias.– Esrecomendableidentificarlaenfermedadenelpre-operatorio,confirmareldiagnósticoyestablecerlaseveridadynecesidaddetratamiento.Estopermiteproyectarestrategiasdemanejoparareducirelriesgodecomplicaciones,comolaaplicaciónpreoperatoriadelaCPAP.

– Encasodecirugíadeurgencia,elpacienteconaltoriesgodeSAHOSdebesermanejadocomosieldiagnosticohubiesesidoconfirmado112.

A) Diagnóstico

Evaluación clínica y modelos de predicción Lasospechaclínicadetrastornosrespiratoriosduranteelsueño(TRS)debeserconfirmadamediantemedicionesobjetivasparadefinirlamejorestrategiadetratamiento,utilizandométodosvalidadosyreproducibles.Noserecomiendautilizarmodelosdepredicciónclínicacomoúnicométododiagnóstico,niadoptar

conductasterapéuticasenbaseaellos.(RecomendaciónA)95,113-116.Elprocesodiagnósticoesunactomédicocuyaobjetividadnodebeestarviciadaporinteresesco-

merciales.Estasguíasrecomiendanqueelestudioytratamientodeestospacientesdebeestarbajolaresponsabilidaddeprofesionalesentrenados,excluyendoexpresamenteaempresasoparticularesinteresadosenlacomercializacióndedispositivosdediagnósticootratamiento.

Pruebas diagnósticas SerecomiendasolicitarunestudiodesueñoalospacientesconsíntomassugestivosdeAOS(ronquidos,pausasrespiratoriasobservadasportercerosy/osomnolenciadiurna),especialmenteconfactoresderiesgo,comorbilidadesycomplicacionesasociadasalosmismos.(RecomendaciónA)95,99,117,118.(Tabla4)

TABLA 4. Situaciones en las que se recomienda efectuar estudios de sueño

Se sugiere descartar la presencia de AOS en pacientes que presenten:

– Síntomas compatibles con SAHOS, especialmente en presencia de factores de riesgo

(obesidad) y/o comorbilidades cardiovasculares o metabólicas

– Somnolencia al conducir vehículos u operar maquinarias

– HTA refractaria

– ACV o AIT

– Enfermedad coronaria

Se sugiere considerar el diagnóstico de AOS en pacientes que presenten:

– Obesidad u otro factor de riesgo para desarrollar AOS

– HTA, ICC, arritmias o muerte súbita

– DBT tipo 2, resistencia a la insulina, síndrome metabólico

– Accidentes de tránsito, laborales o en el hogar y trastornos cognitivos

Abreviaturas: ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; DBT: diabetes; HTA: hipertension arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva

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Losdosmétodosvalidadosparaconfirmareldiagnósticosonlapolisomnografía(PSG)ylapoligra-fíarespiratoria(PR).LaPSGeselmétododereferencia,independientementedelniveldesospechaclínicaydelascomorbilidadesdelpaciente.Debeserrealizadaenunambienteacondicionadoparatalfinporpersonalentrenado,loquelahaceunprocedimientocostosoydeaccesolimitado.LaPRpuedeserrealizadaeneldomiciliodelpaciente,optimizandoelconfort,aumentandoelnúmerodepacientesquepuedenaccederalestudioydisminuyendoloscostosdelprocedimiento.SeaceptalautilizacióndePRparadiagnosticarAOSenpacientesconsospechaclínica.LaevidenciasobrelautilizacióndePRenpacientesconenfermedadneuromuscular,insuficienciacardiaca,EPOCehipoventilaciónporotracausa,eslimitada,porlocualsesugierecautelaenlautilizacióndeestatécnicaenestassituaciones.Enlosúltimosañoshemosasistidoaunasensiblemejoríaenlacalidaddelosprocedimientospara

eldiagnósticoobjetivodelosTRS,particularmenteenlosequiposdiseñadosparaestudiosdomicilia-rios,pudiendodetectarseinclusoapneascentrales119-122.Estaspruebaspuedenutilizarseademásparaelmonitoreoenlaevolucióndelaenfermedad(descensodepeso,controlpost-operatorio)yparalavigilanciadeltratamientoconequiposdepresiónpositiva123-125.Latecnologíautilizadaparaeldiagnósticotienemenosimportanciaqueelniveldeexperienciay

entrenamientodequieninterpretalosresultados95,99.Acontinuación,sedescribenlasdiferentespruebasobjetivasdeacuerdoasuniveldecomplejidad

ynivelderecomendación.

a) Polisomnografía - Nivel 1 y 2Ámbito, personal y procedimientoParaeladecuadofuncionamientodeunlaboratoriodesueñosenecesitaundormitoriodetamañoapro-piadoparacadapaciente,equipadoconcontrolesdetemperatura,ventilación,atenuacióndeluzysonido.Además,debecontarconaccesoaunbañoydebetenerunsistemaquepermitalacomunicaciónentreelpacienteyeltécnico,quiendebeestarenunahabitaciónseparadajuntoalosequiposdemonitoreo.Los laboratorios de sueñodeben contar conundirectormédico, que garantice la calidadde los

estudiosymantengaelpersonalentrenado.Conpersonaltécnicoencargadodelaconexiónycontrolde lospacientes,monitorizandosussignosvitalesygarantizandoel funcionamientode losequiposdegrabaciónlibresdeartefactos.Enelcasodeunidadesmultidisciplinarias,ademásdelaccesoaunserviciodeemergencia,esnecesarialapresenciadeneurólogos,neumonólogos,cardiólogos,psicólogos,kinesiólogosrespiratorios,otorrinolaringólogosypersonaldesoporte117,124-129.Paralaadquisiciónderegistrospolisomnográficosserecomiendaincluirlassiguientesseñales:3

canalesdeelectroencefalografía(EEG)conlassiguientesderivaciones:F4-M1/C4-M1/O2-M1,2canalesdeelectrooculografía(EOG),1canaldeelectromiografía(EMG)enmentóny2EMGenmiembrosinfe-riores,2electrodosprecordialesdeelectrocardiografía(ECG),bandasdeesfuerzorespiratorio(torácicayabdominal)porpletismografíadeinductanciaosensorespiezoeléctricos.Flujoaéreo(combinandotermistor,paradeteccióndeapneasycánuladepresiónnasalparadeteccióndehipopneas),oximetríadepulso,sensordeposicióncorporalymicrófonopararegistrodelronquido130.(Tabla5)

TABLA 5. Señales fisiológicas básicas registradas en una Polisomnografía

Canales rápidos Canales lentos

EEG (al menos 3 canales) Señal de flujo por presión

EOG (2 canales) Señal de flujo por termistancia

EMG de mentón Bandas de esfuerzo toraco-abdominal

EMG de miembros inferiores Oximetría de pulso

ECG Posición corporal

Micrófono de ronquidos

Abreviaturas electrocardiografía: ECG; electromiografía: EMG; EOG: electrooculografía



Elestudiodebe incluirel registrodesueñoendistintasposiciones.Sedeberealizarenhorariosnocturnosoreproduciendoloshorarioshabitualesdedescansodelpacienteydeberáduraralmenos6horas,queincluyancomomínimo3horasdetiempototaldesueño.Sepuedenagregarseñalesac-cesoriassegúnrecomendaciónclínica:presiónesofágica,pHesofágico,temperaturacorporalcentral,tumescenciapeneana,presiónarterial,CO2exhaladaparalosestudiosdiagnósticosoCO2transcutáneoparaelmonitoreodelosestudiosdetitulación,EEG,EOGyEMGextendidos,video,velocidaddeondadepulsoypletismografíadepulso130-132.Lapolisomnografíacompletanovigilada(sinsupervisióntécnicaduranteelregistro)efectuadaen

domicilio,ensaladeinternaciónoenlaboratoriodesueño,defineelnivel 2ydebeseguiridénticaspautasdecalidadqueparalaPSGsupervisada(nivel1)130,131.

Parámetros de Registro Indicadoresdecalidaddesueño:Lucesencendidas;lucesapagadas;tiempototalderegistro(TTR);tiempototaldesueño(TTS);tiempodevigilialuegodeiniciadoelsueño(WASO);índicedeeficienciadelsueño; latenciaalsueño; latenciaalsueñoREM;vigilia intra-sueño;etapasdesueño;tiempoyporcentajesdecadaetapa118.Indicadoresrespiratorios:Númerodeeventosrespiratorios(apneas,hipopneas,ronquidos,desperta-

resasociadosaesfuerzorespiratorios/ronquidos),índicedeapneas,hipopneasydespertaresasociadosaesfuerzorespiratorio,asociaciónconposicióncorporalyfasedesueño.Saturacióndeoxígeno(SaO2)media,mínima,tiempodebajode90%deSaO2(T90);índicededesaturaciones≥3puntosporhora(IDO3);consideraciónporposiciónyfasesdesueño118.Indicadoresdemovimiento:Movimientode laspiernas (periódicosynoperiódicos);relacióncon

microdespertares;índicemioclónico118.Indicadoresdetratamientocondispositivosdepresiónpositiva (DPP):nivelesdepresióny fuga

duranteelregistro.Sedebeindicareltipodemáscarausadoenelprocedimientodetitulación.

Definición de eventos respiratorios polisomnográficos130, 132

Apnea:Caídadelaseñaldeflujomayoral90%delalíneadebaseporalmenos10segundos.Seclasificaen:– Obstructiva:Conpersistenciadeesfuerzorespiratorio.– Central:Conausenciadeesfuerzorespiratorio.– Mixta:Ausenciadeesfuerzorespiratorioalinicioconpresenciadeactividadtoraco-abdominalhaciaelfinaldelevento.Hipopnea:Almenos30%dereduccióndeamplituddelaseñalflujoaéreoporunmínimode10segun-

dosasociadoaunarousal(microdespertar)oacaídadelasaturacióndeoxígenomayoroigualal3%.Esposibleusarelumbraldedesaturaciónde4%comoalternativa.Puedeclasificarseenobstructivaocentraldeacuerdoalaseñaldepletismografíaporinductancia,lapresenciadelimitaciónalflujoenlaseñaldepresiónnasalopresiónesofágica.Esfuerzorespiratorioasociadoamicrodespertar(ERAMoRERAporsussiglaseninglés):Secuen-

ciaderespiracionesconincrementodeesfuerzo,yaseamedidoporpresiónesofágicaoestimadoporaplanamientodelacurvainspiratoriadeflujoporpresióndurantealmenos10segundosfinalizandoenunmicrodespertar.Eleventonodebecumplirloscriteriosdehipopnea.Paralaestadificacióndeetapasdesueñoydefinicióndemicrodespertaressesugiererevisarelmanual

delaAmericanAcademyofSleepMedicine(AASM)130.Unavezrealizadoelregistropolisomnográfico,seprocederáalarevisiónmanualdelestudiopor

partedeunprofesionalcalificadosiguiendolasiguientesistemática120.– Revisióndelahojadepeticióndelestudioasícomoantecedentespersonalesdelpaciente,hábitosdesueñoymedicaciónhabitual.

– Comprobacióndelacalidadylavalidezdelregistro,familiarizándoseconlasdistintasfasesdesueñodelpaciente.

– Codificaciónmanualdelasfasesdesueñoydemicrodespertares.– Codificacióndeeventosrespiratorios.

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– Codificacióndemovimientosdepiernas.– Creacióndeinformefinalconinterpretacióndelosresultados.

Indicaciones de la polisomnografía– DiagnósticodeSAHOSenpacientesconsospechaclínica130,133,134(RecomendaciónA)– Enpacientesconestudiodomiciliarionoconcluyenteotécnicamenteinadecuado.(RecomendaciónA)95,117,132,133,135.

– Encasosdecomorbilidadestalescomoenfermedadcardiorrespiratoria,debilidadmuscularpoten-cialdebidoaenfermedadneuromuscular,hipoventilaciónenvigiliaosospechadehipoventilaciónensueño,usocrónicodeopioides,historiadeACVoinsomnioseveroserecomiendalaPSG130,132,134.(RecomendaciónB)

– PSGinicialmentenegativaypersistenciadelasospechaclínica130,133,134.(RecomendaciónC)

Criterios de diagnóstico y de severidadElíndicedeapneasehipopneas(IAH)sedefinecomolasumadeapneas,hipopneasporhoradesueño.UnIAHmenora5ev/hesconsideradonormalenadultos.EldiagnósticodeSAHOSserealizaenbasealhallazgodeunIAH≥5ev/horadesueño,asociadoauncuadroclínicocompatibley/ocomorbilidades95,99,118.Elpredominiodeltipodeeventos(obstructivosocentrales)deberáserconsignado.LaseveridaddelaenfermedadsehadeterminadoclásicamentesegúnelIAH,talcomoseconsigna

enlaTabla6118.Esteíndicesedebeinterpretarenelcontextodecadapacienteyaquelascomorbilida-desyelcompromisoclínicopuedenimprimirdiferentesconnotacionesdeseveridad.Adicionalmentesedeberántenerencuentaotrosindicadoresrespiratorios,comoaquellosdeterminantesdelniveldeoxigenaciónduranteelsueño,quesecorrelacionanconmayorriesgocardiovascularyespecialmenteensujetosconsíndromedesuperposiciónconEPOCy/oclínicadehipoventilaciónnocturna136,137.

TABLA 6. Eventos respiratorios obstructivos relacionados al sueño

IAH Clasificación

5 a 14.9 eventos/hora Leve

15 a 29.9 eventos/hora Moderado

≥ 30 eventos/hora Severo

EsimportantetambiénevaluarladiferenciaentreelIAHendecúbitosupinoynosupinoparade-tectarSAHOSposicionalydebedescribirselaposiciónmásdesfavorable.

b) Poligrafía Respiratoria - Nivel 3Estosequiposdebensercapacesderegistrarcomomínimolossiguientesparámetros:flujoaéreoporpresiónnasal,esfuerzorespiratorioyoximetría(EvidenciaA)133.Deacuerdoalanecesidadsepuedenincorporar:flujoaéreoportermistores,sensordeposicióncorporal,sensorderonquidos,electrocar-diografíaytiempodetránsitodepulso133,138.Unapruebadiagnósticaválidadebeteneruntiempototalderegistrointerpretabledealmenos4

horas,libredeartificiosenloscanalesdeflujo,esfuerzorespiratorioyoximetría(EvidenciaC)133.LaevidenciadisponiblemuestraquelaPRrealizadaeneldomiciliodelpacienteescomparableala

PSGrealizadaenellaboratoriodesueñoparaeldiagnósticodelSAHOSdeladultoenpacientesconsospechaclínica.(EvidenciaA)133,138-141. Lainterpretacióndelosmétodossimplificadosdeberárealizarseporexpertosenpresenciadeco-

morbilidadestalescomo:



– Enfermedadescardiopulmonaressignificativas– Enfermedadesneuromusculares– Historiadeaccidentecerebrovascular– UsocrónicodeopiáceosEstosprocedimientoscarecendeutilidadparaeldiagnósticodeotrapatologíadelsueñoconcomitante

(parasomnias,desórdenesdemovimientosduranteelsueño,insomnio).Elanálisisdelostrazadosdeberáserrealizadomanualmenteporunprofesionalentrenadoycon

experienciaenelmanejodetrastornosrespiratoriosdelsueñoyenelanálisisdepolisomnografía,enelcontextodeunaadecuadayespecíficaevaluaciónclínica(EvidenciaC)95,109,142.Noserecomiendalatomadedecisionesterapéuticasbasadasenelanálisisautomáticodeltrazado

efectuadoporelprogramadelequipo,dadoqueestossonmenosexactosqueelanálisismanual(Evi-denciaB)109,142,143.

c) Oximetría de pulso - Nivel 4UnregistrodeoximetríaanormalysugestivadeSAHOSenunpacienteadultosintomático,enmanosdeunmédicoconentrenamiento,puedeserútilparadecidirtratamientoantelasospechaclínicadeSAHOSdeladulto,ensituacionesenlasquenosedispongadeestudiosdemayorcomplejidad(Evi-denciaC)144-146. LosoxímetrosdebentrabajarconuntiempodepromediacióndelaseñaldeSO2de3segundoso

menosyunacapacidaddememoriainternadeporlomenos12horas147.Deberánestarprovistosdeunprogramadeanálisisdelosdatosobtenidos,queposibilitesuvisualizaciónyediciónmanualdelregistro143,147,148.(EvidenciaC).Noserecomiendalautilizacióndelaoximetríacomométodoúnicoparalaevaluacióndiagnóstica

depacientesconsospechaclínicadeSAHOS,yaqueunaoximetríanormalnodescartaSAHOS(Evi-denciaA)148.Losanálisisautomáticosprovistospornumerososdispositivosdisponiblesdebenserentodoslos

casosevaluadosyeventualmenteeditadosporunprofesionalmédicoexperimentado(EvidenciaC)149,150.SedefineunaoximetríasugestivadeSAHOSdeladultoenelcontextoclínicoadecuadoaunpatrón

endientedesierrayunIDO3≥15ev/h,compatibleconSAHOSmoderadoasevero(EvidenciaC)146,151.

B) Tratamiento

a) Dispositivos de presión positiva (DPP)1. Presión positiva continua en la vía aérea Laaplicacióndepresiónpositivacontinuaenlavíaaérea(CPAP)duranteelsueñoeseltratamientodeelecciónparaelSAHOSysueficaciaessuperioraladeotrasterapias(RecomendaciónA)109,152-154.Hademostradosereficazparasuprimirloseventosrespiratorios,corregirlasdesaturacionesylosronquidos,mejorarlacalidaddelsueño,lasomnolenciadiurna,lacalidaddevidayeldeteriorocognitivo109,152-154.Estudiospublicadosdemuestran, condistintosnivelesde evidencia, que elusodeCPAPreduce elriesgodeaccidentesdetránsito155,deeventoscardiovascularesfatalesynofatales28,dehipertensiónarterial156,dedeterminadasarritmias157,deaccidentescerebrovasculares60ylamortalidadrelacionadaalSAHOS66(RecomendaciónA).EltratamientoconCPAPreducelosgastosrelacionadosasaludenlospacientesconSAHOS(Evi-

denciaB)158,159.Portalmotivo,porelloestasguíasexhortanalosdiferenteseslabonesdelacadenaderesponsabilidadesensaludpúblicayprivada,amejorarlasestrategiasdecoberturayaccesoaltrata-mientoenlapoblaciónderiesgoTienenindicacióndetratamientoconCPAPaquellospacientescon:

– SAHOSdegradomoderado–severo(IAH≥15eventos/hora)(RecomendaciónA)109,135,160,161.– SAHOSleve(IAHentre5y14.9eventos/h)asociadoa:somnolenciadiurnaexcesivay/odéficitcognitivoy/oacomorbilidadescardiovasculares,metabólicasycerebrovasculares(RecomendaciónA)109,135,160,161.

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– EnpacientesconSAHOSleve(IAHentre5y14.9eventos/h)asociadoamarcadadesaturacióndeoxígenonocturnoeíndicededesaturaciones(IDO3)elevado,deberáconsiderarselaindicacióndetratamientoconCPAP.Laindicación,ajusteycontroldeltratamientodebeestaracargodeunequipoprofesionalentrenado

enMedicinadelSueño135,154.

Titulación de CPAP TodavezquesedecidainiciareltratamientoconCPAPenunpacienteconSAHOSdeberátitularsepreviamentelapresiónefectivaqueelimineloseventosobstructivos95,135,154.Comopasoprevio,independientementedelmétododetitulaciónutilizado,esfundamentaleducar,

prepararyentrenaralpaciente,loqueresultadeterminanteengranmedidadelafuturatoleranciaycumplimientodeltratamiento162.LatitulacióndeCPAPpuederealizarseenformamanualmediantemonitoreoconPSGconvencional,

conprotocolodePSGdenochepartida(split-night)outilizandoundispositivodeCPAPautoajustable(APAP)validado95,117,135,162,163.Latitulaciónmanualbajopolisomnografíaeselmétodoconsiderado«goldstandard»enlamedición

exactadelniveldepresiónefectivadeCPAP95,117.Sudesventajaeselcostoeconómicoyeltiempoqueconsumeparasuestudioyanálisis117.Unaalternativaeslarealizacióndeunestudioanochepartida(2horasdePSGbasaly4horasdePSGcontitulación)quesibienpodríaresultarventajosaentérminoseconómicos,lacombinacióndelprocedimientodiagnósticoylatitulaciónenunasolanochepodríare-presentaruntiempoinsuficienteparaunadecuadodiagnósticobasalyajusteyadaptaciónalCPAP117.LosequiposdeAPAPpuedenserutilizadosparatitularelniveldepresiónefectiva,conresultados

comparablesalatitulaciónmanual95,117,162-164.Estamodalidadresultamáscosto-efectivaqueelprocedi-mientomanualguiadoporPSG165.LastitulacionesconAPAPpuedenserrealizadasenellaboratoriodesueñobajocontrolconPolisomnografíaobienduranteunaovariasnocheseneldomiciliodelpaciente,sinsupervisiónnimonitoreocomplementario(RecomendaciónA)117,162-168.ExistendiferenciasenelfuncionamientoyrendimientoentredistintosmodelosdeAPAP,deberá

optarseporequiposdebidamentevalidados(RecomendaciónA)169.Paraqueesteprocedimientodetitulaciónseaconsideradoválidolafugaperi-máscaranodebesuperar

los0.4litros/segundodurantemásdel30%delanoche.ParadeterminarelvalordeCPAPefectivasedeberáanalizartantolosvaloresdepresiónmedianaypercentilo90-95comolamorfologíadelacurvadepresióndecadanoche95,117,135,162,163.NoserecomiendalatitulaciónconAPAPenpacientesconcomorbilidadesrelevantes,talescomo

insuficienciacardiaca,enfermedadpulmonarsignificativa(EPOC)yotrascausasdedesaturacióndeoxígenonocturnadistintasdelSAHOS(porej.síndromedehipoventilaciónyobesidad)95,117,163,165.Lossujetosquenoroncan(naturalmenteocomoresultadodeunacirugíadepaladar)yaquellosquepre-sentanunsíndromedeapneascentralesdelsueñonosonactualmentecandidatosasertituladosconequiposdeAPAP,aúnbajomonitoreopolisomnográfico.(RecomendaciónA)95,117,163,165.LosestudiosdetitulaciónconAPAPdebenserefectuadosyanalizadosporunequipoprofesionalcon

entrenamientoenladisciplina95,117,163,165.

Recomendaciones generalesLosequiposdeCPAPparatratamientodeberándisponerdememoriainternaconregistrodehorasdeuso,sistemacompensadordefugas,filtrosdeaireambienteyposibilidaddeadaptartermo-humidificadores.Laeleccióndelainterfase(máscarasnasales,buconasalesoalmohadillasnasales)deberáserindi-

vidualizadaparacadacaso,posibilitándolealpacientelaeleccióndelamáscaramásapropiadaentredistintosmodelos.Deberáasegurarsequenoexistanfugassignificativasperi-máscaraniqueseproduzcanlesionesen

elrostropormalacolocaciónoeleccióndeunmodeloinapropiado95,117,163.Elusodetermo-humidificadorespuedemejorarlaadherenciaenaquellosquedesarrollensíntomas

nasalesconelusodeCPAP(sequedad,congestión,irritación)170.Nohayevidenciaquedemuestreque



suusosistemáticoenpoblacionesnoseleccionadasdepacientesconSAHOSmejorelaadherenciaaltratamientoconCPAP.Porlotantodeberánindicarseencasosseleccionados(RecomendaciónB)171,172.TodoslosqueinicientratamientoconCPAPdebensercontroladosenformasistemáticaypersonali-

zadaporpersonalentrenadoenlaimplementacióndetratamientocondispositivosdepresiónpositiva,monitoreandoevoluciónclínica,cumplimientoobjetivodelaterapiaydesarrollodecomplicaciones,fundamentalmentelasprimerassemanasdetratamiento95,162,163.DadoqueelpatróndeusodeCPAPseestableceenelprimermesdetratamiento173yelgradode

mejoríaclínicaesunodelosprincipalesdeterminantesdelaadherenciaalargoplazo174,loscontrolesclínicosdebenserestrechosaliniciodelaterapiayluegodelprimermesdeberánsertrimestralesduranteelprimerañoysemestralespartirdelsegundo,exceptoquelaevoluciónsugieramayorfrecuencia95.AlmomentodelaprescripcióndeCPAPserecomiendaimplementarencadapacienteunprograma

deeducaciónyentrenamiento,quepodrásergrupalopersonalizado,conelobjetodeinstruirlosobreelsignificadoeimplicanciasdesuenfermedadylosefectosdelusodeCPAP175.Deberáincluirunasesióndeprueba,ajusteyadaptaciónalequipo;correctaeleccióndelainterfase;instrucciónsobrelimpiezaymantenimientodelosmaterialesyprevencióndeefectosadversos,quelepermitafamiliarizarseconeltratamiento162.Encadavisitadecontrolsedeberámonitorearlaindemnidaddelosmateriales,laaparicióndeeventos

adversosylaevolucióndelossíntomas,alavezquesereforzarálaindicaciónynecesidaddecontinuarconlaterapia.Adicionalmenteydadoquehasidodemostradoquelospacientessobreestimaneltiempodeuso176,sedeberámedirelcumplimientoobjetivodelaterapiaregistradoporcadaequipo95,117,162,163,175.Losdispositivosademásaportaninformaciónsobrelapresenciadefugadelcircuitoylosíndicesdeeventosrespiratoriosresiduales.SeledebeindicaralpacientequeutiliceelCPAPtodoeltiempoqueduermayseconsideracomo

límiteinferiordeadecuadocumplimiento,unusodealmenos4horaspornochedurante5omásnochesporsemana95,117,162,163,175.Enlatabla7seenumeranlascaracterísticasmínimasaceptablesquedebecumplirelequipamiento

depresiónpositivaprovistoparaeltratamiento.

TABLA 7. Características mínimas aceptables que deben cumplir los proveedores y el equipamiento de presión positiva provisto para el tratamiento de las AOS

Las empresas proveedoras deberán asegurar la trazabilidad de los equipos (fundamentalmente en casos de alquiler o comodato).

La provisión de equipamiento deberá realizarse exclusivamente contra presentación de prescripción médica detallando las especificaciones requeridas.

Los equipos deben disponer de un contador de horas de uso y memoria interna, preferentemente con tarjeta extraíble.

Deberá ajustarse el nivel de presión positiva conforme la indicación médica.

Filtro en la toma de aire ambiente.

Tubuladura corrugada de 1.80 m con extremos adaptadores de goma.

Máscara con interfase de silicona o gel libre de látex, reusable, con puerto exhalatorio incorporado. Se sugiere evitar máscaras con apoyo de goma espuma.

Se les debe ofrecer a los pacientes la posibilidad de elegir entre dos o más modelos y talles de máscara para determinar el más conveniente para cada caso.

Los pacientes deben ser adecuadamente instruidos en el ensamblaje, colocación, limpieza y mantenimiento de los equipos.

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2. CPAP auto-ajustable (APAP)LosequiposdeAPAPsondispositivosqueajustanelniveldepresióndeCPAPantelaapariciónderonquidos,reducciónodetencióndelflujoaéreoymodificacionesenlaimpedanciaomorfologíadelaondadeflujoinspiratorio.HasidodemostradoquesonefectivosparaeltratamientodelSAHOS,comoalternativaalasCPAPdepresiónfija,sibienfaltanestudioscomparativosevaluandoresultadosalargoplazo(RecomendaciónB)177-187.LatecnologíaAPAP,encomparaciónconCPAP,lograpresionesmediasenlavíaaéreamásbajas,aun-

queestaventajaamenudosevecontrabalanceadaporpresionespicomásaltas177.LahipótesisdequeelusodeAPAPmejoralaadherenciayelcumplimientodeltratamientonohasidoaunsuficientementeprobada;enpoblacionesnoseleccionadaslosdatosdecumplimientosonsimilaresosololigeramentemejoresconAPAPcomparadoconCPAP177,188.Nosehanpodidoidentificardiferenciasentérminosdemejoríadelasomnolenciaentreestasdosmodalidades188,sinembargo,cuandofueevaluadalaprefe-renciadecadapaciente,lamayoríaprefierelosAPAP188.AlgunostrabajossugierenquelospacientesquerequierenelevadaspresionesefectivasdeCPAP

(≥10cmH2O)oquepresentanmayorvariabilidaddelamisma,parecenserlosmásbeneficiadosconestatecnología184-187.EnaquellosenfermosqueexpresandificultadesenlaadherenciaalCPAP,luegodeunaminuciosaevaluacióndelascausaspotenciales,lautilizacióndeequiposautoajustablespodríamejorarelconfortylaadherenciaaltratamiento,aunqueestodeberáserfehacientementecorroborado184-187.Nohasidoevaluadosuficientementeaunelcomportamientodeestosequiposenpacientesconinsufi-

cienciacardiacacongestiva,enfermedadespulmonarescrónicasgraves(EPOC),hipoventilaciónalveolarvinculadaaobesidad,síndromedeapneascentralesdelsueñoyenaquellossometidospreviamenteacirugíadepaladar95,109,160,163.AlgunosautoresindicanqueelusodeCPAPresultasuperioralAPAPenelcontroldedetermina-

dosindicadoresdecomorbilidadescardiovasculares(variabilidaddelafrecuenciacardíaca,desacoplecardio-respiratorioeHTA)ymetabólicas(resistenciaalainsulina)189-191.Detodosmodos,serequiereinvestigaciónmásrobustaparaclarificarestosaspectos,alaluzdelasdistintastecnologíasyalgoritmosdefuncionamientodelosAPAPdisponiblesenlaactualidad.Lasprincipaleslimitacionesdeestosdispositivosserelacionanconelpropioalgoritmodefunciona-

miento,congranvariabilidadentrelosdiferentesfabricantesydesempeñodisímilenlaspruebasdebanco.Entalsentido,esprecisotenerencuentaquenotodaslasAPAPfuncionandelmismomodo,niproducenlosmismosresultados.Enunestudiorecientecomparando11modelosdistintos,todoslosequipossecomportarondemaneradiferentealsersometidosapatronessimuladosderespiracióncontrastornosdesueñoenunapruebadebanco,denotandograndesdiferenciasenlaeficaciadeltra-tamientoylaprecisióndelosdatosdelinformedeldispositivoentrelosmodelostesteados169.Portalmotivo,serecomiendautilizarequiposdebidamentevalidados,quemodifiquenlapresiónenfuncióndelamedicióndelaondadeflujoinspiratorio(RecomendaciónB)95,135,162,163,169.Paraellodisponendeunneumotacógrafoyuntransductordepresiónqueregistranlapresión,elflujo,elvolumenylasfugas.

3. Dispositivos de presión positiva binivelada EnpacientesconSAHOSsincomorbilidadesnihipercapniadiurna,elusodepresiónpositivabinivelada(PPBN)noessuperioraldelCPAP(entérminosdeadherencia,confort,seguridadyeficacia)alavezquerepresentauncostomuysuperior192-195.Constituyeunaalternativaterapéuticaenpacientesquerequierannivelesdepresiónterapéuticamuyelevados(tratamientoopcional)quelesgenereintoleranciaoefectosadversosenvíaaéreasuperior(VAS)yfundamentalmentecuandoenlatitulacióndeCPAP,apesardealcanzar15cmH2Odepresión,persistenloseventosobstructivos(RecomendaciónD)

192-196.EstasguíasrecomiendanevaluarlaeficaciadelaPPBNenpacientesenloscualeselSAHOSse

asocieconhipoventilaciónalveolar,enfermedadesneuromusculares,EPOCconhipercapnia,patologíarestrictivadecajatorácicayobesidad/hipoventilación158,160,197.

4. Sistemas de alivio de presión espiratoria (APE)Constituyeunamedidatendienteaincrementarelconfortreduciendolapresiónmediaenlavíaaé-rea,quepuedeseraplicadaapacientescondificultadesenlaadaptaciónaltratamientoconCPAP.De



todosmodos,losresultadosdeunmeta-análisisrecientedemuestraqueelusodeAPEnoincrementalaadherencia,nitampocomejoralossíntomasdelpaciente188.Porlotanto,nohayevidenciasuficientequesostengalaindicaciónsistemáticadesistemasdeAPE.

5. Ventilación servo-asistida (VSA)Laventilación servo-asistida (VSA) constituyeunamodalidad ventilatoria diseñada y orientada altratamientodepacientesquepadecenapneascentrales,especialmenteconrespiraciónperiódicadeCheyneStokesysehademostradosueficaciaenlaresolucióndeestoscuadros198,199.Detodosmodos,losresultadosdeunensayoclínicoaleatorizadosobretratamientoconVSAenpacientesconapneaspredominantementecentraleseinsuficienciacardíacaconfraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdo(FEyVI)≤45%,indicaronunamayortasademortalidadenelgrupotratadoconVSA200.Lascausasy/omecanismosbiológicosdetrásdeestoshallazgosnohansidoidentificados.PorlotantonoserecomiendalaindicacióndeVSAenpacientesconFEyVI≤45%ytrastornorespiratoriodelsueñoconpredominiodeapneascentrales201.Adicionalmente,hasidoreportadalaresolucióndelasapneascentralesqueaparecenduranteel

tratamientoconCPAP(apneasemergentesconlapresiónpositivao“complejas”)conelusodeVSA202; sinembargo,unensayoclínicoaleatorizadodeCPAPversusVSAenpacientesconapneasemergentes,sibiendemostrómayorcontroldeestoseventos,noencontróningúnbeneficioentérminosdeadhe-renciaaltratamientoomejoríadelasomnolenciaycalidaddevida203.Porlotanto,resultainsuficientelaevidenciaquejustifiqueelusodeVSAenestecontexto.

6. Aplicación de telemedicina (TM) en el tratamiento del SAHOSNuevosdispositivosdeCPAPenelmercadopermitentransmitirinformacióndelaspresionesterapéu-ticas,adherencia,fuga,IAHresidual,saturacióndeoxígeno,etc.enformainalámbricaauna“nube”informática(utilizandotecnología2G,3G,4G,BluetoothoWiFi)atravésdelacualsepuedeaccederaestosresultados.Elaccesoinstantáneoycotidianoaestainformaciónnospermiteactuardemaneraproactivapararesolverinconvenientesasociadosaltratamiento(ej:fuganointencional,IAHresidualelevado,pocashorasterapéuticasdeusodeCPAP,etc.)realizar latitulacióndepresióndeCPAPymodificarlosparámetrosdeldispositivoenformaremota.Elmonitoreomedianteelsoftwareespecíficodelosequiposdepresiónpositivahademostradogenerar

informaciónreproducibleyconfiablecuandoselacomparaconpoligrafíarespiratoria204.HasidoreportadoqueelseguimientoproactivobasadoenTMdepacientesconSAHOSbajoCPAP,

disminuyelatasadeabandonodelaterapia205ymejoralaadherencia206comparadoconelseguimientoconvencional.EncambiootrosautoresnohanencontradomejoríaenlaadherenciaconelusodeTM,aunquereducelacargadetrabajoy loscostosdelseguimiento,tornándosemáscosto-efectivo207,208.EsnecesariocontarconmayorevidenciaparadeterminarelroldeestatecnologíaenlaestrategiademejorarlaadherenciaydisminuirlascomplicacionesasociadasaltratamientoconpresiónpositivaenelSAHOS.

b) Dispositivos Intraorales (DIO) LosdispositivosintraoralesdisminuyenlaobstrucciónenlaVASaumentandoelespacioorofaríngeo,mediantelatracciónhaciadelantedelamandíbulay/olalengua.ExistenmúltiplesmodelosdeDIO,loquehacedifícilcompararsueficacia.Lamayoríadelosestudiosincluyendispositivosdeavancemandi-bular(DAM)yenmenorgradosehanevaluadolosdispositivosretenedoresdelenguaoloscombinados.Detodosmodosnosehapodidodeterminarunúnicomodeloideal209-212.LosDAMsefijanenelmaxilarsuperioryadelantanlamandíbula,deestaformaaumentanelcali-

bredelavíaaéreasuperior,ensanchanlateralmenteelespaciopalatofaringeoyestiranlosmúsculoslinguales,contrarrestandodeestamaneralaretro-posicióndelalenguaduranteelsueño,alavezquedesplazanelhuesohioideshaciaadelante,estabilizandoasílaepiglotisyelpaladarblando211,212.

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Existendispositivosenunapieza(monobloc)oendos(duobloc)ydematerialesdiversos(acrílicoeselmáscomúnmenteutilizado)deavanceregulableyotrosfijos.Losdeavanceregulablepresentanefi-caciasuperior,menortasadecomplicacionesymejoradherenciaencomparaciónalosmonoblocfijos95.ElIAH,laoxigenaciónduranteelsueñoyelíndicedemicrodespertaresmejoranusandoDIOcom-

paradoconplacebo;detodosmodoseltratamientoconCPAPresultamásefectivoenlamejoríadeestasvariables209,212-214.TantolaCPAPcomolosDAMmejoranlasomnolenciadiurnaenunamedidasimilar209,212-214.HasidoreportadounefectomodestodelusodeDAMsobrelaHTAdepacientesconSAHOS214.UtilizarDAMesmejorqueningúntratamientoenpacientesquenotoleranlaCPAPypuedesertan

eficazcomoCPAPenlaenfermedadleve209,212-214.AlgunostrabajosindicanquelosDAMpodríansermejortoleradosquelaCPAP209,214.LosDIOConstituyenunaalternativaterapéuticarazonableenpacientesconronquidosimpleyen

noobesosconSAHOSleve;adicionalmentepuedenserdeutilidadensujetosconSAHOSmoderado-severoquenotolerenlaCPAPocomoalternativaparautilizarenviajesopost-operatoriosdecirugíafacialuotorrinolaringológicaORL95,117,210-212.NohayevidenciasuficientequepermitadefinirqueparámetrospredicenmejorrespuestaalosDAM,

detodosmodoslavideoendoscopíadurantesueñoinducido(DISE:drug-inducedsleependoscopy)podríaidentificarsujetosenlosqueelavancemandibularreviertalaobstruccióndelaVAS210.Pacientesconcuadrosmáslevestienenmayoreschancesderesponderalaterapia215.CuandoseprescribaunDAMparatratamientodeunadultoconapneadesueño,serecomiendaque

seaundispositivopersonalizadoyquepermitalatitulacióndelavanceefectivo,construidoporortodon-cistasespecializados214.Serecomiendalacomprobacióndesuefectividadmedianteestudiosdesueñoelseguimientoperiódicopormédicosyortodoncistasentrenadosentrastornosrespiratoriosdelsueño214.Unavancemandibulardel50%delacapacidadmáximaesampliamenteutilizadocomoelavance

efectivomínimoparacomenzarlaterapiayexisteunconceptogeneralizadodequeamayoravancema-yorefectividaddeltratamiento216.Detodosmodos,unmeta-análisisrecientedemostróquelamagnituddelavancenoinfluyeenlatasadeéxito,evidenciándoseunaaltatasadevariabilidadinter-individualenlatasaderespuestaaestostratamientos210.Resultapor lo tantoprimordial titularelgradodeavancequeresultaefectivoencadapaciente

partiendodeprotrusionesmínimas,paraindividualizarmejorlaterapia,inducirunaadaptacióndelsistemamasticatorioyreducirlaprobabilidaddedesarrollarefectosadversosporavancesexcesivos210.Deberáexplorarselaposibilidadderealizarelmenoravanceposiblequeresulteefectivo,paralimitar

losefectossecundariosqueaparecenaltraccionarhaciaadelantelamandíbula,tensionandolasfibrasdelosmúsculoselevadoresdelamandíbula,elligamentodelaarticulacióntémporo-mandibular(ATM)ylostejidosretrodiscales,loquepodríainducirlaaparicióndesensibilidadodolorenlaATM210,214.Sereconocealdesarrollodetrastornostémporo-mandibularescomolarazónprincipalparainterrumpirlaterapiaconDAM210,214.Unestudiorecientesugierequedeterminadosejerciciosdeaperturamandibularpermitenprevenir

laaparicióndecomplicacionesenlaATMensujetosconSAHOStratadosconDAM217.LosefectosadversospuedenlimitarlaaceptaciónytoleranciaaltratamientoconDAM.Losmásim-

portantessonmolestiasenlaATMyadescriptasyelincrementodelasalivación.Adicionalmente,puedeaparecermovimientoenlaspiezasdentariasquesonsometidasalasfuerzasdetracciónmandibularycambiosenlamordida212.Unaprotrusiónmandibularexcesivaaumentaelriesgodeaparicióndeestoseventos.Resultaademásnecesarioverificarelbuenestadodentarioantesdeindicarestostratamientosyqueelpacienteseaseguidoestrechamenteporunortodoncistaentrenado212,214.Modernosdispositivos,provistosdeunchipincorporado,permitenregistrarenformaobjetivala

tasadeusodecadapaciente218.Esprecisocontarconmayorevidenciaparadeterminarsuaplicaciónsistemática.



c) Terapia MiofuncionalLaterapiamiofuncionalorofacial(TMO)esunaterapianoinvasiva,simple,debajocostoydebajoriesgoquenoreemplazaalaCPAPaunquepuedecomplementareltratamientoenlasformaslevesdelaenfermedadoserdeutilidadenpacientespocoadherentesoquerechazanlapresiónpositiva219.Consisteenunprogramadeentrenamientoutilizandoejerciciosestandarizadosdelosgruposmus-cularesdelavíaaérea,faucesydelcuelloquehanmostradoreducirelIAHymejorarlossíntomasacortoymedianoplazo219

d) Tratamiento quirúrgicoLaterapiaquirúrgicaincluyeunavariedaddeprocedimientosreconstructivosodederivacióndelaVAS,amenudodirigidosalsitiodeobstruccióno,máscomúnmente,medianteabordajemultinivelcombinandodiferentesintervencionesenetapas109.LacirugíausualmenteesconsideradacomoterapiadesegundalíneaeneltratamientodelSAHOS,

fundamentalmentecomoalternativaenpacientesquenotoleraneltratamientoconCPAPocuandoestasterapiasnoalcanzanaeliminarlasapneas109.Tambiénresultaútilenaquellosquenologranad-herenciaaestosdispositivosproductodeobstrucciónanatómicanasal(aumentodeltamañodecornetes,desviacióndetabique,bloqueonasalohipertrofiaamigdalina)comoterapiaconjuntaconelCPAPodispositivosdeavancemandibular109,220-222.Lacirugíaesindicadasolodeprimeraeleccióncuandoexisteunaobstrucciónfijadelavíaaéreaque

ocasionalasapneasysepuedecorregirquirúrgicamente(Ej.,amigdalectomia),encuyoscasospuedecumplirunrolcurativo109;aunquedetodosmodosenlamayoríadelospacientesseidentificanmúltiplesnivelesdeobstrucciónenlavíaaérea222.Lasintervencionesdirigidasaacortaryendurecerelpaladarblandooareconstruir lavíaaérea

superior (reconstrucciónmandíbulo-maxilar)disponende limitadaevidenciacientíficadecalidadyseasocianasignificativamorbilidadyporlogeneral,estosprocedimientosnolleganasuprimirporcompletoelSAHOS221,222.Adicionalmente,nodisponemosdefactorespredictoresclarosquenospermitanidentificarquesujetos

responderánfavorablementeconestasterapias221.Lospacientesdebensercorrectamenteevaluadosparadeterminarsisoncandidatosaestetipode

tratamientos.Estaevaluacióndebeincluirunexamenanatómicoprecisoparaidentificarposiblessi-tiosdeobstrucciónypotencialestécnicasquirúrgicaspararesolverlos.Entalsentidolosestudiosporimágenesaportaninformaciónrelevante(Radiografía,TomografíacomputadaoResonanciaNuclearMagnética),peroenlosúltimosañoshacobradomayortrascendencialaexploraciónendoscópicadelaVAS,tantoenvigiliacomoensueñoinducidofarmacológicamente(DISE:drug-inducedsleependos-copy)quepermiteunamejorcomprensióndelpatróndecolapsofaríngeo,atalpuntoqueconstituyeunaevaluaciónpre-quirúrgicarutinariaenestosenfermos.Detodosmodoshastaelmomentonohaycriteriosunificadosdelplananestésicoautilizarydeloscriteriosdeevaluacióndelavíaaérea222,223.Sedebenevaluarademáslascomorbilidadesmédicas,psicológicasosocialesquepuedanafectarel

resultadoquirúrgicoyexplorarlapredisposicióndelpacienteauntratamientoquirúrgico109,222.Lastécnicasdesarrolladasseclasificanen3categorías:

1. Cirugía derivativaTraqueotomía. FueelprimertratamientoquirúrgicopropuestoparaelSAHOSseveroyactualmenteconstituyeunaopciónensituacionesmuyespecíficas.Puedeutilizarsedemaneratransitoriaoperma-nenteenlassiguientessituaciones:– Pacientesqueconobstrucciónehipoventilaciónsevera(porejemploporobesidadmórbida)asociadaahipoxemiay/ohipercapniaquenomejoranconpresiónpositivaenlavíaaérea95,222,224.

– Deformidadesfaciales,nopasiblesdetratamientoquirúrgicoyenlasquenopuedaaplicarseCPAP95,222,224.

– Paraproteccióndelavíaaéreaenpacientesneuromusculares,ACV,etc.95,224.

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2. Cirugía reductora de contenidoCirugía Nasal.surolprincipalenelmanejodelSAHOSescomoterapiacorrectoraencasodeobs-trucciónnasalquedificultelaadherenciaalCPAP225-228.PuedemejorarelIAHylasomnolenciadiurna,peromuydifícilmenteseasuficientepararesolverelsíndrome,porloquenoconstituyeúnicaopciónterapéuticaenpacientesconSAHOS226,227.PuedecontribuiradisminuirlapresiónefectivadelCPAPymejorarlaadherenciaenalgunospacientes220,225.

Uvulo-palato-faringo-plastia (UPFP).Laevidenciapublicadaconestatécnicaesinsuficiente,conresultadosdisparesydiferenciasenloscriteriosdeseleccióndepacientesytécnicaimplementada222.Lascomplicacionespostoperatoriassonfrecuentes,incluyendolafaltadeadherenciaalCPAPcuandoseutilizaenpacientespreviamentesometidosaintervenciónquirúrgica229.AdicionalmentelamejoríadelIAHeshabitualmenteparcialypuededesaparecerconeltiempo222.PorlotantonoserecomiendacomoopciónterapéuticaenpacientesconSAHOS95,109,222,228.Esdeutilidadenpacientesroncadoressimples,conevidenciadeobstrucciónorofaríngeaúnica,disminuyendolaintensidaddelronquido230.

Uvuloplastíaláser.NoserecomiendayaquenohademostradoefectossignificativosenlaseveridaddelSAHOS,nienlacalidaddevida109,222,231.

Radiofrecuencia de paladar blando.NoexistebibliografíaconcluyenteparasuusoenSAHOSysuaplicacióntendríalugarencasoscuidadosamenteseleccionados222,228.

Flat Uvulopalatino.NoserecomiendacomoúnicotratamientoenelSAHOS.Puedeserefectivoenpacientesconronquidosimplecuidadosamenteseleccionados232.

Implantes palatinos.Elimplantedefibrasdepolietilenonoabsorbibleenpaladarblandoinduceunarespuestafibrosaquegeneramayorrigidezdeestaestructura.Losresultadospublicadosnosonconcluyentes,seríandeciertautilidadenpacientesnoobesosconSAHOSleve-moderadoycolapsodevíaaéreaconfinadoalaregiónpalatina222.

Amigalectomía.NosehaaclaradoaúnenquegradolahipertrofiaamigdalinacontribuyeenlapatogénesisdelSAHOSeneladulto222.Aligualquelacirugíanasal,latonsilectomíapuedemejorarlaadherenciaalCPAPyreducirlapresiónterapéuticaensujetosquelapadecen222,228.Laevidenciadispo-niblesobresuaplicacióncomotratamientoúniconoesconcluyente,aunquepuederesultarefectivaencasosespecíficos,porloquepuederecomendarsecomotratamientoprimariodelSAHOSleve-moderadosoloenpacientesmuyseleccionados,conhipertrofiaamigdalinamuysignificativaymenoresnivelesdeexcesodepeso222,228,233.

Procedimientos quirúrgicos reductores de la base de la lengua: ablación por radiofre-cuencia, glosectomía posterior de línea media, linguoplastía y tonsilectomía lingual.Estosprocedimientosestándestinadosareducireltamañodelalengua,aumentandoelespacioretrolingual.Serealizanhabitualmentecomouncomponentedeltratamientoquirúrgicomultinivelcombinandodiferentesprocedimientosynoserecomiendancomoúnicaintervención,dadoqueporsísolosraravezresultancurativos222,228.

Ablación por radiofrecuencia. Debeconsiderarsesoloenpacientesnoobesosoconobesidadleveconobstrucciónretrolingual,quesonintolerantesaotrostratamientos222,228,234.

Glosectomía posterior de línea media.Reseccióndetejidolingualmedianteláser,radiofrecuenciaocirugíarobótica.Escasaevidenciapublicadaconresultadosdispares.Secombinaconotrosprocedi-mientosenlacirugíamultinivel222,235.

Tonsilectomía lingual.Escasa evidenciapublicada en adultos, insuficiente para generarunarecomendación222.

3. Cirugías dilatadoras de la vía aéreaProcedimientos de reposicionamiento lingual. Tienen comoobjetivoampliar el espacio aéreohipofaríngeoadelantandolabasedelalengua.Noestánindicadoscomotratamientoúnico,seefectúangeneralmenteenelmarcodeunaintervenciónmultinivel222,229.Losprocedimientossonlasuspensióndelabasedelalengua(anclajelingualalamandíbulamediantesutura);miotomíahioideaconsus-pensión(suspensióndelhioidesalcartílagotiroidesolamandíbula)yelavancedelmúsculogenioglosoconosteotomíamandibular222,229.



Cirugía de avance mandíbulo-maxilar.EstádestinadaaensancharlavíarespiratoriaanivelretroglosoyretropalatalyalgunosautoreshanreportadoeficaciacomparablealCPAP222.TieneindicaciónenpacientesenlosquefracasalaCPAPoquenolatoleranosenieganasuusoyparticularmenteenjóvenesconíndicedemasacorporal(IMC)bajoy/oconproblemascraneofacialesevidentespasiblesdesercorregidosquirúrgicamente(hipoplasiamandíbulo-maxilar,retrognatia).Esunatécnicacomplejaquerequierepersonalentrenadoyenmuchoscasosdeberealizarsedeformasecuencialocombinarseconotrosprocedimientos(radiofrecuencia,avancedegenioglosoosuspensiónhioidea)222,236,237.

Distracción Osteogénica.Medianteesteprocedimientoseestimulaelalargamientodelmaxilarylostejidosblandoscircundantes.Elhuesoesosteotomizadoyseimplantaundispositivoque,trasunperiododelatencia,seactivaygeneraavancesde1mmpordíadelmaxilar,induciendolaneo-formaciónycicatrizaciónósea.LaindicaciónesenpacientesconSAHOS,fundamentalmenteniños,conseverasanomalíasmaxilo-faciales(micrognatiacongénita)ohipoplasiahemi-facial238,239.

Cirugía Multinivel. Laevaluación radiológicay endoscópicadelaVAS(DISE)demuestraquelaobstruccióndelaVASenelSAHOSinvolucramúltiplessitiosdecolapso(nasal,retrogloso,retropala-tal)encercadel90%delospacientes222.Elabordajequirúrgicomultinivelesactualmenteelestándarparaadultosquesepresentanparacirugíaderescatedespuésdeuntratamientoconservadorfallido,especialmenteCPAP.Esprecisoevaluarendetalle laanatomíadecadapacienteparaestablecer laestrategiaquirúrgicamásadecuada222.SerecomiendalacirugíamultinivelcomounprocedimientoderescatedespuésdelafalladeCPAP,resultandomásefectivaenmenoresde60añossincomorbilidadessignificativasyunIMCmenorde30222,228.

Estimulación eléctrica de los músculos de la vía aérea superior (VAS).Estemétodosebasaenlaestimulacióneléctricadelnerviohipogloso,generalmenteunilateral,median-

teunelectrodoimplantadoquirúrgicamenterodeandoelnervio,conectadoaungeneradorque,segúnelmodelo,puedeincorporarunsensordeesfuerzoubicadoentrelasfibrasdemúsculosintercostales.Elsistemaseactivasolodurantelashorasdesueño.Laestimulacióneléctricadelhipoglosogeneracomoresultadounacontraccióndelosmúsculosdelpisodelaboca,fundamentalmenteelgenioglosoyelgenihioideo,aumentandoasíelespacioretrolingualyretropalatal221,240,241.Laactivacióndelaunidadseproduceunmesdespuésdelacirugía,demodotaldequesecomplete

elprocesodecicatrizacióncorrespondiente.Sedebedeterminarelvoltajenecesariodelaestimulaciónduranteunestudiopolisomnográfico,amododetitulación.Unestudiorandomizadomulticéntrico,ensujetosconSAHOSmoderado-severo,quenotoleraron

CPAP,conIMC≤32,demostróunareduccióndel68%enelIAHymejoríasintomáticaconestimulacióndelhipogloso240.Unterciodelospacientespuedemanifestarmolestiasenlalenguaodolortransitoriorelacionadoconelprocedimiento.LasprincipaleslimitacionesdelmétodoesquealrededordeunterciodelospacientesnorespondenyelcostoessignificativamentemáselevadoquelaterapiaconCPAP.Resultaentoncesnecesarioseleccionarapropiadamentelospacientesqueseancandidatosaestaalter-nativaterapéutica,loqueinvolucranosoloestudiosdesueño,sinotambiénunavaloraciónanatómicadelaVAS(medianteradiologíay/oendoscopía)descartandolossujetosconobesidadmórbida.Estaríarecomendadoensujetosnoobesos,conIAHentre20y65ev/h,quenopresentencolapsoconcéntricodelpaladarenlaevaluaciónendoscópica(DISE)yquetenganamigdalectomíaprevia222.Resultaprudentedetodosmodos,evaluarpreviamenteauntratamientodepruebaconCPAP221.ComocondiciónpreviadeberáevaluarseexhaustivamentelatoleranciaalaCPAPencadapaciente,

porpersonalentrenadoyduranteuntiempoprudencial,extremandolasmedidastendientesamejorarlaadherenciaaltratamiento.Serecomiendaquelospacientescandidatosaestimulacióneléctricadelhipoglososeanevaluados

porunequipomultidisciplinarioantesdedecidirelimplante.

e) Otras medidasDescenso de peso Laobesidadseasociaaincrementodelcolapsodelavíaaéreasuperior,aúnensujetossinapneasdelsueño,locualmejorasustancialmenteconlareduccióndelpeso242,243.Sehademostradoademásuna

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mejoríadelSAHOSconlareduccióndelpesocorporal,sinembargonoserecomiendacomoúnicamedidayaquesólounaminoríadepacienteslograbajardepesoysostenerloeneltiempo244,245.Unmeta-análisisrecienterevelaquelospacientesbajotratamientoconCPAPtiendenaincrementarsignificativamenteelpesoyelIMC246.SerecomiendaelusoregulardeterapiasdepérdidadepesoenconjuntoconCPAPentodoslospacientesconsobrepesoyobesosconSAHOS247.CuandoestáindicadoeltratamientoconCPAP,estenodebeserretrasadoalaesperadelcontroldelsobrepeso.LospacientesobesossometidosacirugíabariátricapuedenrevertiromejorarsignificativamenteelSAHOS,comoconsecuenciadeldescensoponderal248,249.

Tratamiento posicional EnlamayoríadelospacientesconSAHOSelIAHempeoraendecúbitodorsal250.ElSAHOSposicionalsedefinecomolapresenciadeunIAHendecúbitosupinodeporlomenoseldoblequeelIAHendecúbitolateral251.EnpacientesconSAHOSserecomiendaevitardormirendecúbitodorsal,fundamentalmentesipresentanSAHOSposicional252.Losresultadosdeunmeta-análisisqueincluyó3ensayosclínicosdepacientesconSAHOSposicional

sugierequeelusodeCPAPessuperioralaterapiaposicionalpararevertirlagravedaddelcuadrodeSAHOSyaumentarelniveldesaturacióndeoxígenoduranteelsueño253.Técnicassugeridas:utiliza-cióndepelotasdetenis/golfenlaparteposteriordelaropadedormir,almohadasespecialesyelevar30gradoslacabeceradelacama252,254.Actualmenteexistenenelmercadodiversosdispositivosvibratoriosdiseñadosparareducireltiempoensupino,sinembargoserequiereaunmayorvalidacióncientífica255.

Fármacos y oxígenoNosehanhalladoalafechamedicamentoscapacesdemodificarlavíaaéreasuperiorocontrolarlaaparicióndeeventosobstructivosduranteelsueño256.EstasguíasnorecomiendanlaindicacióndeloxígenocomoúnicométodoterapéuticoparaelSAHOS.

Constituyeunmétodocomplementarioenloscasosenquepersistalahipoxemianoasociadaahiper-capnia257,258.

Medidas higiénico-dietéticasAlospacientesconSAHOSselesdeberáindicarqueseabstengandefumar. Serecomendaráademásqueseeviteelconsumodealcoholysedantesporlanoche. Sedeberátratarlarinitisalérgicaycual-quieraotraentidadquegenereobstrucciónnasal95,117,160.

Consideraciones finalesNuevoshallazgossobrelosdiferentesmecanismosfisiopatogénicosinvolucradosenlagénesisdelSAHOShandadoorigenalconceptode“fenotiposdelSAHOS”,quepostulacuatrograndescategorías:factoresanatómicosdelaVASquepredisponenalcolapso;respuestamusculardilatadorainsuficientedelaVASquecompensaelcolapsoenformadeficitaria;variacionesenelumbraldedespertaryalteracionesenelcircuitoestímulo/respuesta(LoopGain)delcontrolventilatorio.Unamejorcaracterizacióndelosmeca-nismosdominantes,permitiríaenelfuturoorientareltratamientoquemásbeneficieacadapaciente259.EntodoslospacientesconSAHOS,independientementedelaseveridadydeltratamientofinalmente

sugerido,debenestablecerseunaseriedemedidasgeneralesqueincluyen:– Unaadecuadahigienedesueñoquegaranticenunacantidadycalidadóptimas;– Evitarelconsumodealcoholytabaco;– Suprimirfármacosconefectorelajantemusculary/odepresorrespiratorioobienconafectacióndelaestructuradelsueño;

– Lapérdidadepesoentodoslospacientesconsobrepeso/obesidad,yaseamediantetratamientodie-téticoyejercicio,obien,enloscasosmásextremos,concirugíabariátricay

– TratamientoposturalencasosdeSAHOSposicional.



Sedeberáefectuarunnuevoestudiodesueñocuandoseproduzcaunamodificaciónsustancialdelpeso(≥10-20%basal);sireaparecenoseagravanlossíntomas(somnolencia);sinohayunamejoríaclínicaduranteeltratamientoconCPAPnasal;sisedesarrollauneventoagudoserio(coronario,car-diaco,cerebrovascular)oantelasospechadeotrostrastornosdelsueñoasociados95.

Cobertura económico/financiera del diagnóstico y tratamientoSerecomiendalacoberturadelosprocedimientosdiagnósticosnecesariosentodopacienteconsospechadeSAHOS,asícomotambiéneltratamientoconCPAPenaquelloscasosconfirmadosquecumplanconloscriteriosestablecidosenestedocumento.HasidoexpuestoelriesgodepadecerSAHOS,entérminosdeincrementodelamorbi-mortalidad

cardiovascular,metabólica,neurológicaycognitiva,conaumentoenloscostosdesaludalargoplazo,quepuedenserpotencialmentecontroladosconadecuadotratamiento.

Agradecimientos

ElgrupodetrabajoagradecealaEmpresaAirLiquideporelsoportebrindadoparapoderrealizarlasreunionesdeconsenso.

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