GUIA ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

GUIA ACCIDENTE CEREBRO

VASCULAR

Versión

1 CÓDIGO: GS-GU-01 FECHA: 26/04/2012

FAMILY HOME CARE

Guía Accidente Cerebro vascular

ELABORÓ: REVISÓ Y APROBÓ:

JAIME RIOS

DIRECTOR MEDICO

FRANCISCO MARIN

SUBGERENTE

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Tabla de contenido

CAPÍTULO 1

1.1 JUSTIFICACION ....................................................................................................................................... 3

1.2 OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 3

CAPÍTULO 2

2.1 CONTENIDO DE LA GUIA ……….………………............................................................................................ 4

I DEFINICION ....…………………………................................................................................................................ 4

II CLINICA ….…………………………….. .............................................................................................................. 4

III FACTORES DE RIESGO………….. ................................................................................................................ 5

IV COMPLICACIONES…………………… ............................................................................................................ 5

V UNIVERSO ….……………………...................................................................................................................... 6

VI DIAGNOSTICO …………,,…………................................................................................................................. 6

VII TRATAMIENTO ..………………….. ................................................................................................................ 7

VIII INTERVENCION………………….. ................................................................................................................ 10

CAPÍTULO 3

3.1 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................................... 15

CAPÍTULO 4

4.1 FLUJOGRAMA ………………………………..................................................................................................... 16

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1.1 JUSTIFICACION

El accidente cerebro vascular en Family Home Care constituye una de las 10 principales causas de patologías, por lo tanto es de suma importancia para nuestra institución establecer una guía de manejo con el fin de direccional a todos los profesionales de salud a brindar una atención con calidad.

1.2 OBJETIVO Direccional la atención que se brindara a todos los pacientes con un accidente cerebro vascular con el fin ayudar al mantenimiento de este y brindar una atención con calidad ofrecida por todo el grupo multidisciplinario.

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2.1 CONTENIDO DE LA GUIA

I. DEFINICIÓN

El accidente cerebro vascular se define como la aparición de un déficit neurológico agudo que ocurre como manifestación clínica de las alteraciones de la circulación cerebral, tanto intracraneana como extra craneana. Causado por una oclusión súbita de un vaso de origen trombótico o embolico (isquémico) o por una hemorragia intra parenquimatosa, sub aracnoidea o intra ventricular, de origen aneurismático, hipertensivo o secundario a un tumor o malformación arteriovenosa (hemorrágico).

II. CLÍNICA

� Déficit motor.

� Déficit sensitivo.

� Déficit motor y sensitivo.

� Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinación, temblor).

� Alteraciones del lenguaje.

� Otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, apraxia, confusión, demencia).

� Vértigo, mareos.

� Crisis epilépticas.

� Compromiso de conciencia.

� Cefalea.

� Náuseas y vómitos.

� Signos meníngeos.

� Otros: Babinski, signos de descerebración o decorticación.

Capítulo

2

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III. FACTORES DE RIESGO

La hipertensión arterial es el factor de riesgo número uno para accidentes cerebrovasculares. Los siguientes factores también incrementan el riesgo:

• Diabetes • Antecedentes familiares de la enfermedad • Cardiopatía • Colesterol alto

Ciertos medicamentos incrementan las probabilidades de formación de coágulos y, por lo tanto, las posibilidades de sufrir un accidente cerebrovascular. Las píldoras anticonceptivas pueden aumentar las posibilidades de coágulos sanguíneos, especialmente en mujeres que fuman y tienen más de 35 años.

Los hombres tienen más accidentes cerebrovasculares que las mujeres, pero estas últimas tienen riesgo de presentar un accidente cerebrovascular durante el embarazo y en las semanas inmediatamente posteriores a éste.

OTROS:

• Consumo de alcohol • Trastornos hemorrágicos • Consumo de cocaína • Traumatismo craneal • Aumento de la edad

IV. COMPLICACIONES

• Bronco aspiración de alimento (aspiración) • Disminución del período de vida • Dificultad en la comunicación • Pérdida permanente de las funciones del cerebro • Pérdida permanente del movimiento o la sensibilidad en una o más partes del cuerpo • Problemas debido a la pérdida de movilidad, incluyendo contracturas articulares y úlceras

de decúbito • Fracturas • Desnutrición • Espasticidad muscular • Disminución de la capacidad para desempeñarse o cuidarse • Disminución de la interacción social • Efectos secundarios de los medicamentos

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V. UNIVERSO

Todo paciente vinculado a Family Home Care a través de sus diferentes E.P.S y que

presenten como diagnostico un accidente cerebro vascular.

VI. DIAGNOSTICO:

Se debe llevar a cabo un examen físico y neurológico completo. El médico:

• Verificará si hay problemas con la visión, el movimiento, la sensibilidad, los reflejos, la comprensión y el habla. El médico y las enfermeras repetirán este examen con el tiempo para ver si el accidente cerebrovascular está empeorando o mejorando.

• Auscultará para ver si hay un ruido anormal, llamado "soplo", al usar un estetoscopio para escuchar las arterias carótidas en el cuello. Un soplo es causado por flujo sanguíneo turbulento.

• Revisará y evaluará la presión arterial, la cual puede estar alta.

Los exámenes le pueden ayudar al médico a determinar el tipo, la localización y la causa del accidente cerebrovascular y descartar otros trastornos que pueden ser responsables de los síntomas.

• Una tomografía computarizada del cerebro a menudo se realiza poco después del comienzo de los síntomas del accidente cerebrovascular. Asimismo, se puede hacer una resonancia magnética en lugar o después de ésta.

• Se puede realizar una angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por tomografía computarizada para ver si hay vasos sanguíneos anormales en el cerebro que puedan haber causado el accidente cerebrovascular.

• Se puede hacer una ecocardiografía si el accidente cerebrovascular pudo haber sido causado por un coágulo sanguíneo proveniente del corazón.

• Un dúplex carotideo (un tipo de ecografía) puede mostrar si el estrechamiento de las arterias del cuello (estenosis carotídea) llevó a un accidente cerebrovascular.

• Una angiografía de la cabeza puede revelar cuál vaso sanguíneo está bloqueado o sangrando y ayudarle al médico a decidir si la arteria se puede reabrir usando una sonda delgada.

• Los exámenes de laboratorio incluirán un conteo sanguíneo completo (CSC), tiempo de sangría y exámenes de la coagulación sanguínea (tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina).

• Un electrocardiograma (ECG) y un monitoreo del ritmo cardíaco pueden ayudar a determinar si un latido cardíaco irregular (como fibrilación auricular) causó el accidente cerebrovascular.

• También se puede efectuar una punción raquídea (examen del líquido cefalorraquídeo). • Hemograma, VHS, glicemia, perfil lipidito, creatinemia. • Tiempo de protrombina, PTT

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VII. TRATAMIENTO

1. Médico

El manejo por médico general va dirigido a tratar las enfermedades subyacentes, como hipertensión arterial, hiperlipidemias, diabetes, manejo de anticoagulación en los casos de alteraciones de tipo trombótico, manejo de anticonvulsivantes en los casos en los que se requieran, tratamiento analgésico, sedación y laxantes para controlar el estreñimiento. También manejo de posibles complicaciones infecciosas como neumonías.

2. Fisioterapia

Etapa flácida

En esta etapa debe iniciarse con la educación a la familia acerca de cómo debe manejarse el tono mediante el método de posicionamiento en cama de la siguiente forma

En supino se colocan almohadas debajo de la cabeza para mantener leve flexión de cuello y evitar rotaciones, se coloca almohada debajo de hombro para evitar descenso de escápula y progresión de hombro doloroso de forma que la articulación quede con ligera flexión. Colocación de almohada debajo de la cadera del lado afectado al igual que la rodilla para mantener cierto grado de flexión en estas articulaciones, cuello de pie en neutro con ayuda de una almohada para evitar desviaciones y futuras deformidades. Sobre el lado afectado debe hacerse ligera tracción de hombro hacia delante con colocación en la parte posterior de almohada para prevención de hombro doloroso, el miembro superior debe quedar en flexión de hombro de 90º, extensión de codo, supinación de antebrazo y dedos relajados, cadera en flexión de 90º al igual que rodilla y cuello de pie en neutro. Sobre el lado sano, se colocan almohadas de forma que el hombro quede a 90º de flexión, extensión completa de codo, supinación antebrazo y dedos relajados, para lo cual se coloca debajo del brazo almohadas que permitan mantener esta posición, cadera en 90º de flexión al igual que la rodilla se coloca almohada debajo de la pierna y cuello de pie en neutro. Para las posiciones de lado debe cuidarse que los miembros inferiores permanezcan separados por una almohada para evitar aducción de piernas. Una vez el paciente ha aprendido estas técnicas se inicia con los ejercicios de rehabilitación los cuales consisten en: Realizar tracciones en hombro lado afectado hacia fuera con el fin de evitar el descenso de la escápula, en diferentes direcciones, hacia lado, arriba, abajo, de frente realizando al mismo tiempo de la tracción sacudidas. Ejercicios de autoayuda donde se pide al paciente que se tome de las manos cuidando siempre que el dedo pulgar de la mano afectada quede sobre el pulgar de la mano sana. Se explica al paciente la realización de ejercicios hacia arriba y abajo, hacia los lados, flexión y extensión de codo, asi habrá una integración de los dos hemi cuerpos realizando ejercicios en diagonal pasando la línea media hacia el lado afectado, para que el paciente reconozca e integre sus hemi cuerpos, ayudando a evitar retracciones y mejorar la movilidad del lado afectado.

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En miembros inferiores se trabaja haciendo énfasis en patrón flexor y extensor de cadera, rodilla y cuello de pie mediante movilizaciones pasivas exageradas hacia estos movimientos de forma que se recobre movilidad activa. Se enseña al paciente a sentarse desde supino afectado se lleva primero con ayuda la pierna afectada hacia el borde de la cama, luego se lleva la pierna sana hacia el borde de la cama de esta forma puede el paciente apoyarse sobre miembro superior sano para incorporarse y de esta forma adoptar la posición sedente cuidando siempre la posición de hombro afectado. Durante todo el tratamiento en la etapa flácida debe trabajarse fortalecimiento muscular de miembro superior e inferior lado sano para proporcionar seguridad al paciente en la realización de sus actividades y desplazamientos. Además es fundamental el trabajo propioceptivo en cuatro extremidades para el recobrar en el paciente la capacidad de reconocer la posición articular de cuatro extremidades en la realización de los movimientos y adopción de posturas. Este trabajo se realiza con elementos como pelotas de entrenamiento, aproximaciones articulares, movilidad en cuello de pie, en bípedo se trabaja mediante las descargas de peso de un lado y otro. Este trabajo también implica realización de equilibrio y balance con apoyo unipodal. Se realizan ejercicios de disociación de cintura escapular y pélvica, paciente en posición supino, se entrecruzan los dedos, hombros en flexión de 90° y codos extendidos, rodillas en flexión y se llevan los miembros superiores hacia un lado y miembros inferiores hacia el lado contrario y viceversa, realizando varias repeticiones. El rolar es un ejercicio importante que se debe enfatizar en el paciente con perdida sensorial ya que este ayuda a estimular el lado afectado y el movimiento en el lado sano, el paciente se debe tomar de las dos manos entrelazadas, y las rodillas se flexionan y la cadera se extiende. Con ayuda del terapeuta el paciente se balancea y para quedar en decúbito hacia el lado sano y luego hacia el lado afectado. Mejorar sensibilidad con diferentes tipos de texturas iniciando con una textura gruesa hasta llegar a una textura fina o suave y realizar cambios de temperatura de calor a frio y de frio a calor, para que el paciente haga reconocimiento de texturas y del cambio de temperatura. Se recomienda además el uso de férulas en mano y pierna afectada con el fin de prevenir deformidades y complicaciones posteriores para el agarre y la marcha. En el proceso de pasar de etapa flácida a espástica debe trabajarse mucho patrón flexor y extensor de cadera, rodilla y cuello de pie, para evitar que se produzca la parálisis del lado afectado. Etapa espástica En esta etapa se continúa con manejo de tono realizando movilizaciones pasivas en hemicuerpo afectado. Además se enseña al paciente a sentarse con la pierna cruzada, sentado se le pide que levante la pierna afectada sobre la sana y mantenga esa posición durante el mayor tiempo que pueda, de esta forma se evita que existan retracciones en miembro inferior afectado. Como preparación a la marcha se realizan ejercicios de puente para control de pelvis descargas de peso en miembros inferiores, se le pide al paciente que apoyado en una pierna (doblada y apoyada en la cama) suba y baje la cola de forma repetitiva, esto lo hace inicialmente con apoyo de ambas piernas, para luego hacerlo con apoyo de una pierna.

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Para iniciar la marcha es importante trabajar balance y equilibrio, realizando cambios del centro de gravedad en diferentes posturas como lo es en sedente y en bípedo y observando la capacidad que tiene el paciente para realizar los ajustes posturales y mantener el centro de gravedad. Se inicia entrenamiento en marcha que puede ser iniciado en la etapa anterior, de acuerdo a las condiciones y evolución del paciente. De pie el paciente se sujeta de la terapeuta con la mano afectada para tener soporte de ese lado, la terapeuta inicia con movimientos muy suaves hacia flexión y extensión de rodilla y cuello de pie, que luego se hacen mas exagerados para retroalimentación permanente del paciente hacia la actividad que se realiza. Una vez el paciente ha tenido control de estos movimientos se inician ejercicios en donde durante la marcha la terapeuta toma de las manos al paciente y hace tracciones de forma que implique control de equilibrio y balance y estimule la movilidad en miembro inferior afectado. Posterior a esto se empieza entrenamiento con ayuda externa, cuando el paciente tiene control de patrones flexores y extensores en cadera, rodilla y cuello de pie y puede mantener de forma adecuada el equilibrio y balance. Como fase de mantenimiento se enseñan al paciente ejercicios de autoayuda colocando la mano afectada sobre una pared y realice ejercicios circulares como si estuviera limpiando la pared. Se pide que con el brazo afectado apoyado en la pared ejerza presión como si estuviera tumbando la pared, en donde se trabaja propiocepción. Es necesario entrenar desde el principio del tratamiento a la familia en el manejo del paciente recordando que hay que dejar un grado amplio de independencia en el paciente para la realización de sus actividades básicas cotidianas, esto se logra pidiendo la ejecución de tareas por parte del paciente del lado afectado, permitiendo que progresivamente se recupere la movilidad. Entre más rápido se inicie el tratamiento menos serán las secuelas que le paciente tenga posterior al accidente cerebro vascular.

3. Terapia Ocupacional

Evaluación: Durante esta etapa, la terapeuta identifica cuáles son las condiciones en que se encuentra a nivel sensorial, motor y cognitivo, y determina cuáles son las tareas ocupacionales que se espera de manera realista que el paciente pueda realizar en el futuro y cuáles puede efectuar en la actualidad.

Determinación del plan de intervención: luego de identificar el nivel de función/disfunción actual, la terapeuta elabora un plan de intervención, donde se determinan el plan de manejo a seguir, las modalidades de intervención y las actividades terapéuticas que se van a llevar a cabo con el usuario.

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VIII. INTERVENCION

TRATAMIENTO DURANTE LA ETAPA FLACIDA INICIAL

En esta etapa, el tono muscular está prácticamente ausente, pero hay espasticidad intermitente como reacción al estiramiento. La intervención se enfoca hacia:

Posiciones para inhibir el tono flexor en el miembro superior y el tono extensor en el miembro inferior.

Entrenamiento en movilización en cama para que el paciente aprenda de nuevo a rolar segmentariamente hacia ambos lados; inicialmente se efectúa de manera pasiva, sin embargo se motiva a la persona que lo realice cada vez de manera más independiente.

Aplicación de técnicas de facilitación neuromuscular.

Movilizaciones pasivas.

Actividades bimanuales graduales, apoyando el hemicuerpo afectado con el hemicuerpo sano.

TRATAMIENTO DURANTE LA ETAPA ESPÁSTICA

Esta etapa se caracteriza por hipertonicidad, la cual se desarrolla lentamente. El tratamiento en esta etapa es una continuación del anterior, aplicando las siguientes técnicas:

Patrones Inhibi dores de reflejos

Técnicas de facilitación neuromuscular

Los movimientos y /o actividades comienzan con el paciente en posición supina y después a sedente, tan pronto como sea posible.

TRATAMIENTO DURANTE LA ETAPA DE RECUPERACIÓN RELATIVA

No todos los pacientes alcanzan este nivel de recuperación. Durante esta etapa, la espasticidad es leve. El paciente puede caminar sin ayuda y emplear la extremidad superior para apoyarse y para realizar una sujeción.

El tratamiento en esta etapa se dirige a:

Emple ar el Miembro Superior afectado.

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Tareas terapéuticas bilaterales y repetitivas.

Entrenamiento en Actividades Básicas Cotidianas.

Recuperación de patrones de agarres y alcances en el miembro superior afectado.

Déficit Motor

� Recuperar tono muscular normal a través de estimulación sensorial para facilitar la actuación de las moto neuronas

� Si el grado de recuperación no va a ser lo suficientemente satisfactorio, se debe realizar un cambio de dominancia

� Inhibir patrones anormales de movimiento, facilitando el movimiento del lado afectado logrando la simetría de los movimientos y del esquema corporal

� Lograr el control postural mediante ejercicios en espejo y actividades que necesiten transferencia de peso corporal

� Facilitar el movimiento normal por medio de actividades que incluyan cadenas de movimiento contrarios a los patrones patológicos

� Recuperar las reacciones automáticas � Reestrenar la coordinación entre ambas manos. � Evitar y manejar las contracturas, el edema, la subluxacion de hombro y el síndrome de

hombro mano.

Déficit Sensitivo

� Estimular receptores propioceptivos � Realizar adiestramiento de las actividades de la vida diaria en espejo y posteriormente sin

el � realizar estimulación estereoceptiva, táctil y sensitiva � hacer reentrenamiento del reconocimiento del ambiente � concienciar al paciente para que gire la cabeza hacia el lado afectado a fin de compensar

el campo visual perdido

Alteraciones Perceptivas

� Incrementar la conciencia de las relaciones espaciales y la atención del lado afectado iniciando las actividades de la vida diaria como son higiene y vestido inicialmente delante del espejo

� Realizar ejercicios para conseguir una integración sensorial � Realizar cadena de movimientos en todas las actividades hasta que sean nuevamente

automatizadas por parte del paciente � Realizar ejercicios que requieran interpretación oral o escrita y explicar que actividad se

esta ejecutando, nombrar los objetos que utiliza o necesita utilizar � Dar estímulos visuales, táctiles, auditivos y cenestésicos hacia el lado afectado � Realizar actividades auto-asistidas bilaterales en miembros superiores sobrepasando la

línea media corporal

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Alteraciones psicosociales

� Realizar actividades para trabajar los cambios de imagen corporal y personal puesto que afectan al paciente y su rehabilitación

Alteraciones Cognitivas

Planificar sistemas de aprendizaje para el paciente (instrucciones auditivas, lectura, imitación o demostración)

4. Apoyo Psicológico

� Evaluar y brindar estrategias para la adherencia y empoderamiento al tratamiento. � Evaluar áreas de ajuste.

� Propiciar un canal de comunicación entre el paciente, familia y equipo de salud.

� Propiciar un espacio para expresión de sentimientos.

� Evaluar calidad en la relación con su entorno inmediato, vinculando al paciente al mismo.

� Identificar mecanismos de adaptación en paciente y/o grupo familiar.

� Identificar, evaluar y confrontar expectativas de vida.

� Identificar factores de riesgo y de protección así como respuestas frente a dicha situación.

� Brindar estrategias de afrontamiento frente al estado de salud, otras situaciones adversas

y cotidianas.

� Evaluar expectativas de autoeficacia.

� Desarrollar habilidades socio cognitivas (orientación hacia la solución de problemas y toma de decisiones).

� Evaluar factores estresantes concurrentes.

� Identificar trastornos concomitantes a su situación de salud.

� Propiciar nuevas experiencias de aprendizaje, contemplando la terapia como un proceso

educacional, en el que el paciente y/o grupo familiar es ayudado a aprender comportamientos más adecuados y funcionales.

� Brindar estrategias para el empleo del tiempo libre, de acuerdo a su situación de salud.

� Fomentar estilos de vida saludable.

� Establecimiento de un plan de entrenamiento en técnicas para reducir la ansiedad y

estrés.

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� Identificar factores psicosociales de riesgo (bioquímicas, fisiológicas y ambientales).

� Aplicación de pruebas psicológicas para confirmar hipótesis, diagnóstico.

� Recomendar medidas paliativas, si es el caso.

� Valoración del ciclo de sueño, ingesta de alimentos, nivel de actividades y dar recomendaciones si es el caso.

� Realizar seguimiento al proceso de empoderamiento y corresponsabilidad familiar y/o del

cuidador frente al proceso de enfermedad. � Fortalecer la capacidad de apoyo familiar y/o establecer redes de apoyo a nivel familiar y

comunitario.

� Identificar pautas de comunicación deficiente y reconocimiento de apoyo al interior de cada familia.

� Tratar necesidades inmediatas del grupo familiar.

� Evaluar la estructura familiar.

� Evaluar factores estresantes concurrentes en el área familiar.

� Identificar trastornos psicológicos y/o psiquiátricos y los tratamientos aplicados.

� Evaluar si hay alteración de los procesos familiares debido a la crisis provocada por la

enfermedad.

� Reducir el conflicto familiar y aumentar la capacidad del cuidador.

� Identificar habilidades del sistema familiar para modificar su estructura de poder (las relaciones entre papeles y reglas en respuesta al estrés situacional y al propio desarrollo).

� Manejo de duelo anticipatorio, presente y activos no resueltos.

� Se realizan una o dos sesiones post mortem, si el caso lo requiere, para brindar

herramientas en la recuperación del equilibrio de la dinámica familiar.

5. Fonoaudiología � Reconocimiento y categorización de las habilidades motrices en órganos fono

articuladores (OFA).

� Se utilizan test específicos para determinar el tipo de afasia.

� La utilización de ayudas diagnósticas como técnicas instrumentales (video-fluoroscopia, cinedeglución, manometría, entre otras) para la evaluación de función oral-faríngea han demostrado su utilidad en la detección y manejo de la disfagia, este permite reconocer la severidad que presenta que puede estar presentando.

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� La presencia de disartria, tos o cambios de la voz, anormalidad del reflejo nauseoso, post deglución igualmente nos permite definir la severidad de la disfagia que esta presentando el paciente.

� Para manejo de la disfagia se trabajan técnicas directas e indirectas favoreciendo así

alimentación en el paciente, y la sialorrea que posiblemente este presentando.

� Manejo en comunicación, en cuanto a nivel expresivo y comprensivo dependiendo el caso.

� Manejo de técnicas especificas para la estimulación y fortalecimiento de musculatura oro facial y masticatoria disminuyendo asimetría facial.

� VER GUIA DE FONOAUDIOLOGÍA.

6. Actividades DE CUIDADO BÁSICO Realizar cambios de posición cada 2 horas si el paciente se encuentra inconsciente O POSTRADO para evitar formación de ulceras por presión. Mantener hidratada la piel y realizar masajes con el fin de favorecer la circulación. Vigilar posición de la lengua para evitar obstrucción de las vías aéreas. En ocasiones algunos pacientes no toleran la oscuridad, se recomienda mantener las luces encendidas, la radio o la televisión. Es importante mantener una adecuada higiene oral y limpiar cada vez que se ofrezcan alimentos.

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3.1 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Goldstein LB. Prevention and management of stroke. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Saunders;2007:chap 58. Zivin JA. Hemorrhagic cerebrovascular disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 432. Chung CS, Caplan LR. Stroke and other neurovascular disorders. In: Goetz, CG, eds. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 45.

Capítulo

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4.1 FLUJOGRAMA

Capítulo

4