Guía clínica sobre la urolitiasis (European Association of Urology)

7/29/2019 Gua clnica sobre la urolitiasis (European Association of Urology)

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1 ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

Gua clnica sobre la urolitiasisC. Trk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, M. Straub, O. Traxer

European Association of Urology 2010


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NDICE PGINA

1. GENERALIDADES ................................................................................................. 61.1 Bibliografa ........................................................................................................ 7

2. CLASIFICACIN .................................................................................................... 82.1 Categoras de pacientes formadores de clculos ................................................ 82.2 Factores de riesgo especficos de formacin de clculos ................................... 82.3 Bibliografa ........................................................................................................ 9

3. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ................................................................. 93.1 Estudios de imagen diagnsticos ....................................................................... 9

3.1.2 Bibliografa ............................................................................................... 113.2 Anlisis de la composicin de los clculos ...................................................... 11

3.2.1 Bibliografa ............................................................................................... 123.3

Anlisis bioqumicos ........................................................................................ 12

3.3.1 Estudios analticos en la fase aguda (tabla 8) ........................................... 123.3.2 Anlisis en la bsqueda de factores de riesgo de formacin de clculos . 123.3.3 Comentarios sobre los estudios analticos ................................................ 14

3.3.3.1 Hiperparatiroidismo o hipercalcemia ................................................ 143.3.3.2 Sospecha de clculos de cido rico ................................................. 143.3.3.3 Acidosis tubular renal ....................................................................... 15

3.3.4 Bibliografa ............................................................................................... 164. CARGA LITISICA .............................................................................................. 16

4.1 Bibliografa ...................................................................................................... 165. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLICO NEFRTICO ............... 16

5.1 Analgesia ......................................................................................................... 165.1.1 Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ...................... 175.1.2 Prevencin de episodios recurrentes de clico nefrtico .......................... 175.1.3 Efectos de diclofenaco sobre la funcin renal .......................................... 17

5.2 Expulsin espontnea de clculos .................................................................... 185.3 Tratamiento expulsivo mdico (TEM)............................................................. 185.4 Bibliografa ...................................................................................................... 18

6. INDICACIONES DE LA EXTRACCIN ACTIVA DE CLCULOS ................ 186.1 Bibliografa ...................................................................................................... 19

7. ELIMINACIN ACTIVA DE CLCULOS LOCALIZADOS EN EL RIN .. 197.1 Litotricia extracorprea mediante ondas de choque (LEOC) .......................... 19

7.1.2 Factores que influyen en el resultado de la LEOC ................................... 207.1.2.1 Endoprtesis ...................................................................................... 207.1.2.2 Localizacin de la masa litisica ....................................................... 207.1.2.3 Carga litisica total ............................................................................ 217.1.2.4 Composicin y dureza del clculo .................................................... 227.1.2.5 Hbito corporal del paciente ............................................................. 227.1.2.6. Realizacin de la LEOC: buenas prcticas ....................................... 237.1.2.7 Complicaciones ................................................................................. 257.1.3 Bibliografa ............................................................................................... 25


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7.2 Extraccin percutnea de clculos renales (NLP) ........................................... 267.2.1 Complicaciones ........................................................................................ 277.2.2 Bibliografa ............................................................................................... 28

7.3 Extraccin retrgrada de clculos (ureterales y) renales (ciruga intrarrenalretrgrada [CIRR]) ..................................................................................................... 28

7.3.1 Tcnica endoscpica convencional .......................................................... 287.3.2 Evaluacin de diferentes dispositivos ...................................................... 297.3.2.1 Uteroscopios ...................................................................................... 297.3.2.2 Dispositivos de disgregacin ............................................................. 297.3.2.3 Cestas y pinzas .................................................................................. 307.3.2.4 Dilatacin, cnulas de acceso ureteral y colocacin de endoprtesis 30

7.3.3 Resultados clnicos (clculos renales) ...................................................... 317.3.4 Complicaciones ........................................................................................ 327.3.5 Conclusiones ............................................................................................. 327.3.6 Bibliografa ............................................................................................... 32

7.4 Ciruga abierta para la extraccin de clculos renales ..................................... 327.4.1 Indicaciones de la ciruga abierta y laparoscpica ................................... 337.4.2 Tcnicas quirrgicas ................................................................................. 347.4.3 Bibliografa ............................................................................................... 35

7.5 Disolucin quimioltica de clculos mediante irrigacin percutnea .............. 357.5.1 Clculos infecciosos ................................................................................. 357.5.2 Clculos de brucita ................................................................................... 367.5.3 Clculos de cistina .................................................................................... 367.5.4 Clculos de cido rico ............................................................................ 367.5.5 Clculos de oxalato clcico y urato de amonio ........................................ 367.5.6 Bibliografa ............................................................................................... 36

7.6 Recomendaciones relativas a la eliminacin de clculos renales .................... 368. CLCULOS CORALIFORMES ........................................................................... 399. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLCULOS URETERALES .... 39

9.1 Introduccin ..................................................................................................... 409.2 Metodologa ..................................................................................................... 419.3 Resultados del anlisis de resultados ............................................................... 45

9.3.1 Observacin y tratamientos mdicos ...................................................... 469.3.2 Litotricia mediante ondas de choque y ureteroscopia .............................. 46

9.3.2.1 Criterios de valoracin de la eficacia (tasas de ausencia de clculos)47

9.3.2.2 Recuentos de procedimientos ............................................................ 509.3.2.3 Complicaciones ................................................................................. 52

9.3.3 Otras intervenciones quirrgicas .............................................................. 549.4 El paciente ndice ............................................................................................. 549.5 Recomendaciones relativas al tratamiento del paciente ndice ........................ 54

9.5.1 En todos los pacientes ndice .................................................................... 549.5.2 Clculos ureterales < 10 mm .................................................................... 559.5.3 Clculos ureterales > 10 mm .................................................................... 569.5.4 Pacientes que precisan eliminacin del clculo ........................................ 56

9.6 Recomendaciones relativas al paciente peditrico ........................................... 589.7

Recomendaciones relativas al paciente no ndice ............................................ 58

9.8 Comentario ....................................................................................................... 58


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9.8.1 Tratamiento expulsivo mdico ................................................................. 589.8.1.1 Efecto de clase ................................................................................... 599.8.1.2 Corticoides ........................................................................................ 599.8.1.3 Tamao del clculo ........................................................................... 599.8.1.4 TEM despus de LOC ....................................................................... 609.8.1.5 TEM frente a LOC ............................................................................ 609.8.2 Litotricia mediante ondas de choque ........................................................ 60

9.8.3 Ureteroscopia ............................................................................................ 619.8.4 Ureteroscopia antergrada percutnea ...................................................... 639.8.5 Ciruga laparoscpica y abierta de clculos ............................................. 639.8.6 Consideraciones especiales....................................................................... 64

9.8.6.1 Embarazo ........................................................................................... 649.8.6.2 Nios ................................................................................................. 649.8.6.3 Clculos de cistina ............................................................................. 659.8.6.4 Clculos de cido rico ..................................................................... 65

9.9 Investigacin y tendencias futuras ................................................................... 669.10 Agradecimientos y declaracin de exencin de responsabilidades ................. 679.11 Bibliografa ...................................................................................................... 68

10. RECOMENDACIONES GENERALES Y PRECAUCIONESRELACIONADAS CON LA ELIMINACIN DE CLCULOS ................................. 68

10.1 Infecciones ....................................................................................................... 6810.2 Anticoagulacin y tratamiento de clculos ...................................................... 6810.3 Marcapasos ...................................................................................................... 6910.4 Clculos duros .................................................................................................. 6910.5 Clculos radiotransparentes ............................................................................. 6910.6 Recomendaciones relativas a las consideraciones especiales en la eliminacinde clculos .................................................................................................................. 6910.7 Bibliografa ...................................................................................................... 70

11. PROBLEMAS ESPECIALES EN LA ELIMINACIN DE CLCULOS ....... 7011.1 Bibliografa ...................................................................................................... 70

12. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS LITISICOS DURANTE ELEMBARAZO .................................................................................................................. 7113. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS LITISICOS EN LOS NIOS .... 71

13.1 Pruebas complementarias ................................................................................ 7113.1.1 Estudios de imagen ................................................................................... 71

13.1.1.1 Ecografa ........................................................................................... 7213.1.1.2 Radiografas simples (RUV) ............................................................. 7213.1.1.3. Urografa intravenosa ........................................................................ 7213.1.1.4 Tomografa computarizada (TC) helicoidal ...................................... 7313.1.1.5 Urografa por resonancia magntica (URM) ..................................... 7313.1.1.6 Pruebas de imagen nucleares ............................................................ 73

13.1.2 Investigaciones metafilcticas .................................................................. 7313.2 Eliminacin de clculos ................................................................................... 74

13.2.1 Procedimientos endourolgicos ................................................................ 7413.2.2 LEOC ........................................................................................................ 7513.2.3 Conclusiones ............................................................................................. 7713.2.4 Ciruga abierta o laparoscpica ................................................................ 77


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13.3 Bibliografa ...................................................................................................... 7714. FRAGMENTOS RESIDUALES ........................................................................ 78

14.1 Bibliografa ...................................................................................................... 8015. CALLE LITISICA ........................................................................................... 80

15.1 Bibliografa ...................................................................................................... 8116. TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS RECURRENCIAS ....................... 81

16.1 Consejos generales ........................................................................................... 8116.2 Pacientes con litiasis de calcio ......................................................................... 81

16.2.1 Recomendaciones relativas al consumo de lquidos ................................ 8316.2.2 Recomendaciones dietticas ..................................................................... 8316.2.3 Tratamiento farmacolgico....................................................................... 85

16.2.3.1 Tiazidas y medicamentos seudotiazdicos......................................... 8516.2.3.2 Citrato alcalino .................................................................................. 8716.2.3.3 Ortofosfato ........................................................................................ 8816.2.3.4 Magnesio ........................................................................................... 8916.2.3.5 Alopurinol ......................................................................................... 8916.2.3.6 Piridoxina .......................................................................................... 9016.2.3.7 Tratamiento de los pacientes con hiperoxaluria entrica .................. 9016.2.3.8 Recomendaciones .............................................................................. 91

16.2.4 Bibliografa ............................................................................................... 9216.3 Tratamiento mdico de los pacientes con litiasis de cido rico ..................... 93

16.3.1 Recomendaciones relativas al consumo de lquidos y dietticas ............. 9316.3.2 Tratamiento farmacolgico....................................................................... 9316.3.3 Bibliografa ............................................................................................... 94

16.4 Tratamiento mdico de la litiasis de cistina ..................................................... 9416.4.1 Recomendaciones dietticas ..................................................................... 9416.4.2 Consejos relativos al consumo de lquidos ............................................... 9416.4.3 Tratamiento farmacolgico....................................................................... 9416.4.4 Bibliografa ............................................................................................... 95

16.5 Tratamiento de los pacientes con clculos infecciosos .................................... 9516.5.1 Tratamiento farmacolgico de los clculos infecciosos ........................... 9516.5.2 Bibliografa ............................................................................................... 96

17. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL TEXTO .......................................... 9618. APNDICES ...................................................................................................... 99

APNDICE 1: Dispositivos de disgregacin endoscpica de clculos ..................... 99APNDICE 2: Superficie aproximada del clculo con sus dimetros conocidos .... 101

CONFLICTOS DE INTERESES ................................................................................. 102


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1. GENERALIDADES

El tratamiento de los pacientes con urolitiasis es una parte importante de la prcticaurolgica cotidiana. El tratamiento clnico ptimo de la urolitiasis requiere conocer:

etiologa de la formacin de clculos metabolismo de la formacin de clculos diversidad de procedimientos diagnsticos tratamiento racional del clico nefrtico agudo tratamiento expulsivo mdico (TEM) ltimos mtodos de eliminacin de clculos opciones metafilcticas.Esta gua clnica es una actualizacin de la publicada en el ao 2009 por el anteriorgrupo de guas clnicas de la EAU (1-4). Un especialista experto realiz bsquedas

bibliogrficas en la base de datos de revisiones sistemticas de la Biblioteca Cochrane,en la Biblioteca Cochrane de ensayos clnicos controlados, en Medline y en Embase enla plataforma Dialog-Datastar. En estas bsquedas se utiliz la terminologa controladade las bases de datos correspondientes. Se identificaron los ensayos aleatorizados ycontrolados (EAC) y las revisiones sistemticas (RS) durante el perodo de bsquedaabarcado (entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de noviembre de 2009). La bsqueda

bibliogrfica depar un nmero considerable de artculos cientficos relevantes paraemitir recomendaciones diagnsticas y teraputicas o para sus grados de comprobacincientfica.

Siguiendo la metodologa habitual de la EAU, la base cientfica de las recomendacioneso afirmaciones se ha clasificado segn el grado de comprobacin cientfica (GCC) y elgrado de recomendacin (GM) en caso de ser procedente. Los criterios relativos al GCCy GM se recogen en las tablas 1 y 2 (4).

Tabla 1: Grado de comprobacin cientfica (GCC)*

GradoTipo de datos cientficos

Datos cientficos procedentes de metaanlisis de ensayos aleatorizadosDatos cientficos procedentes de al menos un ensayo aleatorizadoDatos cientficos procedentes de un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacinDatos cientficos procedentes de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado de otro tipoDatos cientficos procedentes de estudios no experimentales bien diseados, como estudios comparativos,estudios de correlacin y casos clnicosDatos cientficos procedentes de informes u opiniones de comits de expertos o de la experiencia clnicade autoridades en la materia

Modificado de Sackett y cols. (5)


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Tabla 2: Grado de recomendacin (GR)*.

GradoNaturaleza de las recomendaciones

Basada en estudios clnicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones

concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizadoBasada en estudios clnicos bien realizados, pero sin ensayos clnicos aleatorizadosEmitida a pesar de la ausencia de estudios clnicos de buena calidad directamente aplicables

Modificado de Sackett y cols. (5)

En varias afirmaciones se han asignado nmeros de preferencia, 1, 2, 3, etc., a las diversasopciones teraputicas para indicar la alternativa de tratamiento que se consider msadecuada o de eleccin, segn la bibliografa o el consenso alcanzado. Cuando a dos

procedimientos se les consider igual de tiles, se asign el mismo nmero depreferencia. El tratamiento preferido siempre tiene el nmero de preferencia 1.

El captulo 9 dedicado a los clculos ureterales se basa en el documento resultante deun proyecto de gua clnica colaborativo de la Asociacin Americana de Urologa(AUA,American Urological Association) y la EAU (2, 3). En esta edicin de 2010 sehan aadido ciertos comentarios, en los que se incorporan los datos procedentes de

publicaciones recientes. En esta seccin se gradan las recomendaciones comoreferencia, recomendacin u opcin para un paciente ndice.

No es posible traducir estos niveles de graduacin al grado de recomendacionesutilizado actualmente por la EAU. Sin embargo, las afirmaciones contenidas en elcaptulo 9 se correspondern, al menos en parte, con el nmero de preferencia asignado

en los dems campos de la urolitiasis comentados en esta gua clnica.

En todos los problemas clnicos, las recomendaciones ofrecidas en esta gua clnica seencuentran respaldadas por comentarios basados en las publicaciones ms importanteso, cuando los datos de la bibliografa son contradictorios o nulos, en la opinin delgrupo. Sin embargo, no se intent realizar un anlisis estructural de la bibliografadisponible.

Cuando se hacen recomendaciones, el inters principal se centra en los aspectosmdicos. Una exposicin de los aspectos econmicos asociados queda fuera del mbitode un documento de gua clnica europea debido a la enorme diversidad geogrfica y la

variacin entre los diferentes sistemas financieros en el sector sanitario europeo.

El grupo es consciente de las diferentes posibilidades teraputicas y tcnicas disponiblesgeogrficamente. Nuestra intencin ha sido destacar las alternativas que parecen mscmodas para el paciente en cuanto a baja capacidad de invasin y riesgo decomplicaciones; sin embargo, esto no significa que no sean aplicables otros mtodos.Cuando no se recomienda una determinada forma de tratamiento, se ha indicadoexpresamente.

1.1 Bibliografa


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2. CLASIFICACIN

2.1 Categoras de pacientes formadores de clculos

En la tabla 3 se recoge un sistema para clasificar a los pacientes formadores de clculos

con arreglo al tipo de clculo y la gravedad de la enfermedad. Estas categoras son tilespara tomar decisiones relativas a la necesidad de evaluacin metablica y tratamientomdico (1-4).

Tabla 3: Categoras de pacientes formadores de clculos.

Clculos no clcicosClculos clcicos

DefinicinClculos infecciosos: Fosfato amnico magnsico Carbonato-apatita Urato de amonioacido ricoUrato de amonioaUrato sdicoCistinaFormador de clculos por primera vez sin clculos ni fragmentos de clculos residualesFormador de clculos por primera vez con clculos o fragmentos de clculos residualesFormador de clculos recurrentes con enfermedad leve y sin clculos ni fragmentos de clculos residualesFormador de clculos recurrentes con enfermedad leve y con clculos o fragmentos de clculos residualesFormador de clculos recurrentes con enfermedad grave con o sin clculos o fragmentos de clculos

residuales o con factores de riesgo especficoscon independencia de categoras definidas de otro modo (tabla 4)

CategoraINFURCISosresRmoRm-resRs

2.2 Factores de riesgo especficos de formacin de clculos

Hay factores especficos de formacin recurrente de clculos (tabla 4).

Tabla 4: Pacientes con un riesgo elevado de formacin recurrente de clculos.

Formacin muy recurrente de clculos ( 3 clculos en 3 aos) Clculos infecciosos Clculos de cido rico y de urato (gota) Nios y adolescentes Clculos determinados genticamente


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Cistinuria (tipo A, B, AB) Hiperoxaluria primaria (HP) Acidosis tubular renal (ATR) tipo I 2,8-dihidroxiadenina (carencia de adenina fosforribosiltransferasa [APRT]) Xantina Fibrosis qustica

Clculos de brucita Hiperparatiroidismo Enfermedades digestivas (enfermedad de Crohn, malabsorcin, colitis) Rin solitario Fragmentos residuales de clculos (3 meses despus del tratamiento de clculos) Nefrocalcinosis Carga litisica elevada bilateral Antecedentes familiares de litiasisOtros factores de riesgo en nios formadores de clculos o pacientes con nefrocalcinosis (5) Enfermedad de Dent (gen CLCN5, ligado al cromosoma X, sndrome de Fanconi) Sndrome de Bartter (hipopotasemia con alcalosis metablica hipoclormica) Sndrome de hipomagnesemia e hipercalciuria familiar (SHHF) (paracelina-l, autosmica recesiva) Nefropata hiperuricmica juvenil familiar (NHJF; nefropata qustica medular, NQM) Sndrome de Williams-Beuren Antiguos neonatos prematuros

2.3 Bibliografa

3. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

3.1 Estudios de imagen diagnsticos

Los pacientes con un clico nefrtico suelen presentar un dolor caracterstico en la fosarenal, vmitos y, quiz, fiebre. Pueden tener antecedentes de litiasis. El diagnsticoclnico ha de confirmarse mediante una tcnica de imagen apropiada. La eleccin delestudio de imagen depender de la carga del paciente, la exposicin a los rayos X y lasrestricciones en cuanto al uso de medios de contraste, como la presencia de una alergia,concentracin elevada de creatinina, medicacin con metformina, hipertiroidismo notratado, mielomatosis/paraproteinemia, embarazo o lactancia.

Recomendacin relativa a los estudios de imagen diagnsticosGCCGR

Los estudios de imagen son imprescindibles en los pacientes con fiebre o un solo rin y cuando eldiagnstico de litiasis es dudoso

Las tcnicas de imagen fiables para la evaluacin de todos los pacientes con sntomas declculos en las vas urinarias se recogen en la tabla 5. En un clico nefrtico agudo, laurografa excretora (pielografa intravenosa, PIV) ha sido la prueba de referencia. Sinembargo, en los ltimos aos, la tomografa computarizada (TC) helicoidal sin contrastese ha introducido como una alternativa rpida y sin contraste (1-3). En estudios

prospectivos aleatorizados de pacientes con dolor agudo en la fosa renal, la


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especificidad y la sensibilidad de la TC helicoidal sin contraste fueron similares (4, 5-9)o superiores (10-11) a las obtenidas con la urografa.

En casos seleccionados puede obtenerse ms informacin sobre la funcin renalmediante la combinacin de TC con infusin de contraste. Las ventajas de la TC son la

demostracin de clculos de cido rico y xantina, que son radiotransparentes en lasradiografas simples, y la capacidad de detectar diagnsticos alternativos (7, 12). Sinembargo, la ventaja de una modalidad de imagen sin contraste debe equilibrarse con lamayor dosis de radiacin administrada al paciente durante el estudio de TC (3, 5, 13).Adems, la TC es menos adecuada para fines de seguimiento despus del tratamiento declculos radiopacos. Un mtodo alternativo, de uso habitual, para evaluar a los pacientescon dolor agudo en la fosa renal consiste en una radiografa simple de riones, urteresy vejiga (RUV) combinada con ecografa (ECO). Una experiencia amplia indica que, enuna proporcin elevada de pacientes, estos mtodos son suficientes para diagnosticar unclculo ureteral.

Entre las exploraciones especiales realizadas en casos concretos figuran pielografaretrgrada, pielografa antergrada y gammagrafa.

Tabla 5: Modalidades de imagen en la evaluacin diagnstica de los pacientes con dolor agudo en la fosarenal (1-12).

Nmero de preferenciaExploracinGCCGR

TC sin contrasteUrografa excretora (PIV)RUV + ECO

Procedimiento de referencia

TC = tomografa computarizada; RUV = radiografa de riones, urteres y vejiga; ECO = ecografa.

Aunque la administracin intravascular de un medio de contraste suele serresponsabilidad del radilogo, la inyeccin de contraste se utiliza en ocasiones como

procedimiento complementario para localizar clculos durante la litotricia medianteondas de choque. Muchos urlogos tambin se responsabilizan de la evaluacinradiolgica diagnstica de los pacientes con problemas litisicos. Por tanto, resulta

primordial un conocimiento bsico de los riesgos que entraa el uso de medios decontraste y las precauciones necesarias (tabla 6). Adems, son aplicables todas lasrecomendaciones de la Sociedad Europea de Radiologa Genitourinaria y otras

publicaciones especficas (14-21).

Tabla 6: Consideraciones generales con respecto al uso de medios de contraste.

No deben administrarse medios de contraste, o deben evitarse, en las siguientes circunstanciasGCC


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GRCitas bibliogrficas seleccionadas

Pacientes con alergia a medios de contraste Creatinina srica o plasmtica > 150 mol/l* Pacientes tratados con metformina Hipertiroidismo no tratado Pacientes con mielomatosis*Creatinina en mg/dl = mol/l x 0,0113.

3.1.2 Bibliografa

3.2 Anlisis de la composicin de los clculos

En todos los pacientes debe analizarse al menos un clculo (1-4). La repeticin delanlisis est indicada cuando se ha producido algn cambio que podra haber influido enla composicin de los clculos. Los procedimientos analticos de eleccin son:

Cristalografa de rayos X. Espectroscopia infrarroja.Cuando no se recuperan clculos o material litisico, la composicin de los clculos

puede evaluarse mediante lo siguiente:

caractersticas radiolgicas de los clculos (tabla 7)

examen microscpico del sedimento urinario para detectar cristales de estruvita ocistina

pH de la orina: bajo en los pacientes con clculos de cido rico y elevado enaquellos con clculos infecciosos

bacteriuria/urocultivo: cuando un cultivo es positivo, hay que solicitarmicroorganismos productores de ureasa

pruebas cualitativas de cistina, por ejemplo, prueba del nitroprusiato sdico, pruebade Brand (5) o cualquier otra prueba de cistina.

Tabla 7: Caractersticas radiolgicas.

Radiopacos Oxalato clcico monohidratado (whewelita) Oxalato clcico dihidratado (whedelita) Fosfato clcico (diferente) Carbonato BrucitaLigeramente radiopacos


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Fosfato amnico magnsico (estruvita) CistinaRadiotransparentes cido rico Urato Xantina 2,8 dihidroxiadenina Clculos por medicamentos (indinavir, sulfamidas)

3.2.1 Bibliografa

3.3 Anlisis bioqumicos

3.3.1 Estudios analticos en la fase aguda (tabla 8)

Tabla 8: Anlisis bioqumicos recomendados en los pacientes con un episodio litisico agudo.

Todos los pacientesPacientes con fiebrePacientes con vmitosInformacin til opcional

Anlisis de orinaSedimento urinario/tira reactiva para: Eritrocitos Leucocitos Bacteriuria (nitritos) Urocultivo en caso de posible bacteriuriaAnlisis de sangre Creatinina srica cido rico Calcio ionizado o total y albminaa Protena C reactiva (PCR) y recuento de eritrocitos Sodio en suero/plasma Potasio en suero/plasma pH urinario aproximadob

Todos los dems estudios que podran ser necesarios en caso de intervencinaPuede ser la nica ocasin en la que se identifique a los pacientes con hipercalcemia.bEl conocimiento del pH urinario podra reflejar el tipo de clculo.

3.3.2 Anlisis en la bsqueda de factores de riesgo de formacin de clculos

En las tablas 9-11 se recoge un programa analtico para identificar los factores de riesgometablicos que provocan la formacin de clculos. Se recomiendan dos recogidas deorina de 24 horas para cada serie de anlisis (1-3). Las recogidas de orina se repiten encaso necesario (por ejemplo, aclaramiento de creatinina no concluyente).


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Tabla 9: Programa analtico para los pacientes con litiasis.

Categora1INFURCI

SoSresRmoRm-resRs

Anlisis de sangre (suero/plasma)CreatininaCreatinina, uratoS (vase la tabla 10)S (vase la tabla 11)

Seguimiento con anlisis de orina

Cultivo, pHUrato, pHCistina, pHAnlisis de orina limitado (slo orina al azar en ayunas)S (vase la tabla 11)Anlisis de orina limitado (slo orina al azar en ayunas)

Prevencin (vase elcaptulo 16)SConsejos generales (vasela seccin 16.1)Consejos generales

1Vase en la tabla 3 del captulo 2 una explicacin de las categoras de formadores de clculos.

Tabla 10: Anlisis de sangre y orina en los pacientes con litiasis no complicada (So, Rmo): muestras desangre y orina al azar.

Anlisis de clculosEn todos los casos debe analizarse un clculo con cristalografa de rayos X o espectroscopia infrarroja.No resulta aceptable la qumica hmeda!

Anlisis de sangreCalcio ionizado o total y albminaO BIENCreatinina

Urato

Anlisis de orinaOrina al azar en ayunas matutina o muestra de orina al azar: pH leucocitos/bacterias prueba de cistina o microscopia del sedimento urinario en busca de cristales patognomnicos

Tabla 11: Anlisis de orina en los pacientes con litiasis clcica complicada*.

Recogida de orina durante un perodo determinado

Preferencia


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Variables urinarias Calcio Oxalato Citrato Creatinina Volumen Urato1 Magnesio2 Fosfato2,3 Urea2,3 Sodio1,3 Potasio1,31Como el cido rico precipita en soluciones cidas, el urato tiene que analizarse en una muestra que nohaya sido acidificada, o tras alcalinizacin para disolver el cido rico. Cuando se haya recogido unamuestra de orina de 16 horas en un frasco con conservante cido, las otras 8 horas del perodo de24 horas pueden emplearse para recoger orina en un frasco con azida sdica para efectuar un anlisisde urato. 2Un anlisis de magnesio y fosfato es necesario para obtener estimaciones aproximadas de lasobresaturacin con oxalato clcico (CaOx) y fosfato clcico (CaP), como los ndices AP(CaOx) yAP(CaP).3Las determinaciones de urea, fosfato, sodio y potasio son tiles para evaluar los hbitos dietticos delpaciente.

*En relacin con lascategoras de clculos, Rs, Sres, Rm-res, as como con los pacientes con un riesgoelevado de formacin recurrente de clculos, vanse las tablas 3 y 4.

La eleccin del programa analtico debe basarse en los resultados del anlisis de losclculos. En cuanto al anlisis de orina, el procedimiento habitual recomendado siguesiendo la recogida de dos muestras de orina de 24 horas, aun cuando se han propuesto

otras pautas de recogida en la bibliografa. Los frascos para recogida deben prepararsecon timol al 5 % en isopropanol (10 ml para un frasco de 2 l) o conservarse atemperatura fra ( 8 C). El anlisis de orina debe efectuarse inmediatamente despusde la recogida para reducir al mnimo el riesgo de error (4-7).

Se han desarrollado varios ndices de riesgo para describir el riesgo de cristalizacin deloxalato clcico en la orina, entre ellos, el ndice APCaOx, el EQUIL-2 y el ndice deriesgo de Bonn. Estos ndices de riesgo an estn en fase de validacin para predecir laformacin recurrente de clculos o el mejor tratamiento; as pues, su trascendenciaclnica es controvertida.

3.3.3 Comentarios sobre los estudios analticos3.3.3.1 Hiperparatiroidismo o hipercalcemiaLa finalidad de analizar el calcio en suero o plasma es identificar a los pacientes conhiperparatiroidismo u otros trastornos asociados a hipercalcemia. En caso de unaconcentracin alta de calcio (> 2,60 mmol/l), debe establecerse o descartarse undiagnstico de hiperparatiroidismo mediante anlisis repetidos de calcio y evaluacin dela concentracin de hormona paratiroidea (8-13).

3.3.3.2 Sospecha de clculos de cido ricoCuando no se ha realizado un anlisis de clculos, la existencia de un clculo de cidorico se sospecha por una concentracin srica elevada de urato y un clculo que es

radiotransparente. Aunque un clculo de cido rico suele ser invisible en unaradiografa simple (RUV), se demuestra claramente en la TC.


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3.3.3.3 Acidosis tubular renalDebe utilizarse una muestra de orina matutina al azar para medir el pH (14). Un pH> 5,8 en orina matutina en ayunas plantea la sospecha de una acidosis tubular renal(ATR) completa o incompleta (15). En la misma muestra de orina matutina en ayunas oal azar puede descartarse o confirmarse la presencia de bacteriuria y cistinuria (16).

El objetivo de la adicin de la potasemia al programa analtico es obtener un mayorrespaldo de un diagnstico de presunta ATR. La hipocitraturia hipopotasmica puedeser un motivo de fracaso teraputico en los pacientes tratados con tiazidas.

Es posible que sea necesario obtener un perfil de pH en los pacientes con clculos decido rico y en los que presentan clculos clcicos complicados. Los principios deestos anlisis se resumen en la tabla 12.

Los resultados analticos en los pacientes con ATR incompleta y completa se resumenen la tabla 13.

Tabla 12: Estudios analticos adicionales en los pacientes con litiasis clcica

Perfil de pH (17)Determinaciones repetidas de pH durante el perodo de 24 horas Han de obtenerse muestras frecuentes para la determinacin inmediata del pH con papel de pH o un

electrodo de vidrio Obtencin de muestras cada dos horas o, de no ser as, segn procedaCarga cida (18-22)Esta prueba se lleva a cabo junto con la obtencin de muestras de sangre para demostrar si el pacientepresenta un defecto de acidificacin completo o incompleto Desayuno + comprimidos de cloruro de amonio (0,1 g/kg de peso corporal), beber 150 ml 09.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 10.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 11.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 12.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 13.00 Recogida de orina y determinacin del pH, almuerzoInterpretacinUn pH de 5,4 o inferior indica una ausencia de acidosis tubular renal (ATR)

Tabla 13: Resultados analticos en los pacientes con acidosis tubular renal (ATR) distal completa oincompleta (14-22).

Prueba Sangre (pH) Bicarbonato en plasma Potasio en plasma/suero Cloruro en plasma/suero Calcio urinario Fosfato urinario Citrato urinarioATR incompletaBajoAlto

ATR completa


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NormalAltoBajo

3.3.4 Bibliografa

4. CARGA LITISICA

El tamao de un clculo (carga litisica) puede expresarse de distintos modos. La formams habitual de expresar el tamao en la bibliografa consiste en utilizar el dimetromayor, es decir, la longitud del clculo medida en una radiografa simple. La superficiedel clculo (SC) puede calcularse en la mayor parte de los casos a partir de su longitud(L) y anchura (a) mediante la frmula siguiente (1):

SC = L a 0,25 ( =3,14159)Para obtener un clculo rpido de la SC, vase la tabla A1 del apndice 2.

Con el uso ms frecuente de TC es posible obtener una estimacin an mejor delvolumen del clculo (VC) combinando las medidas de longitud (L), anchura (a) y

profundidad (p) mediante la frmula:

VC = L a p 0,167 ( = 3,14159)

4.1 Bibliografa

5. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLICONEFRTICO

5.1 Analgesia

En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida teraputica ms urgentesuele ser la analgesia (tabla 14).

Tabla 14: Analgesia en los pacientes con clico nefrtico agudo

PreferenciaMedicamentoGCCGRCitas bibliogrficasComentario

Diclofenaco sdicoIndometacinaIbuprofeno

Clorhidrato de hidromorfona (+ atropina)Metamizol


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PentazocinaTramadol

5.1.1 Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los estudios clnicos han demostrado que los AINE (por ejemplo, diclofenaco)proporcionan un alivio eficaz en los pacientes con clicos nefrticos agudos (1-5).Adems, el tratamiento con AINE reduce el ndice de resistencia en los pacientes conclico nefrtico (6).

Se recomienda iniciar la analgesia con diclofenaco siempre que sea posible (tabla 15) yutilizar un medicamento alternativo cuando persista el dolor. Hidromorfona y otrosopiceos se acompaan de un mayor riesgo de vmitos.

5.1.2 Prevencin de episodios recurrentes de clico nefrtico

En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente

por clico nefrtico fueron significativamente menores en los pacientes tratados condiclofenaco, 50 mg tres veces al da, durante los 7 primeros das. El efecto fue ms

pronunciado en los cuatro primeros das de tratamiento (7). En los pacientes conclculos ureterales en los que se prev una expulsin espontnea, los supositorios ocomprimidos de diclofenaco sdico, 50 mg dos veces al da, durante 3-10 das, puedenayudar a reducir la inflamacin y el riesgo de dolor recurrente.

La expulsin del clculo puede facilitarse mediante la administracin de alfabloqueanteso, posiblemente, nifedipino (vase la seccin 9.8.1 del captulo 9, Tratamiento expulsivomdico).

Se indicar al paciente que filtre la orina con el fin de obtener un clculo para suanlisis. La expulsin del clculo y el restablecimiento de la funcin renal normal debenconfirmarse con mtodos apropiados. Cuando no se logre el alivio del dolor mediante

procedimientos mdicos, ha de realizarse drenaje mediante endoprtesis o nefrostomapercutnea o mediante extraccin de los clculos.

5.1.3 Efectos de diclofenaco sobre la funcin renal

Diclofenaco puede afectar a la funcin renal en los pacientes con una funcin yareducida; sin embargo, carece de efectos cuando los riones funcionan con normalidad(GCC: 1b; GR: A) (8).

Tabla 15: Recomendaciones y consideraciones en relacin con la analgesia del paciente con un cliconefrtico o despus del mismo.

RecomendacionesGCCGRCitas bibliogrficas seleccionadasComentario

El tratamiento debe iniciarse con un AINE Diclofenaco sdico afecta a la FG en los pacientes con una funcin renal reducida, pero no en

aquellos con una funcin renal normal


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El uso de diclofenaco sdico se recomienda como mtodo para contrarrestar el dolor recurrente trasun episodio de clico ureteral

FG = filtracin glomerular; AINE = antiinflamatorio no esteroideo.

5.2 Expulsin espontnea de clculos

La mayora de los clculos ureterales se expulsan de manera espontnea. Para obtenerms informacin, vanse los captulos 6 y 9 (9, 10).

5.3 Tratamiento expulsivo mdico (TEM)

La facilitacin de la expulsin de clculos ureterales se comenta en el captulo 9,seccin 9.8.1.

5.4 Bibliografa

6. INDICACIONES DE LA EXTRACCIN ACTIVA DE CLCULOS

(En relacin con los clculos ureterales, vase tambin el captulo 9, especialmentela seccin 9.5)

Es importante evaluar el tamao, la localizacin y la forma de los clculos en elmomento de presentacin inicial, la probabilidad de expulsin espontnea, la presuntacomposicin de los clculos, los sntomas y la presencia de una infeccin urinaria u

obstrucciones. Adems, ha de determinarse la situacin mdica y social del paciente, loque comprende edad, profesin, comorbilidad y preferencias de tratamiento.

En los clculos con un dimetro superior a 6-7 mm est indicada la extraccin. En losestudios se ha demostrado que los clculos renales asintomticos originarn problemasclnicos con el tiempo (1).

Los clculos pequeos (< 6-7 mm) en un cliz pueden causar dolor o molestiasconsiderables (2-7). Estos clculos deben extraerse mediante una tcnica mnimamenteinvasora. Un cuello calicial estrecho puede requerir dilatacin (tabla 16).

Tabla 16: Indicaciones de la extraccin activa de clculos.

IndicacionesGCCGRCitas bibliogrficas seleccionadas

Cuando el dimetro del clculo es 7 mm (debido a una tasa baja de expulsin espontnea) Cuando no se logra un alivio suficiente del dolor Cuando existe obstruccin por clculos acompaada de infeccin* Riesgo de pionefrosis o sepsis urinaria* En riones nicos con obstruccin* Obstruccin bilateral*


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*La derivacin de la orina con un catter de nefrostoma percutnea o la evitacin del clculo con unaendoprtesis son requisitos mnimos en estos pacientes y pueden ser procedimientos urgentes.

Recomendacin

GCCGR

Para la descompresin del sistema colector renal, los catteres ureterales, las endoprtesis y loscatteres de nefrostoma percutnea son, aparentemente, igual de eficaces

6.1 Bibliografa

7. ELIMINACIN ACTIVA DE CLCULOS LOCALIZADOS EN EL

RIN

7.1 Litotricia extracorprea mediante ondas de choque (LEOC)

La introduccin de la LEOC en los primeros aos del decenio de 1980 cambiradicalmente el tratamiento de los clculos en las vas urinarias; al mismo tiempo, eltratamiento de los clculos renales se ha visto revolucionado por el desarrollo de nuevoslitotritores y por modificaciones de las indicaciones y principios teraputicos. Loslitotritores modernos son ms pequeos y suelen ir incorporados a mesasurorradiolgicas, de modo que permiten no slo la aplicacin de LEOC, sino tambinotros procedimientos diagnsticos y complementarios asociados a la LEOC. Los

litotritores de ltima generacin son al menos tan eficaces como los primeros, peromucho ms baratos y verstiles.

La LEOC tiene algunas contraindicaciones. Entre ellas figuran:

embarazo coagulacin de la sangre no controlada infecciones urinarias no controladas (1, 2) aneurismas articos o de las arterias renales cerca del clculo tratado malformaciones seas graves obesidad graveLa LEOC puede eliminar > 90 % de los clculos en los adultos (3-5). La tasa de xito dela LEOC depende de:

eficacia del litotritor localizacin de la masa litisica (plvica o calicial) y composicin (dureza) de losclculos


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hbito corporal del paciente realizacin de la LEOC (buenas prcticas, vase la seccin 7.1.2.5)Todos estos factores tienen una influencia importante en la tasa de retratamiento y el

resultado final de la LEOC.Han de utilizarse otras tcnicas distintas para tratar los clculos menos favorables parala LEOC, como los clculos grandes y duros (vanse las secciones 7.2 a 7.5) (3-17).

7.1.2 Factores que influyen en el resultado de la LEOC

En los estudios sobre la LEOC para eliminar clculos renales se han comunicado tasasde ausencia de clculos del 66 %-99 % en pacientes con clculos 20 mm de dimetroy del 45 %-60 % con clculos > 20 mm de dimetro (18-20). Se observaron resultados

parecidos con el litotritor Dornier HM3; las tasas de ausencia de clculos fueron del75 %-89 % en los clculos con un dimetro 20 mm y del 39 %-63 % en aquellos con

un dimetro 20 mm (21).

7.1.2.1 EndoprtesisUna endoprtesis en doble J reduce las complicaciones obstructivas e infecciosas que

pueden aparecer tras el uso de LEOC para tratar clculos renales grandes.

El uso sistemtico de endoprtesis internas antes de la LEOC no mejora el resultado encuanto a tasa de ausencia de clculos (GCC: 1b; GR: A) (23). Sin embargo, pueden

pasar partculas litisicas fcilmente a lo largo de las endoprtesis mientras la orinafluye por y alrededor de la endoprtesis. Esto evita habitualmente la obstruccin y la

prdida de contraccin ureteral. En ocasiones, las endoprtesis no son eficaces para

drenar material purulento o mucoide, por lo que conlleva un riesgo de pielonefritisobstructiva. Cuando la fiebre dura varios das, se necesita un tubo de nefrostoma

percutnea, aun cuando la ecografa no revele dilatacin.

Recomendacin relativa al uso de endoprtesisGCCGR

La colocacin de una endoprtesis interna antes de la LEOC se recomienda cuando van a tratarseclculos con un dimetro 20 mm (~300 mm2) ubicados en el rin (22)

7.1.2.2 Localizacin de la masa litisica

La velocidad de eliminacin de los clculos ubicados en los clices inferiores es menorque la de los localizados en otras partes del rin. La velocidad de eliminacin de losclculos ubicados en el polo superior es ms rpida que la de los localizados en el poloinferior. Muchos clculos renales se localizan en el cliz inferior. La mejor manera detratar estos clculos es discutible. La mayora de los fragmentos residuales se alojan enel sistema calicial inferior. Estos clculos se originan en los clices del polo inferior ogravitan hacia all desde otros lugares. Sigue sin saberse por qu los clculos sedesarrollan preferentemente en los clices del polo inferior, aunque la acumulacin de

fragmentos en esta ubicacin se debe con toda probabilidad a la accin de la gravedad.


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Hasta en el 35 % de los pacientes tratados con LEOC no se elimina completamente elmaterial litisico disgregado de los clices inferiores. Mediante el uso de observacionesgeomtricas de la anatoma del cliz inferior se han hecho intentos de explicar laeliminacin incompleta de los fragmentos y de predecir el resultado del tratamiento conLEOC; sin embargo, los resultados son contradictorios.

En ausencia de una explicacin geomtrica, se ha comprobado que el tamao de losclculos es el factor ms importante (24-28). Aunque la geometra del sistema calicialinferior es importante en la eliminacin de los fragmentos, la potencia discriminativa noes suficientemente alta para predecir el resultado de la LEOC ni para ayudar aseleccionar mtodos alternativos de eliminacin de clculos (29). La fisiologa caliciales otro factor importante (30, 31).

Varios autores han demostrado que puede obtenerse una mayor tasa de ausencia declculos con la nefrolitotoma percutnea (NLP), sobre todo cuando los clculos songrandes (dimetro > 20 mm o SC > 300 mm2). Ha de tenerse en cuenta la morbilidad

relacionada con la NLP. En los clculos con un dimetro 20 mm (superficieaproximada de 300 mm2) se recomienda la LEOC, a pesar de la menor velocidad deeliminacin de fragmentos.

Una comparacin multicntrica aleatorizada entre LEOC y extraccin ureteroscpica declculos del sistema calicial inferior no logr demostrar un resultado significativamentemejor con la ureteroscopia (32) (GCC: 1b; GR: A).

ConclusinGCCGR

Una comparacin entre LEOC y extraccin ureteroscpica de clculos del sistema calicial inferior nologr demostrar diferencias (32)

7.1.2.3 Carga litisica totalAunque los problemas relacionados con la eliminacin de clculos aumentan con elvolumen de los mismos, no hay un tamao crtico claro. La mayora de los autoresconsideran que un dimetro de 20 mm es el lmite superior prctico para aplicar LEOC,aunque en algunos centros se tratan clculos ms grandes con LEOC de manera

satisfactoria (33, 34).

Resulta difcil ofrecer recomendaciones especficas sobre la eliminacin de clculosrenales, ya que aparecen fragmentos residuales con clculos < 20 mm (300 mm2) deanchura, mientras que clculos muy grandes pueden disgregarse con tan slo una sesinde LEOC. En esta gua clnica se recomienda la LEOC como primera opcin detratamiento de los clculos con un dimetro 20 mm (300 mm2). En los clculos con undimetro 20 mm (300 mm2) podra contemplarse la NLP, aunque la LEOC siguesiendo una opcin.

En los clculos con una superficie > 40 x 30 mm (1.200 mm2), el tratamiento

combinado con NLP y LEOC (estrategia en sndwich) ha deparado tasas de xito del71 %-96 % con morbilidad y complicaciones aceptables. El uso de LEOC tras una NLP


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parece ms eficaz que el uso de NLP tras una LEOC. El riesgo de complicaciones deltratamiento combinado o la NLP aislada es mayor que el de la LEOC aislada. En casode un solo rin, quiz sea posible probar la LEOC en monoterapia en primer lugar, auncuando el clculo tenga una superficie > 40 x 30 mm (1.200 mm2) (35).

7.1.2.4 Composicin y dureza del clculoLa composicin de un clculo es un factor importante en su disgregacin (36) y en laconsiguiente eliminacin de los fragmentos. Los clculos de cido rico y oxalatoclcico dihidratado tienen un mejor coeficiente de fragmentacin que los de oxalatoclcico monohidratado y cistina; las tasas de xito en estos dos grupos de clculosfueron del 38 %-81 % y 60 %-63 %, respectivamente. En los clculos de cistina< 15 mm, la tasa de ausencia de clculos fue de aproximadamente el 71 %; en losclculos > 20 mm, esta tasa disminuy al 40 % (13). En la actualidad no se recomiendala LEOC en monoterapia en los clculos de cistina > 15 mm.

La medicin de la densidad media del clculo mediante tomografa computarizada sin

contraste (TCSC) desempea una funcin importante para predecir la disgregacin delos clculos. Los clculos con una densidad media > 1.000 UH tienen menosprobabilidades de disgregarse (37).

RecomendacinGCCGR

Los clculos con una densidad media > 1.000 UH en la TCSC tienen menos probabilidades dedisgregarse (37).

El uso de la LEOC en monoterapia para tratar clculos clcicos o de estruvita grandesdepara tasas razonables de eliminacin de los clculos y complicaciones (38).Aproximadamente el 1 % de los pacientes tratados por clculos en las vas urinariasmediante LEOC tiene clculos de cistina. Un total del 76 % de los clculos de cistinatiene un dimetro mximo > 25 mm, mientras que tan slo el 29 % de todos los

pacientes con clculos presenta clculos de este tamao. Se llega a necesitar un 66 %ms de sesiones de LEOC y ondas de choque para conseguir resultados satisfactorioscon clculos grandes de cistina que con otros tipos de clculos (39). En lugar demltiples sesiones de LEOC, la NLP (posiblemente combinada con LEOC) es un

tratamiento eficaz de los dems clculos de cistina (39, 40). Es importante destacar quelos clculos lisos de cistina son mucho ms sensibles a las ondas de choque que losrugosos (41).

7.1.2.5 Hbito corporal del paciente

Anomalas anatmicas

Las anomalas anatmicas pueden influir en el resultado de la LEOC. Lasmalformaciones del sistema colector renal pueden inducir la formacin de clculos, yaque alteran el mecanismo de eliminacin de orina, por lo que dificultan el paso de losfragmentos de clculos. En caso de anomalas anatmicas, a menudo se necesitan

procedimientos complementarios (42-48).


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En 32.255 de 35.100 (92 %) pacientes tratados por clculos renales mediante LEOC seregistr una disgregacin satisfactoria (49-79). La tasa de ausencia de clculos en estos

pacientes fue del 70 %, con retratamientos en el 10,5 % (49-79). Cuando se analizaronpor separado los resultados comunicados durante los ltimos 7 aos, las tasas deausencia de clculos del 41 %-90 % se correspondieron con las descritas con el litotritor

Dornier HM3 y con los litotritores de segunda y tercera generacin. El resultadovariable podra explicarse por la seleccin de los pacientes, la localizacin de losclculos, la frecuencia de sesiones repetidas de tratamiento, el uso de procedimientoscomplementarios y la experiencia del cirujano. En un estudio prospectivo y aleatorizadoen el que se compararon los litotritores Dornier HM3 y Litostar Plus, las tasas deausencia de clculos fueron del 89 % y 87 %, respectivamente (78). Aunque lacapacidad disgregante vara considerablemente entre los dispositivos, los litotritores deltima generacin pueden tratar los clculos renales con eficacia.

Obesidad

En los pacientes obesos, es decir, aquellos con un ndice de masa corporal (IMC)elevado, los clculos tienen menos probabilidades de desintegrarse que en los quepresentan menos sobrepeso (80). En un grupo de pacientes sin clculos, el IMC mediofue de 26,9 +/- 0,5 frente a 30,8 +/- 0,9 en un grupo con fragmentos residuales (p 20 mm o superficie > 300 mm2), algunas complicaciones frecuentes son:

dolor hidronefrosis debida a calle litisica fiebre sepsis de origen urinario ocasional, debido a dificultades para expulsar las partculas

litisicas, especialmente cuando la disgregacin no resulta suficiente (35, 38, 88-91).

7.1.3 Bibliografa


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7.2 Extraccin percutnea de clculos renales (NLP)

La mayor parte de los clculos renales pueden extraerse mediante ciruga percutnea.Sin embargo, en los clculos pequeos y medianos (< 20 mm), la LEOC tiene la ventajade una menor morbilidad.

Puede utilizarse una RUV (radiografa simple de abdomen de riones, urteres y vejiga)y una urografa intravenosa (UIV) o tomografa computarizada (TC) antes de laintervencin para planificar el acceso y determinar el probable xito. Esto incluye, porejemplo, si los clculos respondern mal a la LEOC (por ejemplo, clculos de cistina,oxalato clcico monohidratado o brucita) o si es improbable que se expulsen losfragmentos (por ejemplo, clculos grandes, clculos ubicados en divertculos calicialeso en riones en herradura o clculos localizados en el polo inferior).

Se recomienda practicar una ecografa y radioscopia del rin y las estructurascircundantes antes de la intervencin para:

determinar el mejor lugar de acceso y la posicin del clculo en el rin (anterior oposterior)

garantizar que los rganos adyacentes al rin (por ejemplo, bazo, hgado, intestinogrueso, pleura o pulmones) no se encuentran dentro del trayecto percutneo previsto(1, 2).

Aunque la NLP se ha realizado durante decenios en decbito prono, se ha demostradoque tambin es viable con el paciente en decbito supino (3). En comparacin con eldecbito prono, el decbito supino tiene las ventajas principales de:

acceso retrgrado ms fcil (para la colocacin de catteres ureterales o untratamiento antergrado-retrgrado simultneo)

mejor control del anestesilogo (4, 5).La puncin percutnea puede ser ms sencilla si se utiliza un catter ureteral (globo)

para dilatar y opacificar el sistema colector. Este catter tambin evita que losfragmentos se introduzcan en el urter. La puncin puede efectuarse bajo controlcombinado con ecografa y radiografas o bajo radioscopia biplanar. La ecografafacilita la identificacin de rganos prximos y, por consiguiente, evita daarlos (6, 7).

En casos excepcionales, cuando hay anomalas anatmicas, el acceso renal guiado porTC puede ser una opcin (8).

El lugar de acceso ms empleado es el cliz dorsal del polo inferior. En el acceso menostraumtico, el lugar de puncin en la piel se sita en la extensin del eje longitudinal delcliz diana y la puncin atraviesa la papila. La ausencia de vasos sanguneosimportantes hace que la hemorragia sea mnima. Se trata del punto de acceso msseguro porque usa el infundbulo como conducto hacia la pelvis. Un acceso subcostal osupracostal del polo superior se ha utilizado a menudo con buenos resultados para tratarclculos coraliformes.

La dilatacin del sistema renal es posible mediante el sistema de Amplatz o condilatadores con globo o metlicos; la seleccin depende de la experiencia, la


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disponibilidad y los costes (9). Aunque los nefroscopios habituales tienen un eje decalibre 24-30 F, el miniinstrumental percutneo tiene calibres menores, de 12-20 F,

por lo que podra deparar una tasa ms baja de complicaciones relacionadas condilatacin de las vas (por ejemplo, hemorragia o traumatismo renal). Dado que eltiempo de tratamiento aumenta con el tamao de los clculos, este mtodo slo se

recomienda en los clculos con un dimetro < 20 mm (10). No se ha determinado lautilidad del miniinstrumental percutneo en adultos, pero es el mtodo de eleccin parala extraccin percutnea de clculos en nios (11-13).

En los clculos del polo inferior, la LEOC, la NLP y la ureteronefroscopia flexible sonprocedimientos rivales con diferentes tasas de xito y complicaciones y aceptacin porlos pacientes (14, 16) (GCC: 1b; GR: A).

Los clculos pueden extraerse de forma inmediata o tras haber sido disgregados consondas ultrasnicas, lser o hidroneumticas. La eliminacin continua de pequeosfragmentos mediante aspiracin o extraccin es mejor que la disminucin del nmero de

fragmentos residuales. En los casos complicados, o cuando se precisa una segundaintervencin, se utiliza un tubo de nefrostoma con globo autorretentivo para taponar lava y mantener el acceso al sistema colector al final del procedimiento. En los casos nocomplicados, la nefrolitotoma percutnea sin tubos, con o sin aplicacin de unaendoprtesis selladora o en doble J, representa una alternativa segura (13, 16-19) (GCC:1b; GR: A).

Recomendaciones relativas al uso de NLP en la eliminacin de clculosGCCGR

En los clculos del polo inferior, la LEOC, la NLP y la ureteronefroscopia flexible sonprocedimientos rivales con diferentes tasas de xito y complicaciones y aceptacin por los pacientes(14, 15)

En los casos no complicados, la nefrolitotoma percutnea sin tubos, con o sin aplicacin de unaendoprtesis selladora o en doble J, representa una alternativa segura (13, 16)

7.2.1 Complicaciones

Como ocurre con la ciruga abierta, las tcnicas percutneas presentan diferentes gradosde dificultad. El procedimiento tiene ms probabilidades de ser difcil cuando las

caractersticas anatmicas limitan el espacio disponible para la puncin inicial, ladilatacin y la instrumentacin, como sucede en caso de clculos ubicados endivertculos, clculos que rellenan completamente el cliz diana o una carga litisicaelevada por clculos coraliformes completos o parciales. En estos casos, tan slo uncirujano con experiencia debe practicar la intervencin.

Los puntos clave a recordar acerca de las complicaciones relacionadas con la NLP son:

Las lesiones de los rganos adyacentes son complicaciones graves (pero raras) quepueden evitarse mediante una puncin guiada por ecografa.

La sepsis y el sndrome de reseccin transuretral indican una tcnica incorrectaque ha provocado una presin elevada en el interior del sistema colector durante la


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manipulacin. Estos problemas pueden evitarse mediante el uso de instrumentos deflujo continuo o un sistema de Amplatz (1, 13).

La hemorragia se evita, en general, mediante un acceso orientado anatmicamente,como se ha descrito anteriormente.

Una hemorragia importante durante el procedimiento obliga a interrumpir laoperacin, a colocar un tubo de nefrostoma y a una intervencin secundaria msadelante. En la mayora de los casos, la hemorragia venosa se detiene cuando se

pinza el tubo de nefrostoma durante unas horas.

Una hemorragia secundaria persistente o diferida est causada por una lesin arterialy puede controlarse mediante una embolizacin angiogrfica supraselectiva. Lanefrectoma rara vez resulta necesaria.

7.2.2 Bibliografa

7.3 Extraccin retrgrada de clculos (ureterales y) renales (ciruga intrarrenalretrgrada [CIRR])

En los ltimos 20 aos, la ureteronefroscopia (UNS) ha modificado drsticamente eltratamiento de los clculos renales y ahora se emplea ampliamente en los centrosurolgicos de todo el mundo. Sin embargo, la UNS es una tcnica ms invasora que laLEOC, por lo que el tratamiento de eleccin de los clculos ureterales resultacontrovertido.

En los clculos renales, la LEOC y la NLP son las opciones teraputicas primariasrecomendadas. La UNS flexible ofrece una alternativa teraputica eficaz, especialmente

para los clculos del polo inferior con un dimetro de hasta 20 mm. A pesar de la mayordisponibilidad y las mejoras de la UNS flexible, todava no se ha determinado suutilidad para eliminar clculos renales. Este ltimo procedimiento se denomina cirugaintrarrenal retrgrada (CIRR).

7.3.1 Tcnica endoscpica convencional

La tcnica endoscpica bsica se ha normalizado (1-3) (tabla 17).

Tabla 17: Tcnica convencional para el procedimiento endoscpico bsico.

Tiene que haber un equipo de radioscopia disponible en el quirfano Las pruebas de imagen preoperatorias de las vas urinarias confirman la localizacin del clculo e

identifican anomalas anatmicas Se recomienda el uso de un fiador de seguridad (generalmente de punta blanda, no hidrfilo y de

0,089 cm) Los ureteroscopios flexibles se introducen con mayor facilidad mediante otro fiador o a travs de una

cnula de acceso ureteral, aunque los de ltima generacin permiten su paso desnudo en manosexpertas

La litotricia intracorprea endoscpica puede realizarse mediante litotricia lser (Ho:YAG), balstica(= neumtica), ultrasnica y electrohidrulica (LEH) en determinadas situaciones. Los dispositivosde litotricia se describen en el apndice 1


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Los clculos y fragmentos pequeos se recuperan mejor con una cesta o con pinzas (6-9) La colocacin de una endoprtesis al final del procedimiento es opcional y discutible (10-16)

RecomendacinGCC

GR

Antes de la ureteroscopia, debe administrarse profilaxis antibitica para garantizar una orina estril(4, 5)

No debe realizarse una extraccin de clculos con cesta sin visualizacin endoscpica de los mismos(extraccin con cesta a ciegas) (vase la seccin 9)

7.3.2 Evaluacin de diferentes dispositivos

7.3.2.1 UteroscopiosHay ureteroscopios rgidos y flexibles disponibles. En la mayora de los casos, la

miniaturizacin (y la colocacin previa habitual de una endoprtesis en el urter) evitarla necesidad de dilatar el urter intramural y las complicaciones asociadas (21-23). Losdimetros de punta pequeos (5,0-7,5 F) permiten una progresin ms fcil y segura deureteroscopios rgidos hasta el urter proximal.

Los ureteroscopios flexibles (5-7,5 F) son adecuados para acceder a la parte superior delurter y el sistema colector renal, sin dilatacin del urter intramural en la mayora delos casos (3, 24-27). En la porcin inferior del urter, un ureteroscopio flexible resultamenos apropiado debido a su tendencia a retroceder y caer en la vejiga. Losendoscopios actuales permiten mayores deflexiones de la punta y son ms duraderosque los de una generacin ms antigua (28-30).

7.3.2.2 Dispositivos de disgregacin

Los dispositivos de disgregacin se exponen en el apndice 1. La litotricia con lser deholmio:itrio-aluminio-granate (Ho:YAG) es un mtodo fiable para tratar los clculosurinarios, con independencia de su dureza (31-34), y es el mtodo de eleccin cuando selleva a cabo una UNS flexible (3, 34-37).

RecomendacinGCCGR

La litotricia con lser de Ho:YAG es el mtodo de eleccin cuando se realiza una UNS flexible (3,34-37)

Una fibra lser de 365 m es la mejor opcin en caso de clculos ureterales. La fibra de200 m preserva la deflexin de la punta de UNS flexibles y permite la fragmentacinde clculos intracaliciales (38). Si se manipula con precaucin, la litotricia lser essegura; sin embargo, los efectos secundarios importantes son ms frecuentes con lalitotricia electrohidrulica (LEH) (39-43). En los clculos ureterales distales, la litotriciacon Ho:YAG depara mejores resultados de ausencia de clculos al cabo de 3 meses que

la LEH (97 % frente al 87 %, respectivamente) (39).


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Los litotritores balsticos (neumticos o electroneumticos) son utilizables en unureteroscopio semirrgido. Deparan excelentes tasas de fragmentacin (90 %-96 %)cuando puede alcanzarse el clculo con un ureteroscopio adecuado. Las principalesventajas de este tipo de dispositivo son su bajo coste y su manipulacin sencilla ysegura (44-46). Sin embargo, es bastante posible la migracin del clculo durante la

litotricia (47, 48).

7.3.2.3 Cestas y pinzas

RecomendacinGCCGR

Las cestas de nitinol preservan la deflexin de la punta de los UNS flexibles y el diseo sin puntareduce el riesgo de lesin mucosa (38). Las cestas de nitinol son las ms adecuadas para uso en UNSflexibles

Las cestas de nitinol son ms vulnerables que las de acero inoxidable. La litotrica lser yla LEH pueden romper los cables de la cesta (49, 50).

7.3.2.4 Dilatacin, cnulas de acceso ureteral y colocacin de endoprtesisDurante los ltimos aos se han realizado intentos de modificar la tcnica habitual dedilatacin y colocacin de endoprtesis. El uso de ureteroscopios finos ha provocadouna disminucin de la dilatacin (0 %-40 %), del tiempo quirrgico y de la colocacin

postoperatoria de endoprtesis ureterales.

Actualmente, se emplean mucho las cnulas de acceso ureteral para facilitar lamanipulacin retrgrada en el urter proximal y el rin. Las cnulas de accesodisponibles (9-16 F) tienen una superficie hidrfila y se introducen a travs de un fiadorcon la punta situada en el urter proximal. El tiempo quirrgico puede reducirse en elcaso de cargas litisicas elevadas en las que se necesitan varios pases por los urteres(51-53). Otra ventaja consiste en mantener un sistema de irrigacin a baja presinmediante un flujo continuo por la cnula (54, 55). La primera serie de seguimientoindica la existencia de una tasa baja de estenosis ureterales, equivalente a la de los UNSsin cnula (56).

RecomendacinGCCGR

La colocacin de endoprtesis despus de una UNS no complicada es opcional (vase tambin elcaptulo 9)

Varios estudios prospectivos aleatorizados han revelado que la colocacin sistemticade endoprtesis despus de una UNS no complicada quiz no sea necesaria (10-16,57-60). La colocacin de endoprtesis ureterales se asocia a menores sntomas de las

vas urinarias inferiores y dolor que pueden, aunque slo sea de forma transitoria,


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reducir la calidad de vida (58-64). Adems, las complicaciones relacionadas con lacolocacin de endoprtesis ureterales comprenden:

migracin de la endoprtesis infeccin urinaria rotura incrustacin obstruccin.Las endoprtesis ureterales tambin aumentan el coste global de la UNS. A menos quese acople una cuerda de traccin al extremo distal de la endoprtesis, se precisa unacistoscopia secundaria para retirar la endoprtesis (13).

Las indicaciones de la colocacin de endoprtesis tras la finalizacin de una UNS son:

lesin ureteral estenosis rin nico insuficiencia renal carga litisica residual elevada.7.3.3 Resultados clnicos (clculos renales)

Los ureteronefroscopios de ltima generacin permiten el acceso a casi todos los clicesrenales. Junto con la litotricia lser, las cnulas de acceso ureteral y los instrumentos derecuperacin de nitinol, los ureteronefroscopios permiten extraer la mayor parte de losclculos. Las tasas de ausencia de clculos para los clculos 1,5 cm son del50 %-80 % (51, 74-78); tambin pueden tratarse clculos ms grandes con xito.

RecomendacinGCCGR

Se ha demostrado que la UNS flexible es un tratamiento eficaz de los clculos resistentes a la LEOC(79-80)

La UNS flexible no se recomienda como tratamiento de primera lnea de los clculosrenales y no hay datos vlidos que respalden esta recomendacin. Sin embargo, dadoque el uso de la LEOC en los clculos del polo inferior depara resultados desfavorables,la UNS flexible podra ser un tratamiento fiable de primera lnea para los clculos del

polo inferior 1,5 cm (69-73).


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Algunos autores han comunicado que la combinacin de UNS flexible con LEOC oNLP mejora las tasas de ausencia de clculos (81, 82). El uso simultneo de UNSflexible y NLP podra ofrecer una estrategia interesante para lograr una ausenciacompleta de clculos despus de tan slo un procedimiento y evitar varios trayectos

percutneos. Sin embargo, este mtodo requiere una experiencia y un equipamiento

importantes, por lo que no se utiliza de forma sistemtica.

7.3.4 Complicaciones

En un metaanlisis publicado por el grupo de guas clnicas de la EAU-AUA se hanevaluado las complicaciones ms importantes de sepsis, calle litisica, estenosis, lesinureteral e infeccin urinaria (IU). Para obtener ms detalles, vase la tabla 5, seccin9 (65, 66). La mayora de las perforaciones observadas durante la intervencin se tratancon xito con la colocacin de una endoprtesis durante aproximadamente 2 semanas(46, 83, 85).

La UNS puede llevarse a cabo de forma segura en los pacientes en quienes no resulta

seguro interrumpir la administracin de anticoagulantes (42). Adems, el xito de laUNS no se ve afectado por el hbito corporal del paciente. Los pacientes con obesidadmrbida pueden ser tratados con unas tasas de xito y complicaciones similares a las dela poblacin general (88, 89) y la UNS se ha utilizado de forma segura durante elembarazo (90-91). Sin embargo, la UNS debe limitarse a pacientes cuidadosamenteseleccionados. Por ltimo, en determinados casos, la UNS puede emplearse conseguridad para tratar clculos ureterales bilaterales de forma simultnea (92, 93).

Recomendacin

GCCGR

La UNS puede utilizarse cuando la LEOC se encuentra contraindicada o resulta poco aconsejable

7.3.5 Conclusiones

La UNS flexible constituye un tratamiento eficaz para los clculos renalesresistentes a la LEOC.

Se requieren nuevos estudios para determinar si la UNS flexible puede ser untratamiento de primera lnea de la litiasis renal.

Dependiendo del tamao y la localizacin, la LEOC y la NLP son, actualmente,procedimientos de primera eleccin.

7.3.6 Bibliografa

7.4 Ciruga abierta para la extraccin de clculos renales

Con los avances en la LEOC y la ciruga endourolgica (es decir, UNS y NLP), se han

reducido sustancialmente las indicaciones de la ciruga abierta de clculos. Los centros


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con equipamiento, pericia y experiencia en el tratamiento quirrgico de los clculosrenales describen que se precisa ciruga abierta en el 1,0 %-5,4 % de los casos (1-5).

La mayora de los casos que requieren ciruga abierta consisten en situaciones litisicasdifciles, por lo que los urlogos deben mantener sus conocimientos, destreza y

experiencia en las tcnicas quirrgicas renales y ureterales abiertas. Sin embargo,debido a las diferentes modalidades teraputicas disponibles actualmente para eltratamiento quirrgico de los clculos, puede ser discutible si una operacin abiertaresulta apropiada en un caso concreto. En esta gua clnica se ofrecen unos principiosgenerales sobre la ciruga abierta basados en un consenso de opiniones derivadas de laexperiencia y teniendo en cuenta las limitaciones tcnicas de estrategias alternativasmenos cruentas.

Una intervencin quirrgica abierta puede ser preferible cuando el volumen principaldel clculo se encuentra localizado perifricamente en los clices, especialmente cuando

podran necesitarse varios accesos percutneos y varias sesiones de ondas de choque

(probablemente insatisfactorias) para lograr una eliminacin completa de los clculos.Sin embargo, hoy da, muchos hospitales cuentan con poca experiencia en cirugaabierta, por lo que podra ser conveniente derivar al paciente a un centro conexperiencia en el uso de la pielocalicotoma ampliada (6), nefrolitotoma anatrfica(7-10), nefrotoma radial mltiple (11, 12) o ciruga renal bajo hipotermia.

Recientemente, se ha utilizado ecografa Doppler y en modo B intraoperatoria (13, 14)para identificar zonas avasculares en el parnquima renal cerca del clculo o clicesdilatados. Esto permite la extraccin de clculos coraliformes grandes mediante variasnefrotomas radiales pequeas, sin prdida de la funcin renal.

7.4.1 Indicaciones de la ciruga abierta y laparoscpicaLas indicaciones de la ciruga abierta de clculos son:

carga litisica compleja fracaso del tratamiento con LEOC o NLP o de un procedimiento ureteroscpico anomalas anatmicas intrarrenales, como estenosis infundibular, clculos en

divertculos caliciales (especialmente en un cliz anterior), obstruccin de la uninureteroplvica o estenosis

obesidad mrbida deformidad sea, contracturas y deformidades fijas de caderas y piernas enfermedades concomitantes ciruga abierta concomitante polo inferior no funcionante (nefrectoma parcial) rin no funcionante (nefrectoma)


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eleccin del paciente tras el fracaso de intervenciones mnimamente invasoras; esposible que el paciente prefiera una nica intervencin y evitar el riesgo de necesitarms de un procedimiento de NLP

clculo en un rin ectpico, en el que el acceso percutneo y la LEOC pueden serdifciles o imposibles

cistolitotoma por un clculo vesical gigante carga litisica elevada en nios; la ciruga abierta proporcionar un acceso fcil y

slo requiere un procedimiento anestsico.

7.4.2 Tcnicas quirrgicas

Las tcnicas quirrgicas que pueden llevarse a cabo comprenden:

pielolitotoma simple y ampliada pielonefrolitotoma nefrolitotoma anatrfica ureterolitotoma nefrolitotoma radial pieloplastia nefrectoma parcial y nefrectoma extraccin de clculos con recolocacin del urter (es decir, ureteroneocistotoma).La superioridad de la ciruga abierta sobre el tratamiento menos invasor, en cuanto atasas de ausencia de clculos, se basa en la experiencia histrica, pero an no se disponede estudios comparativos (15, 16) (GCC: 4).

RecomendacinGCCGR

La superioridad de la ciruga abierta sobre el tratamiento menos invasor, en cuanto a tasas deausencia de clculos, se basa en la experiencia histrica, pero an no se dispone de estudioscomparativos

La ciruga abierta por clculos renales ha quedado parcialmente obsoleta, de modo quela ciruga laparoscpica est sustituyendo cada vez ms a la abierta. La cirugalaparoscpica se utiliza para eliminar clculos renales y ureterales en situaciones talescomo carga litisica compleja, fracaso de una LEOC o procedimientos endourolgicos

previos, anomalas anatmicas u obesidad mrbida. Se ha tratado con xito a pacientescon clculos ureterales impactados mediante ureterolitotoma laparoscpica, con menos


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de un 2 % de conversiones a ciruga abierta. La ureterolitotoma laparoscpica puederealizarse con un acceso retroperitoneal o transperitoneal (17-22). La ureterolitotomalaparoscpica debe contemplarse cuando han fracasado otros procedimientos noinvasores o poco invasores (23-39). La ciruga laparoscpica (videoendoscpica) puedeser til, sobre todo en los clculos localizados en un divertculo calicial ventral (33).

RecomendacinGCCGR

Cuando se dispone de conocimientos suficientes, la ciruga laparoscpica debe contemplarse antes deproceder a la ciruga abierta (40)

7.4.3 Bibliografa

7.5 Disolucin quimioltica de clculos mediante irrigacin percutnea

La disolucin quimioltica de clculos o fragmentos de clculos es un complemento tilde la LEOC, NLP, UNS o ciruga abierta para lograr una eliminacin ms completa de

pequeos clculos o fragmentos residuales. La combinacin de LEOC y quimilisisconstituye una opcin especialmente poco invasora en los pacientes con clculoscoraliformes infecciosos parciales o completos. El tratamiento quimioltico oral es unaalternativa para eliminar los clculos de cido rico.

En la quimilisis percutnea deben utilizarse al menos dos catteres de nefrostoma parapermitir la irrigacin del sistema colector renal, al tiempo que se evita que el lquidoquimioltico drene en la vejiga y se reduce el riesgo de elevacin de la presinintrarrenal. En el caso de una carga litisica alta hay que emplear una endoprtesis endoble J para proteger el urter durante el procedimiento (1, 2).

7.5.1 Clculos infecciosos

Los clculos de fosfato amnico magnsico y carbonato-apatita pueden disolverse conuna solucin al 10 % de hemiacidrina (Renacidin) (pH 3,5-4) o solucin G de Suby.Bajo profilaxis antibitica, se deja que la solucin quimioltica entre por un catter de

nefrostoma y salga por otro. La superficie de contacto entre el clculo o los restos declculos y la sustancia quimioltica se aumenta con LEOC.

El tiempo de disolucin depende de la carga litisica y la composicin qumica, aunquese requieren varias semanas de quimilisis combinada con LEOC para disolver unclculo coraliforme completo. La principal ventaja de este mtodo es que puederealizarse sin anestesia, por lo que podra ser una opcin en los pacientes de alto riesgoo en los que debe evitarse la anestesia y otros procedimientos quirrgicos (3-13).

Las soluciones de hemiacidrina y G de Suby entraan un riesgo de parada cardaca porhipermagnesemia si se producen fugas y se absorbe magnesio. Estas soluciones deben

usarse nicamente cuando existen pruebas convincentes de que el sistema renal ha


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cicatricado despus de la ciruga. No deben administrarse en la fase postoperatoriainmediata.

7.5.2 Clculos de brucita

La brucita tambin es soluble en las soluciones cidas de hemiacidrina y G de Suby. La

disolucin quimioltica debe plantearse en los pacientes con fragmentos de brucitaresiduales despus de efectuar otros procedimientos de eliminacin de clculos.

7.5.3 Clculos de cistina

La cistina es soluble en un medio alcalino, por ejemplo, 0,3 0,6 mol/l de solucin detrihidroximetil aminometano (THAM) (intervalo de pH 8,5-9,0) o N-acetilcistena(200 mg/l). Se pueden utilizar estas soluciones para mejorar la eliminacin de losfragmentos y los restos de clculos del sistema colector. La quimilisis percutnea

puede ser un mtodo opcional para la eliminacin completa de clculos junto con otrastcnicas de eliminacin (14-18).

7.5.4 Clculos de cido rico

Una concentracin alta de urato y un pH bajo son los determinantes de la formacin declculos de cido rico. Se puede lograr una quimilisis percutnea con soluciones deTHAM. Sin embargo, la opcin de eleccin es la quimilisis oral (pH de orina objetivo

por encima de 6,5-7,2) (19-21). En la seccin 16.2 se ofrecen ms detalles sobre estergimen.

7.5.5 Clculos de oxalato clcico y urato de amonio

No existen sustancias quimiolticas fisiolgicamente tiles para disolver los clculos de

oxalato clcico o urato de amonio (22). La presencia de oxalato clcico en clculosinfecciosos reduce notablemente la solubilidad de los mismos en hemiacidrina (6).

7.5.6 Bibliografa

7.6 Recomendaciones relativas a la eliminacin de clculos renales

Las opciones para eliminar clculos renales son LEOC, NLP, CIRR con unureteroscopio flexible y ciruga laparoscpica o abierta. En una situacin litisicadeterminada, ha de seleccionarse un mtodo que sea poco invasor y conlleve escasa

morbilidad.

En el caso de clculos pequeos (dimetro mximo 20 mm o superficie de unos300 mm2), la LEOC es el procedimiento de referencia porque no es invasor, seacompaa de una tasa baja de complicaciones y (al menos en adultos) evita la necesidadde anestesia regional o general.

Persiste el debate acerca de si los clculos renales grandes se tratan mejor con LEOC ocon NLP. Aunque la LEOC puede utilizarse para tratar clculos grandes con xito, enocasiones hay que repetirla y los fragmentos residuales son relativamente frecuentes.Aunque la NLP es ms rpida para reducir el volumen del clculo que la LEOC, hay

que destacar que la desaparicin completa del clculo puede ser difcil. Existe el riesgode que los fragmentos residuales puedan convertirse en nuevos clculos. Los fragmentos


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residuales de clculos infecciosos, que entraan el riesgo ms pronunciado de formacinrecurrente de clculos, pueden eliminarse con una NLP de revisin y, opcionalmente,con quimilisis percutnea. Este tipo de medidas tambin pueden emplearse como

procedimiento complementario en los clculos de cistina.

En los clculos de cido rico, la quimilisis oral es el tratamiento de eleccin. Sinembargo, la combinacin de disgregacin de los clculos y quimilisis oral puedeaumentar la tasa de disolucin (vase la seccin 7.5.4).

En las tablas 18-23 se ofrece un resumen de las recomendaciones teraputicas conarreglo al tamao y el tipo de clculo.

Tabla 18: Eliminacin activa de clculos renales (radiopacos) con un dimetro mximo 20 mm(superficie aproximada 300 mm2).

Preferencia (orden descendente)ProcedimientoGCCGR

LEOCNLPCIRRCiruga laparoscpicaCiruga abierta

La NLP y la UNS flexible retrgrada ofrecen una alternativa teraputica eficaz para losclculos del polo inferior, ya que la tasa de eliminacin de esta ubicacin tras unaLEOC es baja.

Tabla 19: Eliminacin activa de clculos renales de cido rico con un dimetro mximo 20 mm(superficie aproximada 300 mm2).

PreferenciaProcedimientoGCCGR

Quimilisis oralLEOC + quimilisis oral

En los pacientes con clculos de cido rico y un catter de nefrostoma percutneacolocado, la disgregacin de los clculos con LEOC puede combinarse

provechosamente con quimilisis percutnea (vase la seccin 7.5.4).

Tabla 20: Eliminacin activa de clculos de cistina con un dimetro mximo 20 mm (superficieapr

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Guía clínica sobre la urolitiasis (European Association of Urology)

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