OBESIDAD

Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES

Adelina Corbacho Godes (Mdico de familia) CS de Benicasim (Castelln)

Ario Carlos Morillas (Endocrinlogo) Servicio de Endocrino del Hospital Peset de Valencia

Clara Adsuara Pitarch(Enfermera) Coordinadora de enfermera del CS Palleter de Castelln

1. INTRODUCCIN

La obesidad se define como un acmulo excesivo de grasa corporal, que se tra-duce en un aumento del peso corporal. Desde el punto de vista de la Salud Pblicaes interesante considerar la relacin existente entre composicin corporal-adiposi-dad y la morbimortalidad a largo plazo. En la actualidad el grado de obesidad seestablece con relacin al ndice de masa corporal (IMC), por ser este valor el quemejor correlacin tiene con el porcentaje de grasa corporal (Tabla 1).

El riesgo de mortalidad se incrementa a partir de un valor del ndice de masacorporal (IMC = peso en kg / (altura en m2)) de 278 kg/m2 para los hombres y de273 kg/m2 para las mujeres. Los valores para IMC superiores a 311 kg/m2 en loshombres y 323 en las mujeres se asocian con una mayor mortalidad por todas lascausas 1.

2. EPIDEMIOLOGIA

La obesidad se considera como un factor de riesgo comn a muchas enferme-dades crnicas. Son muchos los estudios realizados en diversos pases que hanmostrado el aumento progresivo de la prevalencia de obesidad y de la asociacinde la misma con diferentes alteraciones metablicas. El estudio Framingham resal-ta el papel del peso corporal como factor de riesgo independiente para la cardiopa-ta isqumica y, al mismo tiempo, favorecedor de la aparicin de hipertensin,disminucin de lipoprotenas de alta densidad, disminucin de la tolerancia a la glu-cosa y aumento de los niveles sricos de triglicridos y colesterol 2. En Europa laprevalencia media de obesidad es de 1525 % para hombres y 17 % para muje-res3.

La elevada prevalencia de obesidad (134% de la poblacin general entre 25 y60 aos tienen IMC 30 kg/m2, 115% en varones y 152% en mujeres) detectadaen Espaa y en nuestra comunidad supone que muchos ciudadanos presentan un

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riesgo aumentado de discapacidad, morbilidad y mortalidad (especialmente porcausas cardiovasculares) prematuras, debida a su sobrecarga ponderal4,5. EnEspaa ha habido un incremento porcentual del 47% entre 1987 y 1995, esteaumento se ha producido tanto en varones como en mujeres y ha afectado a todoslos grupos de edad, siendo ms manifiesto a mayor edad y en personas con bajonivel de instruccin6.

Algunos autores han estimado que el coste directo de la obesidad en los pasesdesarrollados puede representar alrededor del 5% del gasto sanitario, a lo quehabra que aadir los costes derivados del consumo de productos de adelgaza-miento, consultas mdicas y enfermedades concomitantes7. En la actualidad la obe-sidad plantea el reto de encontrar estrategias preventivas y teraputicas que seaneficaces para el gran nmero de individuos afectados 8.

3. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Uno de los principales escollos para evaluar la magnitud del problema ha sidola disparidad de criterios para definir la obesidad y sus distintos grados 9, hasta laclasificacin propuesta por la Sociedad Espaola para el estudio de la Obesidad(SEEDO) en 2000 (Tabla 1) 10.

Tabla 1. Clasificacin de la obesidad (Consenso Espaol (SEEDO), 2000)Grado de Obesidad segn IMC (kg/m2)

Sobrepeso I 25-26.9

Sobrepeso II 27-299

Obesidad grado I 30-349

Obesidad grado II 35-399

Obesidad grado III (mrbida) 40En diversos estudios epidemiolgicos, se ha observado un aumento de la mor-

bilidad cardiovascular: duplicndose si su ndice de masa corporal (IMC) 35kg/m2 y triplicndose en pacientes con obesidad mrbida (IMC 40 kg/m2).

Adems la prevalencia de hipertensin y diabetes es tres veces superior enadultos con obesidad que en los de peso normal 11.

Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de establecer unos criterios para defi-nir la obesidad es el patrn de distribucin del tejido adiposo. Se ha demostrado quela localizacin de la grasa representa un mayor riesgo para la salud que la cantidadabsoluta de tejido graso. (Tabla 2)

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Tabla 2. Valores de riesgo segn la distribucin de la grasa corporal(SEEDO, 2000)

Las modificaciones que existen entre los valores en el caso de las mujeres sedeben a que las medidas en las mujeres espaolas estn tomadas de valores refe-ridos al percentil 90

Se ha relacionado la distribucin de la grasa corporal (Tabla 2) con diversaspatologas, encontrando un predominio de grasa corporal central (obesidad androi-de o centrpeta) en HTA, DM tipo 2, hiperlipoproteinemia, accidentes vasculocere-brales (AVC), cardiopata isqumica, sndrome de apneas del sueo (SAS), litiasisbiliar, esteatosis heptica, algunos tipos de cncer (mujer: vescula biliar, mama,ovario y endometrio; hombre: prstata y colorectal)12. Se ha demostrado que la obe-sidad androide est asociada a mayor riesgo cardiovascular ya que en ella apare-cen con ms frecuencia el hiperinsulinismo, la dislipemia y la hipertensin arterial13.Otras patologas relacionadas con la obesidad no se influencian con la distribucinde la grasa corporal: hernia de hiato, insuficiencia venosa perifrica, gonartrosis ypatologa osteoarticular.

4. VALORACIN DE LA OBESIDAD

AnamnesisImprescindible una historia clnica completa.

Edad de inicio de la obesidad y la evolucin del peso, as como posibles cau-sas desencadenantes.

Hbitos alimentarios del paciente. Efectuar por lo menos un registro alimen-tario de 24 horas (incluir preguntas acerca de picoteos entre comidas, ingesta derefrescos etc.)

Ejercicio fsico que realiza en relacin con tareas cotidianas como caminar,subir o bajar escaleras, ir a comprar, barrer, etc) o ejercicio fsico programado.

Historia de anteriores intentos de perder peso

Patologas coadyuvantes presentes en el paciente que aumentan la morbili-dad: hipertensin, artrosis, diabetes, enfermedades cardiovasculares..

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Exploracin fsica y complementarias Determinacin del peso, procurando pesar siempre al paciente a la misma

hora, sin zapatos y en ropa interior.

Determinacin de la talla en las mismas condiciones que la pesada

Determinacin del IMC

Determinacin de TA

Determinacin de las circunferencias: podemos valorar el ndice cadera/cintu-ra (C/C) aunque la circunferencia sola de la cintura es ms homognea en ambossexos y podemos determinarla como parmetro nico sin tener necesidad de hallarel cociente

Analtica general: hemograma, glucemia basal (si hay dudas, est justificadala peticin de glucemias postpandriales), perfiles heptico, renal, lipdico y uratos.La TSH se solicitar cuando sea necesario valorar posibles alteraciones tiroideas.

Aunque hay ms pruebas diagnsticas no procede comentarlas ya que no sonde uso en Atencin Primaria sino que son empleadas por Especialistas.

5. PROTOCOLO DE ACTUACIN

Captacin de la poblacin1. Derivaciones del Mdico de familia a la consulta de enfermera tras haber

hecho una evaluacin de la obesidad del paciente y haberle solicitado una analtica(con los parmetros ya comentados anteriormente) si hay que descartar obesidadsecundaria a patologa o factores de riesgo asociados)

2. Desde la consulta de enfermera peditrica, mediante el control de las madresy su valoracin, adems de la valoracin de los nios. Es importante tambin el con-trol del peso de los nios. (Un paciente no se levanta un da siendo obeso, antespasa durante mucho tiempo por un periodo de sobrepeso importante)

3. Desde la consulta de enfermera en general ya que la mayor parte de pacien-tes que se controlan por otros motivos (DM, HTA..) son pacientes obesos.

Objetivos- Responsabilizar al propio paciente de su salud proporcionndole conocimien-

tos para que consiga vencer su sobrepeso.

- Estabilizar el estado de los pacientes que estn siendo tratados por procesosen los que la obesidad es un factor negativo.

- Modificar los hbitos alimenticios.

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6. CRITERIOS DE INCLUSIN EN EL PROGRAMA

Los criterios adecuados de inclusin pensamos que deben de ser los siguientes:

1. Pacientes con un IMC > 25.

2. Pacientes incluidos en programas de salud en donde la obesidad influyenegativamente.

7. PROTOCOLO A SEGUIR POR ENFERMERA

1 visita:A) Abrir la historia Clnico-Social del paciente B) Segn criterio sobrepeso u obesidad (IMC > 25)

Abrir ficha de seguimiento del paciente

Derivacin del paciente a la consulta mdica para valoracin de factores deriesgo.

Solicitud de estudios complementarios si existen factores de riesgo asocia-dos:

Hematimetra

Glucemia

Uratos

Perfil lipdico, renal y heptico

Orina

C) Consulta de Enfermera: hacer apoyo a nivel de

educacin sanitaria

dieta

apoyo psicolgico

seguimiento del paciente

D) Encuesta sobre hbitos alimentarios

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2 visita: a los 15 das

A) Seguimiento controles

B) Evaluacin de la primera consulta de enfermera

C) Recogida encuesta

D) Apoyo psicolgico del paciente

3 visita: al mes

A) Seguimiento controles

B) Evaluacin de la consulta anterior

Control mensual, durante 6 meses.

Control cada 2 meses, durante 6 meses siguientes.

Al ao pasar encuesta de nuevo al paciente para evaluar la efectividad de laintervencin y comprobar la modificacin de los hbitos del paciente

8. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Esta basado fundamentalmente en 3 puntos 15:

DietaEs recomendable que los familiares del paciente estn implicados en loscambios dietticos del paciente para favorecer la adhesin del paciente a ladieta.

Grado A, nivel Ib.

Esta recomendacin est basada en la evidencia y las ventajas que se observancuando la familia est cerca del paciente a la hora de las modificaciones dietticasque se deben de establecer.

Se recomienda aplicar los principios dietticos bsicos en todos los pacien-tes con sobrepeso y obesos que entran en un programa de prdida de peso.

Grado B, nivel IIb

Esta recomendacin surge a partir de los resultados de mltiples ensayos clni-cos realizados. El plan diettico consiste en una reduccin de la ingesta calrica deaproximadamente 600 caloras al da. Se puede aplicar la misma dieta aunque sinla restriccin calrica a todos los miembros de la familia por encima de 2 aos.

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Actividad fsicaSe recomienda un plan que incremente la actividad fsica en todos lospacientes que estn llevando a cabo un proyecto para disminuir su peso.

Grado A, nivel Ib

La combinacin de dieta y ejercicio es mucho ms eficiente que cualquiera delos dos mtodos solos para favorecer la prdida de peso.

Terapia conductualSe recomienda el empleo de tcnicas de modificacin de conducta de mane-ra rutinaria en todos los pacientes.

Grado A, nivel Ib

Farmacoterapia: indicado su empleo en pacientes a partir de un IMC de 27kg/m2, con factores de riesgo asociados y en los que no se consiguen resultadossatisfactorios tras 6 meses de tratamiento. Los nicos frmacos cuyo empleo estsuficientemente acreditado son: inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluo-xetina y sertralina), inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina comosibutramina (accin anorexgena y aumento de termognesis) e inhibidores de lalipasa pancretica como orlistat.

Ciruga: En pacientes con IMC a partir de 35 kg/m2, con factores de riesgoasociados o en pacientes a partir de un IMC de 40 kg/m2 en cualquier caso.

Gua para seleccionar el tratamiento adecuado

Prevencin acerca de la posible ganancia de peso en pacientes con IMC 25kg/m2 incluso sin comorbilidad asociada. Pacientes con IMC entre 25 29.9 kg/m2

o un ndice cintura elevado, no se requiere tampoco nada mas que consejo dietti-co salvo que presenten 2 o ms factores de riesgo asociados.

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Los pacientes con IMC < 25 kg/m2 tan solo precisan de consejo diettico si sushbitos no son correctos

Terapia combinada entre dietas hipocalricas, aumento de la actividad fsica yterapia conductual, intentando la prdida y mantenimiento de la prdida de pesoobtenidas

Considerar la posibilidad de asociar farmacoterapia solo si el paciente no haobtenido una prdida de peso entre el 5-10% de su peso corporal en 6 meses.

(+) representa el uso de esas medidas en todos los casos y de manera aso-ciada

9. CRITERIOS DE INTERCONSULTA

Paciente con un IMC 30 kg/m2 con factores de riesgo asociados, supondrala derivacin a especialista.

Pacientes con IMC >35 kg/m2 con factores de riesgo asociados derivacin aUnidad Hospitalaria Multidisciplinar para tratamiento adecuado.

Pacientes con IMC 40 kg/m2 directamente a una Unidad MultidisciplinarHospitalaria

A partir de ah, en las Unidades Hospitalarias Multidisciplinares se valorar elcaso del paciente y se decidir la pauta de tratamiento ms adecuado a realizar queen casi todos los casos suele ser la ciruga

10. CRITERIOS DE INTERVENCIN TERAPEUTICA Y TRATAMIENTO

El tratamiento de la obesidad debe de ser personalizado y adaptado a las carac-tersticas y a las comorbilidades que presente el paciente.

De hecho, se ha demostrado que la prdida moderada de peso corporal (5-10%) puede conseguir una importante mejora en esa comorbilidad asociada a la obe-sidad y en la calidad de vida de los pacientes obesos grados I y II.

La principal prioridad en el manejo de la obesidad debe de ser el manteni-miento del peso y las prdidas moderadas de peso antes que la consecucinde un peso ideal.

Grado C, nivel IV

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Los criterios de intervencin que se comentan a continuacin son los ms ade-cuados segn la SEEDO2000:

IMC < 22 Kg/m2: jams est justificada la intervencin en estos pacientes. Sisus hbitos alimentarios son incorrectos se le pueden dar consejos de salud ade-cuados.

IMC entre 22 y 24.9 Kg/m2: en esta franja de IMC no est indicada la inter-vencin para disminuir el peso corporal excepto la existencia de un peso inestablecon un aumento progresivo e importante en un perodo relativamente corto de tiem-po (ms de 5 kilos en un ao).

IMC entre 25 y 26.9 Kg/m2 o Sobrepeso grado I: obligada la visita mdica y lavaloracin. Sin factores de riesgo la intervencin no est justificada.

IMC entre 27 y 29.9 Kg/m2 o Sobrepeso grado II: visita mdica y valoracinobligadas. Si factores de riesgo, intervencin, con el objetivo de perder un 5-10%del peso y mantener estable este nuevo peso. Si con las medidas aceptadas no seconsiguen resultados en 6 meses puede estar justificado el empleo de frmacos.

IMC entre 30 y 34.9 Kg/m2 u Obesidad grado I: se requiere visita y tratamientomdico. Tratamiento y valoracin de comorbilidades asociadas. Esfuerzo comnpara conseguir en un plazo de aproximadamente 6 meses la reduccin de un 10%del peso.

IMC entre 35-39.9 Kg/m2 u Obesidad grado II: estrategia teraputica similar alcaso anterior, aunque se debera intentar una prdida de peso superior al 10% delpeso corporal. Si no se consigue el paciente puede ser susceptible de ser derivadoa una unidad multidisciplinaria hospitalaria para estudiar y valorar otras posiblesmedidas.

IMC 40 Kg/m2 u Obesidades III y IV: la prdida de peso requerida slo seraposible mediante ciruga baritrica. Estos pacientes deben de ser siempre remitidosa una unidad de estas caractersticas.

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PUNTOS CLAVE

MANEJO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ATENCIN PRIMARIA. (Grado C,nivel IV)

A, B, C son los grados de recomendacin

Imprescindible para valorar a un paciente obeso Determinacin del IMC y tensin arterial.

Edad de inicio de la obesidad, evolucin del peso y posibles causas desenca-denantes.

Hbitos alimentarios del paciente.

Ejercicio fsico que realiza

Historia de anteriores intentos de perder peso

Factores de riesgo asociados: hipertensin, artrosis, diabetes, enfermedadescardiovasculares..

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11. BIBLIOGRAFA

1. Dwyer J.: Policy and healthy weight. Am. J. Clin. Nutr. 1996; 63 (Suppl): 415S-418S.

2. Kannel WB, DAgostino RB, Cobb J. Effect of weight on cardiovascular disea-se. Am. J. Clin. Nutr. 1996; 63 (Suppl): 445S-447S.

3. Deurenberg P, Yap M. The assessment of obesity: methods for measuring bodyfat and global prevalence of obesity. Clin. Endocrinol. Metabol. 1999; 13(1): 1-11.

4. Aranceta J, Perez C, Serra L, Ribas L, Quiles J, Vioque J, Foz M. Prevalenciade la obesidad en Espaa: Estudio SEEDO97. Med Clin (Barc) 1998, 111: 441-445.

5. Quiles J, Vioque J. Prevalencia de la obesidad en la Comunidad Valenciana.Med Clin (Barc) 1996; 106: 529-533.

6. Gutierrez-Fisac JL. Aumento de la prevalencia de obesidad en Espaa.Nutricin y Obesidad. 1998; 1: 213-215.

7. Gabinete de Estudios Sociolgicos Bernard Krief. Estudio prospectivo Delphi.Costes sociales y econmicos de la obesidad y sus patologas asociadas (hiperten-sin, hiperlipidemias y diabetes)Madrid: NILO Industria Grfica S.A., 1999; 13-23.

8. Vanltallie ThB. Worldwide epidemiology of obesity. PharmacoEconomics 1994;5 (Suppl) 1: 1-7.

9. Stevens J, Cai J, Pamur ER, Williamson DF, Thun MJ, Wood JL. The effect ofthe age on the assotiation between body-mass index and mortality. New Engl. J.Med. 1998; 338: 1-7.

10. Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease. Metabolism1995; 44: 1-3.

11. Sociedad Espaola de Arterioesclerosis, Sociedad Espaola de MedicinaInterna, Liga Espaola para la lucha contra la Hipertensin Arterial. DocumentoConjunto para la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular. Madrid,1993; 43-44.

12. Monereo S, Durn M, Elviro R, Alvarez J. Epidemiologa de la Obesidad. En:Moreno B, Monereo S, Alvarez J. Obesidad. Presente y futuro. Madrid: Grupo AulaMdica S.A., 1997; 85-94.

13. Sociedad Espaola para el estudio de la Obesidad (SEEDO). ConsensoSEEDO2000 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento decriterios de intervencin teraputica. Nutricin y Obesidad 2000; 3: 285-299.

14. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. NorthAmerican assotiation for the Study of Obesity.The Practical Guide. Identification,Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults N: 00-4084, 2000

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15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Obesity in Scotland.Integrating Prevention with Weigth Management. A National Clinical Guidelinerecommended for use in Scotland 1996.

16. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Minister of Supplyand Services. Canada, 1994

Artculos de especial inters4. Aranceta J, Perez C, Serra L, Ribas L, Quiles J, Vioque J, Foz M. Prevalencia

de la obesidad en Espaa: Estudio SEEDO97. Med Clin (Barc) 1998, 111: 441-445.

5. Quiles J, Vioque J. Prevalencia de la obesidad en la Comunidad Valenciana.Med Clin (Barc) 1996; 106: 529-533.

10. Sociedad Espaola para el estudio de la Obesidad (SEEDO). ConsensoSEEDO2000 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento decriterios de intervencin teraputica. Nutricin y Obesidad 2000; 3: 285-299.

14. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. NorthAmerican assotiation for the Study of Obesity.The Practical Guide. Identification,Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults N: 00-4084, 2000

15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Obesity in Scotland.Integrating Prevention with Weigth Management. A National Clinical Guidelinerecommended for use in Scotland 1996.

Las definiciones de los tipos de evidencia y la gradacin de las reco-mendaciones usadas provienen de la USAgency for Health Care Policy andResearch.

Tipo de EvidenciaIa Evidencia obtenida por metaanlisis o ensayos clnicos aleatorizados con-

trolados

Ib Evidencia obtenida de, al menos, un ensayo clnico aleatorizado controla-do

IIa Evidencia obtenida de, al menos, un ensayo clnico bien diseado congrupo control sin aleatorizacin.

IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental bien dise-ado.

III Evidencia obtenida de estudios analticos de cohortes o de casos controles

IV Opiniones de reconocidos expertos, basadas en la experiencia clnica,estudios descriptivos o informes de comits de expertos

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Grado de las recomendacionesA. Existe una buena evidencia que justifica que la actividad sea especficamen-

te recomendada (niveles de evidencia Ia, Ib)

B. Existe suficiente evidencia para que la actividad sea recomendada (niveles deevidencia IIa, IIb, III)

C. Existe pobre evidencia para que la actividad sea recomendada (nivel de evi-dencia IV)

ALGORITMO: MANEJO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ATENCINPRIMARIA (Grado C, nivel IV)

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Tabla 3. ENCUESTA DE HBITOS ALIMENTARIOS

1. HORARIO DE COMIDASREGULAR IRREGULAR

2. Nmero de COMIDAS que realiza2 3 4 5

3. COCINA USTED?SI NO

4. COME FUERA DE CASA?SI NO

5. COME ENTRE HORAS?SI NO

6. HA RECIBIDO EDUCACIN SANITARIA SOBRE ALIMENTACIN?SI NO

7. HA SEGUIDO ALGUNA DIETA alguna vez?SI NO

Si la respuesta es si Bajo control mdico?SI NO

8. HACE HABITUALMENTE ALGN TIPO DE EJERCICIO?SI NO

9. VA AL TRABAJO A PIE?SI NO

10. VIENE MOTIVADO A LA CONSULTA?SI NO

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OBESIDADLa obesidad se define como un acumulo excesivo de grasa corporal, que se tra-

duce en un aumento del peso corporal.

DIAGNSTICO

En la actualidad el grado de obesidad se establece con relacin al ndice demasa corporal (IMC), por ser este valor el que mejor correlacin tiene con el por-centaje de grasa corporal.

Grado de Obesidad segn IMC (kg/m2)Sobrepeso I 25-26.9Sobrepeso II 27-299Obesidad grado I 30-349Obesidad grado II 35-399Obesidad grado III (mrbida) 40

En la valoracin del paciente obeso son imprescindibles:

Determinacin del IMC y tensin arterial.

Edad de inicio de la obesidad, evolucin del peso y posibles causas des-encadenantes.

Hbitos alimentarios del paciente.

Ejercicio fsico que realiza

Historia de anteriores intentos de perder peso

Factores de riesgo asociados: hipertensin, artrosis, diabetes, enfermeda-des cardiovasculares.

CRITERIOS DE INTERCONSULTA

Paciente con un IMC 30 kg/m2 con factores de riesgo asociados, supondrala derivacin a especialista.

Pacientes con IMC >35 kg/m2 con factores de riesgo asociados derivacin aUnidad Hospitalaria Multidisciplinar para tratamiento adecuado.

Pacientes con IMC 40 kg/m2 directamente a una Unidad MultidisciplinarHospitalaria

TRATAMIENTO

El tratamiento de la obesidad debe de ser personalizado y adaptado a las carac-tersticas y a las comorbilidades que presente el paciente.

La principal prioridad en el manejo de la obesidad debe de ser el mantenimien-to del peso y las prdidas moderadas de peso antes que la consecucin de un pesoideal.Grado C, nivel IV

IMC < 22 Kg/m2: no requiere intervencin.

IMC entre 22 y 24.9 Kg/m2: solo esta indicada la intervencin ante la exis-tencia de un peso inestable con aumento ms de 5 kilos en un ao.

IMC entre 25 y 26.9 Kg/m2 o Sobrepeso grado I: obligada la visita mdicay la valoracin. Sin factores de riesgo la intervencin no est justificada.

IMC entre 27 y 29.9 Kg/m2 o Sobrepeso grado II: visita mdica y valoracinobligadas. Si factores de riesgo, intervencin, con el objetivo de perder un 5-10%del peso y mantener estable este nuevo peso. Si con las medidas aceptadas no seconsiguen resultados en 6 meses puede estar justificado el empleo de frmacos.

IMC entre 30 y 34.9 Kg/m2 u Obesidad grado I: se requiere visita y trata-miento mdico. Tratamiento y valoracin de comorbilidades asociadas. Esfuerzocomn para conseguir en un plazo de aproximadamente 6 meses la reduccin deun 10% del peso.

IMC entre 35-39.9 Kg/m2 u Obesidad grado II: estrategia teraputica simi-lar al caso anterior, aunque se debera intentar una prdida de peso superior al 10%del peso corporal. Si no se consigue el paciente puede ser susceptible de ser deri-vado a una unidad multidisciplinaria hospitalaria para estudiar y valorar otras posi-bles medidas.

IMC 40 Kg/m2 u Obesidades III y IV: la prdida de peso requerida slosera posible mediante ciruga baritrica. Estos pacientes deben de ser siempreremitidos a una unidad de estas caractersticas.

MANEJO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ATENCIN PRIMARIA