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Atencin general

de la personaadulta mayor

en AtencinPrimaria de

la Salud

1. PROTOCOLO 2DIRECCIN GENERAL DE

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

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ndice

Consideraciones generales 5

Actividades generales del ESF para la atencinde la persona adulta mayor 5

Subjetivo y Objetivo 6

Valoracin fsica 6

Valoracin nutricional 7

Valoracin mental 7

Valoracin funcional 8

Valoracin socio familiar 9

Apreciacin diagnstica 9

Clasicacin de riesgo 9

Plan 10

Actividades preventivas a realizar en el adulto mayor 10

Anexos 11

Cuadro 1: Cuadro para la bsqueda de afeccionesms frecuentes en el adulto mayor 11

Cuadro 2: Mini-Examen del Estado Nutricional 12

Cuadro 3: Mini-Tamizaje de Nutricin en la comunidad 13

Cuadro 4: Mini-Examen del estado mental de Folstein 13Cuadro 5: Escala de Pfeeffer 16

Cuadro 6: Test de Isaacs 17

Cuadro 7: Valoracin socio-familiar 18



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GENERALDELAPERSONAADULTAMAY

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Manejo clnico de afecciones ms frecuentesen personas adultas mayores. Algoritmos 19

1. Incontinencia urinaria 19

2. Inmovilidad 22

3. Inestabilidad 23

4. Deterioro cognitivo y demencia 26

Bibliografa 29



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Consideraciones generales

Debe ser considerada persona adulta mayortoda aquella mayor de 60 aos. La preven-cin constituye uno de los pilares funda-

mentales en la atencin del adulto mayor.Su objetivo es evitar el desarrollo de situa-ciones que, una vez implantadas, son difcil-mente reversibles. Entre ellas, cabe destacarla inmovilidad, inestabilidad, incontinencia,deterioro intelectual e iatrogenia, que en suda llegaron a ser consideradas por los clsi-cos de la geriatra (Bernard Isaacs) como losGigantes de la geriatra.

La valoracin clnica del adulto mayor esel proceso diagnstico multidimensional y

usualmente multidisciplinario, destinado acuanticar en trminos funcionales las ca-pacidades y problemas mdicos, mentales ysociales del adulto mayor con la intencinde elaborar un plan de promocin de la au-tonoma. Este plan debe incluir actividadeseducativas, preventivas, curativas y rehabi-litadoras.

La atencin debe realizarse dentro de unmarco de respeto, evitando los estereotipostales como: la infantilizacin (pensamientoequivocado de que el adulto mayor es simi-

lar a un nio), la presuncin de que oyenpoco y que hay que gritarles a todos, queestn dementes, etctera.

Actividades generales del ESF para laatencin de la persona adulta mayor

Registrar y mantener actualizado el re-gistro de adultos mayores del rea deresponsabilidad del ESF.

Buscar activamente a los adultos mayo-res del territorio. En equipo, evaluar, cla-sicar segn riesgo y planicar la aten-cin de acuerdo a ello.

Registrar a los/as vacunados/as segnnormas del MSP y BS.

Buscar activamente a los no vacunados/as o con esquema incompleto. Vacu-nar o completar la vacunacin y orientarpara la aplicacin del esquema comple-mentario a grupos de riesgo.

Investigar las principales causas de mor-talidad de los adultos mayores en el te-rritorio para construir estrategias de in-tervencin con el objetivo de aumentarla esperanza de vida.

Relacionar las causas de mortalidad conlas caractersticas del territorio, desen-mascarando los factores de riesgo pecu-liares del mismo.

Articular estrategias para eliminar o pro-teger frente a los factores de riesgo.

Articular estrategias comunitarias e indi-viduales para la prevencin especca delos riesgos potenciales en esta etapa dela vida.

Atencin general de la personaadulta mayor en Atencin primariade la Salud



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Realizar evaluacin integral de la perso-na adulta mayor de riesgo o no riesgo se-gn protocolo, incluyendo visitas domici-liarias por el/la agente comunitario/ade salud, auxiliar de enfermera,licenciado/a en enfermera u obstetricia

o mdico/a segn corresponda. Dispensar peridicamente la medicacin

a pacientes crnicos.

Realizar actividades de socializacin parala mejora de la calidad de vida de losadultos mayores del territorio medianteencuentros y/o convivencias grupalescomo paseos, estas, veladas, teatro po-pular, visitas culturales y/o actividadescomo manualidades, artsticas, etc.

Realizar actividades educativas para

abordar temas relacionados con sus de-rechos y afecciones, y para la prevencinde la violencia domstica.

Estimular la realizacin de prcticas cor-porales y ejercicios fsicos acordes a laedad y caractersticas individuales.

Educar a la comunidad sobre el cuidadode la persona adulta mayor.

Subjetivo y Objetivo

Presentamos en un mismo bloque ambostems de la historia clnica para exponer la

valoracin del adulto mayor en todas sus di-mensiones fsica, nutricional, mental, fun-cional y socio familiar , abordando en cadauna los aspectos subjetivos y objetivos.

Objetivos de la valoracin:

Conocer la situacin actual de la perso-na mayor y documentar los cambios enel transcurso del tiempo

Identicar a la poblacin de mayor riesgo Mejorar la sensibilidad diagnstica para

identicar problemas no referidos

Conocer los factores de riesgo socialesy sanitarios para la planicacin de laatencin

Establecer objetivos y plan de cuidadosindividualizados

Prevenir la discapacidad y promover laautonoma

En las personas adultas mayores debemos

tener en cuenta las dimensiones fsica, nu-tricional, funcional, mental y social:

Valoracin fsica

Valoracin antropomtrica: Proceda a latoma del peso y la medicin de la talla, paraobtener el IMC (P/T2). En el adulto mayor elpunto de corte segn el IMC es diferente deladulto joven, ya que al aumentar la masagrasa y disminuir la magra, precisa una can-tidad mayor de reserva a n de prevenir ladesnutricin, por lo tanto:

IMC (kg/m2) CLASIFICACION

MENOS DE 22 BAJO PESO

22 A 27 EUTRFICO

MAS DE 27 SOBREPESO

Fuente: adaptado de LIPS CHITZ, D.A: Screening for nutritionalstatus in the elderly. Primary Care, 21 (1): 55-57, 1994

En el caso de que no pueda tomar la talla

real del paciente por alteracin de la ana-toma de la columna, amputaciones o in-movilidad que impida que se ponga de pie,utilice la formula taln-rodilla para estimarla talla:

Altura hombres: 64,19 (0.04 x edad) +(2.02 x altura de rodilla)

Altura mujeres: 84.88 (0.24 x edad) +(1.83 x altura rodilla)

Valoracin de enfermedades prevalentes:

En los adultos mayores son particularmen-te prevalentes las enfermedades crnicasno transmisibles (ECNT). Por tanto, debenbuscarse sistemticamente para ser descar-tadas. Se anexa un esquema sencillo parala bsqueda de afecciones o discapacidades(Anexo-Cuadro1)



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Valoracin nutricional

a. En la valoracin global del adulto mayores importante valorar no slo los datos depeso y talla, sino adems investigar sobre:

ALTERACIONES DE LA CAVIDAD ORAL:Dientes faltantes, ojos o deteriorados ydentaduras que no se ajustan bien y/o cau-san lesiones en la boca, o producen dicul-tad para comer.

ENFERMEDAD: Cualquier enfermedad ocondicin crnica que cambie la manera enque la persona se alimenta o hace que sealimente con dicultad, pone la salud nu-tricional del adulto mayor en riesgo. Ejem-plos: Si se sufre de trastornos de memoriao confusin, es difcil recordar lo que se

comi, cundo, o si no se ha comido. Ladepresin puede causar grandes cambiosen el apetito, digestin, nivel de energa,peso y bienestar.

ALIMENTACIN INADECUADA: El comermuy poco o comer mucho es peligroso parala salud. Comer los mismos alimentos, datras da, o no comer frutas, vegetales o pro-ductos lcteos tambin es causa de mala sa-lud nutricional.

SITUACIN ECONMICA: La persona queno tiene los ingresos mnimos necesariospara la compra de alimentos bsicos posi-blemente est en alto riesgo de desnutricin.

REDUCCIN DE CONTACTO SOCIAL: Lapersona que vive sola no tiene el incentivofamiliar o social para invertir esfuerzo enuna buena alimentacin.

EXCESIVO CONSUMO DE MEDICAMEN-TOS: Mientras mayor sea la cantidad de

medicamentos que tome el paciente, mayores el riesgo de presentar efectos secundarioscomo: cambios en el apetito, gusto, estre-imiento, debilidad, somnolencia, diarrea,nuseas y otros. Los siguientes frmacospueden tener efectos sobre la nutricin:

Grupo de medicamentos Medicamento tipo Efecto sobre la nutricin

Medicacin cardiolgica

Hipotensores

Polivitamnicos

Analgsicos

Hipnticos y sedantes

Laxantes

Anticidos

Digoxina

Diurticos

Vitamina K

AINES

Diazepan

Aceite mineral

Ranitidina

Anorexia

Deshidratacin, anorexia

Interaccin con anticoagulantes

Anorexia

Disminucin de la ingesta

Mala absorcin de vitaminasliposolubles

Hipoclorhidria

NECESIDAD DE ASISTENCIA PERSONAL

EDAD MAYOR DE 80 AOS: Al aumentar

la edad, los riesgos de fragilidad y proble-mas de salud son mayores.

b. Se recomienda hacer el Mini-Examen delEstado Nutricional, Mini-Nutritional As-sessment (Anexo-Cuadro2) a todos losadultos mayores, enfermos o saludables.El instrumento Mini-Tamizaje de Nutricin

en la Comunidadpuede ser utilizado porlos agentes comunitarios, y en las visitasdomiciliarias, como una herramienta de

deteccin y de educacin pblica sobre losfactores de riesgo asociados a la malnu-tricin. (Anexo-Cuadro3)

Valoracin mental

El adulto mayor con un posible trastorno dela memoria debe ser sometido a un estudio



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clnico, con una evaluacin neurolgica queincluya el examen de las funciones cogni-tivas, as como a una valoracin neuropsi-colgica. Es especialmente probable que elfuncionamiento cognitivo de las personasmayores decline durante una enfermedad o

a causa de alguna lesin. Se indica la apli-cacin rutinaria del Mini Examen del EstadoMental, MMSE, de Folstein modicado Chi-le/OPS-OMS, 1999 (Anexo-Cuadro4) en lossiguientes casos:

Personas mayores de 75 aos.

Personas con quejas subjetivas de prdi-da de memoria.

Personas con prdida de actividades ins-trumentales, sin causa diagnosticada.

Personas con antecedentes de delirio pre-

vio, sobre todo en ingresos hospitalarios.La realizacin del MMSE est sometida auna serie de variables tanto externas comointernas, que pueden inuir en su resultadonal. La primera variable que inuye en surendimiento es elnivel de educacin del in-dividuo. El punto de corte de 13 puntos es

vlido para el nivel de educacin medio dela poblacin adulta mayor en Chile en la que

se valid. En la versin validada en Chile sehicieron modicaciones para disminuir elsesgo en contra de las personas analfabetaso con poco alfabetismo. Sin embargo, paramayor valor predictivo positivo se recomien-da que en los casos indicados, puntuacin

total igual o menor que 13 puntos, se admi-nistre en combinacin con la Escala de Pfe-ffer (Anexo-Cuadro5). La segunda variableque inuye en su rendimiento es el dfcit

sensorial (dicultad para or y ver). En estoscasos se debe administrar slo por personasque estn entrenadas en comunicacin conpersonas sordas y/o ciegas. Otra posibilidaden personas analfabetas es aplicar el Test deIsaacs (Anexo-Cuadro6).

Valoracin funcional

La evaluacin del estado funcional es nece-saria en virtud de que no puede estimarsea partir de los diagnsticos mdicos en unadulto mayor y que el deterioro de la capa-cidad funcional constituye un factor de ries-go para numerosos eventos adversos comolas cadas y la eventual hospitalizacin.

La funcionalidad se dene por medio de trescomponentes:

1. Las Actividades Bsicas dela Vida Diaria (ABVD)

2. Las ActividadesInstrumentales de la Vida

Diaria (AIVD)3. Marcha y equilibrio

Baarse

Vestirse

Usar el inodoro

Movilizarse (entrar y salir de lacama)

Continencia

Alimentarse

Uso de transporte

Ir de compras

Uso del telfono

Control de frmacos

Capacidad para realizar lastareas domsticas



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Para estimar la capacidad funcional:

Pregunte por las actividades realizadasen el mismo da de la visita.

Si hay deterioro cognoscitivo corroborela informacin con el acompaante.

Al observar cmo el paciente ingresa ala sala, se sienta y se levanta de la sillaobtenemos informacin adicional.

Si identica deterioro funcional:

Precisar la causa del mismo (ver aparta-dos de evaluacin fsica, mental)

Precisar su tiempo de evolucin (esto de-termina la potencial reversibilidad)

Valoracin socio familiar.

(Anexo-Cuadro7)

Apreciacin diagnstica

Clasicacin de Riesgo del Adulto Mayor(OMS 1987)

Persona Mayor de No Riesgo (PMNR)

Es toda aquella persona mayor de 60 aosque presenta menos de 2 criterios de riesgodenidos, salvo si padece demencia o en-fermedad terminal o necesidad de atencindomiciliaria, que por s solos clasican comopersona mayor de riesgo.

Persona Mayor de Riesgo (PMR)

Cuando presenta 2 o ms de los criterios opadece demencia o enfermedad terminal onecesidad de atencin domiciliaria.

BSQUEDA ACTIVA Y CAPTACINPersonas 60 aos

CONSULTA - DOMICILIOMdica-o / Lic. Enfermera/Auxiliar de

enfermera/ Agente comunitario/a de salud

APLICAR LOS CRITERIOS DE RIESGO

- Edad 80 aos- Vivir solo/a- Prdida de la pareja el ltimo ao- Polimedicacin ( 4)- Ingreso hospitalario en el ltimo ao- Cambio reciente de domicilio (


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Plan

Si hay diagnstico o sospecha de enferme-dad proceder segn protocolo correspon-diente y planicar la atencin de acuerdo al

mismo. De acuerdo a la evaluacin de ries-go obtenida planique la atencin del adul-to mayor:

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

PERSONA MAYOR NO DE RIESGO PERSONAMAYOR DE

RIESGO60 A 74 AOS75 AOSO MS

Vacunacin antigripal* Cada ao

Vacunacin antineumoccica* Cada 5 aos

Vacunacin antitetnica yactualizaciones* Refuerzo cada 10 aos

Despistaje de tabaquismo y deconsumo de alcohol Cada 2 aos

Valoracin de hbitos higinicos Cada 2 aos Cada ao

Valoracin de hbitos dietticos Cada 2 aos Cada ao

Valoracin de actividad fsica Cada ao

Despistaje de hipertensin arterial Cada 2 aos Cada ao

Despistaje de dislipidemias Cada 5 a 6 aos entre 60 a 74 aos y en PMR, en 75aos una determinacin si no se ha medido antes

Despistaje de Diabetes Cada 3 aos

ndice de Masa Corporal IMC Cada 4 aos

Calculo de riesgo cardiovascular Cada 2 aos segn tabla de Framinghan y algoritmo de RCV**

Despistaje de cncer de endometrio Preguntar anualmente sobre sangrado vaginal

Despistaje de cncer de crvix

En mujeres de 65 aos se dejarn de hacer citologassi las anteriores anuales eran normales. Si no tuviesen de5 aos previos se realizarn dos citologas consecutivascon un ao de intervalo entre ellas y se suspender su

realizacin si son normales

Despistaje de cncer de mamaCada 2 aos (si existe antecedente familiar de cncer demama, mamografa anual)

Suspender en 75 aos

Trastorno de la visin Cada 2 aos Cada ao

Trastorno de la audicin Cada 2 aos Cada ao

Exploracin bucodental Cada ao

Despistaje de poli medicacin yautomedicacin Cada ao y tras la valoracin del especialista

Despistaje de riesgo de cadas Al menos una vez Cada ao

Despistaje de incontinencia urinaria Al menos una vez Cada ao

Valoracin funcional Al menos una vez Cada ao

Valoracin mental despistaje dedeterioro cognitivo Al menos una vez y cada vezque exista sospecha clnica Cada ao

Valoracin mental, despistaje dedepresin

Al menos una vez y encualquier momento si cambios

psicosocialesCada ao

Valoracin de riesgo social Al menos una vez Cada ao

Despistaje de malos tratos En poblacin de riesgo de malos tratos

* De acuerdo a esquema de vacunacin, normas de PAI (ver Normas de PAI MSPBS).

** Ver Protocolo de Prevencin Cardiovascular.



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Anexos

Cuadro 1:

CUADRO PARA BSQUEDA DE AFECCIONES MS FRECUENTES EN EL ADULTO MAYOR

PROBLEMA ACCION RESULTADOPOSITIVO

Visin

Dos acciones:1. Pregunte Tiene usted dicultad para ver televisin,

leer o ejecutar cualquier actividad de la vida diaria acausa de su vista?

2. En caso armativo, evale una carta de Snellien conel uso de correccin ptima

Respuesta ar-mativa o incapa-cidad para leerms de 20/40

en carta de Sne-llien

Audicin Susurre al odo Me escucha usted? de ambos lados No responde

Movilidad depiernas

Tome el tiempo que tarda en ejecutar las siguientesrdenes:levntese de la silla, camine 5 metros rpida-mente, de la vuelta y vuelva a sentarse

Incapaz de com-pletar la tareaen 15 segundo omenos

Incontinenciaurinaria

Dos partes:1. Pregunte En el ltimo ao, alguna vez se ha moja-

do al perder involuntariamente orina?2. De ser as pregunte Ha perdido involuntariamente

orina en al menos 6 das diferentes?

Respuesta ar-mativa a las dospreguntas

Nutricin

Prdida depeso

Dos partes:1. Pregunte Ha perdido usted involuntariamente 4,5 kg

o ms en los ltimos 6 meses?

2. Pese al paciente

Respuesta ar-mativa o pesomenos de 45,5kg

MemoriaMencione tres objetos: rbol, perro y avin. Al cabo de unminuto pida que recuerde los tres objetos mencionados

Incapaz de recor-dar los tres objetos

Depresin Pregunte: Se siente usted triste o deprimido/a?Respuesta ar-mativa

Incapacidadfsica

Seis preguntas: Es usted capaz de:1. Ejecutar acciones pesadas como andar en bicicleta o

caminar rpidamente?

2. Realizar tareas pesadas en el hogar como lavar ven-tanas, pisos o paredes?3. Salir de compras?4. Ir a lugares a donde tenga que tomar algn medio de

transporte?5. Baarse solo/a en tina, ducha o regadera?6. Vestirse sin ayuda alguna?

Respuesta nega-tiva a cualquierade las preguntas

Cuadro modificado de Moore AA, SU Al, Screening for common problems in ambulatory elderly, clinical confirmation of a screeninstrument Am J ed 1996, 100:440-5



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Cuadro 2:

MINI-EXAMEN DEL ESTADO NUTRICIONAL (MINI-NUTRITIONAL ASSESSMENT)

Nombre y Apellidos:.........................................................Peso en kg.:................Fecha:..................

Edad:......................Sexo:...................................Talla en m.:....................

1. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por tenerhambre, problemas digestivos, dicultad para mas-ticar o alimentarse en los ltimos tres meses?

0= Anorexia severa1= Anorexia moderada2= Sin anorexia

2. Prdida reciente de peso (< 3 meses)0= Prdida de peso > a 3 kg.1= No lo sabe2= Prdida de peso entre 1 y 3 kg.3= Sin prdida de peso

3. Movilidad0= De la cama al sof1= Autonoma en el interior2= Sale de su casa

4. Ha habido enfermedad aguda o situacin deestrs psicolgico en los ltimos tres meses?

0= Si 1= No

5. Problemas neuropsicologicos0= Demencia o depresin severa1= Demencia o depresin moderada2= Sin problemas psicolgicos

6. ndice de masa corporal(IMC=peso/talla2) 0= IMC


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Cuadro 3:

MINI-TAMIZAJE DE NUTRICIN EN LA COMUNIDAD

PREGUNTA PUNTOS(respuesta armativa)

Tiene alguna enfermedad o condicin que le ha hecho cambiar laclase de comida o la cantidad de alimento que come 2Come menos de dos comidas al dia 3Come pocas frutas, vegetales o productos de leche 2Toma tres o ms bebidas cervezas, licores o vino casi todos los das 2Tiene problemas con los dientes o la boca que le dicultan comer 2No siempre tiene suciente dinero para comprar los alimentos quenecesita

4

Come a solas la mayor parte de las veces 1Toma al dia tres o ms medicinas diferentes, con o sin receta 1Ha perdido o ganado, sin querer 4,5 kg en los ltimos 6 meses 2Fisicamente no puede ir a comprar, cocinar o alimentarse 2

TOTAL

Si la puntuacin total es:

0-2 La persona no est en riesgo nutricional

3-5 La persona est en riesgo nutricional moderado, asesrele como puede mejorar suestado nutricional y vuelva a evaluarlo en 3 meses

+ 6 La persona est en riesgo nutricional alto: Requiere un examen exhaustivo delestado nutricional

Cuadro 4:MINI EXAMEN DEL ESTADO MENTAL DE FOLSTEIN MODIFICADO

El MMSE es un test que tiene alta dependencia del lenguaje y consta de varios tems rela-cionados con la atencin. Se puede realizar en 5-10 minutos segn el entrenamiento de lapersona que lo efecta. Evala la orientacin, el registro de informacin, la atencin y elclculo, el recuerdo, el lenguaje y la construccin. Cada tem tiene una puntuacin, llegan-do a un total de 30 puntos. Para poder efectuar el MMSE es necesario que el paciente seencuentre vigil y lcido. Es necesario realizar el test en un ambiente confortable, sin ruidose interrupciones. Antes de comenzar con el MMSE es importante tomar nota de:

- Nombre y Apellido del paciente

- Edad

- Aos de estudio

- Preguntar al paciente si tiene algn problema con su memoria.

- Explicar el al paciente en trminos similares a este: Podra hacerle un test para valorarsu memoria?



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EVALUACIN COGNITIVA (MMSE) MODIFICADO1

1. Por favor, dgame la fecha de hoy.

Mes ____ Da mes ____

Ao ____ Da semana ____

Total: _______

2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Despus quese los diga, le voy a pedir que repita en voz alta losque recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetosporque se los voy a preguntar ms adelante.

rbol ____ Mesa ____ Avin ____ Total: _______

Nro. de repeticiones: ____

3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que melos repita al revs: 1 3 5 7 9

Respuesta

Paciente

Respuesta correcta

Total: __________

1 Folstein MF, Folstein S, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-198. Modificado por Icaza, MG, Albala C. Mini-mental State Examination (MMSE): el estudio de demencias en Chile, OPS/OMS,1999.

Sondee el mes, el da del mes, el ao yel da de la semana

Anote un punto por cada respuesta correcta

Anote un punto porcada objeto recordadoen el primer intento

Lea los nombres de los objetos lentamente y a rit-mo constante, aproximadamente una palabra cadados segundos.

Si para algn objeto, la respuesta no es correcta,repita todos los objetos hasta que el entrevistadose los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre elnmero de repeticiones que debi leer.

Al puntaje mximo de 5 se le reduce uno por cadanmero que no se mencione, o por cada nmeroque se aada, o por cada nmero que se mencionefuera del orden indicado

9 7 5 3 1



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4. Le voy a dar un papel. Tmelo con su manoderecha, dblelo por la mitad con ambas manosy colquelo sobre sus piernas.

Toma papel ________

Dobla ________

Coloca ________

Total: ________

5. Hace un momento le le una serie de 3 palabrasy Ud. repiti las que record. Por favor, dgameahora cules recuerda.

rbol ____

Mesa ____

Avin ____

Total: _______

6. Por favor copie este dibujo:

Muestre al entrevistado el dibujo con dos pentgonoscuya interseccin es un cuadriltero. El dibujo es correctosi los pentgonos se cruzan y forman un cuadriltero.

Correcto: _______

SUME LOS PUNTOS ANOTADOS EN LOS TOTALES DE LAS PREGUNTAS 1 A 6

SUMA TOTAL:

La puntuacin mxima es de 19 puntos y a partir de 13 puntos o menos se sugiere d-cit cognitivo.

Si el paciente tiene a un familiar o a un cuidador, pdale al familiar o cuidador que respon-da a las preguntas de la Escala Pfeffer.

Entrguele el papel y anote un punto por cadaaccin realizada correctamente

Anote un punto por cada objeto recordado

Anote un puntosi el objeto estcorrectamentedibujado



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Cuadro 5:

ESCALA DE PFEFFER2

INSTRUCCIONES:

Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas. Anotela puntuacin como sigue:

Si es capaz 0

Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo 0

Con alguna dicultad, pero puede hacerlo 1

Nunca lo ha hecho y tendra dicultad ahora 1

Necesita ayuda 2

No es capaz 3

1. Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero?

2. Es (nombre) capaz de hacer las compras solo?

3. Es (nombre) capaz de calentar el agua para el caf o el t y apagar la estufa?

4. Es (nombre) capaz de preparar la comida?

5. Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa enel vecindario?

6. Es (nombre) capaz de poner atencin, entender y discutir un programa de radio, televi-sin o un artculo de peridico?

7. Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares?8. Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos?

9. Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?

10. Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?

11. Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema?

TOTAL =

2 Pfeffer, RI, Kurosaki, TT, Harrah, CH, Jr. Chance, JM, Filos, S. Measurement of functional activities in older adults in the community,Journal of Gerontology 1982, 37(3):323-329.

Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntua-cin indicada y anote.

La puntuacin mxima es de 33 puntos.

Si la suma es de 6 puntos o ms, sugiere dcit cognitivo.



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Cuadro 6:

TEST DE ISAACS

Paciente:

Edad: _______ Sexo: F___ M____

Errores Repeticiones

Normalidad: Adultos # 29. Ancianos # 27. Sensibilidad: 79 y en especicidad: 82%

Colores

Animales

Frutas

Cuidados

El TEST de Isaacs puede ser una opcin en personas analfabetas, con deterioros sensorialeso cuando el tiempo en la consulta sea un factor condicionante. Se pide a la persona quenombre sin parar hasta que se le diga basta una serie de colores, de animales, de frutas y deciudades. Se le da un minuto para cada serie y se cambia a la siguiente cuando haya dicho10 elementos de la misma sin repetir ninguno aunque no haya agotado el minuto de tiempo.Siempre anotaremos en la hoja los nombres que dice ya que esto ayudar a valorar la evolu-cin de los pacientes. Si hay deterioro cognitivo se ir observando con el paso del tiempo unamenor puntuacin con ms errores y repeticiones y conceptos cada vez ms reduccionistas.



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Cuadro 7:

VALORACIN SOCIO-FAMILIAR

PTS. SITUACION FAMILIAR PTS. SITUACION ECONOMICA

1 Vive con familia, sin conicto familiar 1 Dos veces el salario mnimo

2 Vive con familia, presenta algn grado dedependencia fsica/psquica 2Menos de 2, pero ms de 1 salario

mnimo

3 Vive con conyugue de similar edad 3 Un salario mnimo

4 Vive solo/a y tiene hijos con viviendaprxima 4 Ingreso irregular (menos del mnimo)

5 Vive solo/a y carece de hijos o viven lejos 5 Sin pensin, sin otros ingresos

PTS. VIVIENDA PTS. RELACIONES SOCIALES

1 Adecuada a las necesidades 1 Mantiene relaciones sociales en lacomunidad

2

Barreras arquitectnicas en la vivienda

(pisos irregulares, escaleras, puertasestrechas) 2 Relacin social slo con familia y vecinos

3Mala conservacin, humedad, mala

higiene, equipamiento inadecuado (baoincompleto)

3 Relacin social slo con familia

4 Vivienda semi construda o material rstico 4 No sale del domicilio pero recibe visitas defamilia

5 Asentamiento humano (invasin) o sinvivienda 5 No sale del domicilio y no recibe visitas

PTS. APOYO DE LA RED SOCIAL (ONG,CLUB,SEGURO SOCIAL)

1 No necesita apoyo

2 Requiere apoyo familiar o vecinal

3 Tiene seguro, pero necesita mayor apoyode ste o voluntariado social

4 No cuenta con seguro social

5 Situacin de abandono familiar

Valoracin sociofamiliar

5 A 9 puntos BUENA/ACEPTABLE SITUACIN SOCIAL

10 a 14 puntos EXISTE RIESGO SOCIAL

Ms de 15 puntos EXISTE PROBLEMA SOCIAL



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Manejo clnico de afeccionesms frecuentes en personasadultas mayores. Algoritmos

1. Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria se dene como laprdida involuntaria de orina en cantidady/o frecuencia suciente como para consti-tuir un problema higinico y/o social. Es unproblema infravalorado e infratratado querepercute en la calidad de vida de las per-sonas. Constituye uno de los problemas ge-ritricos ms importantes por su alta preva-lencia y por sus importantes consecuencias,

ya que predispone a complicaciones comolceras por presin, cadas, infecciones uri-narias, sepsis, etc.

Tiene un importante impacto social, tantopara el/la paciente como para sus familia-res, pudiendo llevar al deterioro funcional,depresin, aislamiento y riesgo de institucio-nalizacin.

Las consecuencias que acarrea este proble-ma pueden ser mltiples, entre ellas tene-

mos:- Fsicas: lesiones cutneas como lceras y

dermatitis en la regin perineal, infeccio-nes urinarias, sepsis, restricciones de lamovilidad y cadas.

- Psicolgicas y funcionales: prdida de laautoestima, dependencia, depresin, an-siedad, soledad y abandono, aislamiento,disminucin de la actividad sexual.

- Socioeconmicas: sobrecarga familiar yde los/las cuidadores/as, aumenta el usode recursos sanitarios y sociales aumen-tando, con todo lo anterior, el riesgo deinstitucionalizacin.

Actividades del ESF

Agente comunitario/a de salud y/oauxiliar de enfermera

Pregunte sobre prdida involuntaria de ori-na, de ser positiva inste al control en la USFe informe al ESF

En pacientes diagnosticados investigar me-jora e inste al control en la USF

Lic. en enfermera u obstetriciaPregunte sobre prdida involuntaria de ori-na e informe al mdico/a

En paciente diagnosticado reevale mejoray seguimiento

Eduque al adulto mayor y la familia sobre elcuidado y las complicaciones posibles

Mdico/a

Pregunte sobre prdida involuntaria de ori-na e investigue exhaustivamente las causas

Evale en cada caso la interconsulta con elespecialista urlogo, gineclogo, geriatra,etc., mantenga informe de los avances enla historia clnica y planique el seguimiento



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Algoritmo diagnstico y clasicacin de la incontinencia urinaria

IncontinenciaUrinaria de

esfuerzo

Incontinenciaurinaria por

rebosamiento


funcional


hiperactividaddel detrusor

Si Si Si Si

Prdida deorina al toser,estornudar,agacharse o

hacer esfuerzoabdominal

Demencia,alteraciones

de la concienciao prdida de la

funcionalidad fsicaque le impidehacer uso del

sanitario

Sensacinfrecuente de

orinar, y urgenciade acudir al baoo de lo contrario

prdida deorina

Prdidade orina con osin esfuerzo y

sin sensacin deurgencia, incluso

poco despusde haberorinado

Ha tenido prdidas involuntariasde orina en el ltimo ao?

No es incontinencia

urinaria

Incontinencia urinariatransitoria

Incontinencia urinaria

permanente

Son constantes eintereren con suactividad fsica,

relaciones socialeso ha tenido

consecuencias parasu salud

Si

Si

No

No

(Jos Juan Garca-Gonzlez et al. Gua clnica para incontinencia urinaria en adultos mayores. 2008)

OBS: Solicite siempre una ecografa de vas urinarias solicitando volumen residual. Si ste es mayor de 100mlremita al urlogo, si es menor de 100ml inicie tratamiento.

Medidas generales

- Educar al paciente, a sus familiares o cuidadores- Promover uso de sustitutos de sanitario en personas con problemasde desplazamiento fsico- Evitar consumo de bebidas que contengan alcohol o cafena

- Disminuir ingesta de lquidos por las tardes o antes de salir a la calle- Aseo constante y lubricacin de la piel en rea genital- Uso de protectores o paales dependiendo de la prdida urinaria



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Jos Juan Garca-Gonzlez et al. Gua clnica para incontinencia urinaria en adultos mayores. 2008

*Frmaco utilizado en la incontinencia urinaria: Oxibutinina dosis inicial 2,5 mg hasta mximo 10 mg/dia

Obs: En los varones descartar siempre causa obstructiva antes de iniciar tratamiento.

Incontinenciaurinaria de

esfuerzo


hiperactividaddel detrusor


rebosamiento


funcional

Ejercicios dereforzamiento del

piso plvico. Examenginecolgico en

bsqueda deprolapsos

Ejercicios dereforzamiento del

piso plvico +modicaciones de

hbitos de ingestade lquidos yhbitos de miccin

Referencia alespecialista

Investigar causaespecca y dar

la recomendacincorrespondiente

Mejora en 1 mes Mejora en 1 mes

SI NO SI NO

Continuarejercicios

Referenciaal

especialista

Continuarejercicios ymodica-ciones dehbitos

Inicietratamien-to farma-colgico*

Continuarmismo

tratamiento

Referencia alespecialista

Mejora en 1 mes

SI NO

Tratamiento de la incontinencia urinaria



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2. Inmovilidad

Actividades del ESF

Agente comunitario/a de salud y/ o

auxiliar de enfermera Busque en la comunidad a adultos ma-

yores con trastornos de la movilidad einforme al ESF

Eduque sobre las medidas para evitarcomplicaciones de la inmovilidad

Verique en la visita domiciliaria posi-bles complicaciones de la inmovilidad einforme al ESF

Lic. en enfermera u obstetricia

Evale al adulto mayor en el domicilio oen la USF sobre trastorno de la movili-dad e informe al medico

Capacite al cuidador sobre medidas paraevitar las complicaciones de la inmovili-dad del adulto mayor

Capacite al cuidador sobre su propiocuidado

Mdico/a

Detecte trastorno de la movilidad, clasif-quelo segn causa probable

En base a su diagnstico etiolgico, soli-cite evaluacin del especialista que ame-rite, reevale progresos, plantee segui-miento peridico

Implemente medidas correctivas y deprevencin de complicaciones

Realice actividades preventivas y valo-racin funcional

Causas de los trastornos de la movilidad

Instalacin aguda: Medicamentosa (benzo-diacepinas, metoclopropamida, cinarizina,haloperidol, etc.), vasculares (ACV, vascu-lopata perifrica), metablicas (infecciosas,trastornos electrolticos, trastornos de la gli-cemia), fracturas.

De instalacin gradual o crnica: Parkinson,demencia, insuciencia cardiaca, EPOC, de-privacin sensorial, miedo, dolor.

Intervenciones especcas

Tratar las enfermedades concomitantes.

Prevenir complicaciones asociadas a la in-movilidad.

Ser realista e individualizar las metas.

Enfatizar el logro de la independencia fun-cional.

Motivar y apoyar psicolgicamente al pa-ciente, familia y cuidadores

Medidas para evitar las complicaciones de la inmovilidad

GENERALESMovilizacin (activa y pasiva)

Evitar posiciones viciosas, hidratacin

CARDIOVASCULARESHeparina prolctica

Inclinacin de 45 grados

RESPIRATORIAS

Evitar Anticolinrgicos y antitusivos

Drenaje postural, ejercicios respiratorios

DIGESTIVASNutricin, hidratacin

Estimular reejo gastroclico, emolientes fecalesEstimulo rectal digital, supositorios y lavado intestinal peridico

URINARIASVigilar retencin urinaria

Hidratacin



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LOCOMOTRICES

PosicionamientoEjercicios pasivos

Ejercicios isomtricos e isotnicosReeducacin de las transferencias y la marcha

CUTNEAS

Vigilar la presencia de lceras de presin

Cambios frecuentes de posicinEvitar maceracin

METABLICASEvitar sedantes hipnticos

Vigilar electrolitos, glucemia y funcin renalHidratacin

PSQUICASEstimulacin sensorial

Apoyo emocional

3. Inestabilidad

Actividades del ESF

Agente comunitario/a de salud o auxi-liar de enfermera

Evale la vivienda en busca de factoresde riesgo para cadas, antelas e infor-me al ESF

Pregunte sobre antecedentes de cadasdel adulto mayor, inste a la consulta einforme al ESF

Eduque a la familia y comunidad para laprevencin de cadas


Pregunte sobre antecedentes de cadas einforme al medico

Capacite al agente comunitario/a, la fa-milia y la comunidad sobre los factoresde riesgo de cadas y el cuidado de losadultos con inestabilidad

Mdico/a

Investigue sobre factores de riesgo decadas

Evale inestabilidad o alteracin de lafuncionalidad (ver valoracin funcional)Intervencin sobre causas

Investigue precozmente causas de ines-tabilidad, realice prevencin

Eduque a la familia sobre el cuidado deladulto mayor con inestabilidad y de sucuidador/a

La inestabilidad y su consecuenciadirecta, la caida, es de vital importanciaevaluar porque:

Es uno de los grandes sndromes geri-tricos.

Es un marcador de fragilidad.

La cada es un accidente frecuente y grave.

Los accidentes en general son la 5 causade muerte en las personas adultas mayo-res, y el 70% de los accidentes son cadas.

30% de las personas adultas mayores queviven en la comunidad se cae una vez alao, siendo ms frecuente en mujeres.



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Factores de riesgo para las cadas

Intrnsecos Extrnsecos

Desacondicionamiento fsico

Enfermedades que alteran la marcha o elequilibrio (ej. Parkinson, demencias, depresin,

artritis, etc)

Hipotensin postural

Infeccin

Desequilibrio hidroelectroltico

Trastorno visual o vestibular

Cardiopata

Neuropatas perifricas

Debilidad de los msculos de la cadera

Problemas podolgicos

Frmacos

Alcohol

Mobiliario inestable

Mala iluminacin

Piso resbaloso

Pisos desnivelados

Alfombras o tapetes arrugados

Escaleras inseguras

Calzados inadecuados

Desconocimiento del lugar

Falta de seguridad y adecuacin de los baos

OBS: Una cada puede ser el reejo de una enfermedad aguda

Algoritmo de manejo de cada en el adulto mayor

CADA

Descartar inicialmente: problemas visuales,desacondicionamiento fsico, enfermedad musculo-esquelticao neurolgica que diculte la marcha y/o equilibrio, problemas

de los pies, descartar presencia de factores extrnsecos

Descartado lo anterior, investigue

Prdida del estado de la conciencia

Se deben Investigartrastornos cardiacos

(arritmias, valvulares)y neurolgicos

(enfermedad vascularcerebral o sndrome

convulsivo), por lo cual..

Hubo debilidadsbita?

Hubo sensacin de mareoal cambiar de posicin?

Hubovrtigo?

Si

Si Si Si

No

Se debe descartarpatologa incipiente,

trastorno hidroelectrolitico,proceso infeccioso,sangrado de tubo

digestivo, por lo cual

Buscar medicamentoshipotensores, o

descartar hipotensinortosttica opostprandial

Descartarpatologa

vestibular

Derivar alespecialista

Jos Juan Garca-Gonzlez et al. Gua clnica de manejo de cadas en adultos mayores. 2008



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Intervencin sobre las causas de cadas

Accidental o relacionada al ambientedonde vive

Revisin cuidadosa de los factores ambientales ymodicacin de los factores identicados

Trastornos de la marcha y/o equilibrio

Programas de actividad fsica para re entrenar lamarcha y el equilibrio

Prescripcin de auxiliares de la marcha (andadores,bastones de apoyo nico o apoyo de 4 puntos, etc.)

Parkinsonismo, ECV, artritis, miopatas,

neuropatas, enfermedad cardiovascular,enfermedad respiratoria, demencia

Manejo farmacolgico especico

Fisioterapia especializada

Enfermedad vestibular

En diagnstico de vrtigo posicional benigno,puede ser suciente el tratamiento con ejercicios

vestibulares

En caso de laberintitis o Enf. de Meniere puederequerirse manejo especializado

Ataques de cada Rehabilitacin de extremidades inferiores

Insuciencia vrtebro-basilar Evitar movimientos laterales extremos de la cabeza

Confusin Depender de la causa asociada (infeccin,desequilibrio hidroelectrolitico, etc.)

Hipotensin postural Evitar cambios bruscos de posicin ( al levantarse deuna silla o de la cama, al ir al bao, etc.)

Hipotensin postprandial Utilizar bebidas tonicantes despus de los alimentos(ejemplo: caf con cafena)



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4. Deterioro cognitivo y demencia

Algoritmo diagnstico

Trastorno Agudo Trastorno Crnico

Descartar:* Infecciones* Trastornosmetablicos, vasculares* Fractura de cadera* Farmacolgico

Examen clnicoEvaluacinneoropsicolgica

Se corrobora eltrastorno

Derivar a AtencinEspecializada

S

S

S

NO

NO

NO

Interere con sucapacidad funcional Re-evaluacinen 1 mes

Re- evaluacinen 6 meses

Deterioro funcional

Afectadas otrasfunciones

Demencia Sndromeamnsico

Trastorno dememoria relacionado

con la edad

Algoritmo de trastorno cognitivo en el adulto mayor. Consejera de Sanidad y consumo del Gobierno de Canarias, Programa deatencin a las personas mayores en la atencin primaria de salud, febrero 2002

Si diagnostica demencia, la causa msfrecuente es la Enfermedad de Alzhei-mer, cuyo diagnstico se basa en gran me-dida en la exclusin de otras causas de de-mencia, por lo cual solicite:

PRUEBAS COMPLEMENTARIASEN LA DEMENCIA Determinacin de hormonas tiroideas Laboratorio completo

Examen general de orina Serologa (les, SIDA) Radiografa de trax Electrocardiograma Determinacin de B12 y folato Tomografa axial computada de crneo



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Algoritmo de conducta ante diagnstico o sospecha de demencia

Diagnstico de sospecha

Derivacin a Atencin EspecializadaEn funcin del cuadro clnico, edad, disponibilidad de recursos, etc.

Neurologa

Criterios Orientativos- Si predomina deteriorocognitivo- Si sntomas y/o signosneurolgicos asociados- Si sospecha de demenciasecundaria

GeriatraCriterios Orientativos- Si > 75 aos- Si pluripatologa orgnica- Si sospecha de demenciasecundaria

PsiquiatraCriterios Orientativos- Si predomina alt.conductuales y/o afectivas- Si alteracionespsicopatolgicas- Si tto psiquitrico queprecise revisin- Si sospecha depseudodemencia

Conrmacin DiagnsticaTratamiento farmacolgico y/o pautas derehabilitacin cognitiva

Plan de visitas de seguimiento:Mnimo 2-3 visitas ao (Atencin Primaria Atencin

Especializada)

Atencin PrimariaSeguimiento

Algoritmo de trastorno cognitivo en el adulto mayor. Consejera de Sanidad y consumo del Gobierno de Canarias, Programa deatencin a las personas mayores en la atencin primaria de salud, febrero 2002



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PUNTOS CLAVES PARA RECORDAR

Asegrese siempre de que no se trata de una depresinsimulando una demencia.

El diagnstico de demencia no debe conducir a una actitudde nihilismo teraputico.

El diagnstico global, el entrenamiento y el apoyo de losfamiliares mejoran indiscutiblemente la calidad de vida de lospacientes.

Actividades del ESF

Agente comunitario/a de salud y/oauxiliar de enfermera

Pregunte al adulto mayor o familiar so-bre trastorno de la memoria e informeal ESF

Evale sobrecarga del cuidador en fami-liares de adultos mayores con trastornocognitivo

Inste a la consulta y seguimiento, edu-que sobre el cuidado de los adultos ma-yores con trastornos cognitivos


Pregunte sobre trastornos de la memoriaal adulto mayor o familiar e informe almedico

Capacite a la familia sobre el cuidadodel adulto mayor con trastorno cogniti-

vo, evale la toma correcta de medica-mentos

Mdico/a

Investigue trastorno de la memoria

Evale con el MMSE a todo adulto ma-yor de 75 aos o que presente signos detrastorno de la memoria

Evale otras causas de demencias y deri-ve al especialista

Planee el seguimiento con el equipo dela USF



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Bibliografa

Asis, M. et al, PROMOO DA SADE E ENVELHECIMENTO:orientaespara o desenvolvimento de aes educativas com idosos Ed. Universidadedo Estado do Rio de Janeiro Sub-Reitoria de Extenso e Cultura Universidade

Aberta da Terceira Idade 2002

Mestral. E. Manual de Geriatria, Ed. EFACIM 2008

OPS/OMS, Gua Clnica para Atencin Primaria a las personas adultas ma-yores, 2003

Rev Med, Gua para el diagnstico y tratamiento de la incontinencia urinariaen adultos mayores Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (4): 415-422

Servicio Canario de Salud, Consejeria de Sanidad y consumo del Gobiernode Canarias, Programa de atencin a las personas mayores en la atencinprimaria de salud, febrero 2002

MSP y BS, Contenido Programtico para los Equipos de Salud de la Familia,

Asuncin 2010



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Atencin general de lapersona adulta mayor

en Atencin Primariade la Salud

PROTOCOLO

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