Guide pratique de l’angioscannerdans la mort encéphalique:

Aspects médico-légaux

E. Frampas1, M. Videcoq2, E. de Kerviler3, A. Tenaillon4, B. Dupas1

1 Radiologie centrale et Imagerie médicale. CHU Nantes2 Anesthésie-Réanimation. CHU Nantes3 Radiologie diagnostique et interventionnelle. Hôpital Saint-Louis. Paris4 HAS

JFR 2010

Plan

1.Quelques notions et définitions

1.Confirmation du diagnostic de mort encéphalique (ME)- Etape clinique- Examens complémentaires

3. Angioscanner cérébral:

Plan

1.Quelques notions et définitions

1.Confirmation du diagnostic de mort encéphalique (ME)- Etape clinique- Examens complémentaires

3. Angioscanner cérébral:3. Angioscanner cérébral:

- Evolution des données- Principes et technique d’acquisition- Interprétation- Ce qui peut poser problème

3. Angioscanner cérébral:

- Evolution des données- Principes et technique d’acquisition- Interprétation- Ce qui peut poser problème

1. Quelques définitions:

Mort:Cessation de toute activité cardiaque et circulatoire

Circulaires 3 Février 1948 et 19 Septembre 1958

Mort cérébrale:• Première description 1959 par Mollaret et Goulon:

notion d’état de coma dépassé irréversiblenotion d’état de coma dépassé irréversible

• Evolution vers le concept et la définition de mort encéphalique:« destruction irréversible et isolée

de l’ensemble des centres nerveux intracrâniens »

-> irréversible par arrêt circulatoire intra-cérébral complet-> isolée par maintien artificiel des fonctions respiratoires (réanimation)

Principaux textes législatifs

• Article L 1233-1 du code de la Santé Publique:Le prélèvement d’organes sur une personne décédée ne peut être effectuée qu’à des finsthérapeutiques ou scientifiques et après que le constat de mort ait été établi dans desconditions définies par décret en Conseil d’Etat.

• Décret n°96-1041 du 2 Décembre 1996:Le diagnostic de mort encéphalique repose sur un examen clinique confirmé par un examencomplémentaire qui peut être soit deux EEG nuls et aréactifs pendant 30 mn et effectués à4h d’intervalle, soit une angiographie cérébrale des 4 axes objectivant l’absence de flux.

• Article L 1232-4:Les médecins qui établissent le constat de mort d’une part et ceux qui effectuent leprélèvement ou la transplantation d’autre part doivent faire partie d’unités fonctionnelles oude services distincts.

• Circulaire du 4 Décembre 1996:L’angiographie doit être effectuée par un radiologue expérimenté et peut être réalisée parvoie veineuse ou artérielle.Les résultats doivent être consignés immédiatement par écrit et montrer, en cas de ME, unarrêt circulatoire sur des images réalisées à 60 secondes au moins après l’injection deproduit de contraste.

3 critères:

1. Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée2. Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral3. Abolition de la respiration spontanée

vérifiée par une épreuve d’hypercapnie

2. Confirmation clinique de l’état de mort encéphalique

Après élimination:

- Troubles métaboliques sévères (hypoglycémie, hyponatrémie, hypercalcémie)

- Troubles acido-basiques et endocriniens (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne)

- Hypothermie inférieure ou égale à 35°- Absence d’intoxication médicamenteuse, empoisonnement ou curarisation

Confirmation clinique de l’état de mort encéphalique

Epreuve d’hypercapnie:traduit l’abolition de la respiration spontanée

Principes- Ventilation préalable par FIO2 de 1 durant 15 mn- PaC02 préalable à 40 mmHg sous respirateur- Déconnexion du respirateur- Déconnexion du respirateur- Apport de 100% 02 6l/mn au niveau trachéal- Durée de l’épreuve 10 à 15 mn.

Test positif si PaCO2 ≥ 60 mmHg

Si la mort encéphalique est établie sur l’ensemble de ces critères, iln’a pas été rapporté de rétablissement des fonctions cérébrales dans lalittérature.

Neurology 2010; 74: 1911-18

Silence électro-cérébral: = absence d’activités cérébrales

d’une amplitude supérieure à 5μV

Conditions de réalisation:

Electro-Encéphalo-Gramme

• Décret n°96-1041 du 2 Décembre 1996:Le diagnostic de mort encéphalique repose sur un examen clinique confirmé par un examen

complémentaire qui peut être soit deux EEG nuls et aréactifs pendant 30 mn et effectués à 4h d’intervalle, soit une angiographie cérébrale des 4 axes objectivant l’absence de flux.

Angiographie

• Par voie veineuse ou artérielle• Absence de circulation sur des imagesréalisées à 60 secondes au moins aprèsinjection• 4 axesConditions de réalisation:

≥ 8 électrodesDistance interélectrodes ≥ 1 cmSensibilité de 2μV/mmdurée d’au moins 30 mnTest de réactivité aux stimuliMonitorage des artéfacts

En cas de doute, l’ensemble du test doit être renouvelé avec un intervalle de 6h par exemple

• 4 axes

Principes et évolution des données :

3. Angioscanner dans la mort encéphalique

• Dupas et al. AJNR 1998:1ère étude comparant l’angioscanner entre patients en état clinique de ME et patients sains. Réalisation de 2 acquisitions volumiques après injection de produit de contraste iodé à 20

et 60s.100% des patients en état de ME:

- à 20s, opacification des art. temporales superficielles (confirmant l’injection)- à 60s, absence d’opacification des artères péricalleuses (APC)- à 60s, absence d’opacification des artères péricalleuses (APC)

des artères terminales du cortex (AC)des veines cérébrales internes (VCI)de la grande veine cérébrale (GVC)

APC

VCI

GVC

AC AC

Normal ME

ATAT

Angioscanner dans la mort encéphalique

• Conférence d’experts: Agence Biomédecine 2003:

pour prouver l’arrêt circulatoire cérébralScore de non opacification des vaisseaux cérébraux

(1 point par vaisseau) :

- Art Péricalleuse Dte et G: 1+1

1

1

1

1

- Art Péricalleuse Dte et G: 1+1- Art Corticales Dtes et G: 1+1- VCI Dte et G: 1+1- GVC: 1

Confirmation de la ME si score = 711

1

Evolution des données :

Angioscanner dans la mort encéphalique

Evaluation du score initial de non-opacification de 7 à 1 mn:

Etudes Sensibilité % Examen comparatif

Dupas 1998 (n=14) 100 clinique,EEG,angiographie

Qureshi 2003 (n=2) 100 clinique

Yu 2005 (n=1) 100 clinique

Leclerc 2006 (n=15) 13 clinique

Quesnel 2007 (n=21) 52 clinique et EEG

Combes 2007 (n=43) 69.7 clinique et angiographie

Escudero 2009 (n=27) 89 clinique et EEG

Frampas 2009 (n=105) 62.8 Clinique,EEG,artério

Baisse de la sensibilité lors des études ultérieures liée à la persistanced’opacification des artères péricalleuses et cérébrales moyennes du faitd’une sensibilité accrue du scanner pour la détection de lavascularisation intracérébrale

Angioscanner dans la mort encéphalique

Recommandations de la Société française de neuroradiologie 2007:

Le diagnostic de ME nécessite:- l’absence de réhaussement des veines profondes(veines cérébrales internes et grande veine cérébrale)- l’absence d’opacification bilatérale des branches corticales M4 des artères cérébrales moyennes sur l’hélice réalisée à 60 s après injectioninjection

En cas de doute, analyse des hélices intermédiaires, avant 60s:une opacification des segments M2 et M3 est fréquente et ne doit pas faire récuser le diagnostic de ME.En cas d’opacification unilatérale d’une ou deux branches corticales de l’artère cérébrale moyenne le diagnostic peut être affirmé à condition de s’être assuré de l’absence d’opacification des veines profondes (VCI et GVC).

Angioscanner dans la mort encéphalique

2009: Série prospective portant sur 105 patients en ME:39 patients présentent une vascularisation intracérébrale résiduelle,soit une sensibilité du score de non-opacification à 7 de 62,8%

Vaisseaux Nb de patients (%)

Art. péricalleuses bilatéralesArt. péricalleuse unilatéraleArt. corticales bilatérales

22 (56,4)16 (41.0)7 (17.9)Art. corticales bilatérales

Art. corticale unilatéraleV. Cérébrale interneGrande veine cérébraleTronc basilaire

7 (17.9)8 (20.5)2 (5.1)2 (5.1)6 (15.4)

Si le score de validation est modifié et basé sur la non-opacification de 4 vaisseaux:Artères corticales D+G (1+1)Veines cérébrales internes D+G (1+1)

Se 85.7% pour le diagnostic de MESp 100%

2010: Critères diagnostiques de MEangioscanner cérébral à 1 minute après injection

. . . .

ATS ATS ATSATs ATs

Veines cérébralesinternes D et G = 1+1

Branches corticales des artèrescérébrales moyennes (M4) = 1+1

Protocole d’Angioscanner

Protocole d’exploration1. Vérification préalable des paramètres hémodynamiques:

TA moy > 65 mmHgPVC 6-8 mmHgDiuèse > 100 ml/h

2. Voie veineuse antécubitale, 18 G

3. Acquisitions: durée ≤ 15 sDe C1-C2 au sommetDe C1-C2 au sommet

• Sans injection• Après injection

Injection 2 ml/kg de produit de contraste iodéDébit de 3 ml/sDélai 60 s après de début de l’injection

• Visualisation des reconstructions:- vérification de l’opacification des artères temporales externes- fenêtrage identique- coupe MIP sagittal pour visualiser les veines profondes

Etapes d’interprétation

1. Vérification des paramètres cliniquess’assurer d’un délai suffisant entre le diagnostic clinique et laréalisation de l’examen: au moins 6h

2. Vérification de l’opacification des art. temporales superficielles sur lasérie injectée à 1 mn

Interprétation de l’angioscanner

3. Comparaison des acquisitions sans et après IV à 1 mn:fenêtrage identiquesuffisamment large pour la visualisation vasculaire

4. Détermination du score de non opacification sur 4

5. Compte rendu strict précisant les vaisseaux opacifiés ou non etindiquant « absence » ou « arrêt circulatoire cérébral ».

Sans iv iv 60 s

Fenêtrage identique

Hématome cérébralAbsence d’opacification

artérielle et veineuseScore à 4Arrêt circulatoire total

Ensemble des critères de ME

Vérification de l’injection:Opacification des art. temporales

Exemple de Validation:

MIP sans iv MIP iv

Opacification des art. temporales superf.

Dilatation des veines ophtalmiques Dédifférenciation

Signes visibles en cas de MEn’entrant pas en compte dans les critères diagnostiques:

Dilatation des veines ophtalmiquesPar hyperpression veineuse

Dédifférenciation subst. Blanche / subst. grise

Opacification veineuse résiduelle des sinus transverses:peut être visible en cas de flux vertébro-basilaire résiduelOpacification résiduelle du tronc cérébral

Exemples de non validation malgré critères cliniques

Sans IV IV 60 sPost-traumatique:

Opacification de l’ensemble du réseau vasculaire: score à 0

Anoxie cérébrale:

TDM initiale:Absence de critèreScore à 0

h+24: validation de la MEScore à 4

Sans IV

IV 60 s

Ce que l’on peut voir malgré la validation du diagnostic:

Stasis filling:Opacification isoléee des segments M1 et M2

Pas d’opacification des artères corticalesPas de retour veineux:

Score à 4ME confirmée

A connaître: la crâniectomie

L’arrêt circulatoire intracérébralsurvient lors de l’effondrement de ladifférence de pression entre la Pressionartérielle moyenne et la Pressionintracrânienne.

En cas de crâniectomie, la levée deEn cas de crâniectomie, la levée del’obstacle peut être à l’origine de lapersistance prolongée d’un fluxintracérébral malgré le diagnosticclinique de ME.Ceci peut être retrouvé chez l’enfantavant la fermeture des fontanelles.

Et les lésions vasculaires de la fosse postérieure

Les atteintes de la fosse postérieurepeuvent être responsablesd’altérations dissociées de lavascularisation cérébrale pouvantretarder la confirmation de la ME.

Thrombose du tronc basilairePersistance d’une opacification des art. corticalesPersistance d’une opacification des art. corticales

et veines cérébrales internesScore à 0

Hématome du troncAbsence d’opacification des veines

cérébrales internesOpacification des art. corticales

Score à 2

Rationnels des deux séries sans IV et à 60s

• Les artères temporales superficielles sont toujours visibles à 60s, permettant de confirmerl’injection de produit de contraste

• L’absence d’opacification des artères corticales et des veines cérébrales internes est confirmée à60s

• L’angioscanner peut être couplé à une exploration complète du tronc dans l’optique d’unprélèvement multi-organes:

avant la phase encéphalique à 60s: acquisition artérielle thoraco-abdominale pourrecherche de variantes anatomiques (gros vaisseaux, foie, reins)recherche de variantes anatomiques (gros vaisseaux, foie, reins)

après la phase encéphalique: acquisition abdomino-pelvienne portale tardive et sécrétoirerénale.

20s

60s

80s

Tumeur rénale contre-indiquant le prélévement

Anatomie vasculaire rénaleReconstructions MIP

-vousles diagnostics cliniques de ME ?

1. Patient 70 ansAVC Hémorragique

Sans IV IV 60s

NON: Score à 1Absence unilatérale des artères corticalesPersistance des veines cérébrales

Sans iv

OUI:Pas d’opacification des artères corticalesPas d’opacification veineuse: Score à 4

2. Traumatisme

Iv 60 s

Score à 4

Stasis fillinget opacification des art. péricalleuses

QCM: questions

1. Le diagnostic angioscanographique de ME nécessite d’absenced’opacification de l’ensemble des vaisseaux intracrâniens:

vrai ou faux ?

2. La réalisation de l’angioscanner doit être la plus précoce possible2. La réalisation de l’angioscanner doit être la plus précoce possibleaprès le diagnostic clinique dans l’optique d’un prélèvementmultiorgane.

vrai ou faux ?

QCM: réponses

1. Faux. Le scanner présentant une sensibilité élevée en comparaisonde l’angiographie standard pour la détection de la vascularisationintracérébrale, il peut être noté une persistance d’opacification desartères péricalleuses ou des segments M1 à M3 des artèrescérébrales moyennes. La confirmation de ME repose sur l’absenced’opacification des artères corticales et des veines cérébralesinternes.

1. Faux. Un délai d’au moins 6 heures est recommandé afin dene pas obtenir un résultat faussement négatif car trop précoce.

Références:

•Leclerc X, Taschner CA, Vidal A, Strecker G, Savage J, Gauvrit JY, Pruvot JP: The role of spiralCT for the assessment of the intracranial circulation in suspected brain-death. J Neuroradiol2006;33: 90-95.•Qureshi AI, Kirmani JF, Xavier AR, Siddiqui AM. Computed tomographic angiography fordiagnosis of brain death. Neurology 2004;62: 652-53.•Yu SL, Lo YK, Lin SL, Lai PH, Huang WC. Computed Tomographic Angiography fordetermination of Brain Death. J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 528-30.•Quesnel C, Fulgencio JP, Adrie C, Marro B, Payen L, Lembert N, El Mataoua S, Bonnet F.Limitations of computed tomographic angiography in the diagnosis of brain death. IntensiveCare Med 2007; 33: 2129-35.Care Med 2007; 33: 2129-35.•Combes JC, Chomel A, Ricolfi F, d’Athis P, Freysz M. Reliability of Computed TomographicAngiography in the diagnosis of Brain Death. Transplantation Proceedings 2007; 39: 16-20.•Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique: recommandations de la Société françaisede neuroradiologie (SFNR). Journal of Neuroradiology 2007; 34: 217-219.•Frampas E, Videcoq M, de Kerviler E, Ricolfi F, Kuoch V, Mourey F, Tenaillon A, Dupas B. CTAngiography in brain death Diagnosis. AJNR•Dupas B, Gayet-delacroix M, Villers D, Antonioli D, Vecchierini MF, Soulillou JP. Diagnosis ofbrain death using two-phase spiral CT. AJNR 1998; 19: 641-7.•Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique du prélévement d’organeset de tissus. Elsevier 2003.