GUIDELINESFOR THE MANAGEMENT OF CV DISEASES DURING PREGNANCY

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 2011

INTRODUCCIÓNEpidemiología. En los países desarrollados, las

enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad de la mujer durante el embarazo

Pocos estudios prospectivos. Escasa evidencia científica (EVIDENCIA C)

Primera guía ESC/ AHA en cardiopatía y embarazo. Manejo multidisciplinar.

Consideraciones generales

Diagnóstico de enfermedades cardiovasculares durante el embarazo

Evaluación del riesgo de la mujer embarazada y del feto

Tratamiento e intervenciones durante el embarazo

Manejo parto

Estudio y consejo genético

Contracepción

EpidemiologíaHTA: 6-8% de embarazos. Pocas complicaciones.

CC: Causa más frecuente en Occidente (75-82%).

VALVULAR: Causa más frecuente en países emergentes (56-89%). El 90% de origen reumático, sobre todo estenosis mitral. En Occidente 15%.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Poco frecuente, pero en aumento.

MIOCARDIOPATÍAS: CMP rara, pero muy grave.

Diagnóstico de enfermedades cardiovasculares durante el embarazo

ANAMNESIS

ECG

ECOCARDIOGRAMA ± ETE

PRUEBA DE ESFUERZO: SUBMÁXIMA

RESONANCIA CARDIACA: SIN GADOLINIO

RXT, TC, ANGIOGRAFÍA: EVITAR/ CONTROLAR RADIACIÓN

MANEJO PARTO PARTO VAGINAL PREFERIBLE

(menor riesgo de sangrado, de infecciones y de tromboembolismo)

INDIVIDUALIZAR CASO

VALORACIÓN MULTISICIPLINAR

ANESTESIA EPIDURAL

MONITORIZACIÓN PA Y FC

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: NO ATB EN PARTO VAGINAL NI CESÁREA. RESTO DE INDICACIONES IGUAL QUE PACIENTE NO EMBARAZADA

INDICACIÓN CESÁREA EN CASOS SELECCIONADOS: 1. CAUSAS OBSTÉTRICAS

2. ACO (pARTO PRETÉRMINO)

3. MARFAN Y DILATACIÓN DE AORTA (<45 IIA, >40 II B)

4. DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA O CRÓNICA

5. IC CF III-IV

6. ESTENOSIS AÓRTICA/ SUBAÓRTICA SEVERA

7. EISENMENGER

Most arrhythmias WHO II

WHO IVEMBARAZO

CONTRAINDICADO

1.HIPERTENSIÓN PULMONAR

2.FE<30%, NYHA III-IV3.MCD PERIPARTO

4.EM SEVERA, EA SEVERA SINTOMÁTICA

5.MARFAN Y AORTA >45 VAB Y AORTA > 50 MM

EVALUACIÓN DEL RIESGO FETAL

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Individualizar cada caso. En la mayoría de casos embarazo bien tolerado y parto vaginal.

Derivar pacientes de alto riesgo a hospital terciario (valoración multidisciplinar)

EISENMENGER/ HIPERTENSIÓN PULMONAR:

- Mortalidad materna 30-50% (Presbitero, Circ 1994)

- Supervivencia neonatal 86-89% (Bedard, EHJ 2009)

CC CIANÓTICA SIN HIPERTENSIÓN PULMONAR:

- Supervivencia neonatal 12% si saO2 < 85%

OBSTRUCCIÓN SEVERA TSVI: Tratar antes de embarazo.

PATOLOGÍA DE AORTA

CONTRAINDICADO EMBARAZO EN PACIENTES CON MARFAN Y DILATACIÓN DE AORTA > 45MM. IMPORTANCIA DE CONSEJO GENÉTICO.

AORTA BICÚSPIDE: RIESGO DE DISECCIÓN PERO << QUE MARFAN

LA DISECCIÓN OCURRE EN EL ÚLTIMO TRIMESTRE DE EMBARAZO (50%) O EN PUERPERIO (33%)

PATOLOGÍA VALVULAR LAS INSUFICIENCIAS/ REGURGITACIONES SUELEN

TOLERARSE BIEN DURANTE EL EMBARAZO. CIRUGÍA INDICADA PREVIA AL EMBARAZO SI DISFUNCIÓN VENTRICULAR O INSUFICIENCIA CARDIACA

LAS ESTENOSIS/ OBSTRUCCIONES SUELEN SER MAL TOLERADAS. RECOMENDADA CIRUGÍA ANTES DEL EMBARAZO.

MANEJO DE ANTICOAGULACIÓN:

- 2º Y 3er TRIMESTRE: WARFARINA

- 1er TRIMESTRE: HNF/ HBPM (CONTROLES APTT NIVELES FACOTR ANTI-Xa) O WARFARINA SI DOSIS DIARIA < 5 MG

- A PARTIR DE SEMANA 36 SUSPENDER WARFARINA. SI SEM<36 Y WARFARINA PARTO CESÁREA.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

ESCASA INCIDENCIA, PERO CADA VEZ POBLACIÓN DE EMBARAZADAS MAYOR EDAD Y > FRCV

MECANISMO FRECUENTE: DISECCIÓN CORONARIA

EN CASO DE IAMEST REFERIR A ANGIOPLASTIA PRIMARIA

FUTURO EMBARAZO NO CONTRAINDICADO SI FEVI > 40% Y NO SIGNOS DE ISQUEMIA

MIOCARDIOPATÍAS

MIOCARDIOPATÍA DILATADA

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

Poco prevalente pero grave. Instauración rápida.

Manejo IC aguda y crónica, evitando IECA/ ARA2/ inh renina. Se puede usar Levosimendan/ Dopa/ DBT/ hidralazina/ nitratos/ betabloq beta1/ Diuréticos

Hasta un 50% disfunción ventricular residual

Riesgo de recurrencia 30-50%

ARRITMIAS

Palpitaciones: motivo frecuente de consulta durante el embarazo.

Extrasistolia/ TSV exacerbadas durante embarazo

CVE en paciente hemodinámicamente inestables

En flutter/ FA anticoagulación tras CVE si factores de riesgo de tromboembolismo según guías

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

HTA < 150/ 95 mm Hg: Tratamiento no farmacológico.

HTA > 150/ 95: Fármaco de primera elección: alfa-metildopa.

En pacientes con tratamiento previo seguir con el mismo

IECA/ ARA2/ IDR contraindicados

FIRST INTERNATIONAL INTERNATIONAL CONGRESS ON CARDIAC PROBLEMS IN PREGNANCYVALENCIA 2010SECOND

INTERNATIONAL INTERNATIONAL CONGRESS ON CARDIAC PROBLEMS IN PREGNANCYBERLIN 2012