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Guidiline - Neutropenia

Date post: 08-Jul-2015
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GUIDELINE FOR THE USE OF ANTIMICROBIAL AGENTS IN NEUTROPENIC PATIENTS WITH CANCER TASSIANA R1MIP
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Page 1: Guidiline - Neutropenia

GUIDELINE FOR THE USE OF

ANTIMICROBIAL AGENTS IN

NEUTROPENIC PATIENTS

WITH CANCER

TASSIANA R1MIP

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QUESTÕES

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EPIDEMIOLOGIA

• 10-15% dos pacientes com tumores sólidos

desenvolvem febre associada a neutropenia

durante os ciclos de quimioterapia.

• A maioria não terá infecção documentada.

• Bacteremia ocorre em 10-25% de todos os

pacientes.

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ETIOLOGIAS

• Houve uma grande mudança no espectro de

organismos isolados.

• 1960-1970: predominavam gram (-).

• Hoje, na maioria dos centros: Stafilo

coagulase predomina.

• Fungos são raros.

• A maioria não tem sítio de infecção

identificável, e têm cultura negativa.

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DEFINIÇÕES

• Febre: Tax >38,3 ou Tax>38 sustentada (1h).

• Neutropenia: Neut<500 ou em queda quechegará a <500 nas próximas 48h.

• Neutropenia profunda: Neut<100.

• É recomendado que pacientesneutropenicos que não estão febris mastenham sinais ou sintomas sugestivos deinfecção , recebam ATB empirico(especialistas).

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NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

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1) CLASSIFICAÇÃO: QUAL A

IMPORTÂNCIA E COMO CLASSIFICAR?

IMPORTÂNCIA:

• Avaliar o risco de complicações.

• Avaliar o tipo de antibioticoterapia que

deverá ser usada.

• Avaliar a duração do tratametento.

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CLASSIFICAÇÃO

• Alto risco:

Prolongada neutropenia (>7d) + neut<100 e/ou

com comorbidades associadas.

(hipotensão, PNM, mudanças neurológicas…)

• Baixo risco:

Não preenche os critérios.

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FORMAL: MASCC SCORE

• Alto: Score menor que 21.

Regime hopitalar + ATB EV.

• Baixo: Maior ou igual a 21.

Devem ser avaliados para possível ATB VO.

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2) QUAIS EXAMES DEVEM SER

SOLICITADOS NO INÍCIO?

- HMG.

- Cr / Ureia.

- Eletrólitos.

- Enzimas hepáticas e Bl.

- 2 Hemoculturas (no mínimo).

- Culturas de outros sítios de acordo com a clínica.

- Raiox de tórax se sintomas respiratórios – AIII.

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NÃO ESQUECER!

• História detalhada.

• Exame físico completo.

• Pesquisa de locais comuns de infecção:

pele, orofaringe, trato gastrintestinal,

pulmões e períneo.

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OUTROS EXAMES:

• Cultura de fezes em paciente com diarréia.

• Urocultura em paciente com sinais típicos ou com

cateter.

• Punção Lombar se suspeita de Meningite.

• Biópsia de lesões em pele.

• Cultura de escarro se sintomas respiratórios.

• Creatinina e Uréia devem ser feitas a cada 3 dias.

• Transaminases ao menos 1x/semana.

• Marcadores inflamatórios não são necessários.

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3) QUAL ATB USAR?

ALTO RISCO:

• Monoterapia: Cefepime ou Carbapenemicos

(Meropenem) ou Pipetazo.

• Outros ATBs podem ser adicionados de acordo com

a evolução do paciente.

• Vancomicina não é recomendada como parte inicial

do TTO. Só deve ser usada em específicas situações

como: suspeita de infecção de cateter, lesões de

pele, PNM ou intabilidade hemodinâmica.

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BAIXO RISCO

• Cipro + Clavulim podem ser usados como opção

quando terapia oral.

ALÉRGICOS

• Alérgicos a Penicilina podem se beneficiar de:

Cipro+Clinda ou Azitro+Vanco.

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AGENTES ESPECÍFICOS:

• MRSA: Considerar Vanco

• VRE: Considerar Linezolida ou Daptomicina

• ESBLs: Considerar Carbapenêmicos

• KPC´s: Considerar Polimixina ou Tigeciclina

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4) QUANDO MUDAR O ATB?

• Modificações devem ser guiadas pela clínica emicrobiologia.

• Pacientes estáveis raramente necessitam de mudanças.

• Infecções com microbiologia documentada devem sertratadas de acordo com o organismo isolado, e suasuscetibilidade.

• Mudança na terapia de EV para VO pode ser avaliada casoo paciente esteja estável e com boa absorção intestinal.

• É mais importante mudar a terapia de acordo com aclínica e exames de cultura, do que pelo o padrão da febrepor si só.

• No paciente com TTO domiciliar, se houver persistênciada febre (>2d), ou recidiva = Internar (TTO alto risco).

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• Antifúngicos devem ser associados caso ocorra

febre por mais que 4-7dias após ATB de largo

espectro, e nenhum agente tenha sido isolado.

• Se Vancomicina (ou outros agentes anti gram+) foi

iniciada, mas nenhum organismo gram positivo for

isolado, seu uso deve ser interrompido após 2d.

• Se houver instabilidade hemodinâmica após a

terapia inicial, o espectro deve ser ampliado para:

Bact gram+, gram– resistentes, Anaerobios e

Fungos.

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• Pacientes imunossuprimidos, ou que receberam ATB

intra-hospitalar nos últimos 90d, devem ser

classificados como alto risco para PNM multiR.

• TTO empírico de C. Dificcile com Vancomicina VO ou

Metronidazol, deve ser considerado em pacientes

com sintomas abdominais e diarreia, até resultados

de exames. (Ou se a clínica for muito sugestiva).

• Avaliar a necessidade de Aciclovir ou Antifúngicos

em pacientes com úlceras orais, ou sintomas de

esofagite (suspeita de HSV ou Candida).

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5) QUAL A DURAÇÃO DO TTO?

• No mínimo até neut>500, ou o quanto for

necessário para estabilidade clínica – BIII.

• Quando o TTO for completado e todos os

sinais e sintomas de infecção documentada

forem resolvidos – CIII.

• A maioria das bactérias requerem 10-14 dias

de TTO.

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6) QUANDO FAZER A PROFILAXIA PARA

BACTÉRIAS?

• Em paciente de alto risco com expectativa

de neutropenia profunda e prolongada

(>7dias), o uso de Fluorquinolona deve ser

considerado – BI.

• Na > dos casos não é necessária profilaxia

com drogas anti gram positivos – AII.

• Não é recomendada profilaxia em pacientes

de baixo risco – AI.

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7) QUANDO USAR A TERAPIA

ANTIFÚNGICA?

• Terapia antifúngica empírica deve ser considerada

em casos de febre recorrente ou persistente (4-7d de

ATB), e naqueles com expectativa de neutropenia

prolongada (>7d) – AI.

• Terapia antifúngica deve ser instituída se houver

qualquer sinal de infecção fungica invasiva.

• Paciente de baixo risco não se beneficiam.

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8) QUANDO A PROFILAXIA

ANTIFÚNGICA ESTÁ INDICADA?

• Profilaxia para cândida é recomendada em paciente

com alto risco de Candida invasiva, como:

transplantados, uso de terapia imunossupressora e

quimioterapia (Leucemia) - AI.

• Fluconazol, Itraconazol e Voriconazol sáo opções.

• Profilaxia para Aspergillus com Posaconazol deve

ser considerada em pacientes com >13a em TTO

com quimio para Mielodisplasia/Leucemia Mielóide

Aguda.

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9) QUANDO A PROFILAXIA

ANTIVIRAL ESTÁ INDICADA?

• HSV soropositivo em TTO de transplante de célulastronco ou Leucemia, devem receber Aciclovir – AI.

• TTO Antiviral de HSV ou VZV é indicado somente seclinica ou evidencia laboratorial de atividade da doença –CIII.

• Vacina Influenza é recomendada para todos os pacientesem TTO de Cancer.

• Infcções por Influenza devem ser tratadas com Inibidoresda Neuraminidase.

• TTO de rotina para Virus Sincicial Respiratorio comsintomas de IVAS não é recomendado.

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10) QUANDO USAR FATORES DE

CRESCIMENTO HEMATOPOIÉTICO?

(Unidades formadoras de colônias)

• Profilaxia em pacientes com alto risco (>20%) de

desenvolver neutropenia febril – AII.

• Não é recomendada como tratamento.

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11) COMO DIAGNOSTICAR E

TRATAR INFECÇÕES DE CATETER?

• DTP>120min - Diferença do tempo de positivação -

Ponta do cateter e hemocultura = sugere Infecção

de Cateter.

• Em infecções por S. Aureus, P.aeruginosa, Fungos

ou Micobactérias o cateter deve ser removido e uso

de ATB por pelo menos 14d.

• A remoção do cateter também é recomendada em

casos: Trombose Séptica, Endocardite, Sepse com

instabilidade hemodinâmica e Bacteremia que

persiste por >72h de terapia com ATB apropriado.

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• Para infecção documentada por S. Coagulase-

negativa o cateter pode ser mantido com terapia

sistêmica.

• Tratamento prolongado (4-6sem) é recomendado

para infecções complicadas ou persistente

bacterimia/fungemia ocorrendo >72h após remoção

do cateter em pacientes que receberam ATB

adequado.

• A inserção do cateter deve ser feita com o máximo

possível de higienização – Clorexidine.

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12) QUAIS CUIDADOS DEVEM SER

TOMADOS NOS PACIENTE

NEUTROPÊNICO?

• Higiene das mãos prevenindo transmissões intra

hospitalares.

• Precauções específicas para cada tipo de infecção.

• Plantas não devem ser permitidas nos quartos dos

paciente neutropenicos.

• Dieta neutropenica adequada.

• Vacinações para visitantes é recomendada.

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OBRIGADA


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