Il BTM: Blood Temperature Monitor
La temperatura in Dialisi:
“dalla dialisi iso-termica al controllo
on-line del ricircolo”
Alfonso PACITTI
Paola INGUAGGIATO
Manuela GIORDANO
Laura GIRAUDI
ASO S.Croce e Carle (Cuneo)
Ipotensione Instabilità emodinamica Ischemia transitoria
Iperidratazione Sovraccarico Scompenso cardiaco
La perigliosa rotta del controllo emodinamico in dialisi
NDT plus 2010;3.198-200
Eventi clinici e interventi infermieristici durante la seduta dialitica
125 pazienti in centri dialisi della Lorena, valutati nel 2005
Collassi
41%
Crampi
27%
Cefalea
17%
Vomito
15%
L’ipotensione sintomatica è ancora oggi la più frequente patologia intradialitica
Principali complicanze in corso
di trattamento
Ipotensione Intra_dialitica Sintomatica
(SIH)
Incapacità a mantenere la PA a fronte di una
perdita di volume…..
• Incidenza= 15- 20 % sedute dialitiche
• Conseguenze potenzialmente gravi: – Ischemia miocardica
– Ictus
– Ischemia mesenterica
– Trombosi dell’accesso vascolare
– Depurazione inadeguata
– Sovraccarico idro-salino
Meccanismi di regolazione della pressione arteriosa (P)
Resistenze Totali Periferiche (TPR)
• Capacità venosa
• Tono arterioso
Gittata cardiaca
(CO)
• Frequenza cardiaca
• Capacità (volume)
• Forza contrattile
P = CO * TPR
Meccanismi che influenzano la
pressione arteriosa
P = CO * TPR
Legati alla dialisi
VE circolante
Efficienza cardiaca
Stato di idratazione
Risposta autonomica
Tono vascolare
•Biocompatibilità
•Interleukine
•Bilancio termico
Legati al paziente
•UFR
•Diseq. urea
BODY TEMPERATURE SET-POINT
Equilibrium preservation
HEAT
PRODUCTION HEAT
LOSS =
• Basal rate of cell
metabolism
• Extra- rate metabolism
- Muscle activity
- Shivering
- Thyroxin effect
- E, NE
- Sympathetic system
1) Core Skin
2) Skin
Surroundings
Blood flow
Evaporation 22%
( 600 ml/die)
Convection 12%
Conduction:
to air 15 %
to objects 3 %
Radiation 60%
Risposta fisiologica all’ipovolemia
0 10 20 30 40 50
50
0
100 C
ard
iac
ou
tpu
t an
d
Art
eria
l pre
sure
(%
of
no
rmal
)
Percentage of total blood removed
Effect of hemorrage on cardiac output and arterial pressure
A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 1999, 9th ed.
Plasma volume
depletion Vasocostriction
200-400 ml/min
skin blood flow
Heat transfer
Core → skin ( - 25%)
Body surface
heat loss
Heat accumulation
Temperature
Acute phase
reaction
Dialysate
Heat gain
Hypotension
Surface blood flow
(up to 2000 ml/min)
Hypotalamic receptors
Vasodilation
Amplification
Maggiore et al.: Thermal Effects in Hemodialysis (1981)
Q.Maggiore
Summary:
L’ultrafiltrazione- emodialisi
sequenziale permette lo
stesso grado di tolleranza alla
rimozione di fluido
dell’ultrafiltrazione isolata
(UF), purchè nella prima
procedura il sangue ritorni al
paziente raffreddato come in
UF (34.3°C -33.1°C). L’effetto
protettivo dell’ultrafiltrazione
isolata è perso se il sangue
torna al paziente caldo come
in emodialisi (37.2°).
L’accumulo di calore è UF-dipendente
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Peso%
DE
lta T
av °
C
From: Rosales, Levin et al: AJKD, 36(2); 2000: 353-361
ΔE= m*c*ΔT E= energia termica (Kj, Kcal)
m= massa (kg)
c= calore specifico[kg/(kj/Kg*°C)]
T= temp (°C)
ΔE= - cρ(Tdia-Tven)Qb
c= 3,65J/°C/gr
ρ= densità ematica(1,045 g/cm3)
Qb= flusso ematico (ml/min)
il biofeedback
MODULO
BIOREATTIVO
Variazione dei
parametri
Invio VARIAZIONI
Δ E tramite
dialisato in
ingresso
Il paziente risponde alle
variazioni dei parametri
di programma
Monitorizzazione continua
dati paziente
(TEMPERATURA SANGUE IN -OUT
Monitorizzazione
continua
dialisato in uscita
Am J Kidney Dis 2002; 40: 280-290
Modalità operative
- Passiva
- Dialisi termoneutra (ΔE=0)
- Dialisi isotermica (ΔT=0)
- Calcolo del ricircolo
- Dialisi a bilancio termico
predefinito
Dialisi termoneutra
Dialisi isotermica
Energy Transfer in OL-HDF
Modalitàtrattamento
Trattamenti conipotensione/tutti
i tratt. (%)
ΔT av Energy Transfer(W)
Studio A ol-HDF 1/25 (4%) 1,2±0,3 -16,6±4,0
HD 10/25 (40%) 0,4±0,4 -5,4±5,1
Studio B ol-HDF 1/25 (4%) 1,2±0,3 -15,9±1,9
Temp-HD 1/25 (4%) 1,1±0,1 -16,3±4,2
Adapted from Donauer J et al. Nephrol Dial
Transplant 2003; 18: 1616-1622
Analisi dell’accesso vascolare
con il
Blood Temperature Monitor
Circuiti ematici Intra ed Extracorporei interconnessi
!
F 60 R
0123
DIALYSIS
FLUID FILTER
HDC 041
1998 - 04
2001 - 04
LOT
Dialysis Fluid Filter
Dialysiertflussigkeitsfilter
Filtro per liquido di dialisi
Fresenius
organi (fegato, milza, cervello ecc.)
fistola AV
polmoni
ventricolo
sinistro
ventricolo
sinistro
Il BTM:
Blood temperature Monitor
Il punto di vista operativo”
Manuela GIORDANO
Laura GIRAUDI
SC Nefrologia
SS Emodialisi
ASO S.Croce e Carle (Cuneo)
!
F 60 R
0123
DIALYSIS
FLUID FILTER
HDC 041
1998 - 04
2001 - 04
LOT
Dialysis Fluid Filter
Dialysiertflussigkeitsfilter
Filtro per liquido di dialisi
Fresenius
Il modulo BTM
E’ un modulo opzionale per le macchine Fresenius in grado di
misurare la temperatura venosa e arteriosa del sangue nel circuito
ematico.
Esegue la misura automatica del ricircolo con il metodo della
termodiluizione.
Modifica la temperatura del bagno dialisi, in base al programma
richiesto, in modo da prelevare, somministrare o mantenere
costante l’energia/temperatura del paziente
Misura del Ricircolo con la tecnica della Termo-Diluizione
Studio BTM ASO SCroce e Carle (CN)
Casistica
• Pazienti in trattamento da oltre 6 mesi
• Situazione clinica stabile
• N°Pazienti = 25
• Sesso (M/F) = 16 / 9
• Età (anni) = 70 ±13
• HD /HDF = 20 / 5
• N° Sedute
– No_ BTM= 238 + BTM = 238
Metodi
• Durata Osservazione : 2 mesi
• In ciascun paziente : trattamento senza BTM vs con BTM_dialisi isotermica
• Parametri controllati:
– Ipotensioni sintomatiche (necessità di un qualsiasi intervento da parte dell’operatore)
– Non raggiungimento del Peso Ideale
– Accorciamento durata prescritta
23.8%
165
182
74
57
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
NO_BTM
BTM
Ipotensioni Sintomatiche :
No_BTM (239 sedute)vs
Chi-quadrato
Sig. esatta (2 vie) Test di McNemar
,082
a
N. di casi validi 239
BTM (239 sedute)
Ipotensioni
31.0%
23.8%
Durata del trattamento
no_BTM vs BTM
.
Statistiche per campioni appaiati
Media N
Deviazione
std.
Errore std.
Media
OreHD previste_noBTM 3,5751 239 ,29870 ,01932
oreHD previste_BTM 3,5778 239 ,29596 ,01914
oreHD effettuate_noBTM
3,5381
239
,43494
,02813
oreHD effettuate BTM 3,5630 239 ,31956 ,02067
Non differenze statisticamente significative
Peso ideale / peso fine
no_BTM vs BTM
Peso_secco_ NO BTM
Media
63,7636
239
8,04762
Peso_secco _BTM 63,3791 239 7,90658
Peso Fine no_BTM
63,8305
239
8,10400
Peso Fine BTM
63,3565 239 7,96166
Inferio
re
Sup
erior
peso_secco_noBTM -
peso_seccoBTM
0,38 1,06 0,07 0,25 0,52 5,60 238 238 0,00
pesoFineHD_noBTM
- pesoFineHDBTM
0,47 1,20 0,08 0,32 0,63 6,09 238 238 0,00
Sig. (2-
code)Media
Deviazion
e std.
Errore
std.
Media
Intervallo di
Differenze a coppie
t df
Test di Wilcoxon
P 0.019
Testb
VarPeso_BTM - VarPeso_noBTM
Z -2,344a
Sig. Asint. a 2 code ,019
a. Basato su ranghi positivi.
b. Test di Wilcoxon
Variazioni dal Peso Ideale : No_BTM vs BTM
variazioni PESO definite come PESO FINE - PESO IDEALE
VarPeso_noBTM VarPeso_BTM
N Validi 330 246 Mancanti 9 93
Media ,0612 -,0191 Mediana ,0000 ,0000
Moda ,00 ,00
Deviazione std. ,33933 ,36343
Dialisi ISOTERMICA
Effetti collaterali
• Sensazione di freddo in occasione della
misura del ricircolo (ogni ora circa)
– 1 paziente escluso dallo studio
– Sporadiche segnalazioni in occasione della
misura di ricircolo
Conclusioni •I bilanci termici negativi sono legati ad una minore
incidenza di ipotensioni intradialitiche
•Le metodiche convettive e convettivo-diffusive mostrano un
diverso bilancio termico rispetto alla HD standard
•Il BTM permette di effettuare trattamenti con il bilancio
termico più corretto e personalizzato; ausilio non
farmacologico per la riduzione delle ipotensioni
intradialitiche; ottimo strumento anche per la ricerca
il biofeedback: tools or toys?
