HEALTHCARE CHECK-UPMagazin für den Healthcare Sector / Ausgabe Nr. 4 / Oktober 2013

Zuweisermanagement

Datenqualität – Chaos oder Erfolgsfaktor?

Professionelle Strategiearbeit im Spital

Erhöhte Kosten- und Qualitätssicherheit dank Baurevisionen

Fokus: Reha-Kliniken

Roadmap to «Spital 2022»Wegweiser in eine erfolgreiche Zukunft

Healthcare Check-up / Oktober 2013

Differenzierung der Leistung

Vernetzung der Anbieter

Interaktion Kunde und Leistungserbringer

Transparenz bezüglich Kosten und Qualität

Zuweisermanagement

Professionelle Strategiearbeit

Kooperation zwischen Akutspital und Reha

Fokus Rehabilitation

Baurevisionen

Interne REKOLE® Audits

Datenqualität

Roadmap to «Spital 2022»

2 | Roadmap

Oktober 2013 / Healthcare Check-up

Editorial

Liebe Leserinnen, liebe Leser

Roadmap to «Spital 2022» – dies ist das Grundthema, mit welchem sich diese Ausgabe unseres Healthcare Check-up beschäftigt und welchem wir auch die nächsten Ausgaben widmen werden. Ausgehend von unserem letztjährigen Healthcare Event, welcher unter dem Motto «Spital 2022» geführt wurde, zeigen wir in unserer Branchenzeitschrift Aspekte und Strategien, welche Sie unterstützen, Ihre langfristigen Ziele zu erreichen. Die Roadmap ist dabei ein Instrument, das Ihnen individuell aufzeigt, wie Sie Ihren Weg zu einem erfolgreichen «Spital 2022» planen können.

In diesem Heft zeigen wir unter anderem auf, wie eine wirkungsorientierte Strategiearbeit im Spital aufgebaut ist, eine konsistente Datenqualität, verknüpft mit einem differenzierten Benchmarking, hilft, verschiedene

Einheiten zielorientiert zu führen, eine frühzeitig involvierte Baurevision zur Kosten- und Qualitätssicherheit beiträgt und wie ein aktives, datenunterstütztes Zuweisermanagement eine ausreichende Auslastung sicherstellt.

Zudem richten wir mit zwei Artikeln unseren Fokus auf Rehakliniken und danken insbesondere Matthias Mühlheim von der Reha Rheinfelden für das Gespräch.

Wir wünschen Ihnen viel Spass und anregende Ideen beim Lesen dieser Publikation.

Michael HerzogAndré Zemp

3

Schweiz

Gezieltes Zuweisermanagment zur nachhaltigen S. 4 – 5 Standortsicherung

Datenqualität – Chaos oder Erfolgsfaktor? S. 6 – 7

Professionelle Strategiearbeit im Spital S. 8 – 9

Kooperationen zwischen Akutspital und Reha S. 10 – 11

Fokus Rehabilitation: Herausforderungen S. 12 – 13 für Kliniken seit der neuen Spitalfinanzierung

Erhöhte Kosten- und Qualitätssicherheit S. 14 dank Baurevisionen

Interne REKOLE® Audits erhalten die S. 15 Transparenz Ihrer Kostenrechnung

Deutschland

Kennzahlen vorgestellt: Produktivität der S. 16 – 18 Mitarbeiter– eine Frage der Grösse ?

Kommentar zu Benchmarking aus Schweizer Sicht S. 19

Integrierte Versorgung in Deutschland S. 20 – 23

International

Das Gesundheitssystem von Singapur: S. 24 – 25 innovatives Vorbild für die Schweiz?

Inhaltsverzeichnis

Michael Herzog André Zemp Sektorleiter Healthcare Leiter Advisory HealthcareLeiter Audit Healthcare

Healthcare Check-up / Oktober 20134 | Zuweisermanagement

Gezieltes Zuweisermanagment zur nachhaltigen Standortsicherung

Der Begriff Zuweisermanagement oder Einweisermanagement bezeich-net alle Massnahmen, welche die zielgerichtete und systematische Etablierung und Steuerung von Kooperations- und Kommunikations-prozessen zwischen Spital und den zuweisenden Stellen zum Ziel haben. Klassische Zuweiser sind Hausärzte, Fachärzte, Rettungsdienste, Akutspi-täler, Heime, Kranken- und Unfallver-sicherungen oder professionelle Patientenvermittlungsgesellschaften. Daneben ist die Relevanz persönli-cher Empfehlungen von zufriedenen Patienten nicht zu unterschätzen, auf welche in diesem Kontext nur hingewiesen wird.

Die Hausärzte entscheiden mit ihren Empfehlungen von Spitälern und Fachärzten bzw. mit ihren Einweisun-gen massgeblich über Umfang und Struktur der Spitalnachfrage. Neben den Patienten bilden die Hausärzte daher eine zentrale Anspruchsgruppe

des Spitals. Deswegen ist das strategische und operative Zuweiser-management von zunehmender Bedeutung.

Mit dem Zuweisermanagement können gleichzeitig mehrere Ziele erreicht werden: Erhöhung / Stabilisierung der Patientenzugänge («Fälle»)

Proaktives Management der Patientenströme

Höhere Behandlungsqualität dank stärkerer Einbindung der Hausärzte in die Versorgungskette

Verlässliche Vereinbarungen / Absprachen zur Arbeitsteilung zwischen dem diagnostischen und dem therapeutischen Bereich

Kooperation bezüglich Qualität und Wirtschaftlichkeit

Generelle Steigerung der Zuweiser- und der Patientenzufriedenheit

Optimierte Steuerungsmöglichkeit zwischen ambulantem und statio-närem Bereich

Bei der Einführung eines systemati-schen Zuweisermanagements bedarf es einer Bestandsaufnahme bzw. einer Zuweiseranalyse, welche eine Segmentierung der bestehenden Zuweiser einerseits und der potenziel-len Zuweiser im Marktgebiet anderer-seits umfasst. Diese muss der strate-gischen Positionierung des Spitals für einzelne medizinische Fachbereiche entsprechen. Die Segmentierung sollte auf einer ABC-Analyse basie-ren, welche eine grobe Unterteilung nach Key-Zuweisern, Zuweisern mit Wachstumspotenzial und Zuweisern mit Problemfeldern oder speziellen Anforderungen zulässt. Diese Eintei-lung kann in der Folge weiter differen-ziert oder den spezifischen Bedürfnis-sen des Spitals angepasst werden.

Um Zuweiser zu gewinnen oder zu binden, muss ein Spital für die ein-zelnen Indikationen Qualitätspara-meter definieren, welche die Ent-scheidung der zuweisenden Stellen zugunsten des eigenen Spitals beeinflussen können – und diese gegenüber den Hausärzten auch kommunizieren. Neue Organisati-onsmodelle wie z.B. HMO-Praxen oder medizinische Versorgungszent-ren verändern zudem die Beziehun-gen zum ambulanten Sektor: Dieser erhält durch die Konzentration

Die Konzentration von medizinischen Leistungen, nicht nur in der Spitzenme-dizin, ist ein offenes politisches Ziel. Damit sollen die Qualität gefördert und die Kosten gleichzeitig gesenkt werden. Anforderungen von Mindestfallzah-len in einzelnen Fachbereichen sind die Folge, um einen Leistungsauftrag zu erhalten oder nicht zu verlieren. Mit dieser Neuerung hat ein gezieltes Zuweisermanagement wesentlich an Bedeutung gewonnen.

Oktober 2013 / Healthcare Check-up

Gerne unterstützen wir auch Sie kompetent und innovativ in der Einführung oder Optimierung des Zuweisermanagements in Ihrem persönlichen Netzwerk. Wir stehen Ihnen gerne zur Verfügung. Kontaktieren Sie uns für erste, unverbindliche Fragen.

Zuweisermanagement | 5

ambulanter Leistungen in grössere Versorgungseinheiten gegenüber den Spitälern eine zunehmende Nachfragemacht. Ein stabiles und steuerbares Zuweisernetzwerk sichert einerseits Wettbewerbsvor-teile und erschliesst andererseits durch ambulant-stationäre Synergie-effekte auch direkte Einsparungs-potenziale, weil so z.B. unnötige Doppel- bzw. Mehrfachuntersu-chungen unterbleiben. Vorausset-zung für ein wettbewerbsfähiges Patienten- und Zuweisermanage-ment ist daher ein CRM-System, das sich optimal in die Klinikpro-zesse einbinden lässt und diese unterstützt.

Rainer StelzerDirector, AdvisoryKPMG AG, Zürich T: +41 58 249 77 78E: rstelzer@kpmg.com

Patienten-GEO-AnalyseQuelle: TIP GROUP®

ZuweiseranalyseQuelle: TIP GROUP®

Aufgrund der gewonnenen Erkennt-nissen können nun Optimierungs-massnahmen definiert werden wie: Zuständigkeit / Verantwortung:

Chefarzt oder Marketing Zuständigkeit für Besuche und Beziehungspflege der Zuweiser

Einführung eines Key-Account- Konzepts

Spezifische Budgets für das Zuweisermanagement

Einrichten eines CRM-Systems Aufbau eines Zuweiserportals Zuweiser-Controlling

Lösungsansatz für das Controlling des ZuweisermanagementsNachfolgend sind zwei mögliche Ansätze von Applikationsmodulen abgebildet.

1. Patienten-GEO-AnalyseMit dem Modul GEO-Analysen ist es möglich, Patientendaten auf der Land-karte auszuwerten. Dabei erfolgt die Analyse bis auf Ebene Postleitzahl. Die Darstellung und die Auswertung kön-nen tabellarisch oder grafisch erfolgen.

2. ZuweiseranalyseWird z.B. im Rahmen der Balanced Scorecard mit einem verantwortli-chen Chefarzt ein Ziel für die syste-matische Bearbeitung seiner Zuwei-ser und den Aufbau von neuen Zuweisern definiert, kann mit einer Zuweiseranalyse die Zielerreichung unkompliziert gemessen werden. Noch spannender wird die Auswer-tung, wenn sie neben den Fallzah-len auch Kosten und Erlöse einbe-zieht.

Healthcare Check-up / Oktober 20136 | Datenqualität

Datenqualität – Chaos oder Erfolgsfaktor?

Mit der Einführung von SwissDRG haben die Bedeutung und die Anfor-derungen an die Qualität der Daten markant zugenommen. Die Patien-ten- und Kostendaten bilden die Ausgangslage für die jährliche Über-arbeitung des Fallpauschalenkatalo-ges und haben somit einen direkten Einfluss auf die Ertragslage der Spitäler. Die Kostenträgerrechnung stellt mit dem integrierten Tarif-modell (ITAR_K) die Verhandlungs-grundlage für die Baserate mit den Tarifpartnern dar. Pflichtreportings wie der medizinische Datensatz und die BFSKrankenhausstatistik sind weitere dem Bund über den Kanton termingerecht einzureichende Doku-mente.

Grosse DatenmengenDie Datenmengen in einem Spital sind enorm (Patientendaten, Leis-tungsdaten, statistische Daten, Kostenrechnungsdaten etc.). Heute setzen viele Spitäler zusätzliche Management-Informationssysteme (MIS) ein. Diese vereinfachen einer-seits die Analyse und Auswertung der Daten, erhöhen jedoch andererseits die Anzahl nötiger Schnittstellen und somit die Komplexität.

Mögliche FehlerquellenDaraus ergibt sich eine Vielzahl mögli-cher Fehlerquellen, welche die Daten-qualität beeinträchtigen. Einige davon sind in Abbildung 1 schematisch dar-gestellt. Unterschiedliche Auffassung der Definition eines Falles

Systemtechnisch unterschiedliche Berechnung der Anzahl Pflegetage

Verwechslung Fallart und Hauptkos-tenträger

Pro System mehrere interne und externe Ansprechpartner und Ver-antwortliche

Inkonsistenter Datenabgleich zwi-schen den Systemen

Daten nach verschiedenen Swiss-DRG-Versionen gruppiert

Nicht verursachergerechte Umlage der Kosten

Berechnung der Anlagekosten nach VKL / REKOLE®

Unterschiedlicher Zeitpunkt der Erstellung der Auswertungen

Die meisten der aufgeführten Fehler-quellen entstehen unter anderem auf-grund anderer Auffassungen der im Prozess involvierten Personen. Dies führt z.B. zu einer unterschiedlichen

Anzahl behandelter Fälle und Pflege-tage in den einzureichenden Pflichtre-portings. Der verstärkte Austausch zwischen Bund, Kanton, Tarifpart-nern, SwissDRG und H+ bedingt einen stärkeren Fokus auf die Daten-qualität zur Vermeidung von Fehlern und Inkonsistenzen.

Die Auswirkungen solcher Fehler führen im schlimmsten Fall zur Abnahme der Glaubwürdigkeit, zur Schwächung der Position in Tarifver-handlungen und in Tariffestsetzungs-verfahren wie auch zu Inkonsistenz-abzügen.

ErfolgsmodellViele der aufgelisteten Fehler sind einfach zu vermeiden. Erreicht wird dies durch die Integration aller rele-vanten Daten, die zur Erstellung der Pflichtreportings und weiterer inter-nen Auswertungen benötigt werden, in ein übergeordnetes MIS (z.B. HCe®). Alle Auswertungen werden aus einer einzelnen Quelle erstellt. Falls Auswertungen zu verschiede-nen Zeitpunkten erstellt werden, muss sichergestellt sein, dass zwi-schenzeitliche Änderungen wie bei-spielsweise Stornos korrekt berück-sichtigt werden. In Kombination mit einer zusätzlichen REKOLE® Zertifi-zierung wird zudem gewährleistet, dass die effektiven Kosten korrekt ausgewiesen werden.

Die Anforderungen an die Datenqualität und die negativen Auswirkungen einer ungenügenden Datenqualität nehmen auch im Gesundheitswesen stetig zu. Viele der Ursachen mangelnder Datenqualität können jedoch durch einfache Massnahmen eliminiert werden. Die korrekte Implementierung von Management-Informationssystemen (MIS) sowie ein einheitliches Verständ-nis der im Datenaufbereitungsprozess involvierten Personen bilden hierzu den Schlüssel.

«Die Erstellung der Auswertungen aus einer Hand gewährleistet einheitliche Daten.»

Oktober 2013 / Healthcare Check-up

Unser Angebot für Sie:Um eine hohe Datenqualität zu gewährleisten, unterstützen wir Sie gerne mit folgenden Dienst-leistungen: QuickCheck Data Management zur Überprüfung der Datenquali-tät in Ihrem Spital

REKOLE® GAP-Analyse zur Vorbe-reitung auf die Zertifizierung und/oder Verbesserung Ihrer Daten-qualität in der Kostenrechnung

REKOLE® Zertifizierung Unterstützung beim Pflichtre-porting wie ITAR_K, BFS Sta-tistiken, SwissDRG-Datensatz (Quercheck und/oder Erstellung) zur Sicherstellung einer einheitli-chen Datenqualität

Datenqualität | 7

Eine wertvolle KooperationDurch die Kooperation von KPMG und TIP GROUP® wird der Zeitauf-wand für die Aufbereitung der Pflichtreportings bei den Spitälern auf ein Minimum reduziert. Durch die innovative MIS-Lösung HCe®, welche von der TIP GROUP® ange-boten wird, wird eine effiziente Aus-wertung der Daten ermöglicht. Gleichzeitig bringt KPMG ihre umfassenden Kenntnisse der Bran-che sowie spezifisches Know-how in der Datenanalyse und -auswer-tung ein. Die Erstellung der Auswer-tungen aus einer Hand gewährleis-tet einheitliche Daten der Pflichtreportings und orientiert sich an höchsten Ansprüchen an Quali-tät und Effizienz.

Zusätzlich verfügt KPMG als Prüf-stelle über REKOLE® spezifisches Wissen, welches sie bei der Plausibi-lisierung der Kostendaten einbringen kann. Flurina Hoppeler

Healthcare Advisory KPMG AG, Zürich T: +41 58 249 34 53E: fhoppeler@kpmg.com

Und wie weiter?Ist die Datenqualität erstmals sicher-gestellt, können für die Vergangenheit die korrekten Datenauswertungen erstellt werden. Um die richtigen Annahmen für die Zukunft treffen zu können, entwickeln KPMG und TIP GROUP® ein neues Produkt. Dies einerseits zur Unterstützung für den Budgetierungsprozess, zur Unterstüt-zung der mittel- bis langfristigsten Simulationen von neuen Geschäftsfel-dern und andererseits zur Betrachtung der Auswirkungen strategischer Ent-scheidungen und der Investitionspla-nung.

In der Projektgruppe wirkt neben den beiden Kooperationspartnern auch das Spital Wetzikon mit. Diese Zusammensetzung sichert, dass das Branchenwissen mit den neus-ten Entwicklungen einfliesst

die technische Umsetzung gewähr-leistet ist

die Umsetzung bedürfnisorientiert und mit realen Werten erfolgt

MIS (z.B. HCe®)

NeuesProdukt

Ohne Urlaubstage Mit U

rlaub

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Datenabgleich

Austritte

Datenabgleich

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Codierte Fälle

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Administrativ-system

Codierungs-system

Fälle

Pflegetage

Abbildung 1 Abbildung 2

Branchenwissen und gesamtschweizeri-

scher Überblick

KPMG

Detailwissen

Spital Wetzikon

Systemspezifisches Wissen

TIP GROUP®

Healthcare Check-up / Oktober 20138 | Professionelle Strategiearbeit

Professionelle Strategiearbeit im Spital

Was sind die zentralen Herausforderungen?Mit der Einführung von Swiss DRG hat der Druck auf die Zahlen der Spitäler stark zugenommen und der Struktur-wandel im Spitalwesen hat deutlich an Fahrt gewonnen. Etliche strategische Herausforderungen zeichnen sich jedoch bereits seit geraumer Zeit ab, wie z.B. die demografische Entwick-lung mit der Zunahme älterer Patien-ten, ein neues Patientenbild und ein erhöhtes Gesundheitsbewusstsein, die Zunahme der Anzahl von Ärzte-netzwerken und Gruppenpraxen, inte-grierte Versorgungssysteme, speziali-sierte Anbieter, technologische Innovationen in der Medizin und neue e-Health Services. Erfolgreiche Spitä-ler müssen diese Trends und Entwick-lungen konsequent aufgreifen und im Rahmen eines strategiegeleiteten Ent-wicklungsprozesses aktiv, systema-tisch und ganzheitlich umsetzen.

Wie sieht ein professioneller Strategieprozess aus?Basierend auf einer Vision, wie das Spital z.B. im Jahr 2022 «aussehen soll», und einem daraus abgeleiteten Leitbild, welches die Handlungs-grundsätze festlegt, «durchläuft» eine erfolgreiche Strategiearbeit immer einen systematischen, stufenweisen und auch iterativen Prozess: Strategische Analyse Strategieentwicklung Strategieumsetzung Strategiecontrolling.

Bevor die eigentliche Strategiearbeit beginnt, ist festzulegen, welches methodische Vorgehen zum Zug kommt. Soll z.B. eine detaillierte

Gesamtstrategie kombiniert mit gro-ben Funktionalstrategien erarbeitet werden oder gerade umgekehrt? Sind strategische Geschäftssegmente defi-niert und soll daher die Strategiearbeit primär darauf ausgerichtet werden? Die finanzielle Lage, die Kooperations-bereitschaft der Führungskräfte, die Ressourcensituation und das Strate-gie-Know-how determinieren unserer Erfahrung nach die Wahl der Vorge-hensweise. Am Beginn des Vorha-bens ist eine zielgruppen- und mediengerechte Kommunikation der «Strategieübung» besonders wichtig.

Im Rahmen der strategischen Ana-lyse gilt es, eine Standortbestimmung zur internen Situation (Angebot, Tarife, Personal, Prozesse, Partner-schaften, Kosten etc.) vorzunehmen und die wesentlichen Stärken und Schwächen des Spitals zu identifizie-ren. Des Weiteren sind die zentralen Trends und Entwicklungen (Politik/Recht, Technologie, Soziodemografie, Ökonomie etc.) zu analysieren und daraus resultierende Chancen und Risiken abzuleiten. Dies führt in der Folge zur «SWOT» (Strengths/Weak-nesses/Opportunities/Threats) und zu den daraus resultierenden strategi-schen Handlungsfeldern. Gemäss unserer Erfahrung hat sich bei Spitä-lern der Einsatz folgender Analyse-tools bewährt: Stakeholderanalyse Strategic Futuring Patientenpotenzialanalyse Zuweiseranalyse Wettbewerberanalyse Wertkettenanalyse Leistungspotenzialanalyse Kostentreiberanalyse

Basierend auf den Ergebnissen der stra-tegischen Analyse und den Vorstellun-gen der massgeblichen Führungskräfte (Verwaltungsrat und Geschäftsleitung) erfolgt im nächsten Schritt die Strate-gieentwicklung. Es empfiehlt sich, die-sen Arbeitsschritt in Form eines «Work-shop-Zyklus» durchzuführen. Wichtig ist, dass dabei jeder Workshop syste-matisch vorbereitet wird (Agenda), klar strukturiert ist und gut moderiert wird (z.B. mit Hilfe eines externen Modera-tors) und konsequent nachbearbeitet wird (Dokumentation). Je nachdem, wo der Arbeitsschwerpunkt liegt (Gesamt- bzw. Segment- bzw. Funktionalstrate-gie), ergeben sich unterschiedliche inhaltliche Schwerpunkte. Eine Gesamtstrategie hat z.B. vor allem Ant-worten zu folgenden Themen zu liefern: Positionierung, Geschäftsportfolio, Angebotspolitik, Interaktion mit Kun-dengruppen (Patient, Mitarbeiter, Zuweiser), Wettbewerbsposition, Akquisition/ Kooperation/Beteiligung, Wertschöpfungskette, Ressourcenein-satz, finanzielle Eckwerte. Um neue Denkansätze in die Spitalorganisation einfliessen zu lassen, empfiehlt es sich, bei der Strategiefindung dem «Thinking out of the Box» genügend Platz einzuräumen. Abgeschlossen wird die Strategieentwicklung mit einer klar strukturierten und kommuni-kativ ansprechenden Dokumentation.

Die Strategieumsetzung wird von vie-len Führungskräften zu Recht als pro-blembehaftet und damit als kritisch angesehen. Unsere langjährige Erfah-rung in der Begleitung einer Vielzahl von Strategieprojekten zeigt, dass im Wesentlichen folgende Punkte den Ausschlag über Erfolg oder Misser-folg geben:

Erstens sind die Strategien in kon-krete Projekte und Massnahmen «herunterzubrechen» und zu adres-sieren. Korrespondierend dazu ist eine aktive Bewirtschaftung des «Projektportfolios» mittels eines Tools sicherzustellen.

Spitäler stehen vor grossen Herausforderungen. Das Handeln vieler Führungs-kräfte darf nicht länger primär auf die operative Leistungsverbesserung ausge-richtet sein. Strategisches Denken und Handeln ist gefragt, um im künftigen Markt-, Patienten- und Wettbewerbsumfeld auch langfristig erfolgreich zu sein. Strategisches Management schafft dazu die notwendigen Voraussetzungen.

Oktober 2013 / Healthcare Check-up

KPMG Dienstleistungen im strategischen Management Wir bieten nicht nur Methodik, sondern auch Inhalte. Mit unse-rer Expertise und unserer langjäh-rigen Praxiserfahrung unterstüt-zen wir Sie bei Ihren strategischen Themen: Ganzheitliche Begleitung eines Strategieprozesses

Durchführung spezifischer strategischer Analysen und Benchmarking

Erarbeitung von Vision und Leitbild

Moderation anspruchsvoller Strategie-Workshops

Durchführung von Umsetzungs-check und Strategiereview

Überprüfung und Systematisie-rung Ihres Strategieprozesses (Strategie-Handbuch)

Qualifizierung Ihrer Führungs-kräfte im strategischen Management

Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren, gerne stellen wir Ihnen unsere Leistungen im strategischen Management im Detail vor.

Professionelle Strategiearbeit | 9

Zweitens ist das gesamte Spital auf die strategischen Ziele hin auszurich-ten und konsequent durch entspre-chende Kennzahlen zu steuern. Die bekannte Balanced Scorecard eignet sich dazu bestens.

Drittens sind die definierten Unter-nehmensziele mit den individuellen Zielen und Vergütungssystemen der Führungskräfte zu verzahnen und in den Führungsprozess zu integrieren. «Management by Objectives» ist bei Ärzten, dem Pflegepersonal und in der Verwaltung zu verankern.

Viertens sind die durch die Strategien induzierten Veränderungsprozesse aktiv zu gestalten. Das Instrumenta-rium des «Change Management» ist passend zur jeweiligen Kultur des Spi-tals vollumfänglich zu nutzen. Letztlich muss die Strategie von allen verstan-den, getragen und umgesetzt werden.

Im Gegensatz zum operativen Controlling stehen im Zentrum des Strategiecontrollings das Konzept-, das Durchsetzungs- und das Prämis-sencontrolling. Erstgenanntes über-wacht einerseits den Prozess wäh-rend der Analysearbeiten und der Strategiefindung und überprüft ande-rerseits die gewonnenen Ergebnisse hinsichtlich Vollständigkeit, Validität und Plausibilität. Das Durchsetzungs-controlling überprüft die Umsetzung der verabschiedeten Strategien und zeigt notwendige Gegensteuerungs-massnahmen auf. Im Rahmen eines Strategiereviews überprüft das Prämissencontrolling die Einhaltung der Rahmenbedingungen sowie die Prämissen und Ergebnisse der bisher verfolgten Strategie und ist in der Regel Startpunkt für eine «neue Strategieübung».

Was sind die Erfolgsfaktoren?Strategisches Management schafft und sichert langfristige Wettbewerbs-vorteile durch den gezielten Aufbau von Kernkompetenzen und Erfolgs-potenzialen. Soll dieser Prozess im Spital erfolgreich verlaufen, sind einige Besonderheiten zu beachten: Spitäler haben traditionell viele interne und externe Stakeholder (Kanton, Gemeinde, Krankenversiche-rer etc.) mit zum Teil stark divergie-renden Interessen. Notwendige Aus-handlungsprozesse sind professionell

Dr. Walter GratzerSenior Manager KPMG AG, ZürichT: +41 58 249 62 89E: wgratzer@kpmg.com

zu organisieren und zu begleiten (z.B. durch externe Berater).

Des Weiteren sind viele Spitäler im Unterschied zu anderen Organisatio-nen durch «horizontale Solidarität» (Ärzteschaft bzw. Pflegepersonal) anstatt «vertikaler Solidarität» (Ver-trieb, Produktion etc.) geprägt. Eine integrative und kommunikative Vorge-hensweise ist erforderlich (z.B. mittels Workshops). Führungskräfte und Mit-arbeiter in Spitälern haben unter ande-rem aus ethischen Gründen oftmals Bedenken gegenüber einer allzu akti-ven Marktbearbeitung. Vorteilsmuster aufzuzeigen ist daher erforderlich, was nicht zuletzt branchenerfahrene Exper-ten erfordert. Historisch bedingt ist in vielen Spitälern der «Spargedanke» sehr ausgeprägt. Dies ist einerseits sehr hilfreich, verstellt aber anderer-seits den Blick auf die echten Kosten-treiber. Dem steigenden Kostendruck kann nur erfolgreich begegnen, wer mit den richtigen betriebswirtschaftli-chen Tools ein aktives Kostenmanage-ment betreibt. Auch gilt es zu beach-ten, dass sich in zahlreichen Spitälern das Know-how und die Erfahrung im strategischen Management erst all-mählich herausbilden. Somit sind Stra-tegieprozesse, auch immer Lern- und Entwicklungsprozesse die angesto-ssen, konsequent verfolgt und durch den Einsatz geeigneter Instrumente weiterentwickelt werden müssen. Im aufkommenden Marktszenario ist jedoch strategisches Denken und Han-deln zentraler Bestandteil einer erfolg-reichen Spitalführung.

Wo stehen wir und wohin geht die (Umfeld-)Entwicklung?

Sind wir auf dem richtigen Weg?

Müssen wir gegensteuern?

Welchen Kursverfolgen wir?Welche Schwer-punkte setzen wir?

Wie setzen wirdie Dinge um?

entwick

lung

Strate

gie-

umsetzung

Strategie-

StrategischeAnalyse

Stra

tegie-

cont

rolling

Strategie-prozess

Abbildung 1

Healthcare Check-up / Oktober 201310 | Fokus Rehabilitation

Kooperationen zwischen Akutspital und Reha

Seit Einführung der DRGs im Zuge der KVG-Revision ist die Schnitt-stelle zwischen Akutsektor und Rehabilitation noch enger gewor-den. Dies liegt daran, dass Patien-ten zu einem früheren Zeitpunkt in die Rehabilitation übertreten. Was sind dabei die Herausforderungen für Rehakliniken wie die Reha Rheinfelden?Was wir gegenwärtig in der Reha Rheinfelden feststellen, ist, dass die durchschnittliche Aufenthaltsdauer wieder leicht ansteigt. Das ist neben der erhöhten medizinischen Komplexi-tät auf den Druck der Spitäler zurück-zuführen, die Patienten möglichst frühzeitig in die Reha zu verlegen. Dies hat sicher mit der Einführung der DRGs zu tun. Krankenkassen verfol-gen übrigens teilweise ein anderes Ziel – sie möchten Patienten möglichst

lange im Spital behalten, um die Fall-pauschale voll auszunutzen. Aus medizinischer Sicht ist ein frühzeitiger Übertritt aus dem Akutspital in die Rehabilitation positiv zu bewerten. Allerdings bringt dies zwei wesentli-che Herausforderungen mit sich. Erstens, den medizinisch richtigen Zeitpunkt für den Übertritt zu finden, und zweitens, zum richtigen Zeit- punkt die Kostengutsprache vorlie-gend zu haben.

Worin liegen die Herausforderun-gen beim Übertritt Spital – Reha? Wir stellen in der Reha fest, dass im Spital der Fokus vor allem auf der Behandlung der Hauptdiagnose liegt. Das führt dazu, dass die Abklärung von Nebendiagnosen an die anschlies-sende Reha delegiert wird. Wichtig ist für uns, möglichst frühzeitig zu wis-

sen, welche medizinischen Bedürf-nisse der Patient hat. Dazu liegen uns nicht immer alle nötigen Informatio-nen vor. Darum ist ein enger Aus-tausch mit den Akutspitälern elemen-tar. Problematisch ist auch die kurzfristige Verschiebung von Ein-trittsdaten, z.B. wegen zusätzlicher Abklärungen oder medizinischer Kom-plikationen. Für uns ist eine Verschie-bung deshalb problematisch, weil reservierte Betten dann leer stehen, und das summiert sich rasch zu 20 bis 30 Pflegetagen pro Woche. Ein Schnittstellenmanagement mit dem Akutspital ist darum von zentraler Bedeutung.

Deutlich wird, dass Kooperationen wichtiger werden. Wie sehen die Kooperationen der Reha Rheinfelden aus?Die Reha Rheinfelden kooperiert unter anderem eng mit dem Kantons-spital Aarau. Dort haben unsere Ärzte wöchentliche Präsenzen und beraten die Ärzte vor Ort bei rehabilitativen Fragen. So kann die Situation des Patienten gemeinsam evaluiert und ein Übertrittsdatum nach Absprache festgelegt werden. Mit dem Gesund-

Im Gespräch mit Matthias Mühlheim, administrativer Direktor der Reha Rheinfelden, wird deutlich, wie wichtig Kooperationen in der Rehabilitation sind. Patienten werden seit Einführung der DRGs früher aus dem Akutspital in die Rehabilitation verlegt. Um einen optimalen Übertritt zu gewährleisten, müssen Spital und Rehabilitationsklinik enger zusammenarbeiten.

Julia Finken, KPMG, im Gespräch mit Matthias Mühlheim, administrativer Direktor Reha Rheinfelden

Oktober 2013 / Healthcare Check-up Fokus Rehabilitation | 11

heitszentrum Fricktal (GZF) kooperie-ren wir ebenfalls bei rheumatolo-gisch-orthopädischen und neurolo- gischen Patienten. Auch zeigen die Akutspitäler bei uns Präsenz z.B. in Verlaufsvisiten. Auch zwischen Thera-peuten und Pflegepersonal findet ein Austausch statt. Ziel der Zusammen-arbeit ist es, für den Patienten eine optimale Betreuung zu gewährleisten. Daran haben beide Seiten, Akutspital und Reha, ein Interesse.

Neben den Kooperationen im stationären Bereich kooperieren Sie mit der RehaClinic Zurzach im ambulanten Bereich und betrei-ben gemeinsam mit dieser das Ambulatorium RehaCity in Basel. Was ist der Hintergrund für diese Partnerschaft? Die Reha Zurzach ist eine unserer Mit-bewerberinnen. Gemeinsam haben wir uns aber entschieden, uns nicht vor der Haustüre zu konkurrenzieren, sondern von einem Joint Venture zu profitieren. Gleichzeitig kommen wir mit dem Ambulatorium der Nachfrage nach einem wohnortsnahen Rehabili-tationsangebot nach und können das Ambulatorium für die ambulante Nachsorge der Patienten beider Klini-ken nutzen.

Gäbe es weitere denkbare Koopera-tionspartner für Rehabilitationskli-niken?Die Rehabilitation ist ja gewissermas-sen die Erfinderin der integrierten Ver-sorgung. Seit jeher koordinieren wir für ein optimales Reharesultat z.B. Familie, Arbeitgeber, nachbetreuende Institutionen, Versicherungen etc. Entsprechend sind wir in all diesen Bereichen sehr gut vernetzt. Eminent wichtig ist jedoch die Kooperation mit den Akutspitälern.

Worin bestehen die Herausforde-rungen bei Kooperationen mit Spitälern?Finanziell stellen Kooperationen kein Problem dar, solange sie von beidseiti-

Matthias Mühlheim ist Vizeprä-sident von H+ und Präsident der Aktivkonferenz Rehabilitation H+. Seit 20 Jahren ist er in leitender Funktion im Gesundheitswesen tätig. Die Reha Rheinfelden ist eine privatrechtliche gemeinnüt-zige Stiftung mit öffentlichen Leistungsaufträgen. Das füh-rende Rehabilitationszentrum für Neurologie, Orthopädie, Rheu-matologie und Sport verfügt über 184 Betten in Privat-, Halbprivat- und Allgemeinabteilungen. In der Klinik werden rund 2 000 statio-näre und rund 4 400 ambulante Patientinnen und Patienten pro Jahr betreut – aus der ganzen Schweiz und aus dem angrenzen-den Ausland. Die Reha Rheinfel-den ist Mitglied von SW!SS REHA und gehört zu den Swiss Leading Hospitals.

Julia FinkenConsultant, Advisory KPMG AG, ZürichT: +41 58 249 35 62E: jfinken@kpmg.com

gem Nutzen sind. Dann ist es eine Win-win-Situation.

Wissen Akutspitäler, welche Informationen die Rehabilitation benötigt, und ist der Leistungsum-fang der Reha bekannt?Diesbezüglich haben wir Rehabilitati-onskliniken sicher noch Aufklärungs-arbeit zu leisten. SW!SS REHA, der Verband der führenden Kliniken in der Schweiz, verfolgt das ja bereits. In den Spitälern mangelt es den jun-gen Assistenzärzten manchmal an Erfahrung bezüglich Rehabilitation. Dies zeigt sich dann in den Zuwei-sungsbriefen, in denen nicht auf Funktionsdefizite oder Behandlungs-ziele eingegangen wird. Das grösste Problem ist jedoch die Politik. Hier wird die Rehabilitation oftmals als Kur verstanden und dargestellt. Einige Kantone vergeben Leistungs-aufträge für Rehabilitation, die frag-würdig sind und mit Reha nach unse-rem Verständnis nichts zu tun haben. Doch auch Bundesbern mangelt es partiell an einem umfassenden Ver-ständnis. Darum erscheint es mir wichtig, Aufklärung darüber zu leis-ten, dass es sich bei der Rehabilita-tion, wie sie z.B. in Rheinfelden prak-tiziert wird, um hochspezialisierte Medizin handelt, die nur in einer Spi-talinfrastruktur durchgeführt werden kann.

Healthcare Check-up / Oktober 201312 | Fokus Rehabilitation

Fokus Rehabilitation: Herausforderungen für Kliniken seit der neuen Spitalfinanzierung

Von den Erneuerungen der Tarifstruk-tur und der Finanzierung medizini-scher Leistungen im Zuge der KVG-Revision per 1. 1. 2012 ist nicht nur die Akutsomatik betroffen, sondern auch die Rehabilitation. Zwar wurde ein leistungsbezogenes, national einheit-liches Tarifsystem, das DRG-System, bislang nur in der Akutsomatik einge-führt, von dem Paradigmenwechsel von der Objekt- hin zu einer Subjektfi-nanzierung sind jedoch alle Einrich-tungen betroffen. Darüber hinaus wurde mit der Einführung des Fallpau-schalensystems 2012 in Akutspitälern eine Entwicklung in der Rehabilitation akzentuiert, die bereits seit den ers-ten DRG-«Versuchen» zu beobachten ist: Patienten werden in einem kriti-scheren Zustand in die nachgelagerte Rehabilitation überwiesen. Dies hängt mit der tendenziell verkürzten Aufenthaltsdauer im Spital zusam-men. Zwar finden in der Schweiz keine «blutigen Entlassungen» statt, wie einst befürchtet wurde, jedoch werden Patienten wenn möglich nicht mehr nach fünf oder sieben, sondern nach drei oder vier Tagen nach der Behandlung im Spital in die Rehabili-tation überwiesen. Diese Patienten erfordern eine ganz andere, medizini-schere Betreuung. In Deutschland wurde dies bereits im Rahmen der mehrjährigen Studie REDIA des Cen-trums für Krankenhausmanagement untersucht. Es wurden eine höhere Komplikationsrate, häufigere Wund-heilungsstörungen und ein dadurch höherer Aufwand an Wundversor-gung, Medikation und Pflege beob-achtet.1

Reha noch nicht im FokusIn Politik und Forschung stehen Reha-bilitationskliniken neben Akutspitälern jedoch im Hintergrund. So wurde bis-lang der volkswirtschaftliche Einfluss von Rehabilitation in der Schweiz nur ansatzweise, wie am Beispiel von Polytrauma2, untersucht und das, obwohl die Überalterung der Gesell-schaft einen Mangel an Arbeitskräf-ten auslösen wird und aus diesem Grund eine Reintegration in den Beruf wichtiger wird.

Mehr medizinischere RehabilitationVor allem aufgrund des demografi-schen Wandels, aber auch durch den medizinischen Fortschritt wächst die Nachfrage nach Rehabilitationsange-boten. Als Wachstumsbereiche kön-nen in erster Linie die muskuloskelet-tale und die neurologische Reha identifiziert werden, die gemeinsam etwa 50 Prozent des Rehabilitations-marktes ausmachen. In diesen Berei-chen nimmt auch der Anteil der Schwerbetroffenen deutlich zu. Auf dieses Patientengut sind Spezialklini-ken für Intensiv- und Unfallrehabilita-tion bereits eingestellt. Kleinere, weniger spezialisierte Kliniken stellt dies jedoch vor eine Ressourcen- und Know-how-Herausforderung.

Verschiebung von stationär nach ambulantAls gegenläufiger Trend zum steigen-den Alter und zur zunehmenden Mul-timorbidität der Patienten ist ein Ver-schiebungsdruck der stationären Leistungen in den ambulanten Bereich zu beobachten – nicht in allen

Rehabereichen, aber vor allem in der kardialen und der muskuloskelettalen Reha. Kliniken für muskuloskelettale Reha stellen bereits fest, dass leich-tere Fälle zunehmend nur ambulant behandelt werden, so dass die durch-schnittliche stationäre Fallschwere und -komplexität steigt. Die «Treiber» der Verschiebung sind nicht eindeutig zu identifizieren. Steuerungsmöglich-keiten haben sowohl Versicherer als auch Kantone; Versicherer können durch die Ablehnung von Kostengut-spracheanträgen steuern und Kan-tone mittels der Versorgungsplanung und Vergabe von Leistungsaufträgen. Anreiz für eine Ausschöpfung des ambulanten Potenzials schafft aus Sicht der Kantone die monistische Finanzierungslogik im ambulanten Bereich. Doch auch die Versicherer versuchen zunehmend bei Rehabilita-tionsindikation aus Kostengründen zunächst das ambulante Potenzial auszuschöpfen.

Kosten- und LeistungsverlagerungNeben diesen Markttendenzen zeich-net sich eine Kosten- und Leistungs-verlagerung als zentrale Herausforde-rung für Rehakliniken ab. Diese Verlagerung resultiert wie die Heraus-forderung eines erfolgreichen Über-trittsmanagements aus der früheren Verlegung der Patienten aus dem Akutspital. Oft werden Nebendiagno-sen erst in der Rehabilitation ersicht-lich und verursachen zusätzliche Kos-ten. Klinikdirektoren berichten von einer Kostensteigerung im Pflegeauf-wand und bei den Medikamentenkos-ten sowie einer Steigerung der ärztli-chen Leistungen. Vor allem in neurologischen und muskuloskeletta-len Kliniken wird von einem solchen Mehraufwand berichtet. Auch steigen mancherorts die Investitionskosten, da z.B. Intensiv- oder Intermediate- Care-Stationen ausgebaut werden, um zusätzliche Patienten aufnehmen zu können, die einen erhöhten Pflege-bedarf haben und zu Beginn ihres Auf-enthaltes nur bedingt rehafähig sind.

Obwohl die KVG-Revision mit Änderung der Finanzierungs- und Tarifstruk-tur nicht die Akutsomatik alleine betrifft, stand diese bislang im Fokus von Politik und Forschung. Rehabilitationskliniken sind von den Veränderungen jedoch ebenfalls betroffen. Kostenverlagerungen und ein Verschiebungs-druck von stationär nach ambulant sind zentrale Herausforderungen für die Kliniken. Effektive Anpassungsmöglichkeiten bieten Kooperationen und Prozessmanagement.

Oktober 2013 / Healthcare Check-up Fokus Rehabilitation | 13

Viele spezialisierte Rehakliniken ver-fügen bereits über eine solche Spital-infrastruktur.

Synergieeffekte nutzen durch KooperationenEine Anpassungsstrategie, um stei-genden Kosten zu begegnen, stellt die Kooperation mit anderen Kliniken oder Spitälern in Supportbereichen wie Einkauf oder Medizintechnik dar. Die Vorteile solcher Kooperationen liegen in Skaleneffekten, die Kosten-einsparungen ermöglichen. Darüber hinaus sind auch Kooperationen im medizinischen Bereich möglich, z.B. in der Radiologie, um die hohen Nut-zungs- und Investitionskosten zu reduzieren. Zudem sind Kooperatio-nen wie die im Interview mit Herrn Mühlheim geschilderten, ein zentraler Faktor für ein erfolgreiches Übertritts-management des Patienten aus dem Spital in die Reha.

Prozessmanagement/-optimierungEin weiteres zu beobachtendes Anpassungsverhalten ist die Neu-organisation und Optimierung von Prozessen durch Prozessmanage-ment. Dieses dient vor allem der Standardisierung von Abläufen, aber auch der Anpassung an akutere und zunehmend ältere Patienten. Um die Bedürfnisse dieser Patienten in den Mittelpunkt zu stellen, empfiehlt sich eine Prozessorganisation entlang Pati-entenpfaden. Diese kann beispiels-

Julia Finken widmete sich dem Thema in der Abschlussarbeit ihres universitären Master-studiums. Sie führte Interviews mit den Direktoren von SW!SS REHA Kliniken sowie mit Vertretern der Versicherer.

Julia FinkenConsultant, Advisory KPMG AG, ZürichT: +41 58 249 35 62E: jfinken@kpmg.com

weise unterteilt werden in Rehaarten wie Intensivrehabilitation und Folge-behandlungen oder in leichter zu standardisierende Haupt- und indivi-duellere Nebenprozesse wie z.B. Pro-thesenversorgung nach Amputation und Arbeitsintegration des Patienten.

Ausbau des ambulanten LeistungsangebotsDas Wachstumspotenzial durch den Verschiebungsdruck von stationären Leistungen in Ambulatorien erkennen bereits einige Kliniken und bauen ihr ambulantes Leistungsangebot aus. Viele Kliniken verhalten sich hier jedoch zurückhaltend aufgrund der Sorge, den eigenen, besser vergüte-ten stationären Bereich zu «kannibali-sieren». Die historisch gewachsenen ambulanten Tarife wie z.B. der TAR-MED, die den heutigen Gestehungs-kosten der medizinischen Leistungen nicht mehr entsprechen, sind ein grosses Hemmnis.

WettbewerbsstrategienDer schweizerische Rehabilitations-markt ist sehr heterogen – in Bezug auf den Grad der medizinischen Aus-richtung und hinsichtlich der oft unmittelbar damit zusammenhängen-den Bettenanzahl. Grössere Kliniken mit mehr als 100 Betten konzentrie-ren sich zunehmend auf Kernkompe-tenzen der medizinischen Rehabilita-tion. Sie setzen verstärkter auf den Ausbau ihrer medizinischen Kapazitä-

ten und Kooperationen mit Akutspitä-lern, die nicht zuletzt auch eine Möglichkeit sind, neue Patienten zu gewinnen. Kleinere Kliniken mit weniger als 100 oder sogar nur 50 Betten fokussieren sich hingegen eher auf den Bereich der Zusatzversicherten und erweitern ihren Hoteltrakt oder stellen ihre Räumlichkeiten für Seminare und Konferenzen zur Verfügung.

1 Von Eiff, W., Schüring, S., & Niehues, C., 2011. REDIA: Auswirkungen der DRG-Ein-führung auf die medizinische Rehabilitation, 2. Auflage, LIT-Verlag, Berlin.

2 Häusler, J.-M., Tobler, B., Arnet, B. & Hüs-ler, J., 2008. Der Luxus zu verunfallen: Die volkswirtschaftlichen Kosten von Poly-trauma, SUVA.

Healthcare Check-up / Oktober 201314 | Baurevisionen

Erhöhte Kosten- und Qualitätssicherheit dank Baurevisionen

Bei komplexen Spitalneu- und -umbauten werden seitens der Bauherrschaft vermehrt Kosten- und Qualitätskontrollen sowie eine erhöhte Transparenz des Prozessmanagements gefordert. Entsprechend hat die Bedeutung von Baurevisionen in den letzten Jahren deutlich zugenommen.

Grundsätzlich bewegt sich jedes Bau-vorhaben in einem Spannungsfeld zwischen Terminprogramm, Baukos-ten und Qualität der erbrachten Leis-tungen, wobei jeweils immer ein Aspekt zu Lasten der beiden anderen ausfällt. Entsprechend wichtig ist es, die Balance mittels eines effektiven Baumanagements zu halten.

Wird ein Neu- oder Umbauprojekt abgeschlossen, stellt sich die Frage, ob die erbrachten Leistungen mit den bestellten Anforderungen überein-stimmen und ob die prognostizierten Kosten eingehalten werden konnten. Falls es zu Kostenüberschreitungen gekommen ist, sollte geklärt werden, ob dabei Mehrwerte generiert oder die ursprünglichen Anforderungen verteuert worden sind.

Revisionshandlungen bei Neu- oder Umbauten richten sich nach Grösse und Komplexität des Bauvorhabens und können in ihrem Umfang stark variieren.

KostensicherheitBei der Überprüfung der Kosten wer-den in der Regel die Abrechnungen den Kostenvoranschlägen und den Werkverträgen gegenübergestellt. Die Revision erfolgt dabei mittels Stichproben der wesentlichen Kosten-positionen. Ziel ist es, allfällige Ab-weichungen der Abrechnung gegen-über dem Kostenvoranschlag und den Werkverträgen aufzeigen und begründen zu können. Zudem wird überprüft, ob die notwendigen Unter-lagen wie Werkverträge, Rechnun-gen, Bauabnahmeprotokolle und Garantiescheine ordnungsgemäss vorhanden sind.

QualitätskontrolleBei der Qualitätskontrolle der erbrach-ten Leistungen werden die Bauaus-führungen anhand einer Begehung vor Ort mit den in den Werkverträgen definierten Spezifikationen verglichen und es wird auf allfällige Unstimmig-keiten hingewiesen. Dabei wird das Augenmerk primär auf die Materiali-sierung, den Ausbaustandard sowie auf die technischen Installationen gerichtet. Anschliessend werden all-fällige Abweichungen auf vorhandene Mehr- oder Minderkosten überprüft.

TerminkontrolleSinnvollerweise werden entspre-chende Revisionsarbeiten frühzeitig, also baubegleitend durchgeführt. Durch gezielte Stichprobenprüfung sowie die Beurteilung der wesentli-chen Prozesse im Baumanagement kann ein wesentlicher Mehrwert generiert werden. Zum einen wird Klarheit darüber geschaffen, ob die

Oliver SpeckerSenior ManagerKPMG AG, Zürich und St. GallenT: +41 58 249 41 74E: ospecker@kpmg.com

Baute den bestellten Anforderungen entspricht, zum anderen können Opti-mierungspotenziale bei den Baupro-zessen aufgezeigt und so Kostenein-sparungen ermöglicht werden.Im Weiteren zeigt sich, dass vor allem seit Einführung von VKL und REKOLE® die klare Darstellung der Anlagekos-ten einen wichtigen Teil zur Kosten-transparenz und Budgetplanung bei-trägt. Da Bauten im Spitalwesen systembedingt mit hohen Kosten ver-bunden sind, wird die Steuerung der Anlagekosten in den nächsten Jahren weiter an Bedeutung gewinnen. Die Baukostenrevision dient hierbei als Grundlage.

Frühwarnsystem bezüglich Kosten- und/oder Terminüberschreitungen Qualitätssicherung in Bezug auf das Bauprojektmanagement Sicherung der Baudokumentation als Basis für Garantieleistungen Reibungslose Überführung der Kosten nach VKL und REKOLE®

Vorteile der Baurevision

Termine Kosten

Qualität

Oktober 2013 / Healthcare Check-up Interne REKOLE® Audits | 15

Interne REKOLE® Audits erhalten die Transparenz Ihrer Kostenrechnung

Sie haben mit viel Energie Ihre Kostenrechnung nach den Regeln von REKOLE® erstellt, um finanzielle Transparenz in Ihrer Leistungserbringung zu erlangen. Das Qualitätssystem rund um Ihr betriebliches Rechnungswesen steht ebenfalls und Sie haben sich zertifizieren lassen oder stehen kurz da-vor. Nun beginnt die Aufrechterhaltung der geforderten Transparenz verbun-den mit einer kontinuierlichen Verbesserung Ihres Kostenrechnungsumfelds.

KPMG ist für Sie da!Stellen Sie die Zukunftsfähigkeit Ihrer REKOLE® Kostenrechnung jederzeit sicher und führen Sie Ihr Spital oder Ihre Klinik mit Transpa-renz. Nutzen Sie dabei unsere vielfältigen und laufenden Erfah-rungen mit REKOLE®.

Philippe PellatonSenior Manager KPMG AG, BernT: +41 58 249 20 66E: ppellaton@kpmg.com

Prozesse und Hilfsmittel

Nach erfolgreicher Prüfung erhalten Sie das REKOLE® Zertifikat für den Zeitraum von vier Jahren. In dieser Zeit besteht für Sie die Pflicht zur kontinuierlichen Verbesserung Ihres KORE-Umfelds und zur jährlichen Durchführung eines internen Audits. Damit soll sichergestellt werden, dass REKOLE® bis zur Rezertifizie-rung nach vier Jahren auf dem aktu-ellen Stand bleibt und die Änderun-gen am Kostenrechnungssystem regelmässig überprüft werden. Es geht somit um die regelmässige Bewertung von REKOLE® als Quali-tätssystem.

Warum outsourcen?Wir haben mehrere Spitäler bei der Planung, Einrichtung und Durchfüh-rung des internen REKOLE® Audits unterstützt. Die einen bevorzugen eine gemeinsame Durchführung, andere beauftragen uns gänzlich damit. Die Gründe sind vielfältig. Klei-nere Spitalorganisationen sehen sich aus Unabhängigkeits- und Ressour-cengründen nicht in der Lage, die Audits selbständig durchzuführen. Grosse Spitäler wiederum schätzen unsere Aussensicht und profitieren von Erfahrungen, die wir aus ver-

schiedenen laufenden Mandaten zur Verfügung stellen können.

Was ist zu tun?Ihre Kostenrechnung soll jederzeit regelkonform und ausgerichtet an den sich ändernden Bedürfnissen (Trans-parenz, Führungsinformationen) und Bestimmungen betrieben werden. Das verlangt nach einem Prozess der solches erkennt und aufnimmt. Ein kontinuierlicher Verbesserungspro-zess (KVP) mit einer Erfolgskontrolle bietet sich deshalb an.

Gemeinsam erarbeiten wir den auf Ihr Spitalunternehmen ausgerichteten KVP, den Prozess für die internen REKOLE® Audits einschliesslich aller Hilfsmittel (angelehnt an die Mustervorlagen von H+). Diese Prozesse müssen in Ihre bestehenden Prozesse eingebettet und von den Beteiligten getragen werden.

Innerhalb des Zertifizierungszyklus verlangt H+, dass alle Teile Ihrer Kos-tenrechnung einschliesslich der Orga-nisation mindestens einmal überprüft werden. In drei aufeinanderfolgenden internen Audits dokumentieren Sie die Aufrechterhaltung der Aktualität, der Transparenz über Kosten und

Leistungen und damit die Zertifizie-rungsfähigkeit Ihres Unternehmens. Mit der 3-Jahres-Planung bestimmen Sie den jährlichen Auditumfang und bereiten das Auditprogramm und den Prüfkatalog vor.

Der Auditbericht gibt schliesslich Aus-kunft über die geprüften Sachverhalte und hält mit dem Massnahmenplan fest, wie festgestellte Lücken geschlossen werden sollen.

3-Jahresplan, Auditprogramm und -bericht

Healthcare Check-up / Oktober 201316 | Erfahrungen aus Deutschland

Kennzahlen vorgestellt: Produktivität der Mitarbeiter – eine Frage der Grösse ?

Die Mitarbeiter sind der Schlüssel zur Steigerung von Produktivität und Motivation in der Gesundheitswirt-schaft. Die Bevölkerung in Deutsch-land altert, was insgesamt zu einer dünneren Personaldecke und einer steigenden Nachfrage nach Gesund-heitsdienstleistungen führt. Zusätz-lich wird deutlich, dass die Anforde-rungen an die Versorgungsqualität steigen und nicht alle Krankenhäuser diesen Anforderungen gewachsen sind. Um der steigenden Gesund-heitsnachfrage zu begegnen und qua-litativ hochwertige Arbeit zu erbrin-gen, ist es notwendig, die Arbeitsproduktivität zu steigern, wäh-rend gleichzeitig die Attraktivität und die Qualität der Beschäftigung in einem Krankenhaus verbessert wer-den müssen. Der Unternehmenser-folg leitet sich unter anderem aus der Produktivität des Fachpersonals ab und sollte ständig gemessen und transparent kommuniziert werden. In

unserem Benchmarking haben wir die in den Jahresabschlüssen dargestell-ten Mitarbeiter, getrennt nach Funkti-onsarten und als im Jahresdurch-schnitt beschäftigte Vollkräfte, ausgewertet. Es ist bekannt, dass eine hohe Mitarbeiterzahl bzw. Voll-kräftezahl im Krankenhaus allein kein Indiz für Produktivität ist. Sinnvoll ist die Betrachtung des Verhältnisses von Vollkräften je 100 Case-Mix-Punkte. Case-Mix-Punkte spiegeln die Summe der Bewertungsrelatio-nen aller behandelten Patienten wider. Die Kennzahl stellt näherungs-weise ein Mass für die Personalinten-sität dar. Auf Case-Mix-erhöhende Sachkostenbestandteile wird im Fol-genden nicht eingegangen.

Anteil Vollkräfte je 100 Case-Mix-Punkte Ein hoher Anteil von Vollkräften je 100 Case-Mix-Punkte lässt auf ein deutli-ches Produktivitätspotenzial schlies-

sen. Ursachen dafür können zum einen ineffiziente Prozesse und Struk-turen bei der Behandlung von Patien-ten sein, zum anderen deutet ein hoher Wert auf einen vergleichsweise überproportionalen Mitarbeiterbe-stand hin. Nicht zu vergessen ist jedoch auch eine genauere Betrach-tung der Codierung im Medizincontrol-ling. Hier lassen sich ebenfalls nicht unwesentliche Potenziale ausmachen. Ein geringer Anteil von Vollkräften je 100 Case-Mix-Punkte lässt dagegen auf eine vergleichsweise hohe Mitar-beiterproduktivität schlies sen. Opti-mierte Strukturen und schlanke Pro-zesse können effiziente Arbeitsergebnisse widerspiegeln. Bei-spiele für die Verbesserung von Struk-turen und Prozessen sind kurze Wege, optimierte Personalbedarfsplanung, klare Übergaberegelungen, struktu-rierte Codierabläufe im Medizincont-rolling oder auch eine Ausweitung des Leistungsangebots. Ein geringer Anteil

In jeder Ausgabe des Gesundheitsbarometers von KPMG in Deutsch-land wird eine Kennzahl vorgestellt. Sie basiert auf der KPMG Datenbank Krankenhaus 300®, in der öffentlich zugängliche Daten von mehr als 300 Krankenhäusern erfasst sind.

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3,193,47

2,90

Alle KrankenhäuserTop-25-Krankenhäuser

4,374,94

3,51

Privat

3,654,13

3,07

Freigemeinnützig

4,395,03

3,53

Öffentlich

4,585,00

3,89

Universitätsklinika

5,876,50

4,97

Unteres Quartil Mittelwert Oberes Quartil

Abbildung 1: Vollkräfte je 100 Case-Mix-Punkte nach TrägerschaftQuelle: KPMG, 2012

Oktober 2013 / Healthcare Check-up Erfahrungen aus Deutschland | 17

von Vollkräften je 100 Case-Mix-Punkte kann allerdings ein Indiz für eine personelle Unterbesetzung sein.

Ein übergreifendes Benchmarking hilft bei der Standortbestimmung Um die eigene Position sicher beurtei-len zu können, helfen Benchmarks zur besseren Orientierung. Um eigene

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Bis 400 Betten

4,234,63

3,42

401 bis 800 Betten

4,20

4,79

3,57

Über 800 Betten

5,17

5,79

4,11

Unteres Quartil Mittelwert Oberes Quartil

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Hamburg BremenRheinland-Pfalz Bayern Berlin Thüringen

5,08

3,84

5,004,73

3,743,80

Abbildung 3: Vollkräfte je 100 Case-Mix-Punkte nach Bundesländern (Auswahl)Quelle: KPMG, 2012

Abbildung 2: Vollkräfte je 100 Case-Mix-Punkte nach Anzahl BettenQuelle: KPMG, 2012

Kennzahlen verbessern zu können, ist es sinnvoll, die Optimierung an den Wettbewerbern auszurichten. Damit kann ein Krankenhaus die aktuelle Situation näher bestimmen und dar-auf aufbauend Ziele ableiten. Ein Kennzahlenvergleich unter den Kran-kenhäusern nach Trägerstruktur, Grö-sse und Regionen verschafft einen

guten Eindruck und deckt interes-sante Unterschiede auf. Die in Abbil-dung 1 untersuchten Krankenhäuser aus der KPMG Datenbank Kranken-haus 300® zeigen den Anteil von Voll-kräften je 100 Case-Mix-Punkte getrennt nach der Trägerstruktur. Der Durchschnitt aller Krankenhäuser liegt bei 4,37 Vollkräften je 100 Case-Mix-

Healthcare Check-up / Oktober 201318 | Erfahrungen aus Deutschland

Punkte. Besonders auffällig ist, dass die 25 Krankenhäuser mit der besten Umsatzrendite (Top-25-Krankenhäu-ser) mit durchschnittlich 3,19 Vollkräf-ten je 100 Case-Mix-Punkte den nied-rigsten Wert aufweisen. In diesen Krankenhäusern scheinen die oben beschriebenen Strukturen und Pro-zesse bereits weitestgehend opti-miert zu sein. Ebenfalls weit unter dem Durchschnitt aller Krankenhäu-ser sind die Krankenhäuser in privater Trägerschaft mit 3,65 Vollkräften je 100 Case-Mix-Punkte. Universitätskli-nika und Krankenhäuser in öffentli-cher Trägerschaft liegen mit einem Verhältnis von 5,87 bzw. 4,58 über dem Durchschnitt und zeigen im Ver-gleich zum Bundesdurchschnitt damit deutliche Produktivitätspotenziale.

Betrachtet man die Kennzahl differen-ziert nach der Anzahl der Betten, lässt sich eine Tendenz ausmachen: Gros se Krankenhäuser haben dem-nach tendenziell mehr Vollkräfte je 100 Case-Mix-Punkte. Krankenhäuser mit über 800 Betten benötigen für eine vergleichbare Produktivität bei-nahe eine Vollkraft mehr als kleinere Krankenhäuser mit bis zu 800 Betten. Krankenhäuser mit bis zu 400 Betten unterscheiden sich mit 4,23 Vollkräf-ten je 100 Case-Mix-Punkte kaum von den Krankenhäusern mit 401 bis 800 Betten, die durchschnittlich 4,20 Vollkräfte je 100 Case-Mix-Punkte beschäftigen. (Abbildung 2)

In Abbildung 3 werden die sechs Bun-desländer mit den drei höchsten und den drei niedrigsten Werten darge-stellt. Die Abbildung verdeutlicht, dass die drei Bundesländer mit den produktivsten Krankenhäusern und die drei Bundesländer mit den am wenigsten produktiven Krankenhäu-sern in ihrer jeweiligen Gruppierung ein vergleichsweise konstant niedri-ges bzw. konstant hohes Niveau auf-weisen. Unter allen Bundesländern liegen Hamburg, Rheinland-Pfalz und Bremen mit 5,08 bzw. 5,00 und 4,73 Vollkräften je 100 Case-Mix-Punkte auf dem höchsten Niveau in Deutsch-land. Bayern, Berlin und Thüringen zeigen mit 3,84 bzw. 3,80 und 3,74 Vollkräften je 100 Case-Mix-Punkte das geringste Verhältnis im bundes-deutschen Vergleich.

Insgesamt lassen sich also deutliche Unterschiede zwischen den Träger-schaften feststellen. Signifikante Unterschiede zeigen sich auch bei Krankenhäusern ab einer Grössenord-nung von 800 Betten sowie zwischen den Bundesländern.

Henri RitschelKPMG AG, BerlinT: +49 30 2068-2770E: hritschel@kpmg.com

Jörg SchulzeKPMG AG, BerlinT: +49 30 2068-2796E: joergschulze@kpmg.com

Oktober 2013 / Healthcare Check-up Kommentar zu Benchmarking | 19

Eine Case-Mix-Betrachtung pro Voll-zeitstelle ist auch in der Schweiz mög-lich und sehr interessant. Da in vielen Spitälern der ambulante Leistungsan-teil hoch ist, muss dieser zuerst aus-geschieden werden. Für Zentrumsspi-täler und Universitätsspitäler ist auch der Anteil Lehre und Forschung rele-vant und demzufolge auszuscheiden, so dass auf gleicher Basis verglichen werden kann. Erste Resultate deuten auf wesentliche Sparpotenziale hin. Der grösste «Ressourcenverschleiss» erfolgt aufgrund ineffizienter Pro-zesse und Strukturen. Zwei Beispiele aus der Praxis verdeutlichen dies:

AustrittsprozessIn einem Spital gilt die Vorgabe, dass bis 10.00 Uhr die Patienten austreten, so dass das Zimmer möglichst am glei-chen Tag wiederbesetzt werden kann. Die Messung brachte dann ein ganz anderes Resultat. Bis 10.00 Uhr waren lediglich 30 Prozent der Patienten aus-getreten. Viele Patienten traten später, erst nach dem Mittag oder sogar erst am Abend aus. Folgende Hauptgründe führten zu verspäteten Entlassungen: Zu späte Information des Patien-ten durch die Ärzte

Keine Organisation für eine Abho-lung durch Pflege/Sozialdienst

Fehlende Sensibilität bezüglich der Auswirkungen bei verspäteter Ent-lassung bei allen Beteiligten

Wesentliche Auswirkungen sind: Tiefere Auslastung; Zimmer können oft am gleichen Tag nicht mehr vergeben werden

Zusätzliche Betreuung während des Austrittstages

Zusätzliche Mahlzeiten Reinigungsequipen, welche bis ausserhalb der normalen Arbeits zeiten bereitgestellt werden müssen

OperationsbeginnDer Operationssaal gehört zu den kostenintensivsten Infrastrukturen eines Spitals, in der Regel macht er ca. 30 Prozent der Gesamtkosten aus. Umso erstaunlicher ist, dass sich die Organisation in vielen Spitä-lern nicht nach dem Operationssaal, sondern nach Sprechstunden, Visi-ten oder persönlichen Bedürfnissen richtet. Die Vollkosten des Operati-onssaales betragen zwischen CHF 40–60 pro Minute. Man rechne: 10 Minuten zu später Beginn pro Tag bei rund 250 Belegungstagen ergibt bereits CHF 100‘000 x Anzahl Säle.

André ZempLeiter Advisory Healthcare KPMG AG, ZürichT: +41 58 249 28 98E: azemp@kpmg.com

Kommentar zu Benchmarking: Produktivität der Mitarbeiter

Die Liste mit «Ressourcenver-schleiss» könnte beliebig verlängert werden, auch im administrativen Bereich. Beispiele: Mehrfacherhebung von Daten Mehrfachdokumentation von gleichen Sachverhalten

Nicht relevante Datenauswertungen

Oft wird von den Leistungserbrin-gern moniert, dass sie zu viele admi-nistrative Tätigkeiten ausführen müs-sen und zu wenig Zeit für den Patienten haben. Der Schlüssel liegt aber oft in der eigenen Organisation und den vielfach historisch gewach-senen Prozessen. Gute Werte im Benchmarkvergleich können auf ungenügende Personaldotationen hinweisen. Spitäler, welche eine hohe Effizienz aufweisen, sind dank klaren Strukturen und Prozessen in der Regel bei hoher Qualität wirt-schaftlich erfolgreicher.

Healthcare Check-up / Oktober 201320 | Erfahrungen aus Deutschland

Integrierte Versorgung in Deutschland

Das deutsche Gesundheitssystem steht vor zwei grossen Herausforde-rungen:

Erhöhung der Wirtschaftlichkeit: Deutsche Krankenhäuser klagen über den Jahr für Jahr zunehmenden Kos-tendruck, Arztpraxen sind unter ande-rem aufgrund der Kosten-Erlös-Situa-tion nicht mehr zu besetzen und auch aus anderen Bereichen der deutschen Gesundheitswirtschaft hört man keine Rufe über im Überfluss vorhan-dene finanzielle Mittel.

Verbesserung der Qualität: Patienten sollten im Mittelpunkt des medizinischen Versorgungsgesche-hens stehen und alle ambulanten und stationären Prozesse sollten koordi-niert sein, um sowohl subjektiv als auch objektiv die höchste Qualität sicherstellen zu können. Die Realität sieht jedoch anders aus: Es gibt wei-terhin zwischen den Sektoren genü-gend Beispiele für Doppeluntersu-chungen, nicht abgestimmte Behandlungsprozesse oder medizini-sche Informationen, die nicht ausrei-chend weitergegeben werden. Das Werkzeug, das beide Missstände lösen könnte, gibt es bereits: die integ-rierte Versorgung (IV). Allerdings wird sie bei Weitem nicht in dem Umfang eingesetzt, wie das vielleicht wün-schenswert wäre.

Integrierte Versorgungsprojekte Integrierte Versorgungsprojekte gibt es in verschiedenen Ausprägungen:

Populationsbasierte Ansätze, die regi-onal umfassend die medizinische Ver-sorgung indikationsunabhängig sicherstellen (z.B.prosper-Netzwerke der Knappschaft-Bahn- See, Gesun-des Kinzigtal)

Indikationsbasierte Ansätze, die für eine umgrenzte Indikationsgruppe sektorenübergreifend die Versorgung optimieren (z.B. INTEGRA-Vertrag)

Gezielte Verträge mit Verbünden einzelner Leistungserbringer wie beispielsweise Praxisnetzen (z.B. UGOM in der Oberpfalz, Bayern)

Die Überwindung der sektoralen Gren-zen und die Betrachtung des Behand-lungsprozesses aus der Patientensicht heraus erfordern ein übergreifendes oder auch «integriertes» Denken. Neben dem Qualitätsaspekt für den Patienten spielen hier Kostenaspekte eine grosse Rolle. Die Verluste, die an den Schnittstellen von stationär und ambulant entstehen, sind weder aus Qualitätssicht noch aus Kostensicht zu vernachlässigen. Entsprechend können gut umgesetzte integrierte Versor-gungsprojekte erhebliche Kostenein-sparungen realisieren.

Die integrierte Versorgung kann fol-gende Wirkungen erzeugen: Evidenzbasierung und stärkere Quali-tätsorientierung medizinischer Pro-zesse: Einführung von transsektora-len Behandlungspfaden und Arbeitsanweisungen (Standard Ope-rating Procedures, SOPs).

Anreizsetzung zu höherer Qualität: Leistungserbringer, die im fortschrei-tenden Effizienz- und Effektivitätswett-bewerb stehen, müssen zur Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit ihre Struk-tur-, Prozess- und Ergebnisqualität erhöhen und können dies durch integ-rierte Versorgungsstrukturen erreichen.

Vermeidung medizinisch nicht notwen-diger Krankenhauseinweisungen: Inte-grierte Versorgung ermöglicht über die Einführung definierter Behandlungs-leitlinien und die forcierte Verlagerung von Behandlungsfällen in den ambu-lanten Bereich eine deutliche Reduzie-rung von Verweildauern und Fallzahlen. Bei konsequenter Anwendung dieser Selektionsmechanismen lassen sich auch die Selbsteinweisungsraten auf ein Minimum reduzieren.

Umsteuerung von Patienten: Statio-näre Behandlungsfälle werden kon-sequent auf teilnehmende Kranken-häuser umgelenkt und können so zu einer Effizienzerhöhung beitragen.

Verbesserung der Mitarbeiterzufrie-denheit: Besser abgestimmte Pro-zesse, optimierte Kommunikation und Datenverfügbarkeit sowie stärkere Einbindung führen zu einer Verbesse-rung des Arbeitsumfelds und damit auch der Mitarbeiterzufriedenheit.

Insbesondere die Möglichkeit der popu-lationsbasierten Versorgung bietet sowohl Wirtschaftlichkeitspotenziale als auch eine Ausrichtung auf ein umfas-sendes Versorgungsmanagement. Die Grundidee populationsbasierter Modelle ist es, durch eine Pauschale – eine von

Die Idee der integrierten Versorgung basiert auf einer «sektoren-übergreifenden» Versorgungsform. Sie fördert eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren, um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Kosten im Gesund-heitswesen zu senken. Erste Ansätze zur Ablösung der sektoralen Trennung im deutschen Gesundheitswesen gab es bereits Mitte der siebziger Jahre. Dennoch ist Deutschland das einzige Land in Europa, das weiterhin eine sektorale Versorgung aufweist. Welche Fortschritte wurden seitdem erzielt und wo liegen die Chancen und Hürden der integrierten Versorgung ?

Oktober 2013 / Healthcare Check-up Erfahrungen aus Deutschland | 21

der Einzelleistung unabhängige Vergü-tung – eine qualitativ hochwertige und zugleich ökonomisch zweckmässige Patientenbetreuung sicherzustellen.

Integrierte Versorgungsansätze weisen in den Aspekten Wirtschaftlichkeit, Quali-tät und Patientenzentrierung signifikante Erfolge auf. Viele Modelle verbessern die Prozessqualität im medizinischen und administrativen Bereich durch verstärkte Leitlinienorientierung der Behandlung. Sie verbessern die Wirtschaftlichkeit durch Reduktion von Krankenhausein-weisungen und bessere Verzahnung der Sektoren und stellen Mittel zur finanziel-len Incentivierung der beteiligten Grup-pen bereit. Die Zufriedenheit von Patien-ten und Mitarbeitern des ambulanten und des stationären Sektors erhöht sich und die wahrgenommene Qualität der medizinischen Behandlung steigt.

Es stellt sich daher die Frage, warum es nicht bereits eine flächendeckende Ver-sorgung mit diesen Angeboten gibt, wenn für alle Beteiligten bei Kostenre-duktion, Erhöhung der medizinischen Qualität und Steigerung der Attraktivi-tät des Arbeitsumfeldes eine Win-win-Situation entsteht?

Dafür gibt es verschiedenste Gründe:

Know-how: Erfolgreiche integrierte Versorgungspro-gramme sind komplexe Strukturen, da sie sowohl von der medizinischen Seite als auch von der organisatorisch-administrativen Seite optimal betrieben

werden müssen, um die gewünschten Effekte zu erreichen. Selbst Programme, die gut gestartet sind, müssen nicht unbedingt langfristig erfolgreich sein, sondern erfordern fortlaufendes aktives Management. Das hierfür notwendige medizinische und betriebswirtschaftliche Wissen sowie die Praxiserfahrung sind häufig nicht ausreichend vorhanden oder nicht unmittelbar verfügbar.

Kommunikation: Integrierte Versorgung ist die Überbrü-ckung von sektoralen Grenzen. Ent-sprechend müssen mindestens zwei Sektoren miteinander kommunizieren. Sie müssen sich regelmässig abstim-men, gemeinsame Prozesse aufsetzen und Daten austauschen. Dabei geht es einerseits darum, Plattformen zu schaf-fen, um die Kommunikation zu ermögli-chen, wie z.B. entsprechende IT-Lösun-gen, andererseits aber auch um die Moderation des intersektoralen Aus-tauschs. Dies ist in der Regel mit hohem Aufwand verbunden.

Finanzierung: Gut gemanagte IV-Modelle erzeugen Einsparungen in signifikanter Höhe, sind also selbstfinanzierend. Allerdings werden diese Einsparungen mit einem Nachlauf von ein bis zwei Jahren zum Anfall der Kosten generiert, sie müssen also vorfinanziert werden. Die am Anfang zur Verfügung gestellten Mittel werden zwar später refinanziert, stel-len jedoch zu Beginn des IV-Projekts eine nicht unerhebliche Hürde dar. Die früher gewährte Anschubfinanzierung

durch die Krankenkassen ist 2008 weg-gefallen, so dass die Finanzierung aus anderen Quellen erfolgen muss.

Aus diesen Erkenntnissen lassen sich die Erfolgsfaktoren für die Umsetzung von integrierten Versorgungsprogram-men ableiten:

1. Aktives Management der Integration und Einbindung von ExpertenwissenDreh- und Angelpunkt transsektoraler Versorgung sind Behandlungsprozesse, die durch optimale Koordination ambulan-ter und stationärer Leistungen eine mög-lichst schnelle Gesundung des Patienten sicherstellen – basierend auf den «State of the Art»-Empfehlungen der medizini-schen Fachgesellschaften. Ausgangs-punkt muss eine verlässliche Diagnostik im niedergelassenen Bereich sein. Die Patienten werden auf den am besten geeigneten transsektoralen Behand-lungspfad gesetzt, der eine Orchestrie-rung der ambulanten und der stationären Leistungen bietet. Solche Pfade dienen nicht nur der Durchsetzung verbindlicher medizinischer Standards, sondern in glei-cher Weise auch der Ablaufsteuerung und -kontrolle sowie der lückenlosen Doku-mentation aller Behandlungsschritte. Festgelegt werden die Pfade im Zusam-menwirken beider Sektoren; dabei sind neben den ärztlichen Belangen auch die Belange der Pfleger und Spezialisten angemessen zu berücksichtigen.

Die für die Behandlungspfade und die Administration der Netze erforderliche

Healthcare Check-up / Oktober 201322 | Erfahrungen aus Deutschland

Abstimmung kann durch ein Projektma-nagementoffice oder idealerweise durch eine unabhängige Management-gesellschaft erfolgen, die das Know-how für die medizinische Prozessopti-mierung (Disease Management, Case Management, Versorgungssteuerung, Gesundheitsanalytik und Patientenstra-tifizierung) bündeln, die grundlegende Aufbau- und Ablauforganisation definie-ren und aufbauen, die Kommunikation sicherstellen und die für die betriebs-wirtschaftlichen Aspekte (Erstellung Business Case, Finanzplanung und Erfolgscontrolling) verantwortlich sind. In einer Managementgesellschaft wird auch die Change-Management-Expertise gebündelt, die typischer-weise erforderlich ist, um die teilweise jahrzehntelang eingefahrenen Prozesse ändern und optimieren zu können. Die Managementgesellschaft sucht dann ihrerseits Subunternehmer, um das erforderliche Wissen verfügbar zu haben oder andere hochspeziali-sierte Aufgaben bestmöglich lösen zu können.

2. Aufbau der Kommunikations-infrastruktur Voraussetzung für die erfolgreiche transsektorale Integration ist die Bereitstellung einer entsprechenden Kommunikationsinfrastruktur. Dazu gehört eine durchgängige Technolo-gieinfrastruktur (e-Health-Plattform). Diese e-Health- und Technologie- Kom-ponente kann weiter untergliedert werden in eine Konnektivitätsplatt-form (Health Information Exchange, HIE) und in elektronische Patientenak-ten (Electronic Health Record, EHR), die mittels eines Patientenidentifizie-rungssystems (Patient Master Index) aus einer Datenspeicherungslösung (Data Warehouse) gefiltert werden können. An dieses Kernsystem wer-den dann eine Benutzeroberfläche, Analytiktools (zum Beispiel Business-Intelligence-Lösungen) und auch

Schnittstellen zu den vorhandenen Praxissoftwarelösungen sowie dem Krankenhausinformationssystem und weiteren Komponenten angeflanscht. Ein sehr wichtiges Element ist dabei die Wahrung der Datensicherheit durch entsprechende Data Security und Data Privacy Layers. Die Einfüh-rung einer technologiegestützten Kommunikationslösung sollte heute zum Standard gehören und von Pro-jektbeginn an intensiv verfolgt wer-den. Eine weitere Option ist der for-cierte Einsatz von telemedizinischen und mobilen Lösungen (m-Health). Bereits heute lassen sich entschei-dende Parameterdaten zu Hause beim Patienten erfassen. Mit ihrer Hilfe kann der Patient über Fernbeobach-tung direkt in die am besten geeignete ambulante oder stationäre Einrichtung eingesteuert werden. Auf längere Sicht sollte es möglich sein, via Tele-medizin einen transsektoralen Behandlungsablauf zu koordinieren und die Patientenbetreuung schritt-weise anhand der laufend übermittel-ten Vitalparameter zu steuern und sogar mittels m-Health-Lösungen wie-der Feedback an die Patienten zu geben. Beispielsweise zeigen erste Versuche mit einer mobilen Erinne-rung an eine Arzneimitteleinnahme signifikantes Potenzial zur Verbesse-rung der Arzneimittel-Compliance.

Neben der IT-Struktur sollten weitere institutionalisierte Foren zum Aus-tausch von Informationen eingerichtet werden, z.B. Qualitätszirkel zur Erarbei-tung und laufenden Aktualisierung transsektoraler Behandlungspfade und transsektorale Fallkonferenzen für onkologische Fälle. Diese Foren sollten am besten als persönliche Meetings aufgesetzt werden. Der Aufbau der Strukturen sollte zentral gesteuert und organisiert werden und ist eine Auf-gabe, die bei einer Managementgesell-schaft ebenfalls gut aufgehoben ist.

3. Etablierung von Finanzierungs-und Anreizsystemen Nach dem Wegfall der Anschubfinanzie-rung 2008 ist es schwieriger geworden, mit IV-Lösungen in einer einigermassen finanziell abgesicherten Umgebung zu «experimentieren». Inzwischen muss auch die Wirtschaftlichkeit einer IV-Lösung vorab den Aufsichtsbehörden gegenüber nachgewiesen werden. Zusätzlich wurden neue Aspekte rele-vant, wie beispielsweise die Optimie-rung der Codierqualität oder der Zuwei-sungen aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Zielorientierte Planung und solide Finan-zierung sind daher zu grösseren Hürden am Beginn eines IV-Projekts geworden. Das führt naturgemäss dazu, dass nur noch gut durchdachte und geplante Lösungen realisiert werden und damit einhergehend die Innovationen in der Versorgungslandschaft zurückgehen. An dieser Stelle ist der Gesetzgeber gefragt, unterstützend tätig zu werden. Das ist auch im Sinne der deutschen Gesundheitspolitik, deren erklärtes Ziel es schon lange ist, die sektoralen Gren-zen zu überwinden und eine weiter rei-chende, umfassende integrierte Versor-gungslandschaft zu schaffen. Neue leistungsstarke transsektorale Versor-gungsstrukturen bilden sich auf Dauer

Oktober 2013 / Healthcare Check-up Erfahrungen aus Deutschland | 23

nur, wenn auch entsprechende ökono-mische Anreize gegeben sind. Als erster Schritt bietet sich die Standardisierung von Leistungen und Vergütungen über die jeweilige Sektorgrenze hinaus an, verbindlich für alle Leistungserbringer und alle Krankenkassen. Die Kopplung von Leistungen und Vergütungen erfolgt sektorenübergreifend im Rahmen von modularen Komplexpauschalen. Solche Regelungen können auf individueller Basis zwischen einzelnen Krankenhäu-sern, niedergelassenen Ärzten und Krankenkassen getroffen werden. Das Management dieser unterschiedlichen Verträge ist allerdings für alle Beteiligten sehr mühsam und auch die Aushand-lung individueller Vereinbarungen braucht viel Zeit. Daher wäre es wün-schenswert, dass der Gesetzgeber hier die Initiative ergreift und vereinfachend tätig wird. Beispielsweise könnten für «integrierte Leistungserbringer» Leis-tungsumfänge und Vergütungsansprü-che durch einen separaten Katalog gere-gelt werden. In Deutschland gibt es hierzu allenfalls erste Versuche, etwa das «Unternehmen Gesundheit Ober-pfalz Mitte» (UGOM). Im Rahmen von UGOM verfolgen niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser und -kassen der Region einen populationsbasierten Ver-sorgungsansatz über die Sektorengren-

Fazit Zusammenfassend bietet die integ-rierte Versorgung vielfältige Optionen und hat das Potenzial, zentrales Bin-deglied zwischen der Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlich-keit in der Gesundheitswirtschaft zu werden. Als einziges Land in Europa hat Deutschland eine sektorale Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Vieles spricht dafür, dass diese Abgrenzung auf Dauer keinen Bestand haben und die Bedeutung der IV langfristig

zunehmen wird. Die gesetzlichen Grundlagen für die IV bestehen zwar mittlerweile, insgesamt gibt es aber deutlichen Spielraum, um die Rah-menbedingungen zu optimieren. Die derzeit absehbaren Entwicklungen lassen erkennen, dass eine engere Verzahnung der Sektoren aus Quali-täts- und Wirtschaftlichkeitsgründen unausweichlich kommen wird. Alle Interessierten können also damit rechnen, dass sich die Gestaltungs-möglichkeiten in der IV über die kom-menden Jahre verbessern werden.

PD Dr. med. habil. Sören EichhorstConsulting – PS S&OKPMG AG, BerlinT: +49 30 2068-1600E: seichhorst@kpmg.com

zen hinweg. Eine flächendeckende Implementierung erscheint kaum reali-sierbar, solange noch eine detaillierte gesetzliche Ausgestaltung fehlt. Von gleicher Bedeutung ist die Incentivie-rung der an der IV beteiligten Ärzte und Krankenhäuser über finanzielle oder anderweitige Anreizsysteme. Neben einer Umverteilung der Einsparungen aus der IV kann beispielsweise auch über Weiterbildungen und Trainings wie z.B. zu «Lean» in der Gesundheitswirt-schaft nachgedacht werden, die kosten-frei angeboten werden. Wichtig für die Gestaltung eines Anreizsystems sind

ein klares Regelwerk und eine hohe Transparenz. Die Gestaltung und die operative Umsetzung eines Anreizsystems kann wiederum durch eine Managementgesellschaft geleistet werden.

Healthcare Check-up / Oktober 2013

Das Gesundheitssystem von Singapur: innovatives Vorbild für die Schweiz ?

Im Jahr 2000 rangierte das Gesund-heitssystem Singapurs in der World-Health-Organisation-Weltrangliste «Overall Health System Perfor-mance» auf dem sechsten Platz und war damit zugleich bestes Gesund-heitssystem Asiens. Singapurs Gesundheitssystem bietet eine generelle Gesundheitsabsicherung für alle Staatsbürger mit einem ein-maligen Finanzierungssystem, veran-kert in der Doppelphilosophie indivi-dueller Verantwortung und bezahlbarer medizinischer Leistun-gen. Durch ein vierstufiges Finanzie-rungssystem, die Einbeziehung marktbezogener Mechanismen und den Einsatz von Technologien zur Verbesserung der Erbringung von Gesundheitsleistungen konnte ein gutes Konzept für die Bevölkerung etabliert werden.

StrukturSingapur hat heute ein gemischtes Versorgungsmodell. Die medizinische Grundversorgung der 5,1 Millionen Bewohner wird im ambulanten Bereich zu 80 Prozent durch ein Netz-werk von ca. 2 000 privat niedergelas-senen Ärzten und 18 staatlich subven-tionierten Polikliniken erbracht. Während hier private Anbieter domi-nieren, wird die stationäre Versorgung überwiegend (72 Prozent Bettenan-teil) durch 14 öffentliche Krankenhäu-ser inklusive Spezialzentren abge-deckt. Zusätzlich betreiben private

Krankenhausträger 16 kleinere Ein-richtungen.

Im «Step-down Care Sector» (zur Pflegeversorgung der älteren Bevölke-rung) werden Dienstleistungen haupt-sächlich von 18 ehrenamtlichen Wohl-fahrtsorganisationen und privaten Anbietern erbracht, die ambulante, teilstationäre und stationäre Einrich-tungen betreiben. Die Arzneimittelver-sorgung wird durch 211 Apotheken im gesamten Staatsgebiet sichergestellt.

Finanzierung Singapur hat sein Gesundheitswesen erfolgreich finanzierbar gemacht. Ein stabiles mehrstufiges Sicherheits-netz, bestehend aus Regierungssub-ventionen, «Medisave», «MediShield» und «Medifund», soll individuelle Verantwortung fördern, die Armen schützen und potenzielle Misserfolge im Markt aufzeigen.

Die erste Schutzstufe stellen staatli-che Subventionen dar. Patienten, die den öffentlichen Gesundheitsservice nutzen, können einen Zuschuss erhal-ten, der sich nach Haushaltseinkom-men, Eigentumsbesitz sowie weite-ren Faktoren bemisst und eine Prüfung der Bezugsberechtigung vor-aussetzt. Die staatlichen Zuschüsse können bis zu 80 Prozent der gesam-ten Rechnung in öffentlichen Akut-krankenstationen ausmachen, zu der alle Singapurer Zugang haben.

Eckdaten zum Gesundheitssystem Singapurs (* = letztes verfügbares Datenjahr: 2006) Quelle: OECD Health Data 2009

Singapur Schweiz

Einwohner 5,1 Millionen 7,7 Millionen

davon krankenversichert 100 Prozent 100 Prozent

Anteil der Ausgaben für Gesundheit am BIP 3,9 Prozent 10,7 Prozent

Anzahl Arztbesuche je Einwohner pro Jahr 2,8* 4,0

Platzierung beim Europa-Gesundheits - konsumenten-Index 2009 9 5

Durchschnittliche Lebenserwartung 82,0 Jahre (2011) 82,2 Jahre

24 | Internationales

Die zweite Schutzstufe bildet «Medi-save», ein zwingend vorgeschriebenes medizinisches Sparkontomodell, bei dem jeder abhängig beschäftige Bür-ger je nach Alter einen Anteil von 6,5 bis 9 Prozent seines Bruttoeinkom-mens auf ein individuelles und staat-lich verwaltetes Konto einzahlt. Der Arbeitgeber trägt den Betrag paritä-tisch mit. Bei Wechsel des Arbeitsplat-zes oder Pensionierung ist das Konto übertragbar und wird weitergeführt. Im Krankheitsfall werden die Behand-lungskosten für stationäre oder ausge-wählte ambulante Leistungen, die der Kontoinhaber oder seine Familie in Anspruch nimmt, nach dem Sachleis-tungsprinzip durch das «Medisave»- Konto getragen, sofern die Behandlun-gen im staatlich festgelegten Leistungskatalog enthalten sind. Ambulante, wenig risikobehaftete Kon-sultationen werden hingegen «out of Pocket» gezahlt. Zum 31. Dezember 2010 betrug das durchschnittliche «Medisave»-Guthaben 16 900 Singa-pur-Dollar, was ca. zehn Krankenhaus-aufenthalte abdeckt.

Die dritte Schutzstufe wird durch «MediShield» bereitgestellt, ein kos-tengünstiges medizinisches Versiche-rungsmodell, das bei Notlagen greift und die soziale Umverteilung berück-sichtigt. Prämien werden auf Grund-lage von Alter und Umfang der Selbst-beteiligung kalkuliert und durch das «Medisave»-Guthaben finanziert.

«Medifund» stellt als vierte Schutzstufe den Zugang jedes Bewohners zu medizinischer Versorgung sicher. Als steuerfinanzierter Stiftungsfonds sichert «Medifund» die Grundversor-gung besonders bedürftiger Menschen.

Abbildung 1 gibt einen Überblick über das Finanzierungssystem.

Zusätzlich zur Versorgung durch das staatliche Finanzierungssystem schliessen einkommensstarke Bewohner Singapurs häufig eine

Autoren: Wai Chiong Loke und Aman Kumar; KPMG, Singapur

Oktober 2013 / Healthcare Check-up

Zusatzversicherung für privatärztliche Behandlungen ab.

Vor- und Nachteile des Gesund-heitssystems von SingapurDas Gesundheitssystem Singapurs erzielt sehr gute Resultate, sogar die besten in Asien, was die Leistungsfä-higkeit des Gesundheitssystems anbelangt. Hierzu trägt vor allem das vierstufige Finanzierungsmodell bei, das eine Versorgung aller Bewohner sicherstellt. Besonders die Subventi-onen des Staates und das auf Kapitaldeckung beruhende Modell der Sparkonten gewährleisten eine

Internationales | 25

flächendeckende Bereitstellung von stationären medizinischen Leistun-gen. Während diese vollkommen durch die bestehende Finanzierung abgesichert sind, werden bei der ambulanten Versorgung Abstriche gemacht. Die Einschränkungen des Staates bei Leistungen, die durch Gelder der Sparkonten übernommen werden, fallen relativ hoch aus. Hun-dertprozentiger Selbstbehalt bei vie-len ambulanten Konsultationen ist besonders für Personen aus niedri-gen Einkommensgruppen als Kritik-punkt für eine umfassende Versor-gung zu sehen.

Insgesamt zeichnet sich das Gesund-heitssystem Singapurs durch einen stabilen, ausgewogenen und zukunfts-sicheren Gesundheitshaushalt aus.

Arbeitgeber undArbeitnehmer

Zahlung vonVersicherungs-prämien

Zuzahlungvom Gehalt

«Medisave»-Sparkonto

Zahlung von Restbeträgen, nach staatlichem Zuschuss, Auszahlung von «Medisave» und Kosten-erstattung durch «MediShield»

Patient

Gesetzliche Versicherung («MediShield»)

Zahlungen für Krankheiten im Notfall,abzüglich Selbstbeteiligung und Zuzahlungen

Regierung

Staatliche Subventionen«Medifund»

Krankenhaus/ÄrzteAbbuchung vom Konto, um medizinischeRechnungen zu begleichen;basierend auf Auszahlungsrichtlinien

Abbildung 1: Übersicht über das Finanzierungssystem SingapursQuelle: KPMG LLP, Singapur

Fazit Das heutige Gesundheitssystem in Singapur hat sich im Laufe vieler Jahre entwickelt und schneidet im internationalen Vergleich positiv ab. Der Erfolg des Systems wurde durch eine Vielzahl von Faktoren vorangetrieben. Insbesondere die politische Stabilität ermöglichte der Regierung die schrittweise Ein-führung von konstanten Massstä-ben für die persönliche Verantwor-tung, verpflichtendes Sparen und für die regulatorische Kontrolle der Dienstleistungen und Kosten im Gesundheitswesen.

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HerausgeberKPMG AGBadenerstrasse 172Postfach 1872CH-8026 Zürich

RedaktionMichael HerzogSektorleiter Healthcare Leiter Audit Healthcare T: +41 58 249 40 68 E: michaelherzog@kpmg.com

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