Healthy Blue Manual para afiliados NC Medicaid Managed Care · 2020-01-15 · Kung hindi Ingles ang...

HEALTHY BLUE Manual para Afiliados NC Medicaid Managed Care

Noviembre de 2019

NC-MHB-0003-19 SP

MANUAL PARA AFILIADOS DE

NC MEDICAID MANAGED CARE

Healthy Blue

Noviembre de 2019

Healthy Blue 20190816 v9.0

MANUAL PARA AFILIADOS DE NC MEDICAID MANAGED CARE 2 de 68

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ز ويمكننا المساعدة ف .الفوريير

Hmong:

Koj yuav tau txais phau ntawv qhia no thiab lwm cov ntaub

ntawv txog lub phiaj xwm ua cov ntawv luam loj pub dawb

xwb. Los mus txais cov ntaub ntawv luam loj, hu rau Cov

Chaw Pab Cuam Tswv Cuab ntawm 1-844-594-5070 (TTY 711).

Yog tias lus As Kiv tsis yog koj thawj hom lus, peb tuaj yeem pab tau. Hu rau 1-844-594-5070

(TTY 711). Koj tuaj yeem nug tau peb rau cov ntaub ntawv nyob hauv phau ntawv qhia no ua

koj hom lus. Peb muaj cov kev pab cuam kws txhais lus thiab yuav pab teb tau koj cov lus nug

nyob rau koj hom lus.

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Tagalog:

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sa Serbisyo Para sa Miyembro sa 1-844-594-5070 (TTY 711).

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iyo upang sagutin ang iyong mga tanong sa iyong wika.

Gujarati:

તમ આ પસતતકા અન અનય યોજનાની માસિતી મફતમાા મોટી સિનટમાા મળવી

શકો છો. આ સામગરી મોટી સિનટમાા મળવવા માટ, સભય સવાઓન કોલ કરો:

1-844-594-5070 (TTY 711).

જો અાગરજી તમારી િથમ ભાષા નથી, તો અમ મદદ કરી શકીએ છીએ. કોલ કરો 1-844-594-5070 (TTY 711). તમ

અમન આ પસતતકાની માસિતી માટ તમારી ભાષામાા પછી શકો છો. અમારી પાસ દભાસષયા સવાઓ છ જ તમન તમારી

ભાષામાા િશનોના જવાબ આપવામાા સિાય કરી શક છ.

Mon-Khmer (Cambodia):

អនកអាចទទលបានកនស ៀវសៅណែនាសនេះនងពតមានសសង

ៗ សទៀតជាពមពអកសរទាហាធាសោយមនគតថលៃ។

ស ើមបទទលបានឯកសារជាពមពអកសរធា

មសៅសៅកានស វាកមម មាជកតាមសលខ

1-844-594-5070 (TTY 711)។

បរ នសរើភាសាអងសគៃ មនណមនជាភាសាទមយររ អនក សយើងអាចជយបាន។

ទរ ពទមកសលខ 1-844-594-5070 (TTY 711)។

អនកអាចស ន ើ ាពតមានកន ងកនស ៀវសៅណែនាសនេះពសយើងជាភាសាររ អនក។

សយើងកមានស វាអនករកណបរនងអាចជយស ៃ ើយ ានរររ អនកជាភាសាររ អនក។

German:

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1-844-594-5070 (TTY 711) an. Sie können uns nach den Informationen in diesem Handbuch in

Ihrer Sprache fragen. Wir haben Zugang zu Dolmetscherdiensten und können dabei helfen,

Ihre Fragen in Ihrer Sprache zu beantworten.

Hindi:

आप ननिःशलक इस हडबक तथा अनय पलान की जानकारी बड परिट म रापत

कर सकत ह। बड परिट म सामगरी रापत करन क नलए, सदसय सवाएि

नवभाग को 1-844-594-5070 (TTY 711) पर कॉल कर। यदद अिगरजी आपकी रथम भाषा नही ह, तो हम मदद कर सकत ह। 1-844-594-5070 (TTY 711) पर कॉल

कर। आप अपनी भाषा म इस हडबक म जानकारी क नलए हमस पछ सकत ह। हमारी पहिच दभानषया सवाओ

क नलए ह तथा आपकी भाषा म आपक रशनो क उततर दन म मदद कर सकत ह ।

Laotian:

ທານສາມາດໄດຮບປ ມຄ ມ ນ ແລະ ຂ ມ ນແຜນການອ ນໆໃນແບບພມໃຫຍໂດຍບ ເສຍຄາ. ເພ ອໃຫໄດຮບເອກະສານທ ພມເປນຂະຫນາດໃຫຍ, ໃຫໂທຫາໜວຍງານບ ລ ການສະມາຊ ກທ ເບ ໂທ 1-844-594-5070 (TTY 711).

ຖາຫາກວາພາສາອງກດບ ແມນພາສາຫ ກຂອງທານ, ພວກເຮ າສາມາດຊວຍໄດ. ໂທຫາເບ 1-844-594-5070 (TTY 711). ທານສາມາດຂ ຂ ມ ນໃນປ ມຄ ມ ນ ໃນພາສາຂອງທານ. ພວກເຮ າສາມາດເຂ າເຖງການບ ລ ການຂອງນາຍແປພາສາ ແລະ ສາມາດຊວຍຕອບຄ າຖາມຂອງທານໄດໃນພາສາຂອງທານ

Japanese:

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Aviso de no discriminación

Healthy Blue cumple con las leyes federales correspondientes de derechos civiles y no discrimina con base en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, credo, afiliación religiosa, ascendencia, sexo, identidad o expresión de género u orientación sexual. Healthy Blue no excluye a las personas o las trata de manera distinta debido a raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, credo, afiliación religiosa, ascendencia, sexo, género, identidad o expresión de género u orientación sexual. Healthy Blue proporciona ayudas y servicios gratuitos para personas que tienen discapacidades con el fin de que se comuniquen de manera efectiva con nosotros, tales como:

Intérpretes calificados del lenguaje de señas

Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

Healthy Blue proporciona servicios lingüísticos gratuitos para personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales como:

Intérpretes calificados

Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, contacte a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 (TTY 711). Si usted piensa que Healthy Blue no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado en otra forma con base en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante:

DHHS ADA/RA Complaints Office of Legal Affairs 2001 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-2001

Puede presentar una reclamación de ADA/RA (American with Disabilities Act/Rehabilitation Act) por correo. Puede pedirle el formulario para presentar una reclamación de ADA y/o RA al Abogado de Cumplimiento del DHHS al (919) 855-4800. También está disponible en línea en https://files.nc.gov/ncdhhs/DHHS%20ADA%20Grievance%20Procedure%20June%202019.pdf.

También puede presentar una reclamación por derechos civiles ante el U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights:

electrónicamente a través del Portal de reclamaciones de la Office for Civil Rights, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

por correo a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201; o

por teléfono al 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697)

Hay disponibles formularios de reclamación en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://files.nc.gov/ncdhhs/DHHS%20ADA%20Grievance%20Procedure%20June%202019.pdf

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf



Su Guía de referencia rápida de Healthy Blue

QUIERO: PUEDO CONTACTAR A:

Encontrar un médico, especialista o servicio de cuidado de la salud

Mi proveedor de cuidado primario (PCP). (Si necesita ayuda para elegir su PCP, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070).

Aprender más sobre cómo elegir o afiliarme a un plan

Llame a la línea gratuita al 1-833-870-5500.

Obtener la información de este manual en otro formato o idioma

Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 (TTY 711).

Estar más al tanto de mis citas y servicios de salud

Mi PCP o Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Obtener ayuda para ir y regresar de mis citas médicas

Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070. También puede encontrar más información sobre Servicios de transporte en este manual en la página 36.

Obtener ayuda con dolor o angustia emocional

Línea de crisis de salud del comportamiento al 1-844-594-5076, a cualquier hora, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si está en peligro o necesita atención médica inmediata, llame al 911.

Obtener respuestas a preguntas básicas o preocupaciones sobre mi salud, síntomas o medicamentos

Nurse Line (Línea de enfermería) al 1-844-545-1427 a cualquier hora, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o hable con su PCP.

Entender una carta o aviso que recibí por correo de mi plan de salud

Presentar una reclamación acerca de mi plan de salud

Obtener ayuda con un cambio reciente o rechazo de mis servicios de cuidado de la salud

Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Actualizar mi dirección Llame a su oficina local del Department of Social Services (DSS) para informar un cambio de dirección. Puede encontrar un listado de las ubicaciones del DSS aquí: https://www.ncdhhs.gov/divisions/dss/local-county-social-services-offices

Encontrar el directorio de proveedores de mi plan u otra información general acerca de mi plan

Visite nuestro sitio web en www.healthybluenc.com o llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

https://www.ncdhhs.gov/divisions/dss/local-county-social-services-offices

https://www.ncdhhs.gov/divisions/dss/local-county-social-services-offices

http://www.healthybluenc.com



Palabras claves usadas en este manual

A medida que lee este manual, tal vez vea algunas palabras nuevas. Esto es lo que significa

cuando las usamos.

Cuidado preventivo para adultos: Cuidado que consiste en chequeos de bienestar, consejería

de pacientes y exámenes de detección regulares para prevenir enfermedades y otros

problemas relacionados con la salud en adultos.

Directiva anticipada: Un conjunto de instrucciones que usted da acerca de su cuidado de la

salud médico y del comportamiento que desea que se cumplan si alguna vez pierde la

capacidad de tomar decisiones por sí mismo.

Determinación de beneficio adversa: Una decisión que su plan de salud puede tomar para

rechazar, reducir, interrumpir o limitar sus servicios de cuidado de la salud.

Apelación: Si el Plan de salud toma una decisión con la que usted no está de acuerdo, puede

pedir que la revisemos. Pida una apelación cuando no esté de acuerdo con que estén

rechazando, reduciendo, interrumpiendo o limitando su servicio de cuidado de la salud. Las

apelaciones y las quejas son diferentes. Cuando le pide a su Plan una apelación, recibirá una

nueva decisión en un plazo de 30 días. Esta decisión se denomina “resolución”.

Cuidado de la salud del comportamiento: Servicios de tratamiento y rehabilitación de

trastornos de salud mental (emocional, sicológica y bienestar social) y uso de sustancias

(alcohol y drogas).

Beneficios: Un conjunto de servicios de cuidado de la salud cubiertos por su plan de salud.

Servicios de administración de casos: El servicio prestado por un plan de salud prepagado para

trabajar con usted y su médico para asegurarse de que usted reciba el cuidado adecuado y

cuando lo necesite.

Administrador de casos: Una profesional de salud capacitado especialmente que trabaja con

usted y sus médicos para asegurarse de que usted reciba el cuidado adecuado y cuando lo

necesite.

Servicios de exámenes de detección para niños: Un examen

médico para monitorear la forma en que un niño se está desarrollando. Los servicios de exámenes

de detección pueden ayudar a identificar preocupaciones y maneras de forma temprana. Los

exámenes de detección evalúan el comportamiento social/emocional, la vista y audición, las

habilidades motrices y coordinación, las capacidades cognitivas, y el lenguaje y habla.

Copago: Una cuota que usted paga la recibir determinados servicios de cuidado de la salud o

una receta. Los afiliados de tribus reconocidas federalmente no tendrán copagos por ningún

servicio.

Servicios cubiertos: Servicios de cuidado de la salud que son brindados por su plan de salud.

Equipos médicos duraderos: Determinados artículos (como una caminadora o una silla de

ruedas) que su médico puede ordenar para que usted los use si tiene una enfermedad o lesión.



Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT): El plan de Medicaid para afiliados menores de 21 años de edad también se llama “EPSDT”. La cobertura de salud de Medicaid para niños es diferente de los planes de Medicaid para adultos. Medicaid cubre un plan completo de visitas de bienestar para niños. Cuando un niño necesita cuidado médico, los servicios no están limitados por las pólizas de cobertura de su Plan. Medicaid se asegura de que los afiliados menores de 21 años de edad puedan recibir el cuidado médico que necesitan, cuando lo necesiten.

Intervención temprana: Servicios y apoyos disponibles para bebés y niños pequeños que tienen

retrasos y discapacidades del desarrollo y a sus familias. Los servicios pueden incluir terapia

física y del habla, y otros tipos de servicios.

Condición médica de emergencia: Una situación en la cual su vida podría ser amenazada, o

usted podría ser herido permanentemente si no recibe cuidado inmediatamente (como un

ataque cardiaco o huesos fracturados).

Cuidado del departamento de emergencias: Cuidado que recibe en un hospital si está

experimentando una condición médica de emergencia.

Servicios de emergencia: Servicios que recibe para tratar su condición médica de emergencia.

Transporte médico de emergencia: Transporte en ambulancia al hospital o centro médico más

cercano para una condición médica de emergencia.

Audiencia imparcial: Consulte “Audiencia imparcial del estado”.

Queja: Una reclamación acerca de su plan de salud, proveedor, cuidado o servicios. Contacte a

su Plan y dígales que usted tiene una “queja” acerca de sus servicios. Las quejas y las

apelaciones son distintas.

Seguro de salud: Un tipo de cobertura de seguro que paga por sus costos médicos y de salud.

Su cobertura de Medicaid es un tipo de seguro.

Plan de salud (o Plan): La compañía que le brinda su seguro de salud.

Cuidado de la salud en el hogar: Ciertos servicios que usted recibe fuera de un hospital o asilo

de ancianos para ayudarle con las actividades cotidianas, como servicios de auxiliar de salud en

el hogar, enfermería especializada o servicios de terapia física.

Servicios de hospicio: Servicios especiales para pacientes y sus familias durante las etapas

finales de la enfermedad y después de la muerte. Los servicios de hospicio incluyen ciertos

servicios físicos, sicológicos, sociales y espirituales que apoyan a personas con enfermedades

terminales y sus familias o cuidadores.

Hospitalización: Admisión a un hospital para recibir tratamiento que dura más de 24 horas.

Servicios y apoyos a largo plazo: Un conjunto de servicios para ayudar a las personas que

tienen ciertas condiciones o discapacidades con las actividades diarias (como comer, bañarse o

vestirse).



Cuidado administrado: Un programa de cuidado de la salud donde los proveedores trabajan en

conjunto para coordinar y manejar las necesidades de salud de los afiliados elegibles, creando

un hogar central para la salud del afiliado.

Medicaid: Medicaid es un plan de seguro de salud. El programa ayuda a algunas familias o

personas que tienen bajos ingresos o problemas médicos graves. Paga por muchos servicios

médicos y de salud mental que usted podría necesitar. El programa es financiado por el

gobierno federal y estatal. Debe hacer la solicitud a través del Department of Social Services de

su condado. Cuando usted califica para Medicaid, tiene derecho a ciertos derechos y

protecciones. Consulte los sitios web a continuación para obtener más información acerca de

Medicaid y sus derechos: www.healthybluenc.com y

https://medicaid.ncdhhs.gov/medicaid/your-rights.

Medicaid Direct: Conocido anteriormente como Medicaid de pago por servicios, esta categoría

de cuidado incluye a aquellos que no son parte de Medicaid Managed Care.

Necesario por motivos médicos: Servicios, tratamientos o suministros médicos que sean

necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición o afección o sus

síntomas y que cumple con estándares aceptados de medicina.

Afiliado: Una persona inscrita y cubierta por un plan de salud.

Red (o Red de proveedores): Un grupo de médicos, hospitales, farmacias y otros profesionales de

cuidado de la salud que tienen un contrato con su plan de salud para prestar servicios de cuidado

de la salud a los afiliados.

Servicios no cubiertos: Servicios de cuidado de la salud que no están cubiertos por su plan de

salud.

Transporte médico que no es de emergencia: Transporte que su plan puede coordinar para llevarlo y

traerlo de sus citas, incluidos vehículos personales, taxis, camionetas, minibuses, transportes para

áreas montañosas y transporte público.

NC Health Choice: NC Health Choice ofrece cobertura de seguro de salud para niños entre 6 y

18 años de edad cuando sus familias no califican para Medicaid. El seguro de Medicaid y el

seguro de cuidado de la salud de NC Health Choice son distintos. Debe hacer la solicitud a

través del Department of Social Services de su condado. Los beneficios de NC Health Choice no

son los mismos que los beneficios de Medicaid y no aplican las garantías del “beneficio de

EPSDT” de Medicaid.

Curso de tratamiento corriente: Cuando un afiliado, en ausencia de servicios continuos, sufriría

un grave perjuicio a su salud o estaría en riesgo de hospitalización o institucionalización.

Condición especial corriente: Una condición que es lo suficientemente grave como para requerir

tratamiento con el fin de evitar una posible muerte o daño permanente. Una condición que

amenaza la vida, es degenerativa o discapacitante y que requiere tratamiento durante un periodo

prolongado. Incluye ciertas situaciones relacionadas con el embarazo, cirugías, trasplantes de

órganos, estadía de paciente hospitalizado o tener una enfermedad terminal.


https://medicaid.ncdhhs.gov/medicaid/your-rights



Cuidado paliativo: Cuidado especializado para un paciente y su familia que comienza en el

diagnóstico y tratamiento de una enfermedad grave o terminal.

Plan (o Plan de salud): La compañía que le brinda cobertura de seguro de salud.

Posparto: Cuidado de la salud para el embarazo para una madre que acaba de dar a luz un niño.

Autorización previa: La aprobación que debe tener de su plan antes de que pueda obtener o

continuar recibiendo ciertos servicios de cuidado de la salud o medicamentos.

Medicamentos con receta: Un medicamento que, por ley, requiere que un proveedor lo

ordene.

Cuidado primario: El cuidado de la salud diario brindando por un proveedor de cuidado de la salud,

que incluye promoción de la salud, prevención de enfermedades, mantenimiento de la salud,

consejería, educación al paciente, diagnóstico y tratamiento de enfermedades agudas y crónicas en

una diversidad de entornos de cuidado de la salud.

Proveedor de cuidado primario (PCP): El proveedor que se encarga y coordina todas sus

necesidades de salud. Su PCP es a menudo la primera persona a la que usted debe contactar si

necesita cuidado. Su PCP es su médico, clínica u otro proveedor de cuidado de la salud.

Proveedor: Un profesional de cuidado de cuidado de la salud o un centro que preste servicios

de cuidado de la salud, como un médico, hospital o farmacia.

Remisiones: Una orden escrita de su proveedor de cuidado primario para que usted acuda a un

especialista o reciba ciertos servicios médicos.

Servicios y dispositivos para rehabilitación y terapia: Servicios y equipos de cuidado de la salud

que le ayudan a recuperarse de una enfermedad, accidente, lesión o cirugía. Estos servicios

pueden incluir terapia física o del habla.

Cuidado de enfermería especializada: Cuidado que requiere las habilidades de una enfermera

certificada.

Especialista: Un médico que está capacitado y hace su práctica en un área específica de la

medicina.

Audiencia imparcial del estado: Cuando usted no esté de acuerdo con la resolución de su Plan,

puede pedirle al estado que la revise. La State Office of Administrative Hearings (OAH) realizará

su Audiencia imparcial del estado. El juez revisará cuidadosamente

la resolución del Plan. El juez no trabaja para su plan de salud. Usted puede darle al juez más

actualizaciones médicas. También puede hacerle preguntas directamente a un miembro del

equipo que trabajó en su resolución.

Trastorno por el uso de sustancias: Un trastorno médico que incluye el abuso o adicción al

alcohol y/o drogas legales o ilegales.

Telemedicina: La práctica de atender a los pacientes de manera remota cuando

el proveedor y el paciente no están físicamente en la misma sala. Por lo general, se logra usando

herramientas para videoconferencias que cumplen con las disposiciones de la HIPAA.



Cuidado de urgencia: Cuidado para una condición de salud que necesita atención médica

pronta, pero que no es una condición médica de emergencia. Usted puede recibir cuidado de

urgencia en una clínica que no requiere hacer citas para una enfermedad o lesión que no

amenaza la vida (como influenza o una torcedura de tobillo).



Bienvenido al Programa North Carolina Medicaid Managed Care de Healthy Blue

Cómo funciona el cuidado administrado .............................................................................. 18

Usted tiene un equipo de cuidado de la salud ......................................................................... 18

Cómo usar este manual ....................................................................................................... 18

Ayuda de Servicios para Afiliados ........................................................................................ 19

Ayudas y servicios especiales ............................................................................................... 20

Su tarjeta de Medicaid ......................................................................................................... 20

Cómo elegir su PCP .............................................................................................................. 22

Si su proveedor abandona nuestra red .................................................................................... 23

Cómo cambiar su PCP .......................................................................................................... 23

Cómo recibir cuidado de la salud regular ............................................................................. 24

Cómo obtener cuidado especializado – Remisiones .............................................................. 26

Proveedores fuera de la red ................................................................................................. 27

Obtenga estos servicios de Healthy Blue sin una remisión .................................................... 27

Cuidado primario ...................................................................................................................... 27

Cuidado de la salud de mujeres ................................................................................................ 27

Planificación familiar ................................................................................................................. 27

Exámenes de detección para niños .......................................................................................... 28

Servicios del departamento de salud local ............................................................................... 28

Servicios de salud del comportamiento ................................................................................... 28

Emergencias ........................................................................................................................ 28

Cuidado de urgencia ............................................................................................................ 29

Cuidado fuera de North Carolina y los Estados Unidos ............................................................ 29

Servicios cubiertos por la red de Healthy Blue ...................................................................... 30

Cuidado de la salud regular ...................................................................................................... 31

Cuidado de maternidad ............................................................................................................ 31

Cuidado de hospital .................................................................................................................. 31

Servicios de salud en el hogar ................................................................................................... 31

Servicios de cuidado personal .................................................................................................. 32



Cuidado de hospicio .................................................................................................................. 32

Cuidado de la vista .................................................................................................................... 32

Farmacia .................................................................................................................................... 32

Programa Lock-in de farmacia .................................................................................................. 32

Cuidado de emergencia ............................................................................................................ 33

Cuidado especializado .............................................................................................................. 33

Servicios de asilo de ancianos ................................................................................................... 33

Servicios de salud del comportamiento (Servicios de salud mental y trastorno por el uso de sustancias) ................................................................................................................................. 34

Servicios de transporte ............................................................................................................. 36

Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ..................................................................................... 36

Planificación familiar ................................................................................................................. 37

Otros servicios cubiertos .......................................................................................................... 37

Servicios de valor agregado ...................................................................................................... 38

Apoyo adicional para manejar su salud ................................................................................ 39

Cuidado especial para afiliadas embarazadas .......................................................................... 40

Ayuda con problemas más allá del cuidado médico .............................................................. 43

Otros programas para ayudarlo a mantenerse saludable...................................................... 43

Programa de prevención del uso indebido de opioides ........................................................... 43

Manejo de enfermedades (DM) ............................................................................................... 43

Aviso de administración de utilización ..................................................................................... 45

Acceso al personal de administración de utilización ................................................................ 45

Beneficios que puede obtener de Healthy Blue O un proveedor de Medicaid ....................... 46

Exámenes de detección de VIH e ITS ........................................................................................ 46

Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT): El beneficio médico para afiliados menores de 21 años de edad ................................................................ 46

Nueva tecnología ...................................................................................................................... 48

Beneficios que SOLO puede obtener de un proveedor de Medicaid ...................................... 48

Servicios NO cubiertos ......................................................................................................... 49

Si recibe una factura ................................................................................................................. 50

Copagos de los afiliados del plan ......................................................................................... 50

Copagos si usted tiene Medicaid* ............................................................................................ 51

Sus copagos si su hijo tiene NC Health Choice ......................................................................... 51



Autorización de servicio y acciones ...................................................................................... 52

Qué sucede después de que recibimos su solicitud de autorización de servicio ..................... 53

Detalles importantes sobre servicios que pueden ser cubiertos por la garantía federal de EPSDT: ....................................................................................................................................... 54

Autorización previa y plazos ..................................................................................................... 54

Información de Servicios para Afiliados ................................................................................... 55

Usted puede ayudar con las políticas del plan ......................................................................... 55

Apelaciones ......................................................................................................................... 56

Apelaciones aceleradas (más rápidas) ...................................................................................... 56

Audiencias imparciales del estado ............................................................................................ 57

Si tiene problemas con su plan de salud, puede presentar una queja ................................... 60

Su cuidado cuando cambia de plan de salud o de proveedor ................................................ 60

Derechos y responsabilidades del afiliado ............................................................................ 62

Sus responsabilidades ......................................................................................................... 62

Opciones de cancelación de inscripción ............................................................................... 63

1. Si USTED desea abandonar el plan ....................................................................................... 63

2. Usted podría quedar inelegible para Medicaid Managed Care ............................................ 64

3. Podemos pedirle que abandone Healthy Blue ..................................................................... 64

4. Usted puede apelar una decisión de cancelación de inscripción ......................................... 64

Audiencias imparciales del estado para decisiones de cancelación de inscripción ................. 65

Directivas anticipadas .......................................................................................................... 65

Testamento en vida .................................................................................................................. 66

Poder notarial para cuidado de la salud ................................................................................... 66

Instrucción anticipada para tratamiento de salud mental ....................................................... 66

Formularios que puede usar para hacer una directiva anticipada ........................................... 67

Fraude, derroche y abuso .................................................................................................... 67

Números telefónicos importantes ........................................................................................ 68

Manténganos informados .................................................................................................... 68



Programa North Carolina Medicaid Managed Care

Este manual le ayudará a entender los servicios de cuidado de la salud de Medicaid a su disposición.

También puede llamar a Servicios para Afiliados si tiene preguntas al 1-844-594-5070 (TTY 711) o

visitar nuestro sitio web en www.healthybluenc.com.

Cómo funciona el cuidado administrado

Usted tiene un equipo de cuidado de la salud

Healthy Blue tiene un contrato para satisfacer las necesidades de cuidado de la salud

de las personas que tienen North Carolina Medicaid. Nos asociamos con un grupo de

proveedores de cuidado de la salud (médicos, terapeutas, especialistas, hospitales,

proveedores de cuidado de la salud en el hogar y otros centros de cuidado de la salud)

quienes componen nuestra red de proveedores.

Cuando usted se inscribe en Healthy Blue, nuestra red de proveedores está a su disposición

para apoyarlo. La mayor parte del tiempo, su contacto principal será su proveedor de

cuidado primario (PCP). Si necesita hacerse un análisis, ver a un especialista o ir al hospital,

su PCP puede hacer los arreglos. Su PCP está a su disposición de día y de noche. Si necesita

hablar con su PCP después de horas laborales o los fines de semana, deje un mensaje y diga

cómo se pueden comunicar con usted. Su PCP le devolverá la llamada lo más pronto

posible. Aunque su PCP es su fuente principal para cuidado de la salud, en algunos casos,

usted puede ir a ciertos médicos para recibir algunos servicios sin consultar con su PCP.

Consulte los detalles en la página 26.

Puede visitar nuestro sitio web en www.healthybluenc.com para encontrar el directorio de proveedores en línea o llamar a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 (TTY 711) para conseguir una copia del directorio de proveedores.

Cómo usar este manual

Este manual le dice cómo trabaja Healthy Blue. Es su guía para servicios de salud y bienestar.

Lea ahora las páginas 22 a 29. Estas páginas tienen información que usted necesita para comenzar a usar su plan.

Cuando tenga preguntas sobre su plan de salud, usted puede:

Usar este manual

Preguntarle a su proveedor de cuidado primario (PCP)

Llamar a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 (TTY 711)

Visitar nuestro sitio web en www.healthybluenc.com

Si hay un cambio importante a este manual, se lo informaremos por lo menos 30 días calendario antes del inicio programado del cambio.






Ayuda de Servicios para Afiliados

Servicios para Afiliados tiene personas que lo pueden ayudar. Puede llamar a Servicios para

Afiliados al 1-844-594-5070 (TTY 711).

Para recibir ayuda con problemas y preguntas que no sean de emergencia, llame a Servicios

para Afiliados de lunes a sábados, de 7 a. m. a 6 p. m. Si llama después de las 6 p. m., puede

dejar un mensaje de correo de voz y uno de nuestros representantes de Servicios para Afiliados

le devolverá la llamada al siguiente día laboral durante el horario normal de atención.

En caso de una emergencia médica, llame al 911.

Puede llamar a Servicios para Afiliados para recibir ayuda cuando tenga una pregunta. Puede

llamarnos para elegir o cambiar su proveedor de cuidado primario (PCP), preguntar acerca de

beneficios y servicios, recibir ayuda con

remisiones, reemplazar una tarjeta de

Medicaid perdida, reportar el nacimiento

de un nuevo bebé, o preguntar acerca de

cualquier cambio que podría afectar sus

beneficios o los de su familia.

Si está o queda embarazada, su hijo se

convertirá en parte de Healthy Blue el

día en que nace. Llámenos y llame al

Department of Social Services de su

localidad inmediatamente si queda

embarazada. Podemos ayudarla a elegir

un médico para usted y su bebé.

Si el inglés no es su idioma principal,

podemos ayudar. Solo tiene que

llamarnos y encontraremos una forma

de hablar con usted en su propio idioma.

Para personas con discapacidades:

o Llámenos si tiene dificultades para escuchar o necesita asistencia para comunicarse. Si está leyendo esto en representación de alguien que es ciego, sordo-ciego o que tiene dificultades para ver, podemos ayudar. Podemos decirle si el consultorio del médico está equipado con dispositivos especiales para comunicaciones. Además, tenemos servicios como:

o Máquina de TTY. Nuestro número telefónico de TTY es 711.

o Información en letras grandes

Otras formas en que podemos ayudar

Si tiene preguntas o preocupaciones básicas acerca de su salud, puede llamar a nuestra Nurse Line (Línea de Enfermería) al 1-844-545-1427 a cualquier hora, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede recibir consejos sobre cuándo ir a su PCP o hacer preguntas acerca de síntomas o medicamentos.

Si está experimentando dolor o angustia emocional, llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento al 1-855-594-5076, a cualquier hora, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para hablar con alguien que lo pueda escuchar y le dé ayuda. Estamos a su disposición para ayudarle con problemas como estrés, depresión o ansiedad. Podemos conectarlo con el apoyo que necesita para sentirse mejor. Si está en peligro o necesita atención médica inmediata, llame al 911.



o Ayuda para hacer o llegar a citas

o Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su condición

o Si usa silla de ruedas, podemos decirle si el consultorio del médico es accesible mediante silla de ruedas y le ayudaremos a hacer o llegar a las citas

Ayudas y servicios especiales

Si tiene una discapacidad del oído, vista o habla, tiene derecho a recibir información sobre su

plan de salud, cuidado y servicios en un formato que puedan entender y al que pueda acceder.

Healthy Blue proporciona ayudas y servicios gratuitos para ayudar a las personas a comunicarse

de manera efectiva con nosotros, como:

Una máquina de TTY. Nuestro número telefónico de TTY es 711.

Intérpretes calificados del lenguaje americano de señas

Subtitulado

Información escrita en otros formatos (como letras grandes, audio, formatos electrónicos

accesibles y otros formatos)

Ayuda de intérpretes calificados en su idioma

Materiales escritos en su idioma

Estos servicios están a su disposición gratuitamente. Para pedir los servicios, llame a Servicios

para Afiliados al 1-844-594-5070 (TTY 711).

Healthy Blue cumple con las leyes federales de derechos civiles y no excluye o trata a las personas

de manera distinta debido a la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo o identidad de

género. Si cree que Healthy Blue no le prestó estos servicios, puede presentar una reclamación.

Para presentar una reclamación, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 (TTY 711).

Su tarjeta de Medicaid

Su tarjeta de Medicaid le ha sido enviada por correo con este paquete de bienvenida y el

manual para afiliados. Usamos la dirección de correo postal que está en su expediente en el

Department of Social Services de su localidad. Su tarjeta de Medicaid tiene:

El nombre y número telefónico de su proveedor de cuidado primario (PCP)

Su número de identificación de Medicaid

Información sobre cómo contactarnos si tiene preguntas

Si algún dato de su tarjeta de Medicaid es erróneo, llámenos de inmediato.

Si pierde su tarjeta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 (TTY 711). Lleve siempre

su tarjeta de Medicaid con usted. Necesitará mostrarla cada vez que acuda a recibir cuidado.



Si necesita ayuda para obtener servicios antes de recibir su tarjeta del seguro de Healthy Blue,

visite nuestro sitio web en www.healthybluenc.com para obtener más información o llame a

Servicios para Afiliados para que le den ayuda.




PARTE I: Primeras cosas que debe saber

Cómo elegir su PCP

Su proveedor de cuidado primario (PCP) es un médico, enfermera profesional, asistente

médico u otro tipo de proveedor que:

o Cuidará su salud

o Coordinará sus necesidades

o Le ayudará a obtener remisiones para servicios especializados si los necesita

Como beneficiario de Medicaid, usted tiene la oportunidad de elegir su propio PCP. Si no

seleccionó un PCP, nosotros elegimos uno según su cuidado de la salud pasado. Puede

encontrar el nombre y la información de contacto de su PCP en su tarjeta de Medicaid.

Si quiere cambiar su PCP, tiene 30 días desde la fecha en que recibe este paquete para

hacer el cambio. (Consulte “Cómo cambiar su PCP” para saber cómo hacer esos cambios).

Al decidirse sobre un PCP, tal vez quiera encontrar un PCP que:

o Haya visto antes

o Entienda sus problemas de salud

o Esté tomando nuevos pacientes

o Pueda atenderlo en su idioma

o Sea fácil llegar

Cada afiliado de la familia inscrito en Healthy Blue puede tener un PCP distinto, o usted

puede elegir un PCP para que atienda a toda la familia. Un pediatra trata niños. Los

médicos de familia tratan a toda la familia. Los médicos de medicina interna tratan adultos.

Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 para obtener ayuda para elegir un PCP

que sea adecuado para usted y su familia.

Puede encontrar la lista de todos los médicos, clínicas, hospitales, laboratorios y otros que

se asocian con Healthy Blue en nuestro directorio de proveedores. Puede visitar nuestro

sitio web en www.healthybluenc.com para consultar el directorio de proveedores en línea.

También puede llamar a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 para conseguir una

copia del directorio de proveedores.

Las mujeres pueden elegir a un obstetra/ginecólogo como su PCP. Las mujeres no

necesitan una remisión del PCP para ver a un médico de obstetricia/ginecología del plan o

a otro proveedor que ofrece servicios de cuidado de la salud para mujeres. Las mujeres

pueden hacerse chequeos de rutina, dar seguimiento al cuidado de ser necesario y tener

cuidado regular durante el embarazo.




Si tiene una condición de salud compleja o una necesidad especial de cuidado de la salud,

tal vez pueda elegir a un especialista como su PCP. Para elegir un especialista como su PCP,

debe llenar el Formulario de solicitud de especialista como PCP y enviárnoslo para

aprobación. Las solicitudes serán revisadas según cada caso. Llame a Servicios para

Afiliados para solicitar este formulario.

Si su proveedor abandona nuestra red

Si su proveedor abandona Healthy Blue, le informaremos en un plazo de 15 días desde

cuando nos enteramos de esto. Si el proveedor que abandona Healthy Blue es su PCP, lo

contactaremos para ayudarle a elegir otro PCP en un plazo de 7 días desde cuando nos

enteramos de esto.

Si su proveedor abandona nuestra red, le ayudaremos a encontrar otro.

Incluso si su proveedor abandona nuestra red, tal vez pueda quedarse con este por un

tiempo más prolongado en determinadas situaciones.

Lea “Su cuidado cuando cambia de plan de salud o de proveedor” en la página 60 para

obtener más información sobre cuánto tiempo se puede quedar con un proveedor que

ha abandonado nuestra red.

Si tiene alguna pregunta sobre la información de esta sección, visite nuestro sitio web

www.healthybluenc.com o llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 (TTY 711).

Cómo cambiar su PCP

Puede encontrar el nombre y la información de contacto de su proveedor de cuidado

primario (PCP) en su tarjeta de Medicaid. Puede cambiar su PCP asignado en un plazo de

30 días desde la fecha en que recibe su tarjeta de Medicaid. Para cambiar su PCP, llame a

Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070. Después de eso, puede cambiar su PCP solo una

vez cada año. No tiene que darnos una razón para el cambio.

Para cambiar su PCP más de una vez al año, necesita tener una buena razón (causa

justificada). Por ejemplo, puede tener causa justificada si:

o Su PCP no brinda cuidado, servicios o suministros accesibles o apropiados (o sea, no programa cuidado de hospital o consultas con especialistas cuando se requieren para el tratamiento)

o No está de acuerdo con su plan de tratamiento

o Su PCP se muda a un lugar distinto que no le es conveniente

o Su PCP cambia el horario o los días en que atiende pacientes

o Tiene problemas para comunicarse con su PCP debido a una barrera idiomática u otro problema




o Su PCP no puede acomodar sus necesidades especiales

o Usted y su PCP acuerdan que un nuevo PCP es lo mejor para su cuidado

Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 para saber más acerca de cómo puede

cambiar su PCP.

Cómo recibir cuidado de la salud regular

“Cuidado de la salud regular” significa exámenes, chequeos regulares, vacunas u otros

tratamientos para mantenerlo bien. También incluyen darle consejos cuando los necesita y

remitirlo al hospital o a especialistas cuando sea necesario. Usted y su proveedor de

cuidado primario (PCP) trabajan en conjunto para mantenerlo bien o ver que usted reciba

el cuidado que necesita.

Su PCP siempre está disponible. Llame a su PCP cuando tenga una pregunta o duda

médica. Si llama después de horas laborales o en fines de semana, deje un mensaje y diga

dónde o cómo lo puedan localizar. Su PCP le devolverá la llamada lo más rápido posible.

Recuerde, su PCP lo conoce a usted y conoce cómo funciona su plan de salud.

Su PCP atenderá la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero usted debe

tener una cita para ver a su PCP. Si alguna vez no puede llegar a una cita, llame para

informarle a su PCP.

Cómo hacer su primera cita de cuidado de la salud regular. Tan pronto elija o le sea

asignado un PCP, si es un nuevo proveedor, llame para hacer una primera cita. Hay varias

cosas que puede hacer para ayudar a su PCP a familiarizarse con usted y sus necesidades

de cuidado de la salud.

Cómo prepararse para su primera consulta con un nuevo proveedor:

o Solicite una transferencia de los registros médicos de su proveedor actual a su nuevo PCP.

o Haga una lista de problemas que tiene ahora, al igual que prepárese para conversar sobre su salud en general, enfermedades importantes anteriores, cirugías, etc.

o Haga una lista de preguntas que le quiere hacer a su PCP.

o Lleve los medicamentos y suplementos que esté tomando a su primera cita.

o Es mejor tener la consulta con su PCP dentro de los tres meses de inscribirse en el plan.

Si necesita cuidado antes de su primera cita, llame al consultorio de su PCP para explicar

su preocupación. Su PCP puede darle una cita más temprano. Pero aún debe mantener la

primera cita para hablar sobre su historial médico y realizar preguntas.



Para Healthy Blue es importante que usted pueda tener la consulta con un médico dentro

de un plazo de tiempo razonable. La tabla le permite saber cuánto tiempo tal vez debe

esperar para que lo atiendan.

GUÍA PARA CITAS

SI LLAMA PARA ESTE TIPO DE SERVICIO: SU CITA DEBE TENER LUGAR:

Cuidado preventivo para adultos (servicios

como chequeos médicos de rutina o

inmunizaciones)

en un plazo de 30 días

Cuidado preventivo pediátrico (servicios

como chequeos de niño sano)

en un plazo de 14 días para afiliados

menores de 6 meses; en un plazo de 30 días

para afiliados de 6 meses en adelante

Servicios de cuidado de urgencia (cuidado

para problemas como torceduras, síntomas

de influenza o cortadas y heridas menores)

en un plazo de 24 horas

Cuidado de emergencia o urgencia solicitado

después del horario de atención normal

Vaya a la sala de emergencias del hospital

inmediatamente (disponible las 24 horas del

día, los 365 días del año)

Primera cita prenatal (1er o 2do trimestre) en un plazo de 14 días

Primera cita prenatal (3er trimestre o

embarazo de alto riesgo)

en un plazo de 5 días

Salud mental

Primer servicio de rutina en un plazo de 10 días laborales

Servicios de rutina de seguimiento en un plazo de 30 días después de la

primera cita

Servicios de cuidado de urgencia en un plazo de 24 horas

Servicios de emergencia (servicios para

tratar una condición que amenaza la vida)



día, los 365 días del año) o vaya a la clínica

de cuidado de urgencia

Servicios de emergencia (servicios para tratar

una condición que no amenaza la vida)

en un plazo de 6 horas

Servicios móviles para manejo de crisis en un plazo de 30 minutos

Trastornos por el uso de sustancias

Servicios de rutina en un plazo de 14 días

Servicios de cuidado de urgencia en un plazo de 24 horas



Servicios de emergencia (servicios para

tratar una condición que amenaza la vida)



día, los 365 días del año) o vaya a la clínica

de cuidado de urgencia

Si no está recibiendo el cuidado que necesita dentro de los límites de tiempo descritos

anteriormente, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Cómo obtener cuidado especializado – Remisiones

Si necesita cuidado especializado que su proveedor de cuidado primario (PCP) no puede

darle, lo remitirá a un especialista que sí pueda. Un especialista es un médico que está

capacitado y hace su práctica en un área específica de la medicina (como un cardiólogo o un

cirujano). Si su PCP lo remite a un especialista, pagaremos por su cuidado. La mayoría de los

especialistas son proveedores de Healthy Blue. Hable con su PCP para estar seguro de cómo

funcionan las remisiones. Consulte abajo el proceso para remisiones a un especialista que

no está en nuestra red de proveedores.

Si piensa que un especialista no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede

ayudarle a encontrar otro especialista.

Hay algunos tratamientos y servicios que su PCP debe pedirle a Healthy Blue que los

apruebe antes que usted pueda recibirlos. Su PCP le dirá cuáles son estos servicios.

Si está teniendo problemas para obtener una remisión que piensa que necesita, contacte a


Si Healthy Blue no tiene un especialista en nuestra red de proveedores que pueda darle el

cuidado que necesita, lo remitiremos a un especialista fuera de nuestro plan. Esto se

denomina remisión fuera de la red. Su PCP u otro proveedor de la red deben pedir la

aprobación de Healthy Blue antes de que usted pueda recibir una remisión fuera de la red.

Para iniciar su solicitud, su PCP o especialista debe contactar a Servicios para Proveedores.

Este número figura en el dorso de su tarjeta del seguro de Healthy Blue. La solicitud será

revisada por un profesional clínico y/o médico para:

o Asegurarse de que el cuidado sea apropiado

o Confirmar que el proveedor puede brindar los servicios que usted necesita

Se tomará una decisión en un plazo de 14 días calendario desde cuando se recibe la solicitud

a menos que esta deba ser revisada antes. Si tiene preguntas acerca de esta solicitud, llame a

nuestro equipo de Servicios para Afiliados y un representante le ayudará.

Es posible que a veces no aprobemos una remisión fuera de la red porque tenemos un

proveedor en Healthy Blue que puede atenderlo. Si no está de acuerdo con nuestra

decisión, puede apelarla. Consulte la página 56 para saber cómo hacerlo.



Es probable que a veces no aprobemos una remisión fuera de la red para un tratamiento

específico porque usted pidió un cuidado similar al que puede obtener de un proveedor de

Healthy Blue. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelarla. Consulte la página

56 para saber cómo hacerlo.

Si tiene una condición de salud compleja o una necesidad especial de cuidado de la salud, tal vez pueda elegir a un especialista como su PCP. Para pedir que un especialista sea su PCP, debe llenar el Formulario de solicitud de especialista como PCP y enviárnoslo para aprobación. Las solicitudes serán revisadas según cada caso. Llame a Servicios para Afiliados para solicitar este formulario.

Proveedores fuera de la red

Si no tenemos un especialista en nuestra red de proveedores que pueda darle el cuidado que necesita, le conseguiremos el cuidado que necesita de parte de un especialista fuera de nuestro plan, o un proveedor fuera de la red. Para obtener ayuda y más información acerca de cómo recibir servicios de un proveedor fuera de la red, hable con su proveedor de cuidado primario (PCP) o llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Obtenga estos servicios de Healthy Blue sin una remisión

No necesita una remisión para recibir estos servicios:

Cuidado primario

No necesita una remisión para recibir servicios de cuidado primario. Si necesita un chequeo o

tiene una pregunta sobre su salud, llame a su proveedor de cuidado primario (PCP) para hacer

una cita.

Cuidado de la salud de mujeres

No necesita una remisión de su PCP si:

Está embarazada y necesita servicios relacionados con el embarazo

Necesita servicios de obstetricia/ginecología

Necesita servicios de planificación familiar

Necesita hacerse un examen de mamas o pélvico

Planificación familiar

Puede acudir a cualquier médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca servicios de planificación familiar. También puede visitar uno de nuestros proveedores de planificación familiar. No necesita una remisión de su PCP para servicios de planificación familiar. Los servicios de planificación familiar incluyen:

Control de la natalidad

Dispositivos de control de la natalidad como DIUs, dispositivos anticonceptivos implantables y otros que estén disponibles sin una receta



Anticoncepción de emergencia

Servicios de esterilización

Análisis, tratamiento y consejería para VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS)

Exámenes de detección de cáncer y otras condiciones relacionadas

Exámenes de detección para niños

No necesita una remisión para obtener servicios de exámenes de detección para niños o servicios escolares.

Servicios del departamento de salud local

No necesita una remisión para obtener servicios de su departamento de salud local.

Servicios de salud del comportamiento

No necesita una remisión para su primera evaluación de salud del comportamiento o trastorno por el uso de sustancias completada en un periodo de 12 meses. Pregunte a su PCP o llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 para que le den una lista de proveedores de salud mental y proveedores para trastorno por el uso de sustancias. También puede encontrar una lista de nuestros proveedores de salud mental en línea en www.healthybluenc.com.

Emergencias

Usted siempre tiene cobertura para emergencias. Una condición médica de emergencia es una situación en la cual su vida podría ser amenazada, o usted podría ser herido permanentemente si no recibe cuidado inmediatamente. Algunos ejemplos de una emergencia son:

Un ataque cardiaco o dolor severo en el pecho

Si piensa que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

No necesita la aprobación de su plan o de su PCP antes de recibir cuidado de emergencia

y no se requiere que use nuestros hospitales o médicos.

Si no está seguro, llame a su PCP a cualquier hora, de día o de noche. Dígale a la

persona con quien habla lo que está sucediendo. El equipo de su PCP:

o Le dirá lo que debe hacer en casa

o Le dirá que vaya al consultorio del PCP

o Le dirá que vaya a la sala de emergencias de cuidado de urgencia más cercana

Si está fuera del área cuando tiene una emergencia:

o Vaya a la sala de emergencias más cercana

Recuerde: Use el Departamento de emergencias solo si tiene una emergencia. Si tiene

preguntas, llame a su PCP o a Servicios para Afiliados de Healthy Blue al 1-844-594-5070.




Hemorragia que no para o una quemadura grave

Huesos fracturados

Problemas para respirar, convulsiones, pérdida de conocimiento

Cuando siente que podría lastimarse usted o a otras personas

Si está embarazada y tiene señales como dolor, hemorragia, fiebre o vómitos

Sobredosis de drogas

Algunos ejemplos de situaciones que no son emergencias son resfriados, dolor de estómago o cortadas y magulladuras leves. Las situaciones que no son emergencias también pueden ser problemas familiares o un rompimiento.

Cuidado de urgencia

Puede tener una lesión o una enfermedad que no sean de emergencia pero que aún necesitan cuidado y atención rápida. Esto podría ser:

Un niño con un dolor de oídos que se levanta en medio de la noche y no para de llorar

Influenza

Una cortada que necesita puntos

Un tobillo dislocado

Una astilla grande que no pueda quitar

Ya sea que esté en casa o fuera, puede entrar a una clínica de cuidado de urgencia para obtener cuidado el mismo día o hacer una cita para el próximo día. Si desea asistencia para hacer una cita:

Llame a su PCP a cualquier hora, de día o de noche.

Si no puede comunicarse con su PCP, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070. Dígale a la persona que contesta lo que está sucediendo. Ellos le dirán lo que debe hacer.

Cuidado fuera de North Carolina y los Estados Unidos

En algunos casos, Healthy Blue puede pagar por servicios de cuidado de la salud que usted reciba de un proveedor ubicado a lo largo del límite de North Carolina o en otro estado. Su PCP y Healthy Blue pueden darle más información acerca de cuáles proveedores y servicios están cubiertos por su plan de salud fuera de North Carolina y cómo los puede obtener si los necesita.

Si necesita cuidado de emergencia necesario por motivos médicos mientras viaja a cualquier lugar dentro de los Estados Unidos y sus territorios, Healthy Blue pagará por su cuidado.

Su plan de salud no pagará por cuidado recibido fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Si tiene alguna pregunta acerca de cómo recibir cuidado fuera de North Carolina o los Estados Unidos, hable con su PCP o llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.



PARTE II: Sus beneficios

NC Medicaid Managed Care proporciona beneficios o servicios de cuidado de la salud cubiertos

por su plan.

Esta sección describe:

Los servicios cubiertos y no cubiertos. “Servicios cubiertos” significa que Healthy Blue

pagará por los servicios. Estos también se llaman beneficios. “Servicios no cubiertos”

significa que Healthy Blue no pagará por los servicios.

Qué debe hacer si tiene un problema con su plan de salud.

Healthy Blue proporcionará u organizará la mayoría de los servicios que vaya a necesitar.

Sus beneficios de salud pueden ayudarle a mantenerse lo más sano posible si:

Está embarazada

Está enfermo o lesionado

Padece un trastorno por el uso de sustancias o tiene necesidades de salud del

comportamiento

Necesita asistencia con tareas como comer, bañarse, vestirse u otras actividades de la vida

diaria

Necesita ayuda para llegar al consultorio del médico

Necesita medicamentos

La sección a continuación describe los servicios específicos cubiertos por Healthy Blue.

Pregúntele a su proveedor de cuidado primario (PCP) o llame a Servicios para Afiliados al

1-844-594-5070 si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios.

Puede recibir algunos servicios sin acudir a su PCP. Estos incluyen cuidado primario, cuidado

de emergencia, servicios de salud para mujeres, servicios de planificación familiar, servicios

de exámenes de detección para niños, servicios proporcionados en departamentos de salud

locales, servicios escolares y algunos servicios de salud del comportamiento. Puede encontrar

más información sobre estos servicios en la página 26.

Servicios cubiertos por la red de Healthy Blue

Debe recibir los servicios a continuación de los proveedores que están en la red de Healthy

Blue. Los servicios deben ser necesarios por motivos médicos, y deben ser proporcionados,

coordinados o remitidos por su PCP. Hable con su PCP o llame a Servicios para Afiliados al

1-844-594-5070 si tiene alguna pregunta o necesita ayuda.



Cuidado de la salud regular

Consultas médicas con su PCP, incluidos chequeos regulares, exámenes de laboratorio y análisis de rutina

Remisiones a especialistas

Exámenes de la vista/audición

Cuidado de bebé sano

Cuidado de niño sano

Inmunizaciones (vacunas) para niños y adultos

Servicios de examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) para afiliados menores de 21 años (consulte la página 46 para obtener más información sobre los servicios de EPSDT)

Ayuda para dejar de fumar o usar productos de tabaco

Cuidado de maternidad

Cuidado para el embarazo

Clases de educación para el parto

Servicios de obstetricia/ginecología y hospital

Una visita posparto al hogar necesaria por motivos médicos para cuidado del recién nacido y evaluación después del alta hospitalaria, pero a más tardar en 60 días después del parto

Servicios de administración de casos para embarazos de alto riesgo durante el embarazo y por dos meses después del parto (consulte la página 40 para obtener más información)

Cuidado de hospital

Cuidado para paciente hospitalizado

Cuidado para paciente ambulatorio

Laboratorios, radiografías y otros análisis

Servicios de salud en el hogar

Deben ser necesarios por motivos médicos y coordinados por Healthy Blue

Servicios de enfermería especializada con límite de tiempo

Terapias especializadas, incluyendo terapia física, patología del habla y lenguaje y terapia ocupacional

Servicios de auxiliares de salud en el hogar (ayuda con actividades tales como bañarse, vestirse, preparar comidas y tareas domésticas)

Suministros médicos



Servicios de cuidado personal

Deben ser necesarios por motivos médicos y coordinados por Healthy Blue

Ayuda con actividades comunes de la vida diaria, incluidos comer, vestirse y bañarse, para

personas con discapacidades y condiciones de salud corrientes

Cuidado de hospicio

Será coordinado por Healthy Blue si es necesario por motivos médicos

El hospicio ayuda a los pacientes y familiares con sus necesidades especiales que vienen

durante las etapas finales de la enfermedad y después de la muerte

El hospicio proporciona cuidado, médico, de apoyo y paliativo para personas con

enfermedades terminales y sus familias o cuidadores

Puede obtener estos servicios en su hogar, en un hospital o en un asilo de ancianos

Cuidado de la vista

Servicios proporcionados por oftalmólogos y optómetras, incluyendo exámenes de la vista de rutina, lentes necesarios por motivos médicos y lentes de contacto necesarios por motivos médicos

Remisiones a especialistas para enfermedades o defectos de los ojos

Farmacia

Medicamentos con receta

Algunos medicamentos (llamados también “de venta libre”), como medicamentos para alergias

Insulina y otros suministros diabéticos (como jeringas, tiras de análisis, lancetas y agujas para plumas)

Agentes para dejar de fumar, incluyendo productos de venta libre

Fórmula enteral


Programa Lock-in de farmacia

El programa Lock-in de farmacia de NC Medicaid fue establecido como obligatorio por la

legislación para restringir a los beneficiarios cuya utilización de medicamentos seleccionados con

un potencial significativo de abuso y mal uso (opioides y benzodiazepinas) esté documentado

como excesivo. Los beneficiarios están “asegurados” a un solo recetante y una farmacia por un

periodo de dos años con el fin de monitorear y reducir la utilización innecesaria o inadecuada de

estos medicamentos seleccionados. Este programa está hecho para evitar que los beneficiarios

de Medicaid obtengan múltiples recetas y cantidades excesivas de estos medicamentos

seleccionados a través de varias consultas médicas y farmacias.



Cuidado de emergencia

Los servicios de cuidado de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios

necesarios para evaluar o estabilizar una emergencia

Después de haber recibido cuidado de emergencia, puede necesitar otro cuidado para

asegurarse de que permanezca en condición estable

Dependiendo de la necesidad, puede ser tratado en la sala de emergencias, en una sala

para paciente hospitalizado o en otro entorno.

Para obtener más información acerca de servicios de emergencia, consulte la página 28.

Cuidado especializado

Servicios de cuidado respiratorio

Servicios de podiatría

Servicios quiroprácticos

Servicios de cuidado cardiaco

Servicios quirúrgicos

Servicios de asilo de ancianos

Deben ser ordenados por un médico y autorizados por Healthy Blue

Incluye estadías de corto plazo, rehabilitación y cuidado a largo plazo por hasta 90 días.

Si necesita cuidado de enfermería por más de 90 días, tal vez deba inscribirse en un plan

de salud distinto. Hable con su PCP o llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070

si tiene preguntas.

Los servicios de asilo de ancianos cubiertos incluyen supervisión médica, cuidado de

enfermería las 24 horas, asistencia con el diario vivir, terapia física, terapia ocupaciones y

patología del habla-lenguaje.

Los servicios de asilo de ancianos deben venir de un asilo que esté en la red de

proveedores de Healthy Blue. Si elige un asilo de ancianos fuera de la red de Healthy Blue,

y los servicios están disponibles en la red del plan, quizás tenga que transferirse a otro

plan. Llame al Centro de Contacto de Clientes de Medicaid al 1-888-245-0179 para obtener

ayuda con preguntas sobre proveedores de asilo de ancianos y redes del plan.

Hable con su PCP o llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 para que lo ayuden a

encontrar un asilo de ancianos en nuestra red.



Servicios de salud del comportamiento (Servicios de salud mental y trastorno por el uso de sustancias)

El cuidado de la salud del comportamiento incluye salud mental (su bienestar emocional, sicológico

y social) y tratamiento para el trastorno por el uso de sustancias (alcohol y drogas) y servicios de

rehabilitación. Todos los afiliados tienen acceso a servicios para ayudar con problemas de salud

mental como depresión o ansiedad, o para ayudar con trastornos por el uso de alcohol u otras

sustancias. Estos servicios incluyen:

Servicios de salud mental

o Servicios para ayudar a entender si usted tiene una necesidad de salud mental (servicios de evaluación diagnóstica)

o Terapia individual, grupal y familiar

o Servicios móviles para manejo de crisis

o Programas para crisis basados en centros

o Servicios especializados de salud del comportamiento para niños con autismo

o Servicios de salud del comportamiento para paciente ambulatorio

o Servicios de sala de emergencias de salud del comportamiento para paciente ambulatorio

o Servicios de salud del comportamiento para paciente hospitalizado

o Tratamiento intensivo de salud del comportamiento basado en investigación

o Hospitalización parcial

Servicios para el trastorno por el uso de sustancias

o Tratamiento para opioides para paciente ambulatorio

o Programa de tratamiento integral para paciente ambulatorio por el abuso de sustancias (SACOT)

o Desintoxicación ambulatoria

o Desintoxicación médica que no sea en el hospital

o Estabilización de crisis por desintoxicación en centro de tratamiento para el abuso de alcohol y drogas

Si cree que necesita acceso a más servicios intensivos de salud del comportamiento, como

centros de tratamiento residencial siquiátrico o tratamiento comunitario asertivo que su plan

no proporciona, hable con su PCP o llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070. Los

siguientes servicios intensivos de salud del comportamiento no están cubiertos por este plan.

Además, SACOT y SAIOP fueron convertidos en Plan personalizado solo por la legislación

más reciente.



Servicios de salud del comportamiento de Medicaid excluidos del beneficio del plan de salud. Estos servicios solo están disponibles en NC Medicaid Direct.

Servicios en centro de tratamiento residencial para niños y adolescentes

Servicios de tratamiento diurno para niños y adolescentes

Servicios intensivos en el hogar

Servicios de terapia multisistémica

Centros de tratamiento residencial siquiátrico

Tratamiento comunitario asertivo (ACT)

Equipo de apoyo comunitario

Rehabilitación sicosocial

Tratamiento residencial comunitario no médico para abuso de sustancias

Tratamiento residencial monitoreado médicamente para abuso de sustancias

Servicios intensivos para paciente ambulatorio por abuso de sustancias (SAIOP)

Tratamiento integral para paciente ambulatorio por el abuso de sustancias (SACOT)

Centros de cuidado intermedio para personas con discapacidades intelectuales (ICF/IID)

Servicios de exención de innovaciones*

Servicios de exención para lesión cerebral traumática*

Servicios de 1915(b)(3)

Servicios financiados por el estado para salud del comportamiento y discapacidad

intelectual y del desarrollo

*Tenga en cuenta que los servicios de Exención solo están disponibles para personas inscritas en la exención.*

Servicios de 1915(b)(3)

Relevo

Empleo apoyado/Especialista en empleo

Cuidado personal/Apoyo individual

Costos únicos de transición

Servicios de exención de innovaciones de NC (financiados por (b) (3))

Guía comunitaria

Desarrollo de habilidades en el hogar

Habilidades transicionales del diario vivir

Apoyo intensivo para recuperación



Servicios de transporte

Emergencia: Si necesita transporte de emergencia (una ambulancia), llame al 911.

No de emergencia: Healthy Blue puede coordinar y pagar su transporte para ayudarlo

a ir y regresar de sus citas para cuidado cubierto por Medicaid. Este servicio es gratuito

para usted. Si necesita un acompañante que vaya con usted a su cita médica, o si su hijo

(de 18 años o menos) está afiliado al plan, el transporte también está cubierto para el

acompañante o padre o tutor. El transporte que no es de emergencia incluye vehículos

personales, taxis, camionetas, minibuses, transportes para área de montaña y transporte

público. Los afiliados de NC Health Choice no son elegibles para recibir servicios de

transporte que no sea de emergencia.

Cómo obtener transporte que no sea de emergencia. Llame al 1-855-397-3602 (TTY 1-866-288-3133) hasta 2 días antes de su cita para coordinar transporte hacia y desde su cita. Llame a LogistiCare de lunes a viernes de 7 a. m. a 6 p. m. hora del Este. Si necesita cancelar un traslado, llame a este mismo número.

Para obtener información sobre su transporte después de programarlo, llame a Where's My Ride al 1-855-397-3602.

Al llamar, asegúrese de tener esta información:

Su número de identificación de afiliado de Healthy Blue

La dirección, código postal y número telefónico del lugar donde desea ser recogido

El nombre, dirección, código postal y número telefónico del lugar donde desea ser dejado

El nombre y la dirección del proveedor al que está acudiendo

El tipo de cita que tiene

La fecha, hora y duración de su cita

Si necesita una ambulancia para transportarlo

Si necesita que un acompañante vaya para ayudarlo en su cita

Si usa una silla de ruedas u otros equipos para movilidad

Si tiene un proveedor de transporte que usa con regularidad

Si los servicios de transporte son rechazados, tiene derecho a apelar nuestra decisión. Consulte la página 56 para obtener más información sobre las apelaciones. Si tiene preguntas sobre transporte, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)

Si tiene una determinada condición de salud o discapacidad, tal vez necesite ayuda con las

actividades cotidianas, como comer, bañarse o hacer tareas domésticas. Usted puede conseguir

ayuda a través de un beneficio de Healthy Blue conocido como Servicios y apoyos a largo plazo



(LTSS). LTSS incluye servicios como servicios de cuidado de la salud en el hogar y cuidado

personal. Puede recibir LTSS en su hogar o la comunidad.

Si necesita LTSS, puede tener un Administrador de cuidados en su equipo de cuidado. Un

Administrador de cuidados es un profesional de salud capacitado especialmente que

trabaja con usted, sus médicos y otros proveedores de su elección para asegurarse de que

usted reciba el cuidado adecuado y cuando lo necesite. Para obtener más información

sobre qué puede hacer por usted un Administrador de cuidados, consulte “Apoyo adicional

para manejar su salud” en la página 39.

Si vive en un asilo de ancianos y le preocupa su situación de vida, podemos ayudar.

Nuestro Especialista de vivienda puede conectarlo con opciones de vivienda según la

necesidad. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 para saber más.

Si tiene preguntas sobre el uso de los beneficios de LTSS, hable con su PCP, un miembro de su

equipo de cuidado o llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Planificación familiar

Puede acudir a cualquier médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca servicios de

planificación familiar. También puede visitar uno de nuestros proveedores de planificación

familiar. No necesita una remisión de su PCP para servicios de planificación familiar.

Los servicios de planificación familiar incluyen:

Control de la natalidad

Dispositivos de control de la natalidad como DIUs, dispositivos anticonceptivos

implantables y otros que estén disponibles sin una receta


Servicios de esterilización

Análisis, tratamiento y consejería para VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS)

Exámenes de detección de cáncer y otras condiciones relacionadas

Otros servicios cubiertos

Equipo médico duradero/prótesis/órtesis

Productos y servicios para audífonos para beneficiarios menores de 21 años de edad

Telemedicina

Apoyo adicional para manejar su salud (consulte la página 40 para obtener más información)

Terapia de infusión intravenosa en el hogar

Servicios de Clínica de salud rural (RHC)



Servicios de Centro de salud calificado federalmente (FQHC)

Servicios clínicos gratuitos

Si tiene alguna pregunta acerca de cualquiera de los beneficios mencionados, hable con su PCP

o llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Servicios de valor agregado

Healthy Blue ofrece beneficios adicionales, todos gratuitos para los afiliados elegibles. Estos

beneficios adicionales se denominan servicios de valor agregado. Llame a Servicios para

Afiliados al 1-844-594-5070 (TTY 711) para obtener más información sobre estos beneficios.

Ofrecemos lo siguiente:

Transporte

Tarjeta de regalo de $20 para Lyft/Uber

Traslados al médico y la farmacia

Mamá y yo

Kit de lactancia con cojín de lactancia

Kit de sueño seguro con chupete y más

Dinero para ir a las consultas médicas

Baby shower comunitario

Alimentos y vivienda para afiliados elegibles

$40 mensuales para alimentos con receta del médico

Hasta $500 para hotel después de la hospitalización

Hasta $500 para gastos de mudanza

Hasta $200 para renta y cuentas

Hasta $1,500 para reparaciones al hogar

Invierta en su futuro

Vale para el examen de GED (valor de $160)

Tarjeta de regalo para Old Navy® y Footlocker®: niños de 11mo y 12mo grado con

GPA de 3.5 y más

Hasta $50 al año para útiles escolares por estudiante de 6 a 18 años

24 horas de tutoría gratuita

Estilo de vida activo y saludable

Vales de WW (antiguamente Weight Watchers®) (13 semanas)

Membresía en el Boys & Girls Club u otro club para jóvenes

Hasta $150 para deportes y actividades extra escolares



Apoyo de salud del comportamiento

Control del dolor con realidad virtual

Hasta 12 tratamientos de acupuntura

Hasta cinco visitas adicionales al quiropráctico

Kit de seguridad para medicamentos con caja de seguridad y pastillero

Apoyo para crisis con mensajes de texto

Servicios y apoyos a largo plazo

Hasta 10 para traslados a citas personales

Hasta $100 para apoyos sensoriales

Balanza, brazalete para toma de presión arterial y más

Kit de herramientas para Alzheimer/demencia con alarma y cierre de ventana/puerta

Recursos y apoyo

Teléfono celular con data y mensajes de texto ilimitados

Community Resource Link para ayudarle a encontrar vivienda y alimentos

24/7 NurseLine (Línea de enfermería de 24/7)

Aplicación móvil para encontrar médicos

Apoyo adicional para manejar su salud

Manejar su cuidado de la salud solo puede ser difícil, especialmente si usted está tratando

con muchos problemas de salud al mismo tiempo. Si necesita apoyo adicional para estar y

mantenerse sano, podemos ayudar. Como afiliado a Healthy Blue, puede tener un Administrador

de casos en su equipo de cuidado de la salud. Un Administrador de casos es un profesional de

salud capacitado especialmente que trabaja con usted y sus médicos para asegurarse de que

usted reciba el cuidado adecuado y cuando lo necesite.

Su Administrador de casos puede:

Coordinar sus citas y ayudar a hacer arreglos para transporte hacia y desde su médico

Apoyarlo para alcanzar sus metas con el fin de manejar mejor sus condiciones de

salud corrientes

Responder preguntas acerca de lo que hacer los medicamentos y cómo tomarlos

Dar seguimiento con sus médicos o especialistas acerca de su cuidado

Conectarlo con recursos útiles en su comunidad

Ayudarlo a continuar recibiendo el cuidado que necesita si cambia de plan o de médico

Healthy Blue también puede conectarlo con un Administrador de casos que se especializa

en apoyar a:



Personas que necesitan acceso a servicios como cuidado de asilo de ancianos o servicios de

cuidado personal para ayudar a manejar actividades cotidianas (como comer o bañarse) y

tareas domésticas

Mujeres embarazadas con ciertos problemas de salud como diabetes u otras

preocupaciones tales como querer dejar de fumar

Niños desde el nacimiento hasta los 5 años de edad que tal vez vivan en situaciones

estresantes o tengan ciertas condiciones de salud o discapacidades

A veces, un miembro del equipo de su proveedor de cuidado primario (PCP) será su

Administrador de casos. Para obtener más información acerca de cómo puede recibir apoyo

adicional para manejar su salud, hable con su PCP o llame a Servicios para Afiliados al

1-844-594-5070.

Cuidado especial para afiliadas embarazadas

New Baby, New Life℠ (Nuevo nacimiento, nueva vida) es el programa de Healthy Blue para todas las afiliadas embarazadas. Es muy importante que acuda a su proveedor de cuidado primario (PCP) u obstetra o ginecólogo (OB/GYN) para cuidado cuando esté embarazada. Esta clase de cuidado se conoce como cuidado prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano. Siempre es importante el cuidado prenatal, incluso si ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa, las afiliadas reciben información de salud y premios por recibir cuidado prenatal y posparto. Nuestro programa también ayuda a las afiliadas embarazadas con necesidades complejas de cuidado de la salud. Las enfermeras administradoras de casos trabajan conjuntamente con estas afiliadas para brindar:

Educación

Apoyo emocional

Ayuda para dar seguimiento al plan de cuidado de su médico

Información sobre servicios y recursos en su comunidad, tal como transporte, WIC, programas de visitas al hogar, lactancia y consejería

Nuestras enfermeras también trabajan con médicos y ayudan con otros servicios que puedan necesitar las afiliadas. El objetivo es promover una mejor salud para las afiliadas y el nacimiento de bebés sanos. Cuidado de calidad para usted y su bebé En Healthy Blue, deseamos darle el mejor cuidado posible durante su embarazo. Ese es el motivo por el que usted también será parte de My Advocate®, el cual es parte de nuestro programa New Baby, New Life℠. My Advocate® le da la información y apoyo que necesita para mantenerse sana durante su embarazo. Familiarícese con My Advocate® My Advocate® ofrece educación de salud materna por teléfono, mensajería de texto y aplicación de teléfono inteligente que es útil y divertida. Se familiarizará con Mary Beth, la



personalidad automatizada de My Advocate®. Mary Beth responderá a sus necesidades cambiantes a medida que crece y se desarrolla su bebé. Usted puede contar con:

Educación que puede usar

Comunicación con su administrador de casos basada en mensajes de My Advocate® si surgen preguntas o dudas

Un programa fácil de comunicaciones

Sin costo para usted

Con My Advocate®, su información se mantiene segura y privada. Cada vez que Mary Beth llama, le preguntará por su año de nacimiento. No dude en decirle. Ella necesita la información para estar segura de que está hablando con la persona correcta. Ayudar a que usted y su bebé se mantengan sanos Las llamadas de My Advocate® les dan respuestas a sus preguntas, además de apoyo médico si lo necesita. Habrá una llamada importante de examen de detección de salud seguida por un alcance educativo continuo. Todo lo que necesita hacer es escuchar, aprender y contestar una o dos preguntas por teléfono. Si nos dice que tiene un problema, recibirá una llamada de vuelta de un administrador de casos. Los temas de My Advocate® incluyen:

Cuidado para el embarazo y posparto

Cuidado de niño sano

Cuidado dental

Inmunizaciones

Consejos para una vida saludable Al embarazarse Si cree que está embarazada:

Llame a su PCP o médico obstetra/ginecólogo de inmediato. No necesita una remisión de su PCP para ver a un médico obstetra/ginecólogo.

Llame a Servicios para Afiliados si necesita encontrar un obstetra/ginecólogo en la red de Healthy Blue.

Cuando se entere que está embarazada, también debe llamar a Servicios para Afiliados de Healthy Blue.

Le enviaremos un libro educativo, llamado Guía de recursos para el embarazo y más allá. Este libro incluye:

Información de autocuidado sobre su embarazo

Una sección para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo

Detalles sobre My Advocate® que le cuentan sobre el programa, cómo inscribirse y recibir información de salud en su teléfono mediante voz automatizada, mensaje de texto o aplicación de teléfono inteligente

Una sección de Labor de parto, alumbramiento y más allá con información sobre lo que debe esperar durante su tercer trimestre

Información del programa Healthy Rewards sobre cómo canjear sus premios por cuidado prenatal, posparto y de bebé sano



Una sección del libro sobre tener un bebé sano, la depresión posparto y el cuidado de su recién nacido, con recursos útiles

Información sobre cómo Hacer un plan de vida familiar y anticoncepción reversible de acción prolongada (LARC) con información sobre control de la natalidad reversible de acción prolongada

Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del programa Women, Infants, and Children (WIC). Servicios para Afiliados puede darle el número telefónico del programa WIC más cercano a usted. Cuando está embarazada, debe acudir a su PCP u obstetra/ginecólogo por lo menos:

Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses

Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes

Cada semana durante el último mes

Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces según sus necesidades de salud. Cuando tenga a un nuevo bebé Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos:

48 horas después de un parto vaginal

72 horas después de una Cesárea Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP o OB/GYN y el proveedor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé se van del hospital antes de tiempo, su PCP u obstetra/ginecólogo pueden pedirle que vaya al consultorio o que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas. Después de tener a su bebé, usted debe:

Llamar a Servicios para Afiliados de Healthy Blue apenas pueda para informarle a su administrador de casos que usted dio a luz. Necesitaremos detalles sobre su bebé.

Llamar al Centro de Contacto de Clientes de Medicaid al 1-888-245-0179 para solicitar Medicaid para su bebé

Después de tener a su bebé Si se inscribió en My Advocate® y recibió llamadas educativas durante su embarazo, ahora recibirá llamadas sobre educación posparto y de niño sano hasta 12 semanas después de su parto. Es importante programar una visita a su PCP u obstetra/ginecólogo después de que tenga su bebé para un chequeo posparto. Puede sentirse bien y pensar que está sanando, pero le toma al cuerpo por lo menos seis semanas para sanar después del parto. La visita se deberá hacer entre 21 a 56 días después de su parto. Si tuvo un parto con cesárea o tuvo complicaciones con su embarazo o parto, su PCP u obstetra/ginecólogo pueden pedirle que regrese para un chequeo posterior a la cirugía de



una o dos semanas. Esto no se considera un chequeo posparto. Aún deberá regresar y ver a su proveedor en un plazo de 21 a 56 días después del parto para su chequeo posparto.

Ayuda con problemas más allá del cuidado médico

Puede ser difícil enfocarse en su salud si tiene problemas con su vivienda o le preocupa no

tener suficiente comida para alimentar a su familia. Healthy Blue puede conectarlo con recursos

en su comunidad para ayudarle a manejar problemas que van más allá de su cuidado médico.

Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 si:

Le preocupan sus condiciones de vivienda o vida

Tiene problemas para conseguir suficiente comida para alimentarse usted o a su familia

Se le dificulta llegar a las citas, el trabajo o la escuela debido a problemas de transporte

Se siente inseguro o padece violencia doméstica (si está en peligro inmediato, llame al 911)

Otros programas para ayudarlo a mantenerse saludable

Healthy Blue quiere que usted y su familia estén y se mantengan sanos. Si quiere dejar de

fumar o es una mamá primeriza que quiere aprender más acerca de cómo alimentar mejor a su

bebé, podemos conectarlo con el programa de apoyo adecuado.

Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 para saber más sobre:

Servicios para dejar de usar tabaco con el fin de ayudarle a dejar de fumar o usar otros productos de tabaco

Programa especial de nutrición complementaria Women, Infants, and Children (WIC)

Programa de exámenes de detección de recién nacidos

Programa de examen de detección auditivo

Programa de intervención temprana

Programa de prevención del uso indebido de opioides

Los opioides son medicamentos con receta poderosos que pueden ser la elección correcta para

tratar el dolor severo. Sin embargo, los opioides también pueden tener efectos secundarios

graves, tales como adicción y sobredosis. Healthy Blue apoya el uso seguro y apropiado de los

opioides a través de nuestro Programa de prevención del uso indebido de opioides. Si tiene

alguna pregunta sobre nuestro programa, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Manejo de enfermedades (DM)

El cuidado de la salud puede ser agobiante, así que estamos a su disposición para ayudarle a estar al día. Nuestro programa de manejo de enfermedades puede ayudarle. El programa es voluntario, privado y está disponible sin costo para usted. Se llama programa de Manejo de enfermedades (DM). Un equipo de enfermeros certificados, llamados administradores de casos



de DM, está disponible para enseñarle sobre su problema de salud y ayudarle a aprender a manejar su salud. Su proveedor de cuidado primario (PCP) y nuestro equipo de administradores de casos de DM le ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud.

Puede inscribirse en el programa si tiene una o más de una de estas condiciones:

Asma VIH/SIDA

Trastorno bipolar Hipertensión

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)

Trastorno depresivo grave (tanto adultos y niños/adolescentes)

Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) Esquizofrenia

Enfermedad arterial coronaria (CAD) Trastorno por el uso de sustancias

Diabetes

Nuestros administradores de casos ayudan con servicios de control del peso y educación para

dejar de fumar.

Los administradores de casos de DM trabajan con usted para crear objetivos de salud y ayudarlo a desarrollar un plan para lograrlos. Como afiliado del programa, se beneficiará al tener un administrador de casos que:

Lo escuche y se tome el tiempo para entender sus necesidades específicas

Lo ayude a hacer un plan de cuidado para lograr sus objetivos de cuidado de la salud

Le dé las herramientas, apoyo y recursos comunitarios que puedan ayudarlo a mejorar su calidad de vida

Le proporcione información de salud que pueda ayudarlo a tomar mejores decisiones

Lo ayude con la coordinación del cuidado con sus proveedores

Como afiliado de Healthy Blue inscrito en el programa DM, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades.

Usted tiene derecho a lo siguiente:

Tener información sobre Healthy Blue; esta incluye todos los programas y servicios de Healthy Blue, al igual que la educación y experiencia laboral de nuestro personal; también incluye contratos que tenemos con otros negocios o agencias

Negarse a formar parte o abandonar programas y servicios que ofrecemos

Saber quién es su administrador de casos y cómo pedir un administrador de casos distinto

Obtener ayuda de Healthy Blue para tomar decisiones con sus médicos sobre su cuidado de la salud

Conocer todos los tratamientos relacionados con DM; estos incluyen los tratamientos mencionados en las normas clínicas, ya sea que estén o no cubiertos por Healthy Blue; tiene derecho a conversar sobre todas las opciones con sus médicos

Que sus datos personales y su información médica se mantengan en privado

Saber quién tiene acceso a su información y conocer nuestros procedimientos usados para garantizar seguridad, privacidad y confidencialidad



Ser tratado con cortesía y respeto por el personal de Healthy Blue

Presentar reclamaciones a Healthy Blue y recibir orientación sobre cómo usar el proceso de reclamaciones, incluyendo cuánto tiempo nos tomará responder y resolver problemas de calidad y reclamaciones

Recibir información que sea clara y fácil de entender Le recomendamos que haga lo siguiente:

Seguir las recomendaciones de cuidado de la salud ofrecidas por Healthy Blue

Darle a Healthy Blue la información necesaria para poder brindar nuestros servicios

Infórmele a Healthy Blue y a sus médicos si decide cancelar su inscripción en el programa DM.

Si tiene una de estas condiciones o si desea obtener más información sobre nuestro programa

de DM, llame al 1-888-830-4300, de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 5:30 p. m. Pida hablar con

un administrador de casos de DM. O puede dejar un mensaje privado para su administrador de

casos las 24 horas del día.

También puede visitar nuestro sitio web en www.healthybluenc.com. Puede llamar a DM si

desea obtener una copia de la información de DM que encuentra en línea. Llamar puede ser su

primer paso para lograr una mejor salud.

Aviso de administración de utilización

Todas las decisiones sobre Administración de utilización (UM) están basadas únicamente en las

necesidades médicas de un afiliado y en los beneficios ofrecidos. Las políticas de Healthy Blue

no incentivan y no apoyan la infrautilización de servicios a través de nuestra guía de decisiones

de UM. Los profesionales y otras personas involucradas en las decisiones de UM no reciben

ningún tipo de recompensa por rechazo de cuidado o cobertura.

Acceso al personal de administración de utilización

Ofrecemos un programa de UM. A través de este programa, le ayudamos a recibir el cuidado

adecuado cuando lo necesite. La administración de utilización incluye, pero no se limita a:

Revisión de servicio previo

Revisión urgente y concurrente

Revisión posterior al servicio

Presentar una apelación

Nuestro equipo de Revisión de utilización analiza las solicitudes de aprobación de servicio. El

equipo decidirá si:

El servicio es necesario

El servicio está cubierto por su plan de salud




Usted o su médico pueden pedir una revisión si decimos que no pagaremos por el cuidado. Le informaremos a usted y a su médico después de recibir la solicitud. La solicitud puede ser para servicios que:

No estén aprobados

Han cambiado en cantidad, duración o alcance, resultando en una cantidad más pequeña que la solicitada primeramente

Si tiene preguntas sobre una solicitud de aprobación o un rechazo que recibió, llame a Servicios para Afiliados. Un miembro de nuestro equipo de Revisión de utilización puede hablar con usted si lo desea. Para obtener más información sobre nuestro programa de UM, visite www.healthybluenc.com.

Beneficios que puede obtener de Healthy Blue O un proveedor de Medicaid

Usted puede elegir dónde recibir algunos servicios. Puede recibir estos servicios de proveedores en la red de Healthy Blue o de otro proveedor de Medicaid. No necesita una remisión de su proveedor de cuidado primario (PCP) para recibir estos servicios. Si tiene alguna pregunta, hable con su PCP o llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Exámenes de detección de VIH e ITS

Puede conseguir análisis para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) e infecciones de transmisión sexual (ITS) y servicios de consejería en cualquier momento de parte de su PCP o los médicos de Healthy Blue. Cuando recibe este servicio como parte de una visita de planificación familiar, puede acudir a cualquier médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca servicios de planificación familiar. No necesita una remisión cuando recibe este servicio como parte de una visita de planificación familiar.

Puede elegir ir a su PCP o a la agencia de salud pública del condado para diagnóstico y/o tratamiento. No necesita una remisión para ir a la agencia de salud pública del condado.

Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT): El beneficio médico para afiliados menores de 21 años de edad

Los afiliados menores de 21 años de edad (excluyendo los afiliados de NC Health Choice) tienen un amplio menú de beneficios de cuidado de la salud. Medicaid los denomina “Servicios de examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico”. La “garantía de EPSDT” cubre visitas de bienestar y servicios de tratamientos.

Examen de detección y diagnóstico temprano y periódico

Estas visitas de “examen de detección” son cuidado de bienestar. Son gratuitas para los afiliados del Plan menores de 21 años. Estas incluyen un examen completo, vacunas gratis y análisis de la vista y auditivo. Su proveedor también observará el crecimiento y bienestar físico y emocional de su hijo y “diagnosticará” cualquier condición que pueda existir. En estas visitas, obtendrá remisiones a cualquier servicio de tratamiento que su hijo necesite para estar bien y mantenerse sano.




La “T” en EPSDT: Tratamiento para afiliados menores de 21 años de edad

A veces los niños necesitan “tratamiento” médico para un problema de salud. Su Plan tal vez

no ofrezca todos los servicios cubiertos por el programa federal Medicaid. Cuando un niño

necesite tratamiento, su Plan pagará por cualquier servicio que cubra el plan Medicaid del

gobierno federal. El Plan debe usar un conjunto de reglas especiales que aplican solo a los

niños. Estas reglas se llaman “criterios de necesidad médica” de EPSDT. Un Plan no puede

rechazar el servicio de su hijo debido a un límite de la póliza. Además, un Plan no puede

rechazar un servicio solo porque no está cubierto en las pólizas del Plan. Su Plan debe

completar una “revisión de EPSDT” especial es estos casos.

Cuando su Plan aprueba servicios para niños, aplican reglas importantes:

No hay copagos para servicios cubiertos por Medicaid para afiliados menores de

21 años de edad.

No hay límites sobre cuán a menudo se brinda un servicio o tratamiento.

No hay límite sobre cuántos servicios puede recibir el afiliado el mismo día.

Los servicios pueden ser prestados en el mejor entorno para la salud del niño.

Esto podría incluir un entorno escolar o comunitario.

Encontrará el menú completo de los servicios cubiertos por Medicaid en la Social Security Act.

El programa federal Medicaid cubre un amplio menú de cuidado médico, incluyendo:

Servicios dentales

Servicios integrales de exámenes de detección de salud (chequeos de niño sano,

exámenes de detección del desarrollo e inmunizaciones)

Educación sobre la salud

Servicios de audición

Servicios de salud en el hogar

Servicios de hospicio

Servicios hospitalarios para paciente hospitalizado y ambulatorio

Servicios de laboratorio y radiografías

Servicios de salud mental

Servicios de cuidado personal

Terapia física y ocupacional

Medicamentos con receta

Prótesis



Servicios de rehabilitación y terapia para trastornos del habla, la audición y lenguaje

Transporte hacia y desde citas médicas

Servicios de la vista

Cualquier otro servicio de salud necesario para tratar, arreglar o mejorar un

problema de salud

Si tiene preguntas sobre los servicios de EPSDT, hable con el PCP de su hijo. También puede

encontrar más información acerca de la garantía federal de EPSDT en línea. Solo tiene que

visitar nuestro sitio web en www.healthybluenc.com o ir a la página web de NC Medicaid EPSDT

en https://medicaid.ncdhhs.gov/medicaid/get-started/find-programs-and-services-right-

you/medicaids-benefit-children-and-adolescents.

Nueva tecnología

El director médico de Healthy Blue y nuestros proveedores participantes evalúan nuevos

avances médicos (o cambios a tecnología existente) en:

Procedimientos médicos

Procedimientos de salud del comportamiento

Productos farmacéuticos

Dispositivos

También analizan literatura científica y si estos nuevos avances y tratamientos médicos:

Son considerados seguros y efectivos por el gobierno

Dan resultados iguales o mejores que el tratamiento o la terapia cubierta que existe ahora

Lo hacen para ver si estos avances son adecuados como beneficios cubiertos.

Beneficios que SOLO puede obtener de un proveedor de Medicaid

Hay algunos servicios que Healthy Blue no proporciona. Puede obtener estos servicios de un

proveedor fuera de la red de proveedores de nuestro plan de salud que aceptan Medicaid:

Servicios dentales

Servicios proporcionados a través del Programa All-Intensive Care for the Elderly (PACE).

Puede encontrar detalles sobre PACE en la página web de Medicaid del DHHS

(https://medicaid.ncdhhs.gov/providers/programs-services/long-term-care/program-of-all-

inclusive-care-for-the-elderly).

Servicios proporcionados por agencias locales de educación

Servicios proporcionados por agencias para el desarrollo de los niños que estén incluidas

en el Plan individualizado de servicios familiares de su hijo


https://medicaid.ncdhhs.gov/medicaid/get-started/find-programs-and-services-right-you/medicaids-benefit-children-and-adolescents


https://medicaid.ncdhhs.gov/providers/programs-services/long-term-care/program-of-all-inclusive-care-for-the-elderly



Anteojos con receta, incluyendo anteojos completos, cristales de anteojos y

marcos oftálmicos

Si tiene preguntas o necesita ayuda con el acceso a beneficios que solo puede obtener a

través de Medicaid, hable con su proveedor de cuidado primario (PCP) o llame a Servicios

para Afiliados al 1-844-594-5070.

Servicios NO cubiertos

Estos son ejemplos de algunos de los servicios que no están disponibles de parte de Healthy

Blue o Medicaid. Si recibe alguno de estos servicios, puede tener que pagar la factura:

Cirugía cosmética si no es necesaria por motivos médicos

Artículos para confort personal tales como cosméticos, novedades, tabaco o ayudas

para la belleza

Cuidado del pie de rutina, excepto para beneficiarios con diabetes o una enfermedad vascular

Circuncisiones de rutina para recién nacidos

Medicamentos, procedimientos o análisis de diagnóstico experimentales

Tratamientos de infertilidad

Reversión de esterilización

Esterilización para menores de 21 años

Fotografía médica

Biorretroalimentación

Hipnosis

Análisis de sangre para determinar la paternidad (contacte a su agencia local de

cumplimiento de manutención de menores)

Tratamiento quiropráctico no relacionado con el tratamiento de una dislocación

incompleta o parcial de una articulación o la columna vertebral

Medicamentos para la disfunción eréctil

Medicamentos para bajar o aumentar de peso

Liposucción

Cirugía cosmética del abdomen

Ultrasonido para determinar el sexo de un niño

Audífonos para beneficiarios hasta los 21 años de edad



Servicios de un proveedor que no sea parte de Healthy Blue, a menos que sea un proveedor

al que se le permita acudir según se describe en cualquier otro lugar en este manual o

Healthy Blue o su proveedor de cuidado primario (PCP) lo envió a ese proveedor

Servicios para los cuales necesita una remisión (aprobación) por anticipado y usted

no la recibió

Servicios para los cuales necesita autorización previa por anticipado y usted no la recibió

Servicios médicos proporcionados fuera de los Estados Unidos

Remoción de tatuajes

Pago por copias de registros médicos

Esta lista no incluye todos los servicios que no están cubiertos. Para determinar si un servicio no

está cubierto, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Un proveedor que está de acuerdo en aceptar Medicaid, por lo general no puede facturarle.

Usted puede tener que pagar por cualquier servicio que su PCP o Healthy Blue no aprueben. O,

si antes de recibir un servicio, usted acepta ser un paciente de “pago privado” o “autopago”,

tendrá que pagar por el servicio. Esto incluye:

Servicios no cubiertos (incluidos los listados arriba)

Servicios no autorizados

Servicios brindados por proveedores que no son parte de Healthy Blue

Si recibe una factura

Si recibe una factura de un tratamiento o servicio que no considera que debe pagar, no la ignore.

Llame inmediatamente a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070. Podemos ayudarle a entender

por qué puede haber recibido una factura. Si usted no es responsable de realizar el pago, Healthy

Blue se comunicará con el proveedor y lo ayudará a resolver el problema por usted.

Tiene derecho a pedir una Audiencia imparcial del estado, si considera que se le pide que pague

algo que Medicaid o Healthy Blue debería cubrir. Una Audiencia imparcial del estado le permite

a usted o a su representante presentar su caso ante un juez de derecho administrativo.

Consulte la sección sobre Audiencia imparcial del estado en la página 57 de este manual para

obtener más información. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al

1-844-594-5070.

Copagos de los afiliados del plan

A algunos afiliados se les puede pedir que hagan un copago. Un “copago” es una cuota que

usted paga cuando recibe determinados servicios de cuidado de la salud de un proveedor o

recoge una receta de una farmacia:



Copagos si usted tiene Medicaid*

Servicio Su copago

Médicos

Servicios para paciente ambulatorio

Podiatras

$3 por visita

Medicamentos con receta genéricos o de marca $3 por receta

Quiropráctico

Servicios/suministros ópticos

$2 por visita

Optómetras

Visitas al Departamento de emergencias que no

sean emergencias

$3 por visita

*NO hay copagos para los siguientes afiliados o servicios:

Afiliados menores de 21 años

Afiliadas que estén embarazadas

Afiliados que reciben cuidado de hospicio

Afiliados de tribus federalmente reconocidas

Beneficiarias del North Carolina Breast and Cervical Cancer Control Program (NC BCCCP)

Niños en cuidado tutelar

Personas que viven en una institución que están recibiendo cobertura para el

costo del cuidado

Un proveedor no puede rehusarse a proporcionar servicios si usted no puede pagar.

Si tiene alguna pregunta sobre los copagos de Medicaid, llame a Servicios para Afiliados al

1-844-594-5070.

Sus copagos si su hijo tiene NC Health Choice

Servicio Su copago

Si usted no paga una cuota anual de inscripción para su hijo o sus hijos:

Consulta médica $0 por consulta

Medicamento con receta genérico

Medicamento de marca con receta cuando no hay

genérico disponible

Medicamentos de venta libre

$1 por cada receta

Medicamento de marca con receta cuando hay


$3 por cada receta



Servicio Su copago


sean emergencias

$10 por visita

Si usted sí paga una cuota anual de inscripción para su hijo o sus hijos:

Consulta médica

Hospital para paciente ambulatorio

$5 por visita

Medicamento con receta genérico

Medicamento de marca con receta cuando no hay


Medicamentos de venta libre

$1 por cada receta

Medicamento de marca con receta cuando hay


$10 por receta


sean emergencias

$25 por visita

Si tiene alguna pregunta sobre los copagos de NC Health Choice, llame a Servicios para

Afiliados al 1-844-594-5070.

Si su PCP no puede acomodar sus necesidades especiales, llame a Servicios para Afiliados

al 1-844-594-5070 para obtener más información sobre cómo puede cambiar su PCP.

Autorización de servicio y acciones

Healthy Blue tendrá que aprobar algunos tratamientos y servicios antes de que usted los reciba.

Healthy Blue también tendrá que aprobar algunos tratamientos o servicios para que usted

continúe recibiéndolos. Esto se llama autorización previa. Puede pedir esto. Los siguientes

tratamientos y servicios deben ser aprobados antes de que usted los reciba:

Algunos servicios de Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico

(EPSDT)

Servicios de salud del comportamiento para paciente hospitalizado

Pruebas sicológicas y neurosicológicas

Hospitalización parcial

Algunos servicios de tratamiento para crisis basados en centro/tratamiento profesional

para niños y adolescentes

Servicios del programa de tratamiento integral para paciente ambulatorio por el abuso de

sustancias (SACOT)

Servicios para el trastorno por el uso de sustancias

Tratamiento intensivo de salud del comportamiento basado en investigación (por ejemplo,

servicios para el trastorno del espectro autista)

Servicios de desintoxicación médica que no sean en hospital



Estabilización de crisis por desintoxicación médicamente supervisados o en centro de

tratamiento para el abuso de alcohol y drogas (ADATC)

Hospitalización siquiátrica en un hospital siquiátrico independiente

Servicios de cuidado rápido

La solicitud para la aprobación de un tratamiento o servicio se conoce como una solicitud de

autorización de servicio. Para obtener aprobación para estos tratamientos o servicios, usted o

su médico deben llamar a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Qué sucede después de que recibimos su solicitud de autorización de servicio

Su Plan usa un grupo calificado de profesionales del cuidado de la salud para las revisiones. Su

trabajo es asegurarse de que el tratamiento o servicio que usted pidió está cubierto por su plan

y que le ayudará con su condición médica. Las enfermeras, los médicos y profesionales clínicos

de salud del comportamiento revisarán la solicitud de su proveedor.

El equipo del Plan usa políticas y normas aprobadas por el North Carolina Department of Health

and Human Services para ver si el servicio es necesario por motivos médicos.

A veces, su Plan puede rechazar o limitar una solicitud hecha por su proveedor. Esta decisión se

denomina determinación de beneficios adversa. Cuando se da esto, usted puede solicitar cualquier

registro, estándar y política que el equipo usó para tomar una decisión sobre su solicitud.

Si la solicitud es aprobada, le informaremos a usted y a su proveedor de cuidado de la salud que

fue aprobada. Si la solicitud no es aprobada, le enviarán una carta a usted y a su proveedor de

cuidado de la salud dándole el motivo para la decisión.

Si recibe un rechazo y no está de acuerdo con nuestra decisión, puede pedirle a su Plan una

“apelación”. Puede llamar a su Plan, hacer su solicitud en línea o enviar el formulario de

apelación que encontrará con el aviso de la decisión. Consulte la página 56 para obtener más

información sobre las apelaciones.

Solicitudes de autorización previa para niños menores de 21 años de edad

Aplican reglas especiales a las decisiones para aprobar servicios médicos para niños menores

de 21 años de edad. El Plan no puede rechazar una solicitud para niños menores de 21 años de

edad solo debido a las políticas, límites o reglas de las políticas. Deben completar otra revisión

para ayudarlos a aprobar el cuidado necesario. Usarán reglas federales de EPSDT. Estas reglas

ayudan al equipo del Plan a revisar cuidadosamente:

El problema de salud del niño y;

El servicio o tratamiento que pidió su proveedor.

Su Plan debe aprobar los servicios que no están incluidos en las pólizas del Plan cuando el

equipo de revisión del Plan encuentre que un niño los necesita para ponerse bien o mantenerse

sano. Esto significa que el equipo de revisión del Plan debe estar de acuerdo con su proveedor

de que el servicio:



Corregirá o mejorará un problema de salud; o

Evitará que empeore el problema de salud; o

Prevendrá el desarrollo de problemas de salud adicionales.

Detalles importantes sobre servicios que pueden ser cubiertos por la garantía federal de EPSDT:

Su proveedor debe pedirle el servicio al Plan.

Su proveedor debe pedirle al Plan que apruebe los servicios que no están cubiertos

por su Plan.

Su proveedor debe explicar claramente por qué el servicio es necesario para ayudar a

tratar el problema de salud de un niño. El revisor de EPSDT de su Plan debe estar de

acuerdo. Su Plan trabajará con su proveedor para conseguir cualquier información que

el equipo del Plan necesite para tomar una decisión. El Plan debe aplicar las reglas de

EPSDT a la condición de salud del afiliado. Su proveedor debe decirle al Plan cómo un

servicio ayudará a un niño a mejorar un problema de salud o evitar que empeore.

El Plan debe aprobar estos servicios con una “revisión de EPSDT” antes de que su proveedor

los brinde.

Para obtener más información acerca del plan de salud de Medicaid para niños (EPSDT),

consulte la página 46, visite nuestro sitio web en www.healthybluenc.com y visite el sitio web

del estado de North Carolina para la garantía de EPSDT en

https://medicaid.ncdhhs.gov/medicaid/get-started/find-programs-and-services-right-

you/medicaids-benefit-children-and-adolescents.

Autorización previa y plazos

Revisaremos su solicitud de autorización previa dentro de los siguientes plazos:

Revisión estándar: Se tomará una decisión en un plazo de 14 días después de recibir

su solicitud.

Revisión acelerada (rápida): Se tomará una decisión y tendrá noticias nuestras en un

plazo de 3 días de su solicitud.

En la mayoría de los casos, se le dará aviso de por lo menos 10 días si se hace algún cambio

(para reducir, interrumpir o restringir servicios) a los servicios actuales. Si aprobamos un

servicio y usted ha comenzado a recibir ese servicio, no reduciremos, interrumpiremos o

restringiremos el servicio durante el periodo de aprobación a menos que determinemos

que la aprobación se basó en información que se supo era falsa o incorrecta.

Si rechazamos el pago por un servicio, le enviaremos un aviso a usted y a su proveedor el

día en que el pago es rechazado. Estos avisos no son facturas. No tendrá que pagar por





ningún cuidado recibido que estaba cubierto por su plan o por Medicaid, incluso si

posteriormente su plan rechaza el pago al proveedor.

Información de Servicios para Afiliados

Puede llamar a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 para conseguir un proveedor

de cuidado primario (PCP), preguntar acerca de beneficios y servicios, recibir ayuda con

remisiones, reemplazar una tarjeta de Medicaid perdida, reportar el nacimiento de un nuevo

bebé, o preguntar acerca de cualquier cambio que podría afectar sus beneficios o los de su

familia. Podemos responder cualquier pregunta acerca de la información en este manual.

Si el inglés no es su idioma principal, podemos ayudar. Solo tiene que llamarnos y

encontraremos una forma de hablar con usted en su propio idioma.

Para personas con discapacidades: Llámenos si tiene dificultades para escuchar o necesita

asistencia para comunicarse. Si está leyendo esto en representación de alguien que es

ciego, sordo-ciego o que tiene dificultades para ver, podemos ayudar. Podemos decirle si

el consultorio del médico está equipado con dispositivos especiales para comunicaciones.

Además, tenemos servicios como:

o Máquina de TTY. Nuestro número telefónico de TTY es 711.

o Información en letras grandes

o Ayuda para hacer o llegar a citas

o Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su condición

Si usa silla de ruedas, podemos decirle si el consultorio del médico es accesible mediante silla de ruedas y le ayudaremos a hacer o llegar a las citas.

Usted puede ayudar con las políticas del plan

Valoramos sus ideas. Usted puede ayudarnos a desarrollar pólizas que den mejor servicio a

nuestros afiliados. Tal vez le gustaría trabajar con uno de estos comités para afiliados en

nuestro plan de salud o con North Carolina, como:

Comité asesor de afiliados (MAC) de Healthy Blue

Comité asesor de servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) de Healthy Blue

Comité asesor de cuidado médico (MCAC)

Comité asesor estatal para consumidores y familias (CFAC)

Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 para saber más acerca de cómo puede ayudar.



Apelaciones

Los afiliados de Medicaid y NC Health Choice tienen derecho a apelar las decisiones del Plan ante

el Plan. Cuando los afiliados no están de acuerdo con las decisiones del Plan sobre una apelación,

pueden pedirle a la agencia de Medicaid del estado una Audiencia imparcial del estado.

Cuando usted pide una apelación, su Plan tiene 30 días para darle una respuesta. Usted puede

hacer preguntas y dar cualquier actualización (incluyendo nuevos documentos médicos de sus

proveedores) que piense que ayudarán al Plan a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en

persona, por escrito o por teléfono.

Puede pedir una apelación usted mismo. Puede pedirle a un amigo, un pariente, su proveedor o

un abogado que le ayude. Puede llamar a su PHP al 1-844-594-5070 o visitar nuestro sitio web

en www.healthybluenc.com si necesita ayuda con su solicitud de apelación. Es fácil pedirle una

apelación a su Plan usando una de las opciones de abajo:

CORREO: Llene y firme el Formulario de solicitud de apelación que está en el aviso que

recibe acerca de nuestra decisión. Envíelo por correo a las direcciones que figuran en el

formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar en 60 días después de la fecha

en este aviso.

FAX: Llene, firme y envíe por fax el Formulario de solicitud de apelación que está en el

aviso que recibe acerca de nuestra decisión. Los números de fax figuran en el

formulario.

POR TELÉFONO: Llame al 1-844-594-5070 y pida una apelación. Durante esta llamada,

recibirá ayuda con su formulario. Aún deberá enviarnos su formulario de solicitud de

apelación después de su llamada. En el formulario hay instrucciones que le dicen lo que

debe hacer.

Cuando apela, usted y cualquier persona que usted haya elegido para ayudarle, puede ver

los registros médicos y los criterios usado por su Plan para tomar la decisión. Si elige tener

alguien que le ayude, debe darle un permiso por escrito.

Apelaciones aceleradas (más rápidas)

Usted o su proveedor pueden pedir una revisión más rápida de su apelación cuando un retraso

produciría un daño grave a su salud o su capacidad para recuperar su buena salud. Esta revisión

más rápida se llama apelación acelerada.

Su proveedor puede pedir una apelación acelerada llamándonos al 1-844-594-5072.

Puede pedir una apelación acelerada por teléfono, correo o fax. En su Formulario de solicitud

de apelación hay instrucciones que le dirán cómo pedir una apelación acelerada.

Solicitudes del proveedor para apelaciones aceleradas

Si su proveedor nos pide una apelación acelerada, daremos una decisión a más tardar en

72 horas después de recibir la solicitud para una apelación acelerada. Lo llamaremos a usted y a




su proveedor tan pronto haya una decisión. Le enviaremos a usted y a su proveedor un aviso

por escrito de nuestra decisión en un plazo de 3 días desde su apelación.

Solicitudes del afiliado para apelaciones aceleradas

Healthy Blue revisará todas las solicitudes de los afiliados para apelaciones aceleradas (más

rápidas). Si la solicitud de un afiliado para una apelación acelerada es rechazada, lo llamaremos

inmediatamente. Por lo general, llamaremos en un plazo de 2 horas después de la decisión.

También le informaremos al afiliado y al proveedor por escrito si la solicitud del afiliado para

una apelación acelerada es rechazada. Le diremos el motivo para la decisión. El Plan le enviará

por correo un aviso por escrito en un plazo de dos días calendario.

Cuando el afiliado no esté de acuerdo con la decisión del Plan de rechazar una solicitud de

apelación acelerada, él o ella puede llamar y presentar una queja ante el Plan.

Cuando rechazamos la solicitud de un afiliado para una apelación acelerada, no hay necesidad

de hacer otra solicitud de apelación. Se tomará una decisión de la apelación en un plazo de 30

días después de recibir su solicitud. En todos los casos, revisaremos las apelaciones lo más

rápido que lo requiera la condición médica de un afiliado.

Plazos para las apelaciones estándares

Si tenemos toda la información que necesitamos, usted tendrá una decisión por escrito en 30

días después de su apelación. Si necesitamos más información para tomar una decisión sobre

su apelación:

Le escribiremos y diremos cuál información se necesita.

Le explicaremos el motivo por el que la demora es en su propio beneficio.

Tomaremos una decisión a más tardar en 14 días después del día que le pedimos

más información.

Si necesita más tiempo para reunir registros y actualizaciones de su proveedor, solo tiene que

pedirlo. Usted o un ayudante que usted nombre puede pedirnos retrasar su caso hasta que

usted esté listo. Pida una extensión llamando a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 o

escribiendo a Appeals, Healthy Blue, P.O. Box 62429, Virginia Beach, VA 23466-2429.

Decisiones sobre las apelaciones

Cuando tomemos una decisión sobre su apelación, le enviaremos una carta. Esta carta se

denomina Aviso de decisión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede pedir una

Audiencia imparcial del estado. Debe pedir una Audiencia imparcial del estado en un plazo

de 120 días desde el día en que recibe su Aviso de decisión de su Plan.

Audiencias imparciales del estado

Si no está de acuerdo con la decisión de su Plan sobre su apelación, puede pedir una Audiencia

imparcial del estado. En North Carolina, las Audiencias imparciales del estado incluyen una

oferta para una sesión de mediación gratuita y voluntaria. Esta reunión se realiza antes de la

fecha de su Audiencia imparcial del estado.



Mediaciones gratuitas y voluntarias

Cuando usted pide una Audiencia imparcial del estado, recibirá una llamada telefónica de la

Mediation Network of North Carolina. La Mediation Network lo llamará en un plazo de 5 días

laborales después de que usted solicite una Audiencia imparcial del estado. El estado ofrece

esta reunión gratuita para ayudar a resolver su desacuerdo rápidamente. Estas reuniones se

realizan por teléfono.

Usted no tiene que aceptar esta reunión. Puede pedir que solo programen su Audiencia

imparcial del estado. Cuando acepta, un consejero de la Mediation Network dirigirá su reunión.

Esta persona no toma partido. También asistirá un miembro del equipo de revisión de su Plan.

Si la reunión no ayuda con su desacuerdo, tendrá una Audiencia imparcial del estado.

Audiencias imparciales del estado

Las Audiencias imparciales del estado son realizadas por la North Carolina Office of

Administrative Hearings (OAH). Un juez de derecho administrativo le dará una decisión. Usted

puede dar cualquier actualización y datos que necesite en esta audiencia. También asistirá un

miembro del equipo de revisión de Healthy Blue. Usted puede hacer preguntas acerca de la

decisión de Healthy Blue. El juez en su Audiencia imparcial del estado no es parte de su plan

de salud en absoluto.

Es fácil pedir una Audiencia imparcial del estado. Use una de las opciones a continuación:

CORREO: Llene y firme el Formulario de solicitud de audiencia imparcial del estado

que viene con su aviso.

FAX: Llene, firme y envíe por fax el Formulario de solicitud de audiencia imparcial del

estado que viene con su aviso.

POR TELÉFONO: En su carta hay instrucciones que le dicen a quién llamar. Durante esta

llamada, recibirá ayuda con su formulario.

Si usted no está satisfecho con la decisión de su Audiencia imparcial del estado, puede apelar

ante la North Carolina Superior Court.

Audiencias imparciales del estado para decisiones de cancelación de inscripción

Usted también puede pedir una Audiencia imparcial del estado para decisiones con las que no

está de acuerdo acerca de cambios a su plan de salud (consulte la página 63 para ver más

información sobre Opciones de cancelación de inscripción).

Usted, o su representante autorizado, puede pedir una Audiencia imparcial del estado si no

está de acuerdo con una decisión para:

Rechazar su solicitud para cambiar de plan; o

Aprobar una solicitud hecha por Healthy Blue para que usted abandone el plan.



Puede pedir una Audiencia imparcial del estado en un plazo de 30 días desde el día en que

recibe un aviso informándole la decisión acerca de su solicitud para cambiarse de plan o la

solicitud de Healthy Blue para que usted abandone el plan.

Puede usar una de las siguientes formas para solicitar una Audiencia imparcial del estado:

CORREO: Llene, firme y envíe por correo el Formulario de solicitud de audiencia

imparcial del estado que viene con su aviso.

FAX: Llene, firme y envíe por fax el Formulario de solicitud de audiencia imparcial del

estado que viene con su aviso.

POR TELÉFONO: En su carta hay instrucciones que le dicen a quién llamar. Durante esta

llamada, recibirá ayuda con su formulario.

Continuación de beneficios durante una Apelación

A veces, una decisión del Plan reduce o interrumpe un servicio de cuidado de la salud que usted

ya está recibiendo. Puede pedir la continuación de este servicio sin cambios hasta que finalice

su apelación. También puede pedirle a la persona que lo ayuda con su apelación que haga esta

solicitud por usted.

Las reglas en la sección son las mismas para Apelaciones y Audiencias imparciales del estado.

Hay reglas especiales acerca de continuar su servicio durante su apelación. ¡Lea esta sección

con atención!

Usted recibirá un aviso si Healthy Blue va a reducir o interrumpir un servicio que está

recibiendo. Tiene 10 días desde la fecha en que le enviamos la carta para pedir la continuación

de su servicio. El aviso que recibe le dirá la fecha exacta. El aviso también le dirá cómo pedir

que su servicio continúe mientras usted apela.

Si pide la continuación de su servicio, Healthy Blue continuará sus servicios desde el día en

que usted pide que continúen hasta el día en que recibe la decisión de la apelación. Usted o

su representante autorizado puede contactar a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070

(TTY 711) o contactar al Coordinador de apelaciones sobre su carta de determinación de

beneficio adversa para pedir que su servicio continúe hasta que reciba una decisión sobre

su apelación.

Su apelación podría no cambiar la decisión tomada por el plan de salud acerca de su servicio.

Cuando esto sucede, Medicaid le permite al Plan facturarle los servicios que ellos pagaron

durante su apelación.

A veces, su proveedor hace una nueva solicitud para una menor cantidad de su servicio de la

que estaba recibiendo. Cuando usted apela y pide la continuación de su servicio, recibirá el

nivel de servicios que su proveedor pidió en la nueva solicitud. No recibirá una extensión de

su antigua aprobación.



Si tiene problemas con su plan de salud, puede presentar una queja

Esperamos que nuestro plan de salud lo atienda bien. Si no está satisfecho o tiene una

reclamación, puede hablar con su proveedor de cuidado primario, y puede llamar a Servicios

para Afiliados al 1-844-594-5070 o escribir a Grievances, Healthy Blue, 11000 Weston Parkway,

Cary, NC 27513.

Para los afiliados de Medicaid, una queja y una reclamación son lo mismo. Contactarnos

para presentarnos una queja significa que usted no está satisfecho con su plan de salud,

proveedor o sus servicios de salud. La mayoría de los problemas como este se pueden resolver

de inmediato. Ya sea que resolvamos su problema inmediatamente o necesitemos hacer algo

antes, registraremos su llamada, su problema y nuestra solución. Le informaremos por escrito

que hemos recibido su queja. También le enviaremos un aviso por escrito cuando hayamos

terminado de trabajar en su queja.

Puede pedirle a un pariente, un amigo o un representante legal que le ayude con su reclamación.

Si necesita nuestra ayuda debido a una discapacidad del oído o de la vista, o si necesita servicios

de traducción, o ayuda para llenar los formularios, lo podemos ayudar.

Puede contactarnos por teléfono o por escrito:

Por teléfono, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070, las 24 horas del día,

los 7 días de la semana. Después de horas laborales, puede dejar un mensaje y lo

contactaremos durante el siguiente día laboral.

Puede escribirnos para presentarnos su reclamación a Grievance and Appeals Team,

Healthy Blue, 11000 Weston Parkway, Cary, NC 27513.

Resolución de su queja

Le informaremos por escrito que recibimos su queja en un plazo de 5 días después de recibirla.

Revisaremos su reclamación y le diremos cómo la resolvimos por escrito en un plazo de

30 días después de recibirla.

Si su queja es acerca de su solicitud para una apelación acelerada (más rápida), le

informaremos rápidamente y por escrito que recibimos su queja. Responderemos

por escrito en un plazo de 24 horas desde el momento en que recibamos su queja.

Revisaremos su reclamación sobre el rechazo de una apelación acelerada rápidamente.

Le diremos cómo la resolvimos por escrito en un plazo de 5 días después de recibir

su reclamación.

Estos asuntos serán manejados de acuerdo con nuestros Procedimientos de quejas. Puede

encontrarlos en línea en www.healthybluenc.com.

Su cuidado cuando cambia de plan de salud o de proveedor

Si usted se inscribe en Healthy Blue desde otro plan de salud, lo contactaremos por lo menos

5 días laborales antes de su fecha esperada de inscripción con nosotros. Confirmaremos el




nombre de su plan anterior, de modo que podamos agregar su información médica, como sus

registros médicos y las citas preprogramadas, en nuestros registros.

Usted puede terminar de recibir cualquier servicio que ya había sido autorizado por su plan

de salud anterior. Después de eso, le ayudaremos a encontrar un proveedor en nuestra red

para recibir cualquier servicio adicional si lo necesita.

En casi todos los casos, sus proveedores bajo su antiguo plan serán proveedores de

Healthy Blue. Si su proveedor no es parte de nuestra red, hay algunos casos en los que

puede seguir acudiendo al proveedor que tenía antes de inscribirse en Healthy Blue.

Puede continuar viendo a su proveedor si:

o Al momento de inscribirse en Healthy Blue, usted está recibiendo un curso de tratamiento corriente o tiene una condición de salud especial corriente. En ese caso, puede pedir seguir viendo a su proveedor por hasta 90 días.

o Usted tiene más de 3 meses de embarazo al inscribirse en Healthy Blue y está recibiendo cuidado prenatal. En ese caso, puede continuar con su proveedor hasta después de su parto y por hasta 60 días de cuidado posparto.

o Usted está embarazada al inscribirse en Healthy Blue y está recibiendo servicios de un proveedor de tratamiento de salud del comportamiento. En ese caso, puede continuar con su proveedor hasta después de su parto.

o Usted tiene una cirugía, trasplante de órgano o estadía de paciente hospitalizado ya programada que su proveedor está realizando. En estos casos, usted puede quedarse con su proveedor hasta el procedimiento programado, el alta del hospital y hasta por 90 días de cuidado de seguimiento.

o Usted tiene una enfermedad terminal y el proveedor está apoyándolo en su cuidado. Se considera que usted tiene una enfermedad terminal si su proveedor le ha dicho que espera que tenga seis meses o menos de vida. En ese caso, puede continuar con su proveedor por el resto de su vida.

Si su proveedor abandona Healthy Blue, le informaremos por escrito en un plazo de 15 días

desde cuando nos enteramos de esto. Si el proveedor que abandona Healthy Blue es su

proveedor de cuidado primario (PCP), lo contactaremos en un plazo de 7 días de cuando

sepamos que se dará esto. Le diremos cómo puede elegir un nuevo PCP o le elegiremos uno

si no toma una decisión en un plazo de 30 días.

Si quiere seguir recibiendo cuidado de un proveedor que no está en nuestra red y usted está:

o Recibiendo tratamiento para una condición médica crónica o aguda

o Embarazada y recibe cuidado de un obstetra/ginecólogo o un proveedor de salud

del comportamiento

Podrá seguir recibiendo cuidado de este proveedor hasta que finalice el tratamiento, o

hasta el nacimiento de su hijo o hasta que ya no sea elegible para cobertura. También



trabajaremos con usted y su proveedor para establecer un plan para asegurarnos de que

usted siga recibiendo el cuidado que necesita sin una interrupción en el servicio.

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070.

Derechos y responsabilidades del afiliado

Sus derechos

Como afiliado de Healthy Blue, usted tiene derecho a:

Recibir cuidado con respeto, sin importar el estado de salud, sexo, raza, color, religión,

nacionalidad de origen, edad, estado civil, orientación sexual o identidad de género

Que le digan, dónde, cuándo y cómo recibir los servicios que necesita de Healthy Blue

Que su PCP le diga cuáles problemas de salud tal vez tenga, qué puede hacerse para

ayudarlo y cuál será el resultado probable, en un lenguaje que usted entienda

Obtener una segunda opinión sobre su cuidado

Dar su aprobación para cualquier tratamiento

Dar su aprobación para cualquier plan para su cuidado después de que dicho plan le haya

sido explicado en su totalidad

Rechazar cuidado y que le digan qué puede estar arriesgando si lo hace

Dar una copia de su registro médico y hablar sobre el mismo con su PCP

Pedir, de ser necesario, que su registro médico sea enmendado o corregido

Estar seguro que su registro médico sea privado y no será compartido con nadie excepto

según lo requiera la ley, el contrato o con su aprobación

Usar el proceso de reclamaciones de Healthy Blue para resolver reclamaciones

Usar el sistema de Audiencia imparcial del estado

Nombrar a alguien de su confianza (pariente, amigo o abogado) para que hable en su

nombre si no puede hablar por usted mismo sobre su cuidado y tratamiento

Recibir cuidado considerado y respetuoso en un entorno limpio y seguro libre de

restricciones innecesarias

Sus responsabilidades

Como afiliado de Healthy Blue, usted acuerda:

Trabajar con su PCP para proteger y mejorar su salud

Averiguar cómo funciona la cobertura de su plan de salud



Escuchar consejos de su PCP y hacer preguntas

Llamar o regresar a su PCP si no se mejora o pedir una segunda opinión

Tratar al personal de cuidado de la salud con respeto

Decirnos si tiene problemas con cualquier miembro del personal de cuidado de la salud

llamando a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 (TTY 711)

Cumplir con sus citas. Si debe cancelar, llame lo más pronto posible.

Usar el departamento de emergencias solo para emergencias reales

Llamar a su PCP cuando necesite cuidado médico, incluso si es después de horas laborales

Opciones de cancelación de inscripción

1. Si USTED desea abandonar el plan

Puede probarnos por 90 días. Puede abandonar Healthy Blue e ingresar a otro plan de

salud en cualquier momento durante los 90 días.

También puede cambiar de plan de salud una vez cada 12 meses.

Si quiere abandonar Healthy Blue en cualquier otro momento, puede hacerlo solo con una

buena razón (causa justificada). Algunos ejemplos de causa justificada incluyen:

o Se muda fuera de nuestra área de servicio

o No ofrecemos un servicio de Medicaid Managed Care que puede recibir de otro plan de salud en su área

o Usted necesita un servicio que está relacionado con un beneficio que hemos elegido no cubrir y recibir el servicio por separado podría poner su vida en riesgo

o Usted tiene una condición médica compleja y otro plan de salud o programa de Medicaid (ejemplo: Medicaid Direct, LME/MCO) puede satisfacer mejor sus necesidades

o No hemos podido prestarle servicios, según lo requerido bajo nuestro contrato con el Department of Health and Human Services

Cómo cambiar de plan

Usted puede pedir cambiar de plan por teléfono, por correo, en persona o electrónicamente.

Recibirá ayuda e información que le ayudará a elegir un nuevo plan. Para cambiar de plan,

contacte al Agente de inscripción de NC Medicaid al 1-833-870-5500 (TTY 1-833-870-5588) de

7 a. m. a 5 p. m. de lunes a sábados.

Recibirá un aviso de que el cambio entrará en vigencia a partir de cierta fecha. Healthy Blue

brindará el cuidado que usted necesita hasta entonces.



Puede pedir una acción más rápida si piensa que el tiempo del proceso regular causará riesgo a

su salud. En ese caso, usted recibirá un aviso acerca de su solicitud para abandonar el plan en

un plazo de 3 días después de hacer la solicitud.

2. Usted podría quedar inelegible para Medicaid Managed Care

Puede tener que abandonar Healthy Blue si:

Ya no es elegible para Medicaid Managed Care

Permanece en un asilo de ancianos por más de 90 días seguidos

Se hace elegible y es transferido para tratamiento a un Centro neuromédico propiedad del

estado o un hogar para veteranos operado por el Department of Military & Veteran Affairs

Comienza a recibir Medicare

Si queda inelegible para Medicaid, tal vez todos sus servicios paren. Si esto sucede, llame al

Centro de Contacto de NC Medicaid al 1-888-245-0179.

3. Podemos pedirle que abandone Healthy Blue

También puede perder su membresía en Healthy Blue, si:

Causa abuso o daño a afiliados, proveedores o personal del plan

No llena formularios con honestidad o no da información cierta (comete fraude)

4. Usted puede apelar una decisión de cancelación de inscripción

Usted, o su representante autorizado, puede pedir una Audiencia imparcial del estado si no

está de acuerdo con una decisión para:

Rechazar su solicitud para cambiar de plan; o

Aprobar una solicitud hecha por Healthy Blue para que usted abandone el plan.

Una Audiencia imparcial del estado es su oportunidad de dar más información y datos, y de

hacer preguntas acerca de su decisión ante un juez de derecho administrativo. El juez en su

Audiencia imparcial del estado no es parte de su plan de salud en absoluto.

Usted tiene 30 días desde la fecha en que recibe un aviso para pedir una Audiencia imparcial

del estado si:

Rechazamos su solicitud para cambiar de plan o

Healthy Blue solicita que usted abandone el plan de salud.

Cuando usted solicita una Audiencia imparcial del estado, recibirá una oportunidad para mediar

en su desacuerdo. La mediación es un proceso voluntario informal para ver si se puede llegar a

un acuerdo en su caso. La mediación es guiada por un mediador profesional que no toma partido.

Si no llega a un acuerdo en la mediación, aún puede tener una Audiencia imparcial del estado.

También puede decidir no realizar la mediación y solo pedir una Audiencia imparcial del estado.



Puede usar una de las siguientes formas para solicitar una Audiencia imparcial del estado a

través del Department of Health and Human Services (DHHS) y la Office of Administrative

Hearings (OAH):

Por fax:

DHHS 1-919-715-7679

OAH 1-919-431-3100

Por correo:

Appeals Section

Department of Health and Human Services

2501 Mail Service Center

Raleigh, NC 27699-2501

Clerk of Court

Office of Administrative Hearings

6714 Mail Service Center


Audiencias imparciales del estado para decisiones de cancelación de inscripción

Usted tiene derecho a pedir una Audiencia imparcial del estado si no está de acuerdo con una

decisión sobre cancelación de inscripción que cambió su plan de salud. Una Audiencia imparcial

del estado le permite a usted o a su representante presentar su caso ante un juez que falla

sobre leyes que regulan las agencias gubernamentales. Si tiene alguna pregunta, llame a


Directivas anticipadas

Habrá un momento en que usted no pueda manejar su propio cuidado de la salud. Si esto sucede,

tal vez quiera que un pariente u otra persona cercana tome decisiones en su nombre. Al planificar

anticipadamente, puede coordinar ahora para que sus deseos se puedan realizar. Una directiva

anticipada es un conjunto de instrucciones que usted da acerca del cuidado de la salud médico y

mental que desea si alguna vez pierde la capacidad de tomar decisiones por sí mismo.

Es decisión suya hacer una directiva anticipada. Si queda incapacitado para tomar sus propias

decisiones y no tiene una directiva anticipada, su médico o proveedor de salud del comportamiento

consultará con alguien cercano a usted acerca de su cuidado. Se recomienda enfáticamente conversar

sobre sus deseos para tratamiento médico y de salud del comportamiento con su familia y amigos,

ya que esto ayudará a garantizar que usted recibe el nivel de tratamiento que quiere si ya no puede

decirle a su médico y otro proveedor de salud física o del comportamiento lo que usted quiere.



North Carolina tiene tres formas en que usted puede hacer una directiva anticipada formal.

Estas incluyen testamentos en vida, poder notarial para cuidado de la salud e instrucciones

anticipadas para tratamiento de salud mental.

Testamento en vida

En North Carolina, un testamento en vida es un documento legal que les dice a otras personas

que usted quiere tener una muerte natural si usted:

Llega a enfermarse incurablemente con una condición irreversible que dará como

resultado su muerte dentro de un periodo breve; o

Queda inconsciente y su médico determina que es altamente improbable que recuperará

la consciencia; o

Tiene demencia avanzada o una condición similar que produzca una pérdida sustancial

del nivel de atención, memoria, razonamiento y otras funciones cerebrales, y es altamente

improbable que la condición sea reservada.

En un testamento en vida, usted puede instruir a su médico a no usar determinados

tratamientos para prolongar la vida tales como una máquina respiradora (llamada “respirador”

o “ventilador”) o que deje de darle alimentos y agua a través de un tubo de alimentación.

Un testamento en vida entra en vigencia solo cuando su médico y otro médico determinan

que usted cumple una de las condiciones especificadas en el testamento en vida. Se le anima

a conversar sobre sus deseos con sus amigos, parientes y su médico ahora para que puedan

ayudar a garantizar que usted recibe el nivel de cuidado que quiere al final de su vida.

Poder notarial para cuidado de la salud

Un poder notarial para cuidado de la salud es un documento legal en el cual usted puede nombrar

a una o más personas como sus agentes de cuidado de la salud para tomar decisiones médicas y de

salud del comportamiento en su nombre si queda incapacitado para decidir por sí mismo. Siempre

puede decir cuáles tratamientos médicos y de salud del comportamiento quisiera y no quisiera.

Debe elegir a un adulto de su confianza para que sea su agente de cuidado de la salud. Converse

sobre sus deseos con las personas que usted quiere que sean sus agentes de ponerlos por escrito.

Nuevamente, siempre es útil conversar sobre sus deseos con su familia, amigos y su médico.

Un poder notarial para cuidado de la salud entrará en vigencia cuando un médico establezca por

escrito que usted no puede tomar o comunicar sus decisiones de cuidado de la salud. Si, debido a

creencias morales o religiosas, usted no quiere que un médico tome esta determinación, la ley

brinda un proceso para que alguien que no sea médico lo haga.

Instrucción anticipada para tratamiento de salud mental

Una instrucción anticipada para tratamiento de salud mental es un documento legal que les dice

a los médicos y proveedores de salud mental cuáles tratamientos de salud mental usted quisiera

y cuáles no quisiera si más adelante queda incapacitado para decidir por sí mismo. También se



puede usar para nombrar a una persona para que sirva como custodio si se inician procesos

legales de custodia. Su instrucción anticipada para tratamiento de salud del comportamiento

puede ser un documento aparte o combinado con un poder notarial para cuidado de la salud

o un poder notarial general. Una instrucción anticipada para salud del comportamiento puede

ser seguida por un médico o proveedor de salud del comportamiento cuando su médico o un

sicólogo elegible determina por escrito que usted ya no puede hacer o comunicar decisiones

sobre salud del comportamiento.

Formularios que puede usar para hacer una directiva anticipada

Puede encontrar los formularios de directiva anticipada en www.sosnc.gov/ahcdr. Los

formularios cumplen todas las reglas para una directiva anticipada formal. Para obtener

más información, también puede llamar al 1-919-807-2167 o escribir a:

Advance Health Care Directive Registry

Department of the Secretary of State

P.O. Box 29622


Puede cambiar de idea y estos documentos en cualquier momento. Podemos ayudarle a

entender u obtener estos documentos. Estos no cambian su derecho a recibir beneficios de

cuidado de la salud de calidad. El único propósito es permitir que otras personas sepan lo que

desea si no puede hablar por sí mismo. Hable con su proveedor de cuidado primario (PCP) o

llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 si tiene alguna pregunta acerca de las

directivas anticipadas.

Fraude, derroche y abuso

Si sospecha que alguien está cometiendo fraude contra Medicaid, denúncielo. Ejemplos de

fraude contra Medicaid incluyen:

Una persona que no informa todos los ingresos u otro seguro de salud al hacer la solicitud

para Medicaid

Una persona que no recibe Medicaid usa la tarjeta de un afiliado de Medicaid con o sin

permiso del afiliado

Un médico o una clínica factura por servicios que no fueron proporcionados o no eran

necesarios por motivos médicos

Usted puede denunciar las sospechas de fraude y abuso en una de las siguientes formas:

Llamar a la Medicaid Fraud, Waste and Program Abuse Tip Line al 1-877-DMA-TIP1

(1-877-362-8471)

Llamar a la State’s Auditor’s Waste Line al 1-800-730-TIPS (1-800-730-8477)

Llamar a la U.S. Office of Inspector General’s Fraud Line al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477)

http://www.sosnc.gov/ahcdr



Números telefónicos importantes

Servicios para Afiliados 1-844-594-5070, de lunes a sábados, de 7 a. m. a 6 p. m.

Línea de crisis de salud del comportamiento 1-844-594-5076, las 24 horas del día, los

7 días de la semana

24/7 NurseLine (Línea de enfermería de 24/7) 1-844-545-1427, las 24 horas del día,

7 días a la semana

Agente de inscripción de NC Medicaid 1-833-870-5588, de lunes a sábados, de

7 a. m. a 5 p. m.

Centro de contacto de NC Medicaid 1-888-245-0179

Servicios para Proveedores 1-844-594-5072, de lunes a sábados, de 7 a. m. a 6 p. m.

Línea de servicio para recetantes 1-844-594-5084, de lunes a sábados, de 7 a. m. a 6 p. m.

The NC Mediation Network 1-336-461-3300, 8 a. m. a 5 p. m. hora del Este

Línea de servicios legales gratuitos 1-866-219-5262, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a

4:30 p. m.; lunes y jueves, 5:30 p. m. a 8:30 p. m.

Número telefónico del Advance Health Care Directive Registry 1-919-814-5400, de lunes a

viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.

NC Medicaid Fraud, Waste and Abuse Tip Line 1-877-362-8471

State Auditor Waste Line 1-800-730-TIPS (1-800-730-8477)

U.S. Office of Inspector General Fraud Line 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477)

Manténganos informados

Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-594-5070 cuando ocurran los siguientes cambios

en su vida:

Tenga un cambio en elegibilidad para Medicaid

Dé a luz

Haya un cambio en la cobertura de Medicaid para usted o sus hijos

Si ya no recibe Medicaid, verifique con el Department of Social Services de su localidad. Quizás

pueda inscribirse en otro programa.

Servicios para Afiliados 1-844-594-5070 (TTY 711)www.healthybluenc.com

Healthy Blue es un plan de Medicaid ofrecido por Blue Cross and Blue Shield of North Carolina. Blue Cross and Blue Shield of North Carolina es un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ® es una marca de Blue Cross and Blue Shield Association.


Date post:	03-Feb-2020
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Healthy Blue Manual para afiliados NC Medicaid Managed Care · 2020-01-15 · Kung hindi Ingles ang...

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