8/8/2019 Heart Rate Variability and Clinical Editorial.

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B r H e a r t 3 ' 1 9 9 4 ; 7 1 : 3 - 6

E d i t o r i a lH e a r t r a t e v a r i a b i l i t y a n d c l i n i c a l c a r d i o l o g yThe f i r s t o b s e r v a t i o n t h a t h e a r t r a t e v a r i a b i l i t y (HRV)c o u l d b e u s e d a s a p r e d i c t o r o f m o r t a l i t y a f t e r a c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n w a s p u b l i s h e d i n 1 9 7 8 . ' S i n c e t h e nt h e u s e f u l n e s s o f HRV f o r t h e i d e n t i f i c a t i o n o f p a t i e n t s a th i g h r i s k a f t e r a c u t e i n f a r c t i o n h a s b e e n c o n f i r m e d i nl a r g e s t u d i e s . 2 3 Not s u r p r i s i n g l y , t h e s e d i s c o v e r i e s l e d t ow i d e s p r e a d i n t e r e s t i n HRV among c l i n i c a l i n v e s t i g a t o r sa n d u n t i l now HRV h a s b e e n n o t o n l y t h e s u b j e c t o fmany p h y s i o l o g i c a l l y o r i e n t e d i n v e s t i g a t i o n s b u t a l s o i t sp o t e n t i a l p r a c t i c a l v a l u e h a s b e e n a s s e s s e d i n p a t i e n t sf r o m many d i f f e r e n t c l i n i c a l g r o u p s .

T h e r e a r e i m p o r t a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e t y p e o fh e a r t r h y t h m r e c o r d i n g s u s e d f o r p u r e l y p h y s i o l o g i c a ls t u d i e s a n d t h o s e u s e d f o r f u l l y c l i n i c a l s t u d i e s . W h e r e a st h e p h y s i o l o g i s t t e n d s t o o b t a i n r e c o r d i ng s o f h e a r tr h y t h m u n d e r s t r i c t l y c o n t r o l l e d c o n d i t i o n s , t h e c l i n i c i a ng e n e r a l l y u s e s s t a n d a r d a m b u l a t o r y e l e c t r o c a r d i o g r a m s ,a n d d a t a f r o m t h e s e a r e much l e s s s t a t i o n a r y . I n c l i n i c a lr e c o r d i n g s t h e d i f f e r e n t p r o c e s s e s m o d u l a t i n g t h e h e a r tr a t e a r e much l e s s e a s i l y d i s t i n g u i s h a b l e .The e d i t o r i a l b y M a l l i a n i e t a l o n p a g e 1 o f t h i s i s s u e 4d e s c r i b e s t h e s t a t e - o f - t h e - a r t o f t h e p h y s i o l o g i c a lb a c k g r o u n d o f HRV. We w i l l d i s c u s s c o n t e m p o r a r ye x p e r i e n c e w i t h a n d u n d e r s t a n d i n g o f t h e c l i n i c a l u s e o fH R V . A l t h o u g h a s s e s s m e n t o f HRV i s o f i n d i s p u t a b l ev a l u e i n many n o n - c a r d i o l o g i c a l c l i n i c a l d i s c i p l i n e s - f o re x a m p l e , n e u r o l o g y , 5 d i a b e t o l o g y , 6 o b s t e t r i c s , 7 o c c u p a -t i o n a l m e d i c i n e 8 - w e w i l l c o n c e n t r a t e s o l e l y o n t h ep o t e n t i a l u s e o f HRV i n c l i n i c a l c a r d i o l o g y .C a r d i a c f a i l u r eHRV i s d e p r e s s e d i n p a t i e n t s w i t h h e a r t f a i l u r e .H o w e v e r , t h e s e p a t i e n t s h a v e f a s t e r h e a r t r a t e s , o w i n g t ot h e p r e d o m i n a n c e o f s y m p a t h e t i c t o n e , w h i c h p a r t l ya c c o u n t s f o r t h e d e p r e s s i o n o f HRV. I n a d d i t i o n , m a i n -t a i n i n g a minimum d i a s t o l i c i n t e r v a l 9 t e n d s t o r e d u c e t h ev a r i a t i o n o f h e a r t p e r i o d s e v e n more i n p a t i e n t s i n h e a r tf a i l u r e . S e v e r a l s t u d i e s h a v e b e e n c o nd u c t e d t o i n v e s t i -g a t e t h e s y m p a t h e t i c a n d p a r a s y m p a t h e t i c c o m p o n e n t s o fHRV i n h e a r t f a i l u r e . C o u m e l e t a l i n v e s t i g a t e d t h ee f f e c t s o f m e d i u m - t e r m / b l o c k a d e a n d f o u n d t h a t h e a r tr a t e w a s s i g n i f i c a n t l y more d e p r e s s e d i n p a t i e n t s w i t hh e a r t f a i l u r e r a t e t h a n i n h e a l t h y c o n t r o l s . ' 0 T h e y a l s of o u n d a s p e c i f i c d e c r e a s e i n t h e s y m p a t h e t i c c o m p o n e n t so f HRV i n h e a r t f a i l u r e . ' 1 0 / b l o c k a d e c a n d e p r e s s a l l t h eHRV c o m p o n e n t s i n h e a r t f a i l u r e . D e p e n d i n g on t h es t a t u s o f t h e a u t o n o m i c s y s t e m .N o l a n e t a l s p e c i f i c a l l y i n v e s t i g a t e d t h e p a r a s y m p a -t h e t i c m e a s u r e s o f HRV i n c h r o n i c h e a r t f a i l u r e a n do b s e r v e d a s t r o n g c o r r e l a t i o n b e t w e e n t h e s e measuresa n d l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n . " T h i s may s u g g e s tt h a t t h e d e g r e e o f c a r d i a c p a r a s y m p a t h e t i c m a l f u n c t i o n i sr e l a t e d t o t h e s e v e r i t y o f l e f t v e n t r i c u l a r m a l f u n c t i o n .H o w e v e r , t h i s o b s e r v a t i o n was n o t c o n f i r m e d b y K i e n z l ee t a l who c o r r e l a t e d d i f f e r e n t s p e c t r a l c o m p o n e n t s o fHRV w i t h v a r i o u s c l i n i c a l v a r i a b l e s a n d d i d not f i n d a n ys i g n i f i c a n t c o r r e l a t i o n b e t w e e n HRV a n d l e f t v e n t r i c u l a r

e j e c t i o n f r a c t i o n , N e w Y o r k H e a r t A s s o c i a t i o n (NYHA)f u n c t i o n a l c l a s s i f i c a t i o n , o r a g e . ' 2 D e s p i t e t h i s , b o t h h i g ha n d e s p e c i a l l y l o w f r e q u e n c y c o m p o n e n t s o f HRV w e r er e l a t e d t o c a rd ia c o u t p u t.S t e i n e t a l r e p o r t e d a l i n k b e t w e e n r e d u c e d HRV a n da d v e r s e e v e n t s i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e m i t r a l r e g u r g i t a -t i o n . 1 3 I n t h e i r s tu dy o n l y t h e m e a s u r e s o f u l t r a - l o wf r e q u e n c i e s o f HRV w e r e c o r r e l a t e d w i t h l e f t a n d r i g h tv e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n a n d t h e s e m e a s u r e s o f HRVw e r e m o s t p r e d i c t i v e o f m o r t a l i t y , d i s e a s e p r o g r e s s i o n ,a n d d e v e l o p m e n t o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n .

A l l s p e c t r a l c o m p o n e n t s o f HRV h a v e r e p e a t e d l y b e e no b s e r v e d t o b e d e p r e s s e d i n p a t i e n t s w i t h h e a r t f a i l u r eb u t t h e p a t h o p h y s i o l o g i c a l m e c h a n i s m r e m a i n s u n c l e a r .A t p r e s e n t t h e a s s e s s m e n t o f HRV i s o f n o p r a c t i c a l v a l u ei n t h e management o f p a t i e n t s w i t h h e a r t f a i l u r e .H e a r t t r a n s p l a n t a t i o nA r e c e n t l y t r a n s p l a n t e d h e a r t h a s n o i n n e r v a t i o n .T h e r e f o r e t h e h e a r t t r a n s p l a n t r e c i p i e n t e x h i b i t s r e d u c e dHRV. S a n d s e t a l o b s e r v e d n o t o n l y a r e d u c e d t o t a ls p e c t r a l p o w e r o f HRV i n t h e s e p a t i e n t s b u t a l s o p o w e rs p e c t r a o f HRV w i t h o u t a n y d i s t i n c t p e a k s . ' 4 They a l s of o u n d t h a t t h e t o t a l s p e c t r a l p o w e r o f HRV w a s i n c r e a s e di n t h o s e p a t i e n t s w i t h t r a n s p l a n t s i n w h o m a l l o g r a f t r e j e c -t i o n d e v e l o p e d b u t n o t i n t h o s e w h o s e e n d o m y o c a r d i a lb i o p s y s p e c i m e n s s h o w e d n o e v i d e n c e o f r e j e c t i o n . I np a t i e n t s w i t h r e j e c t i o n , h o w e v e r , HRV w a s i n c r e a s e d b yo v e r a l l c h a o t i c i r r e g u l a r i t i e s o f t h e c a r d i a c r h y t h m w i t h -o u t n ot i c ea b l e p e r i o d i c c o m p o n e n t s .B e r n a r d i e t a l o b s e r v e d d e p r e s s e d HRV a t r e s t i np a t i e n t s w i t h t r a n s p l a n t s b u t f o u n d d i r e c t c o r r e l a t i o nb e t w e e n t h e h i g h f r e q u e n c y c o m p o n e n t s o f HRV a n dr e s p i r a t i o n r a t e d u r i n g e x e r c i s e . " ' T h i s s u g g e s t s t h a t an o n - a u t o n o m i c n e r v o u s m e c h a n i s m , p o s s i b l y h u m o r a l o ri n t r i n s i c t o t h e m y o c a r d i u m b u t m a s k e d b y a u t o n o m i ce f f e c t s i n n o n - t r a n s p l a n t e d h e a r t s , i n f l u e n c e s HRV a tp e a k e x e r c i s e i n s y n c h r o n y w i t h v e n t i l a t i o n . S m i t h e t a ls t u d i e d HRV c h a n g e s c a u s e d b y r e i n n e r v a t i o n o f t h et r a n s p l a n t e d h e a r t . ' 6 T h e y r e p o r t e d t h a t p a r a s y m p a t h e t i cc o m p o n e n t s o f HRV d o n o t r i s e d u r i n g t h e f i r s t montha f t e r t r a n s p l a n t a t i o n b u t i n c r e a s e s i g n i f i c a n t l y b e t w e e n 3a n d 6 m o n t h s , s u g g e s t i n g e a r l y r e i n n e r v a t i o n o f t h ep a r a s y m p a t h e t i c s y s t e m .Thus t h e r e d u c t i o n o f t o t a l v a l u e s o f HRV a s w e l l a st h e d i s a p p e a r a n c e o f i t s d i s t i n c t s p e c t r a l p e a k s i n c a r d i a ct r a n s p l a n t r e c i p i e n t s i s w e l l e s t a b l i s h e d . The o b s e r v a t i o nt h a t a w h i t e - n o i s e - l i k e i n c r e a s e o f HRV m i g h t b e a w a r n -i n g s i g n o f a l l o g r a f t r e j e c t i o n n e e d s f u r t h e r c o n f i r m a t i o n .R e i n n e r v a t i o n i s l i k e l y t o b e d e t e c t e d b y t h e r e a p p e a r a n c eo f p h y s i o l o g i c a l s p e c t r a r a t h e r t h a n b y an i n c r e a s e i n t h et o t a l p o w e r o f HRV i n t r a n s p l a n t e d p a t i e n t s .E s s e n t i a l h y p e r t e n s i o nG u z e t t i e t a l s t u d i e d t h e e f f e c t o n HRV o f e n h a n c e d s y m -p a t h e t i c a c t i v i t y i n p a t i e n t s w i t h e s s e n t i a l h y p e r t e n s i o n . -

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8/8/2019 Heart Rate Variability and Clinical Editorial.

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E d i t o r i a lC o m p a r e d w i t h n o r m o t e n s i v e c o n t r o l s t h e l o w f r e q u e n c yc o m p o n e n t s o f HRV w e r e l a r g e r i n h y p e r t e n s i v e p a t i e n t sa n d t h e h i g h f r e q u e n c y c o m p o n e n t s w e r e s m a l l e r . Ap a s s i v e t i l t p r o d u c e d s m a l l e r c h a n g e s i n t h e r e l a t i o nb e t w e e n t h e h i g h a n d l o w f r e q u e n c y c o m p o n e n t s o f HRVi n h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s t h a n i n c o n t r o l s . M o r e o v e r , b o t ht h e v a l u e s o f l o w f r e q u e n c y c o m p o n e n t s a n d t h e e x t e n t o ft h e a l t e r e d e f f e c t s o f t i l t o n HRV c o m p o n e n t s s t r o n g l yc o r r e l a t e d w i t h t h e d e g re e o f h y p e r t e n s i o n . C h r o n i c f ia d r e n e r g i c b l o c k a d e w h i c h r e d u c e d b l o o d p r e s s u r e i nh y p e r t e n s i v e p a t i e n t s a l s o c h a n g e d t h e HRV c o m p o n e n t st o w a r d s n o r m a l v a l u e s . T h u s m e a s u r e m e n t o f HRVm i g h t a s s e s s p r o g r e s s i v e a l t e r a t i o n s i n t h e s y m p a t h o v a g a lb a l a n c e o b s e r v e d i n e s s e n t i a l h y p e r t e n s i o n . N o s t u d y ,h o w e v e r , h a s s o f a r d e m o n s t r a t e d a s t r o n g c o r r e l a t i o nb e t w e e n HRV v a r i a b l e s a n d c a r d i a c a r r h y t h m i a s o r t h er i s k o f s u d d e n d e a t h i n e s s e n t i a l h y p e r t e n s i o n .R i s k s t r a t i f i c a t i o n a f t e r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o nThe m o s t u p d a t e d u s e o f HRV i s f o r r i s k s t r a t i f i c a t i o na f t e r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . W o l f e t a l f i r s t r e p o r t e d t h a tp a t i e n t s w i t h a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n who l a c kr e s p i r a t o r y s i n u s a r r h y t h m i a h a v e a s i g n i f i c a n t l y h i g h e rr i s k o f i n - h o s p i t a l m o r t a l i t y . ' L a t e r , t h i s o b s e r v a t i o n w a sc o n f i r m e d f o r t h e p o s t - d i s c h a r g e p h a s e b y s e v e r a l c e n t r e su s i n g i n d e p e n d e n t d a t a . O t h e r r e c e n t s t u d i e s h a v e r e p r o -d u c e d t h e o r i g i n a l f i n d i n g s o f W o l f e t a l a n d , i n a d d i t i o n ,h a v e s h o w n t h a t HRV a s s e s s e d d u r i n g t h e a c u t e p h a s e o fm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n i s s i g n i f i c a n t l y r e l a t e d t o c l i n i c a la n d h a e m o d y n a m i c i n d i c e s o f s e v e r i t y , s u c h a s p e a kc r e a t i n e k i n a s e , l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n , a n dK i l l i p c l a s s . ' 8C o m p e l l i n g e v i d e n c e t h a t HRV i s a p o w e r f u l r i s kp r e d i c t o r a f t e r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n f i r s t c a m e f r o m t h ei n v e s t i g a t o r s o f t h e M u l t i c e n t e r P o s t - I n f a r c t i o n R e s e a r c hG r o u p . I n t h e i r r e p o r t , K l e i g e r e t a l s h o w e d a s t r o n ga s s o c i a t i o n b e t w e e n d e p r e s s e d HRV a n d i n c r e a s e dm o r t a l i t y d u r i n g t h e f i r s t f o u r y e a r s a f t e r a c u t ei n f a r c t i o n . 2 B y c l u s t e r i n g t h e t o t a l p o p u l at i o n a c c o r d i n gt o mean h e a r t r a t e , l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n ,f r e q u e n c y o f v e n t r i c u l a r e x t r a s y s t o l e s , a n d p r e s e n c e o fc o u p l e t s o r r u n s o f v e n t r i c u l a r e x t r a s y s t o l e s K l e i g e r e t a ls h o w e d t h a t d e p r e s s e d HRV p r e d i c t e d m o r t a l i t yi n d e p e n d e n t l y o f t h e s e r e c o g n i s e d r i s k f a c t o r s . I n a s u b -s e q u e n t s t u d y t h a t i n v e s t i g a t e d s e p a r a t e l y p a r a s y m p a -t h e t i c a n d s y m p a t h e t i c t i m e d o m a i n HRV m e a s u r e sB i g g e r e t a l f o u n d s i g n i f i c a n t l y r e d u c e d p a r a s y m p a t h e t i ca c t i v i t y i n p a t i e n t s a t r i s k o f m o r t a l i t y a f t e r m y o c a r d i a li n f a r c t i o n . ' 9 T h e s e f i n d i n g s w e r e c o n f i r m e d b y o t h e rc e n t r e s - f o r e x a m p l e , b y t h e P o s t - I n f a r c t i o n S u r v e yP r o g r a m m e a t o u r o wn i n s t i t u t i o n w h i c h s h o w e d t h a td e p r e s s e d HRV w a s n o t o n l y c a p a b l e o f p r e d i c t i n g t h et o t a l c a r d i a c m o r t a l i t y a f t e r i n f a r c t i o n b u t a l s o i d e n t i f i e dp a t i e n t s a t r i s k o f s u s t a i n e d s y m p t o m a t i c v e n t r i c u l a rt a c h y c a r d i a . 2 0 R e c e n t l y , a l a r g e e p i d e m i o l o g i c a l s t u d ys h o w e d t h a t r e d u c e d HRV a n d e s p e c i a l l y a r e d u c t i o n i ni t s h i g h f r e q u e n c y c o m p o n e n t s i s a s s o c i a t e d w i t h a ni n c r e a s e d r i s k o f s u d d e n d e a t h i n p a t i e n t s r e f e r r e d f o rH o l t e r m o n i t o r i n g . 2 'Though s u b s t a n t i a l a d v a n c e s h a v e b e e n m a d e , t h ep a t h o p h y s i o l o g i c a l l i n k b e t w e e n d e p r e s s e d HRV a n dc a r d i a c m o r t a l i t y i s s t i l l u n k n o w n . I n 1 9 7 6 , Lown a n dV e r r i e r r e p o r t e d t h a t d e c r e a s e d v a g a l t o n e p r e d i s p o s e d t ov e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n i n a n i m a l s w i t h e x p e r i m e n t a lm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . 2 2 F u r t h e r m o r e , i n c r e a s e d s y m p a -t h e t i c a c t i v i t y d u r i n g e x p e r i m e n t a l i s c h a e m i a o r i n f a r c -t i o n p r o m o t e s v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n i n a n i m a l m o d e l s .The o p p o s i t e i s a l s o v a l i d : i n c r e a s e d p a r a s y m p a t h e t i ct o n e o r d e c r e a s e d s y m p a t h e t i c a c t i v i t y r e d u c e s v u l n e r a -

b i l i t y t o v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n i n l a b o r a to r y a ni m al s .T h i s a c c o rd s w i t h t h e f i n d i n g t h a t f i a d r e n e r g i c b l o c k i n gd r u g s r e d u c e t h e l i k e l i h o o d o f v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n a f t e rm y o c a r d i a l i s c h a e m i a o r i n f a r c t i o n .W h e t h e r r e d u c e d HRV i n h i g h r i s k s u r v i v o r s o f i n f a r c -t i o n i s t h e r e s u l t o f g e n e r a l l y d e c r e a s e d a u t o n o m i c t o n eo r w h e t h e r i t i s t h e c o n s e q u e n c e o f d i m i n i s h e d c a r d i a cr e s p o n s e t o a u t o n o m i c s t i m u l i r e m a i n s t o b e e l u c i d a t e d .N e v e r t h e l e s s , a n i m a l m o d e l s h a v e s h o w n t h a t t h e c h a n g ei n c a r d i a c a u t o n o m i c t o n e t h a t m a k e s t h e h e a rt o f s o m ea n i m a l s m o r e s u s c e p t i b l e t o v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n o c c u r si n c l o s e r e l a t i o n t o t h e e x p e r i m e n t a l i n f a r c t i o n . H u l l e t a li n v e s t i g a t e d HRV i n d o g s b e f o r e a n d 1 month a f t e re x p e r i m e n t a l m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . 2 ' They d i d n o t f i n da n y d i f f e r e n c e i n HRV a s s e s s e d b e f o r e i n f a r c t i o n b e t w e e nt h o s e a n i m a l s t h a t s u r v i v e d 1 month a n d t h o s e t h a t d i e ds u dd en l y d u r i ng t h i s p e r i o d . They a l s o o b s e r v e d t h a td e p r e s s i o n o f HRV w a s much g r e a t e r i n t h o s e a n i m a l s i nw h i c h v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n d e v e l o p e d d u r i n g e x e r c i s ea n d i s c h a e m i a .D o e s t h e p r o g n o s t i c p o w e r o f a p o s t - i n f a r c t i o n HRVv a l u e a s s e s s ed f r o m a s h o r t- t e rm r e c o rd i ng e q u a l t h a tm e a s u r e d f r o m 2 4 h o u r e l e c t r o c a r d i o g r a m s ? M a l i k e t a lf o u n d t h a t a r b i t r a r y s h o r t - t e r m r e c o r d i n g s a r e n o t s u f f i -c i e n t b e c a u s e t h e i r s p e c i f i c i t y f o r p r e d i c t i n g a r r h y t h m i ar i s k i s s m a l l . 2 4 O n l y when t h e t o t a l c i r c a d i a n v a r i a t i o n o fa u t o n o m i c n e r v o u s a c t i v i t y w a s i n t e g r a t e d d i d p r a c t i c a l l ya c c e p t a b l e v a l u e s o f s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t y e m e r g e .H o w e v e r , we d o n o t know t h e p r e d i c t i v e p o w e r o f HRVa s s e s s e d f r o m s h o r t - te r m r e co r di ng s made u n d e r s t r i c tc o n d i t i o n s - f o r e x a m p l e , c o n t r o l l e d r e s p i r a t i o n . S e v e r a lp h y s i o l o g i c a l s t u d i e s h a v e i n v e s t i g a t e d s u c h s h o r t - t e r mr e c o r d i n g s b u t t h e p a t i e n t p o p u l a t i o n h as n e v e r b e e nl a r g e e n o u g h t o a s s e s s t h e i r p r e d i c t i v e p o w e r . The o b s e r -v a t i o n s made w i t h a r b i t r a r y s h o r t - t e r m r e c o r d i n g s a c c o r dw i t h a s t u d y b y B i g g e r e t a l who c o m p a r e d t h e p r e d i c t i v ep o w e r o f d i f f e r e n t s p e c t r a l c o m p o n e n t s o f HRV f o r t h ei d e n t i f i c a t i o n o f t h e r i s k o f p o s t - i n f a r c t i o n m o r t a l i t y . 2 5T h e y f o u n d t h e h i g h e s t p r e d i c t i v e p o w e r i n t h e u l t r a - l o wf r e q u e n c y c o m p o n e n t s c o r r e s p o n d i n g t o h e a r t r a t eo s c i l l a t i o n s i n t e r m s o f h o u rs r a t h e r t h a n m i n u t e s .T h e s e f i n d i n g s b a s e d o n r e t r o s p e c t i v e e v a l u a t i o n s o fl a r g e p a t i e n t p o p u l a t i o n s a r e n o t i m m e d i a t e l y l i n k e d t ot h e p a t h o p h y s i o l o g i c a l e x p e r i m e n t s t h a t s u g g e s t t h a td e p r e s s e d v a g a l a c t i v i t y i s a s s o c i a t e d w i t h a r r h y t h m i ar i s k . U n d e r c o n t r o l l e d l a b o r a t o r y c o n d i t i o n s d e p r e s s e dv a g a l a c t i v i t y m a n i f e s t s i t s e l f a s d e p r e s s e d h i g h f r e q u e n c yHRV c o m p o n e n t s . On t h e c o n t r a r y , t h e r e t r o s p e c t i v ec l i n i c a l s t u d i e s s h o w t h a t w h i l e t h e d e p r e s s e d " p a r a s y m -p a t h e t i c " HRV c o m p o n e n t s h a v e a p r e d i c t i v e v a l u e , t h er i s k o f a r r h y t h m i c c o m p l i c a t i o n s i s more s t r o n g l y a s s o c i -a t e d w i t h d e p r e s s e d u l t r a - l o w f r e q u e n c i e s o f HRV. Ther e a s o n s f o r t h i s d i s c r e p a n c y a r e p o o r l y u n d e r s t o o d . I ts e e m s l i k e l y t h a t t h e a s s o c i a t i o n o f h i g h a n d l o wf r e q u e n c y c o m p o n e n t s o f HRV w i t h p a r a s y m p a t h e t i c a n ds y m p a t h e t i c m o d u l a t i o n s o f h e a r t r a t e t h a t h a s b e e nc l e a r l y e s t a b l i s h e d i n l a b o r a t o r y r e c o r d i n g s 4 may n o t b ep r e s e r v e d i n n o n - s t a t i o n a r y a m b u l a t o r y c l i n i c a l r e c o r d -i n g s . M o r e o v e r , t h e s p e c t r a l c o m p o n e n t s o f HRV r e f l e c ta u t o n o m i c a l l y m o d u l a t e d v a r i a t i o n s o f h e a r t r a t e w h i c h ,u n d e r p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n s , may n o t b e d i r e c t l y l i n k e dt o t h e a u t o n o m i c t o n e i t s e l f . E v e n s om e t e c h n i c a lp r o b l e m s - f o r e x a m p l e , i n c o r r e c t a s s e s s m e n t o f HRVf r e q u e n c i e s i n h i g h r i s k p a t i e n t s wh o h a v e m or e f r e q u e n te x t r a s y s t o l e s - c a n n o t b e e x c l u d e d .O d e m u y i w a e t a l i n v e s t i g a t e d w h e t h e r p o s t - i n f a r c t i o nHRV i s more p o w e r f u l a s a p r e d i c t o r o f t o t a l c a r d i a cm o r t a l i t y , o f a r r h y t h m i c c o m p l i c a t i o n s ( t h a t i s , s u d d e nd e a t h s a n d s u s t a i n e d s y m p t o m a t i c v e n t r i c u l a r t a c h y -c a r d i a ) , o r o f s u d d e n d e a t h a l o n e . ' Wh e n t h e p r e d i c t i v e

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8/8/2019 Heart Rate Variability and Clinical Editorial.

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E d i t o r i a lp o w e r s o f d e c r e a s e d H R V a n d d e c r e a s e d l e f t v e n t r i c u l a re j e c t i o n f r a c t i o n w e r e c o m p a r e d H R V w a s f o u n d t o b ea b o u t a s p o w e r f u l a s t h e e j e c t i o n f r a c t i o n f o r p r e d i c t i n gt o t a l c a r d i a c m o r t a l i t y i n t h e p o s t - i n f a r c t i o n p o p u l a t i o nw h e r e a s i t w a s s i g n i f i c a n t l y m o r e p o w e r f u l t h a n t h ee j e c t i o n f r a c t i o n f o r p r e d i c t i n g s u d d e n d e a t h a n ds y m p t o m a t i c v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a . T h i s f i n d i n ga c c o r d s w i t h o u r u n d e r s t a n d i n g o f t h e p a t h o p h y s i o l o g y o fd e p r e s s e d HRV a f t e r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . T h e r e d u c e dl e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n i s m o r e l i k e l y t o r e f l e c t al i a b i l i t y t o c a r d i a c f a i l u r e a n d t h u s t o i d e n t i f y p a t i e n t swh o a r e a t r i s k o f n o n - s u d d e n d e a t h , s o m e o f wh o m w i l la l s o d e v e l o p v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n a n d d i e s u d d e n l y .On t h e c o n t r a r y , r e d u c e d HRV r e f l e c t s t h e l a c k o fa n a u t o n o m i c d e f e n c e a g a i n s t v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o na n d t h u s m o r e p o w e r f u l l y i d e n t i f i e s t h o s e p a t i e n t swho a r e a t h i g h r i s k o f s u d d e n d e a t h o r a r r h y t h m i cc o m p l i c a t i o n s .I n v e s t i g a t i o n s w h i c h h a v e c o m p a r e d b a s e l i n e v a l u e s o fHRV w i t h t h o s e s h o r t l y p r e c e d i n g v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i ao r e p i s o d e s o f f i b r i l l a t i o n a r e n o t f u l l y c o n c l u s i v e .G e n e r a l l y d e p r e s s e d HRV h a s b e e n o b s e r v e d i n t h o s ewh o d i e d s u d d e n l y 2 6 a n d s o m e s t u d i e s h a v e r e p o r t e d a ni n c r e a s e d r a t i o b e t w e e n l o w a n d h i g h f r e q u e n c y c o m p o -n e n t s o f H R V p r e c e d i n g v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a . 2 7 O t h e rs t u d i e s , h o w e v e r , h a v e n o t f o u n d a n y s y s t e m a t i c c h a n g e so f HRV p r e c e d i n g v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n . 2 8 T h u s i t i s n o tknown w h e t h e r t h e d e p r e s s e d HRV i n p o s t - i n f a r c t i o np a t i e n t s i s a c o m p l e x m u l t i f a c t o r i a l m a r k e r o f a r r h y t h m i ar i s k o r w h e t h e r i t h a s a m o r e d i r e c t m e c h a n i s t i c r e l a t i o nt o t h e p r o a r r h y t h m i c s u b s t r a t e , t r i g g e r s , a n dm e c h a n i s m s . M e n t a l c o n c e n t r a t i o n a n d p s y c h o l o g i c a lc o n d i t i o n s a r e k n o w n t o i n f l u e n c e HRV. T h e r e f o r e t h ep s y c h o s o m a t i c c o r r e l a t e s o f c a r d i a c m o r b i d i t y may a l s op l a y a n i m p o r t a n t p a r t i n p r e s e r v i n g o r d e p r e s s i n g H R Va f t e r a c u t e i n f a r c t i o n . T h u s t h e a s s o c i a t i o n o f d e p r e s s e dHRV w i t h a r r h y t h m i a - r e l a t e d c o m p l i c a t i o n s m i g h t j u s tb e a n i n c i d e n t a l m i x t u r e o f many f a c t o r s t h a t m a k ed e p r e s s e d HRV s u c h a s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t b u tm e c h a n i s t i c a l l y i m m a t e r i a l f a c t o r . T h e f a c t t h a t we d on o t f u l l y u n d e r s t a n d t h e e x p l a n a t i o n f o r d e p r e s s e d HRVd o e s n o t m a k e i t s c l i n i c a l i m p o r t a n c e l e s s v a l i d .The c o m b i n a t i o n o f HRV w i t h o t h e r r i s k f a c t o r s s e e m st o b e p a r t i c u l a r l y u s e f u l i n r i s k s t r a t i f i c a t i o n a f t e r a c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . T h o u g h o n l y l i m i t e d d a t a h a v eb e e n p u b l i s h e d i t s e e m s t h a t a c o m b i n a t i o n o f H R V , l a t ep o t e n t i a l s d e t e c t e d i n t h e h i g h g a i n e l e c t r o c a r d i o g r a m ,a n d t h e f r e q u e n c y o f v e n t r i c u l a r e x t r a s y s t o l e s i s a v e r yp r e d i c t i v e c o m b i n a t i o n . I n s u c h a s e t t i n g , l a t e p o t e n t i a l smay r e v e a l a n a n a t o m i c a l s u b s t r a t e f o r m e d i a t i n g r e -e n t r a n t t a c h y a r r h y t h m i a s : v e n t r i c u l a r e c t o p i c a c t i v i t y p r o -v i d e s f r e q u e n t t r i g g e r s f o r a r r h y t h m i a s a n d d e p r e s s e dHRV i n d i c a t e s d i m i n i s h e d p a r a s y m p a t h e t i c d e f e n c ea g a i n s t v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n .A n o t h e r p o s s i b l e p r o g n o s t i c c o m b i n a t i o n i s HRV w i t hb a r o r e f l e x s e n s i t i v i t y . T h o u g h b o t h HRV a n d b a r o r e f l e xs e n s i t i v i t y a s s e s s a u t o n o m i c f u n c t i o n , t h e c o r r e l a t i o nb e t w e e n b o t h m e a s u r e s i s w e a k . 2 9 T h i s i s p r o b a b l yb e c a u s e H R V r e f l e c t s t h e p h y s i o l o g i c a l l e v e l o f a u t o -n o m i c n e r v o u s a c t i v i t y w h e r e a s b a r o r e f l e x s e n s i t i v i t ye s t i m a t e s t h e r e s p o n s e o f t h e c a r d i a c p a r a s y m p a t h e t i cs y s t e m t o e x t r e m e p h y s i o l o g i c a l s t i m u l a t i o n . T h u s b o t hf a c t o r s may b e i n d e p e n d e n t p r e d i c t o r s o f t h e p o s t - i n f a r c -t i o n r i s k o f a r r h y t h m i a . C u r r e n t l y , a l a r g e m u l t i c e n t r et r i a l , AT RAMI ( A u t o n o m i c Tone a n d R e f l e x e s i n A c u t eM y o c a r d i a l I n f a r c t i o n ) t h a t i n v o l v e s E u r o p e a n a n d N o r t hA m e r i c a n c e n t r e s , i s i n v e s t i g a t i n g t h e r e l a t i v e a n dc o m b i n e d v a l u e s o f HRV a n d b a r o r e f l e x s e n s i t i v i t y a f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .S u r v i v o r s o f m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a r e p r o b a b l y t h e

p o p u l a t i o n o f p a t i e n t s who may s o o n b e n e f i t m o s t f r o mHRV a s s e s s m e n t . I t s e e m s t h a t d e s p i t e o u r l i m i t e du n d e r s t a n d i n g o f t h e l i n k s b e t w e e n d e c r e a s e d HRV a n di n c r e a s e d a r r h y t h m i a r i s k , t h e t i m e h a s come w h e nd e p r e s s e d H R V c a n b e u s e d a s a n e n r o l m e n t c r i t e r i o n f o rl a r g e c l i n i c a l t r i a l s . F o r e x a m p l e , t h e d a t a f r o m l a r g er e t r o s p e c t i v e i n v e s t i g a t i o n s s u g g e s t t h a t i t i s p o s s i b l e t os e l e c t i n c l u s i o n c r i t e r i a w i t h b o t h h i g h s e n s i t i v i t y a n dm o d e r a t e p o s i t i v e p r e d i c t i v e a c c u r a c y ( f o r e x a m p l e , f o rr e d u c i n g t h e a r r h y t h m i a r i s k b y , B b l o c k a d e ) a n dm o d e r a t e s e n s i t i v i t y w i t h h i g h p o s i t i v e p r e d i c t i v ea c c u r a c y ( f o r e x a m p l e , f o r s e l e c t i n g t h e c a n d i d a t e s f o r a ni m p l a n t e d c a r d i o v e r t o r / d e f i b r i l l a t o r ) .W h e t h e r t h e r a p e u t i c o r o t h e r i n t e r v e n t i o n s a i m e d a ti n c r e a s i n g HRV i n i n f a r c t i o n s u r v i v o r s w i l l a l s o d e c r e a s et h e i r r i s k o f a r r h y t h m i a o r e a r l y m o r t a l i t y o r b o t h i s n o tk n o w n . N e v e r t h e l e s s , many f a c t o r s t h a t a r e known t or e d u c e r i s k , s u c h a s r e h a b i l i t a t i o n , r e g u l a r t r a i n i n g , a n dc e s s a t i o n o f s m o k i n g a r e known t o i n c r e a s e HRV a n de s p e c i a l l y i t s p a r a s y m p a t h e t i c c o m p o n e n t s . T h e r a p e u t i ci n t e r v e n t i o n s t h a t i n c r e a s e p a r a s y m p a t h e t i c t o n e ( f o re x a m p le , s c o p o l a m i n e) may a l s o h a v e a p o s i t i v e e f f e c t o nt h e s u r v i v a l o f a p o s t - i n f a r c t i o n p o p u l a t i o n w i t hd e p r e s s e d HRV. MAREK MALIK

A JOHN CAMMD e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g i c a l S c i e n c e s ,S t G e o r g e ' s H o s p i t a l M e d i c a l S c h o o l , L o n d o n

1 W o l f MM, V a r i g o s G A , H u n t D , S l o m a n J G . S i n u s a r r h y t h m i a i n a c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . Me d J A u s t r a l 1 9 7 8 ; 2 : 5 2 - 3 .2 K l e i g e r R E , M i l l e r J P , B i g g e r J T , e t a l . D e c r e a s e d h e a r t r a t e v a r i a b i l i t ya n d i t s a s s o c i a t i o n w i t h i n c r e a s e d m o r t a l i t y a f t e r a c u t e m y o c a r d i a li n f a r c t i o n . AmJ f C a r d i o l 1 9 8 7 ; 5 9 : 2 5 6 - 6 2 .3 O d e m u y i w a 0 , M a l i k M , F a r r e l l T , B a s h i r Y , P o l o n i e c k i J , Camm A J . Ac o m p a r i s o n o f t h e p r e d i c t i v e c h a r a c t e r i s t i c s o f h e a r t r a t e v a r i a b i l i t yi n d e x a n d l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n f o r a l l - c a u s e m o r t a l i t y ,a r r h y t h m i c e v e n t s a n d s u d d e n d e a t h a f t e r a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .Am J C a r d i o l 1 9 9 1 ; 6 8 : 4 3 4 - 9 .

4 M a l l i a n i A , L o m b a r d i F , P a g a n i M. P o w e r s p e c t r a l a n a l y s i s o f h e a r t r a t ev a r i a b i l i t y : a t o o l t o e x p l o r e n e u r a l r e g u l a t o r y m e c h a n i s m s . B r H e a r t J f1 9 9 4 ; 7 1 : 1 - 2 .5 S i e m e n s P , H i l g e r H H , F r o w e i n R A . H e a r t r a t e v a r i a b i l i t y a n d t h e r e a c -t i o n o f h e a r t r a t e t o a t r o p i n e i n b r a i n d e a d p a t i e n t s . N e u r o s u r g R e v1 9 8 9 ; 1 2 : 2 8 2 - 4 .6 Y a m a s a k i Y , Ueda N , K i s h i m o t o M , e t a l . A s s e s s m e n t o f e a r l y s t a g e a u t o -n o m i c n e r v e d y s f u n c t i o n i n d i a b e t i c s u b j e c t s - a p p l i c a t i o n o f p o w e rs p e c t r a l a n a l y s i s o f h e a r t r a t e v a r i a b i l i t y . D i a b e t e s R e s 1 9 9 1 ; 1 7 : 7 3 - 8 0 .7 K r e b s H B , P e t e r s R E , Dunn U , S m i t h P J . I n t r a p a r t u m f e t a l h e a r t r a t em o n i t o r i n g . V I . P r o g n o s t i c s i g n i f i c a n c e o f a c c e l e r a t i o n s . Am J O b s t e tG y n e c o l 1 9 8 2 ; 1 4 2 : 2 9 7 - 3 0 5 .8 E g e l u n d N : S p e c t r a l a n a l y s i s o f h e a r t r a t e v a r i a b i l i t y a s an i n d i c a t o r o fd r i v e r f a t i g u e . E r g o m e t r i c s 1 9 8 2 ; 2 5 : 6 6 3 - 7 2 .9 N g K S K , G i b s o n DG. I m p a i r m e n t o f d i a s t o l i c f u n c t i o n b y s h o r t e n e df i l l i n g p e r i o d i n s e v e r e l e f t v e n t r i c u l a r f u n c t i o n . B r H e a r t J 1 9 8 9 ; 6 2 :2 4 6 - 5 2 .1 0 C o u m e l P , H e r m i d a J S , W e n n e r b l o m B , L e e n h a r d t A , M a i s o n - B l a n c h e P ,C a u c h e m e z B . H e a r t r a t e v a r i a b i l i t y i n l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y a n dh e a r t f a i l u r e , a n d t h e e f f e c t s o f b e t a - b l o c k a d e . A n o n - s p e c t r a l a n a l y s i s o fh e a r t r a t e v a r i a b i l i t y i n t h e f r e q u e n c y d o m a i n a nd i n t h e t i m e d o m a i n .E u r H e a r t J 1 9 9 1 ; 1 2 : 4 1 2 - 2 2 .1 1 N o l a n J , F l a p a n A D , C a p e w e l l S , M a c D o n a l d T M , N e i l s o n J M M , E w i n gD J . D e c r e a s e d c a r d i a c p a r a s y m p a t h e t i c a c t i v i t y i n c h r o n i c h e a r t f a i l u r ea n d i t s r e l a t i o n t o l e f t v e n t r i c u l a r f u n c t i o n . B r H e a r t J 1 9 9 2 ; 6 7 : 4 8 2 - 5 .1 2 K i e n z l e MG, F e r g u s o n DW, B i r k e t t C L , M y e r s G A , B e r g W J , M a r i a n oD J . C l i n i c a l , h e m o d y n a m i c a n d s y m p a t h e t i c n e u r a l c o r r e l a t e s o f h e ar tr a t e v a r i a b i l i t y i n c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e . AmJ C a r d i o l 1 9 9 2 ; 6 9 : 7 6 1 - 7 .1 3 S t e i n KM, B o r e r J S , H o c h r e i t e r C , et a l . P r o g n o s t i c v a l u e a n d p h y s i o l o g i cc o r r e l a t e s o f h e a r t r a t e v a r i a b i l i t y i n c h r o n i c severe m i t r a l r e g u r g i t a t i o n .C i r c u l a t i o n 1 9 9 3 ; 8 8 : 1 2 7 - 3 5 .1 4 S a n d s K E , A p p e l M L , L i l l y L S , S c h o e n F J , M u d g e GH J r , C o h e n , R J .P o w e r s p e c t r u m a n a l y s i s o f h e a r t r a t e v a r i a b i l i t y i n human c a r d i a ct r a n s p l a n t r e c i p i e n t s . C i r c u l a t i o n 1 9 8 9 ; 7 9 : 7 6 - 8 2 .1 5 B e m a r d i L , S a l v u c c i F , S a u r d i R , et a l . E v i d e n c e f o r an i n t r i n s i cm e c h a n i s m r e g u l a t i n g h e a r t r a t e v a r i a b i l i t y i n t h e t r a n s p l a n t e d a n d t h ei n t a c t h e a r t d u r i n g s u b m a x i m a l d y n a m i c e x e r c i s e ? C a r d i o v a s c R e s1 9 9 0 ; 2 4 : 9 6 9 - 8 1 .1 6 S m i t h M L , E l l e n b o g e n K A , E c k b e r g D L , S h e e h a n HM, Thames MD.S u b n o r m a l p a r a s y m p a t h e t i c a c t i v i t y a f t e r c a r d i a c t r a n s p l a n t a t i o n . Am J fC a r d i o l 1 9 9 0 ; 6 6 : 1 2 4 3 - 6 .1 7 G u z e t t i S P i c c a l u g a E , C a s a t i R , e t a l . S y m p a t h e t i c p r e d o m i n a n c e i ne s s e n t i a l h y p e r t e n s i o n : a s t u d y e m p l o y i n g s p e c t r a l a n a l y s i s o f h e ar t r a t ev a r i a b i l i t y . J y H y p e r t e n s 1 9 8 8 ; 6 : 7 1 1 - 7 .1 8 C a s o l o G C , S t r o d e r P , S i g n o r i n i C , et a l . H e a r t r a t e v a r i a b i l i t y d u r i n gacute p h a s e o f m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . C i r c u l a t i o n 1 9 9 2 ; 8 5 : 2 0 7 3 - 9 .1 9 B i g g e r J T J r , K l e i g e r R E , F l e i s s J L , e t a l . C o m p o n e n t s o f h e a r t r a t ev a r i a b i l i t y m e a s u r e d d u r i n g h e a l i n g o f acute m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . Am JC a r d i o l 1 9 8 8 ; 6 1 : 2 0 8 - 1 5 .

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8/8/2019 Heart Rate Variability and Clinical Editorial.

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E d i t o r i a l2 0 C r i p p s TR, M a l i k M, F a r r e l l T G, Camm A J . P r o g n o s t i c v a l u e o f r e d u c e dh e a r t r a t e v a r i a b i l i t y a f t e r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n : c l i n i c a l e v a l u a t i o n o f ane w a n a l y s i s m e t h o d . B r H e a r t j 7 1 9 9 1 ; 6 5 : 1 4 - 1 9 .2 1 A l g r a A , T i j s s e n J G P , R o e l a n d t JRTC, P o o l J , L u b s e n J . H e a r t r a t ev a r i a b i l i t y f r o m 2 4 - h o u r e l e c t r o c a r d i o g r a p h y a n d t he 2 -y ea r r i s k f o rs u d d e n d e a t h . C i r c u l a t i o n 1 9 9 3 ; 8 8 : 1 8 0 - 5 .2 2 Lown B , V e r r i e r R L . N e u r a l a c t i v i t y a n d v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n . N E n g l JMe d 1 9 7 6 ; 2 9 4 : 1 1 6 5 - 7 0 .2 3 H u l l S S J r , E v a n s A R , V a n o l i E , e t a l . H e a r t r a t e v a r i a b i l i t y b e f o r e a n da f t e r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n i n c o n s c i o u s d o g s a t h i g h a n d l o w r i s k o fs u d d e n d e a t h . I Am C o i l C a r d i o l 1 9 9 0 ; 1 6 : 9 7 8 - 8 5 .2 4 M al i k M, F a r r e l l T , Camm A J . C i r c a d i a n r h y t h m o f h e a r t r a t e v a r i a b i l i t ya f t e r a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a n d i t s i n f l u e n c e o n t h e p r o g n o s t i cv a l u e o f h e a r t r a t e v a r i a b i l i t y . Am J C a r d i o l 1 9 9 0 ; 6 6 : 1 0 4 9 - 5 4 .2 5 B i g g e r J T J r , F l e i s s J L , S t e i n m a n R C , R o l n i t z k y LM, K l e i g e r R E ,

R o t t m a n J N . F r e q u e n c y d o m a i n m e a s u r e s o f h e a r t p e r i o d v a r i a b i l i t ya n d m o r t a l i t y a f t e r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . C i r c u l a t i o n 1 9 9 2 ; 8 5 : 1 6 4 - 7 3 .2 6 S i n g e r DH , M a r t i n GH, M a g i d N , e t a l . L o w h e a r t r a t e v a r i a b i l i t y a n ds u d d e n c a r d i a c d e a t h . I E l e c t r o c a r d i o l 1 9 8 8 ; 2 1 ( s u p p l ) : S 4 6 - 5 5 .2 7 H u i k u r i HV, V a l k a m a J O , A i ra ks i ne n KE, e t a l . F r e q u e n c y d o m a i nm e a s u r e s o f h e a r t r a t e v a r i a b i l i t y b e f o r e t h e o ns et o f n o n s u s t a i n e d a n ds u s t a i n e d v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a i n p a t i e n t s w i t h c o r o n a r y a r t e r yd i s e a s e . C i r c u l a t i o n 1 9 9 3 ; 8 7 : 1 2 2 0 - 8 .2 8 V y b i r a l T , G l a e s e r DH, G o l d b e r g e r A L , e t a l . C o n v e n t i o n a l h e a r t r a t ev a r i a b i l i t y a n a l y s i s o f a m b u l a t o r y e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c r e c o r d i n g s f a i l s t op r e d i c t i m m i n e n t v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n . J Am C o l l C a r d i o l 1 9 9 3 ; 2 2 :5 5 7 - 6 5 .2 9 B i g g e r J T J r , L a - R o v e r e MT , S t e i n m a n RC, e t a l . C o m p a r i s o n o f b a r o -r e f l e x s e n s i t i v i t y a n d h e a r t p e r i o d v a r i a b i l i t y a f t e r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .JAm C o l l C a r d i o l 1 9 8 9 ; 1 4 : 1 5 1 1 - 8 .

IMAG ES IN CARDIOLOGY

P a p i l l a r y f i b r o e l a s t o m a o f t h e m i t r a l v a l v e : a rarec a u s e o f t r a n s i e n t n e u r o l o g i c a l d e f i c i t sP a p i l l a r y f i b r o e l a s t o m a s a r e r a r e b e n i g nt u m o u r s o f t h e e n d o c a r d i u m t h a t m o s t com-m o n l y a r e f o u n d on t h e a o r t i c o r m i t r a lv a l v e . ' T h e y a r e a f e w m i l l i m e t r e s t o somec e n t i m e t r e s i n d i a m e t e r a n d l o o k l i k e s e aa n e m o n e s ( f i g ) . M o s t a r e f o u n d c o i n c i d e n -t a l l y a t n e c r o p s y b u t a f e w c a u s e p a t i e n t s t op r e s e n t w i t h s y s t e m i c e m b o l i d e r i v e d f r o md e t a c h e d f r o n d s o f tumour o r f r o m t h r o m b id e v e l o p i n g b e t w e e n t h e f r o n d s .T h i s s p e c i m e n ( 2 - 3 c m i n d i a m e t e r ) wa sr e m o v e d f r o m t h e m i t r a l s u b - v a l v e a p p a r a t u so f a m a n o f 5 9 w i t h a h i s t o r y o f two t r a n s i e n tc e r e b r a l i s c h a e m i c a t t a c k s . The m i t r a l v a l v e

w a s r e p l a c e d . R o u t i n e e c h o c a r d i o g r a p h ys h o w e d a n i n t r a c a v i t y m a s s w i t h i n t h e l e f tv e n t r i c l e . S i n c e t h e o p e r a t i o n a y e a r a g o h eh a s h a d no f u r t h e r c e r e b r a l i s c h a e m i c a t t a c k s .P a p i l l a r y f i b r o e l a s t o m a s a r e d i f f e r e n t f r o mm y x o m a s . Not e v e r y i n t r a c a v i t a r y mass i s amyxoma. I f a f i b r o e l a s t o m a i s r e c o g n i s e d i tc a n s i m p l y b e p e e l e d a w a y f r o m t h e u n d e r -l y i n g t i s s u e a n d t h e v a l v e c a n b e p r e s e r v e d .J MANN

D J PARKER1 M c A l l i s t e r HA, F e n o g l i o J J . Tumour s o f t h e c a r d i o -v a s c u l a r s y s t e m . Armed F o r c e s I n s t i t u t e o f P a t h o l o g y1 9 7 8 : 2 0 - 1 .S u r g i c a l l y e x c i s e d p a p i l l a r yf i b r o e l a s t o m a .

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