1

INFECTIOUS DISEASES

DEPARTMENT

AIDS REFERENCE CENTRE

Hépatites Infectieuses aux urgences : de l’importance de l’anamnèse

Nicolas Dauby, MD, PhD

Service des Maladies Infectieuses

CHU Saint Pierre - Bruxelles

Hépatites aiguës

Virus hépatotropes

● HAV● HBV● HCV● HEV

Infections systémiques

Virus● EBV, CMV● HSV, VZV● Fièvre jaune● Dengue

Bactéries & mycobactéries

● Salmonella● M. tuberculosis● Brucella sp● Coxiella bunerii

(fièvre Q)● Leptospirose

Parasites● Malaria● Toxoplasmosis

Cas clinique1/4

V, 30 ans - urgences CHU Saint-Pierre 27/07

MSM

Diagnostiqué en 07/2016 : VIH-1 stade SIDA (CD4 25/mm3

(2%) ; Kaposi Cutané ; thrombopénie)

Traitée depuis 07/2016 par Rezolsta/Truvada ; switch

Descovy en 02/2017 puis Symtuza depuis 07/2018

Dernier bilan 15/06/2018 : CV <20 copies/ml, CD4=270/mm3

(14%)

Antécédents : Herpès génital, Vacciné HBV (anti-HBs >1000)

& HAV (séronégatif après 2 doses)

VMotif de consultation:

Température et prurit génital après RNP

Ex Phys :

FC 95 TA 128/73 T° 37°2 Sat 99%

lésions papulaires au niveau du gland, millimétriques

Prise de sang :

Hb 15.3 Plt 262.000 GB 7450 CRP 4.5 mg/L glucose 104

AST/ALT 438/699 PAL 102 gGT 449 Bilirubine totale 1.0

V - Diagnostics différentiels ?

V - Diagnostics différentiels ?

1. Hépatite A aiguë

2. Hépatite B aiguëa. Vacciné (anti HBs >1000)b. Sous Ténofovir

3. Hépatite C aiguë

1400 cas confirmés entre 06/2016 et

05/2017

92% non vaccinés

84% MSM

43% voyage en Espagne

V - résultats sérologiques

HAV IgG/ IgM négatifs

HCV IgG positif (négatif en 06/2018)

ARN HCV positif (génotype 1b)

Conclusion : infection aiguë HCV

(transmission sexuelle)

Cas clinique2/4

I, 30 ans , urgences CHU Saint Pierre, septembre 2016

Anamnèse : pyrexie, vomissements depuis une semaine, envoyé par MT

rapporte la prise d'ibuprofène depuis une semaine, barrière linguistique

ATCD : Notion d’hépatite B

MDV : Roumain, travaille dans le bâtiment

Examen physique : “sans particularité”

Laboratoire : WBC 14460 (87% PN), lympho 670, Plt 93.000, Hapto

>400, Schistocytes 0, Coag normale, Urée/Créat 146/7.11

AST/ALT 74/102, gGT 335, Bili 1.1, CRP 206

EMU : Leuco estérase +++, leucocytes 209, GR 5

I

Echo foie : Le foie est de taille normale (16 cm). Ses

contours sont réguliers. Modification du gradient hépato-rénal

témoignant d'une surcharge hépatique de type stéatosique

avec présence de zones d'épargne au sein du parenchyme

hépatique. Le rein droit et le rein gauche sont

symétriques, en taille et en position, et présentent une

bonne différenciation cortico-médullaire.

Rx thorax : normale, pas de foyer

CT abdominal : pas d’anomalie

Transfert USI pour prise en charge IRA

Traitement empirique par Levofloxacine pour suspicion

infection urinaire

I - Diagnostics différentiels ?

Insuffisance rénale aiguë & discrète hépatite

Important syndrome inflammatoire,

thrombopénie, lymphopénie

Pyurie

Prise d’AINS

Vomissements

Notion HBV chronique

I - bilan & évolution

Hydratation à l’USI avec récupération rapide de la fonction

rénale

DNA HBV 19 copies/ml - VIH négatif, HCV négatif, HAV non

fait

Hémocultures négatives - culture urine négative

Bilan auto immun : FAN, ANCA, FR, anti-GMB négatifs

Autres sérologies

● Hanta virus négative

● Leptospirosa ictérohémorrhagiae copenhageni

1/32000 (résultat obtenu après la sortie…)

I - suivi en consultation

Complément d’anamnèse avec

traducteur…

Baignade dans le canal à Vilvoorde !

Sérologie Leptospirose de suivi

● Titre à 1/128000 (4x)

Conclusion

Infection à Leptospira icterohémorrhagiae

Copenhageni acquise après baignade

dans le canal de Vilvoorde compliqué d’un

syndrome de Weil

Syndrome de Weil

Ictère Hépatite

Insuffisance rénale Thrombopénie Mortalité médiane leptospirose 2.2% (0-39%)Plus élevée :

● ictère 19%● insuffisance rénale

12.1%● Patient > 60 ans : 60%

Leptospirose

Zoonose, spirochète Leptospira (>300

sérovars)

Réservoirs : >100 mammifères

Contamination via exposition à l’eau

Incubation 2-30 jours

Belgique : 10-30 cas déclarés/an

Leptospirosis in “Eco-Challenge” Athletes, Malaysian Borneo, 2000

•Multi sport endurance race

•Borneo 21/08/2000-1/09/2000

•304 athletes

•Jungle trekking, swimming & kayaking

•36% hospitalized

•42% case definition for Lepto

•Segama River swimming as a risk factor

•Semois River

•10 scouts w/ symptoms

•Risk factors :

•Direct contact with muskrat (5/9 with positive Ab for Leptospira sp)

•Indirect contact with river water

Leptospirose - traitement recommandé

Pénicilline

Ceftriaxone

Doxycycline

Fluoroquinolone ? Uniquement donnée

animale...

Cas clinique3/4

A, 24 ans, juillet 2017 Envoyé par son MT pour fièvre (39.3 °C), douleur

abdominales, fatigue, transpiration, fatigue, myalgies depuis

3j

Traitement empirique par AmoxiClav & Ibuprofen pour

possible angine vs otite (amygdale érythémateuse, tympan

bombé)

Prise de sang chez MT : CRP 109 mg/L, cytolyse hépatique

(ASAT/ALAT 106/132)

Rapporte un épisode de vomissement, selles liquides 5x

depuis la veille

Voyage au Maroc il y a 3 mois

MDV : Fume chicha, alcool stop depuis 1 an, hétérosexuel,

notion de prise de produits “naturels” amaigrissants

Ex Physique :

Obèse, abdomen : douleur à la palpation hypochondre droit,

flanc droit, Murphy +

Labo :

Hb 14g/dl, Plt 130.000, WBC 4880, coag normale,

ASAT/ALAT 122/156, PAL 116, gGT 161 LDH 589, Bili 0.5,

lipase 54 CRP 171 mg/L

Echo foie: aucune anomalie

Rx Thorax : normale

A, diagnostics différentiels ?

A, diagnostics différentiels ?

1. Hépatite A aiguë

2. Salmonelle

3. Leptospirose

4. Brucellose

A, diagnostics différentiels ?

1. Hépatite A aiguëa. CRP généralement peu élevée

2. Salmonelle : fièvre (para)typhoidea. 20-60% des cas hépatomégalie & élévation des transaminasesb. incubation jusqu'à 2 mois

3. Leptospirosea. pas de notion de contact à l’anamnèse

4. Brucellosea. Zoonose la plus fréquente au mondeb. Fièvre, sudation, myalgies, hépatomégaliec. incubation 1 mois mais plus possibled. élévation des transaminases 20-30%

A, évolution

Hospitalisation et traitement empirique par Ceftriaxone 2g

1x/24h

Evolution clinique et biologique rapidement favorable : stop

AB à 5 jours

Sérologies : leptospirose négatif, HAV IgG/IgM négatif, Ag

HBs nég, EBV IgG+, IgM-, CMV IgG+ IgM-, HIV neg , Fièvre

Q IgG nég, Rose Bengale nég

Hémocultures négatives

Revu le 19/07 en hépatologie : décision de biopsie hépatique

(histoire de prise de produits amaigrissants)

Résultats biopsies hépatique : multiples granulomes

Complément d’anamnèse en consultation

Travaille au Marché matinal de Bruxelles

Résultat sérologique lors d’une biologie de contrôle (11/2017)

Brucellose, Syphillis, rickettsia, Bartonella négatif

Fièvre Q IgG positif (>1/400) IgM positif (1/64)

● Testing rétrospectif du sérum de juillet 2017 : présence

d’IgM

Conclusion

Hépatite granulomateuse secondaire à une infection

aiguë à Coxiella burnetti (fièvre Q) contractée

probablement suite à une exposition professionnelle

Fièvre Q

Coxiella burnetti

Décrit en 1937 chez des

travailleurs des abattoires

Zoonose ubiquitaire

Manifestations

● Asymptomatique

● Hépatite (granulomateuse)

● Pneumonie

● Forme chronique :

endocardite, infections

endovasculaires

Madariaga Lancet Inf Dis 2003

Epidémie de Fièvre Q, Pays Bas 2007-2010

3489 cas

● Hospitalisation

50%

● Fièvre 92%

● Pneumonie 62%

● Endocardite 3%

● Hépatite (<1%)

Van der Hoek 2012

Cas clinique4/4

E, 62 ans

Consultation mi-juin 2018, retour du Cameroun

Fatigue, arthralgies, myalgies associées à des frissons & transpirations

Nausées sans vomissement, perte de poids de 4 kg

Douleurs abdominales, pesanteur au niveau de l’hypochondre droit

Voyages récents en Afrique Sub-Saharienne

- Mai 2018, 4 semaines au Niger et Côte d’Ivoire, pas de prophylaxie

- Avril 2018, 2 semaines en Mauritanie, prise de prophylaxie

MDV : Travail administratif dans la coopération au développement, tabac

non, alcool occasionnel

Vacciné HAV/HBV

E

Ex physique : Sans particularité

Labo :

Hb 13.6g/L Plt 210.000 GB 6590 lymphocytose

AST/ALT 100/211, PAL 295, gGT 343, bilirubine

dans la norme, LDH 384

CRP 24.9 mg/L Haptoglobine 95 [30-200]

E, diagnostics différentiels ?

E, diagnostics différentiels ?

1. Malaria

2. Hépatite E

3. CMV/EBV

E, diagnostics différentiels ?

1. Malariaa. Toujours exclure au retour de zone endémiqueb. Fréquente élévation des transaminasesc. Pas d’hémolyse, plaquettes normales

2. Hépatite Ea. Cause majeure d’hépatite aiguë dans les PVD

3. CMV/EBVa. 90% élévation des transaminases lors d’une infection aiguëb. Lymphocytose atypique

HEV distribution worldwide

HEV transmission

Genotype 3

Genotype 1

E, résultats biologiques

CT abdominal : pas d’abcès amibien

Goutte épaisse négative

Sérologies

● HEV IgG/IgM négatifs

● EBV IgG/IgM 41/0.8

● CMV IgG <0.5 IgM 8.3 [<1]

Contrôle sérologie CMV 25/07/2018 : IgG 3.95 IgM 16.4

Complément d’anamnèse : contacts multiples avec un petit-

fils de 1 an fréquentant la crèche

Conclusion : infection primaire au CMV avec hépatite

Anamnèse & hépatites infectieuses

ProfessionManipulation de produits d'origine animaleContact avec les animaux

Fièvre QSalmonelloseBrucelloseLeptospirose

Loisirs

Baignade, triathlon Leptospirose

Habitudes sexuelles

HAVHCVHBV

Voyages

MalariaHEVHAVZoonosesSalmonelloseDengue, FJ

Transfusions

Histoire vaccinale

Immunosuppression HSV/VZV

53

Respect Innovation Engagement Solidarity Quality

Thank You !