Hepatitis B
Diagnóstico-Tratamiento
Dra. Katherine González Lagos
Hosp. Clínico U de Chile
Cl. Santa María
VIRUS B
• DNA virus,42 nm, Hepadnaviridae
• Doble cápsula:
envoltura externa: HBsAG
nucleocapside interna o core :HBcAg -HbeAg
• Único reservorio: seres humanos.
• Infectados en el mundo: 2.000 Millones
• Infección Crónica: 400 millones.
• Muertes por complicaciones: 1.2 millones personas por
año.
Ciclo de Vida
Journal of Hepatology 2015 62, S76-S86DOI: (10.1016/j.jhep.2015.01.018)
CHILE:
PORTACIÓN CRÓNICA < 1%
RIESGO DE INFECCIÓN <20%
Journal of Hepatology 2015 62, S76-S86DOI: (10.1016/j.jhep.2015.01.018)
GENOTIPOS
América del Sur : F
AFRICA
A
NORTE EUROPA
USA: A-B-C-D-F-G
ASIA: B, C
MEDITERRANEO-INDIA: D
AFRICA CENTRAL: E
Kuo A, Gish R. Chronic hepatitis B infection. Clin Liver
Dis. 2012 May. 16(2):347-69
Genotipo A
Genotipo B
Genotipo C
Genotipo D
Genotipo F
N = 131
84 %
2,3 %
3,8 % 6,1 %
3,8 %
Venegas et al, Arch Virol 2008; 153: 2129-32.
Prevalencia
Genotipos
VHB en Santiago-
Chile
Importancia del Genotipo de
VHB
Lin CL et al. J Gastroenterol Hepatol 2011, 26: Suppl. 1; 123–30
VHB: Exámenes Serológicos
HBsAg: usado como marcador principal de infección.
Anti-HBs: usado para establecer recuperación o inmunidad a infección por post vacuna
HBeAg: Indica replicación activa del virus (infectividad). Se utiliza
para el seguimiento del tratamiento antiviral
Anti-HBe: Indica baja replicación. Sin embargo, el paciente puede tener aún el HBsAg positivo.
Anti-HBc Total (IgG+IgM): Indica contacto con VHB
Anti-HBc IgM: marcador de infección aguda (o reagudización de la infección crónica)
Vias de Transmisión • Relaciones Sexuales: Mas fcte
• Transfusiones sanguíneas. Menos fcte
• Transmisión perinatal: Mas fcte en países
de alta prevalencia
• Drogas Inyectables
• Tatuajes, Piercing.
• Accidentes cortopunzantes.
Grupos de riesgo • RN de madres HbeAg(+)
• Trabajadoras sexuales
• Relaciones sexuales con varias personas
• Drogadictos EV
• Tatuajes-Piercing
• Personal de Salud
• Politransfundidos
• Pobl cerradas ( cárcel)
• Viajeros a zonas de alta endemia, con
estadía prolongada
Cuadro Clínico
Hepatitis Aguda
• ALT elevados
• Marcadores serológicos:
HbsAg (+)
IgM Anti HBc(+)
Anti –HBc total: (+)
• Hepatitis Fulminante ( 0.1-0.5%)
Hepatitis Crónica
Marcadores serológicos:
HbsAg (+) > 6 meses
Adquisición
RN >90 % :
Hepatitis Cr
Adulto 5%:
Síntomas
HBeAg Anti-HBe
Anti-HBc Total
Anti-HBc IgM Anti-HBs HBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas Post Exposición
Tít
ulo
s
DNA
ventana
Curso de infección aguda por
VHB con recuperación (90-95 %)
Anti-HBc IgM
AntiHBc Total
HBsAg
Aguda (6 meses)
HBeAg
Crónica (Años)
AntiHBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años
Semanas Post Exposición
Tít
ulo
s
DNA
Curso de infección por VHB con
progresión a cronicidad (5 –10%)
Fases de Hepatitis Cr
• INMUNO-TOLERANCIA: HBeAg(+)
HBV DNA (>20.000 UI/ml)
ALT Normales
Infectividad
Actividad histológica
Duración: Mas larga en Infectados perinatales
• INMUNO-REACTIVA:
HBeAg (+)
HBV DNA : variable (>20.000 UI/ml)
ALT: Anormales
Inmunotolerancia se pierde.
Transición a pacientes con Hepatitis Activa
Necro-Inflamación Hepática
Progresión de cirrosis a HCC : 2-4 % de pac por año
• Portador HBsAg Inactivo • BAJA REPLICACION: Anti Hbe (+)
HBV DNA (< 2.000 UI/ml)
ALT Normales
Seroconversión
Replicación
Actividad tejido hepático
• Progresión a cirrosis a HCC <1% de pac por año
• 15% : Incidencia anual seroconversión de HBeAg (+) a (-) y Ac anti Hbe(+)
• REACTIVACION : Anti HBe (+)
HBV DNA :variable
ALT :Anormales
Recurrencia de la viremia .
Presencia de Variantes HBV
Necro- Inflamación: aumentada o moderada
Fig. 5. Stages of chronic HBV infection. Chronic HBV infection is thought to go through immune tolerant, immune clearance, and
immune control (no disease progression) phases. In this latter phase, the degree of ongoing liver damage can vary from none to
signif...
Christoph Seeger, William S. Mason
Molecular biology of hepatitis B virus infection
Virology, Volumes 479–480, 2015, 672–686
http://dx.doi.org/10.1016/j.virol.2015.02.031
ADN VHB
ALT
Estado inmune
tolerante
Depuración
inmunológica
Portador
inactivo
Reactivación
Anti-HBe
HBeAg
Evolución Virológica y Bioquímica
de la Hepatitis Crónica B
Adaptado de Lok ASF. N Engl J Med. 2002;346:1682-1683.
Progresión a Cirrosis y HCC
Huesped:
• Edad de Contagio.
• Género
Virus:
• Replicación:
HBeAG (+)
Niveles DNA
• Genotipo:
Asia: C
NA : D
Co-Infección:
• HCV
• HIV
OH
Comorbilidades
• Diabetes
• Obesidad
• Sd. Metabólico
Historia Fmlar : HCC
HBV - HCC
HBeAg (+) Incidencia de HCC
1169/ 100.000 Hab/año : HBsAg(+) HBeAg(+)
324 / 100.000 Hab/año : HbsAg(+) HbeAg (-)
39 /100.000 Hab/año : HbsAg(-)
• DNA Niveles
Principal determinante
Portadores HBsAg(+) c / Carga Viral Baja y ALT
Normales:
5 veces mayor riesgo de HCC respecto a HBsAg (-)
Genotipo de VHB y
Hepatocarcinoma
Livingston SE et al. J Infect Dis 2007;195:5–11
Chen CJ et al. JAMA. 2006;295:65-73.
Carga Viral VHB y Hepatocarcinoma
Diagnóstico
HBsAg
(+)
(Elisa)
ISP (+)
(Elisa y
Neutralizacion)
GES
Decisión tto
?
Tratamiento
• Objetivos:
Mejorar Sobrevida y Calidad de vida:
Tratamiento
Inhibir
Replicación
VHB
Remisión Bioqca Mejoría
Histológica
ALT Normales Disminución
Fibrosis
Evaluación
Historia y Ex Fsco
Lab:
HBeAg - Anti–HBeAg
Carga Viral (UI/ml) (Genotipo)
VHC
HIV
P.Hepáticas
Hemograma, etc
Fibrosis
Decisión tto
Selected non-invasive tests to assess for stage of liver fibrosis
FIB-4 = (age (yr) x AST (IU/L)) / (platelet count (10^9/L x [ALT (IU/L)1/2])
APRI = * (AST/ULN) x 100) / platelet count (10^9/L)
ESTUDIO DE LA FIBROSIS
Fibroscan
Journal of Hepatology 2015 63, 237-264DOI: (10.1016/j.jhep.2015.04.006)
INICIO TERAPIA SEGÚN CARGA VIRAL
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CON CV >2.000 UI/ML
SEGÚN HBeAg , ALT y cirrosis
HBeAg CV >2.000UI/ml ALT Cirrosis Conducta
+ + N No No tratar/obs
+ + >2v No Tratar
- + N No No tratar/obs
- + >2v No Tratar
+/- + >2v SI Tratar
Ventajas y Desventajas Peg-IFN v/s AN
Recomendación tto inicial ,
según el paciente y virus
Pacientes jóvenes
Enfermedad hepática compensada
Transaminasas elevadas > 2 veces VN
Carga Viral <109 cp/mL, HBeAg(+)
Genotipos A y B…….F?
Selección de candidatos para PegIFN
Genotipos de VHB y respuesta
al tratamiento antiviral
Lau GK et al. NEJM
2005;352:2682-95.
HBeAg (-) con Anti HBeAg (+): 62%
HBsAg (-) con Anti HBSAg (+): 31%
M,Venegas et al
Antiviral Therapy 2015;20:453-456
Genotipos de VHB y respuesta
al tratamiento antiviral Pérdida del HBsAg: 266 pacientes tratados con Peg-IFNα
Flink HJ, et al. Am J Gastroenterol 2006;
101:297–303
F
(n = 29)
31 %
62 %
Venegas M, et al. Antivir Ther 2015;20(4):453-6.
Incongruencias entre la Carga viral VHB y
exámenes serológicos durante la terapia
Serología Carga Viral HBsAg, HBeAg negativa
Hepatitis B: Ciclo de Vida
POSIBLES NUEVAS
TERAPIAS
Vacunación
• A pesar de Vacunación:
10 % de RN de madres HBsAG(+) con cargas virales > 7 log 10 copias/ml
30% Cargas virales > 9 log 10 copias / ml
1990: Personal de salud de > riesgo: Diálisis
2010:Todo el personal de salud . 0-1-6 meses
PAI: 2005: 2-4-6 y 18 meses
Manejo Accidente Corto-Punzante
con persona HBsAg(+)
GRACIAS