Hepatitis C Manejodel Paciente con CirrosisDavid Kershenobich MD PhDDavid Kershenobich, MD, PhD

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición,Salvador ZubiránSalvador Zubirán

México, Distrito Federal

El promedio de edad del diagnóstico de hepatitis C es de aproximadamente 55 añoshepatitis C es de aproximadamente 55 años.

• Aproximadamente 40% tienen cirrosis hepática.

First event is cirrhosis First event is F2/F3/F4

0.300

Hazard rate plotFirst event is cirrhosis

0.600

Hazard rate plotFirst event is F2/F3/F4

0.225

0 150d R

ate

0.450

0 300d R

ate

0.150

0.075

Haz

ard 0.300

0.150H

azar

d

0.0000.0 20.0 40.0 60.0 80.0

Age

0.0000.0 20.0 40.0 60.0 80.0

Age

Liver International 2011

Efectos secundarios de PEG-IFB/RBV en pacientes con cirrosis hepáticaen pacientes con cirrosis hepática

1133 pacientes

• 14 5 % descontinuaron el tratamiento por• 14.5 % descontinuaron el tratamiento porefectos adversos:

Trombocitopenia severa o neutropenia (23 2%)- Trombocitopenia severa o neutropenia (23.2%)

- Alteraciones psiquiátricas (15.5%)

Descompensación de la cirrosis (12 1%)- Descompensación de la cirrosis (12.1%)

- Anemia severa (11.2%).

Child P h B C Child P h A 22% 11 4%- Child-Pugh B y C vs Child-Pugh A: 22% vs 11.4%(P = 0.003)

- RVS 37% (95%CI: 33 5-43 1)RVS 37% (95%CI: 33.5 43.1)

Worl J Hepatol 2013

PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA POR VIRUS CHEPATICA POR VIRUS C

• Los pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis hepática tienen menor RVS comparado con pacientes con fibrosis mínima.

• Los efectos secundarios al tratamiento son más intensos en pacientes con enfermedadmás intensos en pacientes con enfermedadhepática avanzada.

• Con triple terapia (Peg-IFN+RBV+ AAD) aumentan los casos de RVS, aunque el porcentaje de recaídas es alto.

Joshi D et al Aliment Pharmacol Ther, 2013 ;37:659-71

PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA COMPENSADA POR VIRUS CCOMPENSADA POR VIRUS C

Se define como cirrosis hepática compensada:compensada:

• bilirrubina<1.5mg/dL; INR<1.5; albumina>g3.4 g/dL; cuenta de plaquetas>75,000/mm3, sin evidencia de ascitis por ultrasonido phepático o várices esofágicas por endoscopia o bien la presencia de encefalopatía.p p

PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA COMPENSADA POR VIRUS CCOMPENSADA POR VIRUS C

• En todos los pacientes con cirrosis hepática la triple terapia con PEG-IFN/RBV/Boceprevir debe durar 48 semanas.

T d l i i HCV RNA• Todos los pacientes requieren HCV-RNA en las semanas 12 y 24.

• El tratamiento debe de suspenderse si los niveles de HCV RNA son > de 100 UI/ml enniveles de HCV-RNA son > de 100 UI/ml en la semana 12 o si el HCV RNA es detectable en la semana 24en la semana 24.

World J Gastroenterol 2012

PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA COMPENSADA POR VIRUS CCOMPENSADA POR VIRUS C

• En todos los pacientes con cirrosis hepática la triple terapia con PEG-IFN/RBV/Telaprevir siempre debe durar 12 semanas, seguido de 36 semanas de PEG-IFN/RBV.

• El tratamiento debe de suspenderse si los i l d HCV RNA d 1000 UI/ lniveles de HCV-RNA son > de 1000 UI/ml en

la semana 4 o 12 ó si el HCV RNA es d t t bl l 24 36detectableen la semana 24 o 36.

World J Gastroenterol 2012

PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA COMPENSADA POR VIRUS C

HCV RNA

COMPENSADA POR VIRUS C

Indetectable < 100 IU/mL Indetectable

HCV RNA

Inducción

PR BOC + P + R

0 4 8 12 24 36 48

HCV RNAIndetectable Indetectable Indetectable

T + P + R P+R

0 4 8 12 24 36 48

PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA COMPENSADA POR VIRUS CCOMPENSADA POR VIRUS C

• Respuesta virológica sostenida a triple terapia con PEG/RBV/Boceprevir

Pacientes vírgenes a tratamiento Boceprevir 4-48 sem Control

Kwo et al 2010Poordad et al 2011

3/610/24 44% (27%-61%) 2/8

6/13 39% (20%-59%)

Pacientes experimentados Boceprevir 4-48 sem Control

Bacon et al 2011Flamm et al 2011

17/2212/24 63% (37%-86%) 0/10

1/9 5% (8.1%-7%)

Cooper CL et al 2012

PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA COMPENSADA POR VIRUS CCOMPENSADA POR VIRUS C

• Respuesta virológica sostenida a triple terapia con PEG/RBV/Telaprevir

Pacientes virgenes a tratamiento Telaprevir 1-12 sem Control

Jacobson et al 2011 13/21 61% (47%-75%) 7/21 34% (21%-49%)

Pacientes experimentados Telaprevir 1-12 sem Control

Zeusem et al 2011 77/119 65% (58%-71%) 6/59 11% (6%-17%)

Cooper CL et al 2012

PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA COMPENSADA POR VIRUS CCOMPENSADA POR VIRUS C

• Tienen una mayor morbilidad y mortalidad.

• El tratamiento con PEG-INF/RBV mejora la fibrosis, puede favorecer la regresión de la cirrosis y prevenir sus complicaciones.

• Tienen una menor RVS que los pacientes sin cirrosis.

• En pacientes vírgenes a tratamiento, la triple terapia antiviral(PEF-IFN/RBV/AAD) se acompaña de un incremento en la RVS de 14% con boceprevir y de 10 a 30% con telaprevir en ambos casos14% con boceprevir y de 10 a 30% con telaprevir, en ambos casos comparado con aproximadamente 30% de RVS en pacientes con fibrosis moderada.

• Los pacientes previamente no respondedores a PEG-IFN/RBV con cirrosis tienen menor porcentaje de RVS a la triple terapia que aquellos sin cirrosis y mayor número de efectos secundariosaquellos sin cirrosis y mayor número de efectos secundarios.

Bourliere M et al, Liver Int. 2012;32 Suppl 1:113-9.

PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA CO INFECTADOS VIRUS C/VIHCO-INFECTADOS VIRUS C/VIH

• 166 pacientes co-infectados con cirrosis hepática compensada que recibieron PEG-IFN+RBV.

• RVS en 43 (25%) .

• De los pacientes con RVS se descompensaron2 (4.6%) vs 33 (26.8%) que no alcanzaron RVS(p=.002).

• Los factores independientemente asociados conLos factores independientemente asociados con descompensación fueron: no alcanzar RVS, MELD basal ≥9.

Mira JA et al, Clin Infect Dis 2013;56:1646-53.

¡Gracias!