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CORDNUMBILICAL
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Corte sagital esquemtica a travs de un ombligo, muestra la relacin delanillo umbilical a la lnea alba, el ligamento redondo, el uraco, y el umbilicalla fascia tranversal. Ntese la ausencia de grasa subcutnea sobre el anillo
umbilical.
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LASVARIACIONESENLADISPOSICINDELOSLIGAMENTOSUMBILICALES
Anillo umbilical (UR), el ligamento redondo (RL), el uraco (U), y losligamentos umbilicales mediales (MUL).
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Las variaciones en la presencia y forma de la insercinde la fascia umbilical como se ve desde la superficieposterior (peritoneal) de la pared del cuerpo.
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ANATOMADELAPAREDABDOMINAL
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Las incisiones para ciruga abierta casi siempre selocalizan cerca de los principales sitios quirrgicos.
La orientacin del trayecto de cualquier incisindepende de:
La calidad de exposicin esperad
Consideraciones para el cierre (esttica)
Evitacin de sitios con incisiones previas La simple preferencia del cirujano.
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A: incisin medial
B: incisin paramediana
C: incisin subcostal derecha
D: incisin subcostal bilateral, conextensin deMercedesBenz
E: incisin de Rocky-Davis y
extensinde Weir (lnea punteada)
F: incisin de McBurney
G: incisin transversal ysu extensin a travs de la lneamedia (lnea punteada)
H:n incisin de Pfannenstiel.---*-9 -
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En algunos casos pocos frecuentes pueden usarsecombinaciones de los tipos de incisin.
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En la actualidad ocupa 10 lugar entre los principales motivosde consulta de especialidad y el 11 en egresos del InstitutoMexicano del Seguro Social.
las hernias abdominales han sido siempre objeto
de revisin, evaluacin y comentarios de los cirujanosgenerales
del mundo, casi siempre en relacin con la determinacin
de la causa, factores genticos o ambientales relacionados ylas
mltiples opciones quirrgicas para su reparacin.
Las hernias de la pared abdominalrepresentan todava un reto para
precisar los resultados a largo plazo de
la plastia practicada
Ya que se considerasobre todo la recidiva de
sta y los resultadoscosmticos, en la
actualidad son factorespara evaluar los
resultados finales.
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La palabra hernia procede de unvocablo latino que significa rotura.
En trminos mdicos y prcticos,todas las hernias de la paredabdominal deben tener 3caractersticas comunes
1. Existencia de un orificio en lapared abdominal.
2. Presencia de un contenido deuna cavidad que protruye a
travs del orificio de la paredabdominal.
3. Formacin de un sacoherniario por evaginacin delperitoneo.
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La protrusin de estructuras abdominales a travs
de un orificio de la pared abdominal contenidas enun saco herniario.
Del abdomen inferior Inguinales, crurales, obturatrices,citicas, de Spiegel, perineales yrectales
De la parte superior del abdomen Epigstricas y umbilicales.Lumbares o posterior Superiores o inferiores
Incisionales o posquirrgicas Diversos factores: tcnica quirrgicaincorrecta, material de suturainadecuado, plastia contensin, isquemia de los tejidos,
enfermedades concomitantes,etc.
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La hernia umbilical es comn en los adultos, peroha recibido poca atencin en comparacin conotros tipos de hernias de la pared abdominal.
Su primeradescripcinprocede la
primera mitaddel siglo I,
Pero hasta1740 cuando
WilliamCheseldennotific laprimera
reparacinquirrgica deeste tipo de
hernia.
La herniaumbilical en
EUArepresenta 6%
de todas las
hernias de laparedabdominal en
los adultos
Es una de lascausas mscomunes deoperaciones
de urgencia en
pacientesmayores de 50
aos.
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El ombligo o cicatrizumbilical es el vestigio
del cordn umbilical,conformado en la vida
intrauterina por unavena y dos arterias
umbilicales, el uraco yel conducto
onfalomesentrico.
En Mxico, la hernia umbilicas represento 30%de todas las plastias en IMSS
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La persistencia del uraco
Salida de orina por el ombligo o heces fecales por el
conducto onfalomesentrico persistente y permeable Ombligo hmedo por la presencia de epitelio de
estas estructuras que secretan exudado seroso
Por esta razn, en lacicatriz umbilical pueden
ocurrir
varias entidadespatolgicas.
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En la embriognesis, entre 6 y 10 semanas, lacavidad abdominal an no tiene el espaciosuficiente para contener al hgado y los intestinosen su sitio
Cuando el cordn umbilical se desprende orompe en una parte despus del desarrollocompleto de la pared abdominal, lo que haceposible la libre comunicacin con la cavidadabdominal.
El proceso de Gastrosquisishernia del cordn umbilical
Se genera
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Es frecuente que el recin nacido sufra una herniaumbilical, que se torna ms evidente cuando llora o puja;la conducta apropiada incluye slo la vigilancia y elseguimiento de la oclusin con cierre final total de eseorificio,
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La elevacin crnica de la presin intraabdominal de manera
continua. La debilidad de las fascias en la cicatriz umbilical
En los adultos la causa de la hernia umbilical es multifactorial, perolos ms importantes son:
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Factores de riesgo relacionados conel recin nacido
oSndrome de DownoHipotiroidismo congnitooSndrome de Beckwih-WiedemannoSndrome de HurleroTrisomas 13 y 18oTos, llanto, estreimiento,traumatismos.
Factores de riesgo relacionados conla edad adulta
*Embarazos repetidos*Obesidad, ascitis
*Tumores intracavitarios*Estreimiento crnico*Enfermedad obstructiva crnica*Prostatismo*Ejercicios fsicos extremos en
deportistas*C.C.L. (se relaciona en 30%)
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35 a 50 aos
Tres a cinco veces ms frecuentes enmujeres que en hombres.
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Los sntomas de las hernias en general dependende su tamao.
Asintomtica
Abultamiento en la cicatriz umbilical Dolor al esfuerzo fsico
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Formacin deadherencias stas fijan las
estructurasintraabdominales alsaco herniario y portanto este contenidopermanece atrapado enel saco y produce dolora la palpacin y elesfuerzo fsico.
Hernia incarcerada+Trastornos en su
irrigacin. Se presentan sntomas
de alarma o irritacinperitoneal, como dolorclico de intensidadprogresiva, nusea,vmitos, fiebre, etc.
Obstruccin intestinal.
Hernia incarcerada Hernia estrangulada
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Paciente refiere:
bola que sale y entraen la cicatrizumbilical.
ExploracinfsicaCorrobora
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Pacientes obesos, el diagnstico puedeconfirmarse por tomografa computarizada deabdomen,
Obstruccin intestinal
Incarceracin
Estrangulacin Traumatismo de la pared de la hernia.
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El tratamiento siempre es quirrgico
En todo caso, la teraputica debe ser electiva para evitarcualquier riesgo de complicacin (incarceracin,estrangulacin, obstruccin)
El tratamiento quirrgico es diverso, segn sean el tamao ylos factores de riesgo relacionados (p. ej., ascitis).
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Aunque no existe consenso acerca de la mejor tcnica parareparar la hernia umbilical, s estn disponibles variastcnicas:
Reparacin primaria
Tcnica de Mayo
Reparacin con malla (plana o
en cono)
Reparacin laparoscpica.
Reparacin con Prolene Hernia
System (PHS).
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La reparacin abierta de la hernia umbilical es elprocedimiento estndar para la mayora de loscirujanos.
Los mtodos habituales de reparacin en la lneamedia tienen gran incidencia de recidiva.
El cirujano debe ponderar en primer trmino las
condiciones del paciente, as como el riesgo-beneficio y la relacin costo-efectividad decualquiera de las tcnicas quirrgicas.
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Consideraciones que no deben pasar por alto en la
decisin quirrgica:
1. Recin nacido con herniaumbilical hasta de 1.5 cm.
4. Toda hernia de paredabdominal con diagnsticoestablecido, dado que existe la
posibilidad de que crezca y secomplique.
2. Recin nacido con herniaumbilical mayor de 5 cm dedimetro.
5. Hernias umbilicalesincarceradas.
3. Lactantes en quienes elorificio herniario tiende a crecer,en lugar de obliterarse ycerrarse.
6. Hernias umbilicales condiagnstico confirmado, inclusosi hay reduccin del contenido eindicios de incarceramiento.
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Diseccin adecuada y suficiente. Conservacin de la irrigacin. Cuidados de los tejidos y hemostasia suficiente. Evitar la tensin de los tejidos. Uso de malla protsica en caso necesario.
Quirrgico
paciente
familiamdicos
se deben aplicarlos principios para el resto de las herniasabdominales
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Evaluar el tamao del orificio.Se resuelven con la sutura quirrgicasin generar tensin.
Se utiliza unaprtesis de malla.
Representa hasta 10 a 30%de recurrencia encomparacincon la reparacin primaria(11%) y la modalidad con
malla (3%);
Es mejor opcin la colocacinde malla protsica en orificiosmayores de 2 cm.
enconsecuencia
En cuanto a la tcnica de Mayo, ha cedido el paso con los aos a otrastcnicas por su frecuencia de recurrencia.
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Complicaciones secundarias a la reparacin de lashernias son, en orden de aparicin.
Hematoma de la herida.
Seroma. Infeccin de la herida quirrgica. Rechazo de la malla. Recidiva. Infeccin profunda y tarda.
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Seroma. Son acumulaciones lquidas producto de la
diseccin del sitio anatmico, libre de contaminacin, yen no pocas ocasiones se confunde con la presenciade infeccin de la herida.
Valoracin:Ultrasonido si es necesario, la puncindel seroma despeja el problema; elanlisis del lquido debe realizarsesiempre para asegurar la ausencia decontaminacin.
En ocasiones se recomienda ejercercompresin con vendaje abdominalpor unos das para evitar su formacin.
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Es obligacin del cirujano conocer las condiciones desalud del paciente y ofrecerle todo lo que favorezca suseguridad, antes, durante y despus de la operacin.
La infeccin de la herida quirrgica, el drenaje de lacoleccin, el uso de antibiticos y el seguimiento sonfundamentales (evitar contaminacin la prtesis de malla)
Como en todas las hernias de la pared abdominal, lainfeccin profunda y tarda es una posibilidad que debeconocer el paciente.
Las hernias umbilicales y periumbilicales representan35.1% de las plastias llevadas a cabo en el Seguro Social,de las cuales el 5 % utiliza malla protsica.
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Tras concluir la fase diagnstica se inicia la fase depreparacin del paciente para la intervencin, quedebe ser electiva y programada en todos los casos.
1. Confirmacin clnica del diagnsticode hernia.
2. Consentimiento informado: firmadopor el paciente o la familia.
3. Instruccin preoperatoria delpaciente en cuanto a sudiagnstico, tipo de operacin,atencin ambulatoria y cuidadosposoperatorios.
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4. Protocolo de estudiocompleto, quirrgico y de lacomorbilidad adjunta:
Laboratorio clnico y estudios degabinete: CH, QS, Tiempos decoagulacin, grupo Rh, ECG.
Valoracin preoperatoria, si es
necesario, por edad o comorbilidad.
Valoracin preanestsica.
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1. Edad: lactantes y menores de 70 aos.
2. Se debe proporcionar instruccines acerca delos cuidados prequirrgicos y posquirrgicos.
3. El procedimiento debe durar en promedio 90minutos con sangrado mnimo.
4. El riesgo de complicacin debe ser bajo o nulo.
5. Deben observarse las recomendaciones
previstas en la NOM-170-SSA-1-1998, NormaOficial Mexicana para la prctica de la anestesia.
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1. Indicarle en trminos comprensibles al pacientey su familiar que se trata de una plastia.
2. Llamar al mdico si existe sangrado en elposquirrgico inmediato.
3. Acudir a la unidad hospitalaria ms cercana pararevisin en caso de sangrado, fiebre, dolor intensoo algn otro sntoma o signo anormal.
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4. Promover la ambulacin asistida al menos dosveces al da por l0 minutos.
5. Instituir dieta con abundantes lquidos y fibra.
6 Alertar acerca de datos ominosos en la heridaquirrgica.
7. Mantener la herida limpia y seca.
8. No realizar esfuerzo fsico en un lapso de 30das, sobre todo en plastias grandes y con malla.
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Durante el desarrollo de la cavidadcelmica, la vejiga urinaria y la paredabdominal presentan unacomunicacin libre a travs deluraco, la cual es adyacente al
conducto onfalomesentrico.
El primer signo del uraco permeable es la humedad o el flujo deorina por el ombligo.
Puede haber infeccin urinaria recurrente.
Tal vez el uraco se cierre de manera parcial, con un remanente pordebajo del ombligo en el plano extraperitoneal como un quiste aisladoque puede identificarse con ecografa.
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Tratamiento inicial:es el drenaje del quisteinfectado, seguido de la extirpacin en unprocedimiento separado una vez que la inflamacindesaparezca.
El diagnstico diferencial comprende, granulomaumbilical, que suele responder a la aplicacin localde nitrato de plata.
El diagnstico de uraco persistente se confirmadurante la exploracin umbilical. El trayecto deluraco se elimina y la vejiga se cierra.
Tambin es posible que un conducto vitelino persistente se
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Tambin es posible que un conducto vitelino persistente semanifieste con drenaje umbilical. En este caso, se observauna comunicacin con el intestino delgado, a menudo en elsitio de un divertculo de Meckel.
El tratamiento abarca exploracin umbilical con reseccin delintestino afectado
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Se refiere a una malfo rmacin congnita de la paredabdom inal en la cual el intest ino y los rganos slidos
estn cub iertos po r peri toneo y m embrana amnitica .
El cordn umbilical se inserta en el saco.
El dimetro de la anomala de la pared abdominal es 4 cm.
La incidencia del onfalocele se aproxima a 1 en 5 000neonatos vivos y se relaciona con sndromes especiales
Extrofia de la cloaca (fisura vesicointestinal), el conjunto deanomalas de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, macrosoma,hipoglucemia, visceromegalia y onfalocele) y la pentaloga deCantrell (malformaciones torcicas inferiores [esternn hendido],ectopia del corazn.
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La malformacin puede ser muypequea o lo bastante grande para quecontenga la mayor parte de las vsceras
abdominales.
Conlleva una incidencia de 60 a 70% deanomalas relacionadas, en especialcardiacas (20 a 40% de los casos) yalteraciones cromosmicas.
El onfalocele se vincula con premadurez(10 a 50% de los casos) y restriccin delcrecimiento intrauterino (20%).
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Las medidas teraputicas inmediatas de un recin nacido
1: atencin a los signos vitales y mantenimiento de latemperatura corporal.
2: se cubre con una gasa empapada en solucin salina y eltronco se envuelve de modo circunferencial.
*No debe aplicarse presin al saco del onfalocele en un intento por
reducir su contenido porque esta maniobra aumenta el riesgo derotura del saco y puede interferir con el retorno venoso.
En caso de rotura se administran antibiticos profilcticos.
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El tratamiento subsiguiente y el pronstico dependen deltamao del onfalocele.
A menudo estos pacientes tienen insuficiencia pulmonarconcomitante que puede generar morbilidad y mortalidadimportantes.
La reparacin primaria del onfalocele se practica siempreque es posible
Comprende : reseccin de la membrana del onfalocele concierre de la aponeurosis.
Tal vez se necesite una capa de material protsico paralograr el cierre.
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En neonatos con onfalocelegigante (malformacin >7cm de dimetro, hgadodentro del saco), laalteracin no puede
cerrarse por primeraintencin porquesimplemente no hayespacio para reducir las
vsceras en la cavidadabdominal
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Otros neonatos quiz tengan anomalas congnitas quecomplican la reparacin quirrgica
El saco del onfalocele se trata con sustancias secantes, comoyodopovidona, sulfadiazina argntica o sulfasalazina.
Pasan 2 o 3 meses antes que la epitelizacin se produzca.
Ulterior a la epitelizacin, debe intentarse el cierre de la paredabdominal anterior.
Casi siempre requieren medidas extremas para lograr el cierrede la piel, incluido el uso de materiales biosintticos.
En casos de onfalocele gigante, es tpica la hospitalizacinprolongada.
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Alteracin congnita . Malformacin en la pared abdominal anterior, a travs del
cual sobresale libremente el intestino.
El tamao de la anomala es mucho menor (
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Lquido amnitico es nocivo sobre el intestino expuesto.
En algunos centros, esto llev a considerar el parto
temprano para minimizar el dao intestinal y mejorar elresultado.
Atresia intestinal.
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TRATAMIENTO
Neonatos con gastrosquisisrequieren tratamientoquirrgico urgente.
Reanimacin vigorosa conlquidos cercana a 160 a 190ml/kg/da para restituir lasprdidas de lquido porevaporacin.
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En muchos casos, el intestino puede regresarse a lacavidad abdominal, y la pared abdominal se cierra demanera primaria.
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Los sujetos con gastrosquisis casi nunca recuperan
la funcin intestinal en varias semanas
Necesitan una lnea central e institucin de TPN paracrecer.
I t ti d ti d d i
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Cerrar en un tiempo menor a 10das.
Intestino edematizado y necrosado o sindistencin de la piel abdominal.
Colocar un silo plstico con resortesobre el intestino y asegurarlo pordebajo de la fascia.
El silo cubre el intestino y permite lareduccin gradual diaria conformeel edema de la pared intestinaldisminuye
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Se refiere a un trastorno caracterizado por un conjunto desntomas:
Musculatura abdominal
demasiado laxa
Dilatacin del aparatourinario, incluso la vejiga
Falta de descenso testicularbilateral.
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INCIDENCIA
Mucho ms alta en varones.
Los pacientes presentan diversos trastornosconcomitantes.
Hipoplasia pulmonar, que puede causar la muerte enlos casos ms graves.
Anomalas esquelticas, comprenden luxacin o
displasia de la cadera y trax en embudo.
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La principal manifestacin del sndrome de abdomen en
ciruela pasa es la dilatacin ureteral.
Los urteres suelen ser largos y tortuosos, y ms dilatados ensu porcin distal.
Rara vez hay obstruccin ureteral
Dilatacin por disminucin de
msculo liso e incremento en la
colgena de los urteres.
80% reflujo vesicoureteral,
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Los factores que se relacionan con la ocurrencia de
insuficiencia renal a largo plazo incluyen la presencia deriones anmalos en la ecografa o el gammagramarenal, y pielonefritis persistente.
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TRATAMIENTO
Hoy en da no hay sitio para los procedimientosquirrgicos ureterales a menos que se presente unaobstruccin.
Orquidopexia bilateral
Reconstruccin de pared abdominal a los seis a 12meses de edad.
Sin fertilidad.
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ABDOMINOPLASTIA
Suele requerir una incisin transversal en la parteinferior del abdomen y que se extiende hasta losflancos.
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Se clasifica a las hernias segn su tamao: Pequeas (hasta 2 cm.)
Medianas (hasta 7 cm.)
Grandes (hasta 15 cm.)
Gigantes
La anestesia local y la ciruga ambulatoria se usan preferentementeen las hernias electivas de tamaopequeo y mediano en pacientes *ASA I y II, no
existiendo en la prctica contraindicaciones para su ejecucin.
*Sistema de clasificacin que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el
riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.
El d l t i l l it i di d
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El uso de la anestesia local permite prescindir de unapremedicacin, pero insistimos en dar importancia a la relacinmdico paciente.
Los enfermos concurren con un perodo de ayuno dealimentos slidos de 6 horas y de alimentos lquidos de 2horas, sin interrumpir sus tratamientos tratamientos orales conexcepcin de la aspirina y de los anticoagulantes orales que
se suspenden 3 y diez das antes de la ciruga,respectivamente.
El rasurado y lavado de la piel se efecta antes del ingreso alquirfano.
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Para mejor resultadoesttico se prefiere laincisin medio umbilicallongitudinal.
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Una vez visualizado el saco sediseca hasta el cuello, el que unavez expuesto se despega de susadherencias al anillo herniario(desvirtualizacin) accediendo alespacio preperitoneal
Primero se seccionan lastrabculas fibrosas queunen el ombligo a laaponeurosis
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Los sacos mayores son abiertos y explorados.
Si su contenido es epiploico y no hay adherencias se procede a
reducirlo y si las hay se las libera antes de hacerlo. En oportunidades se hace necesario resecar la masa epiploica.
La sutura del anillo se efecta con puntos separadosirreabsorbibles, colocados a 1 cm de distancia y a 6 - 8 mm del
borde, en forma transversal o longitudinal.
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El ombligo puede serresecado o no y en casoque lo sea puedelabrarse un neo ombligo.
Con la necesidad deeliminar la cavidadherniaria en las herniasde tamao mediano ygrande se prefiere la
reseccin de un losangelongitudinal de piel y detejido celular subcutneo.
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La tcnica de "chaleco sobre pantaln" transversalde Mayo sigue siendo utilizada
Con sta tcnica ha derivado en un incremento deluso de tapones y de parches de malla
(Polipropileno) los que son fijados a la aponeurosis.
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BIBLIOGRAFA
Tratado de Ciruga general. Asociacin Mexicanade Ciruga General. 2Edicin. Ed. ManualModerno.
Schwartz Principios de ciruga. 9 Edicin. Editorial
Mc Graw Hill. 2009.
![hernia of the umbilical cord [وضع التوافق] of the umbilical cord.pdf · Umbilical cord hernia…cont Conclusion: ¾Hernia of the umbilical cord is a rare entityy, of the](https://static.documents.pub/doc/80x56/5ea7ce695a148409cd011fd0/hernia-of-the-umbilical-cord-of-the-umbilical-cordpdf.jpg)
![Same-day surgery for femoral, inguinal and umbilical hernia repair ... · PDF file[Type text] Same-day surgery for femoral, inguinal and umbilical hernia repair in adults Final Report](https://static.documents.pub/doc/80x56/5a741d7e7f8b9a63638b9c2b/same-day-surgery-for-femoral-inguinal-and-umbilical-hernia-repair-type.jpg)
