Hervé OUTIN RéanimationPoissy RéanimationPoissy. Oxford, Annecy, Poissy 2005 Classification des...

Hervé OUTINHervé OUTINRéanimation Réanimation

PoissyPoissy

Hervé OUTINHervé OUTINRéanimation Réanimation

PoissyPoissy

Oxford, Annecy, Poissy 2005

Classification des EMEClassification des EME Difficultés

diagnostiquesGravité

EM convulsifs (G, P, PSG)

tonicoclonique généralisé d'emblée (G) - +++

tonicoclonique généralisé secondairement (PSG) - +++

partiel somatomoteur, +/- marche jacksonienne (P) - +

myoclonique (G) +/- -

tonique (G) +/- ++

clonique (G) +/- ++

EM non convulsifs (G, P)

non confusionnels (rares) +++ -

confusionnels

états d'absence (G) +++ -

partiel complexe temporal (P) +++ +

partiel complexe frontal (P) +++ ?

Subtle = EM larvé (G, PSG) +++ ++++


Définitions - ClassificationDéfinitions - Classification

EMEEMECCGénéraliséGénéralisé

EMEEMENCNC

(EME(EMECC Partiels simples) Partiels simples)

« Franc »« Franc »

« Larvé »« Larvé »

RéfractaireRéfractaire

GénéralisésGénéralisés (Petit mal absence) (Petit mal absence)

PartielsPartiels

ConfusionnelsConfusionnels

Non confusionnelsNon confusionnels

TemporalTemporal FrontalFrontal


EME : EME : incidenceincidenceEME : EME : incidenceincidence

Définition variable41 pour 100 000 habitants par an (Virginie)20 pour 100 000 habitants par an population blanche

18 pour 100 000 habitants par an (Minnesota)20 pour 100 000 habitants par an (Genève, Allemagne)Âge (< 1 an ; > 65 ans)Origine ethnique (X 3 chez les noirs américains)Légère prépondérance masculineFréquence sous estimée ?

COEYTAUX., 2000

DELORENZO 1996


Fréquence et gravité de l ’EMECGFréquence et gravité de l ’EMECGFréquence et gravité de l ’EMECGFréquence et gravité de l ’EMECG

En France 20 à 30.000 par an

Mortalité : 3% chez l’enfant

26% chez l’adulte


EMECG EMECG Définition (a)Définition (a)EMECG EMECG Définition (a)Définition (a)

Chez l’adulte et l’enfant de plus de 5 ans

Convulsions continues > 5 minutes

ou

> 2 crises entre lesquelles il n’y a pas de retour à un état de vigilance normal


EMECG EMECG Définition (b)Définition (b)EMECG EMECG Définition (b)Définition (b)

Lowenstein : au delà de 5 minutes

Durée de la majorité des crises est < 5 minutesRisque de lésions neuronalesVis à vis d’un malade qui convulse, attendre est difficile

DeLorenzo : au delà de 30 minutes

Crises de 10 à 29 min s’arrêtent spontanément dans 43%, et répondent bien aux antiépileptiquesPas de données évidentes sur le danger des crises prolongées


EMECG : conduite à tenirEMECG : conduite à tenirEMECG : conduite à tenirEMECG : conduite à tenir

Établir le diagnostic

Prendre un certain nombre de mesures générales

Interrompre durablement l'activité épileptique

Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisants


1/ Établir le diagnostic (1) 1/ Établir le diagnostic (1) 1/ Établir le diagnostic (1) 1/ Établir le diagnostic (1)

Syncopes dites « convulsivantes » : E.C.G. Pseudo EMECG (ou factice) +++

diagnostic +/- difficile ( parfois spectaculaire) anamnèse +++, pas d’encombrement, de désaturation O² EEG +/- vidéo

EME myoclonique : clinique et EEG Encéphalopathie post-anoxique (Crises toniques postérieures)

Diagnostic différentiel


1/ Établir le diagnostic (2) 1/ Établir le diagnostic (2) 1/ Établir le diagnostic (2) 1/ Établir le diagnostic (2)

EMECG franc, aisé

EME larvé ("subtle generalized S.E."), difficile : EEG

Coma persistant au décours d'une crise : EEG*

(Malade curarisé : EEG)

Diagnostic positif


2/ Mesures générales2/ Mesures générales2/ Mesures générales2/ Mesures générales

Assurer une ventilation efficace* Maintenir pression artérielle Surveiller ECG Hypoglycémie ? Abord veineux X 2 Prélever sang et urineSalé isotonique

Vitamine B1

Lutter contre l'hyperthermie

Considérer l'acidose

Déceler, prévenir et traiter : Troubles de l’hydratation Désordres ioniques Hyperglycémie Conséquences des convulsions

(traumatismes, rhabdomyolyse…) Défaillances multiviscérales


3/ Interrompre durablement l'activité épileptique3/ Interrompre durablement l'activité épileptique la drogue idéalela drogue idéale

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique3/ Interrompre durablement l'activité épileptique la drogue idéalela drogue idéale

Activité AE rapide, spécifique et confirmée Voie I.V. Maniable Action rapide et prolongée Pas d'action sédative Pas d’effet secondaire important Ne s’accumule pas

ANTIÉPILEPTIQUE IDÉAL À POSOLOGIE ADAPTÉEANTIÉPILEPTIQUE IDÉAL À POSOLOGIE ADAPTÉE



ETC « Paramedics » « Out of hospital » Critère principal : arrêt de l’EMECG à l’arrivée LRZ 59,9%, DZP 46, 2%, placebo 21,1% Moins de complications si BZD Deux fois moins de décès (NS)

Autre étude, plus discutable au delà de 2 heures, contrôle de 40% des EM en deçà de 1 heure, 80%

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique une urgenceune urgence

LOWENSTEIN 1994

ALDREDGE 2001


3/ Interrompre durablement l'activité épileptique3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?

BENZODIAZÉPINES (France) en IV lenteBENZODIAZÉPINES (France) en IV lente

Action rapide, inconstante Sédation, dépression respiratoire +++ Potentialisation effets dépresseurs autres AE Tachyphylaxie Rebond Perfusion continue déconseillée Brièveté d'action AE d'action prolongée

AE D’ACTION BRÈVE


Phénytoïne (PT)Phénytoïne (PT) 18 mg/kg à 50 mg/mn18 mg/kg à 50 mg/mn

respect vigilance (+/-)

Phénobarbital (PB)Phénobarbital (PB) 20 mg/kg à 100 mg/mn)20 mg/kg à 100 mg/mn)

AE D'ACTION PROLONGÉE

MAIS

cinétique linéaire

marge de posologie large

action plus rapide

efficacité polyvalente

dépression respiratoire (+/-) et de vigilance (majoré par BZD)

MAIS

effets cardio-vasculaires

tolérance et manipulation

cinétique non linéaire

marge de posologie étroite

effet AE différé + BZD

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?


3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?


Fosphénytoïne (FPT)hénytoïne (FPT) 15 mg EP/kg à 150 mg EP/mn15 mg EP/kg à 150 mg EP/mn

Respect vigilance (+/-) Prodrogue Meilleure tolérance locale Effets cardio-vasculaires atténués / PT ?

NB : 1.5 mg FPT = 1 mg PT

Contre indications et surveillance cardio idemCinétique non linéaire Marge de posologie étroite Effet AE différé + BZD

En fait

UN NOUVEL AE ?




BZD + PT ou FPT

BZD + PB

lorazepam (États Unis, Allemagne…)

PB

?

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE INITIALE


? = acide valproïque : trop utilisé sans preuve? = acide valproïque : trop utilisé sans preuve

Antiépileptique certes efficace

Forme injectable

Non sédatif, pas dépresseur respiratoire ni hémodynamique

Encéphalopathie

Atteinte hépatique (idiosyncrasie)

Interférences

Dose de charge ??

Non validé dans l’état de mal



Si PT d'emblée, 10 mg/kg en plus. Si échec PB

Si PB d'emblée, 10 mg/kg/20 min. Si échec PT

ÉCHEC DE LA STRATÉGIE INITIALE




Précautions (EMECG factice)

Recherche de facteurs pérennisants

Définitions variables

10 à 15%

PERSISTANCE DE L’EME APRÈS 60 À 80 MINUTES

EME RÉFRACTAIRE ?

Facteurs susceptibles de pérenniser l’EMEFacteurs susceptibles de pérenniser l’EMEFacteurs susceptibles de pérenniser l’EMEFacteurs susceptibles de pérenniser l’EME

Conséquences directes de l’EME et de sa prise en chargeDésordres métaboliques (hyper ou hypoglycémie…)HyperthermieThérapeutiques de réanimationTraitements antiépileptiques

Adéquat ? Doses suffisantes ? AE d’action prolongé omis ?

Effet paradoxaux Interférences médicamenteuses

ÉtiologieMéconnue (par exemple plomb, porphyrie, antibiotique…) Insuffisamment traitée Impossible à traiter

ASSAL 2000

WALKER 1996

EFAWGSE JAMA 1993


Définition opérationnelle de l’EME Définition opérationnelle de l’EME réfractaireréfractaire

Définition opérationnelle de l’EME Définition opérationnelle de l’EME réfractaireréfractaire

Si EME larvé, peut être faut-il agir encore plus tôt

EME franc réponse thérapeutique 2/3, mortalité 27%

EME larvé réponse thérapeutique 1/4, mortalité 64%

TREIMAN N Engl J Med 1998 ;339:792-8

EMEGC ou larvé dont l'activité certaine ou supposée,EMEGC ou larvé dont l'activité certaine ou supposée, sur le plan clinique et/ou EEG,sur le plan clinique et/ou EEG,

a persisté 60 minutes a persisté 60 minutes après une prise en charge correcteaprès une prise en charge correcte


Essai de midazolam ou de propofol (+/-)

Si échec anesthésie barbiturique

Intérêt du topiramate ?

Ensuite ?

NB : EEG continu

maintenir un traitement AE de fond +++

EME RÉFRACTAIRE : QUE FAIRE ?

TOWNE 2003





Définition ?

Escalade polymédicamenteuse ?

Durée de l’éventuelle anesthésie ?

Critères d’efficacité des drogues ?

Difficultés d’analyse de l’EEG

Évaluation finale de l’EME ?

L’anesthésie barbiturique doit-elle être préconisée d ’emblée ?

EVALUER !EVALUER !Pb méthodologiques+++Pb méthodologiques+++

EME RÉFRACTAIRE : QUE FAIRE ?



UN PROBLÈME ÉPINEUX : L’EME PUREMENT ÉLECTRIQUE

Fréquence ?

Confondu par certains avec EMENC vrai

Critères EEG complexes +++

Après un EMEC, 14% auraient un EME purement électrique

Pronostic incertain

Attitude thérapeutique source de discussion

DELORENZO 1998


4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et 4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisantsdes facteurs favorisants


Épileptique connu Arrêt ou modification du taux sanguin des AE Médicament épileptogène Affection intercurrente Alcool ou sevrage, manque de sommeil ...

Inaugural Vasculaire, post-traumatique*, métabolique, toxique,

infectieuse, tumorale Fréquence des causes associées 10 à 20% des cas aucune cause n'est décelée.

*par exemple embarure


SCANNER, IRMPL

Indications Infection neuro-méningée ? (surtout si immunodéprimé) Cause EM ?

Restrictions HIC 15% des cas : pléiocytose modérée hors tout contexte

traumatique ou infectieux




4/ Principales étiologies4/ Principales étiologies

Mauvaise compliance thérapeutique*

Anoxie et/ou Hypoxie

Infection SNC

Post traumatisme crânien*

22 %

12 %

2 %

2 %

Virginie

26 %

4 %

8 %

5 %

Tumeur 5 % 6 %

Californie

AVC

c

15 %

10 %

Texte

4 %

4 %

Texte

Alcool*

AVC

Anomalie métabolique

8 %

15 %

10 %

24 %

4 %

4 %

Infection 5 % _

Séquelles 16 % _

* Mortalité faible


4/ Conditions étiologiques particulières4/ Conditions étiologiques particulières4/ Conditions étiologiques particulières4/ Conditions étiologiques particulières

Intoxication alcoolique Étiologie et facteur favorisant Sevrage : surtout crises sérielles

Intoxications aiguës Très nombreux toxiques BZD ++ Épuration particulière ? (lithium) ; antidote ? (INH : Vit B 6)

Porphyries Clonazépam, lorazépam, midazolam, chloral Hématine

Éclampsie Sulfate de magnésium


Autres formes d'EMEAutres formes d'EMEAutres formes d'EMEAutres formes d'EME

Myocloniques avec coma Atteintes encéphaliques sévères ++ E.M.E. Tonico-clonique larvé ? Intérêt de l'E.E.G. Souvent rebelles (post-anoxiques)

Partiels somatomoteurs PT, FPT ou PB Traiter comme E.M.E. Tonico-clonique ?

Non convulsifs : BZD I.V. Efficacité dans le petit mal status +++ +/- Si EME Partiel complexe PT

KAPLAN 2003


Maintenance et relais (a)Maintenance et relais (a)Maintenance et relais (a)Maintenance et relais (a)

Conscient : diminution sans problème

Comateux : diminution si l 'EEG ne montre pas de signes témoignant d'un EME pendant 12 ou 24 heures.

EMECG CONTROLÉ : DIMINUTION DU TRAITEMENT AE


Maintenance et relais (b)Maintenance et relais (b)Maintenance et relais (b)Maintenance et relais (b)

Surveillance clinique et E.E.G.

Contrôles rapprochés des taux sanguins

AE d'action prolongée (sonde gastrique)

MAINTENIR DES CONCENTRATIONS CÉRÉBRALES EFFICACES EN AE EST

INDISPENSABLE


Maintenance et relais (c)Maintenance et relais (c)Maintenance et relais (c)Maintenance et relais (c)

Le temps de mener l'enquête étiologiqueAucune cause identifiée, cause aiguë réversible et si E.E.G. normal

En théorie NON L'EME en lui-même n'est pas une indication

Antécédents épileptiques, conditions étiologiques faisant craindre une récidive ou anomalies EEG persistantes

OUI

COMBIEN DE TEMPS POURSUIVRE LES AE ?


PLACE DE L’EEGPLACE DE L’EEGPLACE DE L’EEGPLACE DE L’EEG

Monitorage EEG continu dans la mesure du possible Sous–utilisé Diagnostic positif Coma post critique Manifestations cliniques évocatrices, suspectes ou douteuses Contexte (Malade curarisé)

Diagnostic étiologique Guide du traitement Indispensable en cas d’anesthésie générale

LOWENSTEIN & ALLDREDGE 1998


EMEEME : pronosticpronosticEMEEME : pronosticpronostic

Mortalité globale 20 % en Virginie 7,6 % en Suisse francophone

Facteurs pronostiques Durée de l'état de mal >1h: OR = 9,7 (2,13-44,8) Âge <1 an et plus de 65 ans: OR = 1,3 (1,06-1,81) Pathologie responsable +++

Anoxie: 60 à 80 % ; OR = 3,6 (1,47-9,09) AVC: 30 à 60% Anomalie métabolique: 35 % Non compliance aux antiépileptiques, alcool <10%

ETR des Vétérans EME franc réponse thérapeutique 2/3, mortalité 27% EME larvé réponse thérapeutique 1/4, mortalité 64%

COEYTAUX 2000

DELORENZO 1996

TREIMAN 1998

If I had status epilepticus...If I had status epilepticus...

…I would want it to be recognized rapidly and aggressive treatment initiated immediatly... furthermore if I developed an episode where I became a little confused or midly lethargic, I would hope non convulsive status epilepticus would be considered... Once diagnosed of SE made and the ABC measures addressed I would want to be treated with lorazepam and I would want success to be confirmed by EEG unless I clearly recover... I would like to be given fosphenytoin and my blood pressure and cardiogram to be monitored during the infusion. If SE persisted I would want IV general anesthesia and an expert to manage my case BUT with no delay in treatment while awaiting the expert. I would want the treating epileptologist to use whichever IV general anesthetic agent he is the most confident in using... I would like the rate of infusion decreased after 24h of free discharges EEG with close EEG monitoring to increase infusion rate if discharges reappeared. I would ask my physician not give up...

TREIMAN 2000

LOWENSTEIN DH, N Engl J Med 1998 ;337:970-976


ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

Stratégie initiale à améliorer

Prise en charge immédiate

AE d'action prolongée en IV : un geste essentiel

EEG : guide indispensable

EM Réfractaire : grave, stratégie ?

Protocoles préétablis : indispensables.

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