20/6/2015 Hipoglucemianeonatal

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AutorVerWaiChan,MD,MPH

EditoresdeseccinJosephAGarcaPrats,MDJosIWolfsdorf,MB,BCH

AdjuntoEditorMelanieSKim,MD

Revelaciones:VerWaiChan,MD,MPHnadaquerevelar.JosephAGarcaPrats,MDnadaquerevelar.JosIWolfsdorf,MB,BCHnadaquerevelar.MelanieSKim,MDnadaquerevelar.Revelacionescontribuyenteserevisanparaconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.Cuandoseencuentran,estossonabordadosporvetaratravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,ypormediodelosrequisitosparalasreferenciasquesedebenproporcionarparaapoyarelcontenido.ApropiadamenteserequierecontenidoreferenciadodetodoslosautoresydebeajustarsealasnormasDiadeevidencia.Conflictodeintersdepoltica

Hipoglucemianeonatal

Todoslostemasseactualizanamedidaquesedispongadenuevaspruebasynuestroprocesoderevisinsehacompletado.Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:Mayo2015|Estetemaltimaactualizacin:19deseptiembre2014.

INTRODUCCINbajosnivelesdeglucosaensangretransitoriosenlosrecinnacidossoncomunes,comolafuentedeglucosaencambiosdeentregadesdeunsuministrocontinuodelamadreparaelsuministrointermitentedefeeds.Seestimaque10porcientodelosrecinnacidosnormalesplazonopuedemantenerunaconcentracindeglucosaenplasmaporencimade30mg/dL(1,7mmol/L)sisuprimeraalimentacinseretrasadurantetresaseishorasdespusdelnacimiento[1,2].Aunquelahipoglucemiaasintomticatransitoriaenlactantessanospareceserpartedelatransicinnormalalavidaextrauterina,hipoglucemiapersistenteorecurrentepuederesultarensecuelasneurolgicas.(Ver"resultadodeldesarrolloneurolgico"acontinuacin.)

Lapatogenia,manifestacionesclnicas,evaluacinygestindelahipoglucemianeonatalsediscutirnaqu.

DEFINICINHasidodifcildefinirlahipoglucemianeonatalpatolgicacomounniveldeglucosaenlasangrenumricaprecisa.Losnivelesbajosdeglucosaenlasangrequenormalmenteseproducendespusdelnacimiento,ylamayoradelosniossonasintomticosapesardenivelesmuybajosdeglucosaenlasangre.Sinembargo,algunosbebssonsintomticosenlosmismosoinclusomsaltosnivelesdeglucosaensangre.Estavariabilidadsedebeaunaseriedefactoresqueafectanlarespuestadelnioaunadisminucinenelniveldeglucosaenlasangre,incluyendolaedadgestacionaldelbeb,laedadpostnatal,la

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presenciadeotrasfuentesdeenerga(porejemplo,loscuerposcetnicos),yotrosfactoresqueafectanmetabolismodelaglucosa.Porlotanto,eldiagnsticodehipoglucemiaclnicamentesignificativadependedelasituacinclnicaypuedenosolamenteestarbasadaenunnivelespecficodeglucosaensangre.

Idealmente,lahipoglucemianeonatalsedefinecomolaconcentracindeglucosaensangreenelquelaintervencindebeseriniciadoparaevitarmorbilidadsignificativa,especialmentesecuelasneurolgicas.Sinembargo,estadefinicinsiguesiendodifcildealcanzardebidoaqueelniveldeglucosaenlasangreyladuracindelahipoglucemiaasociadaconunmalresultadodeldesarrolloneurolgiconosehaestablecido[3,4].(Ver"resultadodeldesarrolloneurolgico"acontinuacin.)

En2000,unadeclaracindeconsensoproponeelusodeumbralesoperativosprcticosparalasconcentracionesdeglucosaenlaquelaintervencindebeserconsiderado[3].Estosvaloresproporcionaranunmargendeseguridadparalagestindelahipoglucemianeonatal.(Vase'Gestin'acontinuacin.)

En2011,uninformedelaAcademiaAmericanadePediatra(AAP)tambindiscutieldesafodedefinirclnicamentehipoglucemiasignificativasobrelabasedelasconcentracionesdeglucosaensangre[5].Esteinformesealaqueelnivelgeneraladoptadoutilizadoparadefinirlahipoglucemianeonatalesinferiora47mg/dl(2,6mmol/L)ypropusounumbraldefuncionamientode45mg/dl(2,5mmol/L)comounniveldeglucosaobjetivoantesdelarutinafeeds.

Ennuestraprctica,laintervencinincluyendotratamientooevaluacinadicionalseconsideraentodoslosrecinnacidossintomticosyenlosrecinnacidosasintomticosconunaconcentracindeglucosaenplasmaenlossiguientesumbralesdefuncionamiento:

Sinembargo,otrossugierenunumbralmsaltodeglucosaenplasmade45mg/dL(2,5mmol/L)enlasprimeras24horasdevida[3].

Laconcentracindeglucosamedidaenlasangretotalesaproximadamente15porcientomenorqueenelplasmaypuedereducirseanmssielhematocritoesalta.(Ver'medicinLaboratorio'acontinuacin.)

PATOGNESISConlaprdidadelainfusincontinuadeglucosatransplacentaria,concentracindeglucosaenplasmaenelrecinnacidoatrminosanocaedurantelasdosprimerashorasdespusdelparto,alcanzandounnadirqueporlogeneralnoesinferiora40mg/dl,yluegoseestabilizaporcincoycincuentayseishorasdeedadenelrangode45hasta80mg/dL[6].

Inmediatamentedespusdelnacimiento,laconcentracindeglucosaenplasmaesmantenidaporladegradacindelglucgenoheptico(glucogenlisis)enrespuestaaunaumentodelaepinefrinaplasmayglucagnconcentraciones,ylacadadelosnivelesdeinsulina.Lasreservasdeglucgenoseagotandurantelasprimeras8a12horasdevida.Apartirdeentonces,losnivelesdeglucosaenplasmasonmantenidosporlasntesisdeglucosaapartirdelactato,glicerolyaminocidos(gluconeognesis).Comosealimentaconloshidratosdecarbonoadecuadosseestablecen,elmantenimientodelasconcentracionesdeglucosaenplasmayanodependeexclusivamentedelagluconeognesis.

Lahipoglucemiaescausadaporunamenortasadeproduccindeglucosadelautilizacindeglucosa.(Ver"Etiologadelahipoglucemiaenloslactantesylosnios".)

Disminucindesuministrodeglucosa

Lainsuficienciadelasreservasdeglucgenolasreservasdeglucgenoinadecuadospueden

Menosde40mg/dl(2,2mmol/l)durantelasprimeras24horasdevidaparaloslactantesasintomticosy45mg/dl(2,5mmol/L)paraloslactantessintomticos

Menosde50mg/dL(2,8mmol/L)despusde24horasdeedad

suministroinsuficientedeglucosa

Lainsuficienciadelasreservasdeglucgeno

Alteracindelaproduccindeglucosa(esdecir,laglucogenolisisogluconeognesis)

Aumentodelautilizacindeglucosa,debidoprincipalmenteahiperinsulinismo

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conduciraunsuministroreducidodelaglucosa.Debidoaqueelglucgenosedepositaduranteeltercertrimestredelembarazo,losbebsnacidosprematuramentehandisminuidolasreservas.Losniosconretrasodelcrecimientointrauterino(RCIU)tambinhanreducidolasreservasdeglucgeno.ElmecanismoenRCIUsecreequeestrelacionadoconambasconcentracionesbajasdeinsulinaensuerointrauterinos[7]y,siestpresente,lahipoxiaintrauterinacrnica,queresultaenlautilizacinineficienteanaerbicodelaglucosa.Despusdelparto,unarespuestamalcoordinadadehormonascontrarreguladorasylainsensibilidadperifricaaestashormonaspuedencontribuiralahipoglucemiaenalgunosnios[8].(Ver"Pequeoparalaedadgestacionalinfantil".)

DeteriorodelaproduccindeglucosaAlteracindelaproduccindeglucosasedebealainterrupcindecualquieradeglucogenolisisolagluconeognesis.Lahiperinsulinemiatambinreducelaproduccindeglucosaporalterarladegradacindelglucgeno,quesepuedesuperarcongrandesdosisdeglucagn.(Ver"Elglucagn'acontinuaciny"Patognesis,caractersticasclnicasyeldiagnsticodehipoglucemiahiperinsulinemiapersistentedelainfancia",seccin"Caractersticasclnicas'.)

ErrorescongnitosdelmetabolismoErroresinnatosdelmetabolismoquepuedencausarhipoglucemianeonatalincluyen(tabla1):

TrastornosendocrinosLadeficienciadelashormonasqueregulanlaglucosaresultadohomeostasisenhipoglucemia.Estashormonasincluyencortisol,lahormonadelcrecimiento,epinefrina,yglucagn.Ladeficienciahormonalpuedeseraisladaoasociadaconotrasdeficienciasdelahormonapituitaria,oinsuficienciasuprarrenalprimaria.

OtrascausasOtrascausasdelaproduccindelaglucosaqueresultaenlahipoglucemianeonatalincluyen:

ElaumentodelautilizacindeglucosadebidoahiperinsulinismoAumentodelautilizacindeglucosacomoresultadoprincipalmentedelahiperinsulinemia.Elbebdeunamadrediabticaeslasituacinclnicamscomnenelqueelhiperinsulinismoprovocahipoglucemiahiperinsulinemia.Sepostulaquelahiperglucemiamaternaintermitenteprovocahiperglucemiafetal,loqueconducealamaduracinprematuradelosislotespancreticosfetalesylahipertrofiadelasclulasbetaresultantesenlahiperinsulinemiafetalyneonatal.Despusdelaterminacindelaalimentacinmaternaglucosaenelmomentodelparto,lahipoglucemiadehiperinsulinemiapersistenteenelrecinnacidosuelesertransitoriayresuelvetpicamentedosacuatrodasdespusdelnacimiento.(Ver"infantildeunamadrediabtica".)

Otrascondicionesasociadasconhiperinsulinismoylahipoglucemiatransitoriaincluyen:

Trastornosdelmetabolismodelglucgenoresultantedemutacionesengenesquecodificanprotenasimplicadasenlasntesisdeglucgeno,ladegradacin,olaregulacindeestosprocesos.(Ver"Descripcingeneraldelostrastornoshereditariosdelmetabolismodelaglucosayelglucgeno".)

Trastornosdelagluconeognesis(porejemplo,lafructosa1,6bisfosfatasadeficiencia,deficienciadepiruvatocarboxilasa),defectosenelmetabolismodeaminocidos(porejemplo,jarabedearceenfermedaddelaorina,acidemiapropinica,ylaacademiametilmalnico),trastornosdelmetabolismodeloshidratosdecarbono(porejemplo,hereditariaintoleranciaalafructosa,galactosemia),ymetabolismodecidosgrasos(porejemplo,mediooacilCoAdeshidrogenasadecadenalarga)[9].(Ver"errorescongnitosdelmetabolismo:emergenciasmetablicas",laseccinsobre''Lahipoglucemiay"acidemiasorgnicos"y"errorescongnitosdelmetabolismo:emergenciasmetablicas",laseccinsobre''Lahipoglucemia.)

tratamientomaternoconagentesbetasimpaticomimticos(porejemplo,terbutalina),debidoalainterrupcindelaestimulacindelaglucogenlisisporlaepinefrina

Hipotermiabebsquehandisminuidoladisponibilidaddeglucosaylastasasdeutilizacindelaglucosaaumento

Disfuncinhepticagravedebidoaldeteriorotantodelaglucogenlisisylagluconeognesis

ElsndromedeBeckwithWiedemann50porcientodelospacientesconelsndromedeBeckwith

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ElaumentodelautilizacindeglucosasinhiperinsulinismoLascondicionesasociadasconlautilizacindeglucosaquesuperelaproduccinsonlossiguientes:

NeuroglucopeniaElGLUT1protenadetransportefacilitaladifusindeglucosaatravsdelosvasossanguneosenelcerebroylquidocefalorraqudeo(LCR).Aunquelasconcentracionesdeglucosaenlasangresonnormales,ladeficienciadelosresultadosenlasconcentracionesdeglucosaGLUT1CSFbajas[13].

MANIFESTACIONESCLNICASLosbebsconhipoglucemiaconfrecuenciasonasintomticas,ylahipoglucemiaamenudosedetectanmedianteelmonitoreorutinariodelaglucemiaenloslactantesensituacinderiesgo.

Enellactantesintomtico,lossignossoninespecficoseincluyen[5]:

Wiedemann(BWS)tienehipoglucemiatransitoriaoprolongadacausadaporhiperinsulinismo.(Ver"sndromedeBeckwithWiedemann".)

aloinmuneenfermedadhemolticadelrecinnacido.(Ver"diagnsticoytratamientodelaenfermedadhemolticadelfetoydelrecinnacidopostnatal".)

Laasfixiaperinatal[10].(Ver"Losefectossistmicosdelaasfixiaperinatal".)

tratamientointrapartomaternaconglucosaoconagentesantihiperglucmicostalescomosulfonilureas.

interrupcinbruscadelainfusindeunasolucinconunaconcentracinaltadeglucosa.Enrarasocasiones,laglucosadeinfusinatravsdeuncatterenlaarteriaumbilicalconlapuntacercadelacelacaoarteriasmesentricassuperiorestimularlaliberacinexcesivadeinsulina.

hipoglucemiahiperinsulinemiapersistentedelainfanciaLosbebsconhiperinsulinemiapersistentesuelendesarrollarhipoglucemiaseveraquerequierealtastasasdeinfusindeglucosaparamantenerlosnivelesnormalesdeglucosaenlasangreenlosprimerosdasdespusdelparto.Lasmutacionesengenesquecodificanenzimasquecontrolanlasvasmetablicasintracelularesdelaclulabetapancreticaoeltransportedecationesatravsdelamembranadelasclulasbetahansidoidentificadosentantoscomo50porcientodelospacientes.Losgenesmsfrecuentementeafectadoscontrolarelreceptordesulfonilurea(SUR1)yelcanaldepotasiorectificadorhaciadentro(Kir6.2)estasprotenasformanelcanaldepotasiodependientedeATPfuncionalenlamembranadelaclulabeta.Hipoglucemiahiperinsulinemiapersistentedelainfanciaseanalizaporseparado.(Ver"Patognesis,caractersticasclnicasyeldiagnsticodehipoglucemiahiperinsulinemiapersistentedelainfancia".)

Elexcesodeinsulinaexgenadadoalosrecinnacidosconlahiperglucemiapuederesultarenhipoglucemia[11].(Ver"hiperglucemianeonatal",seccinsobre"Riesgodehipoglucemia".)

Lascondicionesasociadasconlagluclisisanaerbicadebidoaladisminucindelaperfusintisular,malaoxigenacin,odefectosbioqumicosqueinterfierenconelmetabolismodelaglucosaaerbica[12].Laenerga(ATP)pormolculadeglucosaproducidaporlagluclisisanaerbicaessloalrededordel5porcientodelaproducidaporelmetabolismoaerbicodeglucosa.

Aunqueelmecanismonoseconoce,sepsisseasociaavecesconlahipoglucemia.Factoresquecontribuyenpropuestasincluyenunamayorutilizacindelaglucosa,lasreservasdeglucgenoagotadas,oconproblemasdelagluconeognesis.

Lahipoglucemiaasociadaconpolicitemiapuedeserconsecuenciadeunamayorutilizacindelaglucosaporelaumentodelamasadelasclulasrojasdelasangre.

Elaumentodelconsumodeglucosapuedeocurrirconinsuficienciacardacaolaasfixiaperinatalhiperinsulinismotambinsehadocumentadoenlosbebsqueexperimentanasfixiaperinatal[10].

nerviosismoy/otembloresLahipotonaCambioenelniveldeconciencia(irritabilidad,letargo,oestupor)Apnea,bradicardia,y/ocianosis

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Debidoaqueestossonlossignosysntomasinespecficos,unaevaluacinadicionalparaotrascausasposibles(porejemplo,sepsis)debellevarseacabosilossntomasnoseresuelvendespusdelanormalizacindelaconcentracindeglucosaenlasangre.(Ver"Caractersticasclnicasydiagnsticodelasepsisenrecinnacidosatrminoyprematurostardos".)

EVALUACIN

Quindebeserevaluadoconcentracindeglucosaensangresedebemedirenlosbebsenriesgodehipoglucemiayenloslactantesquepresentansignososntomascompatiblesconhipoglucemia[5].

Losbebsconriesgodehipoglucemiaincluyen:

Unestudioprospectivodelosrecinnacidosensituacinderiesgo(esdecir,grandesopequeosparalaedadgestacional,bebdemadrediabtica,losbebsprematurostardos)conunaedadgestacionalde35semanasoms,elusodeunumbralmsaltoparalahipoglucemia,informquelamitaddeestosrecinnacidostuvieronalmenosunepisodiodehipoglucemia(glucosaenlasangre:47mg/dl[2,6mmol/L]),aproximadamenteel20porcientotenahipoglucemiasevera(glucosaenlasangre:36mg/dl[2mmol/L]),y20porcientotenidomsdeunepisodiodehipoglucemia[14].Lamayoradelasmedicionesdeglucosabajaseprodujoenlasprimeras24horasdevidayestabanenlactantesasintomticos.

Concentracindeglucosaensangretambindebecontrolarsealmenossemanalmenteenloslactantesquerecibieronnutricinparenteraltotal,inclusosiparecenestables.Porlogeneral,mantenemoslosnivelesdeglucosaenplasmasuperioresa50mg/dl(2,8mmol/l)paraproporcionarunmargendeseguridad.Estosbebstienenconcentracionesdeinsulinaplasmticaselevadasy,porlotanto,hansuprimidolaliplisisylacetognesis[3].

Nosotrosnocontrolamosdeformarutinarialasconcentracionesdeglucosaensangreenrecinnacidosatrminoasintomticossanosnacidosdespusdeunembarazoypartosincomplicaciones.Losrecinnacidosnormalmentemovilizanlagrasayformancuerposcetnicosduranteelayuno,yelcerebrofetalyneonatalpuedenutilizarcombustiblesalternativos(cuerposcetnicosylactato)paraelmetabolismooxidativo[1517].Estemecanismoadaptativopuedeexplicarporqulosbebsamamantadosplazopermanecenasintomticosapesardequetienetpicamentelasconcentracionesdeglucosaensangre,perolasmayoresconcentracionesdecuerposcetnicosquelosbebsalimentadosconfrmula[18].Aunquelosbebsamamantadosplazopuedensercapacesdetolerarnivelesrelativamentebajosdeglucosaenplasmasinmanifestacionesclnicasosecuelasneurolgicas,lamedidaenquemayoresconcentracionesdecuerposcetnicosesprotectoranoseconoce.

Cmoycundoserealizaladeteccindeglucosasellevaacaboelmonitoreodelaglucosaenunaodoshorasdespusdelnacimientoenlosbebsqueestnenriesgodehipoglucemiaocuandosntomascompatiblesconhipoglucemiaocurren.Lasmuestrasdebenobtenerseantesdeamamantar.Lavigilanciaseprolongdurantelasprimeras12a24horasdevida.Controldelaglucemiadebecontinuardespusde24horasdelavidaenlosrecinnacidosconbajasconcentracionesdeglucosaenplasma(menosde45mg/dl[2,5mmol/L])hastaquelaalimentacinestnbienestablecidosylosvaloresdeglucosasehannormalizado[5].

LataquipneaMalachuparomalaalimentacinllantodbiloagudoHipotermiaConvulsiones

LosbebsprematurosLosbebsquesongrandesopequeosparalaedadgestacionalLosbebsdemadresdiabticasLosbebsquerequierencuidadosintensivos(porejemplo,lasepsisylaasfixia)LosbebscuyasmadresfuerontratadasconbetaadrenrgicosoagenteshipoglucmicosoralesLoslactantesconpolicitemia(ver"policitemianeonatal")

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Lamayoradelosviverosrealizanmedicionesdeglucosaensangrecapilarconunpuntodemedidordeglucosaenlaatencincomomtododedeteccinrpida.Sinembargo,losmedidoresdeglucosamuestrangrandesvariacionesenlosvaloresencomparacinconlosmtodosdelaboratorio,especialmenteabajasconcentracionesdeglucosa,ysondeprobadafiabilidadparadocumentarlahipoglucemiaenelrecinnacido[19,20].Porlotanto,laconcentracindeglucosaenplasmaenunlactanteconunvalorbajoenglucosadeterminadoporunmedidordeglucosadebeserconfirmadoporlamedicindelaboratorio[5].Delmismomodo,laconfirmacindelaboratoriodelaconcentracindeglucosaenplasmasedeberealizarencualquiernioquemuestrasignoscompatiblesconlahipoglucemia.Sinembargo,eltratamientoseiniciainmediatamentedespusdeobtenerlamuestradesangreyantesderesultadosconfirmatoriosestndisponibles.

Lamonitorizacincontinuadeglucosautilizandounsensorquemidelaconcentracindeglucosaintersticialseinformaserfiable(cuandosecomparaconlamedicindeglucosaensangre),seguroytolerable[21,22].Sinembargo,noestclarocmointerpretarlasignificacinclnicadelosbajosnivelesintersticialesdeglucosaensangreysieltratamientodebeiniciarse.Senecesitanmsestudiosparadeterminarsielmonitoreodeglucosaintersticialcontinuatieneunpapeltilenladeteccinymanejodelahipoglucemianeonatal[23].

MedicindeLaboratorioLaboratoriodemedicindelaconcentracindeglucosaseveafectadaporeltipodemuestra.Laconcentracindeglucosamedidaenlasangretotalesaproximadamente15porcientomenorqueenelplasmaypuedereducirseanmssielhematocritoesalta.Smbolodelanlisisdebeserrealizadoporquelosvaloresdeglucosaensangrepuedendisminuirpor15a20mg/dlporhoraenlasmuestrasatemperaturaambiente(sinseparacindeplasma).

HipoglucemiapersistenteSilahipoglucemiaesgrave(porejemplo,asociadoconconvulsionesoniveldealteracindelaconciencia)enunbebporlodemssanoosilasinfusionesdeglucosademsde8a10mg/kgporminutosonnecesariosparamantenerlasconcentracionesdeglucosaenplasmasuperioresa50mg/dl(2,8mmol/l)durantemsdeunasemana,elniodebeserevaluadoporcausaspocofrecuentesdehipoglucemia.

Ademsevaluacintambindebeserconsideradoencualquiernioconhipoglucemiapersistenteyanormalidadesfsicasquesugierenetiologassubyacentesespecficas.Estosincluyenhipotonayhepatomegaliavistoenpacientescontrastornosdelmetabolismodelglucgenoyonfalocele,macroglosia,macrosomayvistoenlosbebsconsndromedeBeckwithWiedemann(Ver"Etiologadelahipoglucemiaenloslactantesylosnios"y"Visingeneraldelostrastornoshereditariosdelaglucosayelglucgenometabolismo"y"sndromedeBeckwithWiedemann".)

Adems,unahistoriafamiliardemuerteinexplicableneonataloelsndromedemuertesbitadellactante,oretrasoinexplicableeneldesarrollopsicomotordebeimpulsarunamayorinvestigacin.

Enestosnios,lassiguientesmedicionesdesangreserecogernenelmomentodelahipoglucemia:insulinaensuero,cortisol,hormonadelcrecimiento,yaminocidos.Laobtencindeestaspruebasdespusdelahipoglucemiaharesueltonoestilparaestablecerunaetiologa.Lascetonas,sustanciasreductorasycidosorgnicossemidenenlaorina.Serecomiendaconsultarconunendocrinlogopeditrico.

GESTINGestindehipoglucemiasedirigehacialaprevencinoresolucindelossntomasdebidoalahipoglucemia.Comosemencionanteriormente,lossiguientesumbralesopcionalesseutilizanpararecinnacidosasintomticosennuestraprctica:

Otroscentrosutilizanunumbralmsaltodeglucosaenplasmade45mg/dL(2,5mmol/L)enlasprimeras24horasdevida.(Vase'Definicin'arriba.)

Eltratamientodelahipoglucemiaesunprocesogradualdependiendodelapresenciaoausenciadesntomasysignos,ylarespuestadelnioencadapasocomosigue:

Menosde40mg/dL(2,2mmol/L)durantelasprimeras24horasdevida

Menosde50mg/dL(2,8mmol/L)despusde24horasdeedad

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ElenfoqueanterioresconsistenteconlaexpuestaporlaAmericanAcademia2011dePediatra(AAP)informeclnico,queusaligeramentediferentesumbralesdeglucosaenlasangre,delasiguiente[5]:

Alimentacinoralbebssaludablessonalimentadostanprontocomoseaposibledespusdelnacimiento.Aunqueelefectoinmediatodelaalimentacintempranaerainsignificanteenunestudiopequeo,elestablecimientodealimentacinesunprocesonaturalypuedeprevenirlahipoglucemiaposterior[24].Losbebsqueestnenriesgodehipoglucemiadebenseralimentadosdentrodelaprimerahoradevida,yunniveldeglucosaenlasangresedebenobtener30minutosdespusdelaalimentacin[5].

Silaglucosaenlasangreesmenorque40mg/dL(2,2mmol/L)enunamedicindecribadoenunbebasintomticotrmino,seobtieneunamuestradesangreparalamedicindelaboratoriodelaconcentracindeglucosaenplasmaeinmediatamenteofrecemoslalactanciamaternaofrmula.Hacemosunseguimientodelniveldeglucosaensangreconfrecuencia,apartirde20a30minutosdespusdelaalimentacin,yseguimosofreciendolaalimentacinendosaintervalosdetreshoras.

Elmismoenfoquedegestinseutilizaenlosbebsprematurosasintomticos[3],aunquelanutricinparenteral,queincluyelaglucosa,seutilizaconfrecuenciaparacomplementarlaalimentacinenteral.(Vase"Aproximacinalanutricinenteralenelrecinnacidoprematuro"y"Enfoquealanutricinenteralenelrecinnacidoprematuro",seccin"Nuestroenfoque'.)

Parenteralinfusindeglucosalaterapiaparenteraldeglucosaseadministraparalassiguientesindicaciones:

alimentacionesoralesdelalechematernaofrmulaenlactantesasintomticos.

Parenteralinfusindeglucosaaunatasadealmenos6mg/kgporminutoparalosbebsquesonsintomticos,conhipoglucemiasevera(glucosaplasmticaenmenosde25mg/dl[1,4mmol/L]),quenopuedenseralimentadosporvaenteraloqueexperimentanhipoglucemiapersistenteapesardelaalimentacinoralfrecuentes.Silahipoglucemiaespersistente,lastasasdeinfusindeglucosasepuedenaumentarlastasasdeinfusindeglucosaypuedenexcederde12mg/kgporminuto.

Laadministracindelaterapiaconglucocorticoidesenloslactantesquerequierenunatasadeinfusindeglucosade12mg/kgporminutoomayorpordosomsdas.

Laadministracindeglucagnenpacientesrarosquepermanecenhipoglucmicopesarinfusincontinuadeglucosaparenteralylaadministracindelaterapiaconglucocorticoidesmientrassesometeaunaevaluacinytratamiento.

Otrasopcionesteraputicasparalahipoglucemiahiperinsulinemiapersistenteincluyenlaterapiaconmedicamentos(porejemplo,eldiazxido)ypancreatectomaenpacientesconhiperinsulinemiaquenorespondealtratamientomdico.(Ver"Eltratamientoylascomplicacionesdelahipoglucemiahiperinsulinemiapersistentedelainfancia",seccin"Diazxido"y"Tratamientoycomplicacionesdelahipoglucemiahiperinsulinemiapersistentedelainfancia",seccin"Eltratamientoquirrgico".)

Enlosbebsconhipoglucemiapersistente,msevaluacinserealizaparadeterminarlacausadelahipoglucemia.(Ver'hipoglucemiapersistente'arriba.)

Parenteralinfusindeglucosaparalosbebsquesonsintomticosconlosnivelesdeglucosaensangre

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Terapiaparenteraldeglucosaseadministracomounainfusinenboloinicialde200mg/kgdeglucosa(2ml/kgde10porcientodedextrosaenagua)duranteunminuto,seguidodeunainfusindeglucosaen6a8mg/kgporminuto[25].Elpequeobolominimizalahiperglucemiaquepuedeprovocarlasecrecindeinsulinayposiblementeprolongarlahipoglucemia.

Comprobamoslaconcentracindeglucosaensangre20minutosdespusdelainfusinenboloyajustarlavelocidaddeinfusinolaconcentracindedextrosa,segnseanecesarioparamantenerlaconcentracindeglucosaenplasmasuperioresa50mg/dl(2,8mmol/L).Aunqueelnivelidealsiguesiendoincierto,esteumbralteraputicooperativapermiteunmargendeseguridad.Losniosquedependendelasaltastasasdeinfusinounaconcentracindedextrosamayorqueel12,5porcientorequierenlacolocacindeuncattervenosocentralatravsdelombligoounavenaperifrica.

Cuandolaconcentracindeglucosaesestable,latasadeinfusindeglucosapuedesercnicalentamenteamedidaquelaalimentacinsehacenavanzar.Laconicidadseproducenormalmenteduranteunperododedosacuatrodas.Mientrasquelainfusindeglucosaintravenosaescnico,elniveldeglucosaensangrepreprandialdebesermonitoreadocadatresacuatrohoras,dependiendodelahorariodealimentacin.

HipoglucemiapersistenteEnlosbebsconhipoglucemiapersistente,msevaluacinserealizaparadeterminarlacausadelahipoglucemia.(Ver'hipoglucemiapersistente'arriba.)

LosglucocorticoidesEltratamientoconglucocorticoidesseconsideraenlosbebscuyashipoglicemiapersistedespusdedosotresdasderecibirunainfusindeglucosasuperioresa12mg/kgporminuto.Elmecanismopropuestodeaccindelosglucocorticoideseslaestimulacindelagluconeognesisylareduccinenlautilizacinperifricadelaglucosa.Damoshidrocortisona(5mg/kgpordadivididaendosdosisporvaoralointravenosa)alternativamente,prednisona(2mg/kgporvaoraloporvaintravenosaporda)puedeserutilizado.Losnivelesdeglucosageneralmentesernestablesdurantevariosdas,yeltratamientoconglucocorticoidespuedensercnicorpidamente.Medimoselcortisolsricoylosnivelesdeinsulinaantesdecomenzareltratamientoconglucocorticoides.

GlucagonElglucagnseutilizaenelneonatoraracuyahipoglucemiapersisteapesardelainfusinparenteraldeglucosaylaadministracindelaterapiadeglucocorticoides.

Unaampliagamadeglucagndosis(20a200mcg/kg,ladosismximade1mg)sehadescritoenlosinformesdecasosyseriesderecinnacidosylactantescomountratamientoemergentedehipoglucemiaseveraaguda.

Enbasealaliteraturadisponibleactualmenteynuestrapropiaexperienciaclnica,administramosglucagnaunadosisinicialde20a30mcg/kgalosbebsconhipoglucemiapersistente,apesardelainfusinde

lactantessintomticos

Losrecinnacidosconhipoglucemiagravesedefinecomolaconcentracindeglucosaenplasmademenosde20a25mg/dl(1.1a1.4mmol/L)[3]

Losrecinnacidosconhipoglucemiapersistentedespusdelaalimentacinsedefinecomolaconcentracindeglucosaenplasmapordebajode40mg/dL(2,2mmol/L)

Losneonatosquenopuedenalimentarseointolerantesalaalimentacinenteralconconcentracionesdeglucosaenplasmapordebajode40mg/dl(2,2mmol/L)

Ladosismsbaja,20mcg/kg,administradaporvasubcutneahasidoeficazcomotratamientoambulatorioemergenteparalahipoglucemiaagudaenpacientescondiabetestipo1queseencuentrandebajodelosdosaosdeedad[26,27].Enlamayorseriedecasosreportadoqueconstade55recinnacidosatendidosenuncentroterciariodeCanadduranteunperododecincoaos,intravenosaglucagninfusinendosisde10a20mcg/kgporhorafueeficazeneltratamientodelahipoglucemiapersistentesignificativodebidoaunavariedaddecausas(porejemplo,laasfixia,larestriccindelcrecimientointrauterino,prematuridadybebdeunamadrediabtica)[28].

Unaseriecasoanteriorpequeoinformqueunasolavaintravenosa200mcg/kgenbolofueeficazeneltratamientodelahipoglucemiaenlosrecinnacidos[29].

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glucosaparenteralytratamientoconglucocorticoides.Elglucagnsepuedeadministrarcomounbolointravenosolentoduranteunminuto,oporinyeccinintramuscularosubcutnea.Laadministracinintramuscularosubcutneaestilcomounamedidatemporalcuandoelaccesointravenosoesdifcildeestablecer.Unaumentodelaglucosaensangredebeocurrirdentrode15a30minutosdelaadministracinydebeduraraproximadamentedoshoras.Nivelesdeglucosaensangredebensercontrolados,yaquepuedehaberunahipoglucemiaderebote.Silaglucosaensueronoseelevaa20minutosdelaadministracindeglucagn,yluegosedaunadosisrepetidadeglucagn.Afaltaderespuestaaglucagnaumentalaposibilidaddeuntrastornoporalmacenamientodeglucgenoodefectoenlasntesisdeglucgeno.Enestospacientes,laevaluacinadicionalsejustifica.(Ver"Descripcingeneraldelostrastornoshereditariosdelmetabolismodelaglucosayelglucgeno".)

Elglucagndebenoserutilizadoenbebsquesonpequeosparalaedadgestacional.

HiperinsulinismopersistenteElmanejodelahipoglucemiahiperinsulinemiapersistentedelainfanciaseanalizaporseparado.(Ver"Patognesis,caractersticasclnicasyeldiagnsticodehipoglucemiahiperinsulinemiapersistentedelainfancia".)

Resultadodeldesarrolloneurolgicohipoglucemiasintomticapuededarlugaraunalesincerebral,detectadoporresonanciamagntica(MRI),aunquenohaydatosdisponiblesquedefinenlaconcentracindeglucosaoladuracindelahipoglucemiaasociadaconeldao.

Unarevisinsistemticadelaliteraturapublicadaen2006informpruebasconcluyentessobreelefectodelahipoglucemianeonataleneldesarrolloneurolgico[30].Dosestudiosposterioresutilizandoimgenescerebralesderesonanciamagnticasugierenunaasociacinentrelahipoglucemiaylalesincerebralenrecinnacidosatrmino[31,32].Apesardequesiguesiendoinciertosieltratamientooportunodelahipoglucemiaevitarlesionescerebralesylospobresresultadosdeldesarrollo,sesugierequelahipoglucemianeonatalsintomticaagresivaserentendidodadoslospotencialesefectosadversossignificativossobrelabasedelosdatosdisponiblesenlaactualidad.

LosrecinnacidosprematurosEnlosbebsprematuros,existecontroversiaencuantoasilahipoglucemiaasintomticacausadaoneurolgicoysilasconcentracionesdeglucosaquerequierenintervencindeberansermsbajosenprematurosqueenrecinnacidosatrmino.

Variosestudiosreportansecuelasdeldesarrolloneurolgicodebidoaepisodiosrepetidosoprolongadosdehipoglucemianeonatal.

Elanlisisretrospectivodelosdatosdeunensayomulticntricoenniosprematurosmostrunacorrelacinentre(lasconcentracionesdeglucosaenplasmademenosde47hipoglucemiaprolongadamg/dl[2,6mmol/L]encincodasdiferentesdurantelosprimerosdosmesesdeedad)einferiorBayleymentalesypuntajespsicomotorasalos18mesesdeedadcorregida[33].Retrasoeneldesarrolloolaparlisiscerebralfue3,5vecesmayor(ICdel95%1.3a9.4)enloslactanteshipoglucmicos.Sinembargo,lafrecuenciadelaspruebasdeglucosafuevariableyocurriconmsfrecuenciaenlosbebsmsenfermos.Adems,slolaspuntuacionesaritmticasymotoraseranmsbajosenloslactanteshipoglucmicosenel7,5a8aosdeedad[34].

Enunestudiodeniosenedadpreescolarquenacieronmoderadamenteprematuros(32edadgestacionaldemenosde36semanas),elanlisismultivariantemostrquelahipoglucemiaseasociconunamayorincidenciaderetrasoeneldesarrolloinformadaporlospadrescuandolosniostenan43a49mesesdeedad(oddsratio:2.19,IC95%1,084,46)[35].

Eldeterioroalargoplazodedesarrolloneurolgicopuedesermayorenlosrecinnacidosprematurosconepisodioshipoglucmicosrepetidosquetambinsonpequeosparalaedadgestacional(PEG).Enunestudioprospectivode85recinnacidosprematurosdeSGA,episodiosrepetidosdehipoglucemiaseasociaronconunacircunferenciadecabezamspequeaalos18mesesdeedadcorregidaypuntuacionesdepruebaspsicomtricasinferioresa3,5y5aosdeedad[36].

Encontraste,unestudiodelosbebsprematuros(edadgestacional

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INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparapacientes,"Aspectosbsicos"y".Msalldelobsico"LosFundamentospiezasdeeducacinpacienteestnescritosenunlenguajesencillo,enel5 y6 gradodelectura,yquerespondealacuatroocincopreguntasclavequeunpacientepodratenersobreunacondicindada.Estosartculossonlosmejoresparalospacientesquequierenunavisingeneralyqueprefieren,materialesfcilesdeleercortos.MsalldequeelpacienteFundamentospedazosdeeducacinsonmslargos,mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10 a12 gradoyniveldelecturasonlosmejoresparalospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesientencmodosconunpocodejergamdica.

Aquestnlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimiroemailaestostemasparasuspacientes.(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpacientesobreunavariedaddetemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente"ylapalabraclave(s)deinters.)

RESUMENYRECOMENDACIONESlosnivelesdeglucosasanguneosbajostransitoriossoncomunesdespusdelparto,yaqueelsuministrodeglucosaalosrecinnacidoscambiadeunsuministrocontinuotransplacentariadelamadreaunsuministrointermitentedefeeds.Hipoglucemiapersistenteorecurrentepuededarlugarasecuelasneurolgicas.(Ver"resultadodeldesarrolloneurolgico"arriba.)

vidanoinformdiferenciasenelestadodedesarrolloodiscapacidadfsicabasadosenlaevaluacinpsicomtricaentre47pacientesquetenannivelesdeglucosaensangreneonatal45mg/dL(2,5mmol/l)en3daencomparacinconlospacientesdecontrolemparejadosduranteelseguimientoalos2y15aosdeedad[37].

temaConceptosbsicos(ver"Informacinparaelpaciente:lahipoglucemiadelrecinnacido(TheBasics)")

Hasidodifcilestablecerunniconiveldeglucosaenlasangrenumricoqueprediceconexactitudlahipoglucemianeonatalsignificativaenlaquelaintervencindebeseriniciadoparaprevenirlamorbilidad.Comoresultado,sehanpropuestolosumbralesoperativosparaproporcionarunmargendeseguridadhastaquesedispongadeproporcionarunadefinicinmsprecisadedatosadicionales.(Vase'Definicin'arriba.)

Sesugiereelsiguienteumbraldeglucosaenplasmaoperativoparasuposteriorevaluacinylaintervencinenlosrecinnacidosasintomticos(Grado2C).Otrosusandiferentesumbralesdeglucosaenplasmaincluyendounenfoquequeutiliza36mg/dL(2mmol/L)enloslactantesasintomticos,y45mg/dL(2,5mmol/L)enloslactantessintomticos.LaAcademiaAmericanadePediatrautilizaunobjetivooperacionalde45mg/dl(2,5mmol/L)enlosrecinnacidosasintomticos.(Vase'Definicin'arriba.)

Menosde40mg/dl(2,2mmol/l)durantelasprimeras24horasdevida

Menosde50mg/dl(2,8mmol/L)despusde24horasdeedad

Lahipoglucemiaescausadaporunatasadeproduccindeglucosaqueesmenorquelatasadeutilizacindelaglucosa.(Ver"Patognesis'arribay"Etiologadelahipoglucemiaenloslactantesylosnios".)

Enlosrecinnacidos,elsuministrodeglucosadisminuidasedebealainsuficienciadelasreservasdeglucgenoolaproduccindeglucosa(esdecir,laglucogenolisisogluconeognesis).(Ver"Lainsuficienciadelasreservasdeglucgeno'arriba.)

Aumentodelautilizacindelaglucosasedebeprincipalmenteadiversascausasdehiperinsulinismo,deficienciashormonales(porejemplo,cortisolyhormonadelcrecimiento),hipotermiaotratamientomaternoconinsulinaoagenteshipoglucemiantes.Lostrastornosqueresultanenunamayorutilizacindelaglucosasinaumentodelosnivelesdeinsulinaincluyensepsis,policitemia,ycondicionesasociadasconlapobreperfusintisularolaoxigenacin.(Ver"Elaumentodelautilizacindeglucosadebidoahiperinsulinismo"arribay"Aumentodelautilizacindeglucosasinhiperinsulinismo'arriba.)

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Losbebsconhipoglucemiaconfrecuenciasonasintomticosotienensntomasysignosinespecficos,queincluyennerviosismo/temblores,hipotona,cambiosenelniveldeconciencia,laapnea/bradicardia,cianosis,taquipnea,malasuccinoalimentacin,hipotermia,y/oconvulsiones.(Ver"Lasmanifestacionesclnicas'arriba.)

Laglucosaensangresedebemedirenlosbebsquesonsintomticosoenriesgodehipoglucemia.Enriesgolosbebsincluyenlosbebsprematuros,losbebsquesongrandesopequeosparalaedadgestacional,recinnacidosdemadrescondiabetesoqueserequierenagentesantihiperglucmicosbetaadrenrgicosuorales,ylosbebsquerequierencuidadosintensivosonutricinparenteraltotal.(Ver"Quindebeserevaluado"arriba.)

monitorizacindelaglucosaserealizadentrodeunaodoshorasdespusdelnacimientoenlosbebsqueestnenriesgodehipoglucemiaoenniosconsntomascompatiblesconhipoglucemia.Lamayoradelosviverosrealizanpuntodemedicionesdeglucosaensangrecapilarcuidadoconunmedidordeglucosacomounmtododedeteccinrpida.Unvalorbajodeglucosaenladeteccinsiempredebeserconfirmadoporlamedicindelaboratorio.Eltratamientoseiniciadespusdequeseobtuvolamuestradesangre,alaesperadelosresultadosdelaboratoriodeconfirmacin.(Ver"Cmoycundoesladeteccindeglucosarealizado'arriba.)

Sugerimoselsiguienteenfoquedegestinporetapasparalahipoglucemianeonatal,queesdependientedelapresenciaoausenciadesntomas,ylarespuestadelnioencadapaso(Grado2C).(Vase'Gestin'arriba.)

alimentacionesoralesdelalechematernaofrmulaenlactantesasintomticos.

parenteraldeglucosaeninfusindealmenos6mg/kgporminutoenloslactantesquesonsintomticos,tienehipoglucemiagrave(glucosaplasmtica

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