Histoplasmosis

Histoplasmosis Erica Uribe PardoInterna Infectologa Hospital Santa ClaraUniversidad de La SabanaHistoplasmosis Una de las infecciones mas comnes en el oeste y sur de USA. Se adquiere por inhalacin de micelios y microconidias.Gmente se autolimita.En personas inmunocomprometidas puede ser letal.Comn en pctes con inmunosupresores o en VIH(+). Historia 1905: Samuel Darling patologo, 1ero en examinar tejidos y medula osea de un pcte que murio al que se le atribuyo TB miliar.

Asombrado de encontrar en microscopio pequeos cuerpos la mayoria de estos intracell.

Penso que era una especie de leishmania y le dio el nombre de histoplasma capsulatum por la capsula que observaba.

Histoplasmosis 1912: Rocha-lima sugiriern que se parecia mas a una levadura que a un protozoo.

20 aos despes crecio en cultivo a 37C como una levadura.

Por muchos aos confundiern histoplasmosis con TB, llevando a estos enfermos a casas de personas con tuberculosis y contagiandose posteriormente de est.

Microbiologa Familia: Ascomicetos 2 fases:LevaduriformeMicelial : 2 tipos de colonias: Cafes (B): producen pigmento. Mas virulentas en ratones que las de clase A. Albinas (A): crecen mas rapido en cultivos y pierden capacidad de producir esporasCrecen a 37C, requieren calcio, hierro, vitaminas para su crecimiento. El calcio se une con proteinas para la ayuda de sintesis de estas. Microbiologia 2 tipos de conidias:Macroconidias: largas, ovoides de 8-15micras, con protuberancias delgadas como tuberculomas.Microconidias: 2-5 micras. Mas infectantes por su tamao mas fcil de llegar a bronquios y alveolos.3 estados durante la conversin: Desacoplamiento y disminucin de sintesis de prot.No detectable en respiracin. Detecta en la respiracin.

Epidemiologia Micosis endemica mas prevalente en USA. America, Africa y Asia.Tierras con excrementos de pajaros y murcielagos. Contagio por aerosoles. Fisiopatologa Inhalacin de microconidiasLlegan a los alveolos son engullido por los macrofagosTRASFORMANDOSE EN LEVADURAS EN GEMACIN.Depende de la disponibilidad de calcio y hierro en los macrofagos.Levaduras crecen y se multiplican dentro de los macrofagos inactivosUsandolos como transporte para ir a los Ga. Linfaticos. Activacin de neutrofilos y linfocitosPropagacin por via HEMATOGENAFisiopatologa 2 semanas despesLinf T producen INF- g para ayudar a los macrofagos a destruir el histoplasma. InterviniendoTNF alfaIL-12En pacientes inmunocompetentes:

Macrofagos, linf y cel epiteliales se organizan formando granulomas que contienen a los moo. (fibrosis y calcificacin)Pueden encontrarse en regiones endemicas calcificaciones hepatoesplenicas.Si hay deficiencia de la inmunidad celular la infeccin se disemina. (med osea, bazo, higado, gand suprarenales, mucosas y piel)Infeccin Pulmonar Infeccin primaria aguda: Incubacin: 7-21 das, pico da 14. El 90% de las infecciones primarias no se reconocen, asintomaticas o simulan una gripa. Depende de el tamao del inoculo. Edades extremas, inmunocomprometidos pueden dllar mas fcil enfermedad diseminada. Infeccin pulmonar Clinica: CefaleaFiebre, escalofriosTos secaCrepitaciones Dolor toracico (adenomegalias mediastinales)Dolor pleuritico (no tan comn)hepatoesplenomegaliaAstenia, adinamia, mialgias.Gmente se resuelve a los pocos das, puede durar semanas dependiendo el tamao del inoculo.Presentan manifestaciones reumatologicas como: artralgias, eritema nodoso, eritema multiforme.

Diagnstico Consolidaciones (parches) generalizados.Linfadenopatias hiliares calcificados.buckshot apariencia de perdigones.

Diagnstico Clinica HC completa ya que es dificil diferenciarlo de neumonia Hemograma: normal, 30% con leucocitosis o leucopenia. Fosfatasa alcalina elevada. 6% pueden presentar pericarditis: gmente refieren antecedente de infeccin respiratoria 6 sem antes. (frote pericardico, silueta cardiaca agrandada, EKG elevacin del ST)Dx diferencial: sarcoidosis.Pcte curado: pueden quedar cavitaciones, calcificaciones en bazo e higado. Pensar en TB e histoplasma No se da por invasion directa la perciarditis sino mas por la inflamacion de los ganglios cercanos. 14Reinfeccin aguda Es comn en areas endemicas. Personas que se exponen y el inoculo es alto pueden presentar cuadro de influenza moderado.Dura 3 das.Rx de torax : nodulos pequeos difusos generalizados en ambos campos pulmonares. No encontramos linfadenopatias. Complicaciones de histoplasmosis 1ria HISTOPLASMOMA GRANULOMA Y FIBROSIS MEDIASTINALComplicacin infrecuente de histoplasmosis primaria .Lesin que suele ser similar a un fibroma.Se localiza en el pulmn, masa que con el tiempo va creciendo. Causado por el estimulo persistente antigenico de las levaduras.Inflamacin activa en la periferia con una esfera interna y calcificaciones centrales .Rx de torax: anillo calcificado, puede simular neoplasia.Aumento de linfadenopatias, nodulos con contenido fibrotico de 8-10 cm.AsintomaticoPuede afectar vias aereas, esofago o vena cava por efecto de masa.Puede causar retraccin de vas aereas llevando a neumonia postobstructiva, bronquiectasias e hipoxemia.

Depositos fibroticos mediastinales por una respuesta inmune aumentada.Invade esofago, vena cava, vias aereas.Hipoxemia. Disfagia.

Fibrosis mediastinal

Histoplasmosis Crnica pulmonar En el 90% de los casos se encuentran lesiones cavitarias en lobulos superiores.Hombres > 50 aos con enfermedad pulmonar crnica. Cavitaria: fiebre baja, tos con expectoracin, disnea, perdida de peso. Menos comn hemoptisis, diaforesis, dolor toracico. Rx de torax: infiltrados en parche que van formando consolidacin y progresan a cavitacin.Laboratorios se encuentran normales la mayoria de las veces.

Cavitaciones pulmonares y enfermedad cronica pulmonar fueron sinonimos por algun tiempo. DIFERENCIA ENTRE FASE TEMPRANA Y TARDIA ES MAS POR LOS SINTOMAS, PUEDEN HABER PROGRESION RADIOLOGICA Q C FRENA POR UN MOMENTO Y VUELVE. EN LA FASE TARDIA SE VE MAS FIEBRE BAJA Y HEMOPTISIS. EN LA TEMPRANA MAS SINTOMAS AGUDOS, CHEST PAIN, FIEBRE ALTA, TOS CON EXPECTORACION. Gmente son pactes con EPOC, enfisema fumadores pesados y es dificl diferencia de una bulla a una cavitacion. 18Cavitaciones

Histoplasmosis crnica pulmonarLesin temprana : neumonitis intersticialAdelgazamiento de las paredes alveolares.Infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y macrofagos alrededor de la bulla Causa necrosis que asemeja a infarto Compromiso vascularAdelgazamiento de la intima Obliteracin venosaPresencia de inflamacin

Histoplasmosis crnica pulmonarPresencia de exudado y bullas con evidencia de levaduras. Necrosis que reviste la cavitacin y pequeas lesiones necroticas encapsuladas. Areas de infarto que son reemplazadas por cicatrices en el parenquima. Fase de sanacin Fibrosis y retraccin del parenquima pulmonar, puede persistir la necrosis de caseificacin rodeada de celulas epiteloides, cells gigantes y linfocitos, con presencia de bullas vecinas que pueden ampliar la zona afectada. La recuerrencia puede darse aprox en un 20% de los pctes. Cultivos gmente negativos, se trata con antifungico y 70% resuelve.

PUEDE AULTOLIMITARSE COMO PUEDE QUE NO CAUSAR EN EPOCOSOS COR PULMONALE Y FALLA RESPIRATORIA O REINFECCIN PULMONAR CON UNA BACTERIA. 70 % se curan, 10% ENF PROLONGADA, 15% RECURRENCIA Y 5% NO RESUELVEN LA INFECCIN. 22Histoplasmosis diseminadaPDH Crecimiento lento del hongo en otros organosFactores de riesgo:MayoresInmunocomprometidos Uso de antagonistas de FNTPuede darse por una reexposicin o por una reactivacin endgena. PDH

Histoplasmosis diseminada aguda Histoplasmosis diseminada subagudaHistoplasmosis diseminada crnicaMas en nios.VIH(+).Linfomas Se cree q es una progresin de la expo primaria ya que predominan los sntomas respiratorios.Tos seca, crepitaciones, baja de peso, linfadenopatias cervicales diarrea, lesiones en piel. Menos comn: ictericia, lceras orofaringeas. Anemia, leucopenia, trombocitopenia (80%).Compromiso SNCSi no se trata es fatal.

Sntomas con mayor duracin. Fiebre solo en 50% de los casos, perdida de peso si es comn. lceras orofaringeas, hepatoesplenomegalia, labs menos llamativos (leucopenia y trombocitopenia 40%)Se encuentran granulomas en organos, imp compromiso de TGI, lceras y perforaciones mas comn ileon.Endocarditis derecha.SNCGland suprarrenales.

Malestar gral y letargia. (mas comn)Fiebre en 30% y es baja.lceras mas profundas e induradas sin dolor. Laringe, encias, Mucosa, lengua lo mas comprometido.Lesiones abundante infla, se puede confundir con neoplasia. Mas levaduras en el centro. Comprometer higado, SNC pero es menos comn.Puede durar aos si no se trata es fatal. SUBAGUDA: SNC, cerebritis, abscesos, meningitis. LCR encontramos aumento de proteinas. Hipoglucorraquia, aumento de cells a expensas de neutrofilos. Tmb pueden haber histoplasmomas y confundirse con una neo o un asbceso. 25Diseminada crnica

Histoplasmosis ocular Uveitis: Presencia de granulomas en uvea Se encuentran levaduras en las lesionesPOHS: (presumed ocular histoplasmosis Sx)Uveitis posterior o coroiditis.En pctes con test de histoplasmina en piel (+) y calcificaciones intratoracicas.Presencia de cicatrices, disminucin de humor vitreo e inflamacin del segmento anterior. HistospotsGenera hemorragia y perdida de la agudeza visual en 60% de los casos.Abundantes linfocitos, no se ven las levaduras. Diagnstico Aislamiento de tejidos o fluidos: Cultivos a 30C, 3-6 sem de incubacin.Esputo 90% (+) entre mas muestras mejor.Hemocultivos 50% (+).Biopsia de tejido : se observan las levadurasMetalamina de plata o acido peryodico de schiff

Wright Giemsa

Diagnstico Anticuerpos contra histoplasma:Fijacin del complemento (FC)Inmunodifusin En pctes inmunocompetentes sin enfermedad grave en los que se puede esperar el resultado. En cavitaciones y enf diseminada es til. Gmente salen (+).Falsos (+) FC: TBC, sarcoidosis, linfoma e inf por hongos. FC: puede persistir (+) por aos, titulos bajo me sugieren que estuvo en contacto con la enfermedad. Diagnstico Deteccin de antigenos Test en piel / PCR /LDHInmunoensayo, deteccin de polisacarido de Histoplasma. En suero, orina (sensi 90% en VIH(+)) u otros fluidos corporales.Bueno en enfermedad diseminada. No es til en granulomas, mediastinitis o formas focales de la enfermedad. Falsos (+): coccidiodomicosis, paracoccidiodomicosos y blastomicosis, aspergillus (galactomanano).Antigenuria en orina es buena para seguimiento. Test en piel: histoplasmina, es til para saber si ha habido una exposicin previa.

PCR: no est estandarizado.

LDH: > 600 IU/ml .Tratamiento PULMONAR AGUDA No se trata, a menos que lleve 1 mes sinmejoria o que presente hipoxemia. Itraconazol 200mg c/8 hrs por 3 das y continuar 200 mg c/ 12 hrs por 6-12 semanas. No TVO anfotericina B deoxycolate 0.7-1mg/kg dia. No hay evidencia de corticoide, sin embargo se puede admon por 14 das. HISTOPLASMOMA, GRANULOMA MEDIASTINAL, FIBROSIS MEDIASTINAL

Itraconazol 200mg c/8hrs por 3 das seguido de 200 c/12hr de 6-12 semanas.Si masa que obstruye corticoide prednisona 80mg 1-2 semanas.Evaluar necesidad de Cx.CAVITARIA No se trata, seguimiento con Rx cada 2-3mesesItraconazol 200mg c/8hr seguido de 200mg 1 o 2 veces al da por 12-24 meses.DISEMINADA AGUDA Anfotericina B deoxycolato do incial 25mg seguido de 1 mg/kg. si mejoria bajar dosis a 0.5mg/kg/da.Switch con itraconazol hasta completar 12 meses.Pedir a las 2 semanas niveles de itraconazol ajjajajajAnfotericina lipsosmal a dosis de 5mg/ kg. si es en diseminada a 3mg. Itraconazol interactua con muchos ATR. Asi q pilas. 32Tratamiento DISEMINADA SUBAGUDA Y CRNICA Itraconazol 200mg c/8hrs y contiuar 200mg 2 veces al da por 12 meses.MENINGITIS Anfotericina B lipsosmal 3-5mg/kg 4 a 6 semanas, seguido de itraconazol 200mg c/12 hrs por 1 ao.Puncin lumbar semanal, mirar mejoria de glucosa.ENDOCARDITIS Anfotericina liposomal.Anfotericina B deoxycolato 0.7-1m/kg/dia por 2 semanas.CIRUGIA

PERICARDITISAINES Corticoide 1-2 semanasItraconazol : mismas dosis hasta 12 meses. Tratamiento ARTROPATIA ItraconazolAINESCorticoides si manejo de dolor es dificil.OCULAR No requiere antifngico.Antiangiogenico intravitreo para evitar nevascularizacin. MISCELANEO EMBARAZO: anfotericina B liposomal o deoxycolato.PREVENCIN: en inmunosuprimidos o VIH(+) CON CD4 < 150, itraconazol 200mg da. N95 trabajadores en obras, cuevas de murcielgos y regin endemica.

GRACIAS Bibliografia Mandell, infectious diseases, Histoplasma capsulatum, cap, 264, part III, pag: 3305-3318. Carol Kauffman, MD, Histoplasmosis, clin, chest, med, 30 (2009), 217-225, published by elsevier. Harrison, principios de medicina interna, 17 edicin, Vol 1 histoplasmosis capitulo 192, pags: 1244- 1246.Carol Kauffman, diagnosis of histoplasmosis of inmunosupressed patients, current opinion in infectious diseases 2008. 421-425.