• HIV testing,• Treatment of HIV infection,• Treatment of HIV in key patient populations,• HIV treatment failure,• Management of HIV disease state complications,• Treatment and prevention of opportunistic infections,• Prevention of HIV infection,• Pharmacist Involvement in HIV Education• Pharmacist Professional Involvement• Pharmacist Social Services Involvement • Professional engagement

• คลนกบรการผปวยเดกตดเช�อ HIV

• รบผปวยในเขตและผปวย refer จากโรงพยาบาลชมชน• แบงผปวยเปน 3 กลมอาย เพ�อสะดวกในการดแลและใหคาแนะนา• สงตอผปวยไปคลนกผใหญเม�ออายครบ 17 ป

• คลนกบรการผปวยผใหญตดเช�อ HIV• ใหบรการผปวยทกสทธ UC, ประกนสงคม, ขาราชการและรฐวสาหกจ

• คลนกบรการหญงต �งครรภตดเช�อ HIV• ใหบรการผปวยทกสทธ โดยเฉพาะโครงการ CARE ของกรมอนามย• รวมโครงการวจยกบสภากาชาดไทย

• การเตรยมความพรอมผปวยท �งเดกและผใหญกอนเร�มตนรกษาดวยยาตานไวรส

• การสราง สงเสรม และตรวจสอบ adherence

• การจายยาตานไวรส

• การตดตามผลสมฤทธ �การใชยา

• การตดตามอาการอนไมพงประสงคจากยา

• การพจารณาคดเลอกสตรยาปกตใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย (นาเสนอแพทย)

• การพจารณาคดเลอกสตรด�อยาใหเหมาะกบรปแบบการด�อยาของผปวย (นาเสนอแพทย)

• การดาเนนงาน refill ยา

• การ disclosure (ในกรณท�ทมงานท�รบผดชอบไมพรอมดาเนนการ)

• การเย�ยมบาน

• การกาหนดเกณฑและ Policy การรกษาผปวย HIV รวมกบทมงานสหสาขาวชาชพ

• การ training เจาหนาท�ใหมเร�อง HIV/AIDS

งานบรหารเวชภณฑ

งานบรการผปวยนอก งานบรการผปวยใน

งานผลต งาน DIS

งานเภสชกรรมคลนก

ผปวย

งานเภสชกรรม

การเตรยมผปวย

การเตรยมยา

Case 1

• หญงไทยคต �งครรภได 36 สปดาห refer มารกษาเร�อง rheumatoid arthritis ท�คลนกนรเวชผลการตรวจ anti-HIV เบ�องตนจากโรงพยาบาลตนสงกด negative แตตรวจอกคร �งท�โรงพยาบาลรบ refer เปน inconclusive กรณเชนน�จะแกปญหาผปวยอยางไร

• การรายงานผลสรปผลไมได(inconclusive) ใหตดตามผมารบบรการตรวจซซ �าท� 2 สปดาหและหรอ 1 เดอนโดยทดสอบใหมตามลาดบ A1, A2 และ A3 เชนเดมหากผลการตรวจเปน “สรปผลไมได” เหมอนเดม ภายหลง 1 เดอนใหรายงานผลลบ

• ทหารเกณฑมารบการรกษาดวยอาการมหนองใสๆ ไหลออกจากอวยวะเพศ มอาการปสสาวะแสบขด ผ ปวยมอาการหลงจากพกประจาการและกลบบานมา 1 สปดาห ผ ปวยใหประวตกลบบานแลวมเพศสมพนธกบแฟน แพทยใหการวนจฉยเปนทางเดนปสสาวะอกเสบ

• จะแกปญหาน �อยางไร?

Pharmacist Involvement in HIV Testing (cont)

• Patient Assessment and Laboratory Testing• Pharmacists should understand how certain laboratory test results may

influence the management of HIV

• Initiating and Maintaining ART

Case

• ผปวยรบยา ARV ไดยามานานผล ผลการตรวจทางหองปฏบตการลาสด VL <20 cp/mL แตระดบCD4 36 cell/mm3 (23%) ผลการตรวจ CD4 คร�งกอน 467 cell/mm3 (25%)

• ทานคดเหนอยางไรเก�ยวกบผลการตรวจในคร �งน � ?

Patient Assessment and Laboratory Testing

• WBC 5400 cell

• L = 34.6 %

• คดเปนจานวน L =1868 cell

• ผ ปวยม CD4 23% จะม absoluteCD4 =429

Case

• ชายไทยโสด อายปจจบน 36 ป known case HIV with TB LN and MAC มประวต paranoid and psychosis ไดรบการรกษาอาการดข�น สตรยารกษาวณโรคท�ผปวยไดรบคอ 2IRZE/4HR สามารถชวยเหลอตวเองได ผปวยอยกบแมและไดรบการดแลเร�องการรบประทานยาจากแม ระดบ CD4 เร�มรกษาคอ 34 cell/mm3 แพทยตองการเร�มรกษาดวยยา ARV

• คาถามท� 1 จงเลอกยาตานไวรสท�เหมาะสมกบผปวยรายน �

• หากพจารณาเฉพาะกรณผปวยไดรบยา rifampicin ควรเลอกยา สตรท�ประกอบดวย EFV เพ�อปองกนปญหา drug interaction

จากประวตดงกลาวแพทยเร�มตนรกษาดวยยา ARV สตร 2 โดยสรปผปวยรายน� ไดยาดงน�

TDF/FTC/EFV 1 tab hs

Rifampicin 450 mg 1 tab hs

Ethambutol 400 mg 2 tab hs

Clarithromycin 250 mg 2 tab bid pc

Cotrimoxazole 2 tab od

Fluconazole 200 mg 2 cap weekly

Clozapine 100 mg ½ tab hs

Clonazepam 0.5 mg 1 tab hs

• 4 เดอนหลงเร�มยาตานไวรส ผปวยรบประทานยาสม�าเสมอ ปญหา depression คงเดม ผปวยไมพดถงเร�องฆาตวตาย การดแลทาความสะอาดรางกายปกต

• 9 เดอนหลงเร�มยาตานไวรส ผปวยไมมารบการรกษาตามนด

• 10 เดอนหลงเร�มยาดานไวรส ผปวยเร�มพดคยนอยลง เวลานอนไมปดประตบาน

• 11 เดอนหลงเร�มยาตานไวรสผปวยมอาการทางจตกาเรบ ถอมดไลฟนแม พดคยไมร เร�อง

EFV induced suicidal ideation

Cumulative incidence of attempted or completed suicide and non-suicide death

Ann Intern Med. 2014 July 1; 161(1): 1–10

คาถาม

• คาถามท� 2 ทานคดวาจะแกปญหาของผปวยรายน �อยางไร

• Women.

• Pediatric Patients.

• Patients with Comorbid Conditions

• Patients with Hepatitis B Coinfection

• Patients with Hepatitis C Coinfection

• Immigrant and Refugee Populations

case

• หญงไทยค HIV positive มาคลอดท�โรงพยาบาล เดกเปนลกคนท� 3 ท�เกดจากสามคนท� 2 แตสามไมทราบผลเลอด ผ ปวยทราบวาตนเองตดเช �อ HIV ต �งแตฝากทองท�คลนก แพทยท�คลนกใหมารบการรกษาตอท�โรงพยาบาล แตผปวยไมมา ผปวยปฏเสธท�จะรบประทานยาและไมตองการใหสามทราบผลเลอดของตวเอง

• จะแกปญหาผปวยรายน �อยางไร ?

Case

• หญงพมาอาย 18 ป มาฝากทองท�โรงพยาบาล อายครรภ 36 สปดาห สามชาวพมาเปนผพามา ผปวยไมมสทธการรกษา ผลการตรวจเลอดพบวา HIV positive

• ทานควรจะเร�มยาตานเอชไอวสตรใด

• และการรกษาตอไปในอนาคตเปนอยางไร ?

• เภสชกรตองมวธตรวจสอบวาผปวยนาจะด �อยา และสงตรวจ VL และ drug resistance โดยเรว

• เภสชกรตองร จกผลด �อยาและสามารถแปลผลด �อยาไดเพ�อพจารณาเลอกสตรยาได

• เภสชกรสามารถปรบเปล�ยนสตรด �อยาใหเหมาะกบบรบทท�เปล�ยนไปของผปวยได

• สตรด �อยาท�ปรบใหผปวย ควรมผลกระทบตอ adherence นอยท�สด คมคาท�สด

• เภสชกรควรจดการกบปญหา DDI ท�อาจเกดข �นจากการปรบสตรยาได

• เภสชกรควรจดการกบปญหา ADR ท�เกดข �นได

Resistance associated RT Mutations:, K103N

Nucleoside and nucleotide RT inhibitor Re s istance interpretation

Abacavir (ABC) No Evidence of Re sistance

Didanosine (ddI) No Evidence of Re sistance

Lami vudine (3TC), emtricitabine (FTC) No Evidence of Re sistance

Stavudine (d4T) No Evidence of Re sistance

Tenofovir (TDF) No Evidence of Re sistance

Zi dovdine (AZT) No Evidence of Re sistance

NonNucleoside RT inhibitors Re s istance interpretation

Efa virenz (EFV) Re s istance

Nevirapine (NVP) Re s istance

Ri lpivirine No Evidence of Re sistance

Resistance associated PR Mutations: I13V, L33F, M36I, H69K, L89M

Amprenavir (APV) No Evidence of Re sistance

Ataza navir (ATV) No Evidence of Re sistance

Darunavir+ritonavir No Evidence of Re sistance

Indinavir (IDV) + ritonavir No Evidence of Re sistance

Lopinavir+ritonavir (LPV/r) No Evidence of Re sistance

Nel finavir NFV) No Evidence of Re sistance

Sa quinavir+ritonavir (SQV/r) No Evidence of Re sistance

Ti pranavir+ritonavir (TPV/r) No Evidence of Re sistance

ผปวยรบประทานยา TDF/FTC/EFV มา 3 ป มผล VL <20 cp/mL มาตลอด 6 เดอนท�ผานมาผปวยมาไมตรงนด ตองโทรตาม ไมนายามาคนเม�อมาตรวจเหมอนเชนท�เคยทา สง VL พบวา มปรมาณไวรส 13,000 cp/mL และมผลด �อยาดงภาพ

NRTI resistance profile

https ://www.iasusa.org

NNRTI resistance profile

https ://www.iasusa.org

• การเปล�ยนยากรณด�อยาควรมยาท� susceptible อยางนอย 2 ตว

• การเปล�ยนยาตองคานงถง gene ด�อยาท �งปจจบนและอดตท�ผานมาของผปวยท �งหมด โดยนามาประมวลเพ�อหายาท�สามารถใชในผปวยได

• การใช rilpivirine ในกรณด�อยาตองตรวจสอบ susceptibility เสมอ และจะปรบเปล�ยนทนทไมได ตองปรบเปล�ยนเม�อ VL <50 cp/mL เสมอ

• เขมงวดกบการสราง สงเสรมและตรวจสอบ adherence

• HIV and Cardiovascular Disease

• HIV and Renal Disease

• HIV and Hepatic Disease

• HIV and Malignancy

• HIV and Endocrine Disease.

• ควรพจารณาการใช Primary OI prophylaxis ท�เหมาะสมตามสภาพทองท�

• หากใชแนวทางการเร�มยาแบบ any CD4 อาจไมจาเปนตองใหยา

• กรณเร� องยา OI prophylaxis แลวแพยา ไมจาเปนตองหายาปองกนสตรอ�นมาทดแทน ควรรบใหยา ARV โดยเรวจะดกวา

Case

• ชายไทยอาย 45 ป ผล anti-HIV positive ม baseline CD4 45 cell/mm3 ม PPE+ ผปวยเร�มยา ARVแลวดวยสตร TDF/FTC/EFV ได 1 สปดาห และเร�ม co-trimoxazole กอนยา ARV 2 สปดาห

• มาวนน�ผปวยใหประวตเกดผ�นแดงท�หนา ลาตว แขน และขา

• มไข 2 วน ไขไมสง

• ไมม apthous แตญาตสงเกตเหนรอบปากผปวยบวมและมสคล�าข�น

• ไมมอาการถายเหลว

• ไมมอาการปวดขอ ปวดกลามเน�อ

• พบวาผปวยเคองตา ตาแดง แตไมมข �ตา

• ผปวยใหประวตวาหลงเร�มยา ARV ได 1 วนผปวยรสกรอนวบวาบท�หนามาตลอด

ปญหาผปวยรายน�คออะไร ?

• ควรกาหนดทมงานท�จะใหการดแลการใหยา และตรวจรางกายเบ�องตนตามคาแนะนา

• ตองกาชบผใชยาวา adherence คอส�งสาคญตอผลการปองกน

• ตองตรวจ anti-HIV หลงไดรบยาตามเกณฑอยางเครงครด

Pharmacist Social Services Involvement

คายเสรมทกษะชวตคร� งท�1

เขาคายและทศนศกษาคร� งท� 3 (25 เมษายน 2552)

http://e-library-aidssti.ddc.moph.go.th/books/detail/219