HOMEOSTAZA WODNO-ELEKTROLITOWA CIĘŻARNEJ I RODZĄCEJ
Elżbieta Nowacka
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej
Warszawa 20-21.04.2012
Fluid Therapy Might Be More Difficult Than You Think
Robert G. Hahn Anesth Analg 2007
Sekcja Płynoterapii PTAiITCKP WUM
KONFLIKT INTERESÓW
2
• W okresie minionych pięciu lat autorka współpracowała z następującymi firmami medycznymi:
• ABBOT Polska• Fresenius- Kabi Polska• Novo-Nordisc• Octopharma• Thorex Chiesi
……… co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu.
NowackaE
PRZESTRZENIE PŁYNOWE I DYFUZJA WODY
TBW: 60 -70% - 600-700 ml/kg
ICF: 40 -50% - 450 - 500 ml/kg
ECF : 20 - 35% - 150-350 ml/kg
BV: 70 - 100ml/kg
NowackaE 3
PYTANIE
Ciężarna, lat 35, wzrost 167 cm, masa ciała 76kg, C1, P1, 40 Hbd, położenie miednicowe płodu, cholestaza, cukrzyca ciężarnych typu GDMG1. Szacowana objętość krwi krążącej u tej pacjentki wynosi:
1. 5000 ml2. 6000 ml3. 7600 ml4. 10 000 ml
4Nowacka
E
5Nowacka
E
NowackaE 6
7Nowacka
E
BILANS WODNO-ELEKTROLITOWY 2500/2500
Podaż: Woda preformowana:
Płyny po – 1500 ml; Pokarmy stałe - 700 ml.
Woda oksydacyjna – 300 ml: 100 g węglowodanów – 60 ml; 100 g tłuszczów – 109 ml; 100 g białek – 44 ml.
GŁODZENIE - ↑ WODY ENDOGENNEJ = 1,5 x WODY OKSYDACYJNEJNowacka
E 8
9Nowacka
E
10Nowacka
E
11Nowacka
E
• Utrata:• Parowanie niewidoczne (15 x mc = ml/d):
• Płuca – 400 ml;• Skóra – 500 ml.• ↑ TEMPERATURY - + 350 -500 ml/*C > 37 *C.
• Diureza – 1500 ml.• Kał 100 ml.
BILANS WODNO-ELEKTROLITOWY 2500/2500
NowackaE 12
REGULACJA HOMEOSTAZY PRZESTRZENI WODNYCH
WAZOKONSTRYKCJA
R-A-A
ENDOTELINA
WAZOPRESYNA
TROMBOKSAN
RETENCJA SODU0,5 g/d
WAZOPRESYNAALDOSTERON (15x)
ESTROGENYPROLAKTYNA
KORTYZOL
LAKTOGEN ŁOŻYSKOWY
(ATP-aza)
UKŁADR-A-A (10x)
UTRATA SODU
PRZEDSIONKOWE PEPTYDY
NATRIURETYCZNE
PROSTAGLANDYNY
URODYLATYNA
HORMON NATIURETYCZNY (ATPAZA)
CZYNNIK QUBAINOPODOBNY
(ATPAZA)
PROGESTERON
WAZODYLATACJA(↓oporu)
ADRENOMEDULINA
PROGESTERON
ANP
PROSTAGLANDYNY
IZOTONIA
IZOJONIA
IZOOSMOLARNOŚĆ IZOHYDRIA
NowackaE 13
IZOHYDRIA
14Nowacka
E
15Nowacka
E
16Nowacka
E
17Nowacka
E
REGULACJA IZOTONII
Efektywna molalność ( mOsm/kgH2O):
2 x Na (mmol/l) + mocznik (mmol/l) + glukoza (mg/dl):18
Mechanizm wytwarzania wolnej wody na poziomie nerek: Wazopresyna:
↓ objętości krwi krążącej. ↑ o 2% efektywnej molalności osocza.
Mechanizm powstawania lub zaniku pragnienia: ↑hipertonii osocza. Oligowolemia. Bilans potasowy. Kalcemia. Inne (napięcie ścian żołądka, uwodnienie śluzówek).
NowackaE 18
19Nowacka
E
SKŁAD JONOWY USTROJU
↑Na w ustroju
Dodatni bilans wodno-
elektrolitowy
↓Na w osoczu
↓K w komórce
NowackaE 20
21Nowacka
E
ADRENOMEDULINA
Peptyd rozszerzający naczynia.
Wzrost stężenia osoczowej adrenomeduliny proporcjonalnie do wieku ciąży.
Odgrywa ważną rolę w adaptacji układu krążenia do ciąży.
Korelacja objętości osocza i masy ciała.
Występuje w dwóch formach molekularnych: Pośredniej; Dojrzałej.
Tylko forma dojrzała jest biologicznie aktywna.
Stężenie dojrzałej formy adrenomeduliny (mmolxml-1)
Anesth Analg 2005;101:1816–20 22Nowacka
E
23Nowacka
E
PRZEDSIONKOWY PEPTYD NATRIURETYCZNY
Działa za pośrednictwem receptorów błonowych. T ½ = 22 minuty. Antagonista układu R-A-A. Efekt:
natriureza; diureza wywoływana wzrostem filtracji kłębuszkowej;
zahamowanie reabsorpcji zwrotnej sodu;
rozszerzenie naczyń krwionośnych; zmniejszenie napięcia mięśniówki gładkiej naczyń;
obniżenie ciśnienia tętniczego;
zmniejszenie obciążenia wstępnego komór;
odgrywa istotną rolę w regulacji objętości przestrzeni pozakomórkowej.
Anesthesiology 2000; 92 Suppl:A8.24
NowackaE
25Nowacka
E
Q = kA x [(Pc – Pi) – v (Πi – Πc)]
Q – objętość filtrowanego płynu
k – współczynnik filtracji kapilarnej (konduktywność wody)
A – powierzchnia błony kapilarnej
Pc - ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach kapilarnychPi – śródmiąższowe ciśnienie hydrostatyczne
V – współczynnik przesiąkania albumin
Πi – śródmiąższowe ciśnienie onkotyczneΠc – ciśnienie onkotyczne w naczyniach włosowatych
PRAWO STARLINGA
26
PRAWO STARLINGA
Reguluje przechodzenie płynu przez śródbłonek włośniczek.
W warunkach zdrowia determinuje stały ruch płynu z przestrzeni włośniczkowej do śródmiąższowej.
27Nowacka
E
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE
COP = (4,0814 x A/G x TP) / (A/G + 0,0153 x TP)
COP = A x (1,058 x G + 0,163 x A + 3,11)
COP – ciśnienie koloidoosmotyczne;TP – stężenie białka całkowitego w surowicy;A – stężenie albumin w surowicy;G – stężenie globulin w surowicy.
28Nowacka
E
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE
NowackaE 29
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ
Objętość krwi krążącej (1/3 objętości przestrzeni pozakomórkowej):
Efektywna objętość krwi krążącej (15% objętości krwi krążącej) – perfuzja tkankowa.
Monitorowanie – mechanizmy: Nerwowe Hormonalne Humoralne.
Receptory: Wysokociśnieniowe (zatoka szyjna, łuk aorty, LKS, aparat przykłębuszkowy) Niskociśnieniowe (PS, PKS, naczynia płucne) Chemoreceptory (serce płuca, nerki, wątroba)
NowackaE 30
Autonomiczny układ nerwowy
Częstość Objętość wyrzutowa
Pojemność wyrzutowa (rzut serca)
X
CIŚNIENIE SYSTEMOWE
PRZEPŁYW ŁOŻYSKOWY
Obwodowy opór
naczyniowy
Objętość krwi krążącejPozycja ciała i/lub wysiłek
Hormony
Ruchy oddechowe
Autonomiczny układ nerwowy
POWRÓTŻYLNY
NowackaE 31
PYTANIE
Homeostaza przestrzeni wodnych ciężarnej charakteryzuję się:
1. Obniżonym systemowym i płucnym oporem naczyniowym.
2. Retencją sodu.
3. Izohydrią.
4. Wszystkie odpowiedzi są prawdziwe.
32Nowacka
E
Całkowita woda ustroju Objętość krwi krążącej 30 - 3 5% - 100 ml/kgmc
Całkowita zawartość Na 0,5 g/d
Stężenia sodu w osoczu o 4 mmol/l do 135 mmol/l
Osmolarność osocza o 6-10 mosm/l do 275 mosm/l
Synteza aldosteronu kilkunastokrotnie
Synteza ADH i ANP w odpowiedzi na przewodnienie
33Nowacka
E
Częstość rytmu serca 12-18/minutę
Objętość wyrzutowa 10-30%
Pojemność wyrzutowa
Pojemność minutowa (rzut serca) 35-40% w terminie
porodu50-70% w I okresie
porodu 80-95% w II 80% w III okresie porodu i wczesnym połogu
34Nowacka
E
Aktywność receptorów i
Reaktywność naczyń na endogenną angiotensynę II
Reakcja na leki wzopresyjne
Reakcja na leki chronotropowe 35
NowackaE
Całkowity opór obwodowy Opór naczyń płucnych ↓ 34%
Ciśnienie systemowe 10 - 15 mmHg
Ciśnienie skurczowe 4 - 6 mmHg
Ciśnienie rozkurczowe 8 - 15 mmHg
Ciśnienie średnie 6 - 10 mmHg
Ciśnienie hydrostatyczne w kapilarach żylnych dolnej połowy ciała
36
NowackaE
Całkowita zawartość białek w osoczu Stężenie białka całkowitego w osoczu 15 %
Stosunek albumin/globulin Stężenie albumin w osoczu 25%
Ciśnienie koloidoosmotyczne osocza do 22 mmHg
37Nowacka
E
Parametr Ciąża fizjologiczna
Ciążapowikłana PIH
Całkowita woda ustroju
Całkowita zawartość sodu
Objętość osocza
Stężenie albumin w osoczu
Ciśnienie koloidoosmotyczne
do 14 mmHg
38Nowacka
E
Całkowity opór obwodowy Obciążenie następcze Rzut serca Reaktywność naczyń na leki wazopresyjne
Reaktywność naczyń na endogenną angiotensynę II
Bariera krew-mózg nie uszkodzona uszkodzona
Utrata białka z moczem tylko albuminy
w zależności od nasilenia zmian
39Nowacka
E
PODSTAWOWE ZAPOTRZEBOWANIE WODNO-ELEKTROLITOWE W TRAKCIE PORODU
WODA: 25 - 35 ml/kg/d (1,0 -1,5 ml/kg/h); + 0,5 -1,0 ml/kg/h (parowanie); + straty ( 0,5-1 ml/kg/h);
∑ = 2,5 – 3 ml/kg/h.
SÓD: 0,9 -1,5 mmol/kg/d.
POTAS: 1 mmol/kg/d.Nowacka
E 40
PYTANIE
Ciężarna, lat 28, wzrost 156, masa ciała 70 kg, C2, P2, stan po cięciu cesarskim z powodu miednicowego położenia płodu. Zapotrzebowanie na wolną wodę i sód u tej pacjentki wynosi:
1. 120 ml/h wolnej wody i 100 mEq Na/d2. 180-200 ml/h wolnej wody i 70-100 mEq Na/d.3. 250 ml/h wolnej wody i 70 mEq Na/d.4. 300 ml/h wolnej wody i 300 mEq/Na/d.
41Nowacka
E
DOKONUJĄC WYBORU PŁYNU INFUZYJNEGO NALEŻY BRAĆ POD UWAGĘ
Zapotrzebowanie godzinowe (woda, elektrolity, energia). Utratę niewidoczną. Diurezę.
Aktualny deficyt (głodzenie, wcześniejsze straty). Straty krwi. Straty do trzeciej przestrzenii.
Dostępność płynów infuzyjnych: Krystaloidy. Koloidy. Machała 2010
42Nowacka
E
Machała 2010 43
JAKI PŁYN ? - ETYKIETY NA „BUTELKACH” The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:111 –122
NowackaE 44
SRÓDBŁONEK BŁONA KOMÓRKOWA
9400 ml 5% Glukozy
5000 ml 0,9% NaCl
1000 ml6% HES
NowackaE 45
KRYSTALOIDY NIEZBILANSOWANE 0,9 % NaCl, niezbilansowane krystaloidy, 5% glukoza.
Obecność: Na+ – zmiana osmolal(r)ności – obrzęki: Obrzęk → ucisk kapilar → zaburzenia perfuzji tkankowej
(utrudnia utlenowanie tkanek). Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty. Gorsze gojenie ran. Gorsza kontrola bólu. Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna niewydolność
oddechowa.
Obecność: Cl- – kwasica hiperchloremiczna.
Niskie pH (brak czynników buforujących). Machała 2010
46Nowacka
E
ZRÓWNOWAŻONY KRYSTALOIDY
ZAWIERA W SWOIM SKŁADZIE KATIONY I ANIONY ZNAJDUJĄCE SIĘ W OSOCZU (Na, K, Mg, Ca, Cl, P) oraz
DWUWĘGLANY lub
ULEGAJĄCE METABOLIZMOWI ANIONY KWASÓW ORGANICZNYCH (octan, mleczan, jabłczan, cytrynian).
Mleczany ( ↑ apoptozy w pp i wątrobie, immunosupresja, kwasica).
Octany (szybki metabolizm ogólnoustrojowy, szybki efekt alkalizujący, kluczowa rola w metabolizmie wodorowęglanów i lipidów).
47
ZBILANSOWANE KOLOIDY
+ PWE
+ PWE
48
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
49