Hôpital en Tension
DISPOSITIF DE LA REGION PACA ProPosition de l’instance collégiale régionale du réseau des urgences
ORUp a c a
SOMMAIRE
LE CONTEXTE
L’ORGANISATION ET LA MÉTHODOLOGIE DU GROUPE RÉGIONAL
LES PRINCIPES D’ACTIONS RETENUS
I. LES ACTIONS D’ANTICIPATION ET DE PRÉVENTION
II. LES INDICATEURS DE TENSION A. Indicateurs retenus 1. Indicateurs d’activité des Urgences 2. Indicateurs de SAMU 3. Indicateurs des lits disponibles
B. Interprétation et présentation des indicateurs
III. LES DIFFERENTS NIVEAUX DE TENSION D’UN ETABLISSEMENT
IV. LA VEILLE DES INDICATEURS DE TENSION ET LA RÉPARTITION DES ACTIONS A. Au niveau de l’établissement 1. Le médecin responsable des urgences ou son représentant 2. Le Directeur de l’établissement de santé ou son représentant a. La veille b. La déclaration de tension c. La « Tension Solidaire »
B. Au niveau du territoire de santé 1. Le SAMU 2. La Délégation Territoriale de l’ARS
C. Au niveau de la région 1. L’ARS 2. Le référent du réseau des urgences PACA
V. L’ARRET DES ACTIONS « HOPITAL EN TENSION »
CONCLUSION
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La problématique de l’établissement de santé en tension est une notion relativement récente. Elle traduit des difficultés de gestion des flux dans les établissements dont les symptômes s’objectivent essentiellement dans les services d’urgences. Cette problématique a été particulièrement aiguë lors de l’épisode de pathologies hivernales de février 2005 qui a déstabilisé l’activité hospitalière. Le bilan réalisé alors a permis d’identifier les éléments de prévention ou d’action permettant de ne pas compromettre les missions de l’organisation hospitalière, tout en faisant face à une situation critique de régulation des urgences. Ces mesures doivent permettre d’éviter de déclencher un plan d’urgence (Plan Blanc) normalement réservé à un événement exceptionnel à conséquences sanitaires graves et à un afflux massif de victimes.
Un séminaire national a été organisé pour réunir des professionnels de santé, notamment des spécialistes des urgences, des représentants de conférences et fédérations afin de répertorier les préconisations nécessaires dans un dispositif de prévention et de gestion de la crise. Les travaux des ateliers ont ainsi permis de rédiger un guide de recommandations sur le thème de l’« Hôpital en Ten-sion » : les éléments opérationnels de veille de l’activité quotidienne dans les établissements de santé et les seuils de déclenchement du Plan Blanc.
Ces recommandations issues de la réflexion des professionnels de santé ont vo-cation à proposer un éventail de mesures exceptionnelles qui, si elles n’étaient pas engagées, menaceraient les missions mêmes de santé publique. L’ambition de ces préconisations est d’aider les professionnels de santé à faire face à une situation critique de régulation des urgences hospitalières. Elles peuvent contri-buer à conditionner de manière effective la gestion des flux des patients. Une réflexion nationale a lieu également dans le cadre du Conseil National de l’Urgence Hospitalière (CNUH) dont les conclusions n’ont pas été publiées à ce jour.
L’objectif du dispositif « Hôpital en Tension » est de permettre à tout établisse-ment de faire face à une situation de crise, en maintenant la continuité des soins et en préservant la sécurité des patients et du personnel. Ce plan d’action permet la mise en œuvre opérationnelle d’une organisation spécifique et la mobilisation exceptionnelle de moyens humains et logistiques.
L’Instance Collégiale Régionale (ICR) du réseau des urgences a choisi cette pro-blématique comme priorité régionale. Ce document propose les constats d’un groupe de travail régional qui s’est attaché à exploiter les documents existants et à proposer une organisation opérationnelle pour notre région.
LECONTEXTE
l e c o n t e x t e
4 5HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
Dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA), l’Instance Collégiale Régionale des réseaux d’urgences a inscrit en priorité régionale la mise en place d’un dispositif d’alerte pour les établissements de santé qui s’intitule « Hôpital en Tension ».
Un groupe de travail, constitué de médecins urgentistes, médecins régulateurs, Directeurs d’établissements de santé privés, publics et militaires mais aussi de représentants de l’Agence Régionale de Santé (ARS), coordonné par Monsieur le Docteur Philippe OLIVIER, Président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) du Centre Hospitalier d’Avignon, et animé par l’Observatoire Régional des Urgences PACA (ORU PACA) a eu deux objectifs :- Retenir des indicateurs fiables pour que les établissements de santé détectent
une situation de crise,- Réfléchir à une organisation de gestion de la veille des indicateurs pour une
meilleure gestion des épisodes de tension.De plus, le groupe a mis l’accent sur le caractère indispensable d’une organisation reconnue dans laquelle sont impliqués tous les acteurs des établissements de santé ainsi que l’ARS, le tout dans la transparence la plus complète possible.Ce groupe a débuté ses travaux au mois d’octobre 2010. Sa composition a évolué au fil des réunions impliquant près de 30 professionnels.
Le groupe de travail s’est basé sur la réglementation en vigueur en matière de prise en charge aux urgences et de gestion de crise.
Circulaire DGS/DUS/DSC/DGT/DGCS/DGOS/2011/161 du 22 avril 2011 relative aux nouvelles dispositions en vigueur dans la version 2011 du plan national canicule et à l’organisation de la Permanence Des Soins (PDS) propre à la période estivale.
Circulaire DHOS/O1 n° 2007-65 du 13 février 2007 relative à la prise en charge des urgences et ses quatre annexes.
Circulaire n° DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des Plans Blancs des établissements de santé, des Plans Blancs Elargis et son annexe : le guide Plan Blanc et gestion de crise (guide d’aide à l’élaboration des Plans Blancs des établissements de santé et des Plans Blancs Elargis). Cf : annexe.
Circulaire DHOS/0 1 n° 2003-195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences et son annexe : les principes d’organisa-tion des urgences et de la Permanence Des Soins.
L’ORGANISATION ET LA METHODOLOGIE DU GROUPE REGIONAL
L ’ o r g a n i s a t i o n e t l a m e t h o d o l o g i e d u g r o u p e r e g i o n a l
6 7HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
Le groupe de travail propose cinq actions à conduire en région PACA. Le premier niveau d’action consiste à exploiter les recommandations nationales et à faire connaître certaines organisations intéressantes en région. Le second favorise la transparence et la coordination entre tous les acteurs.
> Diffuser les actions permettant de prévenir la tension dans un établissement
> Recueillir et diffuser les indicateurs de tension> Organiser la veille quotidienne locale et régionale> Proposer les actions locales et régionales de traitement
de la tension> Définir les conditions d’un plan de retour à la normale
Les actions proposées doivent faire leurs preuves. Il est donc indispensable de prévoir une évaluation soigneuse et d’adapter le modèle retenu aux constats.
I. LES ACTIONS D’ANTICIPATION ET DE PRÉVENTION
Les établissements de santé et les équipes médicales multiplient les organisa-tions ainsi que les adaptations pour faire face aux situations de tension et amé-liorer la prise en charge médicale. On peut citer à titre d’exemples, la quasi géné-ralisation des Infirmiers d’Accueil et d’Orientation (IAO) aux urgences, le maintien d’équipes complètes ou renforcées les dimanches et jours fériés, la mise en œuvre de Maisons Médicales de Garde (MMG), d’Equipes Mobiles Gériatriques (EMG) intervenant dès l’admission aux urgences.Ces organisations, si elles ne sont pas systématiques, sont très fréquentes. Elles montrent l’implication des établissements de santé et une forme de consensus professionnel. L’accès aux lits d’aval, par contre, est organisé de façon bien plus hétérogène. Le groupe de travail a été pourtant unanime pour affirmer que cette problématique était fondamentale. Ce paragraphe s’attache donc à présenter certaines organisations intéressantes qui ont été identifiées dans notre région et qui peuvent inspirer d’autres établissements.
DES EXEMPLES D’ORGANISATIONS AU SEIN DE DIFFÉRENTS ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DE LA RÉGION PACA
Le cadre de santé chargé de la régulation des lits à la Clinique Beauregard de Marseille (331 lits et places d’hospitalisation complète et de jour)
Depuis 2002, la direction des soins de la
Clinique Beauregard est convaincue de la
nécessité d’affecter spécifiquement un cadre
de santé à la gestion des lits.
Réguler la gestion des lits programmés, opti-
miser l’utilisation des lits et gérer les hospita-
lisations non-programmées est du ressort du
cadre de santé des urgences. L’expérience de
l’établissement démontre l’intérêt que ce rôle
soit tenu par un professionnel soignant : la
reconnaissance envers les autres cadres de
proximité, le positionnement face au corps
médical, la communication avec le patient et
l’avis émis pour la durée des séjours d’hos-
pitalisation sont ainsi respectés. Le fait qu’il
soit également cadre de santé du service des
urgences facilite la vision immédiate des lits
d’hospitalisation disponibles dans la struc-
ture pour accueillir les patients.
Il a donc un rôle de coordonnateur pour per-
LES PRINCIPES D’ACTIONS RETENUS
l e s p r i n c i p e s d ’ a c t i o n r e t e n u s
8 9HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
mettre une adéquation entre les pathologies
accueillies et les compétences du personnel,
dans chaque service d’hospitalisation. Il est
également l’interlocuteur pour les entrées
non-programmées provenant du service
des urgences, des sorties de réanimation ou
soins intensifs, ou bien de l’arrivée directe
de patients auprès de leur spécialiste sans
passer par les urgences. De plus, le cadre de
santé en charge de la régulation des lits s’at-
tèle chaque jour à organiser le programme
du bloc opératoire du lendemain. Il prend
connaissance de toutes les interventions pro-
grammées, et contacte chaque patient pour
programmer son heure d’arrivée, en fonction
du type d’intervention et des préparations
diverses pour le bloc opératoire. Ainsi, cette
organisation permet de ne pas occuper inuti-
lement des lits dès le matin.
Le Régulateur de la Qualité de l’Hospitalisation (RQH) du Centre Hospitalier de Martigues (540 lits et places dont 395 lits d’hospitalisation installés et 145 places)
Dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre
mais aussi pour éviter les situations de ten-
sion, le CH de Martigues a fait le choix d’amé-
liorer la gestion de l’aval des urgences, de
mieux planifier puis programmer les séjours
et organiser plus efficacement la sortie des
patients. Le RQH, professionnel appartenant
à la filière des soins, sous l’autorité directe
du chef d’établissement, aide à la recherche
d’un lit si le service destinataire est complet.
Il propose des organisations intra-services
pour accueillir les patients, puis collecte et
trace toutes les informations utiles à la pré-
vention des tensions internes telles que les
hébergés, les services en hyperactivité, les
places réservées, les patients qui attendent
aux urgences…
En plus de faire deux fois par jour le point des
lits, en fonction du sexe des patients, de leur
type d’hospitalisation, de la spécialité dont ils
relèvent, le RQH doit avoir une bonne maîtrise
des différentes situations administratives des
patients.
Le CH de Martigues constate depuis son
instauration une utilisation plus efficiente
des lits, une baisse des déprogrammations.
Il tend vers des durées de séjours corres-
pondant aux durées médicalement recom-
mandées, ainsi il tente également de freiner
les transferts des patients vers d’autres éta-
blissements et de limiter les inutiles mouve-
ments internes de patients. Ce travail néces-
site une étroite collaboration avec tous les
partenaires médicaux et non-médicaux en
interne comme en externe, en garantissant
la qualité et la sécurité de la prise en charge
des personnes dans le respect des bonnes
pratiques professionnelles.
> Le salon de sortie du Centre Hospitalier de Martigues
Depuis janvier 2011, le CH de Martigues
expérimente l’organisation d’un salon de
sortie pour les patients.
Après une étude interne, il a été constaté
qu’environ huit patients valides par jour
pouvaient être accueillis en salon de sor-
tie et ainsi libérer des lits. L’objectif est
donc d’améliorer le processus de la réali-
sation de sortie.
Cette mise en place suppose d’organiser
la visite médicale et les soins pour une
sortie avant midi, d’anticiper le mode de
transport, de s’assurer que les proches
soient informés, de faire le bilan des
documents de sortie la veille.
Cette attente dans un lieu dédié,
accueillant et sécurisé permet au patient
comme à ses proches mais aussi aux
professionnels de santé de mieux anticiper
le retour à domicile ou le transfert. Le
salon de sortie permet de maîtriser la
durée moyenne de séjour, de limiter les
risques de nouvelles hospitalisations
précoces, de répondre à la demande
d’accueil des patients des urgences, de
promouvoir l’activité et d’optimiser la
première journée d’hospitalisation.
La procédure de gestion des lits en tension du Centre Hospitalier d’Avignon (856 lits et 51 places)
La gestion des lits au CH d’Avignon s’effectue
en deux temps : le premier est l’optimisation
de l’occupation des lits au quotidien, le second
prévoit des mesures spécifiques en cas de
situation de tension.
Le recensement des lits concerne toutes les
unités d’hospitalisation adultes de court et
moyen séjour. Le cadre de santé organise la
gestion des lits en collaboration avec les méde-
cins de l’unité. En son absence, il délègue cette
mission à une IDE de l’unité. Le cadre de santé
recense les lits disponibles deux fois dans la
journée, le midi et en fin d’après-midi. Il tient
ces données à disposition du service des ur-
gences et/ou du cadre de garde en renseignant
la fiche de recensement des lits disponibles sur
informatique.
Cette nouvelle gestion des lits permet de res-
pecter les réservations de lits dans les unités
de soins et d’hospitaliser les patients pris en
charge par les médecins urgentistes dans
des unités de soins prenant en charge leurs
pathologies. Puis, le recensement des lits entre
17h30 et 19h est effectué par le cadre de santé
de garde à partir des informations fournies par
les services, et après consultation de la gestion
graphique de chaque unité. Enfin, les cadres
de nuit évalueront les derniers changements
intervenus dans les services et justifieront la
disponibilité de nouveaux lits (décès ou fugue
d’un patient, sortie décidée en fin de soirée…).
En cas de tension, des mesures d’exception
sont déclenchées en semaine :
- Si à 14h, le cadre du service des urgences
constate moins de 10 lits disponibles en UHCD
et médecine (hors cardiologie, lits pompes,
repli de néphrologie et AVC),
- Si le nombre de patients en attente d’hospita-
lisation aux urgences est supérieur au nombre
de lits disponibles indiqués précédemment.
La veille des week-ends et jours fériés, la situa-
tion est mesurée à 14h par le cadre de santé
des urgences, les conditions de déclenchement
de la tension sont identiques sauf que de 10, le
seuil passe à 15 lits.
L’une de ces situations déclenche un message
d’alerte diffusé par le cadre des urgences à la
direction générale, au Directeur de garde et à la
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10 11HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
direction des soins. Puis, la direction des soins
le relaie auprès de l’ensemble des cadres qui
se chargent de faire circuler l’information au-
près des praticiens présents dans les services.
Les mesures suivantes sont alors prises à
l’initiative des praticiens et cadres de chaque
service dès réception du mail :
- Anticipation des sorties possibles,
- Si des patients relevant de pathologies
correspondant à celles prises en charge
en service de cardiologie, contacter le prati-
cien de ce service pour anticiper un transfert,
- Décalage des hospitalisations programmées
au jour ouvré suivant si reprogrammation
possible,
- Anticipation des transferts vers les Soins de
Suite et de Réadaptation (SSR) des patients
pré-sélectionnés à cette fin en commission
d’admission en provenance des services de
gériatrie, neuro-rhumatologie et du Service
Médical d’Accueil (SMA) et inscrits au cahier
de garde de la direction des soins.
La gestion des lits est organisée par le méde-
cin urgentiste, le cadre de santé des urgences
ou de garde et le Directeur de garde selon les
principes suivants :
- Occupation des lits disponibles jusqu’à
épuisement,
- Orientation des patients sur les lits réservés
à raison d’un à deux lits par service,
- Recours en dernier ressort aux 4 lits de
crise identifiés en endocrinologie, néphrolo-
gie et dermatologie et possibilité de garder
4 à 6 patients en surveillance aux urgences,
sous réserve d’un renfort en personnel ap-
précié par la direction des soins ou le cadre
de garde, prioritairement par transfert de
personnel d’autres services,
- Demande au Centre de Traitement d’Appel
Unique (CTAU) de réaliser une situation des
lits des hôpitaux périphériques. Celui-ci
prévient le Directeur de garde pour définir
ensemble les orientations à prendre notam-
ment en cas de transferts possibles vers
d’autres structures hospitalières.
La procédure d’optimisation des lits des Cliniques St George et St Antoine de Nice (257 lits et 70 places St George + 125 lits et places St Antoine)
Les chirurgiens et les médecins adressent
une liste des patients dont ils demandent
l’admission, au plus tard le vendredi de la
semaine n-1.
Ces listes doivent être transmises par fax :
- Au chef de bloc pour la programmation des
salles et l’ordre de passage,
- A la surveillante générale pour préparer
l’hébergement des patients,
Les deux cadres rapprochent leurs infor-
mations le vendredi après-midi et tous les
matins afin de confirmer les hébergements,
les programmations des blocs et les éven-
tuelles annulations. Chaque matin, la sur-
veillante générale dispose d’un « état des
lits » actualisé, avec la mention des sorties
prévues le jour même, qui lui est commu-
niqué par le secrétariat des admissions (cet
état est réactualisé avant midi et avant 17h).
Elle valide sa liste d’entrées prévisionnelles
du jour (modifiée par les derniers « ajouts »
et « annulations ») et s’assure que chaque
patient soit bien « couché » grâce à l’« état
des lits » actualisé. Les services de soins
sont informés des admissions prévues le jour
même et des modifications par la surveillante
générale.
En cas de carence de lits dans un service,
l’admission en hébergement est possible.
Les praticiens responsables de l’hospitali-
sation en sont informés. La liste des patients
de médecine, hébergés en chirurgie, mise à
jour par la surveillante générale devra figu-
rer sur le panneau indiquant la liste des pa-
tients hospitalisés du service de médecine à
l’intérieur de l’infirmerie (hors de vue depuis
l’extérieur).
Procédure d’anticipation des week-ends au Centre Hospitalier de Grasse (483 lits d’hospitalisation et 48 places de jour)
Dans le but d’optimiser la gestion des lits et
d’anticiper les difficultés d’accueil patient sur
les week-ends, une réunion dite de « point
des lits », de 30 à 45 mn, a été mise en place
tous les vendredis et chaque veille de jours
fériés à 15h30.
Sont présents :
- Le Directeur de garde du week-end
(du vendredi soir au lundi matin),
- Le ou les cadres soignants de garde sur la
période,
- Les cadres para-médicaux de pôle ou leurs
représentants,
- Le cadre des urgences.
Un bilan des lits disponibles est établi :
- dans les unités de soins de Médecine
Chirurgie Obstétrique (MCO) avec entrées
et sorties programmées du week-end,
- dans les unités SSR,
- dans les services d’hébergement gériatriques,
- la situation de la psychiatrie (lits dispo-
nibles, chambres d’isolement, HO, HDT).
Le cadre des urgences présente la situation
en cours, les patients déjà orientés et les dif-
ficultés potentielles d’orientation.
La chambre mortuaire fait elle aussi l’objet
d’un état des lieux.
Les cadres de garde sont informés des diffi-
cultés liées aux personnels : absentéismes,
procédures dégradées, ressources possibles
de renfort.
Le Directeur et l’encadrement sont prévenus
de toute situation particulière pouvant néces-
siter leur intervention (travaux, difficultés
spécifiques liées à une prise en charge, …).
Tout responsable souhaitant transmettre une
information urgente peut participer à cette
réunion hebdomadaire.
A l’issue de la réunion, les cadres de nuit
reçoivent un mail pour les informations né-
cessaires.
Cette organisation est aussi utilisée pour
toute situation d’« Hôpital en Tension » et per-
met une réactivité rapide, ainsi qu’une fluidité
du circuit de l’information.
l e s p r i n c i p e s d ’ a c t i o n r e t e n u s
12 13HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
II. LES INDICATEURS DE TENSION Les recommandations nationales conseillent la tenue de tableaux de bord afin de détecter les situations de tension. Il n’existe pas de consensus actuellement sur les indicateurs les plus pertinents, et sur les seuils qui doivent déclencher l’action. Le groupe de travail a consacré beaucoup de temps au choix, aux modali-tés de recueil et au suivi des indicateurs. Ces choix pourront être revus et adaptés et ceci tout particulièrement pour les services des urgences spécialisées, type pédiatriques, gynécologiques ou psychiatriques.
A. INDICATEURS RETENUS
Le groupe de travail a retenu trois catégories d’indicateurs de tension :
> Les données d’activité des Urgences
> Les données d’activité SAMU
> Les données de disponibilité des lits des établissements
Le choix s’est porté sur les indicateurs qui pouvaient être recueillis de manière « industrielle » car les mesures ne seront exploitables que si la collecte est auto-matique et fréquemment rafraîchie.
1. Indicateurs d’activité des UrgencesTous les indicateurs d’urgences peuvent être collectés de manière automatique dès lors que le service est informatisé. Dans un premier temps seront concernés les services utilisant le « Terminal Urgences » (TU) : la collecte sera étendue dans un second temps aux autres logiciels représentés (Antibes / Aubagne / Briançon / Embrun / St George).
Le groupe n’a donc pas retenu des indicateurs tels que : nombre de brancards dis-ponibles, nombre de patients attendus car leur saisie manuelle a paru impossible dans la situation actuelle.
Le tableau suivant récapitule les 13 indicateurs retenus pour la région et dont la source est le Terminal Urgences :
Nombre de patients actuellement en UHCD* depuis plus de 24h
Nombre de patients depuis plus de 10h aux urgences
Nombre d’hospitalisations depuis 3 jours
Nombre de transferts pour manque de places depuis 24h
Durée moyenne d’attente depuis 2h
Moyenne de présence aux urgences
Nombre de passages au cours des dernières 24h
Nombre de patients de plus de 75 ans présents
Nombre de patients de moins d’un an présents
Nombre de CCMU* 4 et 5 présents (patients graves)
Taux d’occupation ponctuel
Nombre de patients présents par infirmier
Nombre de patients présents par médecin
* Unité d’Hospitalisation de Courte Durée* Classification Clinique des Malades aux Urgences
2. Indicateurs de SAMULes indicateurs des SAMU sont au nombre de trois et pourront être recueillis dès lors que l’interconnexion des SAMU sera opérationnelle.
Le tableau suivant récapitule les indicateurs retenus :
Nombre de Dossiers Médicaux de Régulation (DRM)
Nombre d’interventions primaires par SAMU
Nombre d’interventions secondaires par SAMU
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14 15HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
3. Indicateurs des lits disponiblesLa disponibilité des lits pose davantage de problèmes. Il s’agit d’un indicateur précieux et certainement pertinent mais les données provenant des systèmes d’information ne sont pas encore fiables dans la plupart des établissements et sont souvent difficiles à automatiser.
La preuve en est le recueil manuel systématique réalisé par les services d’urgence de manière pluri-quotidienne dans la quasi-totalité des services de la région PACA et le recueil quotidien réalisé sur le Serveur Régional de Veille et d’Alerte (SRVA) à la demande de l’ARS PACA.
Le groupe s’est donc accordé sur les points suivants :
- Un inventaire obligatoire, manuel et pluri-quotidien (3 fois par jour) des lits de réanimation, de maternité et de chambres d’isolement en établissement de santé mentale.
- Un inventaire obligatoire, manuel et pluri-quotidien (3 fois par jour) de la totalité des lits d’hospitalisation en cas de tension avérée,
- L’utilisation du Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) pour cette col-lecte manuelle avec le transfert automatique des données au SRVA.
DISPONIBILITÉ DES LITS DE L’ÉTABLISSEMENT
l e s p r i n c i p e s d ’ a c t i o n r e t e n u s
16 17HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
DISPONIBILITÉ DES LITS AU NIVEAU RÉGIONAL B. INTERPRÉTATION ET PRÉSENTATION DES INDICATEURS
L’interprétation de ces indicateurs devra être adaptée au fil du temps. Dans un pre-mier temps, les données seront présentées en rouge dès lors que la mesure dépas-sera un seuil calculé à partir d’un échantillon de valeurs cohérentes. Ainsi, pour un indicateur donné, mesuré le vendredi à 15h, les données des trois derniers vendredis à 15h ainsi que ceux des années précédentes serviront de référence (calcul de l’écart type). La valeur mesurée donne une alerte si elle dépasse une à deux fois l’écart type de la totalité des mesures. Ce coefficient, définissant le seuil d’alerte, pourra être adapté afin d’affiner la pertinence de la couleur de l’indicateur par rapport à la ten-sion perçue sur le terrain.
Cette méthode a l’avantage de permettre une comparaison précise à l’antériorité ; elle fournit des critères objectifs qui devront être rapprochés du ressenti du terrain. L’inconvénient attendu est de voir apparaître des discordances fortes entre ressenti et mesure. Ainsi, un service en difficulté tous les dimanches ou tous les étés, du fait de l’afflux de patients, renverra une absence d’alerte bien discordante avec la réalité du terrain.
Dans un second temps, il a été décidé de présenter les indicateurs des urgences sous forme de diagramme en étoile. Ce mode de présentation a été retenu car il permet de visualiser la totalité des indicateurs en un seul écran, attirant l’attention vers les valeurs « anormales ». La représentation graphique d’un indicateur est détaillée ci-dessous.
Indicateur « Nombre de passage de plus de 75 ans »
Date (aaaa-mm-jj) - Heure
ECART TYPE
8 patients de plus de 75 ans, le 07/09/2011 à 16h50 (actuellement)
Mesures 7/14/21 jours avantN-2 N-1 N
ZOOM INDICATEUR
Intervalle compris entre [3 ; 1[
Intervalle compris entre [1 ; 1]
Intervalle compris entre ]-1 ; -3]
l e s p r i n c i p e s d ’ a c t i o n r e t e n u s
18 19HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
Un curseur chronologique permet à chaque établissement de consulter les dia-grammes antérieurs (jours, mois et années précédents).
Curseur chronologique
III. LES DIFFÉRENTS NIVEAUX DE TENSION D’UN ÉTABLISSEMENT
Nous avons choisi de distinguer quatre niveaux de tension pour un établissement de santé à un instant donné :> Absence de tension> Alerte :
La veille des indicateurs ne dispense pas de tenir compte en priorité de l’avis des professionnels qui doivent pouvoir témoigner d’une difficulté même pas-sagère et donner l’alerte.
> Tension avérée : Le plan « Hôpital en Tension » de l’établissement est en cours de mise en œuvre
> « Tension Solidaire » :L’ARS demande à un Directeur de déclencher leur plan « Hôpital en Tension » par solidarité avec un établissement proche en situation de difficulté.
ABSENCE DE TENSION
> BLANC
ALERTE
> ORANGE
TENSION
> ROUGE
avérée ou solidaire
Un diagramme d’établissement peut être
sélectionné. Il est alors possible de visua-
liser chaque indicateur, chaque valeur
actuelle et antérieure et chaque seuil
calculé.
Ouverture d’un diagramme
Mesure
l e s p r i n c i p e s d ’ a c t i o n r e t e n u s
20 21HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
IV. LA VEILLE DES INDICATEURS DE TENSION ET LA RÉPARTITION DES ACTIONS
La veille des indicateurs suppose une mise à disposition des informations facilitée pour les acteurs impliqués dans la gestion des tensions des établissements de santé et des actions coordonnées. Ce chapitre détaille l’organisation de la veille et le rôle de chacun des interve-nants. Cette proposition respecte des priorités et des choix stratégiques portés par le groupe de travail : > Accès aux indicateurs réservé aux professionnels de santé et diffusé par l’inter-
médiaire du ROR.> Transparence entre tous les acteurs : tous les indicateurs de tous les établisse-
ments ainsi que les déclarations de tension seront accessibles à tous.> Déclaration de tension réservée au Directeur d’établissement ou à son repré-
sentant.
La déclinaison des rôles de chacun et les modalités pratiques de mise en œuvre se déclinent selon trois niveaux organisationnels classiques : A. Au niveau de l’établissement de soinsB. Au niveau du territoire de santéC. Au niveau de la région
A. AU NIVEAU DE L’ÉTABLISSEMENT
1. Le médecin responsable des Urgences/SAMU ou son représentantCe professionnel accède aux indicateurs mais surtout est en situation de signaler des difficultés de son service en déclarant une alerte. Ceci permettra de calibrer les seuils d’alerte des différents indicateurs et de les faire progresser (proposition d’indicateurs composites notamment).
Ce signalement peut être réalisé par trois méthodes non exclusives :> Appel à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS (04.13.55.80.00)> Appel au SAMU pour demande de limitation des admissions.> Déclaration écrite d’alerte accessible à partir du ROR (écran des indicateurs
de tension de l’établissement) : - Menu « Hôpital en Tension » du ROR - Cliquer sur le diagramme de l’établissement concerné - Cliquer sur « Menu » puis sur « Déclarer une alerte » - Le centre du diagramme en étoile se colore en orange - Un mail est adressé automatiquement à la plate-forme de veille et d’alerte
de l’ARS - Informer le Directeur ou son représentant
2. Le Directeur de l’établissement de santé ou son représentant Le Directeur ou son représentant joue un rôle charnière dans l’organisation de l’« Hôpital en Tension ». Il s’implique dans trois phases successives pour son établissement : a. La veille b. La déclaration de tension c. La « Tension Solidaire »
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22 23HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
a. La veilleElle est organisée par le Directeur selon les recommandations de la circulaire n°DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des Plans Blancs des établissements de santé et des Plans Blancs Elargis. Ce texte réglementaire recommande aux Directeurs la mise en place de la cellule de veille quotidienne qui analyse les indicateurs disponibles et la situation. Le fonctionnement de cette cellule est décrit dans les recommandations annexées à la circulaire du 14 septembre 2006 citée ci-dessus. Elle confirme les signes de tension dans l’établissement et alerte le Directeur ou son représentant.
> Cf. pages 126-127-128 de l’annexe « guide Plan Blanc et gestion de crise »
b. La déclaration de tensionLe Directeur ou son représentant est le seul professionnel habilité à déclarer son établissement en tension. Cette déclaration est réalisée selon trois étapes complémentaires :
- Mise en oeuvre de la cellule de crise restreinte- Appel à l’ARS- Déclaration écrite accessible à partir du ROR
Mise en oeuvre de la cellule de crise restreinte
Il s’agit de l’émanation de la cellule de veille de l’établissement, de la commission des admissions de soins non programmés et de la cellule de crise du Plan Blanc. Cette cellule de crise restreinte est activée dès lors que l’établissement est déclaré en tension :
- Elle confirme les informations,
- Elle prend connaissance de l’activité programmée qu’elle peut modifier,
- Elle vérifie la disponibilité effective en lits et réalise un relevé temps réel (au moins 4 fois par jour) des lits d’hospitalisation complète sur le ROR,
- Elle incite à organiser des sorties ou des reports d’admissions programmées,
- Elle est remplacée par la cellule de Plan Blanc dans les situations exception-nelles.
> Cf. pages 132-133-134 de l’annexe « guide Plan Blanc et gestion de crise »
Appel à la plate-forme de veille et d’alerte et l’ARS (04.13.55.80.00)
Déclaration écrite accessible à partir du ROR (écran des indicateurs de tension de l’établissement).
- Menu « Hôpital en Tension » du ROR, - Par le menu du diagramme de l’établissement concerné, - Cliquer sur « Menu » puis sur « Statuer sur Hôpital en Tension », - Confirmer ou refuser « Hôpital en Tension », - Si confirmation de la tension, le centre du diagramme en étoile se colore
en rouge, - Renseigner le formulaire adéquat et valider, - Un mail est adressé automatiquement à la plate-forme de veille et d’alerte
de l’ARS.
c. La « Tension Solidaire »Le Directeur ou son représentant peut être sollicité par l’ARS (DT ARS ou ARS) du fait d’une situation de tension déclarée dans un établissement voisin. Le Directeur active le dispositif « Hôpital en Tension ».
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24 25HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
B. AU NIVEAU DU TERRITOIRE DE SANTÉ
1. Le SAMULe SAMU du département a accès aux informations des indicateurs des établis-sements de sa zone d’action. Il est parfois directement sollicité par un service d’urgence afin de limiter l’admission des patients.
Cette sollicitation est prise en compte et donne lieu par le SAMU à une déclaration d’alerte à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS (04.13.55.80.00). Cette dé-claration d’alerte est doublée d’une déclaration écrite accessible à partir du ROR (écran des indicateurs de tension de l’établissement).
En semaine et hors horaires de Permanence Des Soins, le médecin responsable du SAMU assure une expertise technique au profit de la Délégation Territoriale de l’ARS et de l’ARS. Cette action est assurée les journées de week-end et les jours fériés par le médecin référent du réseau des urgences PACA.
Les indicateurs d’activité de SAMU à la déclaration d’alerte permettront à terme d’identifier les périodes de tension des SAMU.
2. La Délégation Territoriale de l’ARSLa Délégation Territoriale de l’ARS a accès aux données complètes de son dépar-tement. Elle peut inciter le Directeur de l’établissement ou son représentant à déclarer une situation de tension.
Dans ce cas, elle coordonne son action avec la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS pour déclencher les actions de mise en œuvre de « Tension Solidaire ».
C. AU NIVEAU DE LA RÉGION
1. L’ARSLa plate-forme régionale de veille et d’alerte détient un rôle fondamental en coor-dination avec les Délégations Territoriales de l’ARS :
- Elle veille des indicateurs de tension,
- Elle s’assure de l’exhaustivité des indicateurs,
- Elle suit les déclarations de tension,
- Elle agit sur les établissements voisins d’une structure en tension pour mettre en place une organisation de « Tension Solidaire » décrite précédemment.
La déclaration de « Tension Solidaire » est notifiée par contact téléphonique du Directeur ou de son représentant.
2. Le référent du réseau des urgences PACAIl s’agit d’un médecin urgentiste qui assure une permanence régionale tous les samedis, dimanches et jours fériés en journée. Ce médecin assure la veille des indicateurs de tension, mais il est surtout chargé d’apporter une expertise tech-nique à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS.
En cas de besoin, ce médecin pourra contacter ses confrères pour affiner l’appré-ciation de la situation de tension ou d’alerte d’un établissement et suivre son évolution.
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26 27HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
V. L’ARRÊT DES ACTIONS « HÔPITAL EN TENSION »Le retour a une situation normale est constatée par le Directeur de l’établissement ou par son représentant qui suspend le dispositif en interrompant les différentes actions entreprises.
Il donne ce signal à la région selon deux étapes :
> Appel à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS (04.13.55.80.00).
> Déclaration écrite accessible à partir du ROR (écran des indicateurs de tension de l’établissement).
> Menu « Hôpital en Tension » du ROR.> Cliquer sur le diagramme de l’établissement concerné.> Cliquer sur l’icône « statuer sur Hôpital en Tension ». - Lever le dispositif « Hôpital en Tension ». - Renseigner la fiche bilan demandant l’analyse des causes du déclenchement,
le résultat des mesures prises, les difficultés rencontrées dans la mise en place des mesures exceptionnelles et valider.
- Un mail est adressé automatiquement à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS.
> Le centre du diagramme en étoile se colore en blanc.
Les différents plans de « Tension Solidaire » son désactivés par la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS qui contacte chaque Directeur.
Ce formulaire réalise un compte rendu succinct qui permettra d’évaluer l’im-pact du plan « Hôpital en Tension » sur le fonctionnement de l’établissement et d’identifier les actions les plus fréquemment mises en œuvre et les plus efficaces.
LA LEVEE DE L’ALERTE - ECRAN ROR
LA LEVEE DE L’ALERTE - FORMULAIRE
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28 29HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
CONCLUSION
L’objectif est de débuter cette démarche dès décembre 2011. Cela suppose que les établissements déclarent leurs lits disponibles et identifient rapidement les procédures internes « Hôpital en Tension ».
Il est proposé que les adaptations identifiées soient validées et débattues au sein des groupes de travail des Réseaux Territoriaux des Urgences.
L’évaluation de cette démarche sera présentée en assemblée élargie, idéalement au printemps 2012.
La priorité régionale donnée par l’Instance Collégiale Régionale du réseau des ur-gences correspond à une difficulté de terrain identifiée par tous les professionnels. Le groupe de travail « Hôpital en Tension » s’est attaché à proposer une organi-sation facilitant la coopération entre les établissements de santé et respectant les recommandations nationales. C’est donc une solution difficile et des choix ambitieux qui émergent.La mise en œuvre opérationnelle sera sans nul doute complexe car elle implique un grand nombre de professionnels et modifie les habitudes.
DétectionValidation
DéclarationActions
« Hôpital en Tension »
Établissement Interne
Administrateur
Il confirme la ten-
sion à l’ARS ou l
- Actions sur les places
disponibles
- Actions sur les per-
sonnels
- Information du samu
- Cellule de crise
Département - SAMU - Délégation ARS
Tableau de bord
de territoire
- Limitation des admis-
sions aux urgences
- Mutualisation
inter-samu
Région - Référent ARS - Référent RTU
Tableau de bord
de région
- Référent ARS
- Expertise réfé-
rent RTU
- Déclenche le plan
« Hôpital en tension »
d’autres ES,
- Déclaration de places
disponibles d’autres ES
- Communication aux
libéraux
- Alerte
- Veille
Administrateur :
il confirme ou
infirme la tension
à l’ARS
- Actions sur les places
disponibles
- Actions sur le
personnel
- Information du SAMU
- Cellule de crise
Tableau de bord
du territoire
- Limitation des admis-
sions aux urgences
- Mutualisation
Inter SAMU
Tableau de bord
de la région
- Référent ARS
- Expertise
référent RTU
- Déclenche le plan
« Hôpital en Tension »
d’autres ES,
- Déclaration de places
disponibles d’autres ES
- Communication
aux libéraux
LOGIGRAMME «HOPITAL EN TENSION»
c o n c l u s i o n
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REMERCIEMENTSLe groupe de travail régional ayant participé à la mise en place de ce dispositif était
constitué de :
Dr Philippe OLIVIER, Coordonnateur
Dr Marc ALAZIAPr Jean-Pierre AUFFRAY
Dr Christian BARMartine BENOIT-RIGEOT
Carole BRISIONDr Philippe CANORamon CARRERIC
Emmanuel CERVETTIEmmanuelle CHAILLANDr Elisabeth CHODORGE
Laurent DONADILLEDr Marie-Claude DUMONTMarie-Christine ESCRIVA
Dr Philippe GUIBELLINOJean-François LEFEBVREDr Christophe LEMESLE
Frédéric LIMOUZYDr Eric LINDENMEYER
Dr Fabrice LOUISDr Stéphane LUIGIDr Guilhem NOEL
Jean-Christophe ROUSSEAUDr Richard TOESCADr François VALLIDr Véronique VIG
Ce groupe a évolué au cours des mois avec de nouveaux venus, remplaçant ou représentant
les absents (mutations, contraintes de calendrier...), d’autres ont été invités ponctuellement
du fait de leur expertise particulière. La représentation des médecins et des directeurs mais
aussi de l’hospitalisation publique ou privée a toujours été assurée.
Equipe ORU PACA sous la direction du Dr Gilles VIUDES :> Informatique : Emmanuel CERVETTI
> Rédaction : Estelle JEGOT
> Infographie : Laëtitia MONTEIRO
34 35HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011
CONTACTER L’ORU PACAPour plus d’informations,
contactez l’Observatoire Régional des Urgences PACA
145 chemin du Palyvestre - 83400 HYERES> Tél. 04 98 08 00 80> Fax. 04 94 57 09 09
> Email : [email protected]
www.orupaca.fr
Ce livret présente le dispositif «Hôpital en Tension» de la région PACA, conformément au guide national de recommandations relatif
au Plan Blanc et à la gestion de crise.
NUM D’ISBN-10 : 978-2-9539865 - EDITION DECEMBRE 2011