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Berger Zoltán

HOSPITAL CLINICO DE LAUNIVERSIDAD DE CHILE

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222

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PANCREATITISAGUDA =

AUTODIGESTIÓN! ¿PORQUÉ NO OCURRE

SIEMPRE?!¿CUALES SON LOS

MECANISMOS QUE PROTEGENEL PANCREAS?


333

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AUTOPROTECCIÓNDE PANCREAS

1.Síntesis de proteasas inactivas (jugo pancreático, sin activación de las

proenzimas, no produce PA)

2. Segregación de las enzimas en los zimógenos.

3. Inhibidores de proteasas.

4. Secreción de enzimas en el polo apical de lacélula, hacia el lumen ductular.

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-Zimógeno + lisosoma-Autoactivación

TripsinógenoTRIPSINAACTIVA (+ TAP)

Otras proenzimas

Activas

Autodigestión Intersticio

NECROSISNECROSIS

TROMBOSISISQUEMIA


444

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555

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PANCREATITIS –EVENTOS

INTRAPANCREÁTICOS! INTRACELULAR:

– Aumento anormal de Ca++ i.c. libre– Fusión de lisosomas y zimógenos– Activación intracelular de tripsinógeno– Bloqueo de secreción en el polo apical– “Secreción” anormal de enzimas por la

membrana basolateral– Necrosis, apoptosis

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666

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PANCREATITIS – EVENTOSINTRAPANCREÁTICOS

! INTERSTICIO:– Enzimas activas en intersticio – proteolisis– Trastornos de microcirculación

NECROSIS– Aumento de permeabilidad capilar

HEMORRAGIA,EDEMA

– Activación de producción de mediadores deinflamación y de macrófagos, neutrófilos ylinfócitos

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ACTIVACIÓN DEMEDIADORES DEINFLAMACION

! INTERLEUKINAS (IL-1, 6, 8)! TNF-!! Neutrofil elastasa! Radicales libres! Fosfolipasas! Prostaglandinas! PAF! NO - iNOS


777

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INTERLEUKINAS! IL-1: alza en fase precoz, estimula liberación de

IL-6 e IL-8! IL-6 e IL-8:

– liberada de macrófagos– Estimula la síntesis de proteínas de shock (PCR)– Alza precoz proporcional con la gravedad de PA

! IL-10 e IL-11:– Disminuye la liberación de citokinas “agresivas” de

macrofagos– ¿Su alza predice una PA leve?

! IL-12 e interferon-"– Liberadas de linfócitos– Estimulan o inhiben células T helper

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TNF - !

! Liberado de macrófagos! Ligando a su receptor, activa la

proteolisis y libera su receptor (sTNFR)en la circulación compite conTNF, modulando su efecto

! Activa los neutrófilos! Aumenta la permeabilidad capilar! Efecto tóxico directo


888

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EVENTOS EXTRAPANCREÁTICOSPRECOCES

! VECINDAD:– COMPLICACIONES LOCALES:

! colecciones líquidas! infiltración, inflamación de grasa

! ORGANOS DISTANTES:– circulación– pulmón – SDRA– riñón – insuficiencia– SIRS

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PÁNCREAS NORMAL

EVENTOS INTRAPANCREÁTICOS

INICIALES

ALTERACIONES EN VECINDAD

NECROSIS COMPLICACIONES SISTEMICAS

MUERTE


999

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PANCREATITIS AGUDA- SITUACIÓN ACTUAL

CHILE -• PA considerada como enfermedad

relativamente frecuente, con etiología biliardominante.

• No hay datos epidemiológicos confiables• Consenso Nacional en agosto 2000.• Forma leve aprox 75-80%

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Egresos Hospitalarios por PancreatitisAguda. Chile 1992 a 2003

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1992 1993 1996 2001 2002 2003

PA


101010

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Mortalidad por Pancreatitis Aguda. Chile1992 a 2003

0

50

100

150

200

250

1992 1993 1996 2001 2002 2003

PA

11 12,5 10 9,6 7 7,5%

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Cirugía por Pancreatitis Aguda.

Chile 1996 a 2003

0

100

200

300

400

500

600

1996 2001 2002 2003

PA


111111

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PREGUNTAS A RESPONDERDURANTE EL TTO DE PA

! PRIMERA CONSULTA– ¿ Es pancreatitis?– ¿ Grave o leve?

– ¿ Hay factor etiológico cierto o probable?

! HOSPITALIZACION– ¿ UTI o sala?

– Intervención “etiológica” ¿posible? ¿indicada?– ¿ NPT o NE (o nada?)

– ¿ Realimentación oral – cuando?

– ¿ Antibiótico profiláctico ? Cuál? ¿Cuanto tiempo?

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0

2 0

4 0

6 0

8 0

100

0 3horas 6horas 12 horas24 horas

Suero fis.

Tr ips ina

Pancreatitis experimental - evolución

Suero fis. Tripsina


121212

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PREDECIR GRAVEDAD

normalelevadaGlicemia

Normal o menorhemoconcentraciónHematocrito

<150>150PCR (48h)

<3>3Ranson (48h)

<7>7APACHE II (24h)

LEVEGRAVE

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ESTIMACIÓN DE GRAVEDADClasificación de puntajeBalthazar

– A : normal - 0– B : engrosamiento del

páncreas, densidad no-homogénea, colección líquidaintrapancreática 1

– C : anormalidadesintrapancreáticas +inflamación de grasaperipancreática

2– D : C + colección líquida

única 3

– E : C + múltiples colecciones 4

Proporción de Puntajenecrosis

– 0 0– < 30% 2– 30 - 50% 4– > 50% 6

PUNTAJE TOTAL:

0 a 10puntos


131313

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PANCREATITIS AGUDA! Años 50 - enfermedad quirúrgica! Años 60 - medicina interna,

cirugía casi nunca! Años 70 - cirugía en necrosis! Actual - tratamiento

multidisciplinario( internista - UTI, cirujano,radiólogo, endoscopista,

nutricionista ... )

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NECROSIS PANCREATICAEXTENSA EN LA PANCREATITIS

AGUDA GRAVE ¿Tratamientomédico o quirúrgico?


141414

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NECROSIS PANCREATICA• SENN (cirujano, Chicago) : “remover el

tejido necrótico pancreático yperipancreático beneficia a los pacientes“

• FITZ (patólogo, Boston) : “el pronóstico deuna pancreatitis aguda esta determinadopor los procesos anatomo-patológicos, yes independiente de la operación”

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RESULTADOS - MORTALIDAD• Schmieden, Sebening: 1728 pts, Cx, 51,2%• Nordman : Cx: 50% Cons: 24%• Mikkelsen : 39 pts cons: 7,5%

• “La mayoría de publicaciones recientes indican quelos resultados son mejores si no se realiza unaoperación inmediata. Sin embargo, quedan todavíaalgunos en favor del tratamiento precoz.”

• (Bockus, ed. 1946)• Senn 1886,• Fitz 1889


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NECROSIS• 1. IMPORTANCIA PRONOSTICA

• Mayor extensión más gravemás infección

• Localización independiente

• 2. DETECCIÓN• Labo : PCR, IL-6 - complicaciones tóxicas• TAC: area hipodensa, no capta contraste

• 3. DETECCIÓN DE INFECCION• Labo : procalcitonina , PCR• TAC: aire en la area hipodensa• Punción con aguja fina

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HISTORIA• 1886-1940: Cirugía

(Senn, Moynihan...)

• 1940-65: Contraindicación de todotipo de cirugía, incluyendolaparotomía exploradora (Taylor 1949, Ann.Coll. Surg. Engl.)

• 1963-80: Se revive la tendencia depancreatectomía precoz

(Watts: Total pancreatectomy for fulminantpancreatitis, Lancet 1963)

• Desde 1980:• Debridamiento vs. resección (Beger,

Bradley...)• Diferencia clara entre necrosis esteril e

infectada


161616

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NECROSISPANCREATICA

Pancreatitis aguda

Grave Leve(70-80%)

Necrosis presente casinunca

(65-75% = 13-22%)

Necrosis infectada(30-60% = 5-10%)

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NECROSIS ESTERIL

" Widdison 1991: 130 pacientes debridamiento

114 queda esteril 26 se infecta

mortalidad : 7,1% 57%

" Uomo 1996 23 pacientes

6 se infecta 3 fallece (50%)


171717

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OBJETIVOS DE LACIRUGÍA

" 1. Remover la totalidad del tejido pancreático necrótico, inflamado,lo más precozmente posible - previene la progresión local de lainflamación y sus consecuencias.

" 2. Remover permanentemente el tejido ya “muerto” y lo que esta envía de necrosis ( drenaje, lavado, open packing...) - para evitar quesus toxinas entren en la circulación.

" 3. Drenaje amplio y remover la totalidad de tejidoinfectado – indicación quirúrgica clásica.

" 4. Sindrome compartamental PIA >25 mmHgdescompresión

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LIGADURA EXPERIMENTALDEL CONDUCTOPANCREATICO

1. PERRO atrofia pancreática

2. RATApancreatitis aguda

(edema y necrosis)


181818

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0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5

días

MORTALIDAD DESPUES DE LIGADURA

DE CONDUCTO PANCREATICO

%

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MECANISMO PATOLOGICO DE PABILIAR

El cálculo impactado obstruye el conducto pancreático.

Flujo biliar sin importancia.

“Conducto común” detrás del cálculo bilis

entra en el Wirsung

Paso de cálculo por la papila esfínter incompetente

reflujo duodeno-pancreático

Obstrucción simultánea de colédoco y del conducto

pancreático


191919

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PANCREATITISBILIAR

(Colelitiasis)

Coledocolitiasis

Cálculo impactadoen la papila

Paso espontáneohacia el duodeno

PANCREATITIS AGUDA

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PANCREATITIS BILIAR -DIAGNOSTICO

" 1. LABORATORIO : pruebas hepáticas

FA, GGT baja sensibilidad

SGOT, SGPT > 3 x valor predictivo > 95%

Evolución en las primeras 8 horas:

estable o aumenta obstruccióndisminuye paso de cálculo


202020

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2. Imagena. / Ecotomografía abdominal

gran sensibilidad en detectar:colelitiasis,dilatación de vía biliareventual aerobiliacolecciones líquidas

coledocolitiasis - 65-75% sensibilidad

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2. Imagenb./ TAC : baja sensibilidad en detectar

cálculosc. / Resonancia magnética -

colangioresonancia (MRCP)alta sensibilidad (>95%) para detectarcolelitiasis, coledocolitiasis, alteraciones de

vía biliar y del conducto pancreático.Desventaja : precio, accesibilidad, baja

sensibilidad en detectar cálculos < 3 mm

d./ CPRE con fines terapéuticos


212121

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PANCREATITIS BILIAR -TRATAMIENTO INVASIVO

#CIRUGÍA PRECOZ:resultados iniciales eficiente, con

razonable seguridaddécada 80 aumenta la mortalidad

#TRATAMIENTO ENDOSCOPICODécada 70 :

CPRE en pancreatitis aguda

contraindicación absoluta durante 6-12 semanas

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PANCREATITIS BILIAR -CPRE + PAPILOTOMIA

o 1978. Classen et al1980. Sáfrány et al mejoría rápida en 73pacientes con pancreatitis biliar, en estudios norandomizados, sin control.

o 1988 NEOPTOLEMOS et al.primer estudio randomizado, controlado de 121

pacientes, que demostró:– factibilidad segura de CPRE en

pancreatitis

– mejoría significativa enpancreatitis biliar


222222

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PANCREATITIS BILIAR -CPRE + PAPILOTOMIA1993. Fan et al 195 pts1995. Nowak et al 280 pts (abstract)

menor morbilidad y mortalidad

1997. Fölsch et al. estudio multicéntrico 238 pacientescon pancreatitis biliar de 22 centros– excluye pacientes con colangitis y

bilirrubina > 5 mg%– no mejoría, comparando a los controles– Mortalidad: 10/126 PTE vs. 4/112 tto

conservador

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! ORIA et al (Ann Surg 2007;245:

10–17): ERCP, “desobstrucción” no

mejora la evolución en PA grave, sin

colangitis

! ACOSTA et al.: (Ann Surg 2006;243:

33–40): la morbilidad, gravedad, largo

de hospitalización depende de duración

de la obstrucción no resuelta.


232323

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Meta-análisis de los 4 estudiosanteriores:1999 Sharma , Howden

1. CPRE + PTE reduce la morbi-mortalidad dela pancreatitis biliar.

2. PTE en 8 pacientes previene 1 complicación

3. PTE en 26 pacientes salva una vida

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COLANGITISPURULENTA -PAPILOTOMIA


242424

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SOSPECHA DEETIOLOGIA BILIAR

SEPSIS BILIAR

NO ICTERICIA + PA LEVE

COLESTASIA O PA PERSISTENTE

RECUPERACIÓN

ICTERICIA O PA GRAVE

NO ERC

ERC EMERGENCIA

ERC a 48-72 horas

ERC

COLECISTECTOMIA ± ERC preop.

NO

SI

NO

SI

SI

SI

NO

SI

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COLECISTECTOMIA!PA biliar leve

– Después de la mejoría clínica, lomás precoz posible

!PA biliar grave– Precoz

! Conversión > 60%! Complicaciones > 10%

– Diferida! Conversión ! 5%! Complicaciones <3%


252525

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¿CPRE antes decolecistectomía?

!SI– Posibilidad de microcálculos– Papilotomía separa los dos

conductos– Prevención de PA recurrente

!NO– Cálculos en < 20% después 7 días– Complicaciones de CPRE

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CPRE EN PANCREATITIS

BILIAR

70 80 90 2000décadas

nunca

siempre


262626

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NUTRICION ENPANCREATITIS AGUDA

! NPT :– precoz, desde 3-4. día de PA grave– probablemente mejora la evolución,

disminuye mortalidad y morbilidad

PERO:– costo elevado– complicaciones de catéter central

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0

20

40

60

80

1 2 3 4 5 6 7 8

secreción

mg/hora

hora

pancreatitis

SECRECION PANCREATICA EN PANCREATITIS EXPERIMENTAL

Proteína


272727

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NUTRICION ENPANCREATITIS AGUDA! NUTRICION ENTERAL (NE)

– Oral, gástrica o duodenal : fueconsiderado como prohibido

en la fase aguda -– Yeyunal :

! disminuye CCK, estimulación vagal! aparecen factores inhibidores de la

secreción pancreática! posible precozmente! más barato! sin complicaciones considerables! disminuye la translocación bacteriana

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NUTRICION

PARENTERALacceso rápidoaporte completono estimulación pancr.trastorno intestinal no limita

su uso

complicaciones de catétercentral

septicemiaaumenta estrésatrofia mucosa intestinal

ENTERAL=YEYUNALaporte completo lentocolocación endoscopica de la

sonda yeyunalno se puede usar en ileo

no estimula la secreciónpancreática

integridad de mucosaintestinal

translocaciónbacteriana

menos complicacionessépticas

PRECIO


282828

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NUTRICION EN

PANCREATITIS AGUDA

70 80 90 2000década

nunca

NPT

NE

siempr

e

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En aumentoHongos

6-16%Anaerobios

4-7%Enterococcus spp.

14-15%Staphylococcus aureusCocos Gram ( +)

11-16%Pseudomonas spp.Otros bacilos Gram (-)

8-10%Proteus spp.

3-7%Enterobacter spp.

10-25%Klebsiella spp.Enterobacterias

25-35 %Escherichia coliBacilos Gram (-)


292929

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resist2,01,00,50,10,91,9Cipro-floxacina

2,02,00,034,00,16,037,5Imi-penem

1,0resistresistresistresist3,811,3Metroni-dazol

32resist2,0160,128,4129,2Cefo-

taxima

321,525168,022,5132,8Piperaci-

lina

Bacte-

roides

Entero-

coco

Estafilo

coco

Pseudo

monas

Entero-

bacteria

CIM

50

Páncreas µg/mg

Plasmaµg/ml

Antibióti

co

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ANTIBIOTICOPROFILACTICO

! Infección por Gram ( + ) más frecuente! Aumenta la infección por hongos! Reduce la duración de hospitalización! Posterga la necesidad de intervención

quirúrgica! Menor mortalidad! PREGUNTA PENDIENTE:

¿Cuál antibiótico? ¿Cuánto tiempo?


303030

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OBJETIVOS DELTRATAMIENTO MÉDICO

• 1. Prevenir la necrosis, la progresiónlocal

y SIRS – antagonistas de enzimasproteolíticas, Lexipafant, PGI2,secretina, Somatostatina....

• 2. Tratar sintomáticamente lascomplicaciones extrapancreáticas -UTI - gran progreso.

• 3. Prevenir la infección del tejido necrótico –antibiótico profilactico, nutrición enteral

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PREVENIR LA

PROGRESION• 1. Antiproteasas: FOY –(mesilato

de gabexate) – eficiente en• Pancreatitis experimental

• Prevención de pancreatitis post CPRE

• 2. Lexipafant – antagonista dePAF:• disminuye la gravedad de pancreatitis

experimental, aún con administraciónalgo más tardía

• eficiencia incierta en pancreatitishumana


313131

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PREGUNTAS ARESPONDER DURANTE EL

TTO DE PA! TRATAMIENTO DE COMPLICACIONESPRECOCES Y TARDIAS– Punción diagnóstica – cuando? Cuantasveces?

– ¿ Cirugía???

– ¿ Drenaje – percutaneo? ¿Endoscopico?

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323232

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333333

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PORCENTAJE DE ÉXITOGENERAL

FRACASO

ÉXITO82%

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NecrosectomíaEndoscópica


343434

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QUISTO-DUODENOSTOMÍA– SONDA NASO-QUÍSTICA

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QUISTO-DUODENOSTOMÍA –DEBRIS NECROTICA


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Diagnostico

Gravedad

Leve Grave

Etiología Etiología

Tratamiento médico

CPRE

UTI

Seguimiento según

etiología

Tratamiento de

complicaciones

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ETIOLOGIA

! 1. BILIAR DECIDIR INDICACION Y“TIMING” DE CPRE

! 2. DISLIPIDEMIA PLASMAFERESISINSULINA y/o HEPARINA

! 3. ALCOHOL SEGUIMIENTO

! 4. DESCONOCIDO SEGUIEMIENTO

ESTUDIO ETIOLOGICO


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GRACIAS

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