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HOSPITAL LUISA C DE GANDULFO HOSPITAL LUISA C DE GANDULFO XVI JORNADAS MULTIDICIPLINARIAS
HOSPITAL LUISA C DE GANDULFOHOSPITAL LUISA C DE GANDULFOXVI JORNADAS MULTIDICIPLINARIAS
AUTORESAUTORES•DRA SANDRA MENDEZ JEFA DE SERVICIO•DR MARIANO DOGLIA MEDICO DE PLANTA•DR SANTIAGO ORIA MEDICO DE PLANTA•DRA SEMENIUK LAURA R 2DR ABEL ROMERO R•DR ABEL ROMERO R1
FACTORES DE RIESGO Y PRONOSTICO DE FACTORES DE RIESGO Y PRONOSTICO DE TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
AGRADECIMIENTOS
A TODOS LOS PROFESIONALES QUE A TODOS LOS PROFESIONALES QUE
ACCEDIERON A CONTESTAR LA ENCUESTA EN LA
QUE SE BASA ESTE TRABAJO SIN CUYA
COLABORACION NO HUBIERA SIDO POSIBLE
INTRODUCCION El TEC es una patología de alta prevalencia en nuestro país y su diagnóstico y tratamiento exige esfuerzos país y su diagnóstico y tratamiento exige esfuerzos combinados de todos los actores involucrados en el sistema de salud, es un fenómeno dinámico por lo que demanda un alto índice de sospecha aun en aquellos que a priori pudieran catalogarse de leves. El presente trabajo esta basado en una encuesta para cotejar cuan trabajo esta basado en una encuesta para cotejar cuan familiarizados estamos con los protocolos recomendados , y si se cuenta en la práctica con los , y pmecanismos adecuados a nivel institucional y/o provincial para cumplir los mismos.
DEFINICIONDEFINICION
Lesión traumática producida en el cráneo que comprende tanto la caja craneana como su contenido
“La importancia del conocimiento del manejo del TEC radica en tres factores:
Es una entidad de gran frecuenciag Presenta una altísima mortalidad y morbimortalidad Es una entidad que requiere decisiones diagnósticas y terapéuticas
rápidas”rápidas A los fines del presente trabajo entenderemos como TEC a cualquier
paciente que presente:Hi i d fi id d l l b 1_Historia definida de golpe en la cabeza.
2‐Laceraciones frontales o del cuero cabelludo. 3‐Alteracion de la conciencia con independencia de su duración3 p
DELIMITACION DEL PROBLEMA
¿Existe un criterio uniforme dentro de los profesionales¿ p
sistema de salud en diagnóstico y tratamiento inicial del
TEC, y estamos institucionalmente preparados para
seguir los protocolos de atención en dicha patología?
VARIABLES ESTUDIADAS a‐ conocimientos sobre TEC: 1. Fisiopatología • Mecanismo de trauma 2. Diagnóstico y clasificación • Glasgow • Criterio para solicitar imágenes • Evaluación neurológica 3. Tratamiento inicial • Manejo de vía aérea • Criterio de interconsulta • Criterios de atención o derivación según el nivel del centro de atención.g • Criterio de alta b‐ clasificación del nivel hospitalario del hospital Gandulfo c‐ información sobre los niveles de los hospitales provincialesp p
MATERIALES Y METODOMATERIALES Y METODO Tipo de investigación clásica cuantitativa Diseño: prospectivo, transversal y descriptivo.Diseño: prospectivo, transversal y descriptivo. Universo: médicos del hospital Gandulfo de todas las
especialidades que voluntariamente accedan a contestar una encuesta anónima en el mes de septiembre del corriente año encuesta anónima en el mes de septiembre del corriente año.
Muestra: 97 médicos del hospital Gandulfo encuestados en septiembre 2013.p
Fuente primaria: encuesta directa que consta de 8 preguntas de opciones múltiple 2 de opción verdadero o falso y una de interpretación de imágenes Datos institucionales recabados de interpretación de imágenes. . Datos institucionales recabados de la página oficial del ministerio de salud de la provincia de Buenos Aires. Datos procesados por Microsoft Excel.
LIMITACIONES MUESTRA PEQUEÑARESULTADOS SESGADOS RESULTADOS SESGADOS
ALCANCE INSTITUCIONAL FALTA DE INFORMACION EPIDEMIOLOGICA INSTITUCIONAL
FALTA DE INFORMACION SOBRE CLASIFICACION DE NIVELES
EPIDEMIOLOGIA Analizaremos al TEC dentro del concepto de “ENFERMEDAD TRAUMATICA” desterrando el concepto ENFERMEDAD TRAUMATICA desterrando el concepto de accidente ya que se entiende como tal a un evento inesperado que no puede prevenirse.p q p p
PRINCIPAL CAUSA EN ADULTOS ACCIDENTES DE TRANSITO 54% CAIDAS 24%
PRINCIPAL CAUSA EN NIÑOS CAIDAS 52% ACCIDENTES DE TRANSITO 22%
FRANJA ETARIA MAS AFECTADA ADULTO JOVEN RELACION H:M 3:1
LESIONES, MECANISMO DEL TRAUMA Y PREVENCION PRIMARIAPRIMARIA
Se denomina lesión primaria a la lesión traumática que se produce en el momento del impacto, a su vez esta puede ser focal produce en el momento del impacto, a su vez esta puede ser focal o difusa y saber el mecanismo del trauma nos permite presumir el tipo de lesión.
Las lesiones secundarias son consecuencia directa de las primarias y se inician inmediatamente después de estas y pueden continuar por horas o días (hipotensión la hipoxemia la continuar por horas o días.(hipotensión, la hipoxemia, la hipercapnia, la híper o hipoglucemia y la hipertermia )
La aparición y duración de estas injurias sistémicas secundarias dependen del cuidado y precaución dados en la primera atención
Figura 1. Lesiones intracraneanas focales. 1a.Hematoma epidural o extradural: colección desangre entre la duramadre y el cráneo, quepuede ser de origen venoso o arterial,puede ser de origen venoso o arterial,generalmente no sobrepasa líneas de lassuturas a menos que coexista con fractura. AlTAC aparece como una imagen localizada,lenticular, de alta densidad, con evidenteefecto de masa 1b Hematoma Subdural:efecto de masa. 1b. Hematoma Subdural:colección de sangre localizada sobre lasuperficie de la corteza cerebral, bajo laduramadre, que es de origen venos. Al TAC seobserva una imagen crescéntica, hiperdensa,localizada a lo largo de las convexidadeslocalizada a lo largo de las convexidadescerebrales. 1c. Hematoma intracerebral:coágulo sólido denso dentro del parénquimacerebral. 1d. Hemorragia intraventricular:presencia de sangre al interior de los
í l I li i d lventrículos. Implica mecanismo de altaenergía. 1e. Hemorragia subaracnoidea:presencia de sangre entre pia‐madre yaracnoides
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTOO ÓS CO O En emergentologia se denomina a la primera hora posterior a cualquier traumatismo la hora dorada cada posterior a cualquier traumatismo la hora dorada cada minuto perdido lo pagara el paciente en riesgo de vida o aumento de secuelaso aumento de secuelas.
En el TEC “el tiempo no es oro sino cerebro: cada minuto que pasa son muchísimas neuronas menos”minuto que pasa son muchísimas neuronas menos .
EVALUACION INICIAL A: vía Aérea con control de la columna cervical Triple maniobra modificada o subluxación mandibular
B: buena respiración C: circulación y control de hemorragiasy g E: exposición y entorno. D: disfunción del estado neurológico D: disfunción del estado neurológico GCS 3‐8= GRAVE GCS MODERADO GCS9‐13= MODERADO GCS14‐15 = LEVE
NIVELES DE ATENCION
NIVELES DE ATENCIONNIVELES DE ATENCION
El tercer nivel de Atención: es representada por el Hospital especializado, y p p p p , ysus funciones son :Diagnóstico y tratamiento de patologías que requieran tecnología muy especializada, por ejemplo cirugía cardiovascular,neurocirugia, tratamientos radiantes, medicina nuclear, etc
PRIORIDADES PACIENTE INCONSIENTE: descartar enclavamiento o hernia secundario a SHEhernia secundario a SHE
SHE compensado manifestaciones : cefaleas , vómitos, nauseas y edema de papila(tardio)nauseas y edema de papila(tardio)SHE descompensado : herniación del uncus del hipocampo (cara medial del temporal) que es expulsado hipocampo (cara medial del temporal) que es expulsado de la fosa media por la presión ejercida por el tejido cerebral “empujado” por el hematoma a través del cerebral empujado por el hematoma a través del agujero tentorial .Este se enclava en el mesencéfalo (III par, vías motoras; formacion reticuladapar, vías motoras; formacion reticulada
Síntomas clínicos III PAR : MIDRIASIS IPSILATERAL
VIAS MOTORAS: RIGIDEZ DE DESCEREBRACION BILATERAL
FORMACION RETICULADA : TRASTORNOS DEL NIVEL DE CONCIENCIA
SI PROGRESA A LA PROTUBERANCIA MUERTE
PACIENTE CONCIENTE PACIENTE CONSIENTE (GLASGOW 9‐13)EVALUAR SI EL PACIENTE PRESENTA UN RIESGO EVALUAR SI EL PACIENTE PRESENTA UN RIESGO ELEVADO DE PRESENTAR HEMORRAGIAL INTRACRANEALINTRACRANEAL
PACIENTE CONSIENTE ( GLASGOW ) PACIENTE CONSIENTE ( GLASGOW 14‐15)EVALUAR SI ESTA EN CONDICIONES DE ALTA
CONDUCTA INMEDIATA SEGUNCONDUCTA INMEDIATA SEGUN ESCENARIOS POSIBLES
NIVEL III1 INCONSIENTE “ESTABILIZAR 1. INCONSIENTE ESTABILIZAR
HEMODINAMICAMENTE AL PACIENTE”2 TAC EVALUAR EL TIPO DE LESION Y 2. TAC EVALUAR EL TIPO DE LESION Y
DESCARTAR SHE SUBDURAL 4 HORAS MORTALIDAD 30% A 4 3
PARTIR DE ALLI ASCIENDE AL 90% EXTRADURAL 90 MINUTOS PARA QUE LA
MORTALIDAD SEA BAJA. NECESITO NEUROCIRUGIA RAPIDO
PACIENTE LUCIDO “ i dPACIENTE LUCIDO “caminando y hablando”ab a do
1. Moderado: 9_13 TAC Lesión Nivel III Nivel III Nivel II NIVEL III Nivel I NIVEL III (¿rx de cráneo?)Nivel I NIVEL III (¿rx de cráneo?) Si presenta signos de fractura me indica que la
posibilidad de presentar una hemorragia intracraneana i i d / ió / en este paciente asciende a 1/45 en comparación a 1/8000
de aquellos cuya radiografía es normal.
CORRELACION RADIOLOGICAPOSIBILIDAD DE HEMORRAGIA
LUCIDO SIN PERDIDA DE
LUCIDO CON PERDIDA DE
INCONSCIENTE
INTRACRANEANA CONOCIMIENTO CONOCIMENTO
SIN FRACTURA 1/8000 1/6500 1/20DE CRANEO EN RX
CON FRACTURA DE / / /CON FRACTURA DE CRANEO EN RX
1/45 1/30 1/4
LEVE (14 15)LEVE (14‐15) ¿Que me habilita a solicitar una TAC?¿ VOMITOS CEFALEA INTENSACEFALEA INTENSA MAREOS REFIERE PERDIDA DE CONSIENCIA AMNESIA REFIERE PERDIDA DE CONSIENCIA ,AMNESIA, CONVULSION.
ADULTO MAYOR (60 años) Y/O PATOLOGIA ADULTO MAYOR (60 años) Y/O PATOLOGIA ASOCIADA
SOLO SI NO REFIERE NINGUN SINTOMA LUEGO SOLO SI NO REFIERE NINGUN SINTOMA LUEGO DE UNA OBSERVACION NO MENOR A 6 HS ALTA CON PAUTAS DE ALARMACON PAUTAS DE ALARMA.
PACIENTE EN VIA PUBLICA DERIVACION AL CENTRO IDONEO MAS CERCANOPROBLEMAS ETICO LEGALES PROBLEMAS ETICO LEGALES
EN ARGENTINA CONVIVEN TRES SUBSISTEMAS INCORDINADOS ENTRE SIINCORDINADOS ENTRE SI.
EN TEORIA EL CENTRO MAS CERCANO DEBE PRESTAR LA ATENCION PRESTAR LA ATENCION .
¿COMO SABER CUAL??????
LISTADO OFICIAL DE HOSPITALES DELISTADO OFICIAL DE HOSPITALES DE ZONA VIO
BAMINISTERIODE SALUDDIRECCIÓN DE INFORMACIÓN SISTEMATIZADADIRECCIÓN DE INFORMACIÓN SISTEMATIZADACalle51N° 446esquina4 ‐ LaPlata ‐ Bs.As.Tel/Fax:(0221)425‐6260GUÍADE ESTABLECIMIENTOSASISTENCIALESSubsector OficialREGIÓN SANITARIA VIREGIÓN SANITARIA VI
SIN DISTINCION DE NIVELES Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Lucio Meléndez” Pte. Perón (ex
Gorriti) N° 859 ‐ Adrogué ‐ Almirante Brown (1856)011‐59 g 542945555/9512/14/1313
Alta Complejidad Hospital “El Cruce” Av. Calchaquí N° 5401 e/Lope de Vega y RastradorFournier Florencio Varela (1888) (011) 4210 9000 Vega y RastradorFournier ‐ Florencio Varela (1888) (011) 4210‐9000 [email protected]
Hospital Interzonal General de Agudos “Luisa C. Gandulfo”Balcarce N°( )351 ‐ Lomas de Zamora – (1832) 011‐42435555
UPA 24‐ 1 Unidad de Pronta Atención Av. Presidente Juan Domingo Perón (Camino Negro) y Recondo ‐ Lomas de Zamora 011 ‐ 4267‐3633 / Perón (Camino Negro) y Recondo Lomas de Zamora 011 4267 3633 / 3738 / 3826 / 3848
CAPACITACION PROFESIONAL1. ¿QUIEN ATIENDE A ESTOS PACIENTES EN
PRIMERA INSTANCIA?PRIMERA INSTANCIA? ¿EMERGENTOLOGOS ? ¿TERAPISTAS? ¿NEUROCIRUJANOS?¿NEUROCIRUJANOS?
CUALQUIERA DE NOSOTROS ES EL HOSPITAL GANDULFO UN CENTRO DE 2 ¿ES EL HOSPITAL GANDULFO UN CENTRO DE TERCER NIVEL?
PART TIME ¿EMPEZAMOS?
MODELO DE ENCUESTA UTIZADO PARA RECOLECCION DE DATOSRECOLECCION DE DATOS
ENCUESTA TEMA TRAUMATISMO CRANEO ENCUESTA: TEMA TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO (TEC)FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO FECHA FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO FECHA:
ANONIMA MEDICO ESPECIALIDAD:
medicos por especialidad1%
medicos por especialidad1% 4%
11%4%
1%
7% AnestesiaCardiologíaCi í11%
1%
8%
2% CirugíaClínicaDiag. por imágenesEndocrinologíaGinecología
1%
1% GinecologíaInfectologíaMed. familiarNeonatologíaOtorrinolaringologíaP di í28%
1%12%2%
2% PediatríaTerapia intensivaTraumatologíaurologíaemergento12%1% emergenton/c
1.¿Cuál cree Ud. que es la causa más común del mecanismo del trauma (MT) ¿ q ( )en adultos?
CAIDAS AGRESIONES ACCIDENTES DE TRANSITO (54%)CAIDAS AGRESIONES ACCIDENTES DE TRANSITO (54%) ACCIDENTES DOMICILIARIOS ACC. LABORALES OTROS
ACCIDENTES DE TRANSITO 83
AGRESIONES 1AGRESIONES 1
CAIDAS 4 24%
ACCIDENTES DOMICIALIARIO 1
ACCIDENTE LABORAL 0
OTROS 0
NS/NC 4
2¿CUAL CREE UD. DE LOS ANTERIORES QUE ES MT MAS COMUN EN LOS NIÑOS? CAIDAS (52%)EN LOS NIÑOS? CAIDAS (52%)
CAIDAS 24
AGRESIONES 0
ACCIDENTES DE TRANSITO 3 33%
ACCIDENTES DOMICILIARIOS 64
ACCIDENTES LABORALES 0
OTROS 0OTROS 0
NS/NC 6
ESCALA DE GLASGOWLEVE 14 15LEVE:14‐15
MODERADO 9‐13GRAVE 8‐3GRAVE 8 3
3 E d 3 15 l l d Gl d t i3. En un rango de 3 a 15 la escala de Glasgow determina la severidad de la lesión. Si Ud. examinara a un pte que abre los ojos ante una orden verbal contesta sus preguntas enlos ojos ante una orden verbal contesta sus preguntas en forma confusa y obedece órdenes para acciones motoras
¿Cómo clasificaría el TEC?¿Cómo clasificaría el TEC?LEVE MODERADO GRAVE
3‐Paciente que abre los ojos ante orden verbal (3 puntos), contesta en forma confusa (4 puntos) obedece ó d i (6 ) Gl órdenes para acciones motoras (6 puntos) Glasgow total 13 puntos TEC moderado
MODERADO 52
LEVE 40LEVE 40
GRAVE 3
NS/NC 1/
EXPLICACION 1
0%
(explicación)1%
GLASGOW
Grave3%
0%
N/C1%
Leve41%
ModeradoModerado54%
4. Si Ud. recibiera en un centro de atención primaria un4. Si Ud. recibiera en un centro de atención primaria un pte que sufrió un TEC (MT: golpe con objeto contuso) hace unas horas con buen estado Gral. Consciente normotenso cuyo único síntoma es una cefalea que él describe como intensa. ¿Qué haría?
A. Le haría una placa de cráneo y lo dejaría en observación observación
B. Lo enviaría a su casa con analgésicos y pautas de alarma de alarma
C. Lo deriva a un centro de mayor complejidad y solicita una tomografía solicita una tomografía
DERIVACION Y TAC 464
PAUTAS DE ALARMA Y ALTA 4
RX Y OBSERVACION 46
NS/NC 1
5. Ud. atiende un pte inconsciente en la vía úbli t l h d TEC ál d tpública, ante la sospecha de TEC cuál de estas
maniobras para abrir la vía aérea NO realizaría.
TRIPLE MANIOBRA
TRIPLE MANIOBRATRIPLE MANIOBRA MODIFICADA
SUBLUXACION MANDIBULARMANDIBULAR
TRIPLE MANIOBRA 45
TRIPLE MANIOBRA MODIFICADATRIPLE MANIOBRA MODIFICADA 5
SUBLUXACION MANDIBULAR 38
NS/NC 9
6 En el contexto de un TEC el pte presenta6. En el contexto de un TEC el pte presenta hipotensión, palidez, sudoración fría ¿Cuál cree Ud. que es el origen de los síntomas?
EL TRAUMA
SHOCK NEUROGENICO
SHOCK HEMORRAGICO
EL TRAUMA 5EL TRAUMA 5
SHOCK NEUROGENICO 25
SHOCK HEMORRAGICO 63
NS/NC 5
7. UD. es médico de un servicio de emergencias. Llega a un rescate en la vía pública y diagnostica un TEC GRAVE. ¿A qué hospital y/o centro privado decide llevar al paciente?
AL MAS CERCANO
A UNO CON TOMOGRAFO
A UN NIVEL III
MAS CERCANOMAS CERCANO 52
A UNO CON TOMOGRAFO 21
NIVEL III 22NIVEL III 22
NS/NC 2
NIVELES HOSPITALARIOSNIVELES HOSPITALARIOS
NIVEL III: Diagnóstico y tratamiento de patologías que requieran tecnología muy especializada por ejemplo cirugía muy especializada, por ejemplo cirugía cardiovascular, neurocirugía, tratamientos radiantes, medicina nuclear, etc
8. ¿En un TEC leve cuál de estas condiciones me habilitan a indicar una tomografía?
VOMITOS VOMITOS
CEFALEAS CEFALEAS
MAYOR DE 60 AÑOS MAYOR DE 60 AÑOS
TODAS TODAS
NINGUNA NINGUNA
VOMITOS 10
CEFALEAS 4
MAYOR DE 60 AÑOS 3
TODAS SON CORRECTAS 67TODAS SON CORRECTAS 67
NINGUNA 10
NS/NC 33
9‐a‐ Cualquier lesión en imagen (RX o TAC) requiere interconsulta con neurocirugía V Frequiere interconsulta con neurocirugía V F
VERDADERO 45FALSO 505
NS/NC 2
9‐b‐ Un paciente con imágenes negativas y TEC leve puede ser dado de alta a las 6 hs. V Fleve puede ser dado de alta a las 6 hs. V F
VERDADERO 87VERDADERO 87
FALSO 10
10‐ CORRECTA INTERPRETACION DE IMÁGENESIMÁGENES
INTRAPARENQUIMATOSO EXTRADURAL SUBDURALy/o EPIDURAL
INTERPRETACION BIEN MAL
INTRAPARENQUIMATOSO 67 30
EPIDURAL /EXTRADURAL 96 1
SUBDURAL 67 30
Subdural
BIEN
MAL
Epidural
BIEN
MALMAL
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