HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA RESIDÊNCIA MÉDICA

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

LAURA ROSA CARVALHO DIAS - R1MARCIO JACKSON BARRETO - R2

LEMANU D. P., SRINIVASA S., SINGH P. P., JOHANNSEN S., MACCORMICK A. D., HILL A. G.

OPTIMIZING PERIOPERATIVE CARE IN BARIATRIC SURGERY PATIENTS

Department of Surgery, South Auckland Clinical School, Middlemore Hospital, University of Auckland, Otahuhu, Auckland, New Zealand

OBES SURG (2012) 22:979-990

INTRODUÇÃO

CIRURGIA BARIÁTRICA

Método baseado em evidencias para tratar obesidade grave e obesidade associada à comorbidades

Efeitos benéficos a longo prazo em detrimento do aumento da morbidade a curto prazo

A otimização dos cuidados perioperatórios podem minimizar os danos desta cirurgia

ERAS incorporam múltiplas intervenções baseadas em evidências para padronizar o atendimento perioperatório

INTRODUÇÃO

CIRURGIA BARIÁTRICA

Ainda existem poucos estudos sobre a implementação de ERAS em cirurgia bariátrica

Existe um ganho potencial na recuperação a curto e longo prazo desses pacientes

O objetivo do artigo é rever a literatura que descreve a segurança e eficácia de intervenções baseadas em evidências de cuidados perioperatórios

MÉTODOS

As intervenções foram escolhidas com base nas recomendações de diretrizes e na experiência clínica com ERAS

Os termos de busca incluíram: "cirurgia bariátrica", "cirurgia da perda de peso", "bypass gástrico", "ERAS", "recuperação melhorada", "recuperação melhorada após a cirurgia", "cirurgia fast-track", "cuidados pré-operatórios, perioperatórios, intraoperatórios e pós-peratórios ".

MÉTODOS

Banco de dados utilizados: MEDLINE, Scopus, EMBASE, Cochrane Database, Cochrane Central Register, bem como intervenções obtidas de experiências clínicas em ERAS

Foram avaliadas as intervenções perioperatórias aplicadas em cirurgia abdominal devido a escassez de dados em ERAS na cirurgia bariátrica

PRÉ-OPERATÓRIO

INFORMAÇÕES

É importante preparar o paciente para o desenvolvimento físico e mudanças de comportamento induzidos pela cirurgia

Estudos em cirurgia colorretal sugerem que pacientes bem informados no pré-operatório tem menos ansiedade, maior adesão as recomendações e melhores resultados

Visitas a ala de internação também familiariza e aumenta a

segurança e a independência do paciente

PRÉ-OPERATÓRIO

PREHABILITATION

É a preparação do paciente para o estresse da cirurgia de grande porte, aumentando sua capacidade funcional no pré operatório

Estudos foram realizados na cirurgia ortopédica, cardiotorácica e colorretal, onde os pacientes geralmente são mais velhos e frágeis que os da cirurgia bariátrica

Exercícios aeróbicos e treinamento de resistência, otimização da nutrição e cessação do uso de drogas

PRÉ-OPERATÓRIO

ATIVIDADE FÍSICA

É recomendada para melhorar a função cardiorrespiratória, o volume sistólico, a função endotelial e o consumo máximo de oxigênio

A adição de treinamento de resistência aumenta a força muscular e massa neuronal

Diminui as quedas, previne angina e melhora a qualidade

de vida

PRÉ-OPERATÓRIO

ATIVIDADE FÍSICA

Os benefícios têm sido demonstrados em cirurgia colorretal, cardiovascular e ortopédica resultando em taxas menores de complicações, mortalidade e permanência no hospital

A idade avançada e fragilidade desses pacientes pode limitar as projeções para os pacientes da cirurgia bariátrica

O período minimo de exercicios para que haja beneficio é 4

semanas

PRÉ-OPERATÓRIO

ATIVIDADE FÍSICA

Os estudos sugerem que deve have um máximo de 3 meses de exercício, para otimizar a chance de benefícios

A maioria dos programas de exercícios insiste na inclusão de aeróbica e exercícios de força

Os exercícios aeróbicos visam atingir 40-70% da FC de

reserva com sessões de 20 e 40 min/dia 1 a 3 meses antes da cirurgia

PRÉ-OPERATÓRIO

ATIVIDADE FÍSICA

Os exercícios de força envolvem o treinamento com peso

A percentagem do peso máximo suportável é definida pelo valor na série que antecede a fadiga

Carli et al. sugeriu que o peso ideal suportado por um grupo

muscular deve ser 60% de 1-RM, que equivale a 15 repetiçoes antes da fadiga

PRÉ-OPERATÓRIO

ADESÃO AOS EXERCÍCIOS

Os programas de exercícios pré-operatórios são severamente limitados pelas altas taxas de não-adesão

Deve exigir um acompanhamento regular por um médico da atenção primária ou fisioterapeuta

Devido a falta de dados os exercícios pré-operatórios não

devem ser considerados um componente essencial nas ERAS

PRÉ-OPERATÓRIO

NUTRIÇÃO

Os pacientes obesos podem ter deficiências nutricionais O que se deve a alta ingesta de alimentos calóricos em

detrimento aos outros nutrientes

Os nutrientes mais depletados são: vit D, B6 e B12, folato e minerais Mg, Fe e Zn

PRÉ-OPERATÓRIO

NUTRIÇÃO

Deficiências secundárias à cirurgia bariátrica são: os oligoelementos, tais como ferro, selênio, zinco e cobre

A gastrectomia videolaparoscópica também pode induzir hipervitaminose

Suplementação nutricional de deficiências é essencial no

intraoperatório dos pacientes bariátricos

PRÉ-OPERATÓRIO

FUMO E ÁLCOOL

Um ou mais cigarros/dia e ingesta exagerada de álcool (três bebidas álcoolicas/dia, 12 g de etanol por bebida)

Aumentam o risco de complicações pós-operatórias duas a quatro vezes após uma grande cirurgia

As diretrizes européias de cirurgia bariátrica listam abuso e

dependência de substâncias como contra-indicações

PRÉ-OPERATÓRIO

TABAGISMO

Está associado a um risco aumentado de mortalidade no pós-operatório e de morbidade em qualquer cirurgia

Inibe o sistema imunológico e está associado a um aumento em 5x do risco de complicações no pós-operatório

Moller et al. demonstrou que mesmo uma redução de 50% no hábito de fumar não diminuiu significamente os riscos de complicações no pós-operatório

PRÉ-OPERATÓRIO

TABAGISMO

Aumenta o consumo de

O2

Resulta em hipóxia tecidual crônica

Leva a aumento da produção de

hemácias

Viscosidade sanguínea

PRÉ-OPERATÓRIO

TABAGISMO

Maior incidência de doenças respiratórias crônicas

Maior risco de complicações pulmonares

Maior taxa de extubação por tosse

Apnéia laringoespasmo na indução

Maior tempo de hospitalização

Maior taxa de internação em UTI

Cessação tabágica 4 a 6 semanas antes da cirurgia diminui pela metade o risco de complicações

PRÉ-OPERATÓRIO

ÁLCOOL

Disfunção imune

os riscos de complicações pós operatórias

Hemorragia

Cardiorrespiratório

Infecção de F.O

Sepse PneumoniaChoque séptico Complições da F.O

Assim como o tabagismo preconiza-se uma abstinência alcoólica de 4 a 6 semanas no pré-operatório

PRÉ-OPERATÓRIO

PERDA DE PESO

Os pacientes bariáticos rotineiramente são aconselhados a perder peso no pré-operatório

Livhits et al. publicou que a perda de peso pré-operatória seria o único fator positivamente associado a perda no pós-operatório

No entanto este resultado só foi encontrado em 07 dos 14 estudos incluidos no trabalho

Preconiza-se a aplicação de um suplemento anorético de 2 a 4 semanas antes da cirurgia

PRÉ-OPERATÓRIO

JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO

Existem evidências que demonstram que o jejum de 6 horas é desnecessário e até prejudicial

A literatura atual sugere que o volume residual gástrico de pacientes obesas é inferior ao das magras

O jejum de pacientes obesos não deve diferir dos não-obesos

A oferta de carboidratos no pré-operatório melhora o metabolismo da glicose e tem mostrado ser seguro em pacientes DM

PRÉ-OPERATÓRIO

AMBIENTE

Zargar-Shoshtari et al. em seu estudo evidenciou que o ambiente hospitalar influencia na recuperação pós-cirurgica

Ambientes favoráveis com boa iluminação e com interação social, reduzem a ansiedade e modificam o comportamento

A presença de enfermeiras treinadas no ERAS melhora a recuperação nas cirurgias eletivas

INTRAOPERATÓRIO

GLICOCORTICÓIDES

A administração endovenosa foi associada a menor tempo de internação e complicações

Numa análise multivariada mostrou-se que uma aplicação em bolus de esteróide em cirurgia bariátrica foi um preditor independente de melhores resultados no pós-operatório

Deve-se tomar cuidado com o efeito indutor de hiperglicemia

A dose de 8 mg de dexametasona intravenosa mostrou-se segura durante a indução. O tempo ideal seria 90 min antes

INTRAOPERATÓRIO

ANESTESIA

Pacientes obesos têm maior risco anestésico do que os não-obesos, devido a uma carga maior de comorbidades e deficiência fisiológica

Múltiplos aspectos devem ser considerados em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica

INTRAOPERATÓRIO

POSICIONAMENTO NA MESA

O posicionamento correto na mesa cirurgica é vital para anestesia segura

Camas personalizadas para pacientes bariátricos, com cuidados especiais as áreas de pressão

Prevenindo úlceras de pressão e rabdomiólise

INTRAOPERATÓRIO

AQUECIMENTO

A hipotermia ocorre em cirurgias abertas devido a exposição de orgãos e em laparoscopias devido a insuflação de CO2 frio e seco

Nguyen et al. não encontrou diferença significativa na prevalência de hipotermia em cirurgias abertas e laparoscópicas

INTRAOPERATÓRIO

FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

Pacientes obesos tem padrão respiratório restritivo

Mais suscetíveis a hipoxemia

Os anestésicos induzem a redução da capacidade residual funcional em 50% nos obesos que associada a menor redução do tônus do diafragma leva ao aumento de atelectasias

INTRAOPERATÓRIO

FARMACOLOGIA

O Romifentanil é frequentemente usado na indução da bariátrica, porque sua distribuição não é influenciada pela lipofilia

Os bloqueadores musculares e o propofol também são dosados de acordo com a massa magra

A associação de ondansentrona e dexametasona é efetiva em diminuir naúseas e vomitos

INTRAOPERATÓRIO

MANEJO DE VIAS ÁEREAS

Pacientes obesos tem uma incidência 13% maior de intubação difícil

Preconiza-se o uso de fibra óptica na intubação como forma segura e eficaz

INTRAOPERATÓRIO

LAPAROSCOPIA

A cirurgia aberta permite a ampla dissecção e a realização de procedimentos auxiliares

A laparoscopia está associada a menor período de internação, de complicações e de dor pós-operatória

Atualmente a maioria das cirurgia bariátricas são por laparoscopia

INTRAOPERATÓRIO

LAPAROSCOPIA

Há uma relação inversa entre a experiência do cirurgião, complicações pós-operatórias e o tempo de permanência hospitalar

O efeito do pneumoperitônio na recuperação pós-operatória foi apenas marginal

Aquecimento e umidificação do CO2 insuflado

Evidências atuais não são claras em cirurgias laparoscópicas

Metanálise recente: Savel R, Balasubramanya S, Lasheen S, et al.

Beneficial effects of humidified, warmed carbon dioxide insufflation during lapa- roscopic bariatric surgery: a randomized clinical trial. Obes Surg. 2005;15:64–9. Três artigos com alguns benefícios na recuperação pós-

operatória de bypass gástrico em “Y de Roux”

Fluidos Histórico

Literatura atual Kehlet et al.

Parâmetros hemodinâmicos Goal-directed fluid therapy

Jain et al. / Wool et al. Resultados indiferentes

Drenagem profilática Comumente utilizada Detecção precoce de fístula e facilidade do seu

manejo não-operatório Prevenção de infecção de sítio cirúrgico

Salagado et al. Aumento da inflamação peritoneal

7 dias de dreno

Pode ser desnecessária

Sonda nasogástrica

Popular em obstrução de intestino delgado

Huerta et al. Não houve diferença estatística de complicações Desnecessário

Analgesia Otimizar a analgesia é essencial

Início no intraoperatório

Conforto pessoal

Mobilização precoce

Redução da incidência de troboembolismo venoso e atelectasia

Anestésico intraperitoneal Incisões mínimas em laparoscopia

Dissecção e resseção – noscicepção visceral – dor

Bloqueio de vias aferentes viscerais

Administração antes da dissecção

Métodos de administração Aerossol: Alkhamesi et al. Cateter de infusão: Sherwinter et al.

Analgesia pós-operatória multimodal Método mais eficaz

Administrar nos portais confeccionados

Analgesia intraperitoneal

AINES

Analgesia peridural

Minimizar o uso de opiáceos

Apnéia obstrutiva e depressão respiratória grave

PÓS-OPERATÓRIO

Oxigênio suplementar no pós-operatório Obesidade como fator de risco

Aumento do risco de hipoperfusão tecidual – infecção

Greif et al. Oferta de 80% x 30% de O2

Sem níveis ainda padronizados de oferta de O2

PÓS-OPERATÓRIO

Ingesta oral Ingesta oral precoce traz benefícios em cirurgias

abdominais

Cirurgia bariátrica Poucos dados comparativos

Sugere-se dieta com líquidos claros por 1 a 2 dias após a cirurgia

Aumento gradual da consistência dos alimentos

Não há diretrizes definidas sobre o assunto

PÓS-OPERATÓRIO

Mobilização Redução IMC-dependente da função respiratória no

pós-operatório Atelectasia

Estimular deambulação precoce

Fisioterapia

Redução de eventos troboembólicos, úlceras de pressão, dor e pneumonia

PÓS-OPERATÓRIO

Tromboprofilaxia Pacientes bariátricos – maior incidência de TEV Embolia pulmonar – 50% da mortalidade

HBPM associada com profilaxia mecânica (meia pneumática)

Filtro de veia cava

Dobesh et al. 40mg enoxaparina SC + meias pneumáticas +meias de

dissuasão pneumáticas + mobilização precoce

Disponível em:https://www.google.com.br/search?num=10&hl=pt-BR&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1440&bih=714&q=filtro+de+veia+cava&oq=filtro+de+veia+cava&gs_l=img.3.

CONCLUSÕES

Condutas perioperatórias para otimização da evolução pós-cirurgia

Sem dados claros no contexto da cirurgia bariátrica

Abordagem multidisciplinar no pós-operatório de cirurgias bariátricas

Aplicabilidade do “ERAS” na cirurgia bariátrica

Necessário mais pesquisas a respeito

OBRIGADO