HOW TO MAKE BEST USE OF FRENCH EBM … BASED... · Arrêté du 15 juin 1993 : manutention manuelle...

JF Gehanno - mai 12 - 1

HOW TO MAKE BEST USE OF

FRENCH EBM RESOURCES

JF Gehanno Service de médecine du travail et des maladies

professionnelles EA 4108

CHU de Rouen


ELÉMENTS DE CONTEXTE

JURIDIQUE


Code de déontologie médicale

Article 32 (article R.4127-32 du code de la santé publique)

Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents.


Convention n. 161 de l’OIT, 1985

Services de santé au travail couvrant les aspects médicaux, psychologiques et sociaux du travail

Services multidisciplinaires orientés vers la prévention des risques professionnels et la promotion de la santé

Démarche qualité basée sur une pratique intégrant les progrès des connaissances scientifiques et techniques

Services intégrés dans la structure de l’entreprise et collaborant avec les autres services de l’entreprise

Services basés sur des principes de participation des travailleurs et des employeurs pour contribuer à la santé des salariés et au développement de l’entreprise


Reforme de la santé au travail

Décret n° 2012-135 du 30 janvier 2012

Art. R. 4623-14 du code du travail le médecin du travail peut confier certaines activités, sous sa responsabilité,

dans le cadre de protocoles écrits, aux infirmiers, aux assistants de service de santé au travail ou, lorsqu’elle est mise en place, aux membres de l’équipe pluridisciplinaire.

Art. R. 4624-19 du code du travail Sous réserve de la périodicité des examens prévue aux articles R. 4624-16 et

R. 4451-84, le médecin du travail est juge des modalités de la surveillance médicale renforcée, en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes.


Spécificité de la santé au travail

Encadrement règlementaire « lourd »

Multitude de textes encadrant les modalités du suivi médical Souvent anciens

Arrêté du 18 novembre 1949 : ouvriers exposés aux poussières arsenicales …

Arrêté de 1977 sur les SMS

=> Souvent obsolètes

Comment faire s’ils sont contraires aux connaissances actuelles ?

JF Gehanno - mai 12 - 7 JF Gehanno - mai 12

Une difficulté spécifique à la médecine du travail : l’opposabilité

Arrêté du 1er août 2007

Le suivi sérologique des personnes victimes

d’un accident du travail entraînant un risque de

contamination par le virus de

l’immunodéficience humaine comporte … deux

tests de dépistage du VIH , pratiqués

soit aux 1er et 3ème mois à compter de la date de

l’accident lorsque la personne n’est pas mise

sous un traitement prophylactique,

soit aux 2ème et 4ème mois à compter de cette

date si elle bénéficie d’un traitement.

HAS octobre 2009

Compte-tenu de la performance des techniques

actuellement disponibles sur le marché

européen, un résultat négatif du test de

dépistage ELISA combiné 6 semaines après

l’exposition supposée pourra être considéré

comme signant l’absence d’infection par le VIH.

En cas de traitement prophylactique post-

exposition, le délai reste de 3 mois après l’arrêt

du traitement.


Un précédent

Arrêté du 26 avril 1999 fixant les conditions d'immunisation des personnes visées à l'article L. 10 du code de la santé publique

Art. 3. - La vaccination des personnes visées à l'article 1er doit répondre

aux recommandations du Conseil supérieur d'hygiène publique de France contenues notamment dans le calendrier vaccinal et les avis ponctuels qui sont publiés au Bulletin officiel du ministère chargé de la santé.


Une bonne nouvelle !


Les arrêtés suivants sont abrogés :

1. Arrêté du 18 novembre 1949 : ouvriers exposés aux poussières arsenicales ;

2. Arrêté du 21 décembre 1950 : personnel exposé aux risques d'inhalation d'hydrogène arsénié ;

3. Arrêté du 13 juin 1963 : mesures particulières de prévention médicale de la silicose professionnelle ;

4. Arrêté du 11 juillet 1977 fixant la liste des travaux nécessitant une surveillance médicale spéciale

5. Arrêté du 5 avril 1985: salariés exposés aux substances susceptibles de provoquer une lésion maligne de la vessie ;

6. Arrêté du 6 juin 1987 : salariés exposés au benzène ;

7. Arrêté du 15 septembre 1988 : travailleurs exposés au plomb métallique et à ses composés

8. Arrêté du 31 janvier 1989 : travailleurs exposés au bruit ;

9. Arrêté du 28 mars 1991 : travailleurs intervenant en milieu hyperbare ;

10. Arrêté du 28 août 1991 : travailleurs exposés aux rayonnements ionisants ;

11. Arrêté du 15 juin 1993 : manutention manuelle de charges ;

12. Arrêté du 13 décembre 1996 : risques liés à l'inhalation des poussières d'amiante.

Le présent arrêté entre en vigueur au 1er juillet 2012.


L’arrivée de l’EVIDENCE BASED

MEDICINE

en santé au travail


NÉCESSITÉ DE PRENDRE EN

CONSIDÉRATION LES

RECOMMANDATIONS DE BONNE

PRATIQUE Où les trouver ? Comment sont elles faites ? Nécessité de garder son esprit critique !


IL EXISTE DÉJÀ UN CERTAIN

NOMBRE DE RECOMMANDATIONS

OÙ CHERCHER ?

Recommandations en santé au travail Sites internet des institutions Medline


Recommandations SFMT

Fait : Surveillance médicale des salariées enceintes exposées à des substances

toxiques pour le développement Foetal

Amiante

Surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés à l'action cancérigène des poussières de bois

Surveillance médico-professionnelle de l’exposition interne aux radionucléides en installation nucléaire de base

Démarche précoce d’insertion socioprofessionnelle en établissements de soins de suite et de réadaptation spécialisés relevant des champs de compétences de la médecine physique et de réadaptation

Salariés exposés aux agents cancérogènes pour la vessie

Travail en horaires atypiques : sous presse

A venir : Manutention


http://www.chu-rouen.fr/sfmt


Synthèses scientifiques expertises collectives INSERM dans le champ santé

travail 1995 : Rachialgies en milieu professionnel

1997 : Effets sur la santé des principaux types d’exposition à l’amiante

1999 Ethers de glycol : quels risques pour la santé?

Plomb dans l’environnement : quels risques pour la santé?

Effets sur la santé des fibres de substitution de l’amiante

2000 : Lombalgies en milieu de travail

2001 : Susceptibilité génétique et expositions professionnelles

2006 : Ethers de glycol : nouvelles données toxicologiques

Source : F Conso


Autres structures nationales

ANSES (AFSSET) Nombreux avis sur un grand nombre de champs d’action du médecin du

travail

Haut Conseil de Santé Publique (CSHPF) Section environnement

Section maladies transmissibles CTV (calendrier vaccinal)


http://www.thecochranelibrary.com



http://osh.cochrane.org/




COMMENT SONT ELABORÉES

LES RECOMMANDATIONS


Principes d’élaboration Formulation de la

question

Recherche documentaire

exhaustive

Sélection des études pertinentes

Experts

Analyse Conclusions Recommandations

Evaluation externe

Parties prenantes


Niveau 1 - Essais comparatifs randomisés de forte puissance - Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés - Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 - Essais comparatifs randomisés de faible puissance - Études comparatives non randomisées bien menées - Études de cohorte Niveau 3 - Études cas-témoin Niveau 4 - Études comparatives comportant des biais importants - Études rétrospectives - Séries de cas -Études épidémiologiques descriptives -(transversale, longitudinale)

ANAES. Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations; 2000

Niveau de recommandation GRADE DES RECOMMANDATIONS

A

Preuve scientifique établie

B

Présomption scientifique

C

Faible niveau de preuve scientifique

JF Gehanno - mai 12 - 26 JF Gehanno - mai 12 BMJ 2003;327:1459–61


QUALITÉ DES

RECOMMANDATIONS

Qualité ≠ Acceptabilité


Qualité des recommandations

Pas toujours optimale Analyse de 431 recommandations publiées entre

1988 et 1998 par des sociétés savantes (Grilli, Lancet 2000) 5% remplissent tous les critères de qualité 67% : pas d’indication de l’implication des

« stakeholders » 88% : pas d’indication sur le mode de recherche

bibliographique Amélioration entre 1988 et 1998 : 2% -> 18% (p<0,001)

82% : pas de gradation des recommandations Amélioration entre 1988 et 1998 : 6% -> 22% (p<0,001)


Ancienneté de la recommandation ?

Courbe de survie des recommandations (IC 95%) sans signal de nécessité de mise à jour

Shojania, Ann Int Med 2007



question


exhaustive


Experts


Evaluation externe

Parties prenantes



question


exhaustive


Experts


Evaluation externe

Parties prenantes


REVUES DE LITTÉRATURE

ATTENTION À LA QUALITÉ DES

DONNÉES INCLUES

« Garbage in, garbage out »


JF Gehanno - mai 12 - 34 JF Gehanno - mai 12 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1076: 120–128 (2006)


Références en médecine du travail Articles publiés dans Occup Environ Med en 94 & 98 Recherche des erreurs « majeures » (Gehanno et al., J Med Libr Assoc. 2005)

Révèlent certains comportements Lecture du seul résumé Copier – coller une référence d’un article


Gynecology

Gynecology

67-71

Treatment of bacterial vaginitis.

Multicenter, randomized, open

study with tinidazole in comparison with

metronidazole]

Schindler

Schmitt


Le fond des articles cités est il correct?

153 références de 4 périodiques en ORL (Fenton et al., Clin Otolaryngol Allied Sci 2000) 11.1% d’erreurs majeures (contredit, n’est pas confirmé ou n’a pas de rapport avec ce que

l’auteur de l’article cité a écrit) 6.9% d’erreurs mineures (e.g. mauvais nombre de patients, pourcentages erronés … )

Citation des articles retirés (retracted papers) (Budd, JAMA 1998)

MEDLINE de 1966 à août 1997 235 retracted papers

Cités 2034 fois après leur retractation Analyse de 299 citations 280 (94%) ne mentionnaient pas le fait que l’article avait été invalidé et le citait comme

une recherche valide


APPLICATION DES

RECOMMANDATIONS

de la théorie à la pratique …. du prescrit au réel


Qualité mais contesté


TRANSFERT DANS LA PRATIQUE

QUOTIDIENNE …


Recommandations et évolution des pratiques

Greenhalgh, Social Science & Medicine 2005

Années

100 %

40 %

20 %

0

60 %

80 % Informés

Adoptent


Expertise collective INSERM

2000: Lombalgies en milieu professionnel : quels facteurs de risque et quelle prévention ?

Inefficacité des écoles du dos

Efficacité prouvée du retour au travail entre la 3ème semaine et le 3ème mois si une intervention ergonomique sur le poste de travail a été possible.


Facteurs limitants l’adhésion

Etude sur 30 généralistes Hollandais (Lugtenberg, 2009) qualitative (groupes focus)

Facteurs de non compliance Désaccord sur la recommandation : 68%

applicabilité

pas assez de preuves

Facteurs organisationnels : 52%

Méconnaissance de la recommandation : 46%

Facteurs liés à la recommandation : 43%

ambiguë, peu claire …


Solutions : formation initiale & continue Médecins du travail & autres spécialistes

Comment ? Information papier *

amélioration de la performance des médecins mais pas d’influence sur les patients

Etude chez des lombalgiques (Hazard, Spine 1997) Information des médecins sur les bonnes pratiques Pas effet sur le retour au travail

Sessions de formation ** Faible amélioration de la performance des médecins & évolution des

patients

Infirmières L’existence de recommandations améliore les pratiques et le devenir des

patients ***

IPRP ?

* : Farmer, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009 ** : Forsetlund, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009 *** : Thomas, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2009


Solutions … Rôle des leaders d’opinion ?

discuté

non prouvé par les études épidémiologiques (Thomson O’Brien, 2003)

prouvé par les approches sociologiques (Locock, 2001)

identifier les vrais leaders d’opinion

Vous !

Pour les membres des équipes de santé du travail

Pour les salariés ?

Planifier avec la même rigueur la diffusion et la mise en œuvre que l’élaboration


Conclusion

Appliquer les recommandations Reflet des connaissances scientifiques

Un complément de notre expertise médicale

Une condition de notre efficacité

Un élément fondamental de notre indépendance

Besoin de recommandations Indiscutables (le moins possible)

Important

Nécessité de prioriser


IL NE FAUT PAS CHERCHER À

TOUT SAVOIR … MAIS TOUT

SAVOIR CHERCHER

Merci de votre attention

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